Pneumonia Update

S1
Editorial Editorial
Temas de atualizao em Pneumonias.
Rogrio de Mattos Brtholo.
Artigo original Original Article
Imunidade inata e a importncia dos receptores Toll-similar.
The innate immunity and the importance of the toll-like receptors.
Rogrio de Mattos Brtholo, Thiago Prudente Brtholo.
Colonizao bacteriana do trato respiratrio.
Bacterial colonization of the respiratory tract.
Eucir Rabello.
Pneumonia adquirida na comunidade aspectos recentes.
Community-acquired pneumonia recent aspects.
Rogrio de Mattos Brtholo, Thiago Prudente Brtholo.
Estratifcao de gravidade de pacientes com pneumonia adquirida na comunidade.
Risk Assessment of patients with community-acquired pneumonia.
Ligia Rabello, Jorge I. F. Salluh.
Uso de corticosterides sistmicos nas pneumonias adquiridas na comunidade.
Systemic corticosteroids in community-acquired pneumonia.
Mara M. Rosolem, Jorge I. F. Salluh.
Pneumonia associada ventilao mecnica.
Ventilator-associated pneumonia.
Deborah Motta de Carvalho Haringer.
Pneumonias no imunodeprimido.
Pneumonia in the immunocompromised host.
Jos Manoel Jansen, Agnaldo Jos Lopes, Ursula Jansen.
Pneumonia viral.
Viral pneumonia.
Thiago Prudente Brtholo, Rogrio de Mattos Brtholo.
Antibiticos por via inalatria uma opo para preveno e tratamento das pneumonias.
Inhalatory antibiotics - an option for prevention and treatment of pneumonias.
Joo Marin.
Instruo para autores Instructions for the authors
Sumrio Content

S1

S2

S9

S12

S26

S33

S37

S46

S59

S64
S68

S2
A Pulmo RJ tem por misso fazer prospeco, promover e divulgar trabalhos cientfcos e educativos
para mdicos, pesquisadores, professores, estudantes e demais partes interessadas, visando contribuir
para a pesquisa e o desenvolvimento das melhores prticas mdicas relacionadas ao trax, com nfase na
pneumologia, no Brasil e no Mundo, por meio da distribuio trimestral de uma revista criativa e inovado-
ra que rene a opinio e a experincia dos mais competentes profssionais e entidades correlatas.
Publicao ofcial da Sociedade de Pneumologia e Tisiologia do Rio de Janeiro. Todos os direitos reservados. Indexada no banco de dados do LILACS
(BIREME). Contato: pulmaorj@gmail.com. Circulao: Trimestral. Distribuio: assinantes e, gratuitamente, aos scios da SOPTERJ, s sociedades
regionais de pneumologia, a bibliotecas de faculdades e hospitais universitrios do Brasil. Capa: Trs ilustraes referentes s pneumonias:
1) mecanismo de ao dos receptores Toll-similar; 2) bacterioscopia; 3) radiografa de trax mostrando condensao em lobo superior direito.
Presidente :
Dr. Jos Manoel Jansen
Vice-presidente:
Dr. Cyro Teixeira da Silva Junior - ctsilvajunior@predialnet.com.br
Capital e Baixada Fluminense:
Dr. Mario Roberto de Oliveira - mrusso@br.inter.net
Niteri e Regio dos Lagos:
Dr. Carlos Leonardo Pessoa - pessoaclc@hotmail.com
Regio Serrana:
Dra. Glacia Maria Zanetti - glauciazanetti@gmail.com
Regio Norte:
Dr. Ricardo Madeira de Azevedo Coelho - ric.madeira@zipmail.com.br
Regio Sul:
Dr. Gilmar Alves Zonzin - g.zonzin@bol.com.br
Secretrio Geral:
Dr. Arnaldo Noronha - ajoteneflho@uol.com.br
Secretrio Adjunto:
Dr. Rafael de Castro Martins - rafaelcastromartins@gmail.com
Secretrio de Assuntos Cientfcos:
Dr. Luiz Paulo Loivos - lploivos@unisys.com.br
Secretrio de Divulgao:
Dr. Agnaldo Jos Lopes - phel.lop@uol.com.br
Secretrio de Finanas:
Dr. Dcio Horta da Silva Junior - deciohorta@hotmail.com
Conselho Fiscal:
Dr. Bernardo Henrique Ferraz Maranho - b.c.maranhao@uol.com.br
Dr. Fernando Csar David Silva - ferdavidtorax@globo.com
Dr. Domenico Capone - domenico.capone@terra.com.br
Presidente do Conselho Deliberativo:
Dr. Antonio Monteiro da Silva Chibante - chibante@domain.com.br
Departamento de Cirurgia Torcica:
Dr. Fernando Csar David - ferdavidtorax@globo.com
Departamento de Endoscopia:
Dra. Agnes Kosa Teixeira - agnes.kosa@uol.com.br
Departamento de Pneumologia Peditrica:
Dr. Clemax Couto SantAnna - clemax01@yahoo.com
Departamento de Edio (Revista Pulmo RJ):
Dr. Agnaldo Jos Lopes - pulmaorj@gmail.com
Comisso de Asma brnquica:
Dr. Pierre DAlmeida Telles Filho - patf4444@openlink.com.br
Comisso de Cncer de Pulmo:
Dr. Mauro Musa Zamboni - mauro.zamboni@gmail.com
Comisso de Doena Intersticial Pulmonar:
Dr. Eduardo Pamplona Bethlem - epbethlem@uol.com.br
Comisso de Doenas da Pleura:
Dra. Denise Duprat Neves - deduprat@gmail.com
Comisso Doenas Ocupacionais:
Dr. Alberto Jos de Arajo - alberto.nett@gmail.com
Comisso de DPOC:
Dr. Rodolfo Fred Behrsin - rbpneumo@yahoo.com.br
Comisso de Educao Mdica Continuada:
Dr. Cristvo Clemente Rodrigues - clemente.cr@ig.com.br
Comisso de Fisiopatologia Pulmonar:
Dra. Rita de Cssia Miranda Motta - ritammotta@bol.com.br
Comisso de Honorrios Mdicos:
Dr. Marcelo Magalhes Pegado - mpegado@terra.com.br
Comisso de Imagem:
Dr. Domenico Capone - domenico.capone@terra.com.br
Comisso de Infeco:
Dr. Rogrio de Mattos Bartholo - rogerio.bartholo@terra.com.br
Comisso de Patologias Respir. Relacionadas ao Sono:
Dra. Anamelia Costa Faria - costafaria@gmail.com
Comisso de Residncia Mdica:
Dr. Marcos Eduardo Machado Paschoal - mepaschoal@hucf.ufrj.br
Comisso de Tabagismo:
Dr. Ricardo Henrique Sampaio Meirelles - ricardohsmeirelles@yahoo.com.br
Comisso de Terap. Int. e Vent. Mecnica:
Dr. Daniel Ferreira Alves Cutrim - dancutrim@yahoo.com.br
Comisso de Tuberculose:
Dr. Marcus Barreto Conde - marcusconde@hucf.ufrj.br
Comisso de Hipertenso Pulmonar:
Dr. Daniel Waetge - waetge@hucf.ufrj.br
DIRETORIA DA SOPTERJ
SOPTERJ
Rua da Lapa, 120 - Grupos 301/302
Centro Rio de Janeiro 20021-180
Fax: (21) 3852-3677
E-mail: sopterj@rjnet.com.br
Site: www.sopterj.com.br
Comunicao cientfca: Patrcia Rosas CRB/7
3978 e Rafael de Micco Junior CRB/8171/204
Diagramao e arte:
Mariana Castro Dias - mari.designer@gmail.com
Reviso de texto:
Martha Castro Dias
ISSN 1415-4315
S3
Agnaldo Jos Lopes - MD, PhD UERJ-RJ
Adalberto Sperb Rubin - MD, PhD
Universidade Federal do Rio Grande do Sul - RS
Alexandre Pinto Cardoso - MD, PhD
Universidade Federal do Rio de Janeiro - RJ
Antonio Monteiro da Silva Chibante - MD, PhD
Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro - RJ
Antonio Rufno Neto - MD, PhD
Universidade So Paulo e Faculdade de Medicina de Ribero Preto - SP
Antonio Segorbe Luis - MD
Presidente da Sociedade Portuguesa de Pneumologia - PT
Ashley Woodcock - MD
University of Manchester and South Manchester University Hospital - UK
Carlos Alberto de Barros Franco - MD
Pontifcia Universidade Catlica do Rio de Janeiro - RJ
Clemax SantAnna - MD, PhD
Instituto de Puericultura e Pediatria Martago Gesteira da Universi-
dade Federal do Rio de Janeiro RJ
Clvis Botelho - MD, PhD
Universidade Federal do Mato Grosso - MT
Domenico Capone - MD, PhD
Universidade do Estado do Rio de Janeiro - RJ
Edson Marchiori - MD, PhD
Univ. Federal do Rio de Janeiro e Univ. Federal Fluminense - RJ
Eduardo Pamplona Betlhem - MD, PhD
Elizabeth Giestal de Araujo - MD, PhD
Universidade Federal Fluminense - RJ
Emlio Pizzichini - MD, PhD
Universidade Federal de Santa Catarina e Global Initiative for Asthma - SC
Fernando Augusto Fiza de Melo - MD, PhD
Instituto Clemente Ferreira e Secret.de Sade do Estado de So Paulo - SP
Giovanni Antonio Marsico - MD, PhD
Hospital Geral do Andara (MS) e Instituto de Doenas do Trax (UFRJ)
Helio Ribeiro de Siqueira - MD, MS
Hermano Albuquerque de Castro - MD, PhD
Escola Nacional de Sade Pblica da FIOCRUZ - RJ
Hisbello da Silva Campos - MD, PhD
Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga - Ministrio da Sade - RJ
Hugo Goulart de Oliveira - MD, PhD
Jos Dirceu Ribeiro - MD, PhD
Universidade Estadual de Campinas - SP
Jos Manoel Jansen - MD, PhD
Jos Roberto Jardim - MD, PhD
Universidade Federal de So Paulo - SP
Jos Roberto Lapa e Silva - MD, PhD
Julio Abreu Oliveira - MD, PhD
Universidade Federal de Juiz de Fora - MG
Leila John Marques Steidle - MD, PhD
Universidade Federal de Santa Catarina - SC
Lcia Helena Messias Sales - MD, PhD
Universidade Federal do Par - PA
Marcelo Chalhoub Coelho Lima - MD, PhD
Escola Bahiana de Medicina e Sade Pblica - BA
Margareth Pretti Dalcolmo - MD, PhD
Martyn Partridge - MD, FRCP
Imperial College London and NHLI Division - UK
Mauro Musa Zamboni - MD, MS
Instituto Nacional do Cncer - RJ
Miguel Abidon Aid - MD, PhD
Universidade Federal Fluminense - RJ
Miguel Aiub Hijjar- MD
Nelson Rosrio Filho - MD, PhD
Universidade Federal do Paran - PR
Paulo Augusto Camargos - MD, PhD
Universidade Federal de Minas Gerais - MG
Peter John Barnes - MD, PhD
National Heart and Lung Institute and at Imperial College - UK
Renato Sotto-Maior - MD
Hospital de Santa Maria - PT
Robert J. Meyer, MD, FACP, FCCP
United States Food and Drug Administration - USA
Ricardo Marques Dias - MD, PhD
Rodolfo Acatauass Nunes - MD, PhD
Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Rogrio Rufno - MD, PhD
Univ. do Estado do Rio de Janeiro e National Heart and Lung Institute - UK
Rui Haddad - MD, PhD
Saulo Maia Davila Melo - MD
Universidade Federal de Sergipe - SE
Sergio Menna Barreto - MD, PhD
Sidney Stuart Braman, MD
Brown Medical School, Rhode Island Hospital, US
Stephen Townley Holgate - MD, FRCPath
Southampton General Hospital - UK
Suzanne Hurd - PhD
Global Initiative for Asthma (GINA) and for Chronic Obstructive
Lung Disease (GOLD) - USA
Thais Mauad - MD, PhD
Universidade de So Paulo - SP
Vera Luiza Capellozzi - MD, PhD
Universidade de So Paulo - SP
Conselho Editorial
Editor Chefe
EXPEDIENTE
Denise Duprat Neves - MD, PhD Unirio
Cyro Teixeira da Silva Junior - MD, PhD UFF
Bernardo Henrique Ferraz Maranho - MD Unirio
Jorge Luiz da Rocha - MD HESM
Luis Paulo Loivos - MD, MS UFRJ
Marcus Barreto Conde - MD, PhD UFRJ
Pierre dAlmeida Telles Filho - MD HERJ
Rafael de Castro Martins - MD, PUC/RIO
Editores Adjuntos
Pulmo RJ 2009; Supl 2:S1 S1
Temas de atualizao em Pneumonias.
Rogrio de Mattos Brtholo
Editor Convidado
Prefcio
Brtholo RM . Prefcio
A pneumonia uma das enfermidades mais comuns e com grande potencial de gravida-
de para os seres humanos, at os dias de hoje. Os primeiros relatos de descrio de sintomas
possivelmente relacionados pneumonia foram descritos por Hipcrates e datam de quatro-
centos anos antes de Cristo. Muito tempo aps estes relatos, Maimonides descreveu com cla-
reza os sintomas bsicos da doena. O primeiro cientista a identifcar uma bactria no pulmo
de pacientes que faleceram por pneumonia foi Edwin Klebs. O Streptococcus pneumoniae e a
Klebsiella pneumoniae foram identifcados por Albert Frankel e Carl Friedlander, respectivamen-
te, por volta de 1880. Este ltimo, que empresta o seu nome para descrever a pneumonia do
lobo pesado pela Klebsiella pneumoniae, foi tambm o primeiro a introduzir o teste de Gram. Sir
William Osler, em 1901, considerou a pneumonia uma das mais disseminadas e fatais de todas
as doenas agudas. Descreveu a pneumonia com a seguinte frase: pneumonia has become the
Captain of the Men of Death. Isto bem refetia a importncia da pneumonia no incio do sculo
passado. Ao longo deste, diversos avanos foram alcanados nesta entidade, incluindo-se a um
melhor entendimento da doena, o comportamento de vrios agentes etiolgicos, o melhor
acolhimento dos pacientes em unidades de pacientes graves e, em especial, o desenvolvimen-
to de vrias classes de antibiticos. Recentemente, tem sido realizada uma srie de consensos
sobre pneumonias. O seguimento das diretrizes que emanam destes parece ser um fator muito
importante para a abordagem e o tratamento de pacientes com pneumonia, contribuindo para
a diminuio da mortalidade por ela ocasionada.
A despeito desses avanos, persistem vrios tpicos ainda no completamente defnidos no
diagnstico e tratamento desta entidade. Este suplemento se prope a apresentar artigos que
abordem diversos aspectos relativos aos recentes temas relacionados a pneumonia, publicados
na literatura. A se incluem estudo da imunidade inata e seus aspectos moleculares com nfase
na importncia dos receptores Toll-similar, uma viso do importante tema colonizao de vias
areas, uma reviso de pneumonias adquiridas na comunidade e uma importante discusso da
sua estratifcao de gravidade. As pneumonias virais e a pneumonia nosocomial so, tambm,
abordadas. Temas atuais, como o uso de corticosterides na pneumonia adquirida na comuni-
dade, o uso de antibiticos por via inalatria e o uso preventivo de vacinas, so enfocados.
Aproveitamos a oportunidade para agradecer aos autores dos artigos pelo esmero na con-
feco dos textos que se refetiram na sua qualidade. Deixo aqui uma palavra de gratido aos
participantes da Comisso de Infeco da SOPTERJ, pelo suporte. Nosso agradecimento ex-
tensivo ao Editor Chefe da revista Pulmo RJ Dr Agnaldo Jos Lopes e a toda a sua equipe, pelo
grande apoio prestado. Ao Professor Jos Manoel Jansen, presidente da SOPTERJ, uma palavra
de gratido, pelo incentivo e idealizao deste importante projeto.
S2 Pulmo RJ 2009; Supl 2:S2-S8
Imunidade inata e a importncia dos receptores Toll-similar.
The innate immunity and the importance of the toll-like receptors.
1
, Thiago Prudente Brtholo
2
.
1. Mdico do Servio de Pneumologia do Hospital de Jacarepagu. Mestre em Pneumologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
2. Residente do Servio de Pneumologia e Tisiologia do Hospital Universitrio Pedro Ernesto, da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).
Trabalho realizado no Hospital de Jacarepagu. No h confito de interesse.
Endereo para correspondncia: Rua Arquias Cordeiro, 324, sala 306, Mier, CEP 20770-000, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Tel: 22819894.
E-mail: rogerio.bartholo@terra.com.br.
RESUMO
Os autores estudaram alguns aspectos da imunidade inata, enfatizando a importncia dos receptores Toll-similar neste
mecanismo de defesa na pneumonia.
Descritores: imunidade inata, receptors Toll-similar, pneumonia adquirida na comunidade.
ABSTRACT
The authors have studied some aspects of the innate immunity.They have emphasized the importance of the Toll-like recep-
tors in this defense mechanism in pneumonia.
Keywords: innate immunity, toll-like receptors, community-acquired-pneumonia.
Artigo original
Brtholo RM, Brtholo TP . Imunidade inata e receptores Toll-similar
INTRODUO
As defesas imunolgicas do homem so compostas
por um sistema de imunidade inata, ou natural, e outro
de imunidade adaptativa, ou adquirida.O primeiro serve
como uma linha inicial de defesa contra infeces, antes
que os mecanismos do sistema de imunidade adapta-
tiva sejam ativados.
1
Enquanto a imunidade adaptativa
repousa sobre respostas antgeno-especfcas com o
potencial para memria imunolgica, o sistema imu-
ne inato usa seu sistema de defesa codifcado contra
os germes.(1) Em contraste imunidade adaptativa, os
mecanismos de resistncia inata repousam sobre uma
especifcidade codifcada para atacar os germes. Assim
que a fagocitose de patgenos mediada pelo comple-
mento, a produo de mediadores e citocinas para re-
crutar novas clulas fagocticas, a secreo de interferon
com a fnalidade de induzir respostas do hospedeiro e a
ativao das clulas NK (natural killer) compreendem a
maioria das aes da resposta imune inata. Contudo, os
mecanismos que regulam a induo inicial desses sinais
esto ainda em estudo.
1
MECANISMOS DE DEFESA DO PULMO
A principal funo do pulmo efetuar a troca de
gases com a atmosfera. Esta complexa tarefa se realiza
atravs de uma interface alvolo-capilar, que constitui
a superfcie epitelial mais extensa do organismo. O ar
inspirado, que contm muitos agentes potencialmente
nocivos, tem uma rea de contacto de 50-100m
2
com
a superfcie epitelial do pulmo, o que, por uma parte,
facilita a difuso dos gases, porm, por outra, faz com
que este rgo seja particularmente susceptvel in-
feco. Como contrapartida, o trato respiratrio conta
com numerosos mecanismos de defesa, que se iniciam
nas fossas nasais e se extendem at os alvolos e suas
clulas fagocticas.
2
BARREIRAS ANATMICAS E DEFESA INATA
As fossas nasais so capazes de eliminar partcu-
las maiores que 10-15m. Nas vias areas superiores,
as amgdalas e adenides representam reas de te-
cido linfide secundrio e so zonas especialmente
dotadas para a eliminao de substncias estranhas,
devido sua grande populao de leuccitos residen-
tes. As partculas inferiores a 10m alcanam as vias
areas inferiores, onde diminuem as possibilidades
de impactao, mas aumentam as chances de sedi-
mentao na mucosa. A camada de muco que atapeta
os brnquios contm, entre outras substncias, umas
glicoproteinas, denominadas mucinas, que so capa-
zes de se unir aos microorganismos e neutraliz-los.
Alm deste efeito direto das mucinas, as secrees
Pulmo RJ 2009; Supl 2:S2-S8 S3
pelos radicais livres. Alm disso, na defesa antioxi-
dante bsica oferecida pelas enzimas antioxidantes,
existe uma variabilidade individual nos nveis dessas
enzimas, que se tem mostrado desempenhar um pa-
pel no desenvolvimento de doenas pulmonares rela-
cionadas a oxidantes.
5
As superxido dismutases so o nico sistema
que decompem radicais superxidos at gua e,
supostamente, desempenham um signifcativo pa-
pel contra o estresse oxidativo, especialmente no
pulmo.
10,11
Numerosos mecanismos enzimticos par-
ticipam na degradao da H
2
O
2
no pulmo. As mais
importantes enzimas de limpeza do H
2
O
2
so a cata-
lase e as glutation peroxidases, as ltimas sendo inti-
mamente associadas com a manuteno do glutation
reduzido pela glutation redutase e com a sntese de
glutation pela gama-glutamil cisteina sintase.
7,12
Um
fato tpico na defesa do pulmo humano o alto con-
tedo de glutation no fuido de revestimento epitelial
(aproximadamente 140 vezes mais alto que aquele
no sangue circulante)
13
e, baseado nisto, tem-se su-
gerido que o glutation e as enzimas associadas com
a sua manuteno constituem-se em um dos meca-
nismos de defesa bsicos do pulmo humano. Vrias
clulas pulmonares, contudo, diferem profundamen-
te em sua resistncia ao estresse oxidativo, que , no
mnimo, associada com a expresso de enzimas an-
tioxidantes especfcas nessas clulas. Por exemplo,
as clulas alveolares tipo II expressam altos nveis de
superoxidodismutases e catalase
10
e so, portanto,
resistentes ao estresse oxidativo. Os macrfagos al-
veolares tem alta expresso de catalase e consomem
H
2
O
2
principalmente por esta.
14,15
Alm dessas enzi-
mas antioxidantes clssicas, tem-se mostrado que o
pulmo humano expressa diversas outras enzimas
com capacidade de consumir H
2
O
2
. A expresso da
maioria dessas enzimas est concentrada nas vias a-
reas e nos macrfagos alveolares.
16,17
O sucesso da resoluo da pneumonia bacteria-
na dependente de uma resposta imune coordenada
com recrutamento de neutrflos, quando as defesas
no local so sobrepujadas.
18
Aps o clearance das bac-
trias, uma fase de resoluo, mediada pela apoptose
de clulas recrutadas e clearance por fagocitose, evita
a injria tecidual por neutrflos ativados.
19
A persis-
tncia dos neutrflos leva injria pulmonar, e a no
resoluo de um infltrado em uma pneumonia pode
resultar na sndrome da angstia respiratria aguda.
20
Os neutrflos matam os microorganismos, uti-
lizando ambas as espcies de oxignio reativo (ROS)
e as proteases associadas aos grnulos.
21,22
A produ-
o de espcies reativas de oxignio nos neutrflos
grandemente dependente do sistema nicotinamida
adenina dinucleotdeo fosfato reduzido (NADPH).
23
As espcies reativas de oxignio foram conside-
radas o maior mecanismo de defesa antimicrobiana
do hospedeiro mediado pelos neutrflos.
24
Um ponto
brnquicas facilitam a eliminao de partculas atra-
vs do sistema mucociliar. As partculas ao redor de
4m de dimetro tm mais probabilidade de alcanar
os alvolos, dado que so bastante grandes, para evi-
tar ser exaladas, e bastante pequenas, para impactar
precocemente na mucosa da via area
.3
As bactrias tem um tamanho timo (1-5m) para
alcanar os alvolos. Por conseguinte, tm de haver
outros mecanismos, alm das barreiras anatmicas,
para manter a esterilidade do pulmo. De fato, h mui-
tas substncias antimicrobianas (como as defensinas,
a lisosima, a lactoferrina, o sistema de complemento, a
fbronectina, as imunoglobulinas e as colectinas ) com
propriedades bactericidas que facilitam, direta ou indi-
retamente, a eliminao dos microorganismos.
4
ESTRESSE OXIDATIVO DO PULMO
O pulmo representa um tecido nico para o
estresse oxidativo, entre a maioria dos rgos, por-
que ele diretamente exposto s mais altas tenses
de oxignio. Portanto, a presso parcial de oxignio
local ao nvel alveolar muito mais alta que em ou-
tros rgos vitais, tais como corao, fgado e cre-
bro. Um componente tpico na maioria das alteraes
e infeces pulmonares a infamao e a ativao
de clulas infamatrias, com a conseqente gerao
de radicais livres.(5) Os oxidantes so compostos que
transferem tomos de oxignio ou ganham eltrons
em uma reao qumica. A exposio prolongada a
um agente oxidante pode levar a alteradas defesas
antimicrobianas, assim como afetar a funo do ma-
crfago alveolar no pulmo.
6
A primeira espcie reativa de oxignio produzida
na via de reduo do oxignio para gua o anion
superxido, que participa na gerao de outros meta-
bolitos txicos, os mais importantes sendo o perxido
de hidrognio, o radical hidroxila e o peroxinitrito. A
maioria das clulas vivas, incluindo as clulas pulmo-
nares, geram radicais livres sob condies normais de
forma no enzimtica, por via da auto-oxidao. Os
locais primrios de produo de radicais de oxignio
so a cadeia de transporte de eltrons na mitocn-
dria, e as enzimas citoplasmticas e enzimas gerando
oxidantes ligadas s membranas (ex: a nicotinamida
adenina dinucleotideo fosfato oxidase reduzida (NA-
DPH), a sintase do xido ntrico e a xantina oxidase).
7
Alm de causar toxicidade para a clula e para o
DNA, as substncias oxidantes participam na regula-
o da homeostasia das clulas normais e modulam
as vias de sinalizao associadas com crescimento
e proliferao celular.
8
Os oxidantes ativam diversas
reaes na regulao de fatores de transcrio, tais
como a do fator nuclear kB, que, ento, so associados
com a induo de enzimas antioxidantes no pulmo.
9

As enzimas antioxidantes, por detoxifcar espcies de
oxignio reativo, constituem o principal mecanismo
protetor do tecido pulmonar contra injria mediada
sistema no antgeno especfco. Ao invs disto, ele
distingue patgenos como grupos, portanto serve,
efetivamente, como primeira linha de defesa.
29
Ele
funciona para, rapidamente, detectar a presena de
micrbios e ento, imediatamente, induzir uma res-
posta infamatria para deter uma infeco potencial.
Ao contrrio desta, a imunidade adquirida envolve
linfcitos B e T, cada um dos quais expressa um re-
ceptor de antgeno codifcado por gens rearranjados.
A imunidade inata um antigo sistema que prov os
organismos multicelulares com mecanismos de defe-
sa imediatamente disponveis contra uma grande va-
riedade de patgenos, sem requerer uma exposio
prvia. As marcas da resposta imune inata incluem
a capacidade de reconhecer as estruturas que esto
presentes em um grande nmero de microorganis-
mos, e so diferentes dos prprios, a ativao de me-
canismos efetores que destruiro, dentro de horas, a
maioria dos microorganismos encontrados e, ainda, a
ativao e orientao de uma resposta imune adquiri-
da que, atravs da expanso clonal de linfcitos, ser
voltada especialmente para os germes persistentes.
29
Um dos componentes extremamente importan-
tes da imunidade inata so os receptores Toll-similar.
30
Os receptores Toll-similar, dos quais at hoje foram
descritos cerca de 15 tipos diferentes, so sensores
sobre as clulas do sistema imune inato que reconhe-
cem padres moleculares exibidos pelos patgenos
(Tabela 1). Alguns receptores Toll-similar podem, tam-
bm, iniciar respostas imunes contra o tecido injuria-
do.
31
Os receptores Toll-similar compreendem uma fa-
mlia de receptores de protenas de superfcie celular,
presentes em numerosos diferentes tipos de clulas,
que funcionam em mamferos, reconhecendo com-
ponentes moleculares de microorganismos, os quais
so denominados padres moleculares associados ao
patgeno (PMAPS). So o maior mecanismo pelo qual
o hospedeiro reconhece que h um microinvasor pre-
sente. Essa importante informao, de que um micro-
organismo est presente no corpo, transmitida atra-
vs da membrana celular at o ncleo celular, tanto
que grupos de gens especfcos podem ser ativados
para desencadear uma resposta apropriada.
32
Esses
receptores so bastante homlogos famlia do re-
ceptor de interleucina 1(IL-1), no homem, e protena
Toll da Drosophila.
30
As estruturas que se ligam aos re-
ceptores Toll-similar (TLRs) so molculas altamente
conservadas e presentes em muitos patgenos. So
os j mencionados padres moleculares associados
aos patgenos. Algumas dessas PMAPS so molcu-
las bacterianas, tais como lipopeptdios, mannans,
lipopolissacardios, fagelina e CpG DNA.
30
Outros
PMAPs reconhecidos pelas TLRs incluem molculas
associadas a vrus e fungos. A ativao das TLRs leva
expresso de muitos gens envolvidos nas respostas
infamatrias aos patgenos, levando ativao, dife-
renciao, proliferao e recrutamento celular.
30
de vista alternativo prope que fuxos de ons, asso-
ciados ao sistema NADPH oxidase, ativam proteases
associadas aos grnulos para mediar a morte bacte-
riana.
21
Espcies reativas de oxignio e proteases as-
sociadas aos grnulos derivados dos neutrflos con-
tribuem, ambas, para a injria pulmonar aguda.
25,26
Em casos de pneumonia fatal no h, freqente-
mente, bactrias visveis, e um persistente infltrado
neutroflico no pulmo , com freqncia, o nico
achado.
27
Uma resposta infamatria desregulada e
excessiva produo de fatores microbicidas contri-
buem para a mortalidade. Tradicional paradigma
sugere que neutrflos produzindo espcies reativas
de oxignio so importantes para a limpeza bacteria-
na, porm excessivo recrutamento de neutrflos e
a retardada apoptose so nocivos para o hospedei-
ro. Porque existem vrias molculas que contribuem
para a morte microbiana e a injria pulmonar, o en-
tendimento dos elementos necessrios e sufcientes
para cada processo, e a deteco de molculas que
contribuem para esse desequilbrio em infeces es-
pecfcas, so desejveis, com objetivo de orientar a
manipulao teraputica seletiva da resposta infa-
matria na pneumonia.
28
RECONHECIMENTO DO PATGENO
As barreiras anatmicas e os peptdios antimi-
crobianos das vias areas compem elementos cons-
titutivos da defesa pulmonar no hospedeiro saud-
vel, sempre prontos para responder a uma invaso
de microorganismos. Sem dvida, se o inculo que
se aspira importante, ou constitudo por orga-
nismos encapsulados mais virulentos, esses fatores
defensivos nem sempre so sufcientes para evitar a
infeco bacteriana, e a possibilidade de que os pa-
tgenos cheguem s vias mais distais dos pulmes
e proliferem de forma descontrolada maior. Nessas
circunstncias, so necessrios mecanismos de de-
fesa adicionais, para impedir o desenvolvimento de
uma pneumonia. A eliminao dos microorganismos
que alcanam os alvolos depende, basicamente, dos
macrfagos alveolares, que se constituem na primei-
ra linha de defesa celular pulmonar nos indivduos
sadios. O incio de uma resposta imunolgica orques-
trada pelo macrfago alveolar requer o reconheci-
mento do patgeno.
2
Recentes pesquisas tm revelado a existncia
de uma via semelhante entre a mosca Drosophila e
os mamferos, em relao ao transporte de fatores de
transcrio envolvidos na induo da imunidade ina-
ta.
1
Os seres humanos e a mosca das frutas, a Droso-
phila melanogaster, no parecem nada semelhantes,
no entretanto, muitos processos fsiolgicos nesses
organismos compartilham molculas homlogas.
Um exemplo disso o que ocorre na resposta imune
inata. Esta envolve protenas codifcadas na linha do
germe para detectar e matar microorganismos. Este
combater os agentes infecciosos. O domnio TIR tem
sido ligado a cinco molculas adaptadoras: MyD88,
MAL (adaptador MyD88-similar)/TIRAP (protena
adaptadora contendo o domnio TIR), Trif (adaptador
contendo o domnio TIR induzindo Interferon-beta),
TRAM (molcula adaptadora relacionada ao Trif ) e
SARM (protena contendo SAM e ARM)
33
(Figura 1).
Portanto, patgenos, tais como bactrias, fungos,
vrus e protozorios, constitutivamente expressam
grupos de molculas, classe-especfcas e resistentes
mutao, denominadas padres moleculares associa-
dos aos patgenos. Clulas do hospedeiro desenvolve-
ram sistemas de resposta imune inatas que reconhe-
cem esses padres moleculares, atravs dos denomi-
nados receptores de reconhecimento de padro (RRP).
Trs famlias de RRPs incluem os receptores Toll-similar
(TLRs), os receptores NOD-similar e os receptores RGI-
similar. Enquanto os receptores Toll-similar buscam
o reconhecimento ao nvel das membranas celulares
(membranas plasmtica e endossmica), os receptores
NOD-similar e RIG-I-similar so intracelulares.
33
Os receptores Toll-similar so os homlogos nos
mamferos dos receptores Toll da Drosophila. Esses re-
ceptores so protenas transmembrana que contm
domnios extracelulares compostos por regies ricas
em leucina, que interagem com os ligantes padres
moleculares associados aos patgenos dos organis-
mos agressores. Os domnios citoplasmticos dos re-
ceptores Toll-similar, que so homlogos ao domnio
de sinalizao do receptor de interleucina-1 (IL-1R),
so os chamados domnios Toll/Interleucina-1 (TIR). A
ativao dos receptores Toll-similar especfca, por um
padro molecular associado ao patgeno (PMAP), con-
verge ao nvel do domnio TIR, sinalizando para induzir
a ativao do NF-kB que se desloca do citoplasma para
o ncleo da clula e, a, expressa gens infamatrios para
Tabela 1 - Padres moleculares reconhecidos pelos receptores Toll-similar
como associados a perigo.
Abreviaturas: GP=glicoproteina, HMGB1=grupo de alta mobilidade, HSP=heat shock
proteina
Figura 1 Receptores Toll-similar humanos e suas estruturas.
TLR1, TLR2, TLR4, TLR5 e TLR6 esto localizados sobre a superf-
cie celular. TLR7, TLR8 e TLR9 esto localizados nos endossomas.
O componente extracitoplasmtico dos TLRs consiste de sequncias
que so ricas em leucina. O componente citoplasmtico dos TLRs con-
tm domnios conservados, referidos como domnios TIR. Esses do-
mnios interagem com at 4 molculas adaptadoras (MyD88, TIRAP/
MAL, TRAM e TRIF) para iniciar uma cascata de sinalizao molecular
que leva ativao de gens. Nessa fgura, lipopolissacardeos (LPS)
ilustrado como uma estrela interagindo com a protena de ligao do
polissacardeo(LBP) e as molculas acessrias CD4 e MD2, para ativar
e dimerizar oTLR4 e passar o sinal atravs da membrana celular.
Tem sido difcil documentar a ligao fsica direta
entre os ligantes PMAPS e os TLRs e, em alguns casos,
efciente sinalizao pelos ligantes PMAPS requer a
presena de molculas acessrias. Por exemplo, a pro-
tena de ligao ao lipopolissacardio, CD14, e MD2 fa-
cilitam a ligao entre do LPS ao TLR4.
1
A informao
transmitida via uma cascata de sinalizao molecular
at o ncleo da clula, tanto que uma adequada res-
posta celular, tal como a induo de expresso de qui-
mocinas e citocinas, possa ser iniciada.
1

Os receptores Toll-similar so divididos em duas
categorias de grupos de receptores de membrana. Os
receptores Toll-similar tipo TLR1, TLR2, TLR4, TLR5, TLR6,
TLR10, TLR11, TLR12 e TLR13 so tipicamente associados
com a membrana da superfcie celular. Por outro lado, os
receptores tipo TLR3, TLR7, TLR8 e TLR9 so encontrados
primariamente nas membranas endossmicas.
33

Os receptores Toll-similar so diferencialmente
ativados por uma variedade de padres moleculares
associados a patgenos, tais como DNA bacteriano, Li-
popolissacardeos, peptidoglicanos, cido lipoteicico,
fagelina, dsRNA viral e zimosan fngico. Por exemplo,
TLR2 (receptor Toll-similar 2) reconhece peptidoglica-
no solvel, cido lipoteicico e bactrias Gram positi-
vas, enquanto TLR4 (receptor Toll-similar 4) responde
ao componente lipopolissacardeo (LPS) das bactrias
Gram negativas.
33
Os receptores Toll-similar ativados diferencial-
mente desencadeiam a expresso de citocinas, tais
como os interferons e as interleucinas (IL-2, IL-6, IL-8,
IL-12, IL-16, e TNF-alfa).
33
H, no mnimo, quinze diferentes receptores Toll-
similar nos mamferos, dos quais quase todos com fun-
es defnidas em seres humanos.
31
Como os padres moleculares associados aos
patgenos apresentam fortes capacidades imuno-
estimulatrias, muitos deles esto sendo estudadas
como agentes potenciais de tratamento para doen-
as alrgicas.
30
Como os receptores Toll-similar so parte do sis-
tema imune inato, eles no so modifcados durante
uma resposta imune, e so passados para a prognie
com pouca alterao gentica. Isto tem estimulado
estudos genticos para determinar se polimorfsmos
de um nucleotidio nico nos gens do TLR so associa-
dos com atopia.
30
Um recente estudo sugeriu que um
polimorfsmo no TLR2 e TLR4, em europeus, pode es-
tar associado com atopia diminuda, dependendo da
exposio a PMAPs.
34
Por outro lado, um outro estudo
no mostrou associao de atopia e polimorfsmo em
TLR2, TLR3 e TLR9 em populaes japonesas.
35
Os chamados receptores Toll-similar sinalizam,
atravs de um mecanismo altamente conservado na
evoluo das espcies, para ativar o NF-kB
1
. O NF-kB
induz a expresso de citocinas e quimocinas infama-
trias, um mecanismo primrio do sistema imune ina-
to. Os TLRs tem especifcidade ligante. Por exemplo,
TLR4 crtico para resposta aos lipopolissacardios, en-
quanto TLR2 no necessrio para a resposta aos lipo-
polissacardios, porm crtico para reconhecimento
do peptidoglicano.
35
Esses achados evidenciam que o
sistema imune inato tem um mais alto grau de especi-
fcidade do que era pensado. TLR4 tambm aumenta a
produo de B7.1, uma molcula co-estimulatria, que
tem importante participao quando a clula apresen-
tadora de antgeno apresenta este ao linfcito T, pro-
movendo, por seu turno, a ativao da clula T, atravs
da co-estimulao.
36
notvel que clulas, tais como macrfagos e
clulas dendrticas, utilizem um grupo limitado de s
poucos receptores de protenas celulares codifcados a
linha de germes, para distinguir entre micrbios infec-
tantes, prprios e no prprios, e iniciar o processo in-
famatrio.
1
Nos ltimos anos, tem sido compreendida
a importncia dos receptores Toll-similar no controle
das infeces.
37
Clulas imunes humanas expressam
diferentes TLRs que reconhecem molculas especfcas
presentes em patgenos, tais como LPS. Ligao ao
TLR ativa cascata de sinalizao e secreo de citoci-
nas, iniciando o desenvolvimento de respostas imunes
especfcas.
38
Uma via intracelular, mediada pela pro-
tena adaptadora MyD88, foi descrita como comum a
todas as TLRs e como ativadora da secreo de citoci-
nas. Uma segunda via, mediada pela protena Mal/TI-
RAP, est envolvida em sinais, a partir de TLR2 e TLR4.
Contudo, algumas funes dos receptores Toll-similar
tm-se mostrado independentes das vias MyD88 e
Mal. Uma dessas funes a secreo de IFN- induzi-
da pela ativao de TLR3 e TLR4.
39
Hoebe et al.
40
e Yamamoto et al.
39
encontraram que
havia uma terceira via na transduo do sinal, que era
mediada pelo receptor Toll/IL-1, induzindo IFB- (Trif ).
Hoebe et al. geraram camundongos com alta suscep-
tibilidade a viroses, por usar mutagnese qumica. Eles
mostraram que a mutao responsvel por este fen-
tipo susceptvel era na protena Trif. Em outro estudo,
41
os autores, primeiro geraram um camundongo def-
ciente em Trif e, ento, mostraram que essas clulas,
a partir desses camundongos, tiveram grave alterao
na secreo de IFN- e outras citocinas infamatrias.
Esses estudos contribuem para um melhor entendi-
mento da interao entre patgenos e clulas imunes,
e o desenvolvimento de respostas imunes especfcas
desencadeadas pela imunidade inata.
38
Evidncia de estudos epidemiolgicos tem mos-
trado uma associao entre alta exposio aos padres
moleculares associados a patgenos, durante o incio
da vida, com diminudos nveis de doena atpica e
asma. Isso levou proposio da hiptese da higiene,
que estabelece que a falta de uma presso patognica
(aumentada higiene), na infncia precoce, resulta em
um sistema imune desequilibrado, gerando hipersen-
sibilidade aos alergenos.
30
FATOR NUCLEAR KB
O fator nuclear kB (NF-kB) um fator de transcri-
o que desempenha um papel crtico na coordenao
de ambas as respostas imunes inatas e adaptativas nas
infeces, por regular a expresso gentica de muitos
mediadores celulares.
42
Em vertebrados, a famlia NF-
kB/famlia Rel compreende 5 subunidades, chamadas
p50, p52, p65(RelA), c-Rel e RelB. Essas subunidades
podem se homodimerizar ou heterodimerizar em v-
rias combinaes. Nas clulas em repouso, NF-kB resi-
de no citoplasma em uma forma fsicamente inativa,
associado com protenas inibidoras conhecidas como
protenas inibidoras do kB (denominada IkB). O NF-kB
pode ser ativado por uma variedade relevante de sinais
para a etiologia e fsiopatologia da infeco. Estes ati-
vadores incluem uma extensa lista de bactrias Gram
positivas e Gram negativas, produtos bacterianos (ex:
endotoxinas, peptidoglicanos e cido lipoteicoico), vi-
roses e componentes virais, parasitas, protozorios, ci-
tocinas (ex: fator de necrose tumoral alfa, interleucina-
1[IL-1]), radicais livres e oxidantes.
43
REFERNCIAS:
1. Medzhitou R, Preston Hulbert P, Janeway CA.A human
homologue of the Drosophila Toll protein signals activation of
adaptive immunity. Nature 1997;388:392-7.
2. Castro FR, Naranjo OR, Marco JA. Infecciones pulmonares. Arch
Bronchoneumol 2007;43(supl.2):31-9.
3. Izquierdo Alonso JL. Mecanismos de defense frente a agresiones
aergenas. In: Martin Escribano P, Ramos Seisdedos G, Sanchis
Alds J, eds. Medicina Respiratria. 2 ed. Madrid: Aula Mdica
Ediciones; 2006. p.73-81.
4. Tosi MF. Innate immune responses to infection. J allergy Clin
Immunol 2005;116:241-49.
5. Kinnula VL, Crapo JD. Superoxide dismutases in the lung and
human lung diseases. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:1600-
19.
6. Ciencewicki J, Trivedi S, Kleeberger SR.Oxidants and the
pathogenesis of lung diseases.J Allergy Clin Immunol
2008;122:456-67.
7. Comhair SA, Erzurum SC. Antioxidant responses to oxidant-
mediated lung diseases. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol
2002;283:L246-L255.
8. Gutteridge JM, Halliwell B. Free radicals and antioxidants in
the year 2000: a historical look to the future. Ann N Y Acad Sci
2000;89:136-47.
9. Thannickal VJ, Fanburg BL. Reactive oxygen species
in cell signaling. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol
2002;279:L1005-L1028.
10. Kinnula VL, Crapo JD, Raivio KO.Generation and disposal of
reactive oxygen metabolites in the lung. Lab Invest 1995;73:3-
19.
11. Crapo JD, Tierney DF. Superoxide dismutase and pulmonary
oxygen toxicity. Am J Physiol 1974;226:1401-7.
12. RahmanI, MacNee W. Oxidative stress and regulation of
glutathione in lung infammation. Eur Respir Dis 2000;16:534-54.
13. Cantin AM, North SL, Hubbard RC Crystal RG. Normal alveolar
epithelial lining fuid contains high levels of glutathione. J Appl
Physiol 1987;63:152-7.
14. Pietarinen-Runth P, Lakari E, Raivio KO, Kinnula VL. Expression
of antioxidants enzymes in human infammatory cells. Am J
Physiol Cell Physiol 2000;278:C118-C125.
15. Pietarinen P, Raivio K, Devlin RB, Crapo JD,Chang LY, Kinnula
VL.Catalase and glutathione reductase protection of human
alveolar macrophages during oxidant exposure in vitro. Am J
Respir Cell Mol Biol 1995;13:434-41.
16. Kinnula VL, Lehtonen S, Kaartenaho-Wiik Lakari E, Paakko P, Kang
SW, Rhee SG, Soini Y. Cell specifc expression of peroxiredoxins in
human lung and pulmonary sarcoidosis. Thorax 2002;57:157-64.
17. Soini Y, Kahlos K, Napankangas U, Kaartenaho-Wiik, Saily M,
Koistinen P, Paakko P, Holmegren A, Kinnula VL. Widespread
expression of thioredoxin reductase in non-small cell lung
carcinoma..Clin Cancer Res 2001;7:1750-1757.
18. Dockrel DH, Marriott HM, Prince LR, Ridger VC, Ince PG,
Hellewell PG, Whyte MK. Alveolar macrophage apoptosis
contributes to pneumococcal clearance in a resolving model of
pulmonary infection. J Immunol 2003; 171:5380-8.
19. Haslett C. Graulocyte apoptosis and its role in the resolution
and control of lung infammation. Am J Respir Crit Care Med
1999;160:S5-S11.
20. Ware LB, Matthay MA. The acute respiratory distress syndrome.
N Eng J Med 2000;342:1334-49.
21. Reeves EP, Lu H, Jacobs HL,Messina CG, Bolsover S, Gabella
G, Potma EO, Waqrley A, Roes J, Segal AW. Killing activity of
neutrophils is mediated through activation of proteases by K+
fux. Nature 2003;416:291-7.
22. Borregaard N, Cowland JB. Granules of human neutrophilic
polymorphonuclear leucocyte. Blood 1997;89:3503-21.
23. Segal BH, Leto TL,Gallin JI, Malech HL, Holland SM. Genetic,
Estudos in vitro em clulas cultivadas e in vivo em
modelos animais tm mostrado que a ativao deste
fator de transcrio rpido, e ocorre dentro de minu-
tos aps o desafo microbiano.
42-44
A ativao do NF-kB
requer a fosfoforilao de seus inibidores fsiolgicos,
isto , os IkBs. A degradao proteoltica dos IkBs per-
mite o NF-kB se translocar a partir do citoplasma, onde
se encontrava inativo, at o ncleo celular, onde ele re-
gula a expresso de centenas de gens que so impor-
tantes nas respostas imune e infamatrias.
42
Esses gens incluem gens para citocinas; molculas
de adeso e quimiocinas; receptores requeridos para
aderncia de neutrflos e transmigrao atravs das
paredes dos vasos sanguineos; receptores envolvidos
no reconhecimento imune, tais como membros do
complexo de histocompatibilidade major; e protenas
envolvidas na apresentao de antgenos. Por ativar
a expresso de diversos gens que contrabalanam o
processo de apoptose de morte celular e regulam a
proliferao e sobrevida celular, o NF-kB tambm mo-
dula a sobrevida de neutrflos e a proliferao e dife-
renciao de linfcitos B e T no local da infeco, por-
tanto permitindo essas clulas mediarem suas funes
antimicrobianas e imunolgicas.
42,44,45
Alm do controle da resposta imune, o NF-kB es-
timula a expresso de enzimas cujos produtos contri-
buem para a patognese do processo infamatrio na
sepse, incluindo a ciclooxigenase-2, a forma indutvel
da sintase do xido ntrico e uma variedade de citoci-
nas infamatrias. importante notar que diversos des-
ses mediadores infamatrios, que so regulados pelo
NF-kB (ex: TNF-alfa e IL-1) podem, por seu turno, mais
tarde, ativar este fator de transcrio, portanto crian-
do um ciclo infamatrio auto mantido, que aumenta
a gravidade e a durao da resposta infamatria.
42,43

