Autores de la Psiquiatra Recorrido Histrico

Autores de la Psiquiatra Recorrido Histrico Pinel (Francia, 1745 1826) Fundador de la psiquiatra y de la clnica psiquitrica. Da al loco un estatuto de sujeto enfermo. Antes no era considerado como tal, Contexto histrico-social que lo condiciona: Revolucin Francesa. A partir de all

estaba junto con los vagabundos o con aquellos que provocaban problemas. se sitan las bases del estado moderno, de un orden el cual la razn tiene gran importancia. Surge el sujeto como sujeto de derecho, asociado al concepto de libertad, con estatuto tico y jurdico. Anteriormente a Pinel, lo mental patolgico estaba ligado a lo demonaco. En este momento el concepto de enfermedad mental estaba ligado Implicaba una separacin completa de lo humano. fundamentalmente a lo social, implica un reordenamiento social (Foucault). Lo que aparece como conducta desviada (peligrosa) adquiere carcter de nosografa (es peligrosa para el orden pblico) Encontramos una subordinacin de lo mdico a lo Penal (metfora jurdica). Pinel asla al loco e establece el tratamiento moral. La alineacin mental plantea una diferencia entre el sujeto y la enfermedad. El

sujeto padece la enfermedad. Esta es algo ajeno al sujeto, exterior a la salud. La enfermedad le impide ejercer la propia libertad. El loco es un sujeto situado en la relacin medico-enfermo. Con Pinel surge la figura del mdico, quien cumple una funcin social. El medico es quien introduce la posibilidad de curacin, la recuperacin del estatuto de sujeto libre. Metfora jurdica: no es una mera sustitucin de lo penal por lo mdico. Hay una diferencia enorme entre una institucin hecha para generar estabilidad mental simplemente y una institucin que implica la posibilidad de recuperacin, transformacin. Tratamiento Moral: en l la alienacin es usada por Pinel para favorecer una alineacin con respecto al representante de la alineacin (con el mdico). Es una teraputica educativa. En la alineacin mental, la mente alterada puede ser conducida a la razn. Para esto es necesario aislar al enfermo, el medio ambiente desempea un papel fundamental en la cura. Teraputica educativa y reeducadora de tipo autoritario desarrollada en ell seno del asilo. Eran aislados con fines teraputicos. 2

La enfermedad mental es considerada como una enfermedad natural, como una

aberracin de la naturaleza y, por lo tanto, entra en el campo de la medicina. Es una enfermedad orgnica. La enfermedad es una manera de reaccionar del organismo; la crisis es una manera de responder. No hay que intervenir. La terminacin natural es la cura (Hipcrates) La clnica de Pinel se centra en la observacin (no es un conocimiento intuitivo). La observacin conduce luego a la clasificacin. Procedimiento inductivo: de lo particular a lo general. En Pinel: observacin emprica y analtica. Observar es nombrar. Metfora naturalista: la enfermedad mental es analizada y descripta como se hacia con todos los fenmenos de la naturaleza. El sntoma es expresin directa de la enfermedad, es la misma trascripcin de la enfermedad, en la medida en que la enfermedad, como tal, y lo que la causa es incognoscible. Pinel habla de tres tipos de causas: 1. Causas fsicas: a. directamente cerebrales, b. simpticas 2. Herencia, 3. Causas morales: las mas numerosas y las mas importantes. Son aquellas que tienen una incidencia sobre el equilibrio natural del sujeto y lo llevan a la disarmona. Pinel dir que las alteraciones mentales son alteraciones cerebrales, pero no se trata de lesiones, sino de algo de naturaleza incognoscible, a las que solo podemos acceder a travs de los sntomas. La creacin del discurso terico psiquitrico iniciado por Pinel sistematiza y Mtodo clnico: mtodo de la observacin. La anatoma patolgica no juega mas justifica una practica segregativa, desubjetivante y represiva. (Foucault). que un papel secundario en la clasificacin. Aunque la referencia es orgnica, respondiendo al a priori organicista que esta en la misma fundacin de la psiquiatra, Pinel considera de escasa importancia la etiologa lesional, cuyas variedades sern consideradas como reacciones psicocerebrales. Mtodo clnico, metfora naturalista: responde a un modelo botnico de la enfermedad. A partir de Pinel se elabora la clnica psiquiatrita con un criterio de especies y clases que se atienen a la descripcin de los fenmenos patolgicos. La enfermedad es un conjunto de sntomas. Adquiere una cierta unidad: es un todo al que se le pueden asignar elementos (los sntomas que la configuran).

Nosografa: extremadamente simple, la locura es considerada un gnero

homogneo en el que es posible desprender especies que se presentan como cuadros sincrnicos (en el que no se consideran cambios en el curso del tiempo. Nosografa de Pinel: CLASES: 1. FIEBRES 2. FLEGMASIAS 3. HEMORRAGIAS 4. LESIONES 5. NEUROSIS CEREBRALES: a. Funcin abolida (Afecciones comatosas) b. Funcin perturbada (VESANIAS) GENEROS: VESANIAS: ESPECIES LOCURA PROPIAMENTE DICHA a. MANIA MELANCOLIA DEMENCIA IDIOTIZMO En esta primera clnica comienza a esbozarse la diferencia Locuras sintomticas: alteraciones orgnicas demostrables. b. Locuras idiopticas o esenciales: sin este tipo de alteraciones En el periodo siguiente se vera cada vez mas el intento de asimilacin de las segundas a las primeras, en un paralelismo psicofsico que lleva hasta sus ltimas consecuencias la metfora organicista hasta llegar a descubrir su poder de significacin. Desde la Web: la locura para poder ser estudiada debe objetivarse. As, la pretensin del mtodo psiquitrico que inaugura Pinel es describir exhaustivamente y clasificar racionalmente, al modo de las Ciencias Naturales. Lo decisivo 4 SONAMBULISMO HIDROFOBIA HIPOCONDRA ALIENACION MENTAL O LOCURA PROPIAMENTE DICHA.

es la correlacin entre lo visible, lo que se manifiesta a los sentidos esencialmente a la mirada y lo enunciable. As, la nosologa descriptiva renuncia a la postulacin de hiptesis psicopatolgicas en el sentido de la interrogacin respecto al mecanismo de la enfermedad.

Esquirol (Francia, 1772 1840) Pinel tuvo importancia institucional y practica, mientras que Esquirol, su obra fue realmente cientfica y terica. Profundizo las ideas de Pinel. Es el ms fiel y mas ortodoxo de los discpulos de Pinel. Define la locura como una afeccin cerebral ordinariamente crnica, sin fiebre, caracterizada por desordenes de la sensibilidad, de la inteligencia y de la voluntad Primero que nadie describe los sntomas de la P.G.P. como una complicacin de Crea la gran clase de las monomanas, reagrupa todas las afecciones mentales la demencia. Hace de ella un sndrome motor que complica la locura. que no afectan ms que parcialmente a la mente, dejando intactas las facultades. Reagrupa en ellas a las manas sin delirio y la melancola. Las causas son las mismas que especifica Pinel. Se ocupo de la marcha y el pronstico de la locura. Mantiene el dualismo de Pinel, sintomticas e idiopticas. Esta se mantiene a lo Al igual que Pinel pone el acento en la constitucin fsica del sujeto en su Considera la alienacin mental como debida a causas fsicas y morales,

largo del siglo XIX. determinacin, por ejemplo, cabellos negros, fuertes y robustos, son manacos y furiosos. atribuyendo a estas ltimas un neto predominio. Se extiende de manera detallada sobre las causas fsicas y en particular sobre la herencia, la causa predisponerte ms comn de la locura, tesis destinada a tener gran futuro. En lo que se refiere a los principios del tratamiento, volvemos a encontrar la concepcin de Pinel: gusto por el mtodo hipocrtico, utilizacin moderada y adaptada a cada caso de la farmacopea, insistencia sobre el tratamiento moral. Para la anatoma patolgica de la locura, finalmente, su argumentacin es simple: los vicios de conformacin del crneo no se encuentran mas que en la idiotez. Las lesiones orgnicas del cerebro y de las envolturas no se observan mas que en caso de 5

