Anestesiologia Veterinaria - Terapeutica Del Dolor

N.
52 AGOSTO 2001
Director:
Dr. Fidel San Romn Ascaso
AULA VETERINARIA
TERAPUTICA DEL DOLOR (I)

Dirige y coordina esta monografa:
Dra. Paloma Garca Fernndez
CANIS ET FELIS N.o 52
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PROGRAMA 2001
N.o 49 (Febrero) PATOLOGA DE REPTILES Nicasio J. Brotns DIRECTOR: Dr. Fidel San Romn Ascaso Director del Hospital Clnico Veterinario. Catedrtico de Ciruga de la Facultad de Veterinaria. Universidad Complutense de Madrid DIRECTOR HONORFICO: Dr. Juan Jos Tabar Barrios Centro Policlnico Veterinario Raspeig San Vicente. Alicante. DIRECTORA DE LA MONOGRAFA: Dra. Paloma Garca Fernndez Profesora Titular de Ciruga Departamento de Patologa Animal Facultad de Veterinaria Universidad Complutense. Madrid COLABORADORES: lvarez Gmez de Segura, I. Daza Gonzlez, M. A. Garca Gramser, A. Rivera de los Arcos, L. Rodrguez Quirs, J. DIRECTOR DIAGNSTICO POR IMAGEN: Hernn Fominaya Garca Centro Veterinario Los Madrazos Madrid
RADIOLOGA:
Direccin Editorial: Guillermo Garzn Fdez.-Conde Coordinacin Editorial: Elena Malmierca Lerma Direccin de Produccin: Fernando Latorre Margolles Direccin Artstica: Jos Luis Garca Alonso Coordinacin de Realizacin y Maquetacin: Isabel Velasco Granados Reproducin fotogrfica e infografa: Pablo Bravo Avils Supervisin y Correccin de Textos: Marta Martnez Sandoval Asistente de Correccin: Miguel ngel Alonso Composicin de Textos: M Dolores Llano Garca Colaboradores: Enrique Leiva Hidalgo Beatriz Garca Martn M Luz Franco Fdez.-Conde Publicidad Madrid: Maril Santos Carreras
N.o 50 (Abril)
ZOONOSIS Guadalupe Mir N.o 51 (Junio) EHRLICHIOSIS Gustavo Snchez Miguel ngel Tesouro N.o 52 (Agosto) TERAPUTICA DEL DOLOR (I) Paloma Garca N.o 53 (Octubre) TERAPUTICA DEL DOLOR (II) Paloma Garca N.o 54 (Diciembre) ENFERMEDADES DEL DESARROLLO Pilar Llorens
Rodrguez Quirs, J. Llorens Pena, P.

ECOGRAFA:
Fominaya Garca, H. Serrano Sobrino, S.