Como uma parte do controle de um feedback negativo
do processo infamatrio, o NF-kB induz a transcrio
do seu prprio inibidor, isto , IkB, portanto provendo
um mecanismo para limitar a sua prpria ativao.
41,42
Logo, possvel que um balano dinmico exista entre
o mecanismo de defesa e o papel infamatrio do NF-
kB, durante uma infeco. Contudo, esse balano pode
ser desregulado quando a infeco desencadeia uma
resposta infamatria sistmica exagerada, levando
ativao prolongada do NF-kB e inapropriada expres-
so de molculas txicas.
46
O sistema imune inato crucial para nossa so-
brevida diria e defesa contra as infeces. A recente
identifcao da famlia de receptores Toll-similar tem
descoberto alguns dos maiores segredos do sistema
inato imune, e tem desencadeado um grande interes-
se no papel da imunidade inata na doena humana.
Teraputicas tendo como alvo os receptores Toll-simi-
lar (como antagonistas ou agonistas) tem um enorme
potencial para evitar infamao, alterar o padro de
doena alrgica, ou melhorar respostas a infeco.
47
biochemical, and clinical features of chronic granulomatous
disease. Medicine 2000;79:170-200.
24. Rosen J, Klebanof SJ. Bactericidal activity of a superoxide
anion-generating system: a model for the polymorphonuclear
leucocyte. J Exp Med 1979;149:27-39.
25. Wang W, Suzuki Y, Tanigaki T, Rank DR, Rafn TA. Efect of NADPH
oxidase inhibitor apocyn on septic lung injury in guinea pigs.
Am J Respir Crit Care Med 1994;150:1449-52.
26. Kawabata K, Hagio T, Matsumoto S, Nakao S, Orita S, Aze
Y, Ohno H. Delayed neutrophil elastase inhibition prevents
subsequent progression of acute lung injury induction by
endotoxin inhalation in hamsters. Am J Respir Crit Care Med
2000;161:2013-8.
27. Johnston RB Jr. Pathogenesis of pneumococcal pneumonia.
Rev Infect Dis 1991;13:S509-S517.
28. Marriott HM, Jackson LE, Wilkinson TS, Simpson AJ, Mitchell TJ,
Buttle DJ, Cross SS, Ince PG, Hellewell PG, Whyte MKB, Dockrell
DH.Reactive oxygen species regulate neutrophil recruitment
and survival in pneumococcal oneumonia. Am J Respir Crit
Care Med 2008;177:887-95.
29. Vasselon T, Detmers PA. Toll receptors: a central element in innate
immune responses. Infection and Immunity 2002;70:1033-41.
30. Fiset PO, Tulie MK, Hamid Q. Toll-like receptors and atopy.J
Allergy Clin Immunol:2005;116:470-2.
31. Saeta M, Agusti A, Cosio MG. Immunologic aspects of chronic
obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2009;360:2445-
54.
32. Warren HS.Toll-like receptors.Crit Care Med 2005;33:S457-S459.
33. http://www.sigmaaldrich.com/life-science/cell-biology/
learning-center/pathfnder/path. Acessado em 27/03/2009.
34. Eder W, Klimecki W, Yu L, Von Mutius E, Riedler J, Braun-
Fahrlander C. Toll-like receptor 2 as a major gene for asthma
in children of European farmers. J Allergy Clin Immunol
2004;113:482-8.
35. Noguchi E, Nishimura F, Fukai H, Kim J, Ichikawa K, Shibasaki M.
An associated study of asthma and total serum immunoglobin
E levels for Toll-like receptor polymorphisms in a Japanese
population. Clin Exp Allergy 2004;34:177-83.
36. Vogel G. Immunology: Fly development genes lead to immune
fndings. Science 1998;281:1942-4.
37. Janeway CA, Medizhitov R. Innate immune recognition. Annu
Rev Immunol 2002;20:197-216.
38. Chinen J, Shearer WT. Advances in asthma, allergy and
immunology-series 2004: Basic and clinical immunology. J
Allergy Clin Immunol 2004;114:398-404.
39. Yamamoto M, Takeda K,Akira S. TIR domain-containing
adaptors defne the specifcity of TLR signaling. Mol Immunol
2004;40:861-68.
40. Hoebe K, Du X, Georgel P, Janssen E, Tabeta K, Kim SO.
Identifcation of Lps2 as a key transducer of MyD88-independent
TIR signaling. Nature 2003;424:743-8.
41. Yamamoto M, Sato S, Hemmi H, Hoshino K, Sanjo H. Role of
adaptor TRIF in the MyD88-independent toll-like receptor
signaling pathway. Science 2003;301:640-3.
42. Zingarelli B, Sheehan M, Wong HR. Nuclear factor-kB as a
therapeutic target in critical care medicine. Crit Care Med
2003;31:S105-S111.
43. Caamano J, Hunter CA. NF-kB family of transcription factors
:central regulators of innate and adaptive immune functions.
Clin Microbiol Rev 2002;15:414-29.
44. Sheehan M, Wong HR, Hake PW. Parthenolide improves systemic
hemodynamics and decreases tissue leukosequestration in rats
with polymicrobial sepsis. Crit Care Med 2003;31:2263-70.
45. Sen R, Baltimore D. Inducibility of kappa immunoglobulin
enhancer-binding protein NF-kB by a posttranslational
mechanism. Cell 1986;47:921-8.
46. Zingarelli B. Nuclear factor-kB. Crit Care Med
2005;33:S414-S416.
47. Chaudhuri N, Whyte MKB, Sabroe I. Reducing the Toll of
infammatory lung disease. Chest 2007;131:1550-6.
Colonizao bacteriana do trato respiratrio.
Bacterial colonization of the respiratory tract.
Eucir Rabello
1
.
1. Chefe da Seo de Pneumologia do Hospital de Fora Area do Galeo. Professor Titular de Pneumologia da Universidade Severino Sombra.
Endereo para correspondncia: Eucir Rabello. Rua da Assemblia, 10, sala 2414, Centro, CEP 20000-000, Rio de janeiro, RJ, Brasil. Tel: (21) 25312074.
E-mail: eucir@rio.com.br
RESUMO
A colonizao bacteriana do trato respiratrio desempenha um papel importante na patogenia das pneumonias. Nesse
artigo, feita uma reviso dos mecanismos de defesa das vias areas, dos fatores de aderncia bacteriana, das condies
respiratrias e no respiratrias que alteram o equilbrio entre bactrias e hospedeiro e dos mtodos utilizados para prevenir
a colonizao bacteriana.
Descritores: bactria, colonizao, aderncia.
ABSTRACT
Bacterial colonization of respiratory tract plays an important pathogenic role in pneumonias. In this article, the airways defense
mechanisms, bacterial adherence factors, respiratory and non respiratory condictions that modify the balance between bacteria
and host and the methods used to prevent bacterial colonization, are reviewed.
Keywords: bacteria, colonization, adherence.
Artigo original
Rabello E . Colonizao do trato respiratrio
O termo colonizao refere-se persistncia de
microorganismos num local em particular. A coloniza-
o pode ser defnida como a persistncia de bactrias
num local do corpo, sem evidncias de uma resposta
do hospedeiro. Considera-se ter havido colonizao se
a mesma espcie bacteriana for identifcada num lo-
cal em duas culturas, ou mesmo numa nica cultura,
desde que se possa esperar sua presena contnua, se
fosse feita uma segunda cultura um dia mais tarde.
1

Alguns locais no trato respiratrio so normal-
mente colonizados por certas espcies de bactrias.
A colonizao considerada anormal quando esto
presentes bactrias com alta probabilidade de cau-
sarem doena, ou quando so colonizadas regies
normalmente estreis. A boca e orofaringe so muito
colonizadas por certas espcies de bactrias. A poro
anterior dos cornetos nasais e as passagens nasais so
menos contaminadas, mas universalmente coloniza-
das por bactrias. A despeito de sua contigidade com
as passagens nasais, os seios paranasais normalmente
so estreis. infreqente o achado de bactrias dis-
talmente s cordas vocais nas pessoas normais. As vias
areas e o pulmo distalmente carina normalmente
so considerados estreis.
2

A mucosa respiratria est frequentemente expos-
ta a bactrias e substncias txicas, tanto do mundo
externo quanto de secrees originadas na orofaringe
e no estmago. Aproximadamente 50% dos indivdu-
os normais aspiram secrees da orofaringe durante
o sono. Tambm comum a aspirao de pequenas
quantidades de contedo gstrico, como conseqn-
cia de refuxo gastroesofgico. Apesar de toda expo-
sio, o trato respiratrio inferior permanece estril,
graas a uma variedade de mecanismos que protegem
as vias areas da aderncia bacteriana e dos fatores de
virulncia.
2
A primeira linha de proteo do trato respirat-
rio formada por barreiras fsicas, como o nariz, as
cordas vocais e a angulao dos brnquios. A tosse
efcaz pode eliminar grande volume de material con-
Haemophilus infuenzae, S. pneumoniae e Moraxella
catarrhalis so frequentemente culturados.
5,6
Quanto
mais grave a obstruo, mais os pacientes sero co-
lonizados.
6,7
Pacientes portadores de bronquectasias
so frequentemente colonizados por germes como
H. infuenzae e Pseudomonas aeruginosa, entre outros.
8

Naqueles com fbrose cstica, comum a colonizao
do trato respiratrio por S. aureus e Pseudomonas aeru-
ginosa.
8
Existem evidncias de que doenas malignas
endobrnquicas podem levar colonizao bacteria-
na, sendo mais comum em pacientes com tumores
centrais (73%) do que naqueles com tumores perif-
ricos (23%), possivelmente provocada pelo acmulo
de secrees abaixo do tumor.
9
Muitos pacientes hos-
pitalizados desenvolvem colonizao da orofaringe
com bactrias patognicas. Doenas no-respiratrias
tambm podem danifcar os mecanismos de defesa do
trato respiratrio. Existem evidncias in vitro de que a
alterao de sacardeos na superfcie das clulas epite-
liais associadas a doenas agudas podem levar a uma
melhor aderncia bacteriana.
10
Parece que as bactrias
tm a capacidade de aderir mais rapidamente s c-
lulas traqueais de pacientes traqueostomizados que
foram colonizados por Pseudomonas sp. do que s da-
queles onde essa colonizao no foi observada.
11
Assim como as doenas respiratrias e no-respi-
ratrias podem levar a colonizao bacteriana, muitas
intervenes teraputicas com instrumentao do
trato respiratrio tambm provocam colonizao. A
intubao traqueal sabidamente uma causa de co-
lonizao bacteriana. Existem estudos que mostram a
presena de Pseudomonas aeruginosa nas vias areas
inferiores sem que haja colonizao da orofaringe, su-
gerindo um mecanismo local que favorece a coloniza-
o.
12
Nesses pacientes, ocorre dano da barreira epite-
lial pelo cuf e pela ponta do tubo, estagnao de muco
pela interrupo do movimento ciliar ascendente pro-
vocado pelo cuf, crescimento bacteriano na superfcie
do tubo protegida dos mecanismos de defesa das vias
areas, e abolio da tosse devido transposio da
glote.
13
Teoricamente, a broncoscopia rgida poderia
levar ao dano do epitlio respiratrio e consequente
colonizao bacteriana, fato menos provvel na bron-
coscopia fexvel, devido ao menor trauma provoca-
do por esse procedimento.
14
Os stents de vias areas
tambm favorecem a colonizao, sendo este o mais
provvel fator de risco para a reteno de secrees e
formao de pluggs, ao contrrio da secreo mucosa
refexa que ocorre na presena de corpos estranhos.
15
Existem estudos que mostram que a colonizao bac-
teriana pode ser um dos fatores responsveis pela for-
mao de tecido granulomatoso em pacientes com
stents traqueais e tubos em T.
16
Vrias linhas de investigao tm sido propostas
para prevenir a colonizao bacteriana do trato respira-
trio inferior. O uso de agentes antisspticos ou antibi-
ticos na orofaringe, como a clorexidina e as pastas de an-
taminado. A prxima linha de proteo formada por
clios das clulas epiteliais respiratrias e uma fna
camada de muco que contm vrias substncias bac-
tericidas, como IgA e lisozima. H, ainda, o recruta-
mento de clulas fagocitrias e a prpria barreira das
clulas epiteliais.
1,2
As bactrias desenvolveram muitos mecanismos
que permitem a aderncia superfcie do epitlio, as-
sim como a proteo contra os mecanismos de defesa
do hospedeiro. As bactrias tm receptores que ade-
rem aos polissacardeos na superfcie da clula epite-
lial, que esto localizados nas fmbrias (presentes nos
microorganismos gram-positivos) ou pilos (presentes
nos bacilos gram-negativos).
1,2
As fmbrias so flamen-
tos proticos delgados que se projetam da superfcie
da bactria e a adeso ocorre quando stios de ligao,
em suas extremidades, reagem com receptores espe-
cfcos situados na superfcie das clulas do hospedei-
ro. A ligao de uma fmbria a um receptor tecido-
especfca e espcie-especfca.
3
As bactrias tambm
podem liberar proteases e promover infamao, para
que haja a liberao de produtos celulares infamat-
rios que provocam dano s clulas epiteliais e permi-
tem grande aderncia. Para atuar contra o clearance de
muco, as bactrias elaboram produtos que resultam na
hipersecreo de muco e toxinas, que inibem a funo
ciliar. Para evitar a vigilncia imunolgica, as bactrias
se valem de mecanismos de heterogeneidade antig-
nica, liberao de proteases que degradam anticorpos
e formao de bioflmes. Bioflmes so comunidades
complexas de microorganismos, compostas por densos
agregados de clulas microbianas embebidas em uma
matriz viscosa produzida por elas mesmas e anexadas
superfcie. Os bioflmes tm importncia clnica por
constiturem um mecanismo de colonizao da super-
fcie dos dentes, de cateteres e de implantes plsticos,
como vlvulas cardacas artifciais.
2,3
Existem evidncias
de que os microorganismos podem ligar e desligar
a produo de apndices extracelulares e de material
capsular com incrvel rapidez. A perda da cpsula e a
produo de fmbrias ou pilos facilitam a aderncia
mucosa, enquanto a presena da cpsula confere resis-
tncia contra as defesas do hospedeiro, especialmente
os fagcitos, e promove a invaso tecidual.
1
Enquan-
to algumas bactrias so capazes de aderir mucosa
respiratria normal, o dano da mucosa expe a matriz
extracelular, onde bactrias como a Pseudomonas aeru-
ginosa podem aderir mais prontamente.
4
Muitas doenas podem alterar os mecanismos de
defesa do trato respiratrio. Pacientes portadores de
doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) so cro-
nicamente colonizados com bactrias. A maioria dos
estudos aponta para taxas de colonizao bacteriana
que variam de 20% a 80% em pacientes com doena
obstrutiva estvel. Muitos dos organismos culturados
so da fora oral, como o Streptococcus viridans, entre-
tanto, organismos potencialmente patognicos como
adeso bacteriana s clulas do epitlio respiratrio.
19
A
impregnao com prata ou clorexidina, nos tubos endo-
traqueais, tm resultado na reduo das taxas de colo-
nizao em ces sob ventilao mecnica e em modelos
in vitro.
20
Esse modelo poder ser usado na aplicao de
stents traqueobrnquicos, onde a reteno de secreo
tem sido um problema constante.
21
tibitico, diminui a taxa de colonizao e de pneumonia
associada ventilao mecnica sem, contudo, diminuir
a mortalidade em pacientes ventilados.
17
A vacina para
Haemophilus infuenzae usada para reduzir a coloniza-
o, as exacerbaes agudas e a infamao crnica em
pacientes com DPOC.
18
Alguns achados sugerem que o
uso de heparina, dextran e mannan podem bloquear a
REFERNCIAS
1. Johanson, WG Jr. Colonizao bacteriana do trato respiratrio.
In Fishman, AP. Diagnstico das doenas pulmonares. 2 edio,
1992, vol. 2. p.1459-64.
2. Metersky, ML. Bacterial colonization of the airways: mechanisms
and Consequences. J Bronchol 2005;12:26770.
3. Prince, AS. Bioflms, antimicrobial resistance, and airway
infection. N Engl J Med. 2002;14 (347):1110-1.
4. Wilson R, Dowling RB, Jackson AD. The biology of bacterial
colonization and invasion of the respiratory mucosa. Eur Respir
J 1996;9:1523-30.
5. Qvarfordt I, Riise GC, Andersson BA, et al. Lower airway
bacterial colonization in asymptomatic smokers and smokers
with chronic bronchitis and recurrent exacerbations. Respir
Med 2000;94:881-7.
6. Monso E, Rosell A, Bonet G, et al. Risk factors for lower airway
bacterial colonization in chronic bronchitis. Eur Respir J
1999;13:338-42.
7. Zalacain R, Sobradillo V, Amilibia J, et al. Predisposing factors
to bacterial colonization in chronic obstructive pulmonary
disease. Eur Respir J 1999;13:343-8.
8. Barker AF. Bronchiectasis. N Engl J Med 2002;18(346):1383-93.
9. Ioanas M, Angrill J, Baldo X, et al. Bronchial bacterial colonization
in patients with resectable lung carcinoma. Eur Respir J
2002;19:326-32.
10. Weinmeister KD, Dal Nogare AR. Buccal cell carbohydrates
are altered during critical illness. Am J Respir Crit Care Med
1994;150:131-4.
11. Niederman MS, Merrill WM, Ferranti RD, et al. Nutritional status
and bacterial binding in the lower respiratory tract in patients
with chronic tracheostomy. Ann Intern Med 1984;100:795-800.
Brtholo RM, Brtholo TP . Pneumonia adquirida na comunidade
Pneumonia adquirida na comunidade aspectos recentes.
Community-acquired pneumonia recent aspects.
1
, Thiago Prudente Brtholo
2
.
RESUMO
A pneumonia adquirida na comunidade uma grande causa de morbidade, mortalidade e custos.Nesta reviso, enfocamos
os aspectos clnicos, o diagnstico e o tratamento da pneumonia em pacientes adultos imunocompetentes, com partcular
ateno aos mais recentes avanos nesta rea.
Descritores: pneumonia adquirida na comunidade, aspectos clnicos, diagnstico, tratamento.
ABSTRACT
Community-acquired pneumonia is a major cause of morbidity, mortality and expenditure of resources.In this review, we
focus on the clinical features, diagnosis and management of pneumonia in immunocompetent adults, with particular atten-
tion to the most recent advances in this area.
Keywords: community-acquired pneumonia, clinical features, diagnosis, management.
Artigo original
No h confito de interesse por parte de nenhum dos autores.
Endereo para correspondncia: Rogrio de Mattos Brtholo. Rua Arquias Cordeiro, 324, sala 306, Mier, CEP 20770000, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Tel: 22819894, e-mail: rogerio.bartholo@terra.com.br.
INTRODUO
A pneumonia adquirida na comunidade (PAC)
permanece uma causa comum de morbidade e mor-
talidade, requerendo um grande consumo de recursos
econmicos e sociais. Esta a sexta causa de morte
nos Estados Unidos da Amrica, contribuindo para 1,7
milhes de admisses hospitalares naquele pas.
1
a
mais comum causa de morte associada com doenas
infecciosas nos EUA.
2
Os custos econmicos anuais de
hospitalizaes relacionados PAC, nos EUA, tm sido
estimados em nove bilhes de dlares.
3
Um aumento
de 34% de internaes hospitalares, por PAC, foi des-
crito na ltima dcada, especialmente em pacientes
idosos.
4
Entre os pacientes hospitalizados, aproxima-
damente 10% requereram internao em UTI,
5
e uma
taxa de mortalidade de 8% foi relatada para aqueles
internados em enfermaria, enquanto que, para aque-
les admitidos em unidades de terapia intensiva, esta
taxa subiu para 28%.
6
Contudo, a despeito da importncia de seu im-
pacto social, diversos aspectos com vistas PAC esto
ainda indefnidos e so objeto de estudo intensivo. A
aderncia dos mdicos aos consensos para tratamento
de PAC pode reduzir, signifcativamente, as internaes
hospitalares e melhorar o prognstico dos pacientes
tratados em casa.
7
O Comit do Consenso ATS/IDSA
estabeleceu a premissa de que a mortalidade devida
pneumonia adquirida na comunidade pode ser dimi-
nuda. Por isso, quando do ltimo Consenso do qual
participaram ambas as entidades, este Comit enfati-
zou seu foco sobre o manejo, mais do que em outros
fatores, tais como fsiopatologia, patognese, mecanis-
mos de resistncia antibitica e fatores de virulncia.
8
H evidncias de que a aderncia aos consensos
para tratamento de PAC tem levado a melhoras clini-
camente relevantes no seu prognstico.
9-11
A defnio
de PAC no inclui a pneumonia associada aos cuidados
de sade, cuja defnio engloba os pacientes que tem,
dade intra-hospitalar para pacientes com PAC excedeu
aquela dos indivduos controle (11% versus 5,5%, res-
pectivamente), as diferenas na taxa de mortalidade
em um ano foram mesmo mais dramticas(40.9 versus
29,1%, respectivamente). A alta taxa de mortalidade foi
impressionante, e as diferenas no puderam ser expli-
cadas pelos tipos de doena subjacente. Esses dados
persistiriam, mesmo se s os sobreviventes hospita-
lares fossem examinados. Esses achados tornam claro
que PAC muito mais que uma doena auto-limitada
para aqueles que sobrevivem, e que a taxa de morta-
lidade, em um ano, dos pacientes idosos com PAC
quatro vezes mais alta que a taxa de mortalidade intra-
hospitalar, com um em cada trs sobreviventes de PAC
morrendo no ano subseqente, seguindo a alta hos-
pitalar. A exata causa da morte no foi estudada neste
trabalho, porm a populao era, em geral, idosa, com
85% dos pacientes com mais de 65 anos, incluso de
pacientes de asilos e 70% tinham uma co-morbidade
clnica. Um estudo escandinavo mais antigo
14
reportou
uma taxa de sobrevida em 10 anos mais baixa nos pa-
cientes maiores de 60 anos com PAC, comparados com
uma populao da mesma idade sem PAC. Neste estu-
do, o risco relativo de morte em pacientes com PAC foi
1,5, comparado com aquele em pacientes sem PAC, e a
taxa de sobrevida em 10 anos foi 39%, comparada com
61% na populao sem PAC, com muitas das mortes
relacionadas a doena cardiovascular e subseqente
pneumonia. Esses dados enfatizam que PAC requeren-
do internao hospitalar uma doena que deve ser
evitada, se possvel, principalmente no idoso.
NDICES CLNICOS
Os sistemas de escore mais tradicionalmente
usados so: 1) o PSI (ndice de gravidade da pneumo-
nia), baseado em 20 variveis e que enfatiza, primor-
dialmente, a idade e as comorbidades; 2) o CURB-65
(confuso mental, nvel de uria, freqncia respirat-
ria, presso arterial e idade maior que 65 anos) e a sua
verso simplifcada CRB-65, que tambm adequado
para avaliao fora do hospital. Recentemente, CURB-
65 e CRB-65 foram considerados igualmente bons para
realizar a predio de um alto risco de mortalidade,
mesmo quando usados em pases de baixa renda.
15
Se
bem que validados por vrios estudos (especialmen-
te o PSI), esses ndices so prejudicados por diversas
limitaes. Primeiro, eles podem superestimar ou su-
bestimar a gravidade clnica e a taxa de mortalidade,
resultando, portanto, na possibilidade de tratar pa-
cientes de alto risco em casa, ou hospitalizar pacientes
que poderiam ser tratados satisfatoriamente em casa,
ou retardar os cuidados intensivos para casos graves,
ou, fnalmente, admitir em unidades de terapia intensi-
va pacientes para os quais o tratamento em enfermaria
seria adequado. Como conseqncia fnal, o uso des-
ses sistemas de escore poderia, paradoxalmente, levar
uma parte dos pacientes de PAC, ou a prognsticos po-
como fatores de risco, a residncia em asilos, a hospi-
talizao por 2 dias ou mais nos ltimos 90 dias, aque-
les pacientes submetidos a dilise crnica nos 30 dias
prvios, ou aqueles que tenham usado terapia venosa
em casa, incluindo o uso de antibiticos, ou, ainda, te-
nham tido cuidados de feridas em casa ou convivam
com pessoas portadoras de germes resistentes a ml-
tiplas drogas.
12
A correta abordagem para tratamento de pa-
cientes com PAC comea por defnir a gravidade
sua apresentao clnica e o risco de mortalidade. De
fato, diversas decises, tais como o local de tratamen-
to (ambulatorial, enfermaria ou UTI) e a escolha da
terapia, so baseados nesta avaliao preliminar que,
portanto, eventualmente afeta o prognstico e os re-
cursos envolvidos. Diversos esforos recentes tm sido
feitos para melhor clarifcar o desempenho de regras
tradicionais para avaliao da gravidade inicial e do
prognstico de pacientes com PAC, para melhorar seus
limites ou, ainda, para desenvolver estratgias comple-
tamente novas. Nos ltimos anos, avanos clnicos na
PAC tm ocorrido em vrias reas que podem auxiliar
no tratamento de pacientes ambulatoriais e interna-
dos. Tpico clnico importante para todos os pacientes
com PAC tem sido a alterao do espectro etiolgico
da doena, incluindo a presena de S. pneumoniae re-
sistentes, S aureus resistentes a meticilina da comuni-
dade, e patgenos virais emergentes.
2
Alm disso, h um interesse no melhor entendi-
mento da histria natural e do prognstico da PAC por
tentar defnir os sistemas de escore diagnstico, para
guiar o local de cuidados (ambulatorial, internao em
enfermaria ou UTI), e por aplicar um nmero de mar-
cadores sricos (ex: protena C reativa, procalcitonina,
etc), para prognosticar a evoluo.
2
Novos agentes an-
tibiticos foram disponibilizados para pacientes ambu-
latorais e internados, e diversas classes de antibiticos
se tornaram disponveis, porm a utilidade de alguns
desses agentes foi limitada por novos achados de to-
xicidade, que no foram evidentes quando dos estu-
dos para registro dessas medicaes (ex: gatifoxacina
e teletromicina). Outros paradigmas para terapia tm
avanado com uma focalizao para melhor defnir a
durao tima da terapia e o papel de terapias associa-
das, para aqueles pacientes com doena grave, incluin-
do o uso de corticosterides e proteina C ativada.
2
HISTRIA NATURAL E PROGNSTICO DE PAC
A maioria dos estudos de PAC examinou os prog-
nsticos a curto termo da doena, com enfoque sobre
a mortalidade em 30 dias, ou a mortalidade durante a
internao. Kaplan e cols.
13
avaliaram o impacto, a lon-
go prazo (taxa de mortalidade em um ano), de pacien-
tes idosos com PAC.Os autores compararam 158.960
pacientes com PAC a 794.333 pacientes-controle,
internados por outras causas (5 para cada paciente),
pareados para idade, sexo e raa. Enquanto a mortali-
bres, ou a riscos relacionados internao hospitalar e
na UTI, e a custos que poderiam ser evitados. Um outro
fator limitante representado pela atitude mdica em
relao ao conhecimento desses ndices na prtica cl-
nica, especialmente o PSI, cujo clculo incmodo.
Dados de um grande estudo populacional
16
indi-
caram que uma presso arterial sistlica menor que 90
mmHg foi o melhor preditor hemodinmico de mor-
talidade e/ou da necessidade de cuidado intensivo e,
portanto, poderia representar a nica medida de pres-
so sanguinea (omitindo-se, ento, a presso diast-
lica) para calcular escores CRB-65. Este ndice CRB-65
simplifcado mostrou uma performance de predio
equivalente ao CRB-65 e ao CURB-65.
Um grande estudo,
17
recentemente, defniu um
novo e promissor escore para identifcar PAC grave (o
acrnimo SMART-COP), baseado nos seguintes dados:
presso sanguinea sistlica (2 pontos), envolvimento
radiolgico multilobar (1 ponto), nvel de albumina s-
rica baixo (1 ponto), freqncia respiratria alta (1 pon-
to), taquicardia (1 ponto), confuso mental (1 ponto) e
hipoxemia, oxigenao e pH arterial baixo (2 pontos).
Um ndice mais simples (SMRT-CO) foi tambm deriva-
do, para ser utilizado em grupos de cuidados primrios.
Um escore SMART-COP de, no mnimo, 3 e um SMRT-
CO de, no mnimo, 2 pareceram acurados, na medida
em que eles identifcaram na apresentao 92% e 90%,
respectivamente, dos pacientes que vieram a necessitar
de cuidados intensivos. Alm do mais, ambos os ndices
mostraram maior sensibilidade e melhores valores pre-
ditivos positivos e negativos, para o mesmo prognsti-
co, quando comparados com o PSI e o CURB-65. Mesmo
esses novos ndices, contudo, ainda demonstram uma
limitada especifcidade; portanto uma aprecivel per-
centual de pacientes ainda seria admitido desneces-
sariamente na UTI, com, conseqentemente, elevados
riscos e custos relacionados a essa internao. Por outro
lado, este limite no poder de discriminao de escores ,
provavelmente, inevitvel, se um teste com alta sensibi-
lidade deve ser preferido, com objetivo de evitar subes-
timao de condies clnicas srias em pacientes que
realmente necessitam de UTI.
Myinc e cols.
18
tentaram melhorar esta limitao,
propondo um ndice de CURG-idade que consiste em
atribuir pontos para alguns parmetros (2 pontos consi-
derados para idade - 65 e 85 anos - e uria 7-11mmol/L).
Este ndice revelou uma mais alta especifcidade em
identifcar pacientes com PAC grave, sem perder a sensi-
bilidade, quando comparado com o CURB-65.
Rello e cols.
19
sugeriram uma ferramenta para
avaliao de gravidade em pacientes com pneumonia
adquirida na comunidade, internados na UTI, para pre-
dizer a mortalidade. Compararam sua utilizao com o
escore APACHE II (avaliao da fsiologia aguda e doen-
a crnica) e os critrios da ATS/IDSA, como um ndice
prognstico em pacientes com PAC requerendo inter-
nao na UTI. Este escore foi desenvolvido baseado no
conceito PIRO (predisposio, insulto, resposta e dis-
funo orgnica), incluindo a presena das seguintes
variveis: co-morbidades (DPOC, imunocomprome-
timento), idade maior que 70 anos, opacidades mul-
tilobares na radiografa de trax, choque, hipoxemia
grave, insufcincia renal aguda, bacteremia e presen-
a da sndrome de angstia respiratria do adulto. O
escore PIRO foi obtido na UTI, dentro de 24 horas da in-
ternao, e um ponto foi dado para cada caracterstica
presente. A variao de (0 a 8 pontos) foi considerada.
O escore PIRO mdio foi, signifcativamente, mais alto
em pacientes no sobreviventes que em sobreviven-
tes. Alm do mais, a anlise de varincia mostrou que
nveis mais altos de PIRO foram, signifcativamente,
associados com maior mortalidade, um perodo mais
prolongado de estada na UTI e, ainda, com uma maior
permanncia em ventilao mecnica. Os autores con-
cluram que o escore PIRO funcionou bem como uma
ferramenta de predio de mortalidade em pacientes
com PAC requerendo internao na UTI, com uma me-
lhor performance que o APACHE II e os critrios ATS/
IDSA, nesse grupo de pacientes.
Apesar dos vrios ndices para prognstico, uma
boa avaliao clnica e o bom senso do mdico so
fundamentais na abordagem inicial do paciente com
pneumonia adquirida na comunidade.
BIOMARCADORES
Numerosos estudos tm, recentemente, inves-
tigado vrios biomarcadores para prover os mdicos
com mais acurados dados para avaliao do risco de
mortalidade e gravidade dos pacientes com PAC. N-
veis de cortisol podem representar um relevante pre-
ditor de gravidade e prognstico de PAC a um grau
similar ao PSI, e podem ser melhores que outros par-
metros laboratoriais, tais como contagem de leucci-
tos, procalcitonina e protena C reativa.
20
Salluh e cols.
21

investigaram o valor preditivo da resposta adrenal em
pacientes com grave pneumonia adquirida na comuni-
dade, admitidos UTI. Setenta e dois pacientes foram
elegveis para o estudo. Utilizando a mortalidade hos-
pitalar como a maior medida prognstica, demonstra-
ram que nveis de cortisol em no sobreviventes foram
mais altos que em sobreviventes e que a performance
de predio do cortisol basal para mortalidade intra-
hospitalar (rea sob curva ROC = 0,77; intervalo de
confana 95% = 0,65-0,90; melhor corte para cortisol
25,7 g/dL) foi melhor que os ndices APACHE II (fsio-
logia aguda e avaliao de sade crnica), CURB-65
e SOFA (avaliao seqencial de disfuno orgnica),
assim como para d-dmero ou PCR. Detectaram insuf-
cincia de corticosterides associada doena crtica
em 29 pacientes (40,8%).
Em um outro estudo do Japo, as medidas de
hormnio adrenocorticotrpico srico (ACTH ) e do
cortisol, em pacientes com PAC, mostraram uma corre-
lao direta com o escore do estudo PORT (pneumonia
patient outcomes research team) e a extenso da dis-
funo adrenal foi signifcativamente associada com a
sobrevida e a durao da hospitalizao.
22
A arginina vasopressina (AVP), produzida pelos
neurnios do hipotlamo, estocada e liberada a par-
tir da glndula pituitria posterior, seguindo diferentes
estmulos, tais como hipotenso, hipoxia, hiperosmo-
laridade, acidose e infeces. Esta substncia tem pro-
priedades vasoconstritoras e antidiurticas e tem po-
tencial para restaurar o tnus vascular na hipotenso
por vasodilatao. A AVP derivada de um grande pre-
cursor (prepro-AVP) junto com outros dois peptdeos
de funo desconhecida, a neurofsina II e a copeptina,
que a parte carboxi-terminal do precursor. Medidas
dos nveis de AVP tm limitaes, devido a sua meia
vida curta e sua instabilidade. A copeptina um
peptdeo mais estvel. As concentraes de copeptina
espelham felmente aquelas de AVP e esto, tambm,
elevadas em sepse e choque sptico.
O valor prognstico do peptdeo atrial natriur-
tico (ANP) e da vasopressina (AVP), cujos nveis esto
aumentados na insufcincia cardaca e tambm na
sepsis, foi analisado em uma bem defnida coorte de
589 pacientes com PAC e comparados com PCR, PCT, e
o escore CRB-65.
23
Em particular, pela meia vida baixa
do ANP e da AVP, bem como pela sua instabilidade e
ligao plaquetria do AVP, os fragmentos precursores
de ambos os hormnios, peptdeo pr-natriurtico
mdio-regional (MR-pro-ANP) e pro-vasopressina C-
terminal (CT-pro-AVP, que a copeptina) foram medi-
dos como alvos diagnsticos. Os nveis de MR-pro-ANP
e copeptina diretamente refetem a liberao de seus
hormnios ativos rapidamente degradados, ANP e AVP.
Ambos aumentaram com o aumento da gravidade da
PAC, classifcada de acordo com escore CRB-65. Em pa-
cientes que morreram no seguimento de 28 dias, os
nveis mdios de MR-pro-ANP e CT-pro-AVP foram sig-
nifcativamente mais altos que em sobreviventes e, na
anlise de regresso multivarivel, aumentados nveis
de MR-pro-ANP e CT-pro-AVP foram os mais fortes pre-
ditores de mortalidade. Uma correlao positiva entre
PSI e nveis de MR-pro-ANP e CT-pro-AVP foi, tambm,
observada em dois estudos adicionais,
24,25
portanto,
sugerindo que esses marcadores so teis na avaliao
do prognstico em pacientes com PAC. Muller e cols.
estudaram a copeptina em pacientes com pneumonia
adquirida na comunidade. Em pacientes que morre-
ram, os nveis de copeptina, na internao, eram signi-
fcativamente maiores que nos sobreviventes.
26
Mais recentemente, peptdeos precursores da en-
dotelina-1 (pro-ET-1) foram testados com imunoensaio
em 281 pacientes com PAC.
27
O peptdeo precursor in-
diretamente mede a liberao de endotelina madura
(ET-1), que um potente agente vasoconstritor, sinteti-
zado principalmente pelas clulas endoteliais, e que
expresso no corao e pulmo em resposta endoto-
xemia. Como a pneumonia adquirida na comunidade
a mais importante precursora de sepse, os autores
encontraram que nveis de pro-ET-1 foram correlacio-
nados com a gravidade da PAC, assim como foram nor-
malizadas com a resoluo da doena e predisseram o
achado mais tardio de bacteremia em pacientes com
PAC. Alm do mais, nveis de pro-ET-1 na internao
foram preditores independentes de mortalidade em
curto prazo e da necessidade de UTI, com uma acur-
cia prognstica superior aos parmetros laboratoriais
medidos comumente.
Em um estudo prospectivo, Chalmers e cols.
28
en-
contraram que o nvel de PCR (protena C reativa) me-
nor que 100mg/dL est correlacionado com reduzido
risco de mortalidade em 30 dias, menor necessidade
de ventilao mecnica e/ou suporte cardaco e menor
incidncia de pneumonia complicada, e que a insuf-
cincia da PCR de cair pelo menos 50% no quarto dia
foi fortemente associada com pobre prognstico. Eles
concluram que PCR um marcador independente de
gravidade da PAC e que os clnicos podem usar PCR no
dia 3 do tratamento, como no estudo de Menendez e
cols.,
29
ou no dia 4, como parmetro de avaliao da
resposta ao tratamento.
Contudo, Hirakata e cols.
30
tm sugerido que pro-
calcitonina (PCT), um biomarcador de infeco bacte-
riana, mais que a PCR na internao, poderia ser til
para estimar a gravidade da PAC. Nveis de PCT na in-
ternao tambm mostraram uma mais alta acurcia
prognstica para predizer prognsticos desfavorveis,
quando comparados com o PSI, o CURB-65 e a conta-
gem de leuccitos em pacientes com PAC por Legio-
nella.
31
Contudo, entre 1651 pacientes em 28 salas de
emergncia, a PCT no adicionou informao progns-
tica para a maioria dos pacientes com pneumonia.
32
Entretanto, entre grupos de risco mais altos (como pre-
dito pelo PSI), baixos nveis de PCT predisseram uma
reduzida mortalidade, portanto, indicando que um
uso seletivo da procalcitonina, como um adjunto para
as regras existentes, pode oferecer informao prog-
nstica adicional para pacientes de alto risco.
Os TREM-1 (receptores de gatilho expressos sobre
clulas mielides) so receptores ativadores expressos
sobre a superfcie dos neutrflos e moncitos maduros,
quando estimulados por bactrias ou fungos, e que le-
vam amplifcao da resposta infamatria. Esses foram
medidos no plasma e soro de uma bem documentada
coorte de 302 pacientes consecutivos com PAC,
33
sem
mostrar qualquer correlao com outros marcadores de
infeco, nem demonstrar qualquer utilidade para evi-
denciar a causa e o grau de gravidade da pneumonia,
nem predizer o prognstico da doena. Ao contrrio das
taxas sricas de TREM-1, a medida da produo local de
TREM-1 solvel, atravs da medida deste no lquido do
lavado broncoalveolar, poderia prover resultados mais
confveis como marcador de infeco, mesmo se a
broncoscopia no estiver recomendada para o cuidado
de rotina de pacientes com PAC.
ESTUDOS GENTICOS
O uso de estudos genticos para defnir suscepti-
bilidade doena um dado emergente na Medicina
em geral. Quasney e cols.
34
fzeram um estudo coorte
prospectivo de 402 pacientes adultos com PAC e de-
tectaram seus gentipos para comparar a presena de
polimorfsmos na protena B do surfactante pulmonar
(SP-B+1580) com o prognstico. Quarenta e cinco por
cento tinham gentipo timidina-timidina (TT); 40% ge-
ntipo citosina-timidina (gentipo CT) e 15% tinham
polimorfsmo citosina-citosina (CC). Pacientes com ge-
ntipo CC foram mais provveis de requerer ventilao
mecnica que aqueles com gentipo TT (36% compa-
rados com 9%), e foram tambm mais provveis de de-
senvolver choque sptico (20% comparados com 5%)
e SARA (8,5% comparado com 0,5%). Os autores con-
cluram que portadores do alelo C no local SP-B+1580,
especialmente o gentipo CC, carreia pior prognstico
na PAC.
34
CARACTERSTICAS DE PACIENTES COM PAC
O quadro clnico dos pacientes com pneumonia
pneumoccica adquirida na comunidade consiste de
febre, dispnia, tosse seca ou produtiva, calafrios e
dor torcica homolateral, algumas vezes muito inten-
sa, com limitao da expansibilidade torcica. Tal sin-
tomatologia aparece abruptamente em um paciente
imunocompetente e mais freqente em pacientes
jovens. Em pacientes mais idosos, o padro pauci-sin-
tomtico mais freqente.
35
Algumas vezes, os pacien-
tes apresentam taquipnia e, nas formas mais graves
hipoxemia, cianose.
36
Nos pacientes idosos, a pneumo-
nia pneumoccica pode se apresentar com sintomas
atpicos, tais como confuso mental ou delrio, que so
frequentemente associados com formas mais graves.
37