complicaciones y dependan, por ende, de la enfermedad que hubiese causado la muerte y no la locura. Concluye que la locura depende de una modificacin desconocida del cerebro. Puede considerarse que durante una generacin (1820 1850), la obra de Esquirol es objeto de un consenso general y los trabajos de los alienistas franceses, sus alumnos, se refieren a puntos secundarios que los dividen speramente. El mas importante de los debates que dividen a los alumnos de esquirol conciernen al problema la alienacin tiene o no una base anatomo-patolgica? El problema se plantea porque las posiciones de Pinel y Esquirol ponen a la medicina mental en una posicin inestable respecto de la ortodoxia de la medicina cientfica. Las influencias conjugadas del movimiento anatomo-patolgico y de Gall (frenologa, primer teora de las localizaciones cerebrales), llevaron a todo un grupo a empecinarse en descubrir lesiones cerebrales en la alineacin mental, reanudando as una corriente solidista prepineliana. A esta corriente se opona otra que mantena las posiciones escpticas de Pinel y Esquirol. Encontramos en Georget una posicin intermedia entre los anatomistas y la de los funcionalistas. Este hombre formula por primera vez una tesis que se esbozaba en Pinel y Esquirol, y que a travs de Baillarger, se impondr a las grandes nosologas del fin del siglo XIX y que permitir la implantacin del movimiento psicodinamista en psiquiatrita. Esta tesis concibe las afecciones mentales de manera dualista: de un lado las perturbaciones mentales sintomticas que provienen de una causa orgnica conocida; del otro, las perturbaciones puramente funcionales. Son ellas las que constituyen la locura propiamente dicha. Desde la Web: Tanto Pinel como Esquirol proponan un tratamiento moral en tanto suponan una etiologa de la misma ndole, entre otras posibles (herencia y fsicas). Es de destacar que lo que se buscaba era la causa de la Locura en general y no de cada enfermedad en particular, en tanto ms que de enfermedades, se hablaba de sndromes, es decir, conjunto de sntomas observables, dentro de la Locura entendida como gnero nico. El objetivo teraputico era que las pasiones del paciente vuelvan a su natural equilibrio, al modo hipocrtico. Creemos que la psicologa en la que se fundamentaba Esquirol es un referente que sintetizara la posicin de la Psiquiatra ante la irrupcin de las pasiones. Se trata de la psicologa que resalta la importancia de la atencin voluntaria con funcin de control, seleccin y sntesis, manifestacin de la accin del yo sobre los automatismos psicolgicos que, en nuestros trminos constituiran las pasiones. Lejos de explicarlas, la intencin era suprimirlas o subsumirlas al dominio de la Razn. Especficamente sus propuestas eran: romper con el crculo vicioso de las ideas (aislamiento en establecimientos especializados, viajes, ocupaciones, etc.), actuando 6

sobre la atencin para distraerla y fijarla. Pinel por su parte planteaba como objetivo del tratamiento subyugar y domar al alienado, ponindolo en estrecha dependencia de un hombre, que, por sus cualidades fsicas y morales, sea adecuado para ejercer sobre l un poder irresistible y para cambiar el crculo vicioso de sus ideas.

Georget (Francia, 1795 1828) No concibe la locura como una simple perturbacin psicolgica, sino como una

afeccin del rgano enceflico cuyos sntomas ms patentes son psicolgicos, pero al que tambin acompaan otros desordenes: insomnio, dolor de cabeza, etc., que demuestran la irritacin del rgano. En cuanto al tratamiento moral o directo, puede por si solo curar muchas Distingue dos partes o fases en la accin del tratamiento moral: el aislamiento, elemento pasivo pero fundamental, que saca al alienado de un medio que causo y mantiene su perturbacin, la educacin mdica, elemento activo por el cual se obtiene la cura y descarta el riesgo de recada. Igualmente Georget enuncia un principio finalmente muy organicista, que hace de la locura, y que esta en contradiccin con la exposicin muy ortodoxa que acaba de hacer del tratamiento moral: debe vigilarse, durante la enfermedad y la convalecencia, el empleo adecuado del rgano del enfermo, que es el cerebro. Los principios que planteo van en ese sentido: no contradecir al alienado, no mantenerlo en su delirio, es prohibirse una accin directa sobre l. Algunos aos mas tarde ser categrico: no se buscar para nada hacer razonar a los alienados, los errores de los alienados son la consecuencia tan directa de la alteracin de su cerebro como los desordenes de una funcin cualquiera son la consecuencia del desorden del rgano, que preside a esta funcin. Esta posicin ser ampliamente adoptada y conducir a la declinacin del tratamiento moral de Pinel. Su tesis concibe a las enfermedades mentales de manera dualista: perturbaciones sintomticas: causas orgnicas conocidas perturbaciones idiomticas: causas orgnicas desconocidas (perturbacin funcional. 7 locuras no siendo el tratamiento fsico mas que un auxiliar.

Giuslain (Blgica, 1797 1860) Fundador de la psiquiatra belga. La doctrina de Guislain esta muy cerca de la Presenta una origininalidad que explica su influencia: 1. considera la frenopata (para reemplazar el trmino locura) como reaccin psicolgica de un estado de dolor moral, de fregnalgia. Encuentra el modelo de esas reacciones en los estados psicolgicos normales (tristeza, estupefaccin, exaltacin) o paranoides (bizarrerias del pensamiento, del carcter, simpleza del espritu). A la fregnalgia inicial le asigna causas morales, sin embargo a veces admite causas fsicas o mejor aun, un concurso de causas, pero la predisposicin hereditaria le parece siempre esencial. 2. Insiste en la frecuencia y la importancia de las formas combinadas y en la rareza relativa de las formas nosolgicas puras (que llama monomanas o monofrenopatas) 3. finalmente, en la descripcin de las formas puras de Guislain hace progresar la diferenciacin nosolgica. En efecto, asla, bajo el nombre de delirio, las formas con ideas delirantes primitivas de las formas en las que el delirio es secundario a las perturbaciones afectivas (depresin, ansiedad, exaltacin), aislando por primera vez una clase de psicosis delirante que los alemanes llamarn mas tarde paranoia. Griesinger (Alemania, 1817 1868) Fundador de la psiquiatra alemana a mediados del siglo XIX. Pertenece a la

de Esquirol.

escuela de los somatistas, de all su posicin doctrinal que se manifiesta con claridad en la indicacin siempre debemos ver antes que nada en las enfermedades mentales, una afeccin en el cerebro. Es autor del primer verdadero tratado de psiquiatra, en el que presenta su perspectiva clnica, la psicosis nica concebida de manera diferente a la de Pinel, en la medida en que la sita como un gran ciclo evolutivo, que va desde una perturbacin inicial generadora hasta formas mrbidas acabadas y terminacin demencial.

Adems de enfatizar la dimensin temporal, se apoya en la psicologa de

Herbart para explicar el proceso en el que cada especie es considerada una etapa en la degradacin progresiva del espritu que constituye la enfermedad mental. A partir de esta doctrina, los clnicos alemanes se caracterizarn por un intento de conceptualizacin sistemtico, muy diferente a la tendencia que prevaleca en la clnica francesa, centrada en el anlisis semiolgico y en el rechazo de doctrinas generales. Considera las actividades psquicas superiores como formas diferenciadas de las neurolgicas inferiores (arco reflejo medular). En el curso de nuestra vida se forman grandes complejos de ideas cada vez mas solidamente encadenados. La naturaleza de esos complejos depende en cada uno de su historia, de los acontecimientos exteriores que le sucedieron y tambin de las influencias del organismo entero devenidos persistentes. Esos complejos dominantes constituyen el yo, pero el yo puede modificarse en el curso de la vida. En efecto, el yo no es una unidad, sino que numerosos conflictos de tendencias lo atraviesan y su relacin de fuerzas puede evolucionar con el tiempo y las circunstancias. En la locura sistematizada el proceso puede ser ms destructor: puede disociar el yo en muchas masas poco coherentes y contradictorias, haciendo desaparecer la unidad de la persona en la demencia. La cura no puede ordinariamente producirse ms que en las fases primarias. En la fase secundaria en la que la agitacin ces, la curacin es casi imposible. Mas an, las fases secundarias estn a menudo acompaadas por lesiones cerebrales irreversibles, lo que no deja ninguna esperanza a la curacin. Nosografa de Griesinger: Formas Primarias: poco lesionales y en que la perturbacin afectiva es el factor esencial. Las divide en depresiva y expansiva: 1. melancola 2. estados de exaltacin mental. Formas Secundarias: a menudo lesionales, en las que la tormenta inicial ces, dejando tras de si: 3. delirio sistematizado con debilitamiento mental y deformacin del yo (Verrucktueit), 4. demencia agitada 5. demencia aptica, 6. Idiotismo o cretinismo.