Ao exame fsico, os achados auscultatrios incluem es-
tertores crepitantes ou sopro tubrio prximo ao seg-
mento ou lobo envolvido.
O tabagismo est associado com um substancial
risco para bacteriemia pneumoccica. Um relato mos-
trou que o fumo foi o mais forte fator entre mltiplos
riscos para doena pneumoccica invasiva em adultos
imunocompetentes no idosos.
38
Os pacientes porta-
dores de doena pulmonar obstrutiva crnica em uso
de corticosterides inalados tem um risco aumentado
para hospitalizao por pneumonia e para hospitaliza-
o por pneumonia seguida por morte dentro de 30
dias, entre os pacientes idosos. O hbito de fumar tem,
tambm, sido identifcado como um risco para infec-
o por Legionella.
39

DIAGNSTICO
O mais comum agente de pneumonia adquirida
na comunidade o S. pneumoniae. A pneumonia pneu-
moccica bacterimica contribuiu com 9-18 casos por
100.000 adultos, nos Estados Unidos da Amrica, na l-
tima dcada.
40
Este agente pode estar associado com
formas mais graves de pneumonia e tambm o mais
frequente germe, levando hospitalizao em todas
as faixas etrias.
41
Os pacientes com PAC so categori-
zados, em relao gravidade, pela idade, a presena
de doena clnica coexistente ou de um fator de risco
(idade avanada, abuso de lcool, tabagismo, hipoes-
plenismo, defcincia imune, diabetes mellitus, doena
renal, doena pulmonar obstrutiva crnica e asma). A
asma um fator de risco independente para doena
pneumoccica grave invasiva e o risco de pneumonia
em asmticos duas vezes maior que em pacientes
no asmticos.
42
Juhn e cols.,
43
em um recente estudo,
demonstraram que adultos com asma poderiam ser de
maior risco para doena pneumoccica grave.
O diagnstico de PAC baseado em sintomas cl-
nicos, imagem radiolgica do trax e testes microbio-
lgicos disponveis. O mtodo de imagem inicial de es-
colha uma radiografa de trax, em PA e perfl.
44
Este
exame confrma os achados de semiologia e mostra
outras informaes (cavitao, derrame pleural, lobos
envolvidos e diagnsticos alternativos). Muitas vezes,
contudo, uma radiografa de trax no diagnstica.
A tomografa computadorizada de trax tem aumen-
tada sensibilidade para achados radiolgicos e podem
melhor diferenciar padres radiogrfcos de outras
etiologias.
45
Estudos laboratoriais devem ser realizados em
pacientes com PAC admitidos ao hospital, para avaliar
a gravidade da doena e possveis complicaes. A
se incluem hemograma completo, bioqumica bsica
(uria e creatinina srica), eletrlitos (sdio e pots-
sio), glicose e avaliao funcional heptica. A avaliao
da oxigenao, por oximetria de pulso ou anlise da
gasometria arterial, mandatria em pacientes com
PAC grave.
46
Cunha avaliou os nveis de ferritina sri-
ca em 14 pacientes com PAC por Legionella sorotipo
1 e detectou aumento acentuado (maior que 2 vezes
o normal) em todos os pacientes. Nenhum desses pa-
cientes era portador de qualquer doena associada a
nveis elevados de ferritina srica. Comparados com
pacientes hospitalizados com outras condies, pare-
ados para idade e gravidade de doena, estes ltimos
mostraram nveis sricos de ferritina normais ou leve-
mente aumentados. Este aumento detectado nos pa-
cientes com Legionella retornou aos nveis normais em
1-2 semanas.
47

Hemoculturas, culturas de escarro, teste do ant-
geno para Legionella e teste do antgeno para pneu-
mococo so recomendados na PAC grave. A difcil
deciso escolher testes apropriados para pacientes
individuais que mostraro informao til e consegui-
ro diminuir os resultados falso-positivos, que podem
levar a decises inapropriadas.
48
Os pacientes admitidos a uma unidade de terapia
intensiva devem ter hemoculturas coletadas, mesmo
que j tenham recebido antibioticoterapia. Hemocul-
turas em pacientes com PAC grave so mais provveis
de ser positivas para S. aureus meticilina-resistentes
(MARSA) e bacilos Gram negativos, germes que no
so tratados com regimes de tratamento emprico
correntemente recomendados. A Legionella um mais
provvel organismo em PAC grave em UTI, compara-
do com grupos ambulatoriais e no-UTI.
45
Os dados
de hemoculturas so relativamente baixos (porm
semelhantes em outras infeces) e, quando se anali-
sam decises de tratamento, o impacto das culturas de
sangue menor. Alguns resultados falso-positivos so
associados com prolongamento da permanncia hos-
pitalar, possivelmente relacionado a alteraes no tra-
tamento baseado no resultado preliminar, mostrando
cocos Gram positivos que, eventualmente, se provam
ser estaflococos coagulase-negativos.
49,50
Alm disso,
resultados de hemoculturas falso-positivas tm leva-
do a signifcante aumento do uso de vancomicina.
49
O
Consenso ATS/IDSA recomenda que hemoculturas se-
jam opcionais para todos os pacientes internados com
PAC, mas devem ser realizadas seletivamente. O uso
de terapia antibitica prvia diminui para a metade o
nmero de hemoculturas positivas.
51
Portanto, quando
realizadas coletas para hemoculturas, estas devem ser
obtidas antes do uso de antibiticos. Contudo, quando
fatores de risco mltiplos para bacteremia esto pre-
sentes, resultados de hemoculturas aps incio da te-
rapia antibitica so, ainda, positivos em at 15% dos
casos
49
e so, portanto, ainda desejveis nesses casos.
A mais forte indicao para hemoculturas PAC grave.
Pacientes com essa apresentao so mais provveis
de estar infectados com outros patgenos que no
S. pneumoniae, incluindo S. aureus, P. aeruginosa, e ou-
tros bacilos Gram-negativos.
8
O teste do antgeno do
pneumococo pode tambm ser realizado.
52
A despeito dos mtodos diagnsticos, o mdico
s consegue estabelecer o germe causador da PAC em
30-50% dos casos, e em nmero menor ainda na sala
de emergncia.
53
Portanto, o papel de estudos diagnsticos para
guiar a terapia permanece incerto. Tem sido demons-
trado que no houve diferena entre o perodo de
hospitalizao e a mortalidade em 30 dias, entre tera-
pia antibitica dirigida contra um patgeno e o trata-
mento de largo espectro emprico.
54
H, contudo, uma
srie de razes para tentar identifcar precisamente o
patgeno na PAC: confrmar o diagnstico, guiar a es-
colha antibitica, defnir as sensibilidades e reduzir os
efeitos colaterais dos antibiticos e o custo.
45
A identi-
fcao tambm prov informao epidemiolgica so-
bre novos patgenos emergentes, tais como sndrome
respiratria aguda (SARS), agentes de bioterrorismo e
outros organismos recentemente detectados causan-
do PAC, como o S. aureus resistentes a meticilina (MAR-
SA)
54
e o Acinetobacter baumanii.
55

Pneumonia e gangrena pulmonar so seque-
las de PAC e representam entidades distintas ao
longo do espectro de doenas pulmonares infec-
ciosas. O precoce reconhecimento e o tratamento
dessas complicaes so crticos, pois os pacientes
frequentemente requerem internao em unidades
de terapia intensiva, ventilao mecnica, drena-
gem agressiva de fluidos infectados e possvel in-
terveno cirrgica. O retardo no tratamento pode
resultar em sepse, insuficincia de mltiplos rgos
e, at mesmo, bito.
56
Nenhum estudo prospectivo
avaliou a ocorrncia de pneumonia necrotizante ou
gangrena pulmonar. Antes de 1994, menos de 150
casos de gangrena pulmonar tinham sido descritos
em lngua inglesa.
57
Mais recentemente, trs casos
adicionais de gangrena pulmonar foram includos,
em uma reviso de 308 casos de pneumonia associa-
dos a empiema.
58
Krishnadasan e cols.
59
reportaram
cinco pacientes que se submeteram resseco pul-
monar para gangrena pulmonar, durante um pero-
do de 8 meses, em 1999, o que ilustra que ocorriam
subrelatos previamente.
ORGANISMOS RESISTENTES
S. pneumoniae resistente penicilina comumen-
te visto em certas localizaes geogrfcas. Nos Estados
Unidos da Amrica, a prevalncia de pneumonia por
S. pneumoniae resistente penicilina de, aproxima-
damente, 34%. A resistncia a macroldeos ocorre em
30% dos casos. H evidncia de que o uso recente de
terapia antimicrobiana prediz a resistncia pneumo-
ccica, e isto implica em que os pacientes devam ser
tratados com um antibitico diferente do que aquele
previamente recebido.
60
A resistncia parece ter che-
gado a um plateau, e pode ter comeado a diminuir.
61

Isso pode ser atribudo a intervenes, tais como a va-
cina pneumoccica conjugada, que cobre os sorotipos
que so mais provveis de expressar resistncia,
62
e o
desenvolvimento potencial de imunidade.
Relatos de S. aureus meticilina-resistentes foram,
inicialmente, descritos em grupos de pacientes em ca-
sas de cuidados de sade. Se bem que este organismo
predomine em infeces da pele e tecidos moles, ele
tambm tem sido relatado em PAC.
63
Recomendaes
correntes para cobertura antibitica emprica podem
ser inadequadas para PAC por MARSA. As Espcies de
MARSA da comunidade e hospitalar so diferentes.
Ambas tm um gen mecA que d resistncia univer-
sal a meticilina e beta-lactamicos; contudo, o MARSA
da PAC exibe um mais largo espectro antibitico que a
espcie hospitalar. Uma outra caracterstica da espcie
PAC-MARSA o gen para leucocidina Panton-Valentine
(PVL), que causa destruio leucocitria e necrose teci-
dual. A apresentao da pneumonia PAC-MARSA tem
sido descrita com a presena de leses cavitrias na
apresentao inicial.
54
Os estaflococos MARSA adqui-
ridos na comunidade parecem ser susceptveis a clin-
damicina, trimetoprim+sulfametoxazol, daptomicina e
doxiciclina, e esses antibiticos podem ser considera-
dos com linezolida e vancomicina.
64
DIAGNSTICO ETIOLGICO
A investigao sorolgica e o teste do Antgeno
urinrio para S. pneumoniae e L. pneumophila soroti-
po 1 so recomendados para aqueles com pneumo-
nia grave.
65
Testes de antgenos urinrios parecem ter maior
positividade em pacientes com doena mais grave.
66,67

Para o diagnstico de pneumonia pneumoccica, as
principais vantagens do teste do antgeno so: a ra-
pidez do resultado (aproximadamente 15 minutos), a
simplicidade, a especifcidade razovel em adultos e
a capacidade de detectar pneumococo aps a terapia
antibitica ter sido iniciada. Estudos em adultos mos-
tram uma sensibilidade de 50 a 80% e uma especifci-
dade de mais que 90%.
68-70
A desvantagem o custo
relativamente alto. Resultados falso-positivos tm
sido vistos em crianas com doenas respiratrias
crnicas, que so colonizadas com pneumococo,
71
e
em pacientes com um episdio de PAC nos 3 meses
prvios,
72
porm no parece ser um problema signif-
cativo em pacientes com doena pulmonar obstruti-
va crnica colonizados.
72
Para o diagnstico de pneumonia por Legionella,
diversos antgenos urinrios so disponveis, porm
todos s detectam a L. pneumophila sorogrupo 1. Se
bem que este grupo contribui para 80 a 90% dos ca-
sos de doena por Legionella adquiridos na comuni-
dade, outros sorogrupos predominam em locais es-
pecfcos.
73,74
A sensibilidade de 70-90% e a especi-
fcidade de, aproximadamente, 99% para a deteco
da Legionella sorogrupo 1. A urina positiva para o
antgeno no primeiro dia da doena e continua posi-
tiva por semanas.
70,73
A radiografa de trax a pedra fundamental do
diagnstico de pneumonia em estudos clnicos. Con-
tudo, seu papel como uma ferramenta prognstica
muito menos claro. Enquanto infltrados multilobares
tm sido associados a um pior prognstico em pacien-
tes com PAC,
75
s a presena de derrame pleural est
includa no ndice PSI.
76
No CURB-65, nenhum aspec-
to radiolgico considerado na avaliao.
77
Se bem
que seja comum repetir a radiografa de trax dentro
de 24-48 horas da internao ao CTI, em pacientes
com PAC, h muito poucos dados sobre a relevncia
clnica de alteraes em imagens radiogrfcas nesses
pacientes, nesta situao.
78
Bacteremia est associa-
da com um maior risco de mortalidade na maioria
dos grandes estudos de coorte de PAC.
75
A fora da
associao com mortalidade confundida pelo fato
de que a bacteremia , tambm, mais comum em pa-
cientes com co-morbidades, tais como insufcincia
orgnica crnica e alcoolismo. Alm do mais, realizar
hemoculturas de pouca utilidade em pacientes de
baixa gravidade.
79,80
Lisboa e cols.,
81
em um estudo
coorte de pacientes com PAC grave requerendo ad-
misso na UTI, compararam o valor prognstico da
progresso radiolgica de infltrados pulmonares nas
primeiras 48 horas e a presena de bacteriemia. A
progresso dos infltrados pulmonares nas primeiras
48 horas foi um dado preditor independente adverso,
com valor signifcativo, aumentando trs vezes o risco
de morte.
ESCOLHA DA TERAPIA EMPRICA
Divergentes opinies e recomendaes ainda
existem com vistas a diversos aspectos do tratamento
emprico, principalmente devido a diversas limitaes
dos estudos existentes (faltam especialmente estudos
comparativos apropriados), s caractersticas diferen-
tes das populaes dos estudos e s diferenas geo-
grfcas na prevalncia de patgenos e sua resistncia
s drogas. Por essas razes, mdicos devem usar os
consensos simplesmente como um modelo, e conside-
rar dados epidemiolgicos locais, se possvel.
82
TRATAMENTO
Correntemente, a necessidade de cobertura de
patgenos atpicos para tratamento emprico de pa-
cientes ambulatoriais (PAC discreta a moderada)
mandatria, por alguns consensos,
8,83
porm consi-
derada uma opo, por outros.
84,85
Uma grande meta-
anlise mostrou um sucesso clnico ou mortalidade
semelhante entre classes antibiticas recomendadas
comumente e, portanto, no sugeriram nenhuma ne-
cessidade para cobertura de atpicos neste grupo.
86
No conjunto, essas consideraes tambm cha-
mam a ateno para a reavaliao da monoterapia
com macroldeos, como a primeira escolha para PAC
em pacientes ambulatoriais,
8
mais que monoterapia
com beta-lactamicos.
84,85

Pacientes Internados
Uma extensa meta-anlise de estudos randomi-
zados e controlados (ERCs), que compararam regimes
com ou sem cobertura para atpicos, no encontraram
nenhuma diferena em termos de mortalidade, suces-
so clnico, erradicao bacteriolgica ou taxa total de
eventos adversos.
87
O brao da cobertura atpica mos-
trou um mais alto sucesso clnico s para pneumonia
por Legionella.
87
Infelizmente, s uns poucos estudos so dis-
ponveis diretamente, comparando a associao de
beta-lactmicos + macroldeos com um regime de fu-
oroquinolonas, e tais ERCs so urgentemente neces-
srios para clarifcar este assunto. A combinao beta-
lactamico + azitromicia mostrou mais baixas taxas de
mortalidade que a monoterapia com levofoxacina.
quando usada em pacientes com PAC grave, enquanto
nenhuma diferena na mortalidade foi detectada em
casos no graves.
88

Monoterapia com moxifloxacina no pareceu
ser inferior combinao ceftriaxona+levofloxacina,
em pacientes com PAC de maior gravidade (PSI clas-
ses III-V).
89
Novas drogas e novas abordagens
Nveis aumentados de resistncia entre os maio-
res patgenos respiratrios tm impedido a ativida-
de da terapia antimicrobiana, da a necessidade para
novas molculas e classes de antibacterianos e novas
abordagens.
90
Um grande estudo multicntrico, em diversos pa-
ses,
91
confrmou a alta atividade in vitro da tigeciclina,
contra os mais prevalentes patgenos da PAC isolados
clinicamente, incluindo S. pneumoniae expressando
tet (M) e Klebsiella pneumoniae produtora de ESBL (be-
talactamases de espectro estendido). A tigeciclina foi
comparada com levofoxacina, em pacientes com PAC
hospitalizados,
92
e mostrou similares taxas de cura,
efeitos colaterais e descontinuao do tratamento.
Sintomas gastrointestinais foram mais comuns com
tigeciclina, enquanto enzimas hepticas aumentadas
ocorreram mais frequentemente com levofoxacina.
Uma reviso de seis estudos clnicos mostrou que
a formulao farmacocineticamente aumentada de
amoxicilina/clavulanato (comprimidos 2000/125mg
duas vezes ao dia) determinou uma alta taxa de ambas
as efccias, clnica e bacteriolgica (97,7% e 95,6%,
respectivamente), mesmo em PAC causada por S. pneu-
moniae resistente a mltiplas drogas.
93
Tempo para iniciar terapia antibitica
A evidncia para o tempo exato de administrao de
antibiticos ainda discutvel, contudo, um estudo mos-
trou que pacientes que receberam antibiticos dentro de
2 horas realmente tiveram prognsticos piores.
94 ,95
Desvio de IV para VO
O correto tempo para o desvio da rota IV para VO,
em pacientes com PAC grave, ainda discutvel.
96
Por-
tanto, os critrios gerais de estabilizao clnica, capa-
cidade dos pacientes de ingerir medicao e um trato
gastrointestinal normalmente funcionante so ainda
preferveis.
Durao do tratamento
A durao mais apropriada para terapia antibiti-
ca para PAC ainda controversa. Contudo, um nmero
de ERCs
97,98
favorecem um curto curso de tratamento
(menos que 7 dias) para discreta-moderada PAC, a des-
peito da classe antibitica considerada, com conse-
qentes benefcios em termos de risco de resistncia
droga, tolerabilidade do paciente, aderncia e custos.
Terapias Associadas
A administrao de moderadas doses de corticos-
terides legtima, em alguns pacientes gravemente
doentes.
99
De fato, PAC pode ser complicada por insuf-
cincia corticosteride, relacionada doena grave,
100

e o uso de esterides sistmicos, junto com antibioti-
coterapia, foi independentemente associado com re-
duzida mortalidade.
101
Outras drogas recentemente associadas com uma
diminuda mortalidade, em pacientes com pneumo-
nia adquirida na comunidade, so as estatinas
102,103
e
os inibidores da enzima conversora da angiotensina
(IECA).
103
A sinvastatina inibe as respostas infamatrias in
vitro e em modelos murinos de infamao pulmonar
in vivo. A sinvastatina tem efeitos antiinfamatrios,
nos compartimentos pulmonar e sistmico de indiv-
duos expostos a LPS inalada. Trinta indivduos saud-
veis, em um estudo duplo cego, foram submetidos a
inalao de LPS. Um grupo usou previamente sinvasta-
tina 40mg e outro, 80mg. Medidas feitas 6 horas aps,
no lavado broncoalveolar, e 24 horas aps, no plasma,
evidenciaram que o pr-tratamento com sinvastatina
reduziu a neutroflia e os nveis de mieloperoxidase,
diminuindo, ainda, o fator de necrose tumoral-alfa, as
metaloproteinases de matriz 7, 8, e 9 e os valores da
protena C reativa no lavado broncoalveolar, alteraes
essas induzidas induzidas pelo LPS. Os autores obser-
varam, tambm, uma diminuio da protena C reati-
va no plasma. O lavado broncoalveolar de indivduos,
ps-inalao de LPS, revelou ainda uma elevao trs
vezes maior nos ndices de NFk-B, nos macrfagos. O
pr-tratamento com sinvastatina reduziu este aumen-
to em 35% (p<0.001). No se observaram alteraes
signifcativas entre as duas doses de sinvastatina.
104
Recentemente, o envolvimento do sistema re-
nina-angiotensina na patognese e na evoluo de
pneumonia tem ganhado grande interesse. O uso de
inibidores da enzima conversora da angiotensina tem
sido associado com mais baixo risco de pneumonia,
particularmente em pacientes idosos, e pacientes em
uso de IECA so menos sujeitos a morrer de pneumo-
nia.
105,106
Os IECA podem atuar por meio de dois meca-
nismos diferentes: o primeiro, a induo do refexo de
tosse, atravs da inibio da degradao dos peptdios
pr-tussgenos e substncia P. O segundo seria um
efeito imunomodulador, pela diminuio dos nveis
de angiotensina II.
107,108
Os nveis de enzima converso-
ra da angiotensina srica so tambm determinados
geneticamente, atravs do polimorfsmo insero/
deleo no intron 16 do gen da enzima conversora da
angiotensina (ECA). O polimorfsmo I/D tem contribu-
do com 47% da varincia no nvel de ECA, enquanto o
gentipo D/D est associado com os mais altos nveis
sricos da ECA.
109
Morimoto e cols.
110
encontraram, em
pacientes japoneses, que o alelo D da ECA era um fa-
tor de risco independente para pneumonia em idosos.
Ewoudt e cols.
111
estudaram pacientes holandeses, da
raa branca, e referiram que o polimorfsmo I/D no es-
tava associado a risco e prognstico de pneumonia em
pacientes da populao da Holanda. Relatos tm mos-
trado marcadas diferenas tnicas entre polimorfsmos
dos componentes do sistema renina-angiotensina, es-
pecialmente do gen ECA.
112
A prevalncia do gentipo
DD pequena nas populaes asiticas, comparadas
a brancos e africanos.
113
Ewoudt e cols.
111
concluram
que maiores estudos devem ser feitos para esclarecer
este tpico.
A drotrecogina-alfa ativada a primeira terapia
imunomoduladora aprovada para sepse grave. Nos
Estados Unidos da Amrica, o FDA recomendou o uso
desta substncia para pacientes com alto risco de mor-
te. O critrio sugerido foi um escore APACHE II igual ou
maior que 25, baseado em uma anlise de um subgru-
po do estudo total. Contudo, a sobrevida (reduo de
risco absoluto 9,8%) em pacientes tratados com drotre-
cogina-alfa ativada, no subgrupo de pneumonia adqui-
rida na comunidade, foi equivalente quela no subgru-
po com escore APACHE II, igual ou maior que 25.
114-116

A maior reduo na mortalidade foi para infeco por
S. pneumoniae.
117
Dados subseqentes sugeriram que
o benefcio parece ser maior quando o tratamento
dado, to precocemente quanto possvel, na interna-
o hospitalar. No subgrupo com PAC grave causada
por um patgeno outro que no o pneumococo, em
pacientes tratados com teraputica antibitica apro-
priada, no houve evidencia de que o uso de drotreco-
gina-alfa ativada tenha afetado a mortalidade.
8
Oxigenioterapia
Entre pacientes com PAC grave, uma avaliao da
oxigenao mais precoce e suplementao de oxig-
nio, quando apropriada, foram correlacionadas com
um mais curto tempo para primeira dose do antibitico
e um mais baixo risco de mortalidade, sendo, portan-
to, recomendadas como parte do tratamento inicial.
118
Pacientes que no requerem entubao imediata, mas
que apresentam hipoxemia ou sofrimento respiratrio,
devem receber uma tentativa de ventilao no inva-
siva.
119-121
Aqueles pacientes com PAC grave bilateral ou
SARA, e que so colocados em prtese respiratria,
devem ser ventilados com baixos volumes correntes
(6mL/kg de peso corporal ideal).
122
PROGNSTICO
O prognstico do tratamento primariamente
afetado por fatores associados com a gravidade da
doena na apresentao e, conseqentemente, com
o grupo de cuidados. De fato, pacientes de UTI mos-
traram uma mais longa permanncia hospitalar e uma
mais alta taxa de mortalidade do que pacientes admi-
tidos na enfermaria.
6
INSUFICINCIA DE TRATAMENTO
A insufcincia clnica do tratamento foi obser-
vada em 13% dos pacientes hospitalizados, e foi pre-
dominantemente determinada por sepse grave, in-
farto agudo do miocrdio, pneumonia progressiva ou
pneumonia adquirida em hospital. Os mdicos devem,
portanto, manter uma alta vigilncia clnica para essas
complicaes.
123
Menendez e Torres
124
publicaram uma til reviso
com vistas interpretao e ao manejo da insufcincia
do tratamento da PAC. A insufcincia do tratamento
defnida como uma condio clnica com inadequa-
da resposta terapia antimicrobiana. A resposta clni-
ca deve ser avaliada dentro das primeiras 72 horas de
tratamento, enquanto que as imagens radiogrfcas
podem demorar at seis semanas para limpeza total.
A insufcincia de tratamento precoce tambm con-
siderada, quando suporte ventilatrio e/ou choque
sptico aparecem dentro das primeiras 72 horas.
124
A incidncia de insufcincia de tratamento na
PAC de 10 a 15%, e a mortalidade est aumentada,
aproximadamente cinco vezes, nestes casos. Os micro-
organismos resistentes e no usuais e as causas no
infecciosas so responsveis pela insufcincia do tra-
tamento. Os fatores de risco esto relacionados gra-
vidade inicial da doena, presena de co-morbidade,
ao microorganismo envolvido e ao tratamento antimi-
crobiano implementado. As caractersticas dos pacien-
tes e os fatores relacionados resposta infamatria
tm sido relacionados a uma retardada resoluo do
processo e a um pobre prognstico.
124
A abordagem diagnstica insufcincia de trata-
mento depende do grau de impacto clnico, dos fatores
do hospedeiro e da causa possvel. A reavaliao inicial
deve incluir uma confrmao do diagnstico de pneu-
monia, coleta de amostras microbiolgicas no inva-
sivas e novos estudos radiogrfcos. Uma abordagem
conservadora de monitorizao clnica e radiografas
seriadas podem ser recomendadas em pacientes ido-
sos com condies de co-morbidade que justifquem
uma resposta retardada. Estudos invasivos com bron-
coscopia para a obteno do lavado broncoalveolar e
do escovado protegido so indicados na presena de
deteriorao clnica ou insufcincia para estabilizao
do quadro. O estudo do lavado broncoalveolar deve
incluir o estudo de padres de clulas, para eliminar
outras doenas no infecciosas e estudos microbiol-
gicos completos. Aps coleta de amostras microbio-
lgicas, uma alterao emprica na terapia antibitica
requerida, para cobrir um espectro microbiolgico
mais amplo.
124
Em um estudo em UTI, Jacob e cols.
125
encontraram
19% de causas no infecciosas imitando a PAC. Entre es-
sas, incluam-se pneumonite induzida por droga, aspi-
rao de contedos gstricos, SARA, embolia pulmonar,
linfangite carcinomatosa e edema pulmonar agudo.
PREVENO
Vacina para pneumococo
Existem dois tipos de vacina para pneumococo.A
vacina pneumoccica polissacardica e as vacinas pneu-
moccicas conjugadas(usadas em crianas).Atualmente
existem no mercado brasileiro a vacina polissacardica
23-valente, utilizada em adultos e a vacina conjugada
7-valente, usada em crianas.Esta ltima foi mais recen-
REFERNCIAS:
1. Medicare and medicaid statistical supplement, 1995.
Health Care Financ Rev Stat Suppl 1995 :1-388.
2. Niederman MS. Recent advances in community-
acquired pneumonia: inpatient and outpatient. Chest
2007;131:1205-15.
3. Halm EA, Teirstein AS. Clinical practice.Management
of community-acquired pneumonia. N Engl J Med
2002;347:2039-45.
4. Trotter CL, Stuart JM, George R, Miller E. Increasing
hospital admissions for pneumonia. Engl Emerg Infect
Dis 2008;14:727-33.
5. Charles PG, Whitby M, Fuller AJ. Australian CAP study
collaboration.The etiology of community-acquired
pneumonia in Austrlia:why penicillin plus doxycycline
or a macrolide is the most appropriate therapy. Clin Infect
Dis 2008;46:1513-21.
6. Restrepo MI, Mortensen EM, Velez JE. A comparative study
of community-acquired pneumonia patients admitted to
the ward and the ICU. Chest 2008;133:610-7.
7. Potena A, Simoni M, Cellini M. Management of
community-acquired pneumonia by trained family
temente desenvolvida, e uma vacina peditrica que
protege contra 7 sorogrupos de pneumococo.Est indi-
cada para todas as crianas com menos de 2 anos e para
crianas de 2 a 5 anos que apresentem risco elevado
para doena pneumoccica, como anemia falciforme,
crianas com HIV positivo, e aquelas imunocomprome-
tidas ou com doenas crnicas graves.
Em junho de 2009 foi aprovada pela ANVISA para
uso no Brasil a vacina pneumoccica conjugada 10-va-
lente que apresenta 3 sorotipos adicionais 1, 5 e 7 F
alm dos outros j contidos na vacina conjugada hep-
tavalente.
Recentemente foi apresentada ao Brasil uma nova
vacina conjugada, a vacina Pneumoccica conjugada
13-valente que previne contra os 13 sorotipos mais re-
sistentes aos antibiticos ( os 6 sorotipos contidos na
vacina conjugada heptavalente e mais 6 sorotipos da
bactria S. pneumoniae ), que causam doenas graves
tais como meningite e pneumonia.
A vacina pneumoccica polissacardica foi a pri-
meira a ser desenvolvida e protege contra 23 tipos des-
ta bactria. Ela no efciente para menores de 2 anos
e necessita de reforo a cada 5 anos.
Os Consensos da ATS para PAC recomendam a va-
cina pneumoccica polissacardica para um grupo de
pacientes, incluindo os idosos, aqueles com condies
de co-morbidades e tabagistas, a despeito da idade.
126

Grandes estudos recentes
127
e uma meta-anlise
128

mostram uma proteo para doena pneumoccica
invasiva; contudo, uma proteo contra pneumonia
pneumoccica ou outra qualquer pneumonia no foi
mostrada. Em contraste, em uma recente reviso sis-
temtica da base de dados do Cochrane, a vacina no
foi efcaz em evitar pneumonia ou morte em adultos,
com ou sem doena crnica, ou nos idosos.
129
A des-
peito desta controvrsia, existe sufciente suporte para
mostrar o benefcio da vacina de polissacardio pneu-
moccica em evitar bacteremia pneumoccica.
130
Este
estudo demonstrou uma reduo de 40-70% no risco
de morte intra-hospitalar, e um diminudo risco de in-
sufcincia respiratria em 33% dos casos. Outros es-
tudos tambm tm sugerido que h uma reduo de
mortalidade intra-hospitalar para pneumonia, aps va-
cinao antipneumoccica.
131
Um estudo sugeriu que
a vacina pode no ser efcaz em reduzir a incidncia de
pneumonia, mas pode reduzir a gravidade da infeco
pneumoccica.
132
Isto verdade, particularmente em
combinao com a vacina contra Infuenza, na medi-
da em que tem sido mostrado que as duas vacinas so
aditivas em evitar pneumonia e doena pneumoccica
invasiva.
131
Igualmente, a vacina contra a infuenza efcaz
para a preveno de doenas respiratrias, incluindo
infuenza, pneumonia e a pneumonia bacteriana se-
cundria que ocorre no grupo das infeces por In-
fuenza A e B.
133,134
No entretanto, a vacina anti-infuen-
za permanece subutilizada naqueles grupos de maior
risco de complicaes da Infuenza.
135
Em pacientes
hospitalizados com PAC, no h contra-indicao para
a administrao simultnea de vacina anti-pneumoc-
cica e anti-infuenza, dadas em locais diferentes.
136
Mui-
tas pessoas que devem receber vacinas anti-infuenza
e anti-pneumoccica no as recebem. De acordo com
uma pesquisa realizada em 2003, s 69% dos adultos
maiores de 65 anos tinham recebido vacina para in-
fuenza no ltimo ano, e s 64% tinham sido vacinados
com a vacina com polissacardio pneumoccica.
137
N-
veis de cobertura so mais baixos para pessoas mais
jovens com indicao de vacinao. Entre adultos de
18-64 anos de idade com diabetes, 49% tinham rece-
bido vacina anti-infuenza e 37% a vacina anti-pneu-
moccica.
138
general practitioners. Int J Tuberc Lung Dis 2008;12:19-
25.
8. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, et al.
Infectious Diseases Society of America/American Thoracic
Society Consensus Guidelines on the Management of
Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clin Infect
Dis 2007;44:S27-S72.
9. Nathwani D, Rubstein E, Barlow G, Davey P. Do guidelines
for community-acquired pneumonia improve the cost-
efectiveness of hospital care? Clin Infect Dis 2001;32:728-
41.
10. Dean NC, Silver MP, Bateman KA, James B, Hadlock CJ,
Hale D. Decreased mortality after implementation of a
treatment guideline for community-acquired pneumonia.
Am J Med 2001;110:451-7.
11. Capelastegui A, Espana PP, Quintana JM. Improvement
of process-of-care and outcomes after implementing a
guideline for the management of community-acquired
pneumonia: a controlled before and after design study.
Clin Infect Dis 2004; 39:955-63.
12. Mehta RM, Niederman MS. Acute infectious pneumonia.
In: Irwin RS, Rippe JM. Intensive Care Medicine. 6a ed.
Philadelphia, 2008. p.822-47.
13. Kaplan V, Clermont G, Grifn MF, et al. Pneumonia: still the
old mans friend? Arch Intern Med 2003;163:317-23.
14. Koivula I, Sten M, Makela PH. Prognosis after community-
acquired pneumonia in the elderly: a population-based
12 year follow-up study. Am J Med 1999;159:1550-5.
15. Zuberi FF, Khan JA,. Prospective comparison of prediction
rules of mortality risk for CAP in a developing country. Int
J Tuberc Lung Dis 2008;12:447-52.
16. Chalmers JD, Singanayagam A, Hill AT. Systolic blood
pressure is superior to other haemodynamic predictors
of outcome in community acquired pneumonia. Thorax
2008; 63:698-702.
17. Charles PG, Wolfe R, Whitby M. Australian community-
acquired pneumonia collaboration. Grayson ML.
SMART-COP: a tool for predicting the need for intensive
respiratory or vasopressor support in community-
acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2008;47:375-84.
18. Myint PK, Kamath AV, Vowler SL, Harrison BD. Simple
modifcation of CURB-65 better identifes patients
including the elderly with severe CAP. Thorax
2007;62:1015-6.
19. Rello J, Rodriguez A, Lisboa T, Gallego M,Lujan M,
Wunderink R. PIRO score for community-acquired
pneumonia: A new prediction rule for assessment of
severity in intensive care unit patients with community-
acquired pneumonia. Crit Care Med 2009;37:456-62.
20. Christ-Crain M, Stolz D, Jutla S. Free and total cortisol
levels as predictors of severity and outcome in
community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care
Med 2007;176:913-20.
21. Salluh JI, Bozza FA, Soares M, Verdeal JCR, Castro-Faria-
Neto HC, Lapa e Silva JR, Bozza PT. Adrenal response in
severe community-acquired pneumonia: impact on
outcomes and disease severity. Chest 2008;134:947-54.
22. Gotoh S, Nishimura N, Takahashi O. Adrenal function
in patients with community-acquired pneumonia. Eur
Respir J 2008;31:1268-73.
23. Kruger S, Papassotiriou J, Marre R et al. CAPNETZ Study
Group.Pro-atrial natriuretic peptide and pro-vasopressin
to predict severity and prognosis in community-acquired
pneumonia: results from the German competence
network CAPNETZ. Intensive Care Med 2007; 33:2069-78.
24. Masia M, Papassotiriou J, Morgenthaler NG et al.
Midregional pro-A-type natriuretic peptide and carboxy-
terminal pro-vasopressin may predict prognosis
community-acquired pneumonia. Clin Chem 2007;
53:2193-201.
25. Prat C, Lacoma A, Dominguez J. Midregional pro-atrial
natriuretic peptide as a prognostic marker in pneumonia.
J Infect 2007; 55:400-07.
26. Muller B, Morgenthaler N, Stolz D, Schuetz P, Muller C.
Circulating levels of copeptin, a novel biomarker, in lower
respiratory tract infections. Eur J Clin Invest 2007; 37:145-
52.
27. Schuetz P, Stolz D, Mueller B. Endothelin-1 precursor
peptides correlate with severity of disease and outcome
in patients with community acquired pneumonia. BMC
Infect Dis 2008; 8-22.
28. Chalmers JD, Singanayagan A, Hill AT. C- reactive protein
is an independent predictor of severity in community-
acquired pneumonia. Am J Med 2008;121:219-25.
29. Menendez R, Cavalcanti M, Reyes S. Markers of treatment
failure in hospitalised community-acquired pneumonia.
Thorax 2008;63:447-52.
30. Hirakata Y, Yanaghara K, Kurinara S.Comparison of
usefulness of plasma procalcitonin and C-reactive protein
measurements for estimation of severity in adults with
community-acquired pneumonia. Diagn Microbiol Infect
Dis 2008;61:170-4.
31. Haeuptle J, Zaborsky R, Fiumefreddo R. Prognostic value
of procalcitonin in Legionella pneumonia. Eur J Clin
Microbiol Infect Dis 2009;28:55-60.
32. Huang DT, Weissfeld LA, Kellum JA. Risk prediction with
procalcitonin and clinical rules in community-acquired
pneumonia. Ann Emerg Med 2008;52:48-58.
33. Muller B, Gencay MM, Gibot S. Circulating levels of soluble
triggering receptor expressed on myeloid cells (sTREM)-1
in community-acquired pneumonia. Crit Care Med
2007;35:990-1.
34. Quasney MW, Waterer GW, Dahmer MK, et al. Association
between surfactant protein B+1580 polymorphism and
the risk of respiratory failure in adults with community-
acquired pneumonia. Crit Care Med 2004;32:1115-9.
35. Metlay JP, Schults R, Li YH, et al. Infuence of age on
symptoms at presentation in patients with community-
acquired pneumonia. Arch Intern Med 1997;157:1453-9.
36. Madeddu G, Fois AG, Pirina P, Mura MS. Pneumococcal
pneumonia: clinical features, diagnosis and management
in HIV-infected and HIV noninfected patients. Curr Opin
Pulm Med 2009;15:236-42.
37. Jansses JP, Krause KP. Pneumonia in the very old. Lancet
Infect Dis 2004;4:112-24.
38. Nuorti JP, Buttler JC, Farley MM, et al. Cigarrete smoking
and invasive pneumococcal disease.Active Bacterial Core
Surveillance Team. N Engl J Med 2000;342:681-9.
39. Marston BJ, Lipman HB, Breiman RF. Surveillance for
Legionnares disease: risk factors for morbidity and
mortality. Arch Inter Med 1994;154:2417-22.
40. Mundy L, Aurwaeter P, Oldack D et al. Community-
acquired pneumonia. Impact of immune status. Am J Crit
Care Med 1995;152:1309-15.
41. Marrie T, Durant H, Yates E. Community-acquired
pneumonia requiring hospitalization: 5 year prospective
study. Rev Infect Dis 1989;11:586-99.
42. Talbot TR, Hartert TV, Mitchel E, et al. Asthma as a
risk for invasive pneumococcal disease. N Engl J Med
2005;352:2082-90.
43. Junh YJ, Kita H, Yawn BP, Boyce TG, et al. Increased risk of
serious pneumococcal disease in patients with asthma. J
Allergy Clin Immunol 2008;122:719-23.
44. Speets AM, Hoes AW, van der Graaf Y, et al. Chest
radiography and pneumonia in primary care: diagnostic
yeald and consequences for patient management. Eur
Respir J 2006;28:933-8.
45. Talwar A, Lee H, Fein A. Community-acquired pneumonia:
what is relevant and what is not? Curr Opin Pulm Med
2007;13:177-85.
46. Levin KP, Hanusa BH, Rofondi A, et al. Arterial blood gas
and pulse oxymetry in initial management of patients
with community-acquired pneumonia. J Gen Intern Med
2001;16:590-8.
47. Cunha BA. Highly elevated serum ferritin levels as a
diagnostic marker for Legionella pneumonia. Clin Infect
Dis 2008; 46:1789-91.
48. Rello J, Bodi M, Mariscal D et al. Microbiological testing
and outcome of patients with severe community-
acquired pneumonia. Chest 2003;123:174-80.
49. Metersky ML, Ma A, Bratzler DW, Houck PM. Predicting
bacteremia in patients with community-acquired
pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2004;169:342-7.
50. Houck PM, Bratzler DW, Nsa W, Ma A, Bartlett JG. Timing
of antibiotic administration and outcomes for Medicare
patients hospitalized with community-acquired
pneumonia. Arch Intern Med 2004;164:637-44.
51. Niederman MS, Bass JD, Campbell GD et al. Guidelines
for the initial management of adults with community-
acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity,
and initial antimicrobial therapy. American Thoracic
Society.Medical Section of the American Lung Association.
Am Rev Respir Dis 1993;148:1418-26.
52. Mandell LA, Bartlett JG, Dowell SF et al. Update of practice
guidelines for the management of community-acquired
pneumonia in immunocompetent adults. Clin Infect Dis
2003;37:1405-33.
53. El-Solh AA, Sikka P, Ramadan F et al. Etiology of severe
pneumonia in the very old. Am J Respir Crit Care Med
2001;163(3 Pt1):645-51.
54. Francis JDM, Lopatin U. Severe community-onset
pneumonia in healthy adults caused by methicilin-
resistent staphylococcus aureus carrying the panton-
valentine leukocidin genes. BMJ 2005;40:100-7.
55. Leung WS, Chu CM, Tsang KY. Fulminant community-
acquired Acinetobacter baumannii pneumonia as a
distinct clinical syndrome. Chest 2006; 129:102-109.
56. Tzeng DZ, Markman M, Hardin K. Necrotizing pneumonia
and pulmonary gangrene. Difculty in diagnosis,
evaluation and treatment. Clin Pulm Med 2007;14:166-
70.
57. Danner PK, McFarland DR, Felson B. Massive pulmonary
gangrene. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med
1968;103:548-54.
58. Weissberg D, Rafaely Y. Pleural empyema: 24-year
experience. Ann Thorac Surg 1996;62:1026-29.
59. Krishnadasan B, Sherbin VL, Vallieres E. Surgical
management of lung gangrene. Can Respir J 2000;7:
401-4.
60. Vanderkooi OG, Low DE, Green K et al. Predicting
antimicrobial resistance in invasive pneumococcal
infections. Clin Infect Dis 2005;40:1288-97.
61. Doer GV, Richter SS, Miller A et al. Antimicrobial resistance
among Streptococcus pneumoniae in the United States:
have we begun to turn the corner on resistance to certain
antimicrobial classes? Clin Infect Dis 2005;41:139-48.
62. Stephens DS, Zugbaier SM, Whitney CG et al. Incidence of
macrolide resistance in Streptococcus pneumoniae after
introduction of the pneumococcal conjugate vaccine:
population-based assessment. Lancet 2005;365: 855-63.
63. Fridkin SK, Hageman JC, Morrison M et al. Methicillin-
resistant Staphilococcus aureus disease in three
communities. N Engl J Med 2005;352:1436-44.
64. Rice L. Antimicrobial resistance in gram-positive bacteria.
Am J Med 2006;119:11-9.
65. Armitage K, Woodhead M. New guidelines for the
management of adult community-acquired pneumonia.
Curr Opin Infect Dis 2007;20:170-6.
66. Yzerman EP, den Ber JW, Lettinga KD, Schellekens J,
Dankert J, Peters M. Sensivity of three urinary antigens
tests associated with clinical severity in a large outbreak
of Legionnaires disease in the The Netherlands. J Clin
Microbiol 2002;40:3232-6.
67. Roson B, Fernandez-Sabe N, Carratala J, et al. Contribution
of a urinary antigen assay (Binax NOW ) to the early
diagnosis of pneumococcal pneumonia. Clin Infect Dis
2004;38:222-6.
68. Dominguez J, Gali N, Blanco S et al. Detection of
Streptococcus pneumoniae antigen by a rapid
immunochromatographic assay in urine samples. Chest
2001;119:243-9.
69. Gutierrez F, Masia M, Rodriguez JC, et al. Evaluation of the
immunochromatographic Binax NOW assay for detection
of Streptococcus pneumoniae urinary antigen in a
prospective study of community-acquired pneumonia in
Spain. Clin Infect Dis 2003;36:286-92.
70. Murdock DR, Laing RT, Mills GD, et al. Evaluation of a
rapid immunochromatographic test for detection of
Streptococcus pneumoniae antigen in urine samples
from adults with community-acquired pneumonia. J Clin
Microbiol 2001;39:3495-8.
71. Navarro D, Garcia-Maset I, Gimeno C, Escribano A, Garcia-
de-Lomas J. Performance of the Binax NOW Streptococcus
pneumoniae urinary antigen assay for diagnosis of
pneumonia in children with underlying pulmonary
diseases in the absence of acute pneumococcal infection.
J Clin Microbiol 2004;42:4853-5.
72. Murdoch DR, Laing RT, Cook JM. The NOW s. pneumoniae
urinary antigen test positivity rate 6 weeks after
pneumonia onset and among patients with COPD. Clin
Infect Dis 2003;37:153-4.
73. Helbig JH, Uldum SA, Luck PC, Harrison TG. Detection
of Legionella pneumophila antigen in urine samples
by the Binax NOW immunochromatographic assay and
comparison with both Binax Legionella Urinary Enzyme
Immunoassay (EIA) and Biotest Legionella Urine Antigen
(EIA). J Med Microbiol 2001;50:509-16.
74. Murdoch DR. Diagnosis of Legionella infection. Clin Infect
Dis 2003;36:64-9.
75. Fine MJ, Smith MA, Carson CA, et al. Prognosis and
outcomes of patients with community-acquired
pneumonia: a meta-analysis. JAMA 1966;275: 134-41. risk
patients with community-acquired patients.
76. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM. A prediction rule to identify
low-risk patients with acquired-community patients. New
Engl J Med 1997;336:243-50.
77. Lim WS, van del Eerden MM, Laing R et al. Defning
community acquired pneumonia severity on presentation
to hospital. An international derivation and validation
study. Thorax 2003;58:377-8.
78. Bodi M, Rodriguez A, Sole-Violan J et al. Antibiotic
prescription for community-acquired pneumonia in the
intensive care unit: impact of adherence to Infectious
Diseases Society of America guidelines on survival. Clin
Infect Dis 2005;41:1709-16.
79. Waterer GW, Wunderink RG. The infuence of the severity
of community-acquired pneumonia on the usefullness of
blood cultures. Respir Med 2001;95:78-82.
80. Campbell SG, Marrie TJ, Anstey R et al. The contribution
of blood cultures to the clinical management of adult
patients admitted to the hospital with community-
acquired pneumonia: a prospective observational study.
Chest 2003;123:1142-50.
81. Lisboa T, Blot S, Waterer GW, Canalis E, Mendoza
D, Rodriguez A, Rello J. Radiologic progression of
pulmonary infltrates predict a worse prognosis in severe
community-acquired pneumonia than bacteremia. Chest
2009;135:165-72.
82. Mandell L. Treatment of community-acquired pneumonia
Down Under versus the United States: is it really that
diferent? Clin Infect Dis 2008;46:1522-4.
83. Antibiotic Expert Group. Therapeutic guidelines:
antibiotic.13th ed. North Melbourne, Australia:
Therapeutic Guidelines Limited; 2006.
84. Woodhead M, Blasi F, Ewig S, et al. European Respiratory
Society Task Force in collaboration with the European
Society for Clinical Microbiology and Infectious disease.
Guidelines for the management of adult lower respiratory
tract infections. Eur Respir J 2005;26(suppl 6):1138-80.
85. British Thoracic Society (BTS). Pneumonia Guidelines
Committee. BTS guidelines for the management of
community acquired pneumonia in adults-2004 update.
Published on line on the BTS website www.britthoracic.
org.uk/on april 2004.
86. Maimon N, Nopmaneejumruslers C, Marras TK. Antibacterial
class is not obviously important in outpatient pneumonia:
a meta-analysis. Eur Respir J 2008;31:1068-76.
87. Robenshtok E, Shefet D, Gafter-Gvili A, et al. Empiric
antibiotic coverage of atypical pathogens for community
acquired pneumonia in hospitalized adults. Cochrane
Database Syst Rev 2008: CD004418.
88. Lodise TP, Kwa AQ, Cosler L. Comparison of -lactam and
macrolide combination therapy versus fuoroquinolone
monotherapy in hospitalized veterans afairs patients
with community-acquired pneumonia. Antimicrob
Agents Chemother 2007;51:3977-82.
89. Torres A, Garau J, Arvis P, et al. Moxifoxacin monotherapy
is efective in hospitalized patients with community-
acquired pneumonia: the MOTIV study - a randomized
clinical trial. Clin Infect Dis 2008;46:1499-509.
90. Carbonara S, Monno L, Longo B, Angarano G.
Community-acquired pneumonia. Curr Opin Pulm Med
2009;15:261-73.
91. Bradford PA, Petersen PJ, Tuckman M, Jones CH. In vitro
activity of tigecycline and ocurrence of tetracycline
resistance determinants in isolates from patients
enrolled in phase 3 clinical trials for community-acquired
pneumonia. Clin Microbiol Infect 2008;14:882-6.
92. Tanaseanu C, Bergallo C, Teglia O, et al. Integrated
results of 2 phases 3 studies comparing tigecycline and
levofoxacin in community-acquired pneumonia. Diagn
Microbiol Infect Dis 2008;61:329-38.
93. File TM, JR. The development of pharmacokinetically
enhanced amoxicillin/clavulanate for the management
of respiratory tract infections in adults. Int J Antimicrob
Agents 2007;30(suppl 2):S131-S134.
94. Meehan TP, Fine MJ, Krumholz HM, et al. Quality of
care, process, and outcomes in elderly patients with
pneumonia. JAMA 1997;278:2080-4.
95. Houck PM, Bratzler DW, Nsa W et al. Timing of antibiotic
administrationand and outcomes for Medicare patients
hospitalized with community-acquired pneumonia. Arch
Intern Med 2004;164:637-44.
96. Mortensen EM, Restrepo MI, Anzueto A. When to switch
therapy in patients with severe community-acquired
pneumonia. Ann Intern Med 2008;148:625-6.
97. Dimopoulos G, Matthaiou DK, Karageorgopoulos DE,
et al. Short-versus long-course antibacterial therapy for
community-acquired pneumonia: a meta-analysis. Drugs
2008;68:1841-54.
98. Li JZ, Winston LG, Moore DH, Bent S. Efcacy of short-
course antibiotic regimens for community-acquired
pneumonia: a meta-analysis. Am J Med 2007:120:783-90.
99. Annane D, Meduri GU. Corticosteroids for community-
acquired pneumonia: time to act ! Crit Care 2008;12:166.
100. Marik PE, Pastores SM, Annane D, et al. American College
of Critical Care Medicine.Recommendations for the
diagnosis and management of corticosteroid insufciency
in critically ill adults patients: consensus statements from
an international task force by American College of Critical
Care Medicine. Crit Care Med 2008;36:1937-49.
101. Garcia-Vidal C, Calbo E, Pascual V, et al. Efects of systemic
steroids in patients with severe community-acquired
pneumonia. Eur Respir J 2007;30:951-6.
102. Chalmers JD, Singanayagam A, Murray MP, Hill AT.
Prior statin use is associated with improved outcomes
in community-acquired pneumonia. Am J Med
2008;121:1002-7.
103. Mortensen EM, Pugh MJ, Copeland LA, Restrepo MI,
Cornell JE, Anzueto A, Pugh JA. Impact of statins and
angiotensin-converting inhibitors on mortality of subjects
hospitalized with pneumonia. Eur Respir J 2008;31:611-7.
104. Shyamsundar M, McKeown STW, O`Kane CM, Craig TR,
Braun V, Thickett DR, Mattay MA, Taggart CC, Backman
JT, Elborn JS, McAuley DF. Simvastatin decreases
lipoplysaccharide-induced pulmonary infammation
in healthy volunteers. AM J Respir Crit Care Med
2009;179;1107-14.
105. Ohkubo T, Chapman N, Neal B. Efects of an angiotensin-
converting enzyme inhibitor-based regimen on
pneumonia risk. Am J Crit Care Med 2004;169:1041-5.
106. Mortensen EM, Restrepo MI, Anzueto A. The impact of
prior outpatient ACE inhibitor use on 30-day mortality
for patients hospitalized with community-acquired
pneumonia. BMC Pulm Med 2005;2:12.
107. Kranzhofer R, Browatzki M, Schmidt J et al. Angiotensin II
activates the proinfammatory transcription factor nuclear
factor kB in human monocytes. Biochem Biophys Res
Commun 1999;257:826-8.
108. Arndt PG, Young SK, Worthen GS. The angiotensin
converting enzyme regulates lipopolysaccharide-induced
pulmonary neutrophil infux through bradykinand and
plasminogen activator inhibitor-1 pathways.(abstract).
Proc Am Thor Society 2006;3:A337.
109. Rigat B, Hubert C, Alhenc-Gelas F et al. An insertion/
deletion polymorphism in the angiotensin I-converting
enzyme gene accounting for half the variance of serum
enzyme levels. J Clin Invest 1990;86:1343-6.
110. Morimoto S, Okaishi K, Onish M et al. Deletion allele of
the angiotensin-converting enzyme gene as a risk factor
pneumonia in elderly patients. Am J Med 2002;112:89-94.
111. Ewoudt M W, Endeman H, Deneer VHM, Biema DH,
Leufkens HGM, Saied-Tabataei FA, Ruven JT, van den Bosch
JMM. Angiotensin-converting enzyme insertion/deletion
polymorphism and risk and outcome of pneumonia.
Chest 2008;133:220-5.
112. Pereira AC, Mota GA, Bensenor I, et al. Efect of race,
genetic population structure, and genetic models in
two-locus association studies: clustering of functional
renin-angiotensin system gene variants in hypertension
association studies. Braz J Med Biol Res 2001;34:1421-8.
113. Sagnella GA, Rothwell MJ, Onipinla AK. A population
study of ethnic variations in the angiotensin-converting
enzyme I/D polymorphism relationships with gender,
hypertension and impaired glucose metabolism. J
Hypertens 1999;17:657-64.
114. Laterre PF, Garber G, Levy H. Severe community-acquired
pneumonia as a cause of severe sepsis data from
PROWESS study. Crit Care Med 2005;33:952-61.
115. Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF. Efcacy and safety of
recombinant human activated protein C for severe sepsis.
N Engl J Med 2001;344:699-709.
116. Ely EW, Laterre PF, Angus DC. Drotrecogina alfa (activated)
administration across clinically important subgroups of
patients with severe sepsis. Crit Care Med 2003;31:12-9.
117. Opal SM, Garber GE, LaRosa SP, et al. Systemic hosts
responses in severe sepsis analysed by causative
microorganisms and treatment efects of drotrecogin alfa
(activated). Clin Infect Dis 2003;37:50-8.
118. Blot SI, Rodriguez A, Sole-Violan J. Community-Acquired
Pneumonia Intensive Care Units (CAPUCI) Study
Investigators. Efects of delayed oxygenation assessment
on time to antibiotic delivery and mortality in patients
with severe community-acquired pneumonia. Crit Care
Med 2007;35:2509-14.
119. Confalonieri M, Potena A, Carbone G, Porta RD, Tolley
EA, Meduri GU. Acute respiratory failure in patients with
severe community-acquired pneumonia: a prospective
randomized evaluation of non invasive ventilation. Am J
Respir Crit Care Med 1999;160:1585-91.
120. Brochard I, Mancebo J, Wysocki M, et al. Noninvasive
ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive
pulmonary disease. N Engl J Med 1995;333:817-22.
121. Ferrer M, Esquinas A, Leon M, Gonzalez G, Alarcon A,
Torres A. Noninvasive ventilation in severe hypoxemic
respiratory failure: a randomized clinical trial. Am J Respir
Crit Care Med 2003;168:1438-44.
122. Ventilation with lower tidal volumes as compared with
traditional tidal volumes for acute lung injury and
the acute respiratory distress syndrome. The Acute
Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med
2000;342;1301-8.
123. Aliberti SW, AmirA, Peyrani P, Mirsaieidi M, Mofet BK,
Myers J, Shaib F, Cirino M, Bordon J, Blasi F, Ramirez JA.
Incidence, etiology,timing, and risks factors for clinical
failure in hospitalized patients with community-acquired
pneumonia. Chest 2008;134:955-62.
124. Menendez R, Torres A. Treatment failure in community-
acquired pneumonia. Chest 2000;132:1348-55.
125. Jacobs JA, De Brauwer EI, Ramsey G. Detection of non-
infectious conditions mimicking pneumonia in the
intensive care setting: usefulness of bronchoalveolar fuid
cytology. Respir Med 1999;93:571-8.
126. Niederman MS, Mandell LA, Anzueto QA, et al. Guidelines
for the management of adults with community-
acquired pneumonia.Diagnosis assessment of severity,
antimicrobial therapy, and prevention. Am Respir Crit
Care Med 2001;163:1730-54.
127. Jackson LA, Neuzil KM, Yu O. Efectiveness of
pneumococcal polysaccharide vaccine in older adults. N
Engl J Med 2003;348:1747-55.
128. Comu C, Yzebe D, Leophonte P, et al. Efcacy
of pneumococcal polysaccharide vaccine in
immunocompetents adults: a meta-analysis of
randomized trials. Vaccine 2001;19:4780-90.
129. Dear K, Andrews R, Tatham D. Vaccines for preventing
pneumococcal infection in adults. Cochrane Database
Syst Rev 2003; CD000422.
130. Fiaman DN, Abrutyn E, Spaude KA. Prior pneumococcal
vaccination is associated with reduced death,
complications, and length of stay among hospitalized
adults with community-acquired pneumonia. Clin Infect
Dis 2006;42:1093-101.
131. Christenson B, Hedlund J, Lundbergh P et al. Addictive
preventive efect of infuenza and pneumococcal vaccines
in elderly persons. Eur Respir J 2004;23:363-8.
132. Vila-Corcoles A, Ochoa-Gondar O, Llor G. Protective efect
of pneumococcal vaccine against death by pneumonia in
elderly subjects. Eur Respir J 2005;26:1086-91.
133. Nichol KL, Mallon KP, Mendelman PM. Cost Beneft of
infuenza vaccination in healthy, working adults: an
economic analysis based on the results of a clinical trial of
trivalent live attenuated infuenza virus vaccine. Vaccine
2003;21:2207-17.
134. Spaude KA, Abrutyn E, Kirchner C et al. Infuenza
vaccination and risk of mortality among adults
hospitalized with community-acquired pneumonia. Arch
Intern Med 2007;167:53-59.
135. Smith NM, Breese JS, Shay DK, et al. CDC. Prevention and
control of infuenza: recommendations of the Advisory
Committee On Immunization Practices (ACIP). MMWR
2006;55:1-42.
136. Harper S, Fukuda K, Uyeki TM et al. CDC. Prevention and
control of infuenza. Recommendations of the Advisory
Committee On Immunization Practices. MMWR Recomm
Rep 2005;54:1-40.
137. Public health and aging: infuenza vaccination coverage
among adults age > 50 years and pneumococcal
vaccination coverage among adults > 65 years United
States, 2002. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2003;52:987-
92.
138. Infuenza and pneumococcal vaccination coverage
among persons aged > 65 years and persons aged 18-
64 years with diabetes or asthma United States, 2003.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2004;53:1007-12.
S26 Pulmo RJ 2009; Supl 2:26-S32
Rabello L, Salluh JIF . Estratifcao de gravidade na pneumonia adquirida na comunidade
Estratifcao de gravidade de pacientes com pneumonia
adquirida na comunidade.
Risk Assessment of patients with community-acquired pneumonia.
Ligia Rabello
1
, Jorge I. F. Salluh
1
.
1. Centro de Tratamento Intensivo, Instituto Nacional de Cncer; Rio de Janeiro, Brasil.
No h confito de interesse.
Endereo para correspondncia: Jorge I. F. Salluh. Instituto Nacional de Cncer; Centro de Tratamento Intensivo, 10 andar, Praa Cruz Vermelha, 23, CEP:
20230-130, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Telefone: +55 21 2506 6120. Fax: +55 21 2294 8620. E-mail: jorgesalluh@yahoo.com.br.
RESUMO
A despeito dos avanos farmacolgicos e das terapias de suporte de pacientes gravemente enfermos, as pneumonias ad-
quiridas na comunidade (PAC) mantm-se como a principal causa de hospitalizao e morte por doena infecciosa, e a mais
frequente e grave infeco em pacientes criticamente enfermos. O manejo ideal da PAC requer um reconhecimento imediato
do paciente gravemente enfermo para defnir, com preciso, a necessidade de internao hospitalar ou na UTI. A defnio
inicial de alocao do paciente com PAC crucial para a sua evoluo clnica. O presente artigo revisa os recentes avanos em
escores e no uso de biomarcadores como ferramentas para estratifcao de gravidade de pacientes com PAC.
Descritores: pneumonia, biomarcadores, escores, estratifcao de risco, sepse.
ABSTRACT
Despite the recent advances in pharmacologic and supportive therapies for severely ill patients, community-acquired pneu-
monia remains a major cause of hospital admission and mortality. The initial ideal management of community-acquired
pneumonia requires the prompt recognition of its severity for an adequate defnition of need for hospital and intensive care
admission. Patient allocation is crucial for the delivery of optimal care. The present article reviews the recent advances in
scoring systems and use of biomarkers as tools for the assessment of risk and severity of illness in patients with community-
acquired pneumonia.
Keywords: pneumonia, biomarkers, scores, risk stratifcation, sepsis.
Artigo original
INTRODUO E EPIDEMIOLOGIA
A despeito dos avanos farmacolgicos e das
terapias de suporte de pacientes gravemente enfer-
mos, as pneumonias adquiridas na comunidade (PAC)
mantm-se como a principal causa de hospitalizao
e morte por doena infecciosa,
1-3
e a mais frequente e
grave infeco em pacientes criticamente enfermos.
2,4
Embora dados especfcos relativos epidemiolo-
gia das PAC no Brasil sejam escassos, um recente estu-
do multicntrico internacional gerou dados epidemio-
lgicos de grande relevncia sobre a microbiologia e
mortalidade relativas s PAC na Amrica Latina.
5
Este
estudo, realizado entre os anos de 2001 e 2006, ava-
liou um total de 2868 pacientes hospitalizados devido
a PAC, e observou o tempo de hospitalizao de sete
dias e a mortalidade de 10%. No entanto, dados espe-
cfcos relativos aos pacientes criticamente enfermos
no so fornecidos.
As PAC graves frequentemente necessitam de cui-
dados intensivos e esto associadas elevada letalida-
de, podendo ultrapassar os 25%.
6-11
Os principais aspectos relacionados ao aumento
da mortalidade e ao consumo de recursos so gravi-
dade da apresentao clnica, idade, necessidade de
internao em unidade de terapia intensiva (UTI) e
uso de ventilao mecnica (VM) invasiva.
3,12
A maior
parte dos estudos avaliou o impacto das PAC graves
em desfechos precoces, tais como mortalidade na UTI,
intra-hospitalar e em 30 dias. Estudos mais recentes,
no entanto, apontam para um efeito sustentado na
morbi-mortalidade, que pode prolongar-se por anos
aps o evento inicial. Kaplan e cols.
12
realizaram um es-
tudo de caso-controle para avaliar o impacto das PAC
na mortalidade, em longo prazo, em pacientes idosos.
Os autores avaliaram 158.960 pacientes hospitalizados
devido a PAC e 794.333 controles hospitalizados, em
Pulmo RJ 2009; Supl 2:26-S32 S27
emergncia. Dentre os exames complementares, exige
somente a medida da uria srica. O CURB-65 conse-
gue, atravs de um acrnimo, descrever as variveis a
serem analisadas, de maneira simples e rpida. Cada
letra equivale a 1 fator de risco para morte em 30 dias e
equivale a 1 ponto no escore. Quando o valor total de
0 1, a mortalidade na coorte de validao foi de 0%,
enquanto foi >20% se o escore for 3. A mortalidade
com escore de 2 foi de 8,3%. Desta forma, pacientes
com escore 0 1, podem ser tratados ambulatorial-
mente, j os com escore 3, devem ser internados, pois
tm critrios de gravidade.
23
(Tabela 1)
Este escore capaz de predizer a gravidade de do-
ena, enquanto o PSI um escore de risco de morte.
Porm, o CURB-65 no capaz de reconhecer os pa-
cientes com PAC grave que necessitam de internao
em UTI.
22
Pneumonia Seveity Index (PSI)
O PSI, por sua vez, composto de uma extensa lis-
ta de critrios clnicos e laboratoriais e foi, inicialmente,
validado com o objetivo de identifcar pacientes com
baixo risco de morte.
9,24
Ele foi descrito numa coorte
de 14.199 pacientes internados e, em seguida, valida-
do em 38.039 pacientes.
23
O PSI um escore que divide os pacientes com
suspeita de PAC em 5 classes, baseadas no risco de
morte. As variveis se baseiam na histria clnica, no
exame fsico e nos exames laboratoriais. Por esta razo,
torna-se mais problemtico o seu clculo no Servio de
Emergncia, pois exige o resultado de exames labora-
toriais, gasometria arterial e radiografa de trax.
Este escore dicotomizado em 2 nveis: o PSI I e
PSI II V. O PSI I caracteriza os pacientes com menos
de 50 anos de idade, sem nenhuma co-morbidade ou
alterao no exame fsico. Logo, este escore permite
identifcar, de modo preciso, um subgrupo de pacien-
tes com baixo risco de morte e que pode, portanto, ser
tratado em regime ambulatorial.
Classes IV e V representam um grupo de pacientes
particularmente graves, que requerem hospitalizao. Se
o paciente apresentar qualquer uma das variveis na tabe-
la 2, ele ir ganhar os pontos referentes a ela e ser classi-
fcado em uma das classes descritas nessa mesma tabela.
Como se trata de um escore para predizer mortalidade, ele
no leva em considerao a necessidade de internao na
UTI e no defne, diretamente, gravidade de doena.
23
um pareamento 1:5, incluindo variveis como idade e
gnero. A mortalidade hospitalar foi superior em pa-
cientes com PAC, quando comparados aos controles
(11% vs 5,5%, respectivamente), e as diferenas na
mortalidade em 1 ano foram ainda mais impressionan-
tes (40,9% vs 29,1%, respectivamente).
12
POR QUE NECESSRIO ESTRATIFICAR A GRAVIDADE?
Dados epidemiolgicos reforam a importncia
da utilizao de critrios de diagnstico e tratamento
adequados, bem como medidas de preveno de PAC.
Na ltima dcada, diversas intervenes teraputicas
vm sendo testadas em pacientes com infeces gra-
ves, e foram associadas reduo de mortalidade.
13-17

Contudo, a maior efccia destas intervenes encon-
tra-se fortemente associada ao seu incio precoce.
16

Com base nesta premissa, consideramos que a rpida
e precisa identifcao de pacientes graves, ou em ris-
co de evoluo clnica desfavorvel, seja fundamental
para reduzir a mortalidade de pacientes com infeces
graves.
18-21
de extrema importncia a estratifcao
de risco e a alocao correta do paciente no momento
da sua apresentao clnica.
FORMAS DISPONVEIS DE ESTRATIFICAO: CLNI-
CA, ESCORES, BIOMARCADORES
O manejo ideal da PAC requer um reconhecimento
imediato do paciente gravemente enfermo para defnir,
com preciso, a necessidade de internao hospitalar ou
na UTI. A defnio inicial de alocao do paciente com
PAC crucial para a sua evoluo clnica.
3
Logo, alguns
critrios devem orientar o mdico para determinar o me-
lhor local para o tratamento do paciente: ambulatorial,
internao clnica ou internao em terapia intensiva.
A anamnese e o exame fsico so essenciais para o
diagnstico de PAC. Informaes sobre as co-morbida-
des so importantes para a avaliao de risco para PAC
grave, como a presena de asma, DPOC, insufcincia
renal/dilise, insufcincia cardaca, DAC, diabetes melli-
tus, neoplasias, doenas neurolgicas crnicas e hepa-
topatia crnica/abuso de lcool. Em pacientes com mais
de 60 anos, a institucionalizao e o uso de imunossu-
pressores so capazes de aumentar o risco de PAC gra-
ve.
22
Porm, a anamnese e o exame fsico permanecem
pouco sensveis e especfcos para predizer gravidade.
22
Por isso, os escores so muito teis para, de modo
sistematizado, realizar a diferenciao destes pacien-
tes. Isto evita internaes desnecessrias e, ao mesmo
tempo, direciona pacientes de alto risco para interna-
o em ambiente adequado para monitorao e reali-
zao de intervenes proporcionais a sua gravidade.
ESCORES DE GRAVIDADE
CURB-65
O CURB-65 uma modifcao do critrio ori-
ginal da British Thoracic Society (BTS). mais simples
e, portanto, tem maior aplicabilidade em setores de
Tabela 1 - Escore CURB-65.
Trata-se de um mtodo tradicional, que auxilia
no manejo do paciente com PAC que pode ser trata-
do ambulatorialmente. Uma limitao deste escore
a ausncia de co-morbidades de grande importncia,
tais como DPOC, diabetes mellitus (DM), distrbios
cognitivos e doena coronariana (DAC), como co-
morbidades a serem pontuadas no escore. Provavel-
mente, este grupo de pacientes tenha um resultado
subestimado pelo desconhecimento destas co-mor-
bidades.
22
Outra limitao a excluso de pacientes
com imunossupresso grave, hipoxemia, problemas
sociais graves ou com descompensao de doena
crnica. Isso limita a capacidade do escore ser extra-
polado para algumas populaes especfcas de pa-
cientes com PAC.
23

Escore de 2007 ATS/IDSA
O escore da 2007 ATS/IDSA capaz de englobar
todos os preditores de gravidade num paciente com
PAC grave. Ele tem como objetivo identifcar pacien-
tes que necessitam de internao direta na UTI. Os
critrios maiores so compostos por indicaes ab-
solutas de internao em UTI (uso de vasopressores
ou uso de ventilao mecnica). A sua validao, em
uma grande populao de pacientes com PAC, confr-
ma sua habilidade em predizer gravidade de doena
de maneira mais adequada que o PSI e o CURB-65.
22

(Tabela 3)
Considerando os critrios acima, a internao em
UTI recomendada se h 1 critrio maior ou 3 critrios
menores.
LIMITAES DOS ESCORES TRADICIONAIS
Atualmente, os escores CURB-65 e PSI so vistos
de modo complementar, contudo a aplicao do lti-
mo ainda limitada, por ser muito laborioso.
25,26
Um
aspecto que merece ser discutido diz respeito possi-
bilidade destes escores subestimarem a gravidade dos
pacientes, resultando em estratifcao inadequada.
Tal aspecto parece ocorrer de modo mais proeminente
em pacientes jovens, onde muitos dos critrios pon-
tuados podem estar ausentes, mesmo na presena de
hipoxemia e desconforto respiratrio.
25,26
O PSI agrega
muitos pontos idade e s co-morbidades, e no avalia
critrios de gravidade especfcos da pneumonia.
1
Os
idosos, por sua vez, podem ter sua gravidade subesti-
mada pelo CURB-65, em especial se considerarmos que
este escore no avalia a presena de co-morbidades.
Porm, o CURB-65 ainda mais sensvel que o PSI para
avaliar mortalidade de pacientes idosos.
23
Embora haja limitaes inerentes a qualquer mo-
delo probabilstico, PSI e CURB-65 podem ser conside-
rados bons preditores de mortalidade. Como so esco-
res j exaustivamente validados em grandes popula-
es, tornam-se muito teis em estudos demogrfcos,
para defnir certa populao e para fazer comparao
entre elas.
23
Spindler e colaboradores avaliaram a acurcia do
PSI, do CURB-65 e do 2007 ATS/IDSA em predizer a
necessidade de UTI e o risco de morte numa popula-
o com PAC com bacteremia pneumoccica. Como
esperada, a necessidade de UTI foi maior nos grupos
de maior risco, nos diferentes escores. O PSI o escore
de maior sensibilidade, enquanto o 2007 ATS/IDSA
o mais especfco. Quando consideramos CURB-65 2
como alto risco, sua sensibilidade torna-se equivalente
a do PSI, com facilidade na execuo a beira do leito.
De modo geral, o 2007 ATS/IDSA foi considerado o me-
Tabela 2- Componentes do Escore PSI (Pneumonia Severity Index).
Classes do PSI: II < 70 pontos; III 71 90 pontos; IV 91 130 pontos; V > 130 ponto
Tabela 3 - Critrios de gravidade na PAC (American Thoracic Society).
lhor sistema preditor de morte, com maior especifci-
dade e maior valor preditivo positivo, contudo com a
sensibilidade um pouco inferior aos demais.
27
NOVOS ESCORES E RECENTES AVANOS NA ESTRA-
TIFICAO
Como no era previsto na criao dos escores tra-
dicionais de prognstico, estes no so capazes de pre-
dizer a necessidade de internao na UTI. Isso estimu-
lou a criao de novos escores preditores de gravidade,
que foram desenvolvidos na Espanha e na Austrlia.
23
O SOAR foi um escore baseado nas recomenda-
es da British Thoracic Society (BTS), que visa ser um
bom preditor de gravidade nos pacientes com PAC.
Ele composto por presso arterial sistlica (PAS)
<90mmHg, oxigenao (P/F<250), idade (>65 anos) e
freqncia respiratria (30ipm). PAC grave defnida
pela presena de 2 dos 4 critrios acima. Ele utiliza a
piora da relao PaO
2
/FiO
2
como um critrio de gravi-
dade, da mesma forma que o escore IDSA/ATS. O SOAR
no inclui a uria srica, nem a presena de confuso
mental na classifcao de gravidade, pois seu valor de
discriminao limitado. Talvez, isto permita uma me-
lhor estratifcao de risco dos pacientes idosos, onde
esto presentes muitas variveis de confuso.
28

Um outro estudo avaliou 862 pacientes australia-
nos com PAC, quanto necessidade de vasopressores
e/ou de suporte ventilatrio (IRVS), razes comuns de
internao na UTI. Atravs da anlise multivariada, 8
achados clnicos foram associados necessidade de
IRVS, compondo um acrnimo SMART-COP. As vari-
veis so PAS<90mmHg, infltrado Multilobar, Albumi-
na <3,5g/dL, aumento da freqncia Respiratria 25
ipm (<50 anos) e 30 ipm (>50 anos), Taquicardia >125
bpm, Confuso mental, hipoxemia paO
2
<70mmHg (
50 anos) ou <60mmHg (>50 anos). As variveis que
incluem hipxia, hipotenso e acidemia recebem 2
pontos, enquanto as outras recebem 1 ponto. Assim, a
necessidade de IRVS caracterizada por 3 pontos do
escore.
23
O SMART-COP 3 identifcou a maioria dos
pacientes que necessitaram de IRVS melhor do que o
PSI classes IV e V e CURB-65. A acurcia do SMART-COP
foi excelente, tanto para os pacientes provenientes do
setor de emergncia, como para os pacientes que j es-
tavam internados na enfermaria. Mesmo em sua verso
que prescindiu de exames laboratoriais complexos, a
SMRTCO, a predio de gravidade foi muito boa. Uma
limitao deste estudo foi a incluso de pacientes que
trataram PAC internados no hospital, no avaliando a
validade do escore num subgrupo de pacientes sem
critrio de gravidade.
29
Estudo prospectivo multicntrico recente avaliou
uma coorte de 6560 pacientes com PAC, sem indica-
o de internao em UTI na admisso (insufcincia
respiratria ou choque). Seu objetivo era identifcar
fatores de risco para admisso na UTI, nos primeiros 3
dias de internao. Foram encontrados 11 fatores de
risco independentes, associados admisso na UTI,
que compuseram o ndice REA-ICU (Risk of Early Ad-
mission to ICU index). A AUROC do REA-ICU foi de 0,80,
maior que do PSI (0,75) e do que do CURB-65 (0,69) em
predizer admisso na UTI, nos dias 1 - 3. Assim, o REA-
ICU demonstrou um poder discriminatrio consistente
para predizer internao na UTI de pacientes com CAP
e pacientes sem necessidade imediata de transferncia
para UTI.
30
Atualmente, uma nova forma de avaliao clni-
ca dos pacientes com sepse vem sendo empregada,
com o objetivo de classifc-los quanto gravidade.
um mtodo anlogo ao usado no sistema de estadia-
mento das neoplasias (sistema TNM). Conhecido como
sistema PIRO, ele classifca o paciente com sepse atra-
vs de 4 critrios: Predisposio, Infeco, Resposta e
disfuno Orgnica. Estes critrios se baseiam em al-
guns dados que interferem diretamente na evoluo
da sepse, como o contedo gentico individual, o local
da infeco, a natureza da infeco e o grau de respos-
ta ao hospedeiro, entre outros. Rello e colaboradores
31

avaliaram um modelo baseado no conceito do PIRO
especifcamente para PAC, quando comparado com o
APACHE II e o 2007 ATS/IDSA. Foi utilizada uma coorte
de 529 pacientes, que demonstrou que valores altos
do sistema PIRO estavam associados a maior mortali-
dade, a maior tempo de permanncia na UTI e a mais
dias de ventilao mecnica.
31
BIOMARCADORES
Apesar da avaliao de variveis clnicas, isolada-
mente
32,33
ou agrupadas em escores prognsticos,
34,10
ser tradicionalmente usada para estimar a gravidade e
predizer o prognstico de pacientes com PAC, as limi-
taes destes mtodos so signifcativas. Desta forma,
o uso de biomarcadores vem sendo estudado, com a
fnalidade de incrementar a acurcia de diagnstico e
o prognstico de infeces graves,
19,35,36
em especial
das pneumonias.
37-42
Um biomarcador ideal deve estar ausente em
pacientes no-infectados, deve surgir junto ou, ideal-
mente, preceder as manifestaes clnicas e deve de-
saparecer com o tratamento adequado, ou se manter
elevado numa falha teraputica.
40
Esta tendncia do uso de biomarcadores
18-20,35-37,43-47

deriva do fato de que o aumento da morbidade destes
pacientes parece estar relacionado a uma maior intensi-
dade da resposta infamatria e, conseqentemente, da
gravidade das disfunes orgnicas.
19,48,49
De modo se-
melhante, o desenvolvimento de resposta infamatria
sistmica, quando avaliada por parmetros clnicos
50
ou
pela presena de concentraes elevadas de citocinas
no plasma ou nos espaos alveolares, parece estar asso-
ciada a um pior prognstico de pacientes com PAC gra-
ve.
51-53
O disparo e a manuteno da resposta infama-
tria pulmonar dependem da expresso e da complexa
interao de uma rede de citocinas pr-infamatrias e
antiinfamatrias. O tempo de evoluo da resposta in-
famatria parece estar associado a diferentes concen-
traes de citocinas pr e anti-infamatrias
51,54
e, tardia-
mente, h uma reduzida capacidade de resposta aos es-
tmulos infamatrios.
55
Embora a resposta infamatria
seja, at certo ponto, compartimentalizada nos espaos
alveolares
56
, a presena de elevadas concentraes sis-
tmicas e pulmonares de citocinas tem sido demonstra-
da e parece estar associada a mortalidade hospitalar
51-53

e a morbimortalidade a longo prazo.
47
Contudo, h resultados confitantes na literatura.
Alguns estudos sugerem que as elevaes da concen-
trao de IL-1, IL-6, IL-10, TNF-alfa e protena C reativa
nem sempre esto associadas gravidade do quadro
e ao prognstico e, por vezes, tem limitado poder de
discriminao. Observa-se ampla sobreposio dos va-
lores de biomarcadores encontrados em sobreviventes
e no-sobreviventes de PAC grave.
57-59
Por outro lado,
Coelho e cols., recentemente, descreveram padres
distintos da evoluo de protena C reativa (PCR) e sua
correlao com o prognstico de pacientes com PAC.
60

Os mesmos autores j haviam observado dados seme-
lhantes em pacientes com PAV.
61
Nas infeces graves, a procalcitonina (PCT), um
precursor da calcitonina, tem sido associada ao prog-
nstico de infeces bacterianas.
Quando comparada a PCR e a PCT na acurcia
diagnstica da sepse, vemos que a PCT superior, mas
tem uma performance moderada na diferenciao de
sepse e SIRS em pacientes crticos (AUC = 0,78).
8
A liberao da PCT pode derivar do estmulo de
toxinas bacterianas (ex-lipopolisacardeo) ou citocinas
com ao pr-infamatria. A PCT, medida nas primei-
ras 24 horas de internao hospitalar, correlaciona-se
bem com o PSI e com o desenvolvimento de com-
plicaes clnicas, tais como empiema, VM e choque
sptico.
45,62
Em estudo recente, Christ-Crain e cols.
63
demonstraram que a mensurao seriada de nveis
de PCT pode orientar o tempo de tratamento. Nesse
estudo, 302 pacientes com PAC foram randomizados
a receber o tratamento convencional ou guiado pelos
nveis plasmticos de PCT. Pacientes hospitalizados
(97% da amostra), cujo tratamento foi guiado por PCT,
utilizaram menos antimicrobianos e tiveram mortali-
dade semelhante. Desta forma, a PCT pode ser til, no
somente para estimar prognstico,
62-64
mas para orien-
tar a teraputica de pacientes com PAC.
Muito embora diversos estudos tenham avaliado
biomarcadores em pacientes hospitalizados com PAC,
poucos se restringiram a estudar aqueles admitidos
na UTI e, portanto, com maior risco de morte.
40
Em um
contexto de elevada morbi-mortalidade, o conheci-
mento de biomarcadores que possam estar associados
ao prognstico, e que sejam mediadores com papel
de destaque no processo fsiopatolgico, pode repre-
sentar um avano signifcativo na estratifcao destes
pacientes.
20,36,65
Alteraes da resposta adrenal tm sido associadas
ao prognstico de pacientes com infeces graves
66,67