Subrayemos el inters de la idea de una perturbacin generadora sutil

, del orden de la experiencia vivida, primera aparicin de una fenomenologa de las vivencias delirantes primarias. Griesinger nos presenta una nosologa construida sobre la idea de la evolucin de las formas clnicas, esto es lo que permite aislar los delirios crnicos. Las formas que presenta Griesinger representan fases de un mismo proceso, de la fregnalgia inicial a la demencia completa Terminal, entendindose que cada etapa de este proceso puede fijarse o retroceder. Vemos aparecer un nuevo criterio clnico, la evolucin, y lo vemos participar en el trastrocamiento de las ideas vigentes hasta ese momento. Desde la Web: Wilhelm Griesinger es quien introduce la tradicin clnica propiamente dicha en Alemania. A diferencia de Pinel y Esquirol y de la escuela francesa en general, cuyas nosografas se fundamentaban en detalladas descripciones clnicas, este autor presenta un esquema conceptual con una fineza explicativa mucho ms completa y penetrante, rasgo que heredar toda la psiquiatra alemana posterior, al punto de influenciar en gran medida las concepciones freudianas. La psicologa en la que se basaba provena de Herbart, quien postulaba una concepcin de la conciencia y del yo segn la cual las representaciones y tendencias que ellas representaban luchaban por ocupar el campo de la conciencia. Se trataba de complejos de ideas que se formaban y encadenaban en el transcurso de nuestras vidas constituyendo el yo. Aquellas representaciones que eran conformes a l eran reforzadas, pudiendo as abrirse paso hasta la conciencia; las que no eran reprimidas. As, el yo no sera una unidad, sino que estara atravesado por numerosos conflictos. La obra de Griesinger constituye una fase intermedia, bisagra histrica (1845) entre las dos grandes fases de la evolucin de la Clnica Psiquitrica del siglo XIX: la sincrnica y la diacrnica. Retomando lo postulado por Guislain, Griesinger consideraba que la locura es un gran ciclo, proceso en el cual cada cuadro es una etapa en la degradacin progresiva del espritu (psicosis nica). La melancola constitua la forma primaria depresiva de la enfermedad. Distingua las siguientes formas clnicas: la hipocondra (depresin con conciencia y centrada en el cuerpo), la melancola propiamente dicha, la melancola con estupor, la melancola con tendencias destructivas y la melancola agitada. Se trataba en todos los casos de formas poco lesionales, reversibles y en las que la perturbacin afectiva era el factor esencial. Respecto a la etiologa y patogenia de la enfermedad, Griesinger sostiene que slo el cerebro puede ser el asiento de los actos mentales tanto normales como anormales. La enfermedad mental era concebida como una enfermedad cerebral. 10

Adscriba a la teora de la degeneracin de Morel por lo que la herencia constitua un factor predisponente muy importante. Entre los factores precipitantes que identificaba se encontraban los psquicos, mixtos y fsicos. Los primeros eran los ms frecuentes y son los que nos interesa destacar. Se caracterizaban por estados de pasin y emocin, distinguiendo Griesinger aqu el hecho de prdidas afectivas importantes.

Bayle (Francia, 1799 1858) Desde la Web: Bayle descubre en 1822 que varias de las entidades descriptas por

los alienistas de la clnica sincrnica en realidad correspondan a diferentes momentos en la evolucin de una misma enfermedad: la Parlisis General Progresiva (PGP). La importancia de este descubrimiento es el cuestionamiento de esta clnica y el nacimiento de la clnica diacrnica. Esta implicaba un cambio conceptual y metodolgico que recin treinta aos despus, en Falret, encuentra a su terico fundamental. Los principios en que se sustentaba esta nueva manera de ver la clnica pueden resumirse en: el estudio de la evolucin de la enfermedad, bsqueda de una patogenia especfica, recuento de sntomas negativos, atencin a los pequeos signos secundarios que permiten la diferenciacin de entidades hasta entonces confundidas en los sndromes de las nosologas de Pinel y Esquirol. Se instala entonces la Clnica de las enfermedades mentales propiamente dicha. La novedad que introduce es que tres sntomas que para Pinel constituan tres series de hechos diferentes, configuran una unidad clnica a partir de la relacin que los hace significativos: una alteracin en las meninges. El descubrimiento de Bayle cobra relevancia en la perdida de vigencia d los criterios La P.G.P es considerada como verdadera enfermedad en la medida en la medida en los que se fundaba la alineacin mental. en que responde a los criterios vigentes de las enfermedades de las medicina. Es posible describir secuencias, distinguir diferentes rganos de fenmenos, los cuales adquieren un valor de relacin en funcin de la localizacin cerebral. Descubrimiento de una nueva identidad, la entidad clnico-evolutiva, la cual tiene como paradigma la demencia. Responde a una reaccin mecnica. A la alteracin del rgano corresponde una serie de fenmenos patolgicos de distinto orden, pero que se pueden organizar de acuerdo a una lgica temporal que establece relaciones entre ellos. La P.G.P. se caracteriza por tener un final previsible, la muerte

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Aqu opera lo que podemos llamar metfora neurolgica, el criterio de la P.G.P se Las tres fases de la P.G.P. (tipo de alienacin mental) son: 1. delirio monomanaco (exaltacin), 2. delirio manaco general (agitacin, furor), 3. demencia con incoherencia y amnesia. El desencadenamiento de una meningitis crnica produce el desencadenamiento de

intenta extender a otras enfermedades. Esto no se logr, por eso declin.

una alienacin mental acompaada de lesiones motoras que evoluciona en tres fases. La P.G.P. marcha al mismo paso y proporcionalmente con las perturbaciones mentales a lo largo de estos tres perodos. No se trataba ya de la monomana, de la demencia, de la mana, sino de un proceso especfico que integra estados monomanacos, manacos y demenciales especficos. Supuesto del paralelismo psico-fsico, se trata de una asociacin de signos Se hace necesario distinguir al sntoma en relacin a su estructura formal (no El paralelismo implica que a partir de un ndice natural (sntoma) se puede El diagnostico, a partir del nuevo tipo de unidad, reposa en lo sntomas fsicos y psquicos simultneos. tiene que ver con el contenido, por ejemplo la imposicin de la idea obsesiva). reconstruir el orden de la causa. accesorios (contenido de las ideas delirantes, especificidad del afecto que o acompaa, pequeos signos motores) Surge este mtodo a partir de la segunda mitad del siglo XIX cuando el El hallazgo que implic el estudio de la P.G.P. no se limit solo al objeto de El sntoma se perfila como un elemento dentro de un conjunto que le da descubrimiento de Bayle se reconoce (30aos despus deque lo escribe). estudio inicial, las locuras sintomticas, que eran las que posean causas orgnicas. valor. Adquiere valor en relacin a los otros sntomas, no tiene valor en s mismo. El sntoma no es el representante de la entidad nosolgica, sino que forma parte de la enfermedad como efecto de una causa. Al ser considerado como efecto de causas de diferente naturaleza puede ser reconocido en jerarquas diferentes, de acuerdo a sus relaciones entre las causas. Se distinguirn de esta manera los sntomas primarios o patognomnicos (que expresan directamente el fenmeno constante y regular) y los sntomas secundarios o accidentales, que son imputables a las condiciones circunstanciales y tambin a consecuencia del trastorno primario mismo, pero que no se encuentran relacionados inmediatamente con l. 12

La clnica de las enfermedades mentales. Introduccin Entramos ahora en un periodo de unos 40 aos (en trminos generales, desde