e, mais recentemente, em pacientes com PAC.
68-71
Con-
tudo, at recentemente, poucos estudos retrospecti-
vos,
70-72
envolvendo um pequeno nmero de pacien-
tes, avaliaram os nveis de cortisol em pacientes com
PAC internados em UTI. Esses estudos, muito embora
tenham demonstrado a presena de alteraes da res-
posta endcrina, no tinham poder para demonstrar
diferenas de prognstico e no foram desenhados
com o objetivo de avaliar mais detalhadamente a fun-
o adrenal, no havendo, assim, a disponibilidade de
testes de corticotropina ou medidas de cortisol livre.
Christ-Crain e cols. Avaliaram prospectivamente
278 pacientes com PAC, de diferentes classes de gra-
vidade (PSI classes I a V), e concluram que os nveis de
cortisol plasmtico total eram associados gravidade
da doena e mortalidade, de modo comparvel ao
PSI.
68
Gotoh e cols. avaliaram 64 pacientes hospitaliza-
dos com PAC e observaram correlao entre os nveis
de cortisol plasmtico e o tempo de internao e mor-
talidade hospitalar.
69
Nestes estudos, pacientes com
diferentes espectros de gravidade foram avaliados e
apenas um pequeno nmero de pacientes encontra-
va-se gravemente enfermo. Num recente estudo do
nosso grupo,
44
avaliamos prospectivamente a respos-
ta adrenal de uma populao de pacientes com PAC
grave que necessitaram de internao na UTI. Nveis
de cortisol basal correlacionaram-se com a gravidade
de doena. O cortisol basal total teve correlao mo-
derada com o escore APACHE II (r
2
= 0,24, p = 0,0001),
SOFA (r
2
= 0,14, p = 0,001) e RISSC (r
2
= 0,12, p = 0,002)
no primeiro dia de UTI. Nesse estudo, o cortisol basal
foi superior a APACHE II, CURB-65, D-dmero, protena-
C reativa, contagem de leuccitos e o escore SOFA na
predio de mortalidade hospitalar. Um ponto de corte
timo (25,7g/dL) para a predio de mortalidade hos-
pitalar foi encontrado e, atravs de curvas de Kaplan-
Meier, observamos que pacientes com cortisol basal
acima deste ponto de corte tiveram mortalidade mais
elevada (36,8% vs 9,4%, p = 0,019). Desta forma, o cor-
tisol basal tem sido proposto como um biomarcador
promissor para a predio de mortalidade e estratifca-
o de gravidade de doena, embora ainda necessite
de validao em estudos multicntricos.
RECOMENDAES PRTICAS
Considerando os recentes avanos na estratifca-
o de gravidade de pacientes com PAC, deve-se bus-
car implementar, de modo universal o uso de critrios
bem defnidos e sistematizados para classifcao de
risco inicial. Em departamentos de emergncia com
alto grau de organizao e protocolos implementados,
deve-se almejar a utilizao do escore mais completo e
com maior acurcia para identifcao de pacientes em
risco de deteriorao clnica: O SMART-COP. Entretanto,
no caso de buscar rapidamente disseminar um esco-
re de grande simplicidade e que prescinda de exames
complementares, recomendamos que se aplique o
CRB-65 (verso do CURB-65 sem a avaliao de uria),
que tem poder de discriminao de moderado a bom
para pacientes com PAC. O uso de biomarcadores deve
ser avaliado em cada instituio e, nesse momento,
tem mais utilidade em protocolos de pesquisa do que
na prtica clnica, uma vez que ainda no h clareza da
sua superioridade em relao aos (bons e) novos esco-
res tais como SMART-COP e SOAR.
REFERNCIAS
1. Marrie TJ. Community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis
1994;18(4):501-13.
2. Marston BJ, Ploufe JF, File TM, Jr., Hackman BA, Salstrom SJ,
Lipman HB, et al. Incidence of community-acquired pneumonia
requiring hospitalization. Results of a population-based active
surveillance Study in Ohio. The Community-Based Pneumonia
Incidence Study Group. Arch Intern Med 1997;157(15):1709-18.
3. Niederman MS. Recent advances in community-acquired
pneumonia: inpatient and outpatient. Chest 2007;131(4):1205-15.
4. Restrepo MI, Anzueto A. The role of new therapies for severe
community-acquired pneumonia. Curr Opin Infect Dis
2006;19(6):557-64.
5. Arnold FW, Summersgill JT, Lajoie AS, Peyrani P, Marrie TJ,
Rossi P, et al. A worldwide perspective of atypical pathogens
in community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med
2007;175(10):1086-93.
6. Ubenauf KM, Krueger M, Henneke P, Berner R. Lipopolysaccharide
binding protein is a potential marker for invasive bacterial
infectious in children. Pediatr Infect Dis J 2007;26(2):159-62.
7. Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, Boersma WG, Karalus
N, Town GI, et al. Defning community acquired pneumonia
severity on presentation to hospital: an international derivation
and validation study. Thorax 2003;58(5):377-82.
8. Lim WS, Lewis S, Macfarlane JT. Severity prediction rules in
community acquired pneumonia: a validation study. Thorax
2000;55(3):219-23.
9. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, et
al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-
acquired pneumonia. N Engl J Med 1997;336(4):243-50.
10. Fine MJ, Smith MA, Carson CA, Mutha SS, Sankey SS, Weissfeld
LA, et al. Prognosis and outcomes of patients with community-
acquired pneumonia. A meta-analysis. JAMA 1996;275(2):134-41.
11. Labarere J, Stone RA, Obrosky DS, Yealy DM, Meehan TP, Fine
JM, et al. Comparison of outcomes for low-risk outpatients and
inpatients with pneumonia: A propensity-adjusted analysis.
Chest 2007;131(2):480-8.
12. Kaplan V, Clermont G, Grifn MF, Kasal J, Watson RS, Linde-
Zwirble WT, et al. Pneumonia: still the old mans friend? Arch
Intern Med 2003;163(3):317-23.
13. Kumar A, Roberts D, Wood KE, Light B, Parrillo JE, Sharma S,
et al. Duration of hypotension before initiation of efective
antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in
human septic shock. Crit Care Med 2006;34(6):1589-96.
14. Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, LaRosa SP, Dhainaut JF,
Lopez-Rodriguez A, et al. Efcacy and safety of recombinant
human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med
2001;344(10):699-709.
15. Annane D, Sebille V, Charpentier C, Bollaert PE, Francois B, Korach
JM, et al. Efect of treatment with low doses of hydrocortisone
and fudrocortisone on mortality in patients with septic shock.
JAMA 2002;288(7):862-71.
16. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke
R, et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for
management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care
Med 2008;36(1):296-327.
17. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, et
al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis
and septic shock. N Engl J Med 2001;345(19):1368-77.
18. Marshall JC, Vincent JL, Fink MP, Cook DJ, Rubenfeld G, Foster
D, et al. Measures, markers, and mediators: toward a staging
system for clinical sepsis. A report of the Fifth Toronto Sepsis
Roundtable, Toronto, Ontario, Canada, October 25-26, 2000.
Crit Care Med 2003;31(5):1560-7.
19. Bozza FA, Salluh JI, Japiassu AM, Soares M, Assis EF, Gomes RN,
et al. Cytokine profles as markers of disease severity in sepsis: a
multiplex analysis. Crit Care 2007;11(2):R49.
20. Salluh JI, Bozza PT. Biomarkers of sepsis: lost in translation? Crit
Care Med. 2008;36(7):2192-4.
21. Salluh JI, Bozza PT, Bozza FA. Surviving sepsis campaign: a
critical reappraisal. Shock 2008;30(suppl 1):70-2.
22. Rello J. Demographics, guidelines, and clinical experience
in severe community-acquired pneumonia. Crit Care Forum
2008;12(suppl 6):S2.
23. Niederman MS. Making sense of scoring systems in commnity
acquired pneumonia. Respirology 2009;14:327-35.
24. Fine MJ, Medsger AR, Stone RA, Marrie TJ, Coley CM, Singer
DE, et al. The hospital discharge decision for patients with
community-acquired pneumonia. Results from the Pneumonia
Patient Outcomes Research Team cohort study. Arch Intern
Med 1997;157(1):47-56.
25. Niederman MS, Feldman C, Richards GA. Combining information
from prognostic scoring tools for CAP: an American view on
how to get the best of all worlds. Eur Respir J 2006;27(1):9-11.
26. Rello J, Rodriguez A. Severity of illness assessment for
managing community-acquired pneumonia. Intensive Care
Med 2007;33(12):2043-4.
27. Spindler C, rtqvist A. Prognostic score systems and community-
acquired bacteraemic pneumococcal pneumonia. Eur Respir J
2006;28:816-23.
28. Myint PK, Kamath AV, Vowler SL et al. Severity assessment
criteria recommended by the British Thoracic Society (BTS) for
community-acquired pneumonia (CAP) and older patients. Should
SOAR (systolic blood pressure, oxygenation, age and respiratory
rate) criteria be used in older people? A compilation study of two
prospective cohorts. Age and Ageing 2006;35:286-91.
29. Charles PGP, Wolfe R, Whitby M et al. SMART-COP: A Tool for
Predicting the Need for Intensive Respiratory or Vasopressor
Support in Community-Acquired Pneumonia. Clin Infec Dis
2008;47:375-84.
30. - Renaud B, Labarre J, Coma E. Risk stratifcation of early
admission to the intensive care unit of patients with no criteria
of severe community-acquired pneumonia: development of an
international prediction rule. Crit Care Forum 2009;13:R54.
31. PIRO PAC Rello.???
32. Ibrahim EH, Tracy L, Hill C, Fraser VJ, Kollef MH. The occurrence
of ventilator-associated pneumonia in a community hospital:
risk factors and clinical outcomes. Chest 2001;120(2):555-61.
33. Lim WS. Severity assessment in community-acquired
pneumonia: moving on. Thorax. 2007;62(4):287-8.
34. Gursel G, Demirtas S. Value of APACHE II, SOFA and CPIS scores
in predicting prognosis in patients with ventilator-associated
pneumonia. Respiration 2006;73(4):503-8.
35. Marshall JC. Biomarkers of Sepsis. Curr Infect Dis Rep
2006;8(5):351-7.
36. Bozza FA, Bozza PT, Castro Faria Neto HC. Beyond sepsis
pathophysiology with cytokines: what is their value as
biomarkers for disease severity? Mem Inst Oswaldo Cruz
2005;100(suppl 1):217-21.
37. Chastre J, Luyt CE, Trouillet JL, Combes A. New diagnostic and
prognostic markers of ventilator-associated pneumonia. Curr
Opin Crit Care 2006;12(5):446-51.
38. Chastre J. Ventilator-associated pneumonia: what is new? Surg
Infect 2006;7(suppl 2):S81-5.
39. Gibot S, Cravoisy A, Levy B, Bene MC, Faure G, Bollaert PE.
Soluble triggering receptor expressed on myeloid cells and the
diagnosis of pneumonia. N Engl J Med 2004;350(5):451-8.
40. Povoa P. Serum markers in community-acquired pneumonia
and ventilator-associated pneumonia. Curr Opin Infect Dis
2008;21(2):157-62.
41. Querol-Ribelles JM, Tenias JM, Grau E, Querol-Borras JM,
Climent JL, Gomez E, et al. Plasma d-dimer levels correlate with
outcomes in patients with community-acquired pneumonia.
Chest 2004;126(4):1087-92.
42. Mueller C, Muller B, Perruchoud AP. Biomarkers: past, present,
and future. Swiss Med Wkly 2008;138(15-16):225-9.
43. Bozza FA, Gomes RN, Japiassu AM, Soares M, Castro-Faria-
Neto HC, Bozza PT, et al. Macrophage Migration Inhibitory
Factor Levels Correlate with Fatal Outcome in Sepsis. Shock
2004;22(4):309-13.
44. Salluh JI, Bozza FA, Soares M, Verdeal JC, Castro-Faria-Neto
HC, Lapa ESJR, et al. Adrenal response in severe community-
acquired pneumonia: impact on outcomes and disease severity.
Chest 2008;134(5):947-54.
45. Huang DT, Weissfeld LA, Kellum JA, Yealy DM, Kong L, Martino
M, et al. Risk prediction with procalcitonin and clinical
rules in community-acquired pneumonia. Ann Emerg Med
2008;52(1):48-58.
46. Waterhouse R. A case of suprarenal apoplexy. Lancet
1911;1:577-8.
47. Yende S, Angus DC, Ding J, Newman AB, Kellum JA, Li R, et al.
4G/5G plasminogen activator inhibitor-1 polymorphisms and
haplotypes are associated with pneumonia. Am J Respir Crit
Care Med 2007;176(11):1129-37.
48. Yende S, DAngelo G, Kellum JA, Weissfeld L, Fine J, Welch
RD, et al. Infammatory markers at hospital discharge predict
subsequent mortality after pneumonia and sepsis. Am J Respir
Crit Care Med 2008;177(11):1242-7.
49. Bonten MJ, Froon AH, Gaillard CA, Greve JW, de Leeuw PW,
Drent M, et al. The systemic infammatory response in the
development of ventilator-associated pneumonia. Am J Respir
Crit Care Med 1997;156(4 Pt 1):1105-13.
50. Cook D. Ventilator associated pneumonia: perspectives on
the burden of illness. Intensive Care Med. 2000;26(suppl
1):S31-S37.
51. Alberti C, Brun-Buisson C, Chevret S, Antonelli M, Goodman SV,
Martin C, et al. Systemic infammatory response and progression
to severe sepsis in critically ill infected patients. Am J Respir Crit
Care Med 2005;171(5):461-8.
52. Rano A, Agusti C, Sibila O, Torres A. Associated infammatory
response in pneumonia: role of adjunctive therapy with
glucocorticoids. Curr Opin Infect Dis 2006;19(2):179-84.
53. Almirall J, Bolibar I, Toran P, Pera G, Boquet X, Balanzo X, et
al. Contribution of C-reactive protein to the diagnosis and
assessment of severity of community-acquired pneumonia.
Chest 2004;125(4):1335-42.
54. Igonin AA, Armstrong VW, Shipkova M, Lazareva NB, Kukes
VG, Oellerich M. Circulating cytokines as markers of systemic
infammatory response in severe community-acquired
pneumonia. Clin Biochem 2004;37(3):204-9.
55. Bone RC. Toward a theory regarding the pathogenesis of
the systemic infammatory response syndrome: what we do
and do not know about cytokine regulation. Crit Care Med
1996;24(1):163-72.
56. Monneret G, Debard AL, Venet F, Bohe J, Hequet O, Bienvenu
J, et al. Marked elevation of human circulating CD4+CD25+
regulatory T cells in sepsis-induced immunoparalysis. Crit Care
Med 2003;31(7):2068-71.
57. Dehoux MS, Boutten A, Ostinelli J, Seta N, Dombret MC, Crestani
B, et al. Compartmentalized cytokine production within the
human lung in unilateral pneumonia. Am J Respir Crit Care Med
1994;150(3):710-6.
58. Antunes G, Evans SA, Lordan JL, Frew AJ. Systemic cytokine
levels in community-acquired pneumonia and their association
with disease severity. Eur Respir J 2002;20(4):990-5.
59. Glynn P, Coakley R, Kilgallen I, Murphy N, ONeill S. Circulating
interleukin 6 and interleukin 10 in community acquired
pneumonia. Thorax 1999;54(1):51-5.
60. Fernandez-Serrano S, Dorca J, Coromines M, Carratala J, Gudiol
F, Manresa F. Molecular infammatory responses measured in
blood of patients with severe community-acquired pneumonia.
Clin Diagn Lab Immunol 2003;10(5):813-20.
61. Coelho L, Povoa P, Almeida E, Fernandes A, Mealha R, Moreira P,
et al. Usefulness of C-reactive protein in monitoring the severe
community-acquired pneumonia clinical course. Crit Care
2007;11(4):R92.
62. Povoa P, Coelho L, Almeida E, Fernandes A, Mealha R,
Moreira P, et al. C-reactive protein as a marker of ventilator-
associated pneumonia resolution: a pilot study. Eur Respir J
2005;25(5):804-12.
63. Masia M, Gutierrez F, Shum C, Padilla S, Navarro JC, Flores E, et
al. Usefulness of procalcitonin levels in community-acquired
pneumonia according to the patients outcome research team
pneumonia severity index. Chest 2005;128(4):2223-9.
64. Christ-Crain M, Stolz D, Bingisser R, Muller C, Miedinger D,
Huber PR, et al. Procalcitonin guidance of antibiotic therapy
in community-acquired pneumonia: a randomized trial. Am J
Respir Crit Care Med 2006;174(1):84-93.
65. Boussekey N, Leroy O, Alfandari S, Devos P, Georges H, Guery B.
Procalcitonin kinetics in the prognosis of severe community-
acquired pneumonia. Intensive Care Med 2006;32(3):469-72.
66. Salluh JI, P ; Bozza F.A.; Soares, M; Bozza, P.T. Current perspectives
for the use of corticosteroids in sepsis: patient selection is the
key. Therapy 2008;5(6):797-800.
67. Annane D, Bellissant E, Cavaillon JM. Septic shock. Lancet
2005;365(9453):63-78.
68. Annane D, Sebille V, Troche G, Raphael JC, Gajdos P, Bellissant
E. A 3-level prognostic classifcation in septic shock based on
cortisol levels and cortisol response to corticotropin. JAMA
2000;283(8):1038-45.
69. Christ-Crain M, Stolz D, Jutla S, Couppis O, Muller C, Bingisser R,
et al. Free and total cortisol levels as predictors of severity and
outcome in community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit
Care Med 2007;176(9):913-20.
70. Gotoh S, Nishimura N, Takahashi O, Shiratsuka H, Horinouchi
H, Ono H, et al. Adrenal function in patients with community-
acquired pneumonia. Eur Respir J 2008;31(6):1268-73.
71. Salluh JI, Verdeal JC, Mello GW, Araujo LV, Martins GA, de
Sousa Santino M, et al. Cortisol levels in patients with severe
community-acquired pneumonia. Intensive Care Med
2006;32(4):595-8.
72. Brivet FG, Jacobs FM, Prat D, Grigoriu BD. Sophisticated
biomarkers for community-acquired pneumonia severity
asessment: gadgets or useful tools? Intensive Care Med
2008;34(5):975-6.
73. Feldman C, Jofe B, Panz VR, Levy H, Walker L, Kallenbach JM, et
al. Initial hormonal and metabolic profle in critically ill patients
with community-acquired lobar pneumonia. S Afr Med J
1989;76(11):593-6.
Rosolem MM, Salluh JIF . Corticosterides sistmicos nas pneumonias adquiridas na comunidade
Uso de corticosterides sistmicos nas pneumonias
adquiridas na comunidade.
Systemic corticosteroids in community-acquired pneumonia.
Mara M. Rosolem
1
, Jorge I. F. Salluh
1
.
1. Centro de Tratamento Intensivo, Instituto Nacional de Cncer, Rio de Janeiro, Brasil..
No h confito de interesse.
Endereo para correspondncia: Rosana Alves: Jorge I. F. Salluh. Instituto Nacional de Cncer, Centro de Tratamento Intensivo, 10 andar, Praa Cruz
Vermelha, 23, CEP: 20230-130, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Telefone: +55 21 2506 6120 Fax: +55 21 2294 8620 E-mail: jorgesalluh@yahoo.com.br..
RESUMO
A pneumonia comunitria (PAC) a principal causa infecciosa de admisso em unidades de terapia intensiva (UTI), em todo o
mundo. O uso de corticosterides em infeces graves foi descrito, h mais de 90 anos, em pacientes apresentando necrose
hemorrgica da glndula supra-renal devido meningococcemia. Desde ento, os corticosterides vm sendo propostos
e, por vezes, utilizados como terapia adjuvante no tratamento de diversas outras infeces graves. Recentemente, estudos
tm sugerido o uso de corticosterides em pacientes com PAC grave e sepse, como tratamento adjunto, com o objetivo de
reduzir a mortalidade. No presente artigo, revisamos os mecanismos de ao, resultados de recentes estudos clnicos e atuais
recomendaes para o uso de corticosterides sistmicos em pacientes com PAC grave.
Descritores: pneumonia, corticosterides, medicina intensiva, ventilao mecnica, sepse.
ABSTRACT
Community-acquired pneumonia is a major cause of admission to intensive care and is the leading infectious disease-related
cause of death worldwide. Corticosteroids have been used in severe infections for more than 90 years initially in patients with
adrenal hemorrhagic necrosis due to meningococcemia. Corticosteroids have been proposed as adjunctive therapy in other
severe infections. Recently, studies have suggested a role for corticosteroids in patients with pneumonia and severe sepsis
aiming to reduce its associated mortality. In the present article we review proposed mechanisms of action, recent clinical
studies and current recommendations for the use of corticosteroids in severe community-acquired pneumonia.
Keywords: pneumonia, corticosteroids, intensive care, mechanical ventilation, sepsis.
Artigo original
INTRODUO
As pneumonias adquiridas na comunidade (PAC)
so a principal causa infecciosa de admisso em uni-
dades de terapia intensiva (UTI), em todo o mundo,
apresentando uma mortalidade que varia de 22% a
54%.
1
Recentemente, estudos tm sugerido o uso de
corticosterides em pacientes com PAC grave, como
tratamento adjunto, com o objetivo de reduzir a res-
posta infamatria sistmica, a frequncia e gravida-
de das disfunes orgnicas e, conseqentemente, a
mortalidade.
2
O uso de corticosterides em infeces
graves foi descrito, h mais de 90 anos, por Friederich-
sen, em pacientes peditricos com prpura fulminans,
apresentando necrose hemorrgica da glndula supra-
renal devido meningococcemia.
17
Desde ento, os
corticosterides vm sendo propostos e, por vezes, uti-
lizados como terapia adjunta no tratamento de diver-
sas outras infeces graves, tais como meningite por
H. infuenzae e S. pneumoniae, herpes zoster, tubercu-
lose (com comprometimento oftamolgico, de menin-
ge e pericrdio), sndrome de desconforto respiratrio
agudo (SDRA) e pneumonia por Pneumocystis.
Diversos biomarcadores, tais como citocinas pr-
infamatrias e hormnios adrenocorticais, tm sido
implicados como determinantes da gravidade e do
prognstico de pacientes com sepse. Concentraes
elevadas de citocinas com IL-6, IL-8, TNF- e cortisol
refetem mudanas complexas na resposta imune a
microorganismos, e esto associadas alterao do
sistema endcrino descrita em pacientes crticos com
infeco grave.
5
Neste sentido, diversos estudos tm
mostrado que o tratamento com doses moderadas
de corticosterides pode infuenciar a downregula-
tion de citocinas infamatrias, e acelerar a resoluo
da resposta infamatria sistmica associada doena
aguda grave.
4
Dentre os mecanismos fsiopatolgicos
freqncia de insufcincia adrenal (65%) em paciente
com PAC grave. Este diagnstico foi baseado somen-
te no cortisol basal, e no em teste da cortrosina ou
no cortisol livre. Entretanto, este estudo no mostrou
diferenas, em relao ao prognstico de pacientes,
quanto ao uso de corticosterides ou nvel de cortisol.
Tal fato pode ser explicado pelo desenho do estudo e
pelo seu pequeno tamanho amostral.
2

Posteriormente, nosso grupo avaliou, de modo
prospectivo, os nveis de cortisol em pacientes com PAC
grave, internados em UTI. Neste estudo, foram obser-
vadas, com elevada frequncia, alteraes na resposta
adrenal, que foram associadas gravidade da doena
e ao prognstico. O nmero de paciente preenchen-
do critrios para CIRCI tambm foi elevado (40,2%),
porm, no foi relacionado a prognstico. Neste estu-
do, o critrio para CIRCI foi baseado no cortisol basal
<10mcg/dL ou no teste da cortrosina positivo. Alm
disso, foi observado tambm que o nvel de cortisol
nos pacientes no-sobreviventes foi maior, demons-
trando seu papel como bom preditor de prognstico,
quando comparado a escores de gravidade (APACHE II,
CURB-65, SOFA) e marcadores (protena C reativa, con-
tagem de leuccitos) habitualmente empregados.
5
Sabe-se que cerca de 90% do cortisol circulante
est ligado globulina de ligao ao corticosteride
(CGB), com <10% em sua forma livre (forma ativa bio-
logicamente).
3
Durante a doena aguda grave, parti-
cularmente na sepse, os nveis da CBG diminuem at
cerca de 50%, resultando em um aumento signifcativo
da percentagem de cortisol livre. Portanto, a dosagem
do cortisol total pode no refetir com acurcia a fra-
o livre, podendo levar a um subdiagnstico da CIR-
CI. Neste sentido, Christ-Crain et al desenvolveram um
mtodo de avaliao simples e direto do cortisol livre,
para avaliar se o teste da cortrosina refete realmente a
resposta adrenal ao estress cirrgico. Neste estudo, os
nveis de cortisol total demonstraram aumento seme-
lhante com o estresse cirrgico, quando comparados
estimulao pelo ACTH, contudo o incremento do cor-
tisol livre foi menos pronunciado com a estimulao
pelo ACTH. Desta forma, discutvel se o cortisol
total em resposta ao ACTH refete a reserva mxima
do eixo-hipotlamo-hipfse com acurcia. Os au-
tores propem que a mensurao do cortisol livre
pode refetir os nveis de cortisol circulante e ativo
com maior acurcia, se comparado ao cortisol total.
Este aspecto, relativo ao diagnstico de disfuno
adrenal em pacientes gravemente enfermos, tais
como aqueles com PAC grave, permanece alvo de
controvrsia. Isto ocorre sobretudo se considerar-
mos que, ao avaliar especifcamente pacientes com
PAC, a performance para predio de mortalidade
do cortisol total foi superior a do cortisol livre, o que
refete, no necessariamente seu papel na avaliao de
insufcincia adrenal, mas ressalta seu uso como bio-
marcador.
9

propostos para justifcar o potencial benefcio de cor-
ticosterides em pacientes com PAC grave, postulam-
se ao menos dois: imunomodulao e tratamento da
insufcincia adrenal.
4,6
O PAPEL DA FUNO ADRENAL
A exposio do hospedeiro a diversos estmulos
nocivos resulta em uma resposta coordenada e este-
reotipada, com o objetivo de restaurar a homeostase
do indivduo e possibilitar sua sobrevida. Esta resposta
mediada primariamente pelo eixo hipotlamo-hi-
pfse-adrenal, assim como pelo sistema simpaticoa-
drenal.
4
A ativao deste eixo resulta no aumento da
secreo do fator de liberao da corticotropina (CRF)
pelo hipotlamo, estimulando a secreo do hormnio
adrenocorticotrpico (ACTH) pela hipfse anterior. O
ACTH, por sua vez, ir estimular a produo de glico-
corticides (cortisol) pela zona glomerulosa do crtex
da adrenal. O aumento da produo de cortisol apre-
senta mltiplos efeitos metablicos, cardiovasculares
e imunes, com o objetivo de restaurar a homeostase
durante o stress. Alm disso, a ativao do sistema sim-
paticoadrenal resulta na secreo de epinefrina e nore-
pinefrina, pela medula adrenal, e aumenta a produo
de citocinas infamatrias, como a IL-6.
4
Pacientes crticos apresentam uma resposta infa-
matria exagerada; neste cenrio, a produo endge-
na de corticosterides e o grau de responsividade das
adrenais podem ser inadequados, confgurando insu-
fcincia de corticosteride relativa.
2,12,15
A insufcincia
de corticosterides, relacionada doena crtica (CIRCI),
defnida como uma atividade inadequada dos corti-
coesterides para a gravidade da doena do paciente,
3

embora tal fato ainda seja normalmente terico, sem
que haja um ponto de corte de cortisol basal fxo que
possa ser defnido para todos os casos (Tabela 1).
16
O
diagnstico da CIRCI baseado em dois mtodos: dosa-
gem do cortisol total (<10mcg/dL) ou elevao <9mcg/
dL de cortisol aps o teste da cortrosina (administrao
de 250mcg ou 1mcg de ACTH sinttico).
Atravs de um estudo de coorte retrospectivo,
Salluh et al avaliaram os nveis de cortisol e a prevaln-
cia de insufcincia adrenal em pacientes apresentando
PAC grave.
2
Neste estudo, foi observada uma elevada
Tabela 1- Pontos de corte de cortisol total associados signifcncia clnica.
ESTUDOS CLNICOS EM PAC GRAVE
Atualmente, poucos estudos tm avaliado a funo
adrenal em pacientes com PAC. Alm disso, a maioria
dos pacientes destes estudos apresenta PAC leve a mo-
derada, restando apenas uma pequena percentagem
que necessita de admisso na UTI.
5
Salluh et al realiza-
ram uma reviso sistemtica na qual identifcaram e
revisaram 4 estudos (trs estudos controlados rando-
mizados e um estudo de coorte retrospectivo) sobre a
utilizao de corticosterides na PAC grave (Tabela 2).
Em dois estudos
18,19
foi observada uma reduo signi-
fcativa da morbidade e da mortalidade em pacientes
tratados com corticosteride sistmico, quando utiliza-
do por perodo prolongado (>7 dias). Confalonieri et al.
realizaram um estudo randomizado, multicntrico, com
46 pacientes, em que foi observada uma reduo da
mortalidade hospitalar (30% vs 0%; p= 0,009) com a ad-
ministrao de hidrocortisona venosa, durante 7 dias.
18

Garcia e Vidal et al., numa coorte retrospectiva, com 308
pacientes, concluram, atravs de anlise multivariada,
que os corticosterides estiveram associados reduo
da mortalidade hospitalar (OR=0,29; 95%IC, 0,11-0,73).
19

Alm disso, estes 2 estudos foram os nicos a mostrar
reduo do tempo de hospitalizao associada ao uso
de corticosterides.
18,19
Entretanto, a dose e durao
ideal da terapia com corticosterides ainda permane-
ce indefnida, estando contudo evidente que duraes
curtas (<5 dias) e, em especial, o uso de doses elevadas
parecem estar associados a ausncia de benefcios, ou
mesmo a um excesso de efeitos adversos.
6
Outro aspecto importante, avaliado por alguns
estudos, foi o impacto dos corticosterides na resposta
infamatria e na disfuno orgnica. Mikami et al. rea-
lizaram um estudo prospectivo randomizado controla-
do, em pacientes com PAC com indicao de internao
hospitalar.
7
Pacientes em UTI foram excludos desse es-
tudo. O desfecho primrio foi o tempo de permanncia
hospitalar e o desfecho secundrio, a durao do tra-
PAC = pneumonia adquirida na comunidade; TNF- = fator de necrose tumoral alfa; MODS = escore de disfuno
Tabela 2 - Estudos clnicos que avaliaram o papel dos corticosterides sistmicos em pacientes com pneumonia adquirida na comunidade grave.
tamento com antibiticos e o tempo de normalizao
dos sinais vitais. Pacientes em uso de corticosterides
em doses baixas apresentaram reduo na durao do
tratamento antimicrobiano e maior rapidez na norma-
lizao dos sinais vitais, quando comparados ao grupo
controle. Este estudo avaliou apenas uma pequena co-
orte de pacientes (n = 31), em um nico centro, e no
demonstrou diferenas signifcativas em mortalidade.
7

REFERNCIAS
1. Gorman SK, Slavik RS, Marin J. Ann Pharmacoth 2007;41(7):1233-
7.
2. Salluh JI, Verdeal JC, Mello GW, et al. Cortisol levels in patients
with severe community-acquired pneumonia. Intens Care Med
2006;32(4):595-8.
3. Marik PE. Critical illness-related corticosteroid insufciency.
Chest 2009;135:181-93.
4. Annane D, Meduri GU. Corticosteroids for community-acquired
pneumonia: time to act! Crit Care 2008;12(4):166.
5. Salluh JF, Bozza FA, Soares M, et al. Adrenal response in severe
community-acquired pneumonia. Impact on outcomes and
disease severity. Chest 2008;134:947-54.
6. Salluh JF, Povoa P, Soares M, et al. The role of corticosteroids in
severe community-acquired pneumonia: a systematic review.
Crit Care 2008;12:R76.
7. Mikami K, Suzuki M, Kitagawa H, et al. Efcacy of corticosteroids
in the treatment of community-acquired pneumonia requiring
hospitalization. Lung 2007;185:249-55.
8. Christ-Crain M, Jtla S, Wildmer I, et al. Measurement of serum
free cortisol shows discordant responsivity to stress and
dynamic evaluation. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:1729-35.
9. Christ-Crain M, Stolz D, Jutla S, et al. Free and total cortisol levels
as predictors of severity and outcome in community-acquired
pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2007;176(9):913-20.
10. Meduri GU, Golden E, Freire AX. Methylprednisolone infusion
in early severe ARDS results of a randomized controlled trial.
Chest 2007;131:954-63.
11. Sprung CL, Annane D, Keh D, et al. Hidrocortisone therapy for
patients with septic shock. N Engl J Med 2008;358:111-24.
12. Marik PE, Pastores SM, Annane D. Recommendations for the
diagnosis and management of corticosteroid insufciency
in critically ill adult patients: consensus statements from an
international task force by the American College of Critical Care
Medicine. Crit Care Med 2008;36(6):1937-49.
13. Salluh, J, Pvoa P, Bozza F, et al. Current perspectives for the use
of corticosteroids in sepsis: patient selection is the key. Therapy
2008;5(6):797-800.
14. Briel M, Bucher HC, Boscacci R, et al. Adjunctive corticosteroids
for Pneumocystis jiroveci pneumonia in patients with HIV-
infection. Cochrane Database Syst Rev 2006;19(3):CD006150.
15. Annane D, Bellissant E. Prognostic value of cortisol response in
septic shock. JAMA 2000;284(3):308-9.
16. Arlt W, Allolio B. Adrenal insufciency. Lancet
2003;361(9372):1881-93.
17. McGee S, Hirschmann J. Use of corticosteroids in treating
infectious diseases. Arch Intern Med 2008;168(10):1034-46.
18. Confalonieri M, Urbino R, Potena A, et al. Hydrocortisone
infusion for severe community-acquired pneumonia: a
preliminary randomized study. Am J Respir Crit Care Med.
2005;171(3):242-8.
19. Garcia-Vidal C, Calbo E, Pascual V, et al. Efects of systemic
steroids in patients with severe community-acquired
pneumonia. Eur Respir J 2007;30:951-6.
20. Marik P, Kraus P, Sribante J, et al. Hydrocortisone and tumor
necrosis factor in severe community-acquired pneumonia. A
randomized controlled study. Chest 1993;104:389-92.
Alm disso, este foi o nico estudo que avaliou a funo
adrenal em um subgrupo de pacientes, constatando
uma prevalncia de CIRCI de 43%.
Marik et al., em um estudo prospectivo multicn-
trico, com 30 pacientes, avaliaram o impacto da terapia
com corticosterides, em dose nica, na resposta in-
famatria e mortalidade dos pacientes com PAC gra-
ve. Alm de no terem observado qualquer diferena
na mortalidade, tambm no conseguiram mostrar
impacto nos nveis de TNF-.
20
Outros dois estudos
avaliaram o efeito imunomodulador dos corticoste-
rides.
7,18
Nestes estudos, foi observada uma reduo
mais acentuada dos nveis de protena C reativa (PCR),
nos pacientes tratados com corticosterides. Confalo-
nieri et al. tambm demonstraram que pacientes em
uso de corticoesterides apresentaram uma reduo
signifcante do escore de disfuno orgnica mltipla
(MODS), em relao ao grupo placebo.
18
O aumento do risco de infeco nosocomial e de ou-
tros efeitos adversos, tais como distrbios eletrolticos e
hiperglicemia, so plausveis, quando se administra corti-
costerides a indivduos com infeces graves. Do ponto
de vista da segurana, embora no tenham sido sistema-
ticamente investigados nestes estudos, no foi observa-
do aumento dos efeitos adversos dos corticosterides
(miopatia, hiperglicemia e infeces nosocomiais).
6
CONCLUSES
Atualmente, a pneumonia por Pneumocystis jiro-
veci uma das formas de PAC com etiologia bem de-
fnida, onde sabemos que o uso de corticosterides
diminui a mortalidade, de maneira signifcativa.
14
En-
tretanto, estudos tm falhado em demonstrar, de ma-
neira inequvoca, o benefcio dos corticosterides na
PAC grave.
6
Uma explicao para tal fato o pequeno
tamanho amostral dos estudos e a heterogeneidade
deste grupo de pacientes.
13
imprescindvel destacar que, uma vez que se opte
pela terapia com corticosterides, algumas medidas im-
portantes devem ser implementadas, tais como: avalia-
o e controle glicmico, absteno de sedao excessi-
va/uso de bloqueadores neuromusculares e medidas de
preveno de infeces nosocomiais.
11
Com isto, podera-
mos equilibrar os potenciais benefcios dos corticosteri-
des com a limitao de seus efeitos adversos graves.
12
Em
relao avaliao da funo adrenal, atravs dos estudos
citados acima, pode-se concluir que a dosagem do corti-
sol total e o teste da cortrosina so ferramentas dispens-
veis para o diagnstico de CIRCI, e, portando, no devem
ser utilizadas de rotina para estratifcar qual paciente ser
benefciado da corticoterapia.
13
Consideramos que maio-
res estudos prospectivos randomizados so necessrios,
para determinar claramente as vantagens e desvantagens
do uso de corticosterides na PAC grave, e identifcar com
maior preciso o subgrupo de pacientes que se benefcia
do uso de corticosterides sistmicos. Contudo, o uso de
corticosterides, em doses moderadas, est recomenda-
do na maioria dos casos de PAC grave, apresentando cho-
que sptico refratrio a reposio de fuidos. Insufcincia
respiratria grave ou progresso de disfuno orgnica,
despeito da administrao adequada de antibiticos, so
propostas como indicaes, entretanto a fora da evidn-
cia por trs desta recomendao ainda insufciente para
torn-la uma terapia adjuvante padro.
Haringer DMC . Pneumonia associada ventilao mecnica
Pneumonia associada ventilao mecnica.
Ventilator-associated pneumonia.
Deborah Motta de Carvalho Haringer
1
.
1. Mdica Pneumologista. Intensivista pela Associao de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Chefe do Servio de Terapia Intensiva do Hospital Municipal
Loureno Jorge. Mdica do Servio de Terapia Intensiva do Hospital dos Servidores do Estado.
Endereo para correspondncia: Deborah Motta de Carvalho Haringer. Avenida das Amricas, 4200, bloco B, sala 129, Edifcio Paris, Centro Empresarial,
Barrashopping, Barra da Tijuca, CEP 22.241-000, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
RESUMO
A pneumonia associada ventilao mecnica uma sndrome infecciosa freqente, de grave evoluo, com prognstico
reservado nas unidades de pacientes crticos. O objetivo determinar a incidncia, os patgenos e os fatores de risco asso-
ciadas pneumonia e enfatizar a antibioticoterapia precoce em doses adequadas e as estratgias de preveno no manejo
dos pacientes.
Descritores: pneumonia associada ventilao mecnica, patgenos multirressistentes.
ABSTRACT
The ventilator-associated pneumonia is the most frequent infectious syndrome with the worst prognosis in critical units. The
aim was to determine the incidence, the pathogens and the risk factors associated to pneumonia. The author emphasizes the
importance of the use of early antibiotic treatment and the strategies to prevent this disease.
Keywords: ventilator-associated pneumonia, multidrug-resistant.
Artigo original
INTRODUO
A pneumonia associada ventilao mecnica
(PAV) representa, aproximadamente, 60% das infec-
es hospitalares, sendo considerada um problema
de sade pblica, com taxas de morbimortalidade
signifcativas. Na dependncia da doena de base e
do agente causal, pode atingir 25 50% dos pacien-
tes que necessitam de ventilao mecnica, a despeito
dos avanos na terapia antimicrobiana, da melhoria
dos cuidados de suporte e das medidas de diagnstico
e de preveno.
1,8
EPIDEMIOLOGIA
A pneumonia nosocomial ou hospitalar, usual-
mente causada por bactrias, permanece como a se-
gunda causa mais comum de infeco hospitalar, logo
aps as infeces do trato urinrio, nos Estados Uni-
dos. Sabe-se que a presena de pneumonia hospitalar
aumenta a permanncia dos pacientes no hospital em
sete a nove dias. Acomete 250 mil pacientes por ano
e representa grande impacto nos custos hospitalares,
atingindo 1 bilho de dlares por ano.
2,8
Entre os sobreviventes, a mdia de durao da
ventilao mecnica variou, signifcativamente, de
acordo com o agente etiolgico, sendo de 17 dias
para infeces causadas por Staphylococcus resistente,
11dias para P. aeruginosa, quando comparados com
H. infuenza e Staphylococcus, sensveis a meticilina,
cuja mdia de ambos foi de 6 dias.
5
difcil defnir a exata incidncia da PAV, devido
superposio com outras infeces do trato respira-
trio inferior, como traqueobronquites em pacientes
ventilados.
1,8
A prevalncia estimada das pneumonias
em unidades intensivas, a maior parte relacionada
ventilao mecnica, ocorre em pacientes submetidos
a esta modabilidade teraputica.
A pneumonia nosocomial contribui com mais que
25% de todas as infeces, e corresponde a mais que
50% das prescries antibiticas, sendo que as PAV
ocorrem em 9-27% de todos os pacientes intubados,
e que 90% das pneumonias ocorrem durante a ventila-
o mecnica.
1,2,6,8
A necessidade de ventilao mecnica (VM) au-
menta o risco de pneumonia em trs a dez vezes. Esse
staf aos pacientes, de aparelhos hospitalares, da gua,
de equipamentos ou de fatores ambientais, pelo ar.
1,2
A aspirao de comensais da orofaringe (Strep-
tococcus viridans, Staphylococcus coagulase-negativa)
uma das rotas principais para entrada de bactrias
no trato respiratrio inferior, sendo espcimes de di-
fcil interpretao, mas que podem produzir infeco
em hospedeiros imunocomprometidos e em alguns
imunocompetentes. As partculas presentes no ar so
a principal forma de transmisso para vrus, M. tubercu-
losis e Aspergillus sp.
2,6
A validade destas classifcaes considerada
em muitas instituies e unidades intensivas, devido
ocorrncia de pneumonia hospitalar secundrias a
germens resistentes, comumente associados a incio
tardio, e em paciente com pneumonia hospitalar de
inicio precoce. Este dado refora a necessidade do co-
nhecimento da microbiota hospitalar, e do respectivo
perfl de sensibilidade, com a adoo de protocolos
institucionais adaptveis realidade de cada unida-
de, com uso racional de recursos diagnsticos e tera-
puticos efetivos. O quadro 1 traz a classifcao das
pneumonias, conforme o perodo de ocorrncia e os
principais microorganismos causadores, demonstran-
do um espectro polimicrobiano, e sendo raramente
devido a fungos e vrus em hospedeiros imunocom-
petentes.
6
FATORES DE RISCO
H inmeros fatores de risco nas pneumonias no-
socomiais e na pneumonia associada ventilao.
1
Os pacientes idosos representam uma frequen-
te populao de pacientes com pneumonia, parti-
cularmente relacionada assistncia sade. Estes
pacientes so geralmente oriundos de casas de sa-
de de apoio, onde so freqentes os patgenos de
pneumonia hospitalar ou PAV, semelhantes s infec-
es de inicio tardio. Em um estudo com 104 pacien-
tes, com idade de 75 anos ou mais e com grave in-
feco pulmonar, 29% foram causadas por S. aureus,
15% por Gram-negativos entricos, 9% por Strepto-
coccus pneumonie, 4% por Pseudomonas e 30% rela-
risco est tambm relacionado durao da VM, au-
mentando em 3% por dia, durante os cinco primeiros
dias, em 2%, entre cinco e dez dias, e em 1%, aps o
dcimo dia, sendo que mais de sete dias de VM con-
siderado um dos fatores de risco mais usuais. Nos pa-
cientes abordados com a modalidade no invasiva, a
pneumonia menos freqente.
1,2
Na analise de estudos norte-americanos, incluin-
do mais de 9 mil pacientes em VM por mais de 24 horas
(intervalo de tempo entre a intubao e o diagnstico
de 3,3 dias), os pacientes neurolgicos demonstraram
incidncia de 21% de pneumonias hospitalares.
1
Existem poucos estudos acerca da epidemiologia
das PAV no Brasil. Em estudos conduzidos em 99 hos-
pitais do Brasil, as pneumonias foram responsveis por
28,9% de todas as infeces nosocomias e, destas, 50%
estavam relacionadas ventilao mecnica.
1
DEFINIES E CLASSIFICAES
A pneumonia hospitalar aquela que ocorre 48 ho-
ras ou mais a partir da admisso hospitalar, em pacien-
tes geralmente internados nas unidades de internao
(enfermaria ou quarto), ainda no intubados. Quando
o paciente evolui desfavoravelmente e encaminhado
para internao na unidade intensiva, com a indicao
de intubao orotraqueal e instituio da ventilao in-
vasiva, podero surgir indcios de infeco 48-72 horas
aps a intubao e o incio da ventilao me-
cnica, sendo conceituada como pneumonia
relacionada ventilao mecnica. Nesta de-
fnio no se incluem os pacientes que ne-
cessitaram da intubao aps desenvolverem
pneumonia hospitalar grave, cujo manejo ser
similar aos pacientes com PAV.
1
De acordo com o tempo de internao,
as pneumonias podero ser classifcadas em
precoces (at o quarto dia de internao ou
intubao e ventilao mecnica) ou tardia
(iniciada aps o quinto dia de hospitalizao
ou intubao e ventilao mecnica), sendo
este fato de importncia para se presumir o
diagnstico etiolgico e iniciar a antibioti-
coterapia adequada. As de inicio tardio so
ocasionadas por patgenos multirresistentes, o que
aumenta a mortalidade e a morbidade. Pacientes que
tem um incio precoce de pneumonia, porm recebe-
ram previamente antibiticos ou j foram hospitaliza-
dos dentro dos ltimos noventa dias, tem um alto risco
de colonizao e infeco com patgenos multirresis-
tentes, e devem ser abordados de forma similar aos
pacientes de incio tardio.
2