1876, ao del informa de Westphal sobre la paranoia, hasta 1910, en el que las nuevas ideas surgidas de la psicologa dinmica y de la fenomenologa comienzan a penetrar y a conmover las concepciones clsicas en psiquiatra) que ver elaborarse la mayor parte de las nociones y de las entidades nosolgicas que an manejamos. El mtodo clnico alcanza entonces cierta perfeccin y llega hasta el limite de sus posibilidades. De una mutacin muy profunda se deber esperar luego una profundizacin de los conocimientos. Este largo periodo se caracterizar por cierta homogeneidad de los puntos de vista y de las doctrinas y en particular por el papel de modelo que se arroga la neurologa. Para el conjunto de alienistas de entonces, la psiquiatra es una rama de la neurologa: un poco una pariente pobre, debido a sus dificultades para darse un verdadero fundamento anatomo-patolgico; un poco tambin una pariente rica, pues se ocupa de las perturbaciones de las funciones mas complejas y mas apasionantes del sistema nervioso central. Idealmente entonces, la psiquiatra entrar a la corta o a la larga en la neurologa y, por lo tanto, en la patologa general: una parte de ese programa parece ya realizado con las enfermedades mentales sintomticas, cuyo modelo sin par sigue siendo la P.G.P. (por estar delimitada por la clnica y la anatomo-patologa). Frente a este programa, que todos aceptan, se adoptarn dos actitudes. Unos impacientes, quieren anticipar los resultados tan esperados y traducen directamente la clnica en metforas neurolgicas. Son los sucesores de los dogmticos de siempre y, cualesquiera fueran sus cualidades, son conducidos a salirse del enfoque clnico. As Luys en Francia, y especialmente Wernicke en Alemania, producen sistemas psiquitricos completos, pero sin futuro. Los otros, herederos de la prudencia de Pinel, se contentan con cierta manipulacin de hiptesis neurologizantes, pero mantienen firme la autonoma del enfoque clnico. En todo este periodo una teora psicolgica ser dominante, y es en el interior de esa gran corriente donde se diferenciarn matices de puntos de vista ms que tendencias opuestas. La actividad psquica se concibe en funcin del esquema del arco reflejo: aquella corresponde a la actividad de la corteza cerebral entre los centros sensoriales y los

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centros motores de la corteza. Tiene, por lo tanto, como punto de partida, percepciones (o su despertar), como punto de llegada, el acto motor. La entidad clnico evolutiva y la semiologa psiquitrica A mitad del siglo XIX comienza a surgir en Francia una nueva manera de Falret inicia una nueva perspectiva clnica en el examen de los enfermos, que

entender y delimitar la patologa mental. dar lugar a la elaboracin de una verdadera semiologa mdica. Se trata, como enuncia Falret de buscar signos que son los elementos propios para conducir el diagnostico y no a las opiniones del paciente sobre si mismo. Nueva concepcin de las alteraciones mentales a partir de un nuevo criterio que comparten con el resto de la medicina: el criterio clnico evolutivo. Es en trminos de entidad clnico evolutiva anatomo patolgica que se delimita ahora el campo de la psiquiatra, identificado al campo de las enfermedades mentales. Adquiere relevancia especial en la forma de establecer las enfermedades diversas y ya no nica como la alienacin mental, el ritmo propio de evolucin de los trastornos: es el desarrollo regula y las terminaciones previsibles lo que permiten constituir una enfermedad diferenciada de otra, as como la configuracin de los sntomas. El sntoma adquiere relieve en relacin con los dems, no tiene valor en si mismo, es ubicado en una combinatoria que adquiere importancia por su valor constante y sus transformaciones previsibles en el curso de la evolucin de la enfermedad. Por otro lado, adquieren importancia los sntomas aparentemente accesorios y ya no solo los ms sobresalientes. El sntoma es considerado signo semiolgico en tanto expresin constante de una alteracin situada en el funcionamiento cerebral: es efecto de una causa. La referencia organicista, fundamental para el criterio clnico evolutivo, era una referencia ideal que permita sostener el modelo, que cobr mayor importancia con los hallazgos de las localizaciones cerebrales despus de la mitad del siglo XIX (Brocca, Wernicke) Criterio anatomo-patolgico A partir de ste comienzan a tomar espesor los cuerpos, con la posibilidad de Es el que posibilita dar un fundamento real, objetivo e inmutable a la descripcin

investigar sobre los cadveres. de las enfermedades. Ahora los sntomas solo tienen valor en funcin de aquello que los 14

fundamenta. Hay un cambio en la percepcin misma. La lectura de los sntomas es en relacin a la anatoma patolgica que los condiciona. Se separa causas de efectos. Se pasa del nivel descriptivo de Pinel al nivel anatmico. Permite un nuevo Este criterio permite inscribir las enfermedades en el espacio (del organismo) y reordenamiento de la descripcin. La estructura ordena, organiza y significa al fenmeno. en el tiempo (en funcin de una evolucin que marca diferentes pasos y frecuencias que permite prever la terminacin de la enfermedad). Lo que tiene importancia para orientar la clnica son las alteraciones de los Implica que no hay enfermedad sin sede, sin localizacin en el espacio No se trata an del nivel etiolgico, sino de buscar un punto de partida espacial tejidos vivos que producen determinados cambios verificables. construido por la anatoma, por la fisiologa. y temporal, la sede desde donde se irradia la organizacin patolgica. De all la posibilidad de reconstruir una serie mrbida que otorga una nueva consistencia a los sntomas y signos, como eslabones de una cadena. La mirada clnica ahora est orientada (antes mirada ingenua) en funcin de las La enfermedad para la medicina del siglo XIX ya no es ms un desorden natural leyes del organismo. (ya que hablar de desorden implica que no obedece a ningn orden). Ahora, en la bsqueda de establecer regularidades hablamos de un determinado orden en la patologa misma. El estatuto del sntoma cambia, deja de ser representante de la enfermedad. El sntoma es considerado signo semiolgico, que como ndice natural permite precisar la patologa que expresa. Se llega a establecer un cdigo mediante la minuciosa delimitacin de correlaciones entre los sntomas y las alteraciones de los rganos y sistemas. El mdico deja de ser observador para ser interrogador. Esta interrogacin permite descubrir fenmenos aparentemente invisibles. El desciframiento se hace a partir de lo que se ve y de lo que se sabe. Lo que se ve adquiere significacin a partir del descubrimiento de lo que no se ve (espesor orgnico) Escuela Francesa En el vasto campo de las psicosis, el modelo de la enfermedad mental sirvi

para elaborar una cuidadosa semiologa, particularmente en la escuela francesa, 15

preocupada por la morfologa clnica, y por la bsqueda constante de aislar entidades diferentes unas de otras en el plano clnico, caracterizadas adems por su evolucin constante en periodos bien delimitados. En esta direccin Falret describe la locura circular. Otros de los grandes temas de este periodo concierne al abordaje de los delirios crnicos, diferenciados de acuerdo a su ciclo evolutivo. Se ocuparan de esta entidad: Lasegue, Foville, Legrand Du Saulle, Foville, Cotard, Bombarda, Magnan y finalmente Serieux y Capgras. Escuela Alemana La fundacin de la psiquiatra alemana a mediados del siglo XIX por Griesinger,

presenta ciertos caracteres especficos que la diferencian de la escuela francesa, aunque es importante destacar la permanente relacin y prstamos conceptuales entre ambos pases. Griesinger pertenece a la escuela de los somatistas, de all su posicin doctrinal. Presenta su perspectiva clnica, la psicosis nica, concebida de manera diferente a la de Pinel, en la medida en que la sita como un gran ciclo evolutivo, que va desde una perturbacin inicial generadora hasta formas mrbidas acabadas y terminacin demencial. Adems de enfatizar la dimensin temporal, se apoya en la psicologa de Herbart para explicar el proceso en el que cada especie es considerada una etapa en la degradacin progresiva del espritu que constituye la enfermedad mental. A partir de esta doctrina, los clnicos alemanes se caracterizarn por un intento de conceptualizacin sistemtico, muy diferente a la tendencia que prevaleca en la clnica francesa, centrada en el anlisis semiolgico y en el rechazo de doctrinas generales. Otra de las orientaciones de la clnica psiquitrica alemana, mas centrada en la importancia del anlisis semiolgico, es el modelo de la entidad clnico evolutiva utilizado en Francia, introducido en Alemania por Kahlbaum. Falret J. P. (Francia, 1794 1870) Falret no deja de profetizar la reestructuracin completa del campo de la 1. Anatomismo militante: creemos firmemente que en todos los casos, sin excepcin, se encontrar en el cerebro de los alienados o en sus membranas, lesiones apreciables. 16

psiquiatra. Pasa por distintos periodos y principios:

2. Criterios psicolgicos: se lanza as a los escritos de los psiclogos y en la bsqueda de los alienados, de las lesiones de diferentes facultades mentales (memoria, juicio, abstraccin, etc.) 3. Clnico: en su tercer perodo desemboca en la clnica. Apunta a las reglas metodolgicas, para hacer una minuciosa observacin clnica, abarcando el conjunto de los estados patolgicos y no dando mayor importancia a los hechos sobresalientes. A partir de Falret se llegar en Francia a delinear los principios de una nueva clnica (abre la era de la gran psiquiatra clsica) que reside en el estudio de la evolucin de la enfermedad, incorporando el valor del criterio temporal, o sea, el pasado y el porvenir del enfermo. El considera la enfermedad mental como una enfermedad cerebral, cuya modificacin orgnica primitiva nos es desconocida en su esencia, pero es perceptible en sus efectos. Estos efectos no son directamente los fenmenos ruidosos de la alienacin mental, sino las modificaciones sutiles. Sobre ese fondo mrbido se instala la dialctica propia del psiquismo como nivel autnomo de fenmenos, es decir, el engendramiento de los sentimientos y las ideas por los sentimientos y las ideas. De la misma manera el delirio se desarrolla segn leyes que le son propias y que deben a ese trabajo de la funcin sobre ella misma. Esta concepcin dialctica permite creer en la eficacia del tratamiento moral, que se apoya en la parte que permaneci sana del psiquismo para ayudarla a luchar contra la invasin delirante. Tres etapas del proceso: 1. incubacin: fregnlgia inicial, 2. sistematizacin, 3. delirio devenido estereotipado. Destaca la posibilidad de establecer correlaciones anatomo-patolgicas, o al menos la bsqueda de una patognia especfica. Presta atencin a los pequeos signos secundarios que permiten una diferenciacin de entidades hasta entonces perdidas en conjuntos poco precisos. Ataca la nocin de monomana, ya que no cree que la existencia de la alienacin parcial se deba a la alteracin de una facultad mental aislada. Es el conjunto del psiquismo el que aparece daado en la locura. El sntoma ya no va a tener un valor en s mismo, sino que tendr un valor diferencial, siempre en relacin con los otros sntomas. Es aquellos por lo cual se va a 17

evaluar la enfermedad. Es tomado como manifestacin de una causa y as se convierte en un signo. Este sntoma deviene signo patolgico. As va a dar cuenta de lo que acontece en otro lado. El medico no debe reducir su papel al de secretario de los enfermos. Los sntomas deben ser investigados tanto en el orden psquico como moral. Debe observarse la marcha de la enfermedad, las diversas fases que atraviesa, las oscilaciones y las alternancias que presenta. Es todo el edificio de las doctrinas de Pinel y de Esquirol del que se ve, cada da, caer algunas piedras. En efecto, la mana, la melancola, la monomana y la demencia, no representan mas que estados sintomticos provisorios y no renen ninguna de las condiciones necesarias para constituir especies naturales. Falret cree describir una entidad mrbida que constituye a mas justo titulo que la mana y la melancola, una forma natural, pues ella no est basada en un carcter principal, la cantidad de delirio, la tristeza o la agitacin, sino en la reunin de tres estados particulares (mana, melancola, intervalo lcido) que se suceden en un orden determinado previsible, que no es susceptible de transformacin. Los estados, cuya sucesin continua constituye la locura circular, no son en general, ni la mana ni la melancola propiamente dichas con su carcter habitual: es de alguna forma el fondo de esas dos especies sin su relieve. Preguntas sobre Falret: 1. Porque un alienista debe observar tanto los hechos positivos como negativos? Para no quedarse en lo fenomnico, porque los hechos negativos tambin aportan informacin acerca de la enfermedad. 2. Que es lo que moviliza a Falret a buscar signos? El hecho de que los sntomas son ambiguos y de que la modificacin orgnica primitiva es inaccesible, lo cual hace pensar en el psiquismo como nivel autnomo de fenmenos. 3. Que permite construir una enfermedad diferenciada de otra? Como se desarrolla y las fases que sigue. 4. Como describe Falret la locura circular? Como la reunin de fases o estados particulares. En el caso de la locura circular se presenta 1 la mana, 2 la melancola, con un intervalo lcido, que se suceden e un orden determinado, previsible y que no es susceptible de transformaciones siguiendo el criterio clnico evolutivo. 5. Como considera Falret la enfermedad mental? 18

La enfermedad es considerada como un producto autnomo pero que es en ltima instancia dependiente de un fondo mrbido incognoscible. 6. Porque Falret se apoya en el tratamiento moral? Porque se apoya en una parte sana para ayudar al paciente a combatir las concepciones del delirio, a lograr su inversin7. Porque ataca la nocin de monomana? Porque dice que no es una parcialidad del psiquismo la que esta daada, sino que es su totalidad, por mas que los sntomas parezcan parciales (?). Adems dice que no hay deterioro intelectual, que lo que hay es una sobreexcitacin en relacin a esa idea. Recordar tambin que la inclusin de las monomanas en el mbito judicial gener disturbios. 8. que engendra el fondo mrbido? Dar cuenta de que significa. Engendra la dialctica propia del psiquismo como nivel autnomo del fenmeno. Morel (Francia, 1809 1873) La naturaleza de la causa indica la naturaleza del tratamiento. Es indispensable

para Morel que la causa que produce la locura adquiera los elementos de su actividad en un orden de hechos que se engendran y se determinan de manera tal que generarn efectos determinados, fijos, invariables, que producirn con absoluta necesidad, no solamente la locura con todas sus consecuencias, sino tambin tal variedad de la locura y no tal otra. Morel establece una distincin fundamental entre: l las innumerables causas ocasionales, entre las cuales, an admitiendo las causas fsicas variadas, otorga un lugar importante, conforme a la tradicin francesa, a las causas morales y, las causas determinantes, aquellas que dan a la locura su forma particular, que no permiten confundir una variedad de alineacin con otra y a los alienados de una variedad con otra. Lo original de Morel es asignar a las vesanias puras o esenciales una causa determinante: la degeneracin hereditaria. Lo esencial de la doctrina de la degeneracin reside en su carcter de transmisibilidad hereditaria, la cual es progresiva: a medida que el germen patolgico se trasmite, sus efectos se agravan, de la decadencia fsica y moral hasta la esterilidad, imbecilidad, idiotez y degeneracin cretinosa; al final del recorrido el 19

linaje afectado se extingue por si mismo por eliminacin natural. La doctrina de Morel casi no tendr xito. Kahlbaum (Alemania, 1828 1899) Las concepciones alemanas quedarn influenciadas por las ideas de Griesinger,

en particular su divisin evolutiva de las perturbaciones mentales en estados primitivos y formas secundarias. Kahlbaum representa una de las ramas salidas de esas concepciones, una rama visiblemente diferenciada debido al contacto con las ideas de Falret. En 1863 recupera el tono de Falret para rechazar un enfoque anatomoque se producen en las ms variadas combinaciones con otros patolgico que se limitara a buscar las lesiones responsables da la mana y de la melancola, formas estados. La verdadera va es la anatoma patolgica: todas las manifestaciones del alienado deben ser objeto del estudio patolgico, tanto los sntomas somticos como los procesos psquicos ms fundamentales para la psiquiatra. El acento debe ser puesto: sobre el relevamiento de todos los fenmenos vitales que presenta el enfermo; los somticos tanto como los psquicos y entre los psquicos, los intelectuales tanto como loas afectivos o ticos, los concientes y voluntarios como los inconcientes e involuntarios. Sobre el desarrollo en el tiempo del proceso mrbido, Sobre la utilizacin de innovaciones terminolgicas.