As bactrias causadoras de pneumonia nosocomial
podem originar-se da prpria fora endgena do pacien-
te (um delicado balano entre defesa e propenso co-
lonizao e invaso, a favor da habilidade do patge-
no em persistir e invadir o trato respiratrio inferior), ou
serem oriundas de outros pacientes, de transferncia do
Quadro 1 - Classifcao e microorganismos causadores das pneumonias hospi-
talares.
Adaptado do PROAMI.
6
cionadas aos cuidados de enfermagem. Em um outro
estudo, com 52 pacientes na idade de 70 anos ou
mais, que falharam na resposta terapia antibitica
aps 72 horas, as pneumonias foram devidas a MRSA
(33%), Gram-negativos entricos (24%) e Pseudoma-
nas (14%), sendo que estes patgenos foram isola-
dos por diagnstico invasivo (broncoscopia). Neste
estudo, 72% dos pacientes tinham, pelo menos, duas
co-morbidades e 235, trs ou mais co-morbidades.
Os fatores de risco para aquisio de infeces a pa-
tgenos resistentes incluem: 1) terapia antimicrobia-
na nos ltimos 90 dias; 2) tempo de hospitalizao
de 5 dias ou mais; 3) freqncia aumentada de re-
sistncia antibitica na comunidade ou na unidade
hospitalar especfca; 4) presena dos seguintes fato-
res de risco para pneumonia: hospitalizao de 2 ou
mais dias e relato de internao nos ltimos 90 dias,
cuidados de casa de sade de apoio, incluindo uso
de infuses (antibiticos, dilise crnica, tratamento
domiciliar de escaras durante os ltimos trinta dias,
membro da famlia colonizado); 5) terapia ou doena
imussupressiva.
1,2
Medidas de controle de infeco hospitalar in-
cluem: educao dos profssionais, lavagem adequa-
da das mos (desinfeco das mos com lcool me-
dida incorporada como guia de conduta), preveno
de lceras de estresse, descontaminao orofaringea-
na com clorexidine oral, equipe com quantitativo ade-
quado, suspenso precoce dos dispositivos invasivos,
isolamento para reduo da infeco cruzada e alte-
rao das prticas de prescrio de antibticos.
1,2,6
FATORES DE RISCO MODIFICVEIS
Fatores de risco para desenvolver pneumonia
so diferenciados como condies modifcveis e
no modifcveis. Os riscos podem estar relacionados
ao paciente (sexo, doena pulmonar preexistente, fa-
lncia mltipla de rgos) ou a fatores relacionados
ao tratamento (intubao, nutrio enteral).
1
A intubao e a ventilao aumentam o risco de
infeces, devendo ser evitadas quando possvel. A
alternativa seria a ventilao no invasiva pelo uso
de mscaras na abordagem, por exemplo, do pa-
ciente com doena pulmonar obstrutiva crnica ou
falncia respiratria aguda, ou em alguns pacientes
imunossuprimidos com infiltrados pulmonares. Evi-
tar, por outro lado, a ventilao no invasiva naque-
les pacientes que falharam na primeira tentativa de
extubao.
1,2
Estratgias especfcas tm recomendado que
se reduza a durao da ventilao mecnica, desen-
volvendo mtodos de suspenso diria da sedao e
usando procotolos que facilitem e acelerem a retirada
da ventilao mecnica. A reintubao dever ser evi-
tada, se possvel, pelo risco aumentado de PAV.
1,2
Ateno dever ser dada manuteno do tubo
endotraqueal. O stio de insero dever ser avaliado,
devendo-se evitar o uso de tubos nasotraqueais, pelo
risco de sinusite. Esforos devem ser feitos para evitar
a aspirao de bactrias da orofaringe ao redor do cuf
do tubo e do trato respiratrio inferior, limitando o
uso de sedativos e agentes paralisantes, que possam
deprimir a tosse e outros mecanismos de proteo, e
mantendo a presso do cuf em 20 cm de gua. Em si-
tuaes defnidas, com probabilidade de permann-
cia por mais de duas semanas sob ventilao mecni-
ca, deve-se considerar a indicao de traqueostomia
precoce, pois isto reduz a mortalidade, a ocorrncia
de pneumonia, o tempo de permanncia e a incidn-
cia de germens resistentes. A aspirao contnua de
secreo subgltica, com o uso de tubos especfcos,
pode reduzir signifcativamente a incidncia de PAV
de inicio precoce.
1,2
A PAV pode ser tambm relatada pela coloni-
zao no circuito do ventilador. H vrios estudos
demonstrando que a troca do circuito no afeta a
incidncia de PAV, mas o condensado coletado no
circuito do ventilador pode tornar-se contaminado
pela secreo do paciente. Desta maneira, a vigiln-
cia se faz necessria para prevenir o flushing do con-
densado dentro da via area inferior do paciente, ou
de medicaes inalatrias, atravs da nebulizao,
quando ocorre a mudana de decbito. Recomenda-
se o uso de cnulas endotraqueais com dispositivo
de aspirao contnua da secreo acumulada em
regio infragltica.
1,2
A posio supina pode tambm facilitar a aspi-
rao, enquanto esta se reduz com a posio semi-
recubente (45 graus). Desta maneira, os pacientes
intubados devero ser manejados na posio semire-
cubente, particularmente durante a infuso da dieta
enteral. Recomenda-se que esta medida seja um indi-
cador de qualidade da instituio.
1
A dieta enteral considerada um fator de risco
para aspirao. J a nutrio parenteral considera-
da de alto risco de infeco, pois acarreta perda da
arquitetura das vilosidades intestinais, o que facilita
a translocao bacteriana. Alguns cuidados devem
ser seguidos nos pacientes crticos, como o inicio da
alimentao precoce. J a localizao da sonda ps-
pilrica no est associada com a reduo signifcati-
va de infeco.
1
A colonizao da orofaringe, presente na admis-
so hospitalar e durante a estadia na UTI, identifca-
da como fator de risco independente para o desenvol-
vimento da pneumonia causada por germens entri-
cos Gram-negativos e P. aeruginosa. Alguns estudos
demonstraram que o uso de clorexidine antissptico
reduz as taxas de infeco nosocomial nos pacientes,
aps cirurgia de bypass coronariano. A modulao
da colonizao da orofaringe com antibiticos orais,
com ou sem terapia sistmica, ou pela descoloniza-
o do tubo digestivo, tambm efetiva para reduzir
a frequncia das pneumonias, mas no recomenda-
da rotineiramente, especialmente nos pacientes colo-
nizados por patgenos resistentes.
2
Os efeitos preventivos da descontaminao di-
gestiva devem ser considerados, nas unidades em
que h nveis endmicos de resistncia antibitica.
Por outro lado, dever ser desencorajado o uso de
antibiticos profilticos. Estudos demonstram, en-
tretanto, os efeitos satisfatrios do uso de antibi-
ticos intravenosos 24 horas aps a intubao oro-
traqueal, com reduo da incidncia de infeco
precoce, sobretudo nos pacientes com traumatismo
craneoenceflico.
Sumarizando, a prvia administrao de antibi-
ticos, por curtos perodos, pode beneficiar deter-
minados grupos, mas, quando administrados por
tempo prolongado, poder levar infeco por mi-
croorganismos resistentes.
2
O uso de antagonista para receptores de his-
tamina e anticidos identificado como fator de
risco independente para aquisio da pneumonia.
O sucralfato utilizado para profilaxia da hemorra-
gia digestiva. Ele no reduz a acidez gstrica e nem
aumenta o volume gstrico, diminuindo a taxa de
pneumonia de inicio tardio. Num estudo multicn-
trico de PAV, em pacientes com sndrome de descon-
forto respiratrio, o sucralfato e a durao do seu uso
estavam associados ao menor risco de PAV. Outros
demonstram, ainda, que o risco de sangramentos foi
maior (4%) com o uso do sucralfato. recomendado
critrio na profilaxia de ulcera de estresse, avalian-
do-se os riscos e benefcios, no havendo uso pre-
ferencial para o uso de antagonistas dos receptores
para histamina, como sucralfato.
1,2,6
A transfuso de sangue em pacientes que no
exibem sangramento ativo, ou sem doena cardaca
preexistente, com hemoglobina de 7,0 g/dL 9,0 g/
dL, e ainda em pacientes com APACHE II baixo, e com
doena pouco grave, dever restringir a transfuso,
pois mltiplos estudos tm identificado que a expo-
sio aos produtos alognicos do sangue so de ris-
cos para infeces ps-operatrias, especialmente
pneumonias.
2
A hiperglicemia pode, direta ou indiretamente,
aumentar o risco de complicaes e piora da evolu-
o em pacientes crticos. Van den Berghe e colabo-
radores radomizaram pacientes cirrgicos, receben-
do o tratamento convencional e a terapia intensiva
com insulina para manter os nveis de glicose entre
89 e 110 mg/dL. Este grupo reduziu a mortalidade
em 4,6% versus 8%, e, com menor tempo de interna-
o, a incidncia de infeces, de insuficincia renal
e de dilise em 41%, diminuindo o tempo de dias de
tratamento e de ventilao mecnica.
7
Os maiores fatores responsveis pela leso
pulmonar induzida pela ventilao mecnica so
a hiperdistenso da vias areas, promovida pela
ventilao com presso positiva, o recrutamento
a volume (tidal recruitment), a leso induzida pela
abertura (inspirao) e pelo fechamento (expirao)
e os ciclos das reas colapsadas do pulmo acome-
tido pela SARA. Esses fenmenos promovem leso
mecnica do parnquima, perpetuando o quadro
de SARA. A estratgia de ventilao protetora, den-
tre outros aspectos, minimizaria o impacto destas
leses. O quadro 2 mostra os fatores de riscos inde-
pendentes para pneumonia associada ventilao
mecnica.
1
DIAGNSTICO
Deve-se considerar, inicialmente, o diagnsti-
co clinico, explicado por uma constelao de sinais
e sintomas. Os parmetros clnicos, contudo, no
definem o diagnstico microbiolgico da infeco
pulmonar; da o diagnstico etiolgico nem sempre
vivel. Considerando que o diagnstico clnico de
pneumonia apresenta baixa sensibilidade, confun-
dindo-se com outras patologias, deve-se verificar se
h alternativas para este diagnstico, como descom-
pensao cardaca, edema pulmonar, atelectasia,
tromboembolismo pulmonar, dano alveolar difuso,
toxicidade por frmacos, hemorragia alveolar.
1,2
Quadro 2 - Fatores de riscos independentes para pneumonia asso-
ciada a ventilao mecnica
1
Adaptado do J Bras Pneumol.
1
A suspeita clinica de pneumonia relacionada VM
deve ser feita quando h aparecimento de infltrado
novo ou progressivo radiografa de trax, associado
presena de sinais e alteraes laboratoriais, tais como
febre > 38,2C, leucocitose >10 mil ou leucopenia <
4000, e secreo traqueal purulenta. A validade diag-
nstica destes critrios, avaliada em estudos compara-
tivos com autopsia, depende largamente do nmero
de critrios utilizados. Quando se utilizam trs critrios
associados ao critrio radiolgico, isto acarreta sensibi-
lidade menor de 50%, enquanto a utilizao de apenas
um critrio leva a uma reduo da especifcidade para
menos que 35%. A combinao de sinais radiolgicos
leva a 20 a 25 % de resultados falso-positivos e 30 a
35% de falso-negativos, devido a possibilidades de ou-
tras patologias, citadas acima.
1,2
Estas patologias que incorrem em eventuais
diagnsticos falsos positivos, com forte impacto no
uso indiscriminado de antibiticos, levam seleo
seletiva e ocorrncia de germens resistentes, alm
de teraputicas dispendiosas, com aumento da taxa
de mortalidade. Um grupo de autores criou o Clinical
Pulmonary Infection Score (CPIS - Escore Clnico de In-
feco Pulmonar), em que os achados do Gram e cul-
turas do aspirado traqueal presentes no instante da
suspeita diagnstica so pontuados, gerando escore
total de, no mximo, 12 pontos. CPIS maior que 6 est
associado alta probabilidade de pneumonia relacio-
nada ventilao, com sensibilidade de 93% e espe-
cifcidade de 100%. Em outros estudos, o CPIS obteve
sensibilidade de 72-77% e especifcidade de 42-85%,
comparativamente a outros mtodos, obtendo acu-
rcia comparativa ao uso dos trs critrios clnicos. O
CPIS modifcado (retirada do critrio microbiolgico)
foi proposto, tornando-o prtico como teste de tria-
gem para defnir quanto ao incio e reavaliao da
teraputica, que geralmente se d por volta do ter-
ceiro dia. Os pacientes respondedores apresentaro
sinais correspondentes de melhora. Esta estratgia
poder permitir a interrupo precoce do tratamen-
to, naqueles pacientes com diagnstico improvvel.
Desta forma, nos pacientes com baixa probabilidade
clnica de pneumonia associada ventilao e com
CPIS menor que 6, no terceiro dia de tratamento em-
prico, a antibioticoterapia poderia ser suspensa, sem
que isso acarretasse aumento da taxa de mortalidade.
A verifcao da utilizao prospectiva e seriada da
verso simplifcada do CPIS, em pacientes em ventila-
o mecnica, identifcou precocemente o desenvol-
vimento de sndrome infecciosa. Nestes estudos, os
pacientes tratados precocemente, dentro de 24 horas
da suspeita pelo CPIS, e de forma adequada mostra-
ram menor taxa de mortalidade, estratgia que ainda
encontra-se em validao, para que se avalie o tempo
ideal para o inicio da antibioticoterapia precoce, de-
sencorajando o seu uso nos casos de simples coloni-
zao.
1,2
(Quadro 3)
Noventa por cento dos casos de pneumonia rela-
cionada sndrome de desconforto respiratrio ocor-
rem aps a primeira semana, contra 60% nos pacientes
no acometidos pela enfermidade. Isto se deve ex-
posio prvia teraputica antibitica, com a preva-
lncia de germens de maior resistncia. A sndrome de
desconforto respiratrio deve ser suspeitada em pa-
cientes que progridem com inexplicvel instabilidade
hemodinmica e deteriorao dos gases sanguneos,
durante o suporte ventilatrio, e apresentam altera-
es radiolgicas que difcultam a distino do pro-
cesso infeccioso concomitante, com necessidade de
avaliao criteriosa do amplo diagnstico diferencial,
suspeitando-se de infeco concomitante na presena
de um nico dos trs critrios clnicos, e a realizao de
exames microbiolgicos.
1,2
Em situaes em que o paciente evolui com febre,
com leucograma alterado e secreo purulenta, sem
novos infltrados radiografa, deve-se considerar o
diagnstico de traqueobronquite nosocomial. Esta se
associa a longo perodo de internao e de ventilao
mecnica, sem elevao das taxas de mortalidade.
1
O diagnstico radiolgico de suma importncia
na suspeio diagnstica, mas tem baixo valor predi-
tivo positivo, uma vez que as alteraes radiolgicas
no se relacionam bem com os achados histopato-
lgicos e com os agentes etiolgicos. Desta maneira,
h de se observar o desacordo entre as interpretaes
dos infltrados radiolgicos entre observadores, alm
do que os exames realizados beira do leito podem
levar a difculdades de avaliaes, com a utilizao de
aparelhos portteis, na projeo anteroposterior. Nes-
ta situao, h perda de sensibilidade da delimitao
das opacidades alveolares em segmentos pulmonares
basais. Em pacientes extubados, alcana apenas 33% e,
Quadro 3 CPIS: escore clnico de infeco pulmonar.
Adaptado do J Bras Pneumol.
1
na dependncia do modo ventilatrio, pode acentuar
a magnitude das opacidades como, por exemplo, na
ventilao por suporte pressrico.
1
Os achados radiolgicos tm sensibilidade de
87% para infiltrados alveolares, 58-83% para diag-
nsticos de broncogramas areos e 50-78% para no-
vos infiltrados ou infiltrados progressivos.
1
Os achados tomogrfcos podem ser mais fdedig-
nos na individualizao das opacidades pulmonares,
principalmente na SARA, com melhor caracterizao
da extenso do processo e deteco de complicaes
no visualizadas na radiologia convencional, como
necrose, barotrauma, alm do diagnstico de sepse
de origem no determinada, avaliao de derrame
pleural e leses suspeitas de malignidade. A utilizao
rotineira da tomografa difcultada pelos problemas
relacionados ao paciente grave, tais como transporte
intra-hospitalar e condies respiratrias.
1
A ultra-sonografia de trax constitui grande
auxilio no diagnstico das alteraes pulmonares,
sobretudo as consolidaes, e na localizao de
puno de derrames pleurais, sendo porttil e no
invasiva. Em um estudo comparativo, com 65 casos
de pacientes com consolidaes pulmonares confir-
madas por TC de trax, a ultra-sonografia apresen-
tou sensibilidade de 90% e especificidade de 98%.
1
As hemoculturas apresentam baixa positividade
(10-20%) nas pneumonias relacionadas ventilao
mecnica. Entretanto, se h bacteremia, a probabili-
dade do isolamento do mesmo agente etiolgico no
lavado broncoalveolar de 26%, com valor preditivo
positivo de 73%, enquanto, em outros 27%, pode-se
identificar o foco extrapulmonar para bacteremia. As
hemoculturas positivas tm valor prognstico, com
maior risco de complicaes e m evoluo.
1
Os exames de dosagem bioqumica so inclu-
dos como parte da investigao diagnstica, auxi-
liando na avaliao da disfuno orgnica. Os nveis
sricos da protena C reativa, sugerindo papel cen-
tral nas reaes imunes, elevam-se nos pacientes
portadores de pneumonia associada ventilao,
em comparao aos pacientes sem pneumonia. N-
veis elevados at o quarto dia aps o inicio da te-
raputica antibitica apresentam valor preditivo de
evoluo desfavorvel, sendo indicativo de compli-
caes infecciosas bacterianas de grave evoluo.
1
Os procedimentos invasivos, como fibrobron-
cospia com a realizao de lavado broncoalvelar,
lavado broncoalveolar protegido e escovado prote-
gido, apresentam algumas limitaes, por vezes no
sendo passveis de realizao, seja por contra-indi-
cao devido gravidade do paciente, seja devido
ao procedimento no estar disponvel na instituio.
O lavado broncoalveolar realizado atravs do fibro-
broncoscpico, quando o lquido ser aspirado no
segmento ou subsegmento suspeito, demonstrado
pela radiografia de trax, sugere o diagnstico de
pneumonia relacionada ventilao pela contagem
de microrganismos intracelulares, identificados pelo
Gram. Aps, este encaminhado para cultura quan-
titativa, utilizando, em geral, ponto de corte de 10
4

unidades formadoras de colnias (UFC/mL), o que
diferencia colonizao de infeco, com sensibili-
dade de 73% e especificidade de 82%. O escovado
protegido realizado por meio da introduo de
uma escova protegida por um cateter plstico, sela-
do na sua extremidade distal, que ser liberado at
o leito distal de um subsegmento correspondente
anormalidade radiolgica. No escovado protegido,
utiliza-se, em geral, ponto de corte de 10
3
UFC/mL,
diferenciando colonizao de infeco e mostran-
do sensibilidade de 66% e especificidade de 90%.
Estes resultados iniciais fornecem fortes indcios
para o diagnstico, apoiando a deciso inicial para
a introduo da teraputica emprica, antes que os
resultados das culturas e do antibiograma estejam
disponveis. Alguns estudos mostraram o efeito be-
nfico quanto ao menor uso de antibiticos, com
reduo da taxa de mortalidade. Em situaes de in-
disponibilidade do fibrobroncoscpico, ou em que
as condies do paciente no permitam, utiliza-se a
colheita de secrees das vias areas inferiores, inse-
rindo um cateter pela via artificial, sem o auxilio do
fibrobroncoscpico, em procedimentos ditos como
no invasivos. Estes incluem aspirado endotraqueal,
escovado protegido no broncoscpico, lavado br-
nquico no broncoscpico e mini-LBA.
1,2
Estes mtodos baseiam-se no fato de que a
pneumonia associada ventilao mecnica, em es-
tudos de autopsia, demonstra-se como sendo mul-
tifocal, acometendo sobretudo regies pendentes
dos lobos inferiores. A validao da amostra ade-
quada do aspirado traqueal ser caracterizada pela
presena de mais que 25 neutrfilos e menos que 10
clulas epiteliais, por campo de pequeno aumento.
Pela avaliao de vrios estudos, no diagnstico de
pneumonia encontrado no aspirado traqueal, mos-
trou-se sensibilidade de 38-100% e especificidade
de 14-100% e, para LBA, mini-LBA e escovado pro-
tegido, os ndices descritos so sensibilidade de 74-
97%, 63-100%, 58-85% e especificidade de 74-100%,
66-96% e 71-100%, respectivamente. O ponto de
corte recomendado para o aspirado traqueal quan-
titativo de 10
5
UFC/mL.
1
Sabe-se que o uso concorrente ou recente (48-72
horas) de antibiticos, poca da colheita de secre-
es, poder alterar o rendimento dos resultados, favo-
recendo o isolamento de germens resistentes. Em um
estudo, a Pseudomonas aeruginosa representou 40,3%,
no grupo exposto ao antibitico, e 4,9%, no grupo no
exposto; da, estudos sugerem que, para pacientes na
vigncia de antibticos, estes pontos de corte deve-
riam ser reduzidos para 10
2
UFL/mL, para escovado
protegido, e 10
3
UFL/mL, para LBA.
1
(Quadro 4)
TRATAMENTO
O objetivo no manejo da pneumonia o uso ade-
quado de antibiticos, evitando o uso escalonado,
baseado na farmacocintica e farmacodinmica do
agente antimicrobiano,
5
reconhecendo a variabilidade
bacteriolgica, adaptado a cada instituio e levando
em conta a resposta clnica do paciente e a durao do
tratamento por um tempo mnimo efetivo. Ou seja, re-
duo dos tradicionais 14 a 21 dias para 7 dias, desde
que no haja indcios de infeco por P. aeruginosa.
2
Inicialmente, o tratamento emprico inicial se ba-
seia em dois tipos de pacientes: o primeiro, que no
necessita da terapia de amplo espectro, por ter incio
precoce do quadro clnico e no ter risco para
o desenvolvimento de patgenos multirresis-
tentes, e o segundo grupo, de perodo tardio de
inicio da pneumonia, ou seja, aps os quatro pri-
meiros dias de internao, ou mais, ou pacientes
que so readmitidos aps recente hospitalizao,
ou que receberam terapia dialtica ou em home-
care, ou outros fatores de risco para infeco para
patgenos multirresistentes.
2,6
A monoterapia
dever ser utilizada em casos selecionados, uma
vez que a terapia combinada dispendiosa e ex-
pe o paciente ao aumento de patgenos multir-
resistentes e a efeitos adversos.
2
O uso adequado do antibitico para o tra-
tamento do choque sptico, j nas primeiras ho-
ras, est associado com uma reduo na morta-
lidade. O uso adequado de antibiticos, quando
administrados nas primeiras trs horas do incio
do choque sptico, aumenta as chances de so-
brevida do paciente no primeiro ano, ou seja, na
sepse o tempo vida. Baseado no exposto, o do-
ente sptico, alm da antibioticoterapia, tambm
necessita, sobretudo nas primeiras seis horas,
de estabilizao hemodinmica com reposio
apropriada de fuidos. Isto constitui o pacote de
intervenes de ressuscitao do paciente spti-
co, com infuncia prognstica.
4
O tratamento emprico de pacientes com
pneumonia associadas ventilao mecnica ,
por vezes, no aplicvel realidade de algumas
instituies. A terapia emprica inapropiada tem
grande impacto na resoluo clinica do paciente
com PAV, com persistncia da hipoxemia e dos in-
fltrados pulmanares, secreo purulenta, leuco-
metria alterada e febre elevada mantida.
2,5
Para germens entricos, bactrias Gram-ne-
gativas (E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter sp,
Proteus sp e Seratia marcencens), a recomendao
seria o uso de levofoxacin, moxifoxacin ou cipro-
foxacin ou ampicilina/sulbactam ou ertapenem.
Nas pneumonias de incio tardio e por patgenos
multidroga-resistentes (como P. aeruginosa, K.
pneumoniae, Acinetobacter) ou MRSA, recomen-
da-se o tratamento emprico com cefalosporina
com atividade antipseudomonas, ou carbapenmicos
antipseudomonas, ou um betalactmico/inibidor de
betalactamase - piperacilina-tazobactan com a adio
de uma furoquinolona com atividade antipseudomo-
nas ou, ainda, um aminoglicosdeo. No caso de suspei-
ta ou probabilidade de MRSA, associar linezolida ou
vancomicina ao tratamento.
2
O tratamento da infeco grave realiza a maior co-
bertura possvel, ou seja, de maior espectro antibitico,
sem retardo no incio da administrao e descalona-
mento em 48 a 72 horas, de acordo com os resultados
de culturas, reavaliando, caso a cultura seja negativa.
Deve-se fazer antibioticoterapia, num curto espao de
Quadro 4 - Vantagens e desvantagens dos mtodos diagnostico da pneumo-
nia associada ventilao pulmonar.
Adaptado do PROAMI.
6
tempo e descalonada.
2
Outra abordagem que otimiza a
evoluo do paciente, alm do uso correto dos antibi-
ticos, seria a dose e as vias corretas de administrao
- oral, intravenosa, ou aerosol - para penetrao correta
no stio de infeco e o uso combinado de terapia, se
necessrio. Antibiticos via aerosol necessitaro de me-
lhores investigaes. Sabe-se dos melhores resultados
quando utilizados como proflticos, no como terapia,
alm dos efeitos colaterais que induzem ao broncoes-
pasmo associado substncia antibitica ou aos diluen-
tes presentes. Interessante seria o fato de pacientes com
infeco com P. aeruginosa no responsiva a terapia sis-
tmica e que manifesta melhora com uso de polimixima
B ou aminoglicosideo em aerosol.
2
(Quadros 5 e 6)
RAZES PARA DETEORIZAO OU NO RESOLUO
Existem vrias causas possveis de rpida dete-
riorao ou falncia de resposta. Estas incluem o fato
da doena tratada no ser a origem da infeco, como
processos que podem mascarar (atelectasias, insufci-
ncia cardaca, embolia pulmonar com infarto, contu-
so pulmonar e pneumonites por aspirao), pacientes
com SARA na fase fbroproliferativa, com dano alveolar
difuso em ventilao mecnica, que progridem com
hemorragia alveolar e que podem estar associados
pneumonia. As condies relacionadas ao hospe-
deiro e falncia da terapia so ventilao mecnica
prolongada, infltrados radiolgicos bilaterais, anti-
bioticoterapia sem critrio de indicao, pneumonias
prvias que representam superinfeces e doenas
pulmonares crnicas. As vrias bactrias podem estar
associadas com evoluo adversa, como, por exemplo,
P. aeruginosa resistente tratada com monoterapia. Em
um estudo em UTI, 20 de 34 pacientes que sobrevive-
ram ao episdio inicial, alguns evoluram com infeco
recorrente, defnida por critrios clnicos, radiolgicos
e bacteriolgicos associados a evoluo desfavorvel,
especialmente por germens Gram-negativos, fora
polimicrobiana ou bactrias que levam a resistncia
antibitica. Em pacientes em ventilao mecnica, su-
perinfeces com P. aeruginosa ou Acinetobacter esto
relacionadas alta mortalidade de, aproximadamente,
90%, em alguns casos. Finalmente, pneumonia devido
a patgenos como Mycobacterium tuberculosis, fungos
ou vrus respiratrios, ou outros patgenos que no se
incluem no regime emprico inicial como, por exemplo,
pacientes com sndrome de imunodefcincia adquiri-
da com Pneumocystis carinii, com pneumonia no res-
ponsiva terapia.
2
Algumas complicaes durante a terapia levam
falncia na resposta; incluindo abscesso pulmonar
ou empiema, sinusopatias, infeces relacionadas ao
cateter, enterocolites pseudomembranosas, ou infec-
o urinria, ou outras condies de febre persistente,
como infltrados relacionados ao uso de medicamen-
tos, sepse com falncia orgnica mltipla ou embolia
pulmonar. Nos casos dos pacientes permanecerem
instveis do ponto de vista hemodinmico, sem evi-
dncias de melhora clnica, e os mtodos diagnsticos
no serem elucidativos, a alterao do esquema anti-
bitico e o incio da teraputica antiinfamatria com
corticosterides podem ser apropriados antes de pro-
ceder bipsia a cu aberto, considerada segura, com
alta positividade no diagnstico de comprometimento
pulmonar nos pacientes sob ventilao mecnica.
1
RECOMENDAES PROFILTICAS PARA PREVENO
DAS PNEUMONIAS CONFORME DIRETRIZES DOS
CENTERS FOR DISEASE CONTROL E PREVENTION
3,6
Forte recomendao sustentada por estudos clnicos
e/ou experimentais - categoria IA
- Promover a educaao de prosslonals e o envolvl-
mento multidisciplinar no controle das infeces.
- Lstlmular a antlssepsla das maos e precaues.
- Nao utlllzar antlblotlcos preventlvos.
Quadro 5 Terapia emprica dos pacientes com PAV
2
.
Adaptado de ATS
2
Quadro 6 - Doses intravenosas dos antibiticos considerando funo
renal normal.
Adaptado de ATS.
2