As se obtendrn verdaderas entidades clnicas y evolutivas que permitirn orientar la investigacin anatomo-patolgica. Un boceto de inspiracin etiolgica le permite oponer las caractersticas 1. Vesanias: se trata de afecciones cerebrales idiopticas en las que el delirio es general, que se caracteriza por un curso esencialmente cclico. El enfermo recorre cierto nmero de etapas patolgicas (melancola, mana, Wahnsinn o monomana exaltada de Griesinger); puede fijarse o volver a ellas o bien recuperar la salud. Si el proceso sigue su curso hasta su trmino desemboca en un estado de debilitamiento secundario demencial. siguientes:

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2. Vecordias: afecciones idiopticas en las que las perturbaciones mentales estn limitadas a un solo aspecto del psiquismo (monomanas de Esquirol) y en las que el complejo sintomtico es estable, sin transformacin del cuadro clnico. 3. Disfrenias: perturbaciones mentales simpticas en las que el delirio, sintomtico, es general, variable, sin evolucin regular. 4. Neofrenias: detencin del desarrollo psquico congnito o adquirido en la infancia. 5. Parafrenias: enfermedades mentales que aparecen en conexin con uno de los grandes periodos de mutacin del desarrollo biolgico y se manifiestan por una regresin intelectual rpida. La obra de Kahlbaum, su clasificacin etiolgica es bastante flexible. Reposa, en lneas generales, en la oposicin de las enfermedades mentales propiamente dichas (idiopticas), de las perturbaciones mentales simpticas y de los estados de debilitamiento psquico congnito o adquirido. La escuela de Illenau La psiquiatra alemana de este periodo es el resultado del encuentro de la

sntesis de la tradicin heredada de Griesinger y de las ideas llegadas de Francia, en particular las de Morel Las concepciones ms originales de los alemanes se elaboraron alrededor del problema de la locura sistematizada. Griesinger la consideraba como siempre secundaria a una forma de locura aguda. Kahlbaum le opone desde 1863 una breve descripcin de un delirio sistematizado primitivo que no se acompaa de otras afecciones de la funciones mentales que llama paranoia. En 1865 Snell describe bajo en nombre de Wahnsinn un estado delirante y alucinatorio que le parece primitivo y no secundario respecto a movimientos afectivos como la mana y la melancola. En 1876 Westphal reagrupa bajo el nombre de Verrucktheit: una forma aguda que se encuentra aqu descrita por primera vez, caracterizada por la explosin sbita de alucinaciones de todos los sentidos, pero especialmente auditivas, y de ideas delirantes diversas en una atmsfera de obnubilacin de la conciencia que puede llegar hasta una confusin verdadera en las formas muy alucinatorias. Una forma que llamar abortiva.

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En la poca de la Verrucktheit, para la cual Krafft-Ebing impondr el trmino

paranoia adquiere una extensin mxima, recubriendo gran parte de la patologa mental. La paranoia abortiva (o rudimentaria) tiene poco xito. Los problemas se centran sobre el problema de la paranoia aguda. En general, las concepciones precedentes, se trata de una concepcin clnica fundada sobre dos parmetros: la etiopatognia, y la forma sindrmica. Lo indica KrafftEbing muy claramente:en patologa hay tres modos de clasificacin: anatoma, etiologa, clnica y funcional, segn la forma particular de las perturbaciones de las funciones producidas por el proceso mrbido. Ahora bien, se trata no de un punto de vista clnico-evolutivo, sino de una concepcin sindrmica, todava muy prxima a Esquirol, Falret y Kahlbaum no han logrado todava gran audiencia. Magnan (Francia, 1835 1916) grupos: 1. las locuras de los degenerados, 2. las psicosis, que se desarrollan en individuos que estn evidentemente predispuestos, pero cuya tara permanece latente (sin manifestarse por un equilibrio psquico particular y que no presentan estigmas fsicos de degeneracin. Estas comprenden: la mana y la melancola puras, el delirio de evolucin sistemtica, las locuras intermitentes. Las ideas de Magnan representan una sntesis de las grandes corrientes de Debe su celebridad a los trabajos que consagra a las locuras propiamente

ideas que atraviesa la psiquiatra francesa en los aos 1880. dichas o psicosis. Las psicosis o locura propiamente dicha se dividen en dos grandes

Resumiremos la descripcin clnica del delirio de evolucin sistemtica de

Magnan, ultimo avatar del deliro de persecucin de Lasegue. Lo que caracteriza esa psicosis del cerebro vlido, es la larga resistencia que mostrar el sujeto a la irrupcin mrbida, como lo indica un curso regular, metdico, y que presenta en su evolucin sucesiva 4 etapas bien delimitadas: 1. Primer periodo: periodo de incubacin y quietud, marcado por un malestar cenestsico general. El sujeto esta nervioso, excitable, inquieto, desconfiado. 22

2. Segundo periodo: periodo de persecucin. La alucinacin, primero elemental (murmullos susurros) deviene verbal, permanente (monlogos, dilogos) acompaada de ilusiones auditivas, ecos del pensamiento. Rpidamente perturbaciones de la sensibilidad general, alucinaciones genitales, olfativas, a veces, visuales. El delirio termina por estereotiparse. Aparecen los neologismos que el paciente crea. 3. Tercer periodo: periodo de grandeza. Las ideas de grandeza aparecen, ya sea por deduccin lgica (si tanto lo quiere destruir, es porque l es un personaje importante), ya sea por va alucinatoria, ya sea espontneamente. 4. Cuarto periodo: periodo de demencia. Poco a poco, la memoria se debilita, la actividad intelectual disminuye, limitndose a la repeticin de algunas formulas estereotipadas. El enfermo esta totalmente indiferente al mundo. Periodo de monlogos, actitudes, gestos siempre idnticos. Su discurso, sembrado de neologismos, es confuso e ininteligible. El ciclo puede durar 20 a 30 aos, o, a veces, la evolucin es ms rpida. Un delirante clebre representa un ejemplo tpico de este ciclo mrbido: el presidente Schreber. Magnan insiste en las numerosas variaciones del color del delirio, segn la educacin y el medio social. si intentamos sacar conclusiones de la obra de Magnan, definiremos sin dificultad su carcter esencial: junto al marco etiolgico y clasificatorio, es como formas clnico-evolutivas que son aisladas las entidades constituyentes, y esto es lo que determina su importancia. Si comparamos, por ejemplo, la obra de Magnan con la escuela de Illenau, surgir rpidamente hasta que punto nociones como la paranoia o las locuras peridicas, constituyen conglomerados heterogneos mal definidos. Kreaepelin (Alemania, 1856 1926) Antes de 1900 En 1883 aparece el Compendio de psiquiatra de Emil Kraepelin. En 30 aos La 1 Edicin (1894) se trata de una clasificacin con criterio diacrnico

conocer ocho ediciones. En este momento forma parte de la psiquiatra clsica. rudimentario que le permite dividir las enfermedades en estados agudos, en estados crnicos, en estados peridicos, y en estados deteriorativos. Utiliza el criterio clnicoevolutivo pero a nivel de la clnica se vale de una clasificacin puramente sindrmica, 23

prxima a la ge Griesinger. En los aos sucesivos adhiere a la cuestin del ciclo de la enfermedad, perfecciona la mirada diacrnica haciendo hincapi en el desenlace. Lo que caracterizar el proceso mrbido ser su estado terminal. Es cierto anlisis psicolgico el que estructura esta nosologa. Kraepelin es alumno de Wundt. Como Pinel esta persuadido de que es indispensable una investigacin psicolgica para la comprensin de las enfermedades mentales y que la psicologa normal puede suministrar herramientas conceptuales para el anlisis clnico. menores. La 4 Edicin (1893) registra algunas modificaciones de detalle, y especialmente una mutacin fundamental: Kraepelin intercala entre las paranoias (el tambin adopta este trmino para las verrucktheit) y las neurosis generales, una nueva clase: los procesos psquicos degenerativos. Estos comprenden tres formas: dementia praecox: forma ligera: forma ligera y forma grave (Hebefrenia) Catatonia, Dementia paranoide. La 2 Edicin (1887) registra grandes modificaciones. La 3 Edicin reproduce prcticamente la 2, con algunas modificaciones

Krafft-Ebing mantena como criterio nosolgico, tres parmetros: la anatoma

patolgica, la etiologa, y en ltimo grado la clnica, pero consideraba que esta ltima a la manera de Pinel o de Griesinger. Kraepelin, que retoma casi trmino a trmino ese razonamiento, modificar esencialmente esta concepcin de la clnica, apoyndose en Kahlbaum, es decir en Falret, para l de all en ms se tratar de la entidad clnico evolutiva. La 5 Edicin (1896) propone un esquema general que servir de base a todas La 6 Edicin (1899) es la edicin clsica de Kraepelin. Las concepciones las que le siguieron. generales que propone darn la vuelta al mundo y se impondr en todas partes. La Escuela Francesa sola resistir mucho tiempo y terminar incluso por obtener una reconversin parcial de Kraepelin, que sus alumnos no seguirn:

Exgenas - Toxico infecciosas

1. Locuras infecciosas 2. Locuras de agotamiento 3. Intoxicacin 24

Autotoxicas

4. Locuras tiroideas 5. Demencia Praecox 6. Demencia paraltica

- Lesiones del cerebro

7. Locuras de las lesiones del cerebro 8. Locuras de involucin

Endgenas

9. Locura maniaco-depresiva 10. Paranoia 11. Neurosis Generales 12. Estados psicopticos. 13. Detenciones del desarrollo.

Opone entones las enfermedades mentales adquiridas, de origen exgeno, a las enfermedades mentales congnitas, de origen endgeno. El segundo grupo comprende las psicosis degenerativas (9 a 13) que se pueden encontrar en todos los autores de la poca. El primer grupo se divide en dos subgrupos: el primero es la consecuencia de los factores toxico-infecciosos (1 a 3) o autotoxicos, el segundo depende de supuestas lesiones cerebrales (6 a 8). Queda la Demencia Praecox: su terminacin deficitaria hace sospechar la existencia de lesiones cerebrales, sin duda todava desconocidas, pero muy verosmiles. Sealamos que no se trata de dos clases opuestas como de una serie donde se pasa progresivamente de la predominancia de un elemento causal a la predominancia de otro: la predisposicin esta presente por doquier, incluso en las tres primeras rbricas, las ms exgenos, todava ms netamente de las rbricas 4 a 8. El fondo mrbido es permanente, ambos grupos (endgeno y exgeno) remiten a una referencia orgnica, el origen es biolgico. Kraepelin adscribe al paralelismo psico-fsico, esto apunta a la dependencia de lo psquico a lo orgnico. Quiere establecer lgicamente un campo unificado de las enfermedades psiquiatricas, para lo cual se sirve de la siguiente oposicin: endgeno (apunta a lo congnito constitucional hereditario) exgeno (a lo adquirido), que estructura las clasificaciones.

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Clasifica las enfermedades no solo como los franceses, en funcin de la

combinatoria en ciertas fases que se dan con regularidad, sino que clasifica de acuerdo a la etiologa (nfasis en la causalidad orgnica) y, fundamentalmente, de acuerdo a la terminacin. La etiologa llevar a describir signos entre los signos. Surge aqu la distincin entre lo primario y lo secundario, que apunta a establecer lo que tiene una relacin ms importante con la causa (an no descubierta) y aquellos que son derivados de esta. La distincin de los sntomas fundamentales (repliegue afectivo, indiferencia, falta de voluntad, perturbacin en el curso del pensamiento y del razonamiento, perdida de la unidad interior) y de los sntomas accesorios (alucinaciones, ideas delirantes, automatismos gestuales catatnicos, accesos depresivos o excitativos, impulsiones) esta netamente afirmada: no proviene de Bleuler; este, por el contrario intento oponer signos primarios (perturbacin generadora fundamental directamente surgida de la lesin) y secundarios (reaccin de la personalidad) lo cual es mucho ms aleatorio. Pone el acento en el modo de terminacin de las enfermedades. Es el criterio ms importante que le permitir diferenciar las entidades nosolgicas (los signos especficos particulares anuncian los estados terminales desde el comienzo del ciclo patolgico). En Kraepelin se trata de una psicopatologa descriptiva. Un anlisis psicolgico que cuestiona la naturaleza de la demencia, aquello que sirvi de paradigma para la entidad clnico evolutiva: el hecho de determinado curso evolutivo y el deterioro de las facultades. Para Kraepelin lo verdaderamente afectado en funcin de las facultades alteradas (voluntad, afectividad) es la personalidad. Para Kraepelin en sus clasificaciones hubo tres entidades problemticas: 1. La paranoia, se trata de un grupo homogneo del cual Kraepelin podr dar una definicin precisa: desarrollo insidioso, bajo la dependencia de causas internas y segn una evolucin continua, de un sistema delirante duradero e imposible de romper, que se instaura con una conservacin completa de la claridad y del orden en el pensamiento, la voluntad y la accin este ltimo carcter es el que lo lleva a separar de las dems, en tanto paranoia en sentido estricto, las formas de desarrollo lento que no conducen a estados manifiestos de debilidad intelectual. El resto, muy abarcativo, representa las enfermedades paranoides que, por muchas particularidades clnicas, presentaban parecidos evidentes con la demencia precoz: hasta mayor informacin, creo deber incluirlas como formas paranoides de la demencia precoz. La paranoia, enfermedad constitucional, reposa sobre dos 26

mecanismos fundamentales: el delirio de referencia (delirio de significacin personal) y las ilusiones de la memoria (confabulaciones) que producen los diferentes temas de persecucin, de celos, de grandeza, de erotomana, y la forma especial de delirio de querulancia (perseguidos-perseguidores de los franceses). Se trata siempre de una enfermedad crnica. 2. La locura maniaco-depresiva reagrupa alrededor de los estados manacos y depresivos todos los estados agudos (psiconeurosis) no confusionales que no constituyen estados sindrmicos de la demencia precoz. 3. La Demencia Precoz, a partir de la 6 edicin Kraepelin agrega al grupo de los procesos demenciales que llama desde entonces demencia precoz, las formas alucinatorias (delirios sistematizados fantsticos) como segunda forma paranoide, junto a la demencia paranoides. La razn de esto es que ellas desembocan finalmente en estados terminales muy parecidos, pero tambin que se encuentra en ellas nuevamente sntomas fundamentales idnticos (reagrupamiento en base a anlisis psicolgicos):creo no equivocarme al considerar que la ausencia de perturbacin primitiva de la voluntad en la paranoia, esta en estrecha relacin con la ausencia de delirio de posesin corporal. La idea de que fuerzas extraas actan, como lo hara la telepata, sobre el organismo, sobre el organismo, sobre las sensaciones, los pensamientos, los actos voluntarios, no es para m mas que la expresin de esa misma perturbacin de la voluntad que se reconoce en todas las manifestaciones exteriores de los dementes precoces. En la verdadera paranoia ya he observado la idea de una influencia que proviene de alimentos envenenados, pero jams en cambio, la concepcin de estar librado, como un juguete inerte, a la dominacin de una personalidad extraa. Las ideas de perjuicios pueden ser extremadamente novelescas e increbles, pero se mantienen sin embargo, as como las ideas de grandeza, en el marco de las cosas posibles y naturales, las ficciones de pura fantasa son excepcionales. La personalidad corporal o psquica, si puede ser afectada o crecer, devenir el objeto de odio o revertirse de una alta dignidad, sigue siendo lo que era en su naturaleza intima. Su personalidad misma no es sometida a ninguna transformacin, como sucede a menudo en la demencia precoz. La psicosis no alcanza por lo tanto y no altera el centro de la personalidad, produce solamente una falsificacin mrbida de la concepcin del mundo La naturaleza especial de la demencia es claramente percibida por Kraepelin: la inteligencia, la memoria, la orientacin estn intactas; la afectividad, la voluntad, el razonamiento y en consecuencia la personalidad, estn por el contrario afectadas primaria 27

y profundamente, cada una de estas tres funciones especialmente en cada una de las tres grandes formas. (ver: seminarios de Justo). La corriente psicodinmica Alemana (Alemania, comienzos del siglo XIX) Esto que con Kraepelin llego a ser la sntesis del gran edificio psiquitrico muy

pronto comenz a destruirse. El psicoanlisis erosiona de distintas maneras el campo psiquitrico. Lo que se le critica a Kraepelin es manejarse con una clasificacin esqueltica o rgida (taxonmica), sinttica, que dejaba muchas perturbaciones fuera. La critica era consecuencia del criterio empleado: la entidad clnico evolutiva y la unidad nosolgica. Se le criticaba que use criterios que, segn ellos, psicodinmicos, no son apropiados para hacer la clasificacin. Surge en Alemania la corriente psicodinmica que le da importancia a las ideas freudianas, como una reaccin que apunta al dinamismo, al interjuego de fuerzas en conflictos, y de lo orgnico y lo psquico, en oposicin al mecanismo vigente hasta el momento. Se esta cuestionando la idea del paralelismo psicofsico. Esta crtica se hace contra la concepcin clsica de Kraepelin. Bleuler y Jung toman de Freud la importancia de la afectividad e la regulacin, la Se delimita la nocin de complejo emocional para designar un conjunto de direccin, incluso la perturbacin de la vida psquica y del pensamiento. representaciones, de recuerdos, de ideas, de impulsos centrados en una experiencia efectiva. Los complejos constituyen el factor que motiva la vida psquica. A pesar de estar reprimido un complejo desagradable no esta imposibilitado de Aplica esta nocin de complejo a la paranoia y a la demencia precoz de Paranoia: en los orgenes de la enfermedad se encuentra una situacin que los ejercer una accin sobre el pensamiento y las acciones. Kraepelin. pacientes no pueden asumir y a la cual reaccionan mediante la enfermedad. Reaccionan con esta rehusando la realidad o remitiendo su fracaso a una mala voluntad exterior constituyendo as las grandes lneas del delirio que despus se alimenta con la interpretacin de todos los acontecimientos que encuentra el sujeto. La paranoia es una formacin psquica que se apoya en mecanismos normales: Demencia Precoz: Bleuler criticara lo que Kraepelin denomino Demencia Precoz, condensacin, desplazamiento, represin. propone el termino Esquizofrenia para la misma. Este implica un cambio de criterio y un cambio en la clnica. 28