REFERNCIAS
1. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretrizes
Brasileiras para o tratamento da pneumonias adquiridas no
hospital e das pneumonias associadas ventilao mecnica.
J Brasil Pneumol 2007. p.1-30.
2. American Thoracic Society. Guidelines for management of
adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and
healthcare-associted pneumonia. Am J Respir Crit Care Med
2005;171:388-416.
3. Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia in acute
care hospitals Infect Control Hosp Epidemol 2008;4:29-40.
4. Martin GS, Mannino DM, Eaton S. The epidemiology of sepsis in
- Usar nuldo esterll para nebullzadores.
- Submeter equlpamentos semlcrltlcos, que entram
em contato com a pele no ntegra ou a mucosa nte-
gra, esterilizao ou a desinfeco, de acordo com as
caractersticas do material.
- Apllcar vaclnaao 23-valente, para prevenlr pneumo-
nias em grupos de risco.
- Trocar clrcultos, quando ocorrer mau funclonamento
ou estiverem visivelmente sujos.
Forte recomendao baseada em alguns estudos epide-
miolgicos ou clnicos e em fortes teorias - categoria IB
- Preferlr a vla orotraqueal a nasotraqueal.
- verlcar regularmente as sondas enterals.
- No pos-operatorlo, estlmular a deambulaao precoce
e utilizar espirmetros em pacientes de alto risco.
- Descartar condensados do clrculto, para nao renulr
para o paciente com a utilizao de luvas.
- Trocar canulas de traqueostomla com tecnlca assep-
tica.
- Nao esterlllzar ou deslnfetar o maqulnarlo de equlpa-
mentos de anestesia.
- Usar agua esterll para llmpeza de artlgos semlcritlcos
aps esterilizao.
- Utlllzar agua ltrada ou de tornelra para enxaguar e
fazer um rinse com lcool a 70%, com secagem pos-
terior.
- Quando utlllzar nebullzadores de pequeno volume
no mesmo paciente, proceder a limpeza com gua es-
tril, desinfeco e secagem.
CONCLUSO
A alta incidncia de fatores de risco est forte-
mente associada ao desenvolvimento das PAV. A lon-
gevidade da populao constitui-se em um complica-
dor nas infeces respiratrias, com aumento da taxa
de permanncia e letalidade hospitalar. Estudos espe-
cfcos e programas de controle de infeco hospitalar
devem ser constantemente realizados, com o objetivo
de melhorar a qualidade de assistncia populao.
United States from 1979. N Engl J Med 2003;348(16):1546-54.
5. Ventilator-Associated Pneumonia. Chest 2008;133(3):625-32.
6. PROAMI Programa de Atualizao em Medicina Intensiva
Ciclo 5, Modulo 1. p.43-58.
7. Van den Berghe G, Wilmer A, Milants I, Wouters PJ, Bouckaert
B, Bruyninckx F, et. Intensive insulin therapy in mixed
medical/surgical intensive care units versus harm. Diabetes
2006;55(11):3151-9.
8. Prode S.S, Oliveira ST, Rodrigues R. Nunes FA, Neto EM Felix J.Q,
et al. Estudo Brasileiro da Magnitude das Infeces Hospitalares
em Hospitais Tercirios. Rev Contr Infec Hosp 1995;22(2):11-24.
Jansen JM, Lopes AJ, Jansen U . Pneumonias no imunodeprimido
Pneumonias no imunodeprimido.
Pneumonia in the immunocompromised host.
Jos Manoel Jansen
1
, Agnaldo Jos Lopes
2
, Ursula Jansen
3
.
1. Professor Titular da Disciplina de Pneumologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Membro titular da
Academia Nacional de Medicina.
2. Professor Adjunto da Disciplina de Pneumologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Chefe do Setor de
Provas de Funo Respiratria do Hospital Universitrio Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
3. Especialista em Pneumologia pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) e pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).
Trabalho realizado na Disciplina de Pneumologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. No existe confito de
interesse.
Endereo para correspondncia: Agnaldo Jos Lopes. Rua Araguaia, 1266, Bloco 1, Apto. 405, Freguesia/Jacarepagu, CEP 22745-270, Rio de Janeiro,
RJ, Brasil. Tel: (+5521)2576-2030. E-mail: phel.lop@uol.com.br.
NOTA PRVIA PNEUMONIA OU INFECO PUL-
MONAR?
No contexto deste artigo, deve-se, inicialmente,
traar breve discusso sobre o ttulo adotado.
O grande liame dos artigos deste volume a de-
nominao Pneumonias. No entanto, a essncia do
que temos de abordar a ocorrncia de Infeces
Respiratrias (um termo, no terreno das imunodepres-
ses, bem mais genrico que Pneumonias).
Na prtica mdica, em geral, separam-se pneu-
monias de tuberculose, micoses, abscessos, etc.
Deve-se tambm considerar que pneumonia pode
ser defnida, amplamente, como infeco do pulmo.
Diante desse dilema, temos de optar por uma das
duas nomenclaturas. Decidimos pelo ttulo de Pneu-
monias pelas seguintes razes fnais:
- A apresentaao clinlca sera, sempre, a de doena ln-
fecciosa bronco-pulmonar, no cenrio de uma depres-
so importante das defesas imunitrias.
- O mecanlsmo sub[acente observado sera, sempre, o
aparecimento de um processo infeccioso, como vitria
no embate da agresso microbiana contra as defesas
orgnicas, e se manifestando no territrio pulmonar.
- No momento lnlclal, o quadro e generlco. O dlagnos-
tico diferencial para precisar a situao clnica sem-
pre feito a posteriori. Muitas vezes, um esclarecimento
demanda muitos dias para se revelar. Frequentemente,
muitos exames se fazem necessrios. Como nem sem-
pre possvel defnir qual o tipo de infeco ab initio,
prefervel uma denominao genrica para, aps, focar
o diagnstico, se isto for um procedimento alcanvel.
A posio aproximadamente a de que, no incio, tudo
RESUMO
Apesar dos avanos na terapia antimicrobiana, as infeces nos pacientes imunodeprimidos continuam a ser um dos maio-
res desafos na prtica clnica. As pneumonias so uma causa comum de morbidade e mortalidade nesses pacientes. A etio-
logia, a fsiopatologia e as manifestaes clnicas dependem do tipo e grau de dano nas defesas orgnicas. Em adio aos
patgenos comuns, que podem ser adquiridos no ambiente hospitalar ou na comunidade, uma grande variedade de agen-
tes oportunistas pode ser encontrada nesta populao de pacientes.
Descritores: pneumonia, imunocomprometido, sndrome da imunodefcincia adquirida.
ABSTRACT
Despite advances in antimicrobial therapy, infection in the immunocompromised host continues to present a major challen-
ge in clinical practic. Pneumonias are a common cause of morbidity and mortality in immunocompromised hosts. Etiology,
pathophysiology, and clinical manifestations are dependent on the type and degree of impairment in the host defenses.
In addition to conventional pathogens that may be acquired nosocomially or in non-hospital environment, a wide array of
opportunistic pathogens may be encountered in this patient population.
Keywords: pneumonia, immunocompromised host, acquired immunodefciency syndrome.
Artigo original
De acordo com a Tabela 1, so mltiplos os fatores que
esto possivelmente envolvidos e, muitas vezes, dois
ou mais deles esto associados. O grande exemplo aqui
a fase de acompanhamento de ps-transplantados e
os pacientes idosos, que podem acumular mltiplas
doenas e situaes. Em decorrncia dessa frequente
associao de fatores de imunodepresso, surgiu a de-
nominao de estado geral de imunodepresso como
uma avaliao global e somatria desses fatores; mas,
tudo isso, sem perder de vista a necessidade, quase
sempre alcanada, de identifcar a causa bsica de bai-
xa das defesas imunolgicas; esta ltima ser, confor-
me discutiremos em linhas sequentes, o indicador pri-
mrio das possibilidades etiolgicas das pneumonias
no imunodeprimido.
possvel. claro que a preciso detalhada da situao
sempre til, mas, nos primeiros momentos (s vezes
dias), a indefnio est quase sempre presente.
Finalmente, preciso reconhecer que esta esco-
lha no pode ser absoluta e pode no resolver todas
as situaes, alm de ter alto grau opinativo. Mas apre-
senta potencial agregativo acentuado de muitas situa-
es clnicas. Primeiro, juntamos tudo sob uma mesma
denominao e, motu continuo, passamos a exercitar o
diagnstico diferencial. H casos em que se pode falar,
desde o comeo, em abscesso ou em tuberculose, por
exemplo.
PANORAMA DAS IMUNODEPRESSES NO INCIO
DO SCULO XXI
A ocorrncia de imunodepresses variadas um
problema praticamente do dia-a-dia, para os mdicos
de hoje. Mltiplos fatores concorrem para esta situa-
o.
1-3
A Tabela 1, pela sua extenso, transmite bem a
grandeza do problema. Esto includos nessa relao,
desde problemas muito acentuados e valorizados,
como infeco por HIV/AIDS, linfomas, transplantes e
drogas, at fatos pouco considerados, como envelhe-
cimento, dieta para emagrecer e exerccios fsicos ex-
tenuantes. , pois, grande a populao exposta ao tipo
de infeco que estudamos. Alm disso, os pulmes
so alvo, poderamos dizer at preferenciais, de micror-
ganismos que preponderam na situao de diminui-
o ou defeito das defesas imunolgicas. Isso porque
a fnalidade das trocas gasosas, com a movimentao
contnua de ar no interior da rvore brnquica at os
alvolos, torna pulmes e brnquios nosso maior con-
tato com o meio externo. So 70-100m
2
de superfcie
alveolar e cerca de 500m
2
de superfcie brnquica. Por
isso mesmo, as defesas bronco-alveolares so to po-
tentes e, tambm, a quebra dessas defesas facilita tan-
tas infeces respiratrias. Alm do mais, lembremos, a
rede capilar pulmonar fltra todo o volume sanguneo,
colocando o seu leito como repositrio de microrga-
nismos originrios de outros rgos.
4
Por defnio, os imunodeprimidos so suscet-
veis a infeces habituais e oportunistas. Estas ltimas
so consideradas as provocadas por germes com pou-
ca virulncia nativa para hospedeiros normais, e s se
desenvolvem, muitas vezes de forma agressiva, na pre-
sena de imunodepresso; so exemplos Pneumocystis
carinii (jiroveci) e citomegalovrus.
5
Nos valemos, aqui, da frmula de Rich (Figura 1),
lanada por esse autor para representar os diversos fa-
tores envolvidos na gnese da tuberculose. Serve ela,
alm disso, para explicar as infeces em geral. No to-
cante aos germes oportunistas, lembramos que o de-
nominador refere-se resistncia do hospedeiro. Ora,
resistncia diz respeito primariamente imunidade e
Rich j a separava em dois componentes: natural (que
se refere imunidade inata) e adquirida (relacionada
aos linfcitos T e B, aos anticorpos e aos plasmcitos).
Tabela 1 Fatores de imunodepresso.
No numerador da frmula de Rich, so destaca-
dos o inculo, que depender da disponibilidade de
germes agressores, de sua virulncia, fator ainda difcil
de precisar, e da resposta exagerada do hospedeiro (hi-
persensibilidade).
De qualquer maneira, a frmula de Rich no uma
expresso matemtica, no sentido de que se pode fa-
zer contas entre os termos apresentados. Os seus com-
ponentes esto reunidos de forma conceitual, para ex-
plicar os mecanismos patognicos. No seria possvel,
e nem esta a inteno, atribuir valores numricos aos
diversos fatores apresentados. o conceito que impor-
ta. E este conduz bem o pensamento do mdico na
apreciao da fsiopatologia da infeco.
No incio do sculo XXI, o arsenal mdico para
diagnstico e tratamento das imunodepresses est
agigantado. Assim, poderamos citar: 1) os recursos
de imagem para apreciar as manifestaes pulmo-
nares, concorrendo defnitivamente para o diagns-
tico diferencial; 2) os extensos estudos da imunida-
de, passando pela dosagem de anticorpos, tipagem
de clulas e incluindo as sorologias especfcas; 3) os
recursos microbiolgicos, indo at o PCR, que se mos-
tram muito precisos e rpidos; 4) a anatomia patol-
gica, com a utilizao de anticorpos monoclonais e a
identifcao de variados CD em imuno-histoqumica,
trazendo possibilidades diagnsticas muito precisas;
5) os novos antibiticos, antifngicos e antivirais, que
alavancam o tratamento em especial, a associao
de potentes antirretrovirais, que conseguem o que
parecia inalcanvel h duas dcadas: o controle do
HIV/AIDS.
6
No entanto, mltiplas difculdades ainda per-
sistem: 1) resistncias microbianas vrias, inclusive
aquelas que vo se desenvolvendo pelo uso de novas
drogas; 2) difculdade na identifcao de mltiplos mi-
crorganismos; 3) falta de tratamento especfco, como
por exemplo, contra a hepatite C.
EVOLUO DAS IMUNODEPRESSES NAS LTI-
MAS CINCO DCADAS
Nos anos 1960, frmavam-se as colagenoses como
doenas de auto-agresso, apresentando um compo-
nente de infeces respiratrias (e outras) na estei-
ra dessas doenas ou de seu tratamento. O diabetes
mellitus, a hipogamaglobulinemia, as agranulocitoses
e outros dfcits imunolgicos estavam presentes, e as
pneumonias que podiam acontecer em decorrncia
eram perfeitamente reconhecidas. dessa poca o
incio da importncia que se atribui s infeces res-
piratrias por bactrias Gram-negativas e Staphylococ-
cus aureus resistentes. A corticoterapia, desde ento,
favoreceu muitas doenas como tuberculose, micoses
e pneumonias.
Nos anos 70, comeou-se a reconhecer e dar gran-
de importncia aos linfomas. O diagnstico dessas ne-
oplasias era feito at excessivamente. Dessa poca,
aprendemos a acoplar vrios tipos de pneumonia a
diversas variedades de linfoma. Leucemias foram mais
valorizadas. As agresses medula ssea, geralmente
por medicamentos, originavam as granulocitopenias,
com brutal ocorrncia de doenas infecciosas respira-
trias. A realizao de quimioterapia anti-neoplsica
desenvolveu-se a partir dessa poca e foi responsvel
por inmeros casos de pneumonia.
Nos anos 80, eclodiu a pandemia de HIV/AIDS.
Temos, hoje, a ntida sensao de que os progressos,
no tocante identifcao do agente etiolgico, ao
diagnstico e ao tratamento, foram feitos rapidamen-
te, mas, nos primeiros anos, a situao era catastrf-
ca. Comparar a AIDS de hoje com a de 30 anos atrs
testemunhar o progresso cientfco talvez mais espeta-
cular dos tempos atuais. Novos germes foram identi-
fcados, alguns quadros clnicos desconhecidos foram
apontados, at novos conceitos surgiram. So exem-
plos: pneumonia por Pneumocystis carinii (jiroveci),
Rhodococcus equi, sarcoma de Kaposi e outras doenas
causadas por HHV8, como linfoma de cavidade e doen-
a de Castleman agressiva.
7
Nos anos 90, desenvolveram-se os transplantes
de clulas-tronco com importantes progressos, j no
sculo XXI.
8
Aps o ano 2000, os fatos progrediram como rela-
tado no panorama do nosso sculo. Devemos destacar
tambm, como fatos atuais, a extenso do problema,
a ocorrncia de resistncias induzidas, a alterao das
apresentaes habituais das doenas e a possibilidade
de novas sndromes ao longo do tempo.
Podemos considerar a situao das pneumonias
dos imunodeprimidos, nos dias atuais, como o soma-
trio do que aconteceu e vem se desenrolando nos
ltimos cinquenta anos, com os acrscimos e decrs-
cimos ocorridos.
O ELO DE UNIO DOS DIFERENTES MECANISMOS
DE IMUNODEPRESSO COM OS VRIOS TIPOS DE
PNEUMONIA
Conforme afrmamos pouco antes, comum en-
contrarem-se razes adicionadas de imunodepresso
em um mesmo paciente. Na prtica, porm, poss-
vel, geralmente, identifcar o tipo de imunodepresso
predominante. O cenrio das infeces mais comuns,
nos vrios tipos de imunossupresso, mais ou menos
conhecido. Uma forma genrica de abordar este item
est resumido na Tabela 2. Passaremos a tecer algumas
consideraes sobre seus diversos tpicos.
Figura 1 Frmula de Rich, primeiramente apresentada para explicar
a patognese da tuberculose (Serve para entender os mecanismos
de todas as infeces).
L = N x V x H
Rn + Ra
L = leso ou doena; N = inculo, carga infectante; V = virulncia do agressor; H
= hipersensibilidade; Rn = resistncia natural; Ra = resistncia adquirida.
Defeitos do Sistema do Complemento
O sistema do complemento composto de vrias
protenas que, ativadas, desempenham, em vrias eta-
pas de seu encadeamento, atividades imunolgicas
fundamentais contra alguns tipos de bactrias. Assim,
o complemento opsoniza esses agentes patognicos
para a fagocitose, atrai clulas infamatrias e promove
a extino das bactrias, atravs da agresso sua pa-
rede celular, criando poros nas mesmas.
Vrios mecanismos podem alterar o desenrolar da
cascata do complemento. Um deles o mau funciona-
mento ou defeito da imunidade inata. Ocorre, porm,
que a conexo da imunidade inata e o complemento
ainda pouco conhecida, embora se saiba perfeitamen-
te que o desencadeamento da via da lecitina da ativa-
o do complemento seja um desaguadouro do reco-
nhecimento dos padres genricos que despertam as
defesas imunes para propiciar respostas imediatas. Ou-
tros defeitos ou enfermidades, como as doenas auto-
imunes, podem fazer baixar os nveis de componentes
do complemento ou seu funcionamento.
Como as aes do complemento relacionam-se
basicamente ao de anticorpos, os germes associa-
dos a seus dfcits so basicamente bactrias extrace-
lulares, incluindo as encapsuladas: Streptococcus pneu-
moniae, Haemophilus infuenzae. Assim ocorre com as
defcincias de C3 e C5. Quando o defeito ocorre mais
tardiamente (C5b, C6, C7, C8 e C9), a possibilidade de
infeco passa a ser por Neisseria gonorrhoeoe e N. me-
ningitidis.
Defeitos de Fagcitos
Os fagcitos so capazes de incorporar intracelu-
larmente bactrias e fungos, e de elimin-los atravs
da produo de radicais de oxignio. Essa defesa
imprescindvel eliminao de muitos patgenos co-
muns. So fagcitos, os macrfagos teciduais (e seus
precursores circulantes, os moncitos) e os polimorfo-
nucleares neutrflos (PMN-n).
Os macrfagos, alm de fagcitos, so apresen-
tadores de componentes antignicos e iniciadores da
imunidade adquirida.
O defeito quantitativo mais frequente dos fag-
citos a neutropenia, conceituada como contagens
abaixo de 1.000/mm
3
de PMN-n. No entanto, bom
considerar que, quanto menor esse nmero (so consi-
derados como extremos valores abaixo de 500 clulas/
mm
3
) e quanto mais prolongada a situao, pior ser a
imunodepresso. Os germes mais presentes nas pneu-
monias agudas decorrentes de grande neutropenia
so: Staphylococcus aureus, aerbios Gram-negativos,
incluindo Pseudomonas aeruginosa, e fungos, como As-
pergillus sp e Candida sp.
9
Defeitos primrios dos PMN-n sem alteraes nu-
mricas tambm so possveis. O grande exemplo a
doena granulomatosa crnica do recm-nascido, que
se manifesta como graves infeces granulomatosas
por S. aureus, inclusive pulmonares.
Defeitos da Imunidade Humoral
A imunidade humoral depende das clulas lin-
focitrias B e exercida pelos anticorpos, produto
dos plasmcitos, sendo ativa contra bactrias extra-
Tabela 2 Relaes entre tipos de imunodepresso e agentes etiol-
gicos das pneumonias.
celulares e alguns vrus, antes que possam ganhar o
ambiente intracelular e possam se reproduzir.
As aes dos anticorpos so basicamente trs.
Primeira: combinao com os agentes infecciosos,
levando sua neutralizao. So alvos os referidos
vrus, ainda extracelulares, e bactrias intra e extra-
celulares. Segunda: opsonizao, que consiste na
cobertura da superfcie de bactrias extracelulares,
com a finalidade de facilitar a fagocitose. Terceira:
ativao da cascata do complemento que, como vi-
mos, promove opsonizao e tambm morte celular
direta, por formao de poros na membrana celular
das bactrias extracelulares.
As grandes causas de depresso da imunidade
humoral so: 1) causas primrias agamaglobuline-
mia, deficincia de IgA e deficincia de IgM; 2) causas
secundrias mieloma mltiplo, macroglobulinemia
de Waldenstrm, leucemia linfide crnica, linfomas
B, AIDS. Todas essas causas levam a pneumonias de
repetio, principalmente por germes encapsulados
(S. pneumoniae, H. influenzae), S. aureus e P. aerugi-
nosa. Ocasionalmente, pode ocorrer infeco por P.
carinii (jiroveci).
Defeitos da Imunidade Celular
A imunidade mediada pelos linfcitos T induz
a ao de macrfagos e a destruio de clulas hos-
pedeiras de germes agressores. Assim, a imunodefi-
cincia relacionada diz respeito a germes intracelu-
lares (citoplasmticos ou intravesiculares), como: M.
tuberculosis, outras micobactrias, P. carinii (jiroveci),
C. neoformans, H. capsulatum, N. asteroides e vrus
(herpes zoster, citomegalovrus, Epstein-Barr).
As causas da imunodeficincia podem ser: 1)
primrias ataxia telangiectasia, sndrome de Di-
George e Wiskott-Aldrich ou 2) secundrias (ad-
quiridas) desnutrio protico-calrica, linfomas,
leucemias, envelhecimento, medicamentos, viroses
(HIV, citomegalovrus).
Como as clulas TH2 ati-
vam as clulas B a produzirem
anticorpos, pode ocorrer que
seu comprometimento tam-
bm venha a propiciar infec-
es, que so tpicas de imu-
nodepresso das clulas B.
Esplenectomia
Como maior rgo lin-
fide do organismo, o bao
desempenha importantes
funes imunolgicas: filtra o
volume sanguneo, retirando
bactrias opsonizadas por an-
ticorpos, alm de produzir IgM.
Esplenectomia ou anulao
do bao por microembolias ou
microtromboses, como ocorre na anemia falciforme,
prpura trombocitopnica trombtica e no linfoma
de Hodgkin, podem propiciar graves pneumonias por
S. pneumoniae, H. influenzae e S. aureus.
Ultrapassagem das Barreiras Anatmicas
As barreiras anatmicas podem ser considera-
das como fazendo parte das defesas orgnicas, sem
serem propriamente imunolgicas. As infeces pul-
monares decorrentes de sua ultrapassagem so aqui
brevemente relatadas, porque podem ser a origem
de infeces em pacientes graves, com profundos
defeitos da imunidade. Um exemplo frequente o
cateter intravascular que invadiu a corrente sangu-
nea, e pode ser origem de graves infeces por S.
aureus e tambm por P. aeruginosa, estreptococos e
Candida.
A pneumonia do ventilador tambm implica em
infeco atravs da mucosa brnquica ou da super-
fcie alveolar. Aqui, esto envolvidas bactrias Gram-
negativas: Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas ae-
ruginosa, Escherichia coli, Acinetobacter e outras.
SITUAES ESPECFICAS E PARTICULARES
Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (AIDS)
Nas fases iniciais da infeco pelo HIV, h maior
nmero de infeces respiratrias por bactrias
comuns, principalmente as Gram-positivas encap-
suladas. medida que avana a imunodepresso,
passam a predominar os chamados germes oportu-
nistas, vinculados aos defeitos do linfcito T bact-
rias, fungos, vrus, parasitos e helmintos.
10-13
A Tabela
3 apresenta uma lista de possveis etiologias nas in-
feces respiratrias na AIDS e a Figura 2 relaciona a
contagem sangunea de clulas linfocitrias TCD4+
com o aparecimento de patgenos no aparelho res-
piratrio. As Figuras 3 a 10 so casos de infeces
respiratrias na AIDS.
Figura 2 Agenda de patgenos infecciosos da AIDS, varivel com a intensidade da imunodepres-
so.*
* Abaixo de 400 clulas TCD4+/mm
3
, considera-se imunodepresso. Abaixo de 200, esta rotulada de pronuncia-
da. Abaixo de 50, dita extrema.
Tabela 3 Relao de possibilidades etiolgicas do paciente com
teste anti-HIV positivo e pneumonia.
Figura 3 AIDS. Pneumonia por P. carinii. Leses intersti-
ciais extensas bilaterais com reas de confuncia.
Figura 4 AIDS. TC mostra extensas leses em vidro fosco com pe-
quenas reas hiperlucentes. Pneumonia por P. carinii.
Figura 5 AIDS. Trs radiografas evolutivas de um paciente que teve pneumonia por P. carinii. A primeira radiografa de 10 dias antes do epi-
sdio infeccioso. A segunda, durante a infeco. E a terceira, 10 dias aps, com resoluo completa.
Figura 6 AIDS. Tuberculose miliar.
Figura 7 AIDS. Tuberculose em paciente extremamente imunodeprimido
(contagem de clulas CD4+ de 20). A apresentao de tuberculose atpica.
Figura 8 AIDS. Tuberculose. As leses pulmonares so discretas e se loca-
lizam no tero mdio esquerdo. H ntida adenomegalia hilar esquerda.
Figura 9 AIDS. Grande leso escavada na topografa do segmento
6 esquerdo. Rodococose.
Figura 10 AIDS. Criptococose na apresentao de infeco prim-
ria. Leso escavada de paredes fnas no segmento 3 esquerdo e ade-
nomegalia hilar do mesmo lado.
Transplantes
Alm da doena de base e suas complicaes,
as quais motivaram a execuo de um determina-
do transplante, a manuteno do paciente implica
em prescrio de regime de imunodepresso, para
evitar a rejeio. Todos esses fatores associados so
a origem de variadas possibilidades de infeces,
inclusive e muitas vezes, respiratrias. Hoje esto
muito claros diversos perodos na imunodepresso
que se segue ao transplante de rgos, delimitan-
do-se infeces preponderantes em cada um des-
ses perodos. Assim, no primeiro ms, os patgenos
envolvidos so os de infeces hospitalares (germes
Gram-negativos, estafilococos) ou decorrentes de
aspirao da flora oral; tambm se encontram ca-
Figura 11 Ps-transplante renal. Dois casos de pneumonia em
transplantados renais que ocorreram nos primeiros 30 dias. Ambos
foram tratados com sucesso empiricamente como se se tratasse de
infeces por germes Gram-negativos (incluindo P. aeruginosa).
Figura 12 Ps-transplante renal em fase tardia (aps 6 meses) em
paciente que necessitou de doses altas de imunossupressores. Tu-
berculose na base pulmonar direita.
Figura 13 Ps-transplante renal. Fase tardia (mais de 6 meses). Crip-
tococose pulmonar.
sos de cateteres infectados por S. aureus, Candida sp
ou P. aeruginosa. A Figura 11 mostra dois exemplos
de pneumonia que ocorreram dentro do primeiro
ms ps-transplante. So considerados simples
pneumonias nosocomiais. No perodo de um a seis
meses, so encontradas viroses, como citomegalo-
virose, por herpes vrus e vrus Epstein-Barr; como
essas viroses podem impactar a imunidade T, po-
dem ocorrer infeces por P. carinii (jiroveci) ou A.
fumigatus.
14
Alm de 6 meses, se a funo do rgo
transplantado boa e o tratamento segue o trmite
normal, s raramente ocorre infeco respiratria
e, quando esta observada, causada por germes
comuns da comunidade; se h problemas com rejei-
o, o regime de imunodepresso precisa ser feito
com altas doses e persiste o risco de infeces opor-
tunistas (viroses, micoses, tuberculose). As Figuras
12 e 13 mostram infeces pulmonares em fase tar-
dia de transplante renal.
Pode-se perceber um perfl especfco de agentes
infecciosos para cada tipo de transplante de rgo.
Dessa forma, no transplante renal, as bactrias Gram-
negativas, inclusive P. aeruginosa, so as mais comuns.
Quando se trata do fgado como rgo transplantado,
Alm da granulocitopenia, os quimioterpicos
podem, tambm, interferir sobre os linfcitos T e B.
Suscetibilidade a infeces aps grandes injrias
Aqui esto includos grandes traumas, grandes
cirurgias e grandes queimaduras. A injria tem como
resposta o desenvolvimento do processo infamatrio,
estando envolvidos TNF-, IL-1, IL-12 e IL-16, e sendo
to mais intensa quanto maior a agresso. A infamao
no se resolve por esgotamento, mas pela gerao pos-
terior de substncias anti-infamatrias, como TGF- e
IL-10 (Figura 15). Em decorrncia desta resposta tardia
anti-infamatria, contrabalanado o efeito inicial e
tambm fca comprometida a resposta da imunidade,
facilitando infeces. Esse estado de imunodefcincia
pode durar vrios dias aps a injria. So facilitadas in-
feces polimicrobianas, por germes Gram-positivos e
negativos, havendo facilitao da sepse.
As chamadas pequenas imunodepresses
H uma srie de condies e doenas em que h
grau pequeno de imunodepresso, com aparecimen-
to eventual de pneumonias. Por exemplo, o diabetes
mellitus (Figura 16) diminui a opsonizao de germes
e facilita infeco por S. pneumoniae, H. infuenzae e
S. aureus. O envelhecimento, a desnutrio protico-
calrica e as doenas crnicas debilitantes diminuem
as defesas celulares (linfcitos T), alm de tambm fa-
vorecerem a ocorrncia de pneumonia por S. pneumo-
niae. Exerccios extenuantes, exposio prolongada ao
frio e gua podem dar origem a pneumonias por S.
aureus e S. pneumoniae. A Figura 17 mostra um caso de
pneumonia em paciente que se submetia a pronuncia-
da dieta hipocalrica.
O alcoolismo favorece as infeces por Klebsiella e
outros germes Gram-negativos. Pacientes com DPOC
apresentam maior nmero de pneumonias que a popula-
o geral e, a, os germes mais comuns so S. pneumoniae
e H. infuenzae; quando h bronquiectasias: P. aeruginosa.
Figura 14 Quimioterapia em paciente com leucemia mielide cr-
nica. Nocardiose.
Figura 15 Mecanismo do aumento tardio da suscetibilidade infec-
o nas grandes injrias.
em pelo menos metade dos casos os agentes infeccio-
sos so bactrias entricas, inclusive enterococo. Nos
transplantes de pulmo, as pneumonias bacterianas
so frequentes.
Nos transplantes de medula ssea, at a recons-
tituio hematolgica, o risco de infeco grande,
sendo frequentes bactrias e Candida sp, nos primei-
ros 30 dias, e, entre 30 e 100 dias, as causadas por v-
rus, principalmente citomegalovrus, fungos incluindo
P. carinii (jiroveci) e parasitos. No perodo tardio do ps-
transplante, geralmente aps 100 dias, com a medula
se recuperando convenientemente, o risco de infeco
bem menor e, a, o foco so as bactrias encapsula-
das (S. pneumoniae e H. infuenzae).
Quimioterapia
As agresses sobre o sistema imunolgico pro-
vocadas pelos quimioterpicos so muito variveis,
dependendo do tipo de droga, suas doses, as combi-
naes utilizadas e o tempo de uso. Se o tratamento
feito para tumores slidos, se o esquema teraputico
considerado menos agressivo e o perodo de neutro-
penia alcanado menor que 10 dias, o paciente con-
siderado em baixo risco de complicaes infecciosas, e
os agentes so geralmente bactrias Gram-positivas
ou negativas. Se, ao contrrio, o esquema de quimio-
terpicos for muito agressivo, como geralmente feito
contra neoplasias hematolgicas, e a neutropenia for
prolongada (mais de 10 dias), o risco alto e, alm das
bactrias citadas, a possibilidade de infeco por vrus,
nocardia, P. carinii e outros fungos passa a ser uma re-
alidade. A Figura 14 mostra um caso de nocardiose em
paciente com leucemia mielide crnica em tratamen-
to quimioterpico.
CONDUTA DIAGNSTICA
Uma das mais urgentes e importantes demandas
por parte da Clnica Mdica e da Medicina Crtica, em
relao Medicina de Investigao Laboratorial, a
identifcao pronta e precisa dos agentes envolvidos
nas infeces que ocorrem em pacientes imunodepri-
midos. Tambm necessria uma boa defnio da va-
lorizao dos germes isolados, no sentido da atribui-
o de sua etiologia em certo quadro infeccioso.
A abordagem de um desses pacientes, geralmen-
te com um quadro febril muito ntido e, no caso que
ora estudamos, com queixas respiratrias mais ou
menos graves (dispnia, tosse, expectorao, dor to-
rcica e outras), fazer a distino inicial de um qua-
dro infeccioso com outra qualquer apresentao. So
exemplos de causas no infecciosas: edema pulmonar,
progresso da doena de base, farmacotoxicidade pul-
monar, rejeio de enxerto, bronquiolite obliterante
com pneumonia em organizao (BOOP), tromboem-
bolismo pulmonar, efeitos da radioterapia, sarcoma de
Kaposi na AIDS e outros.
Nas infeces pulmonares, e em todas as outras
sedes, incidindo sobre imunodeprimidos, a febre est
geralmente presente, mesmo em neutropnicos.
Firmada a convico de quadro infeccioso, resta
o mais hercleo caminho a trilhar: qual o agente etio-
lgico?
A histria anterior e recente do paciente da
maior importncia. A doena de base, os medicamen-
tos e procedimentos utilizados, antibioticoterapia an-
terior, local de estada atual ou recente (para atribuir
origem hospitalar ou de comunidade), o tempo da
doena pulmonar em relao imunodepresso, tudo
isso relevante.
A forma de incio do episdio pode ser muito
orientadora. Incio agudo mais frequentemente est
associado a infeces por bactrias ou vrus. Casos de
apresentao subaguda, desenvolvendo-se em uma a
duas semanas, sugerem citomegalovirose, aspergilose,
mucormicose e outras micoses (criptococose, histo-
plasmose). A apresentao crnica, com a consolida-
o da doena em vrias semanas a meses, sugestiva
de tuberculose ou nocardiose. Mas esses dados no
so absolutos: h casos de tuberculose com incio fe-
bril agudo e, outros, de pneumonia bacteriana crnica.
A pneumocistose tem sua intensidade, aparecimento
e progresso dependentes da doena de base: no pa-
ciente com HIV/AIDS, geralmente protrada de pouca
intensidade inicial e evoluindo de forma crnica; no
paciente no HIV, pode apresentar-se de forma aguda.
O exame fsico informa menos que a anamnese,
mas, s vezes, crucial. Leses cutneas podem estar
presentes em doenas bacterianas, virais e em micoses;
meningite e encefalite podem apresentar-se na crip-
tococose e na citomegalovirose; coriorretinite pode
igualmente aparecer na citomegalovirose; e o exame
do aparelho respiratrio fundamental.
A gasometria arterial fundamental na avaliao
das repercusses da doena (de base mais a compli-
cao infecciosa) e deve ser acompanhada durante o
Figura 16 Diabetes mellitus. Radiografa antes e aps o tratamen-
to (resoluo). Condensao na base direita. Foi usada ampicilina
(1973) na suposio de se tratar de infeco por S. pneumoniae, o
que teve xito.
Figura 17 Pneumonia em paciente que se submetia a intensa dieta
hipocalrica.
desenrolar do caso. No mnimo, a oximetria frequente-
mente realizada com episdicas medidas de pH, PaO
2
,
PaCO
2
e EB.
A gravidade do caso deve ser avaliada atravs
do sistema CURP-65 (grau de comprometimento da
conscincia, frequncia respiratria, dosagem de
uria, medida da presso arterial e idade acima de 65
anos). Tambm devem ser considerados os dados da
gasometria, do estudo radiogrfco/tomogrfco e to-
dos que se tornarem relevantes para deciso do local
e das facilidades em que o paciente deve ser tratado:
se numa unidade intensiva, semi-intensiva, no quarto
hospitalar ou na residncia.
15-18
O estudo radiogrfco/tomogrfco da maior
importncia. Repare o leitor que nos referimos s duas
tcnicas conjuntamente porque, nos dias de hoje, no
deve ser feita uma referncia estanque, separando as
duas. Frequentemente o estudo da tomografa com-
putadorizada (TC) simplesmente uma extenso do
RX simples de trax, em busca de maior preciso das
informaes fornecidas pelas imagens. Destaque-se,
tambm, que o RX simples de trax deixa de demons-
trar muitas leses iniciais, como em P. carinii (jiroveci),
M. tuberculosis e nas pneumonias do neutropnico.
19
Deve-se, aqui, destacar que os dados fornecidos
por RX e TC de trax so muito importantes, devem ser
muito valorizados pelo seu grau de informao, mas
no podem ser considerados sempre decisivos. Na ver-
dade, seu peso variar em cada caso. Como se trata de
doenas infecciosas, devemos sempre buscar a infor-
mao microbiolgica precisa, mas os estudos radio-
lgicos podem tornar-se muito indicativos enquanto o
laboratrio no puder fornecer dados decisivos e, prin-
cipalmente, corresponder premncia necessria.
A Tabela 4 resume as linhas gerais das apresenta-
es que podem ser encontradas e seus signifcados.
So realmente dados genricos: infltrado difuso, infl-
trado focal e ndulos. claro que muitos outros aspec-
tos podem ser detalhados. A seguir, citaremos alguns
poucos exemplos:
20-23
- doena mlllar - tuberculose e hlstoplasmose, P. carinii,
citomegalovrus, criptococose;
- nodulos malores que l centimetro com halo - a prl-
meira invocao de aspergilose angio-invasiva, mas
outras infeces tambm podem ser a causa;
- leses escavadas - tuberculose so pode ser pensada
na AIDS se o grau de imunodepresso for muito peque-
no; fora isso: abscesso bacteriano, infeco por Candida
e P. aeruginosa, rodococose, criptococose, pneumonia
por estaflococos mltiplos ndulos escavados enca-
minham o diagnstico de estaflococcemia;
- adenomegallas assocladas - tuberculose, hlstoplas-
mose, criptococose;
- derrame pleural assoclado - emplema, tuberculose,
- consolldaao lobar - pneumonla por pneumococo,
aspergilose;
- vldro fosco bllateral - P. carinii (jiroveci), citomegalo-
vrus;
- broncopneumonla - germes Gram-negatlvos, asper-
gilose, estaflococo;
- pneumonla lnterstlclal - P. carinii (jiroveci), citomega-
lovrus;
- lnfecao assoclada a bronqulectaslas - P. aeruglnosa e
outros Gram-negativos, S. aureus, H. infuenzae, S. pneu-
moniae.
O conjunto de dados tomogrfcos pode ser con-
siderado especfco em vrias doenas infecciosas do
pulmo no imunodeprimido. So exemplos: P. carinii
(jirovecci), M. tuberculosis, mbolos spticos (S. aureus, K.
pneumoniae) e aspergilose invasiva. Porm no devemos
esquecer que: a) um mesmo patgeno pode se apresen-
tar TC com diversas imagens; b) uma mesma imagem
pode ser devida a vrios agentes. A Tabela 4 e os exem-
plos acima so, portanto, meramente indicativos.
A investigao laboratorial, em busca de deter-
minar a real situao da imunodepresso, da maior
importncia. Assim, por exemplo, saber qual o grau da
granulocitopenia que decorre da quimioterapia muito
importante; saber os nveis das clulas TCD4+ na AIDS
fundamental na interpretao da situao do paciente.
O ponto mais crucial, no entanto, a investigao
etiolgica. Qual a causa da infeco? a que o mdico
encontra o bice s vezes intransponvel. a que a de-
manda do laboratrio se torna dramtica, em alguns
casos. Temos, ento, diversos tipos de difculdade, des-
de a colheita de material, at a identifcao de germes
e a valorizao do que foi isolado.
Tabela 4 Padres radiogrfcos/tomogrfcos e possveis etiologias
nas infeces pulmonares dos imunodeprimidos*
* Embora no possa ser feita uma separao rigorosa, so mostradas as
apresentaes mais frequentemente agudas e crnicas (ou subagudas).
O exame direto do escarro tem limitaes impor-
tantes, por causa da possvel contaminao com a fora
das vias areas superiores. Pode demonstrar predomi-
nncia de determinado tipo de microrganismo corado
pela tcnica de Gram, quando se tratar de pneumonias
bacterianas. A cultura desse material deve sempre ser
realizada, embora deva ser valorizada com critrio.
Quabdo o escarro no for produzido espontane-
amente, a tcnica de produo induzida (nebulizao
ultra-snica de soluo hipertnica de cloreto de s-
dio) pode ser tentada. Sempre repetir estes exames.
A Tabela 5 relaciona agentes infecciosos respiratrios
que podem ser detectados por exame de escarro ou
escarro induzido.
No s o exame direto pelo Gram, pesquisa de
BAAR e imerso em hidrxido de potssio devem ser
realizados. As culturas indicadas (germes comuns, ba-
cilo da tuberculose, fungos, anaerbios) so impres-
cindveis. Exames especfcos podem ser necessrios,
como PCR, sondas de DNA, anticorpos monoclonais
fuorescentes, etc.
A colheita de secrees de vias areas, alm do es-
carro e sua induo, uma longa estrada nos pacien-
tes de que tratamos neste artigo. Duas consideraes
iniciais devem ser feitas: 1) deve-se tentar fazer todos
os exames que pretendemos, logo no incio do enfren-
tamento do caso, para evitar o efeito de antibiticos e
outras drogas como atenuadores do resultado positivo
dos exames e como o tratamento deve ser iniciado o
mais precocemente possvel, os exames tm de ser rea-
lizados prontamente no entanto, no h proibio de
repeti-los, ou de realiz-los posteriormente; 2) quanto
mais grave o paciente, mais profunda e extensa (alm
de pronta) deve ser a investigao.
A, contamos com: broncoscopia (lavado brnqui-
co, lavado bronco-alveolar protegido e livre, escovado
protegido e livre, bipsia brnquica, bipsia trans-brn-
quica), puno trans-torcica, lavado ps-puno trans-
traqueal. Em todos eles, os diversos mtodos de exames
microbiolgicos devem ser empregados: culturas, exa-
mes diretos, PCR, sondas de DNA, anticorpos monoclo-
nais com as diversas formas de exteriorizao e, quando
for o caso, as tcnicas histopatolgicas. A bipsia pul-
monar a cu aberto ou utilizando vdeo-toracoscopia
pode ser necessria, nos casos em que os outros exames
citados no tenham sido resolutivos; a, os estudos pa-
tolgicos e microbiolgicos tm de ser os mais extensos
possveis, sendo o fnal da linha investigativa.
claro, pelo que acabamos de mostrar com tan-
tos exames relatados, que no se pode sempre fazer
os exames primeiro e s depois tratar. Os exames ini-
ciais podem ser sufcientes em alguns casos, mas nem
sempre; nessas eventualidades, como sempre, deve-se
comear o tratamento precocemente e, diante da ne-
cessidade de precisar a etilogia, continuar os exames.
A pesquisa de antgenos em diversas amostras (san-
gue, secrees brnquicas, urina) pode ser til em vrias
infeces (S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. neoformans).
Sorologias so muito teis em diversas situaes.
Pode-se at fazer curvas seriadas, para mostrar a ativida-
de da doena. Isto muito til, por exemplo, em infec-
es por vrus, Chlamidophyla, Legionella e Aspergillus.
A hemocultura praticamente mandatria em to-
dos os casos. Trs amostras devem ser colhidas. Aqui,
tambm, os meios de semeadura devem ser expandi-
dos, incluindo os que permitiro o crescimento de ger-
mes que supostamente possam estar envolvidos.
ESTRATGIAS GENRICAS DE TRATAMENTO
Repitamos: em vista da situao grave que envol-
ve imunodeprimidos com infeco, o tratamento deve
ser precoce, preciso e sufciente.
Dever embasar a orientao teraputica desses
graves casos um conjunto de atributos que incluem:
muito bom senso, experincia extensa, substrato da
literatura, conhecimento da epidemiologia local, cor-
reta e extensa (e repetida, se necessrio) investigao
etiolgica e acompanhamento diuturno.
A avaliao clnica, radiogrfca/tomogrfca e la-
boratorial deve orientar o tratamento inicial que ser,
na imensa maioria dos casos, emprico. Qualquer pista
etiolgica deve interferir neste esquema e, s vezes,
passar a orientar a teraputica de forma defnitiva.
Tabela 5 Agentes etiolgicos de infeces respiratrias em imun-
deprimidos que podem ser identifcados em exames de escarro* e
escarro induzido**
Adaptado de: Santmauro JT, Mangino DA, Stover DE. The lung in the immuno-
compromised host: diagnostic methods. Respiration 1999;66:289-309.
22
* A validade do escarro para estes exames dada pelo encontro de menos de
10 clulas epiteliais no campo microscpico de baixo aumento.
** Escarro induzido por nebulizao de soluo hipertnica de NaCl por tc-
nica ultrassnica.
Em caso de pneumonia em neutropnico, devem-
se usar antibiticos de largo espectro, com ao de-
cisiva sobre Gram-negativos, inclusive P. aeruginosa;
associao de dois antibiticos sugerida por muitos
autores; a, esto em pauta: cefalosporinas de terceira e
quarta gerao, imipenem-cilastatina, piperacilina-ta-
zobactam, aminoglicosdeos. Se h suspeita de etiolo-
gia pneumoccica, uma das duas cefalosporinas a se-
guir podem ser escolhidas: ceftriaxona ou cefotaxima.
Na suspeita de infeco por estaflococo: vancomicina
ou teicoplanina ou linesulide. Teraputica antifngica
venosa pode ser necessria, nos casos que no melho-
ram com os agentes referidos atrs.
24
Na suspeita de pneumocistose, usa-se imediata-
mente sulfametoxazol-trimetoprim. No se deve dei-
xar de pesquisar outras infeces associadas.
25
Em caso de pneumonia por citomegalovrus, utili-
zar ganciclovir. Foscarnet outra possibilidade.
Para aspergilose, anfotericina B (de preferncia na
forma lipossomal). Itraconazol uma alternativa oral,
mas talvez deva ser tido como teraputica comple-
mentar ou sequencial.
Tratamento emprico para tuberculose deve ser
iniciado prontamente, quando a etiologia estiver de-
fnida e, em aguns casos graves, quando a etilogia for
fortemente indicativa por dados clnicos e radiogrf-
cos/tomogrfcos.
Mesmo sem identifcao da causa, o esquema
emprico deve ser mantido, se houver melhora clnica
e/ou radiogrfca.
Alis, bom insistir, a monitorizao dos pacientes
deve ser contnua, os exames devem continuar sempre,
e uma primeira reavaliao para deciso deve ser feita
com 48-72 horas. Nesse momento, decises importan-
tes sero tomadas. Continuar com o esquema, em caso
de efetividade. Acrescentar algum agente teraputico,
caso seja julgado bom ampliar as possibilidades cau-
sais. Trocar o esquema, se houver indicaes que vo
de piora clnica ou radiolgica at identifcao de um
germe no coberto pelo esquema atual.
Os mtodos invasivos de colheita de amostras
podem tornar-se imprescindveis neste momento. s
vezes, at sua repetio.
Quanto tempo fazer durar o tratamento? Frente
melhora sustentvel, sem febre h 5-7 dias, com re-
verso das leses radiogrfcas/tomogrfcas, pode-se
suspender a teraputica, sempre supervisionando o
estado clnico por, pelo menos, 5-7 dias.
REFERNCIAS
1. Escamilla R, Hermant C. Pneumonia in immunocompromised
patients. Eur Resp Mon 1997;3:189-208.
2. Mller NL, Franquet T, Lee KS. Acquired immunodefciency
syndrome. In: Mller NL, Franquet T, Lee KS. Imaging of pulmonary
infections. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007.
p.140-57.
3. Mller NL, Franquet T, Lee KS. Immunocompromised host. In:
Mller NL, Franquet T, Lee KS. Imaging of pulmonary infections.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007. p.158-78.
4. Jansen JM, Tavares JL, Maeda TY, Noronha AJ. Pneumonias. Rio de
Janeiro: Atheneu, 1992.
5. Joos L, Tamm M. Breakdown of pulmonary host defense in the
immunocompromised host: cancer chemotherapy. Proceedings
ATS 2005;2(5):445-8.
6. Jansen JM, Lima DB, Paiva DD, Lopes AJ, Capone D, Noronha A.
Pneumo-AIDS Clnica, Radiologia e Patologia. Rio de Janeiro:
Revinter; 2004.
7. Burman WJ, Jones BE. Treatment of HIV-related tuberculosis in the
era of efective antiretroviral therapy. Am J Respir Crit Care Med
2001;164(1):7-12.
8. Horger MS, Pfannenberg C, Einsele H, Beck R, Hebart H, Lengerke C,
et al. Cytomegalovirus pneumonia after stem cell transplantation:
correlation of CT fndings with clinical outcome in 30 patients. Am
J Roentgenol 2006;187(6):636-43.
9. American Thoracic Society. Guidelines for the management
of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and
healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med
2005;171(4):388-416.
10. Gold JA, Rom WN, Harkin TJ. Signifcance of anormal chest
radiograph fndings in patients with HIV-1 infection without
respiratory symptoms. Chest 2002;121:1472-7.
11. Masur H. Acquired immunodefciency syndrome in the
intensive unit: will human immunodefciency virus-related
admissions continue to decline? Am J Respir Crit Care Med
2002;166(3):258-9.
12. Cesarman E. Kaposis sarcoma-associated herpervirus the high
cost of viral survival. N Engl J Med 2003;349:1107-9.
13. Mitsuyasu RT. Update of the pathogenesis and treatment of
Kaposis sarcoma. Curr Opin Oncol 2000;12(2):174-80.
14. Brodoefel H, Vogel M, Hebart H, Einsele H, Vonthein R, Claussen C,
et al. Long-term CT follow-up in 40 non-HIV immunocompromised
patients with invasive pulmonary aspergillosis: kinetics of CT
morphology and correlation with clinical fndings and outcome.
Am J Roentgenol 2006;187(2):404-13.
15. Vickie B, Kimberly M. Pneumonia in the immunocompromised
host: the role of bronchoscopy and newer diagnostic techniques.
Sem Respir Infect 2000;15(2):144-61.
16. Jain P, Sandur S, Meli Y, Arroliga AC, Stoller JK, Mehta AC.
Role of fexible bronchoscopy in immunocompromised patients
with lung infltrates. Chest 2004;125(2):712-22.
17. Stolz D, Stulz A, Muller B, Gratwohl A, Tamm M. BAL neutrophils,
serum procalcitonin, and C-reactive protein to predict
bacterial infection in the immunocompromised host. Chest
2007;132(2):504-14.
18. Pizzo PA. Fever in immunocompromised patients. N Engl J Med
1999;341:893-900.
19. Oh YW, Efmann EL, Godwin JD. Pulmonary infections in
immunocompromised hosts: the importance of correlating the
conventional radiologic appearance with the clinical setting.
Radiology 2000;217:647-56.
20. Angele MK, Faist E. Clinical review: immunodepression in the
surgical patient and increased susceptibility to infection. Critical
Care 2002;6:298-305.
21. Tenholder MF. Pulmonary infections in the immunocompromised
host. Perspective on procedures (Editorial). Chest 1988;94:676-7.
22. Santomauro JT, Mangino DA, Stover DE. The lung in the
immunocompromised host: diagnostic methods. Respiration
1999;66:289-309.
23. Hayden RT, Carroll KC, Tang YW, Welk DM. Diagnostic microbiology
of the immunocompromised host. Washington: ASM Press, 2009.
24. Fishman JA. Pulmonary infection in immunocompromised hosts.
In: Fishman AP, Elias JA, Fishman JA, Grippi MA, Senior RM, Pack AI.
Fishmans pulmonary diseases and disorders. New York: McGraw
Hill Medical, 2008.
25. Thomas Jr CF, Limper AH. Pneumocystis pneumonia. N Engl J
Med 2004;350:2487-98.
Pneumonia viral.
Viral pneumonia.
Thiago Prudente Brtholo
1
, Rogrio de Mattos Brtholo
2
.
No h confito de interesse por parte de nenhum dos autores.
Endereo para correspondncia: Rua Arquias Cordeiro, 324, sala 306, Mier, CEP 20770-000, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Tel: 2281-9894.
E-mail: rogerio.bartholo@terra.com.br..
Brtholo TP, Brtholo RM . Pneumonia viral
RESUMO
A pneumonia viral uma entidade muitas vezes subestimada. Tcnicas diagnsticas modernas tm permitido um aumento
na deteco destes patgenos como causadores de pneumonia. Existem poucas opes de tratamento. Atualmente, o mun-
do encontra-se diante de uma pandemia causada pelo vrus Infuenza H1N1.
Descritores: Pneumonia viral, diagnstico, tratamento, vrus infuenza H1N1.
ABSTRACT
Viral pneumonia is an entity sometimes underestimated. Modern diagnostic techniques has permitted an increase in the
detection of this pathogens as etiologic agents of pneumonia. There are few options of treatment. Nowadays the world is
sufering a pandemic disease caused by H1N1 Infuenza virus.
Keywords: Viral pneumonia, diagnosis, management, H1N1 infuenza virus.
INTRODUO
Os vrus respiratrios so patgenos que causam
doenas respiratrias agudas em pacientes de todas
as idades. A pneumonia por vrus , classicamente, co-
nhecida como uma enfermidade que predomina nos
extremos da idade, ou seja, em crianas pequenas e
nos idosos. Nas crianas pequenas, o vrus encontra
uma via area pequena e imatura, e com imunidade
ainda incompleta, facilitando o aparecimento de pneu-
monia. Nos idosos, esta geralmente uma reinfeco,
em um paciente, muitas vezes, com o sistema imune
debilitado e portador de mltiplas comorbidades.
1
Re-
centemente, os vrus respiratrios tm sido reconheci-
dos como potenciais agentes etiolgicos comuns das
pneumonias em adultos. Com a incluso dos testes de
amplifcao do cido nuclico ao repertrio de testes
diagnsticos, os vrus passaram a responder por 2-35%
das pneumonias em adultos.
2
Em um estudo de 105
pacientes, metade destes acima de sessenta anos, com
pneumonia adquirida na comunidade, os vrus foram
implicados em 14% dos casos, com a utilizao de tc-
nicas convencionais, comparado com 56%, quando
usadas tcnicas de PCR.
3
O vrus Infuenza A e o Vrus
Sincicial Respiratrio (VSR) so os agentes mais comu-
mente implicados na pneumonia viral.
2
O vrus Infuen-
za A o vrus mais comumente implicado nos casos que
ocorrem em idosos e responde por signifcante morbi-
dade e mortalidade nesta faixa etria.
1
Este vrus causa
epidemias em todos os invernos e gera uma varieda-
de de sintomas respiratrios, incluindo pneumonias,
principalmente em idosos.
2
Diversos outros vrus so
implicados como agentes de pneumonia, incluindo o
adenovrus, vrus infuenza B, parainfuenza 1, 2 e 3, ri-
novrus e coronavrus 229E e OC43.
2
Estes dois ltimos
sempre foram considerados como vrus de baixa viru-
lncia e de pouca relevncia clnica. Com os avanos
tecnolgicos recentes, esses vrus tm sido reportados,
comumente, como causa de epidemias e casos espor-
dicos de infeces adquiridas na comunidade, incluin-
do pneumonia.
4
Essas podem levar a casos fatais, prin-
cipalmente em pacientes imunosuprimidos e idosos.
2

A pneumonia por citomegalovrus est geralmente as-
sociada a pacientes imunosuprimidos, principalmente
aqueles transplantados; entretanto, acredita-se, hoje,
Artigo original
que esse vrus seja responsvel por pneumonia em pa-
cientes previamente hgidos que, por algum motivo,
necessitem de ventilao mecnica.
5
Desde 2001, vrios vrus, nunca antes descritos,
tm sido identifcados. So eles: metapneumovrus
humano (HMPV), a cepa H5N1 do vrus infuenza, o
bocavrus humano e trs novos tipos de coronav-
rus (coronavrus associado a sndrome respiratria
aguda grave (SARS), coronavrus HKU1 e coronavrus
NL63).
2
Alm destes, ainda temos a cepa H1N1 do v-
rus Infuenza A, que recentemente provocou grande
alarde na populao mundial. At o aparecimento da
cepa H1N1, nenhum destes novos vrus identifcados
haviam gerado pandemia com pneumonias atpicas.
Estes, principalmente o coronavrus responsvel pela
SARS e a cepa H5N1, que tambm provocaram alarde
na ocasio do seu aparecimento, no causaram pan-
demia e fcaram restritos geografcamente.
2

Os diversos vrus apresentam diferentes perodos
de incubao. Entretanto, a maioria dos perodos de
incubao descrita incerta, com os dados existen-
tes hoje, pela prpria difculdade de identifcao dos
casos.
6

ACHADOS CLNICOS
Os achados clnicos da pneumonia por vrus tam-
bm levam ao aparecimento da constelao de sinto-
mas presentes na pneumonia bacteriana, como tosse,
dispnia, expectorao e dor pleurtica. Sintomas no
respiratrios predominam nos pacientes idosos, como
queda do nvel de conscincia. Em um estudo, compa-
rando achados da pneumonia bacteriana com aqueles
encontrados na pneumonia viral, encontrou-se uma
menor probabilidade de presena de dor pleurtica
nos pacientes com pneumonia viral, assim como uma
menor contagem leucocitria nestes pacientes (exceto
nos pacientes com coronavrus, que leva a aumento
dos leuccitos).
7
Alm do risco em si do prprio even-
to desencadeado pelo vrus, este tambm promove
aderncia bacteriana ao epitlio celular respiratrio,
levando a maior colonizao bacteriana, facilitando o
desenvolvimento de sepse. Foi observado que o Rino-
vrus aumenta a habilidade do estaflococus aureus de
se internalizar no pneumcito. Este mecanismo estaria
relacionado liberao de interleucina 6 e interleucina
8, induzida pelo vrus, e expresso excessiva de mol-
culas de adeso intermoleculares.
8
Diversos avanos devem ser buscados, nos prxi-
mos anos, relacionados a pneumonias por vrus. O pri-
meiro passo o contnuo monitoramento para identif-
cao de novos vrus ou novas cepas de vrus j conhe-
cidos, para evitar ou conter novas possveis epidemias
ou pandemias. A importncia deste fato foi observada
por todos, recentemente, com o aparecimento da cepa
H1N1 do vrus infuenza. Alm deste monitoramente,
os avanos devem ser concentrados em mtodos de
diagnstico e opes de tratamento.
MTODOS DE DIAGNSTICO
Os mtodos de diagnstico existentes hoje apre-
sentam falhas. Mais de cinqenta por cento dos casos,
em diversos estudos de pneumonia, permanecem sem
diagnstico etiolgico frmado, resultando em pres-
cries de antibiticos contra germes bacterianos, de
forma desnecessria.
2
bastante claro, ainda hoje, que
a identifcao de um vrus como agente causal de
pneumonia altamente subestimada. Este fato se deve
ausncia de mtodos diagnsticos apropriados.
2
O
benefcio de formas de diagnstico mais adequadas
relaciona-se identifcao e ao estabelecimento de
tratamentos mais indicados, como no caso de utili-
zar os inibidores da neuraminidases para tratamento
do vrus infuenza. Outros benefcios so: estabelecer
controle adequado de infeces com a existncia de
protees contra gotculas, estabelecer rapidamente
um diagnstico, reduzindo os custos na investigao
destes pacientes, e, por ltimo, estabelecer informa-
es mais acuradas ao sistema de sade.
2

Diversas formas de coleta de material podem ser
testadas para anlise de vrus respiratrios. A lavagem
nasal a forma preferida em crianas, porm difcil de
ser aplicada. O swab nasofarngeo se mantm como uma
forma aceitvel de coleta de material. O lavado bronco-
alveolar o exame que oferece o melhor material para
anlise coletada a partir do trato respiratrio. Entretanto,
este no colhido de forma sistemtica, principalmente
nos pacientes imunocompetentes adultos.
2
So quatro os mtodos de identifcao de vrus
respiratrios disponveis hoje. So eles: cultura viral,
deteco rpida de antgeno, sorologia e mtodos de
amplifcao de cidos nuclicos.
Apesar da cultura ser o mtodo padro ouro, esta
tem diversas limitaes. Os resultados demoram em
torno de 3-14 dias, dependendo do vrus, e geralmente
este mtodo requer tcnicas especfcas e caras. Os v-
rus geralmente so termolbeis e podem no sobrevi-
ver ao transporte.
9
Alm disso, um nmero consider-
vel de vrus respiratrios, incluindo rinovrus, HMPV, os
novos coronavrus e o bocavrus, cresce pobremente,
ou simplesmente no cresce, em meios de cultura.
2

A deteco rpida de antgenos identifca o vrus
respiratrio por imunofuorescncia ou imunoensaio.
Infelizmente, requerida uma carga viral alta para
gerar resultados positivos, o que muitas vezes no
conseguido na prtica clnica. Alm disso, no exis-
tem reagentes para alguns vrus, como o rinovrus,
coronavrus e o bocavrus.
10
Recentemente, mtodos
imunocromatogrfcos foram desenvolvidos para
deteco de alguns vrus. um mtodo rpido e de
amostra simples, mas a sua baixa sensibilidade tem
restringido seu uso.
11

A anlise sorolgica tem demonstrado sucesso
quando revela um aumento de IgM ou aumento de
quatro vezes no nvel de IgG vrus especfco na anlise
pareada.
12
Brtholo TP, Brtholo RM . Pneumonias virais
O desenvolvimento de testes de amplifcao de
cido nuclico aumentou, em muito, a habilidade de
detectar vrus em amostras colhidas na prtica clnica.
Os testes de amplifcao do cido nuclico, particular-
mente a reao de cadeia de polimerase (PCR), combina
aumento de sensibilidade e especifcidade com resulta-
dos rpidos, comparados aos mtodos convencionais.
Apesar de, muitas vezes, ser difcil e complicado deter-
minar o agente causal, pela grande quantidade de vrus
possivelmente implicados, o uso de PCR multiplex tem
facilitado, em muito, esta difculdade. O PCR multiplex de-
tecta, simultaneamente, um grande nmero de agentes
virais, usando um teste simples e de bastante utilidade.
Muitos destes so feitos por tcnicas convencionais de
PCR e outros por PCR em tempo real.
13-15
Este ltimo tem
duas vantagens: a primeira que o resultado obtido
no mesmo dia e a segunda que a carga viral pode ser
quantifcada. A quantifcao da carga viral interessan-
te para diferenciar colonizao de infeco.
16
A tcnica de
PCR multiplex, acoplada a microanlises fudicas usando
chips de DNA (oligonucleotdeos pontuados em slides
ou chips), representa o avano mais recente nas tcnicas
de diagnstico das pneumonias virais, permitindo avaliar,
tanto vrus como bactrias, em uma mesma amostra.
17-19
A difuso destes testes, aliada ao aparecimento
de novas tcnicas para diagnstico, essencial para a
melhor elucidao das pneumonias por vrus.
TRATAMENTO
Em relao ao tratamento, avanos devem ser
tentados, j que, com a maior identifcao dos vrus
como agentes etiolgicos, importante que tenhamos
opes de tratamento para estes. Hoje, apenas o vrus
infuenza e o vrus sincicial respiratrio possuem op-
es de tratamento.
9
No caso do infuenza, as opes
so a amantadina, para a preveno apenas de infuen-
za A, e o uso de inibidores da neuraminidase (oseltami-
vir e zanamivir), para tratamento tanto de infuenza A
como B. No caso do vrus sincicial respiratrio, a opo
a ribavirina.
9
Desta forma, opes de tratamento so
necessrias para os outros tipos de vrus.
Diversos avanos foram conseguidos na pneumo-
nia viral nestes ltimos anos, mas este sculo ser de
suma importncia para a identifcao de novos vrus,
novos mtodos de diagnstico e novas formas de tra-
tamento para esta forma de pneumonia.
A seguir faremos um breve comentrio sobre a
pandemia que assola, no momento, a populao mun-
dial. Assim como essa, o mundo j experimentou algu-
mas outras epidemias que assustaram a comunidade
mundial no sculo passado. Seguramente esta no
ser a ltima cepa viral que causar pnico na popula-
o mundial. De tempos em tempos, novos vrus entra-
ro em contato com o homem, levando a casos fatais
e, possivelmente, a epidemias e pandemias. A monito-
rizao e identifcao precoce destes um passo im-
portante para a sade pblica mundial.
A NOVA CEPA H1N1 DO VRUS INFLUENZA
O vrus infuenza suno foi, pela primeira vez, iso-
lado no homem em 1974. Este geralmente infecta por-
cos, mas ocasionalmente pode cruzar a barreira das
espcies e infectar o homem. No fnal de maro e incio
de abril de 2009, uma epidemia de infuenza A H1N1
foi detectada no Mxico, com casos subseqentes em
diversos outros pases.
20

A gripe sazonal pode ser causada por diferentes
subtipos de infuenza A. O subtipo H1N1 o mais co-
mum, tanto em porcos quanto em homens. O porco
tem um papel importante na transmisso inter-esp-
cie. O porco possui clulas que tm receptores, tanto
para o vrus infuenza humana quanto para o vrus in-
fuenza das aves. Nestas clulas, ocorre um rearranjo
viral, quando esta infectada por duas cepas diferen-
tes. A pandemia de 2009 est sendo causada por um
vrus H1N1 nunca antes detectado. Este tem um rear-
ranjo qudruplo (duas cepas sunas, uma cepa humana
e uma cepa de ave).
20
O vrus est presente nas secrees respiratrias
dos indivduos infectados. A transmisso se d, pre-
ponderantemente, por meio de gotculas provindas de
espirro e tosse.
20

O indivduo considerado infectado um dia an-
tes do aparecimento dos sintomas at a resoluo da
febre, e considerado infectante at sete dias aps o
incio da doena. O perodo de incubao ainda no
bem estabelecido, mas acredita-se que seja entre um
e sete dias.
20
Os sinais e sintomas so similares aqueles da gripe
sazonal. Vmitos e diarria, que no so comumente
vistas na gripe sazonal, apareceram com freqncia
nesta pandemia. Crianas, idosos e pacientes imuno-
suprimidos podem apresentar sintomas atpicos. As
complicaes so similares aquelas da gripe sazonal.
As principais so exacerbao de doenas de base, do-
ena do trato respiratrio superior e inferior, podendo
gerar pneumonia, insufcincia respiratria e sndrome
da angstia respiratria do adulto.
20