Al introducir el nombre esquizofrenia se tiende, aparentemente, a establecer un

criterio psicopatolgico, pero que esconde un criterio profundamente rgano-gentico, o sea, etiolgico. Es aparentemente psicopatolgico porque esquizofrenia expresa escisin de la conciencia, falta de unidad, divisin, spaltung. En el establecimiento de la esquizofrenia disocia lo que corresponde al orden de los mecanismos, los mecanismos freudianos, que son los que posibilitan explicar el contenido de los sntomas, poder interpretarlos, darles un sentido, del orden de la causa que es la que escapa a este anterior orden psicognico y que es el que responde por la forma que asume la enfermedad (psicosis, neurosis, etc.). En este orden de la causalidad se sigue manteniendo el paradigma de la organognesis. Se trata de postular el lado de este conjunto de sntomas que tiene su dinmica propia y su relacin con mecanismos freudianos, una perturbacin primera generadora: alteracin que implica la desaparicin del poder regulador de sntesis de la conciencia. En vez de sntesis hay divisin, hay una instancia que hace a la llamada unidad de la personalidad que esta perdida en la esquizofrenia. A raz de esta perturbacin primaria generadora se desprenden conjuntos de la vida psquica y de all la pregnancia que tendrn los llamados complejos afectivos y los mecanismos del sueo. La denomina esquizofrenia puesto que no se trata de una demencia (Kraepelin) Aparente criterio psicopatolgico: todo aquello que para los anteriores autores y porque ella no siempre es precoz en el desarrollo del proceso psicopatolgico. pareca deberse al azar o a la lesin se transforma de este modo en expresin de un movimiento psicolgico: deseo sexual, aversin, temor, etc. Entonces la perturbacin primaria es el efecto de una afeccin orgnica del cerebro. Consiste en una perturbacin de las asociaciones. Esto engendra el defecto de la sntesis directriz y el conjunto de los sntomas secundarios que constituyen el cuadro manifiesto de la enfermedad (alteraciones asociativas, clivajes, etc.) Esta distincin entre lo primario y lo secundario es problemtica porque lo que sirve para el diagnostico, los denominados sntomas fundamentales: perturbaciones asociativas, volitivas, comportamentales, autismos, etc., no son primarios. Los primarios son inespecficos: confusin mental, trastornos del humor, incoherencia), y por lo tanto pueden estar en cualquier afeccin cerebral, as no sirven al diagnostico. Los sntomas secundarios son en gran medida fundamentales(por ejemplo la abstraccin del pensamiento)

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Conclusin: tanto los sntomas fundamentales como los secundarios sirven para

el diagnostico. Existen por otro lado los sntomas accesorios, estados agudos, delirios, perturbaciones mnsicas, etc. Kraepelin Despus de 1900. Octava Edicin (1909 1913): constituye una reestructuracin de su sistema en Sita 17 enfermedades de acuerdo a tres ordenes de etiologas: 1. causas exgenos, 2. causas endgenas, 3. psicosis de causas oscuras (probablemente autotxicas, por lo tanto, asimilables a las psicosis exgenas, pero con una parte importante de predisposicin.) la concepcin general de la paranoia evoluciono considerablemente. Retoma el anlisis psicopatolgico de Bleuler, pero insiste particularmente en las lagunas del desarrollo intelectual y en la hipertrofia de la conciencia de si. La paranoia esta causalmente dentro de las perturbaciones constitucionales degenerativas. Se sustituye a la antigua Demencia Precoz por un grupo de 2demencias endgenas, compuestas por una demencia precoz restringida y por un nuevo grupo, las parafrenias, en las que existe un desarrollo mucho mas restringido de las perturbaciones de la afectividad y voluntad, donde la armona interna de la vida psquica esta mucho menos afectada, o en las cuales, la perdida de la unidad interior esta esencialmente limitada a algunas facultades intelectuales. Las demencias endgenas estn causalmente dentro de las psicosis de causa oscura, probablemente autotxicas, por lo tanto, asimilables a las psicosis exgenas, pero con una parte importante de predisposicin. Kraepelin separa de la demencia precoz a las parafrenias porque atribuye a la esquizofrenia (perdida de la unidad interior) un valor secundario en relacin a la afeccin afectiva y volitiva. Recordemos que Bleuler rechazara esta distincin entre demencia precoz y parafrenias. Para Kraepelin, en cambio, el mismo proceso mrbido es la causa de estas formas diversas (parafrenia y demencia precoz) a pesar de que el punto de ataque y la evolucin difieran. Esto explica el grupo unitario de las demencias endgenas.

varios puntos. Integra las criticas y los aportes de una poca.

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Jaspers (Alemania, 1883 1969) Su obra realiza una critica conceptual sistemtica en el discurso psiquitrico. El Separa: a.la comprensin esttica: fenomenologa por la cual se representa la vivencia particular del enfermo tal como ella se presenta en su conciencia, de: b. la comprensin gentica: captacin intuitiva del engendramiento de los hechos psquicos los unos por los otros. Separa estas dos comprensiones de las relaciones causales, las cuales se invocan cuando las relaciones de comprensin chocan con un escollo y los hechos psquicos se manifiestan de manera incomprensible. La explicacin causal apela a representaciones tericas, mecanismos extraconcientes, esencialmente trados de los conocimientos biolgicos. Esta concepcin opone dos tipos de perturbaciones psicopatolgicas: a. las perturbaciones cuyo desarrollo es perfectamente comprensible: relaciones cuyo contenido esta en relacin comprensible con el acontecimiento original, que no hubiesen nacido sin el mismo y cuya evolucin depende tambin de este. No hay discontinuidad incomprensible (lo psquico produce lo psquico). b. Las perturbaciones psicopatolgicas cuyo desarrollo no es comprensible: rompen mas o menos el desarrollo comprensible de la vida mental, introduciendo un cambio psquico completamente nuevo. Hace un planteo metodolgico cuestionando todo dogmatismo, quiere eludir toda concepcin a priori y por eso se sita en una posicin fenomenolgica distinguiendo dentro de la fenomenologa la concepcin esttica (disposicin de los sntomas, hechos, fenmenos) y por otro los que se puede intentar reconstruir el origen. Se propone reordenar el campo de la psiquiatra a partir del registro de la causa, despus de la ruptura con el paralelismo psico-fsico, intentando fundar una psicopatologa general como ciencia terica. Plantea la diferencia entre las estructuras de la causa (en donde estn en juego relaciones de determinacin) y las estructuras del sentido, estructuras del sujeto que en oposicin al determinismo implica libertad. Las relaciones de determinacin, a priori; las relaciones de libertad, a posteriori.

ejemplo mas importante de su critica concierne al paralelismo psico-fsico.

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Lo que caracteriza las relaciones de comprensin es que en el registro del

sentido nos ofrece una concatenacin de relaciones en funcin del motivo. En oposicin, las relaciones de explicacin estn marcadas a partir de la discontinuidad, de lo que implica ruptura en la concatenacin. Lo que Jaspers lee en la ruptura de sentido es la intervencin de un proceso diferente del orden del sentido: el proceso extraconciente, que lo encuentra a nivel de la realidad fsica orgnica.

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