O teste para pesquisa do vrus infuenza H1N1
deve ser considerado em todos os casos que apresen-
tam doena respiratria febril aguda (febre acima de
37,7
o
C com um dos seguintes sintomas: rinorria, con-
gesto nasal, dor de garganta (ou tosse) ou, ainda, em
pacientes com uma sndrome semelhante a sepse. A
prioridade deve ser dada em pacientes que necessi-
tem de hospitalizao, ou naqueles com alto risco de
complicaes graves.
20
As amostras avaliadas para estabelecer o diagns-
tico de Infuenza H1N1 devem ser do trato respiratrio
superior. O teste recomendado a transcriptase rever-
sa em tempo real (RT)-PCR para infuenza A, B, H1 e H3.
A cepa responsvel pela pandemia de 2009 positiva
para A e negativa para H1 e H3. A cultura pode ser so-
licitada, mas difcilmente ajudar em relao condu-
ta, j que esta demora para positivar. Estes so os dois
nicos mtodos capazes de confrmar a infeco pelo
infuenza H1N1.
20
A cepa responsvel pela pandemia atual parece
ser sensvel ao oseltamivir e ao zanamivir in vitro, e
resistente a amantadina e rimantadina. A terapia deve
ser iniciada o quanto antes, j que a evidncia de be-
nefcio do uso de terapia antiviral, nos casos de gripe
sazonal, que esta seja iniciada nas primeiras 48 horas
de doena. Caso o paciente ainda esteja mais do que
levemente doente, deve ser iniciada a terapia, mesmo
aps 48 horas. Nos adultos, o tratamento com antivi-
rais deve ser prescrito para todo doente que seja caso
confrmado, provvel ou suspeito, e em todo paciente
com risco aumentado de complicaes. Dos dois an-
tivirais contra a cepa responsvel pela pandemia de
2009, o zanamivir contraindicado em pacientes com
asma ou doena pulmonar obstrutiva crnica. A dose
(10mg 2 inalaes de zanamivir de 12/12 horas ou
75mg de oseltamivir por via oral de 12/12 horas) e o
tempo de tratamento (5 dias) igual ao do infuenza
sazonal. Em grvidas, as duas drogas so classifcadas
como drogas C (drogas que no foram avaliadas quan-
to segurana). Devem ser prescritas nos casos confr-
mado, provvel ou suspeito, j que, nesses, o benefcio
ultrapassa o risco terico para o feto.
21
Nenhum estudo clnico confrmou benefcio no
uso da proflaxia para infuenza A H1N1. Nos Estados
Unidos da Amrica, os pacientes que devem fazer uso
de antiviral profltico so aqueles que tenham tido
contato estreito com algum caso confrmado, prov-
vel ou suspeito, e que tenha risco aumentado de com-
plicaes. Tambm aqueles trabalhadores da rea de
sade ou atendentes do servio de sade que no te-
nham feito uso adequado da proteo individual e que
tenham tido contato com o caso confrmado, provvel
ou suspeito. A mesma indicao vlida para pacien-
tes grvidas e crianas. Tanto o oseltamivir quanto o
zanamivir podem ser utilizados.
21
SNDROME PULMONAR POR HANTAVIRUS
A sndrome pulmonar por Hantavrus deve ser
lembrada no diagnstico diferencial de uma doena
viral com quadro clnico pulmonar infeccioso agudo.
A infeco por Hantavirus, causada por um gru-
po de vrus pertencentes famlia Bunyaviridae, uma
zoonose estabelecida, com roedores murinos servindo
como principal reservatrio animal. At hoje, s 460
casos foram relatados, nos EUA, e esses so principal-
mente devido a quatro espcies virais patognicas:
Black Creek Canal, New York, Bayou, e sin nombre, esta
ltima sendo a mais comum. Outras espcies de han-
taviroses tm sido relatadas na sia e Amrica do Sul. A
infeco caracteristicamente se manifesta como uma
de duas sndromes: uma doena pulmonar aguda, gra-
ve, que assim se manifesta na Amrica, ou um quadro
de febre hemorrgica acompanhada de sndrome re-
nal, que ocorre nos pacientes asiticos. Uma variante
mais discreta desta ltima, denominada nefropatia
epidmica, vista na Europa. A taxa de mortalidade
desta ltima baixa (0,1%), em contraste com a sndro-
me pulmonar do Hantavirus, que leva a uma taxa de
mortalidade de aproximadamente 50%.
22
O primeiro
surto no Brasil da sndrome pulmonar por hantavrus
foi descrito em Juquitiba (SP), em 1993. Desde ento,
tm sido descritos novos casos, especialmente nos es-
tados do sul e sudeste do pas.
23
Os roedores so hospedeiros naturais para han-
taviroses e no exibem a doena. A transmisso pode
ocorrer de 3 modos: a inalao de materiais ressecados
contaminados por excrementos dos roedores (forma
mais comum), a contaminao direta da pele ou con-
juntiva lesadas, ou a ingesto de gua ou alimentos
contaminados.
22
Logo aps o vrus penetrar no hospe-
deiro, atravs da rota inalatria, este invade o endot-
lio capilar pulmonar e ativa o sistema imune, causando
liberao de quimiocinas que atraem clulas CD8 at a
vizinhana. Essas clulas liberam ento citocinas, como
o fator de necrose tumoral alfa e interferon gama, que
so os maiores mediadores do processo patognico.
24
Essas citocinas aumentam a permeabilidade capilar
pulmonar, levando a leso capilar e edema pulmonar
no cardiognico, e, fnalmente, hemoconcentrao e
depresso miocrdica.
25
Os pacientes acometidos pela sndrome pulmo-
nar do Hantavirus usualmente so do sexo masculino,
jovens e saudveis. Tipicamente, ocorre uma fase pro-
drmica de febre, mialgias, dor abdominal, diarria,
nuseas e vmitos, logo seguida por tosse e difculda-
de respiratria, devido ao desenvolvimento do edema
pulmonar no cardiognico. Quase todos os pacientes
tiveram um curso grave, requerendo entubao en-
dotraqueal e ventilao mecnica.
24
Por outro lado, a
febre hemorrgica com sndrome renal se apresenta
com hemorragias e insufcincia renal sem compro-
metimento pulmonar. Ambas as sndromes clnicas
so caracteristicamente marcadas por trombocitope-
nia (a partir da destruio de plaquetas), hematcrito
elevado (a partir da leso capilar), leucocitose com um
desvio para a esquerda e presena de imunoblastos
circulantes.
24
A radiografa de trax usualmente evidencia ede-
ma intersticial pulmonar, e a tomografa de trax de
alta resoluo mostra opacidades em vidro fosco bi-
laterais, nas regies pulmonares mdias e inferiores,
com septos interlobulares espessados e espessamento
das paredes brnquicas.
25
O diagnstico feito pela demonstrao da pre-
sena, no soro, de anticorpos IgM para Hantavirus. A
anlise da reao em cadeia da polimerase (PCR) pode
tambm ser utilizada para propsitos diagnsticos.
25
A terapia principalmente de suporte, com cui-
dados intensivos, suporte ventilatrio e reposio de
volume cuidadosa e uso precoce de inotrpicos.
26
Esse
suporte deve ser dado at que o sistema imunolgi-
Galvo MGA, Santos MAR . Pneumonia na infncia
REFERNCIAS
1. Falsey AR. Community-Acquired Viral Pneumonia. Clin Geriatr
Med 2007;23:535-52.
2. Marcos MA, Esperatti M, Torres A. Viral Pneumonia. Curr Opin
Infect Dis 2009;22:143-47.
3. Templeton KE, Scheltinga SA, Van den Eeden WC. Improved
diagnosis of the etiology of community acquired pneumo-
nia with real time polymerase chain reaction. Clin Infect Dis
2005;41:345-51.
4. Hayden, FG. Rhinovirus and the lower respiratory tract. Rev
Med Virol 2004;14:17-31.
5. Chiche L, Forel JM, Roch A, Guervilly C, Pauly V, et al. Active
cytomegalovirus infection is common in mechanically ven-
tilated medical intensive care unit patients. Crit Care Med
2009;37:1-7.
6. Lessler J, Reich NG, Brookmeyer R, Perl TM, Nelson KE, et al. In-
cubation periods of acute respiratory viral infections : a system-
atic review. Lancet Infect Dis 2009;9:291-300.
7. Jennings LC, Anderson TP, Beynon KA. Incidence and character-
istics of viral community acquired pneumonia in adults. Antivir
Ther 2006;11:351-59.
8. Parienti JJ, Carrat F. Viral pneumonia and respiratory sepsis: asso-
ciation, causation or it depends? Crit Care Med 2007;35(2):639-
40.
9. Falsey AR, Hennesey PA, Formica MA. Respiratory Syncytial
vrus infection in the elderly and high risk adults. N Engl J Med
2005;352:1749-59.
10. Rovida F, Percivalle E, Zavattoni M. Monoclonal antibodies ver-
sus reverse transcription-PCR for detection of respiratory virus
in a patient population with respiratory tract infections admit-
ted to hospital. J Med Virol 2005;75:336-47.
11. Fujimoto T, Okafugi T. Evaluation of a beside immunochromato-
graphic test for detection of adenovirus in respiratory samples
by comparison to virus isolation, PCR and real time PCR. J Clin
Microbiol 2004;42:5489-92.
12. De Roux A, Marcos MA, Garcia E. Viral community acquired
pneumonia in non-immunocompromised adults. Chest
2004;125:1343-51.
13. Mahony JB. Detection of respiratory virus by molecular meth-
ods. Clin Microbiol Rev 2008;21:716-47.
14. Britain-Long R, Nord S, Olofsson F. Multiplex real time PCR for de-
tection of respiratory tract infections. J Clin Virol 2008;41:53-6.
15. Lam WY, Yeung ACM, Tang JW. Rapid multiplex nested PCR for
detection of respiratory virus. J Clin Micobiol 2007;45:3631-40.
16. Percivale E, Rovida F, Piralla A. Rapid typing, subtyping and RNA
quantifcation of infuenza vrus type A strains in respiratory se-
cretions. New Microbiol 2008;31:319-27.
17. Mahony J, Chong S, Merante F. Development of a respiratory
virus panel test for the detection of twenty human respiratory
virus by using multiplex PCR and a fuid microbead based as-
say. J Clin Microbiol 2007;45:2965-70.
18. Pabbaraju K, Tokaryk KL, Wong S. Comparison of Luminex re-
spiratory viral panel with in-house nucleic acid amplifcation
test for diagnosis of respiratory virus infections. J Clin Microbiol
2008;46:3056-62.
19. Brunstein JD, Cline CL, Mckinney S. Evidence from multiplex
molecular assays for complex multipathogen interactions in
acute respiratory infections. J Clin Microbiol 2008;46:97-102.
20. Thorner AR. Epidemiology, clinical manifestations and diagno-
sis of swine H1N1 infuenza A. Up To Date 2009.
21. Thorner AR. Treatment and prevention of swine H1N1 infu-
enza. Up To Date 2009.
22. Kasturi KS, Bhaskaran A, Murthy VL, Ahsan A. The pursuer pur-
sued.Am J Med 2008; 121(3): 190-2.
23. Pincelli MP, Carvalho CRC, Figueiredo LTM, Junior ADO, Soares
ALB, Barbas CSB. Forma grave da sndrome pulmonar e cardio-
vascular por Hantavrus tratada com pressurizao positiva por
mscara facial. J Bras Pneumol 2004; 30(3): 264-9.
24. Peters CJ, Simpson GL, Levy H. Spectrum of hantavirus
infection:Hemorrhagic fever with renal syndrome and hanta-
virus pulmonary syndrome. Ann Rev Med 1999; 50: 531-5.
25. Peters CJ, Khan AS. Hantavirus pulmonary syndrome: the new
American hemorrhagic fever. Clin Infect Dis 2002; 34:1224-31.
26. Light RB. Plagues in the ICU: A brief history of community-
acquired pneumonia epidemic and endemic transmissible
infections leading to intensive care admission. Crit Care Clin
2009;25: 67-81.
27. Nicolasora N, Kaul DR. Infections diseases emergencies. Med
Clin N Am 2008; 92:427-441.
co do paciente elimine o vrus. Se bem que ribavirina
como tratamento antiviral tenha sido usado no passa-
do, recentes estudos tm mostrado benefcios discu-
tveis.
25,27
Esta entidade deve ser considerada no diag-
nstico diferencial quando os pacientes apresentam
uma possvel exposio epidemiolgica e sintomas
relacionados com este quadro, pois a gravidade da si-
tuao deve merecer uma terapia intensiva precoce.
25
Antibiticos por via inalatria uma opo para
preveno e tratamento das pneumonias.
Inhalatory antibiotics - an option for prevention and treatment of pneumonias.
Joo Marin
1
.
1. Mdico responsvel pelo Servio de Pneumologia do Hospital do Andara.
Endereo para correspondncia: Joo Marin. Hospital do Andara, Servio de Pneumologia, Unidade de Pacientes Internados, Rua Leopoldo, 280, 7 andar,
Andara, CEP 22041-170, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Tel.: 2575-7092.
RESUMO
O tratamento das pneumonias hospitalares ou associadas ventilao mecnica representa, ainda hoje, um grande desafo,
seja pela presena de bactrias resistentes, pela concentrao inadequada de antibiticos no tecido pulmonar e pelos efeitos
colaterais dos antibiticos utilizados. Este trabalho tem como fnalidade realizar uma reviso da literatura em relao possibi-
lidade da utilizao de antibiticos, por via inalatria, na preveno e no tratamento destas pneumonias. Apesar do pequeno
numero de trabalhos e de pacientes avaliados, existem evidncias que nos permitem recomendar o uso desta via como alter-
nativa de tratamento para estas pneumonias.
Descritores: Antibitico inalado, pneumonia hospitalar, pneumonia associada ventilao mecnica.
ABSTRACT
The treatment of nosocomial pneumonia or ventilation-associated pneumonia is a challenge, by the presence of resistant
bacteria, the inadequate concentration of antibiotics in the pulmonary tissue and the side efects of the used antibiotics.This
study aims a review of the literature in relationship to the use of inhalatory antibiotics in the prevention and treatment of
pneumonia.Despite few trials and patients evaluated there are evidence that permits to indicate the use of inhalatory anti-
biotics as a alternative to the treatment of this group of pneumonias.
Keywords: Inhaled antibiotic, nosocomial pneumonia, ventilation associated pneumonia.
Marin J . Antibiticos por via inalatria
Artigo original
INTRODUO
O tratamento das pneumonias hospitalares, em
certas ocasies, apresenta algumas difculdades, por
vezes relacionadas com o mau rendimento dos m-
todos diagnsticos na tentativa de identifcao do
agente causador da infeco. Isto gera a necessidade
da instituio de esquemas antibiticos empricos de
tratamento, ou, em outras situaes, o desenvolvimen-
to de resistncia, pelo uso indiscriminado dos antibi-
ticos, e sua m concentrao a nvel pulmonar quando
administrados sistemicamente, notadamente drogas
frequentemente usadas, como betalactmicos, amino-
glicosdeos e vancomicina.
1-3
A administrao de drogas por via inalatria cons-
titui o fundamento do tratamento de doenas brnqui-
cas e pulmonares, como asma e doenas pulmonares
obstrutivas crnicas.
4,5
As orientaes atuais reforam
a necessidade da instituio do tratamento por via
inalatria, tendo em vista maior efccia e menor inci-
dncia de efeitos colaterais. Baseados nos bons resul-
tados obtidos com o uso de antibiticos inalados, em
pacientes portadores de fbrose cstica e de bronquiec-
tasias
6-12
e, mais recentemente, em pacientes portado-
res de traqueobronquite nosocomial,
13,14
tem havido
grande interesse no desenvolvimento de esquemas de
tratamento e no aperfeioamento de mtodos de libe-
rao de medicaes, na preveno e no tratamento
de pneumonias hospitalares e associadas a ventilao
mecnica.
15,16
A maior experincia acumulada no uso de antibi-
ticos inalados com o grupo de aminoglicosideos,
principalmente nos pacientes portadores de fbrose
cstica, com a fnalidade de erradicar a colonizao
por Pseudomonas aeruginosa e, assim, prevenir pos-
volvidas e no havia o uso de culturas quantitativas;
alguns estudos usavam antibiticos instilados nos
tubos traqueais, e no aerossolizados, o que criava
uma distribuio irregular nos pulmes; todos os
pacientes includos nos estudos eram de Unidades
de Terapia Intensiva e. independente do risco para
o desenvolvimento de pneumonia, todos os pacien-
tes usaram antibiticos durante todo o perodo de
permanncia na Unidade de Terapia Intensiva. Estes
ltimos fatores foram responsveis pelo aumento
da resistncia bacteriana que se observou nestes
trabalhos.
Os estudos mais recentes na preveno de
pneumonias tiveram como base a limitao dos
pacientes de alto risco para o desenvolvimento de
pneumonias e a limitao da durao do tratamen-
to.
29-31
Estes estudos mostraram que a limitao da
profilaxia diminui, de modo significativo, a incidn-
cia de pneumonias, sem o aparecimento de doena
provocada por germes atpicos ou o desenvolvimen-
to de resistncia bacteriana.
TRATAMENTO
Os resultados do tratamento das pneumonias
hospitalares ou associadas a ventilao mecnica
mostram 75% de resultados favorveis, com todo o
espectro de antibiticos disponveis. As taxas de cura,
quando se trata de infeco provocada por bactrias
multiresistentes, como P. aeruginosa ou S. aureus, so
em torno de 50%.
Os trabalhos envolvendo o tratamento de pacien-
tes com pneumonia hospitalar usando antibiticos
aerossolizados so raros e envolvem um numero pe-
queno de pacientes, quando comparados com os tra-
balhos relacionados preveno.
Os antibiticos mais frequentemente utilizados
nos estudos publicados so os do grupo dos aminogli-
cosideos e do grupo das polimixinas, principalmente
da colistina, que foi abandonada durante muito tempo
devidos aos seus efeitos colaterais.
Aminoglicosideos
Em uma reviso realizada por Wood
3
, seis dos
sete trabalhos revisados, que utilizaram aminoglico-
sdeos em aerossol ou instilados em tubos traque-
ais, mostraram resultados positivos no tratamento
de pneumonias hospitalares. O trabalho que inclua
o maior nmero de pacientes
32
mostrou que houve
melhores resultados nos pacientes que utilizaram
antibiticos sistmicos associados aos instilados em
tubos endotraqueais.
Mesmo em pacientes imunocomprometidos,
como os portadores de doena neoplsica maligna,
tem-se obtido sucesso no tratamento de pneumonias
associadas a ventilao mecnica, provocadas por bac-
trias Gram-negativas com o uso de aminoglicosideos
inalados.
33
sveis infeces, frequentes neste grupo de pacientes.
Mais recentemente, o uso de derivados da polimixina
B, abandonado durante muito tempo pelos efeitos
colaterais graves, tem despertado grande interesse
de pesquisadores pela ao importante contra bac-
trias multi-drogas resistentes, como o prprio Pseu-
domonas e Acinetobacter baumanni e pela demons-
trao de menor toxicidade renal do que relatada em
trabalhos mais antigos.
17-20
Embora existam trabalhos demonstrando a efetivi-
dade da ao de antibiticos liberados atravs de dispo-
sitivos manuais inalatrios com p seco (dry powder), em
pacientes com fbrose cstica
21
e com pneumonias, seja
na preveno ou no tratamento, recomenda-se o uso de
nebulizadores, j que a quantidade de medicao inala-
da quatro vezes maior com o uso de nebulizadores do
que com outros dispositivos manuais.
22
Uma parte con-
sidervel dos pacientes candidatos a receber medicao
por via inalatria est sob ventilao mecnica, e existe
um numero muito grande de fatores que interferem na
quantidade de deposio de medicao no trato res-
piratrio inferior que necessitam ser controlados. Estes
fatores e a melhor maneira de administrar medicaes
por via inalatria foram objetos de recente e exaustiva
reviso publicada por Dhand, em 2008.
15

PREVENO
O desenvolvimento de medidas proflticas de
pneumonias, em pacientes internados, continua sen-
do objeto de pesquisas. As recomendaes atuais
permanecem sendo: manter a cabeceira dos leitos
elevada, evitar o uso de sedativos, manter um controle
severo da glicemia e intensifcar as medidas habituais
de controle de infeco. Apesar destas medidas, qua-
se 30% dos pacientes submetidos ventilao mec-
nica desenvolvem pneumonia.
23
Uma medida efetiva
de preveno teria um enorme impacto no desenvol-
vimento destas pneumonias. Os primeiros trabalhos
que estudaram o uso de antibiticos na preveno
das pneumonias usaram, principalmente, instilao de
medicao atravs de tubos endotraqueais.
24,25
Foram
estudos pequenos, com resultados discordantes, alm
de mostrarem desenvolvimento de resistncia em um
numero considervel de pacientes que usaram ami-
noglicosideos. Os trabalhos realizados nos anos 70 e
80 do sculo passado
26-28
no mostraram reduo es-
tatisticamente signifcativa nas taxas de ocorrncia de
pneumonia hospitalar e um deles
28
relatou aumento
da mortalidade devido a pneumonia, no grupo trata-
do com antibiticos aerossolizados, e emergncia de
organismos atpicos, causando pneumonia hospitalar.
Todos estes fatos fzeram com que a pesquisa e o uso
de antibiticos por aerossol para preveno de pneu-
monias fcasse abandonado por mais de 10 anos.
Os maus resultados destes estudos se deve-
ram a vrios fatores: as tcnicas de diagnstico de
pneumonia, na poca, no eram ainda bem desen-
REFERNCIAS
1. American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of Amer-
ica. Guidelines for the management of adults with hospital-ac-
quired, ventilator associated, and healthcare-associated pneu-
monia. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416.
2. Ioannidou E, Siempos I,Falagas M. Administration of antimicro-
bials via the respiratory tract for the treatment of patients with
nosocomial pneumonia: a meta-analysis. Journal of Antimicro-
bial Chemotherapy 2007;60:1216-26.
3. Wood G, Swanson J. Aerosolised antibacterials for the preven-
tion and treatment of hospital-acquired pneumonia. Drugs
2007;67(6):903-14.
4. Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention
of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: GOLD Executive
Summary. Am J Respir Crit Care Med 2007;176:532-55.
5. GINA. Global Strategy for Asthma Management and Prevention.
Update 2008 in www.ginasthma.org.
6. McCoy K, Quittner A, Oermann C, Gibson R, Rtsh-Bogart G,
Montgomery B. Inhaled aztreonam lysine for chronic airway
Pseudomonas aeruginosa in cystic fbrosis.Am J Respir Crit Care
Med 2008;178:921-8.
7. Rubin B. Aerosolized antibiotics for non-cystic fbrosis bron-
chiectasis.Journal of Aerosol Medicine and Pulmonary Drug De-
livery 2008;21:71-6.
8. Orriols R, Roig J, Ferrer J, Sampol G, Rosell A, Ferrer A, Vallano A.
Inhaled antibiotic therapy in non-cystic fbrosis patients with
bronchiectasis and chronic bronchial infection by Pseudomonas
aeruginosa. Respiratory Medicine 1999;93(7);476-80.
9. De Lima LS, Bogossian M. Clinical response to inhalation and oral
antibiotics in patients with bronchiectasis. Rev Assoc Med Bras
1999;45(3):229-36.
10. Scheinberg P, Shore E. A pilot study of the safety and efcacy of
tobramycin solution for inhalation in patients with severe bron-
chiectasis. Chest 2005;127:1420-6.
11. Barker A, Couch L, Fiel S, Gotfried M, Ilowite J, Meyer K, et al. To-
bramycin solution for inhalation reduces sputum Pseudomonas
aeruginosa density in bronchiectasis. Am J Respir Crit Care Med
2000;162:481-5.
12. Twiss J, Byrnes C, Johnson R, Holland D. Nebulised gentamicin-
suitable for childhood bronchiectasis. International Journal of
Pharmaceutics 2005;295:113-9.
13. Nseir S, Ader F, Marquette C. Nosocomial tracheobronchitis. Curr
Opin Infect Dis 2009;22(2);148-53.
14. Palmer L, Smaldone G, Chen J, Baram D, Duan T, Monteforte
M, et als. Aerosolized antibiotics and ventilator-associated tra-
cheobronchitis in the intensive care unit. Critical Care Medicine
2008;36(7):2008-13.
15. Dhand R, Guntur V. How best to deliver aerosol medica-
tions to mechanically ventilated patients. Clin Chest Med
2008;29;277-96.
16. Miller D, Amin M, Palmer L, Shah A, Smaldone G. Aerosol de-
livery and modern ventilation. Am J Respir Crit Care Med
2003;168:1205-9.
17. Falagas M, Kasiakou S, Tsiodras S, Michalopoulos A. The use of
intravenous and aerosolized polymyxins for the treatment of in-
fectious in critically ill patients: a review of the recent literature.
Clinical Medicine e Research 2006;4(2):138-46.
18. Falagas M, Kasiakou S. Local administration of polymyxins into
the respiratory tract for the prevention and treatment of pul-
monary infections in patients without cystic fbrosis. Infection
2007;35(1):3-10.
19. Michalopoulos A, Falagas M. Colistin and polymyxin b in critical
care. Crit Care Clin 2008;24(2):377-91.
20. Falagas M, Siempos I, Rafailidis P, Korbila I, Ioannidou E, Michalo-
poulos A. Inhaled colistin as monotherapy for multidrug-resis-
tant gram (-) nosocomial pneumonia: a case series. Respir Med
2009;103(5):707-13.
21. Labiris N, Holbrook A, Chrystyn H, Macleod S, Newhouse M.
Dry powder versus intravenous and nebulized gentamicin in
cystic fbrosis and bronchiectasis. Am J Respir Crit Care Med
1999;160:1711-6.
22. Smaldone G.Aerosolized bronchodilators in the intensive care
unit. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1029-30.
23. Croce M, Tolley E, Fabian T. A formula for prediction of posttrau-
matic pneumonia based on early anatomic and physiologic pa-
rameters. J Trauma 2003;54:724-30.
24. Klastersky J, Huysmans E, Weerts D, Hensgens C, Daneau D. En-
dotracheally administered gentamicin for the prevention of in-
fections of the respiratory tract in patients with tracheostomy: a
double-blind study. Chest 1974;65:650-4.
25. Klastersky J, Hensgens C, Noterman J, Mouawad E, Meunier-Car-
Colistina
A colistina um antibitico do grupo das polimi-
xinas, que so um grupo muito efciente no tratamento
da maioria das infeces provocadas por bactrias Gram
negativas, e tem sido usada, atualmente, no tratamento
de infeces por Pseudomonas e por Acinetobacter-
multidroga resistentes, apesar dos efeitos colaterais,
principalmente relacionados a nefro e neurotoxicidade.
A maior limitao dos trabalhos que utilizaram
colistina como antibitico aerossolizado o pequeno
nmero de pacientes avaliados.
34,35
O trabalho com o
maior nmero de pacientes, 71
36
, mostrou erradicao
microbiolgica, tanto de Pseudomonas quanto de Aci-
netobacter, em cerca de 92% dos pacientes, mas os re-
sultados so discutveis, j que cerca de um tero dos
pacientes no apresentavam pneumonia e sim coloni-
zao de vias areas.
Tem sido utilizada colistina inalada no tratamento
de pneumonias em pacientes imunocomprometidos.
Em pacientes HIV-positivos, existem relatos de bons
resultados no tratamento de pneumonias provocadas
por Pseudomonas aeruginosa.
37,38
Outros antibiticos
Outros antibiticos tambm foram utilizados em
trabalhos clnicos, para verifcar a efetividade do uso
de beta-lactamicos aerossolizados,
39
com bons resulta-
dos quando associados ao uso sistmico de cefotaxi-
me e ceftazidime.
Existem trabalhos que utilizaram vancomicina por
aerossol para erradicao de colonizao por S. aureus
multiresistente,
40
mas no existem descries do uso
de vancomicina no tratamento por via inalatria.
CONCLUSES
Apesar do pequeno nmero de trabalhos e de pa-
cientes tratados, o uso de antibiticos por via inalatria
recomendado pela ultima publicao da ATS/IDSA.
1

A recomendao das sociedades pneumolgicas em
relao ao desenvolvimento de trabalhos que incluam
um maior numero de pacientes e melhores desenhos
metodolgicos, para que se possa, defnitivamente,
recomendar o uso rotineiro de antibiticos por via
inalatria, como parte do tratamento de pneumonias
hospitalares ou associadas a ventilao mecnica.
pentier F. Endotracheal antibiotics for the prevention of tracheo-
bronchial infectins in tracheostomized unconscious patients. A
comparative study of gentamicin and aminosidin-polymyxin B
combination. Chest 1975;68:302-6.
26. Greenfeld S, Teres D, Bushnell L, Hedley-White J, Feingold D.
Prevention of gram-negative bacillary pneumonia using aerosol
polymyxin as prophylaxis.I. Efect on the colonization pattern of
the upper respiratory tract of seriously ill patients. J Clin Invest
1975;55:514-9.
27. Klick J, du Moulin G, Hedley-White J, Teres D, Bushnell L,Feingold
D. Prevention of gram-negative bacillary pneumonia using poly-
myxin aerosol as prophylaxis. II. Efect on the incidence of pneu-
monia in seriously ill patients. J Clin Invest 1973;52:2935-40.
28. Feeley T, du Moulin G, Hedley-White J, Bushnell J, Gilbert J, Fein-
gold D. Aerosol polymyxin and pneumonia in seriously ill pa-
tients. N Engl J Med 1975;293:471-5.
29. Lode H, Hofken G, Kemmerich B, Schaberg T. Systemic and en-
dotracheal antibiotic prophylaxis of nosocomial pneumonia in
ICU. Intensive Care Med 1992;18(suppl 1):24-7.
30. Rouby J, Poete P, martin de Lassale E, Nicolas M, Bodin L, Jarlier
V et als. Prevention of gram negative nosocomial bronchopneu-
monia by intratracheal colistin in critically ill patients. Intensive
Care Med 1994;20:187-92.
31. Wood G, Boucher B, Croce M, Hanes S, Herring V, Fabian T. Aero-
solized ceftazidime for prevention of ventilator-associated pneu-
monia and drug efects on the proinfammatory response in
critically ill trauma patients. Pharmacotherapy 2002;22:972-82.
32. Klastersky J, Carpentier-Meunier F, Kahan-Coppens l, Thys J. En-
dotracheally administered antibiotics for gram negative bron-
chopneumonia. Chest 1979;75:586-91.
33. Ghannam D, Rodriguez G, Raad I, Safdar A. Inhaled aminogly-
cosides in cncer patients with ventilator-associated Gram-
negative bacterial pneumonia; safety and feasibility in the era
of escalating drug resistance. Eur J Clin Microbiol Infect Dis
2009;28(3):253-9.
34. Pines A, Raafat H, Plucinski K. Gentamicin and colistin in chronic
purulent bronchial infections. BMJ 1967;2:543-5.
35. Michalopoulos A, Fotakis D, Virtzili S, Vletsas C, Raftopoulos S,
Mastora Z, Falagas M. Aerosolized colistin as adjunctive treat-
ment of ventilator-associated pneumonia due to multidrug-re-
sistant Gram-negative bactria: a prospective study. Respir Med
2008;102(3);407-12.
36. Berlana D, Llop J, Fort E, Badia M, Jodar R. Use of colistin in the
treatment of multiple drug resistaant gram negative infections.
Am J Health Syst Pharm 2005;62:39-47.
37. Zylberbeg H, Vargaftig j, Barbieux C, Pertuiset N, Rothschild C,
Viard J. Prolonged efcacy of secondary prophylaxis with colistin
aerosols for respiratory infection due to Pseudomonas aerugi-
nosa in patients infected with human immunodefciency virus.
Clin Infect Dis 1996;23:641-3.
38. Green S, Nathwani D, Gourlay Y, McMenamin J, Goldberg D,
Kennedy D. Nebulized colistin (polymyxin E) for AIDS-asso-
ciated Pseudomonas aeruginosa pneumonia. Int J STD AIDS
1992;3:130-1.
39. Stoutenbeek C, Saene H, Miranda D, Zandstra D, Langrehrd D.
Nosocomial gram negative pneumonia in critically ill patients.
Intensive Care Med 1986;12:419-23.
40. Solis A, Brown D, Hughes J, van Saene H, Heave D. Methicillin-
resistant Staphylococcus aureus in children with cystic fbrosis:
An eradication protocol. Pedriatic Pulmonol 2003;36:189-95.
CARACTERSTICAS DA REVISTA
A Pulmo RJ, ISSN 1415-4315, rgo ofcial da So-
ciedade de Pneumologia e Tisiologia do Estado do Rio
de Janeiro (SOPTERJ), uma revista cujo objetivo a di-
vulgao de trabalhos cientfcos que contribuam para
um melhor entendimento de todos os aspectos refe-
rentes s Cincias Pneumolgicas. Trata-se de uma pu-
blicao trimestral, registrada na base de dados LILACS
da BIREME e na Excerpta Medica, distribuda a todos os
scios da SOPTERJ e demais Sociedades Regionais de
Pneumologia, bem como s bibliotecas das Faculdades
de Medicina e dos maiores hospitais do pas.
INSTRUES PARA OS AUTORES
Os textos, em portugus, devem ser encaminha-
dos por e-mail para <pulmaorj@gmail.com>, utilizan-
do o editor de texto Word, verso 6.0 ou superior, digi-
tados em espao duplo, com letra de tamanho 12, fon-
te do tipo Arial, margens de 2,5 cm e numerao desde
a primeira pgina. Textos em outros idiomas somente
sero aceitos quando os autores forem estrangeiros
ou, se brasileiros, estiverem radicados no exterior.
CATEGORIAS E FORMA DOS TEXTOS
Artigos originais
Devem descrever uma investigao original com
um texto que no deve ultrapassar 20 pginas. Toda
abreviatura utilizada, na primeira vez em que for em-
pregada no texto, deve aparecer entre parnteses em
seguida sua defnio. As unidades de medidas de-
vem seguir o sistema internacional. O artigo original
deve apresentar as pginas de ttulo, de resumo e de
abstract, bem como as tabelas, as fguras e as refern-
cias bibliogrfcas em folhas separadas, com seus con-
tedos dispostos como mostrado a seguir:
Pgina de ttulo (pgina 1)
A pgina de ttulo, numerada como pgina 1, deve
conter o ttulo do trabalho (no excedendo 100 carac-
teres em portugus e ingls e apenas com a primeira
letra maiscula) e um runing title (ttulo resumido no
excedendo 50 caracteres e tambm com apenas a
primeira letra maiscula). A seguir devem ser coloca-
dos os nomes dos autores (obedecendo aos critrios
para autoria), com seus nmeros sobrescritos, listados
abaixo com suas respectivas afliaes. Deve constar
tambm o local de realizao, confito de interesses e
rgo fnanciador da pesquisa, se houver. O nome do
autor para quem a correspondncia deve ser enviada
deve estar claramente assinalado e acompanhado do
endereo completo, incluindo o cdigo de enderea-
mento postal (CEP), o telefone (com o cdigo de rea)
e o e-mail.
Resumo (pgina 2)
Resumo em portugus, de forma estruturada, com
introduo, metodologia, resultados e concluso, dividi-
do em quatro pargrafos com cada uma destas infor-
maes (Ann Intern Med 1987;106:598-604), com texto
no ultrapassando 250 palavras. Ao fnal da pgina, lis-
tar o mximo de seis descritores (palavras-chaves), no
necessariamente iguais s palavras do ttulo, de acordo
com os descritores em sade ou Medical Subjects He-
adings (Mesh). Consulte os termos em <http://decs.bvs.
br/>.
Abstract (pgina 3)
Esta folha deve conter a verso em ingls do re-
sumo do trabalho divido da mesma forma, no caso, In-
troduction, Methodology, Results e Conclusion, alm das
key words de acordo com Mesh. Consulte <www.nlm.
nih.gov/mesh/meshhome.html >.
Texto (a partir da pgina 4)
O texto deve ser disposto na seguinte ordem:
Introduo: curta e incluindo o objetivo do trabalho.
Metodologia: incluindo o desenho do estudo, defni-
es, consideraes ticas em trabalhos envolvendo
humanos e a anlise estatstica utilizados.
Resultados: numa seqncia lgica, sem necessidade
de repetir os dados de tabelas e grfcos, mas enfati-
zando ou resumindo os dados importantes.
Discusso: destaque para os dados importantes, cor-
relacionando-os aos conhecimentos j estabelecidos.
Comente as limitaes e mritos do estudo e conclua
com recomendaes.
Agradecimentos: se houver
Referncias: recomendamos o sistema seqencial, onde
as citaes so numeradas na ordem de aparecimento
no texto e listadas nesta mesma ordem ao fnal. O n-
mero de cada citao deve aparecer sobrescrito em
fonte do mesmo tamanho que o restante do texto
(Arial 12), sem parnteses e aps pontuao, se hou-
ver. As regras para as referncias devem seguir o Es-
tilo Vancouver, conforme defnidas pelo International
Committee of Medical Journal Editors (Ann Intern Med
1997; 126:36-47). Evitar incluir material no publicado e
comunicaes pessoais; se absolutamente necessrias,
descrever no corpo do texto. O formato geral consiste
no ltimo sobrenome do(s) autor(es) com a primeira
letra maiscula, espao, iniciais dos prenomes em le-
tras maisculas (sem espao entre elas). Quando hou-
ver mais de um autor, seus nomes so separados por
vrgula. Quando o nmero de autores for maior que
seis, apenas os seis primeiros devem ser listados, segui-
dos de et al. O(s) nome(s) do(s) autor(es) so seguidos
de: ponto, do ttulo do trabalho, ponto, do nome do
peridico (com sua abreviao padronizada interna-
cionalmente e sem destaque tipogrfco) seguido do
ano da publicao, ponto e vrgula, do volume, dois
pontos (caso seja suplemento ou nmero, colocar en-
tre parnteses antes dos dois pontos), do nmero da
Informaes para autores e colaboradores da revista Pulmo RJ
primeira pgina e da ltima, separados por um hfen,
omitindo os dgitos duplicados. Exemplo: Cummings
SR, Lillington GA, Richard RJ. Estimating the probabil-
ity of malignancy in solitary pulmonary nodules. Am
Rev Respir Dis 1986;134: 449-52. Atente ao uso do es-
pao, demonstrado na referncia acima. Outros exem-
plos, incluindo livros, captulos de livros, trabalhos em
congressos ou conferncias, publicaes em meios
eletrnicos, entre outras, podem ser vistos em <www.
icmje.org> ou <http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_
requirements.html> ou JAMA 1993;269:2282-6.
Tabelas, grfcos, desenhos e fotografas:
Devem ser enviados em pginas ou arquivos se-
parados, tendo no corpo do texto sua referncia de en-
trada (ttulo e/ou legenda, numeradas em algarismos
arbicos). As tabelas podem vir em formato Excel ou
Word: fonte Arial tamanho 9, ttulos e dados com ape-
nas a primeira letra maiscula. Os grfcos e desenhos
em formato tif ou jpg, de preferncia com qualidade
superior a150 dpi. Nas fotografas, o ttulo do trabalho
e o nome do primeiro autor devem constar no verso.
Revises, atualizaes e como eu fao.
Sero realizadas a convite do Conselho Editorial,
mas tambm podero ser consideradas para publica-
o, se de grande interesse. O texto deve ter no mxi-
mo 25 pginas, 4 fguras ou grfcos e 50 referncias. A
formatao da folha de ttulo, da folha de referncias
e das fguras deve seguir o modelo do Artigo Original.
Resumo e abstract so obrigatrios e com o mximo
de 150 palavras.
Relato de casos, diagnstico por imagem, endosc-
picos, mtodos grfcos ou patolgicos.
Devem conter um mximo de 5 pginas, 4 ilustra-
es, 5 autores e 15 referncias. A formatao da folha
de ttulo, do resumo, do abstract, da folha de referncias
e das fguras deve seguir o modelo do Artigo Original.
Entretanto o resumo, e portanto o abstract, no deve ul-
trapassar 150 palavras, com o mximo de seis descrito-
res ou palavras-chaves. Consentimentos para descrio
do caso e uso de imagens devem ser obtidos.
Cartas redao
Sero consideradas cartas comentando ou criti-
cando matria publicada anteriormente no Pulmo
RJ ou referentes a algum tema relacionado s Cincias
Pneumolgicas, que seja de interesse, a critrio do
Conselho Editorial. A carta deve conter at 3 pginas
e o nmero mximo de 5 referncias. As respostas dos
autores, quando pertinentes, devem obedecer s mes-
mas regras.
Outras contribuies
Resumo crtico a artigos ou resumos publicados
em outros meios, livros ou sites, opinies, publicaes
em duplicata ou secundrias (artigos publicados em
outra revista, especialmente se em outro idioma), en-
tre outras contribuies, sero avaliadas pelo Conselho
Editorial. Quando necessrio ou se solicitadas, uma c-
pia do artigo original, bem como uma autorizao do
Editor da revista, devem acompanhar o material envia-
do para publicao.
AVALIAES DOS ARTIGOS
Os trabalhos cientficos que se enquadrarem
nas caractersticas editoriais da revista sero ava-
liados para publicao por pelo menos dois reviso-
res, especialistas na rea de conhecimento do arti-
go, que permanecero annimos. Um especialista
no assunto pode ser sugerido pelos autores para
a reviso. O parecer final ser sempre do Conselho
Editorial. Os dados e as interpretaes contidos no
manuscrito no sero retidos, copiados, publicados
ou utilizados sem a permisso dos autores. No caso
da aceitao do artigo ser condicionada a modifica-
es, estas devem ser realizadas pelos autores no
prazo de 15 dias. As provas tipogrficas sero rea-
lizadas pela Redao, caso os autores no indiquem
o contrrio. Uma vez que o artigo seja aceito pelo
Conselho Editorial, os autores devem enviar uma
carta, assinada por todos os autores, transferindo os
direitos autorais do texto (indicar o ttulo do traba-
lho) para a SOPTERJ e assinalando de forma clara sua
categoria (exemplo: artigo original, relato de caso,
etc.). Os autores devem informar ainda que no es-
to submetendo o artigo a outro peridico e que o
mesmo no foi publicado anteriormente, no todo
ou em parte. Em caso de publicao semelhante, en-
viar cpia do artigo e informaes sobre o local e o
andamento do processo da outra publicao. A res-
ponsabilidade por conceitos emitidos nos artigos
exclusiva de seus autores. Os autores recebero uma
cpia da revista e seu artigo em formato eletrnico
(*.pdf ). Permitida a reproduo total ou parcial dos
artigos, desde que mencionada a fonte.
Entre em contato conosco por e-mail em caso de
dvidas sobre qualquer um destes pontos.
Os textos devem ser encaminhados, por correio ou e-mail, para:
Agnaldo Jos Lopes
Editor da revista
Rua da Lapa, 120, salas 301/302, Centro, CEP: 20021-180, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
e-mail: pulmorj@gmail.com
Sociedade de Pneumologia e Tisiologia
do Estado do Rio de Janeiro (SOPTERJ)
REGIONAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA
D
a
d
o
s
P
e
s
s
o
a
i
s
Ficha de Inscrio para Novo Scio
Cdigo
Nome:
Sexo: M F Data de nascimento: ___/___/______
Endereo residencial:
Bairro: CEP:
Cidade: UF: DDD: Tel.: Fax:
Local de trabalho:
Endereo profissional:
Bairro: CEP:
Cidade: UF: DDD: Tel.:
Endereo p/ correspondncia: Residencial Profissional CRM UF:
Endereo eletrnico:
F
o
r
m
a
o
Nome da Instituio: Ano:
Residncia mdica
Mestrado
Doutorado
Especializao
Ps-doutorado
Outros
Especialidade Nome da Instituio Cidade Ano de concluso
P
r
o
f
i
s
s
i
o
n
a
l
i
z
a
o
/ Tem ttulo de especialista na SBPT? Sim No Ano:
/ Especialidade em exerccio:
Pneumologia Cirurgia Torcica Outra
Envolvimento no Ensino Mdico
Faculdade: Cargo:
rea de pesquisa:
H interesse em vinculao a algum Departamento ou Comisso da SOPTERJ?
Sim No Quais? ________________________________________________________
Assinatura do Proponente Assinatura do Secretrio da SOPTERJ
Data: ___/___/_____
Secretaria geral: Rua da Lapa, 120 Sls. 301/302 CEP: 20021-180 Lapa RJ Tel. 3852-3677 e-mail: sopterj@rjnet.com.br

Pneumonia Update

Caricato da

Informazioni sul documento

Titolo originale

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

Pneumonia Update

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

S1

Potrebbero piacerti anche