ENDOSCOPA:
Franichevich Morn, C.
Publicacin bimestral. Reservados todos los derechos de edicin. Se prohbe la reproduccin o transmisin total o parcial del contenido de este nmero, ya sea por medio electrnico o mecnico, de fotocopia, grabacin u otro sistema de reproduccin, sin autorizacin expresa del editor. Tarifa de suscripcin anual: Mediante domiciliacin bancaria de 6.656 ptas. Mediante contra reembolso de 8.656 ptas. Ejemplar suelto: 1.850 ptas. (IVAincluido). Empresa periodstica nm. 3.725. Depsito legal: M. 1137-1993 ISSN: 1133-2751 Imprime: EGRAF, S.A. Los contenidos, tanto cientficos como de otra ndole, desarrollados en las monografas de Canis et Felis, son responsabilidad de los autores de las mismas.
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Atencin al suscriptor: 91 405 15 95 suscripciones@aulaveterinaria.com
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EDITORIAL FISIOLOGA DEL DOLOR
RECONOCIMIENTO DEL DOLOR: MANIFESTACIONES Y VALORACIN CLNICA
AGENTES UTILIZADOS PARA EL CONTROL DEL DOLOR
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
ditorial
dolor es la sensacin ms temida por el hombre e inherente a cualquier proceso patolgico; y es indudable que nuestros animales de compaa tambin la perciben de igual manera, con intensidades diversas, tenindola y temindola de igual manera que los humanos. Para todos los que hemos participado en la monografa, sta es una realidad incuestionable, y si dejamos que nuestros pacientes lo sufran, es por una falta de apreciacin y observacin para transcribir las manifestaciones de los animales o por una falta de sensibilidad personal; de cualquiera de las dos maneras todos los veterinarios, dentro de nuestra tica profesional debemos evitar el sufrimiento de nuestros pacientes, por lo que estamos obligados a esforzarnos en aprender a saber interpretar las reacciones frente al dolor de nuestros pequeos animales, as como tratarlo. No es fcil y se necesitan muchas horas de observacin y de muchos individuos para llegar realmente a saber interpretar sus sensaciones, pero todo se aprende. Desde la Era Antigua, se han utilizado sustancias analgsicas: opio, mandrgora, camo indio, en todas las civilizaciones, pero slo unos pocos son los que han tenido la capacidad de observacin para aplicarlo de manera sistemtica por sus beneficios frente al dolor. Ms bien la mayora de las veces han sido sustancias con poderes mgicos, sustancias que constituan parte de un espectculo y por lo tanto podan ser empleadas como un medio especulativo o negocio. Slo a partir del siglo XIX es cuando se introducen estas sustancias en el terreno de la ciencia mdica, para utilizarlo de manera rutinaria para evitar el dolor: el ter, el dixido de carbono, el xido nitroso; el Dr. Well, un odontlogo con gran capacidad de observacin y sensibilidad, es al que le debemos que para los procedimientos quirrgicos se emplee rutinariamente una sustancia analgsica. Pero no es hasta el siglo XX hasta cuando se
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TERAPUTCA DEL DOLOR (I)
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han ido conociendo las propiedades de las sustancias que hasta entonces se empleaban de una manera aleatoria; y en este mismo siglo es cuando tambin se han sintetizado sustancias con capacidad de eliminar el dolor de manera ms prolongada, con ms potencia y menos riesgos; y aunque todava podamos llegar a metas insospechadas, en la actualidad estamos de alguna manera obligados a evitar el dolor en todos los seres vivos que podamos, no hay excusas de falta de conocimientos ni falta de productos en el mercado. Se conocen de sobra los beneficios de la analgesia en nuestros pacientes, sobran explicaciones y hay que utilizarlos. Basta ya de historias.
PALOMA GARCA FERNANDEZ Profesora Titular de Ciruga Departamento de Patologa Animal Facultad de Veterinaria Universidad Complutense Madrid
TERAPUTCA DEL DOLOR (I)
L. RIVERA
DE LOS
ARCOS
Departamento de Fisiologa. Facultad de Veterinaria Universidad Complutense. Madrid
L dolor es una sensacin que contribuye a la supervivencia, ya que nos informa de las posibles amenazas externas e internas que se dirigen a nuestro organismo; y es est desagradable sensacin la que a los veterinarios ms nos interesa, pues podemos y debemos ser capaces de evitrsela a nuestros pacientes. Para ello tenemos que conocer el mecanismo por el cual se produce, qu estructuras lo detectan, cmo se transmite esta informacin, cmo se procesa, los tipos,... en definitiva, conocer la fisiologia del dolor.
CAPTULO I FISIOLOGA DEL DOLOR
adaptacin al medio ambiente de los seres vivos requiere de un complejo sistema de adquisicin, transformacin, transmisin y procesamiento de la informacin del mundo que les rodea. Los Receptores Sensoriales son las estructuras especializadas que asumen la funcin de captar las modificaciones energticas de su entorno y transformarlas en seales nerviosas que aportan al Sistema Nervioso Central (SNC) la informacin de numerosos acontecimientos externos e internos, contribuyendo al conocimiento que los seres vivos tienen del medio ambiente y proporcionando los recursos necesarios para la supervivencia. Durante el proceso evolutivo, el sistema nervioso de las diferentes especies ha desarrollado receptores sensoriales especializados en detectar determinadas caractersticas de los estmulos de su entorno ambiental que resultan especialmente significativas para su xito adaptativo. El pez torpedo posee receptores para campos elctricos que le permiten moverse con destreza en las aguas fangosas. Algunas serpientes poseen sensores sensibles a radiaciones infrarrojas con las que pueden sentir el calor corporal de sus presas. Los perros oyen ultrasonidos indetectables para el hombre, o las abejas ven la luz polarizada que utilizan para su orientacin. Es decir, dentro de cada especie, los receptores sensoriales abarcan nicamente a un grupo determinado de formas energticas para permitir, a cada una de ellas, relacionarse con su mundo externo. A diferencia de los otros sentidos, el dolor contribuye muy poco al conocimiento de nuestro entorno. Ms bien nos informa sobre posibles amenazas externas e internas de nuestro organismo. Como nos
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preserva de lesiones permanentemente es imprescindible para una vida normal. Es decir, sin la alarma del dolor nos heriramos y mutilaramos constantemente. As, existen personas con una insensibilidad total e innata al dolor, stas no perciben los estmulos nocivos como tales. Por eso es muy tpico que desde edades tempranas se produzcan lesiones que les conducen, por lo general, a una muerte temprana. Se ha podido comprobar que un comportamiento adecuado frente a estmulos dolorosos parece ser que no es innato sino que ha de ser aprendido por el organismo. As, en perros jvenes a los que se preserv en los primeros ocho meses de vida de estmulos nocivos, fueron incapaces de responder adecuadamente a estmulos dolorosos y lo aprendieron slo lenta e incompletamente. Olisqueaban siempre las llamas y se dejaban pinchar profundamente alfileres en la piel sin mostrar ms que contracciones reflejas locales. De todo lo comentado podemos concluir que es importantsimo para la supervivencia de las diferentes especies animales mantener intacto un sistema de proteccin y alarma como es el sentido del dolor. El dolor, por lo tanto, aumenta las posibilidades de supervivencia. Esto tiene en comn con los otros sentidos. Presenta un amplio espectro de caractersticas que lo diferencian claramente de los otros sentidos. Slo el que conoce estas caractersticas especiales est en condiciones de ofrecer una ayuda ptima al paciente que lo sufre. Adems, el dolor es una de las experiencias humanas y animales ms universalmente compartidas, la causa ms frecuente de bsqueda de ayuda mdica y uno de los signos ms empleados en clnica para el diagnstico de las enfermedades. RECEPTORES SENSORIALES Antes de profundizar en los mecanismos del dolor, vamos a hacer un pequesimo resumen acerca de ciertas caractersticas generales de los Receptores Sensoriales. En un sentido amplio, se denomina Receptor Sensorial a toda estructura especializada en la deteccin de un estmulo y en su transformacin (traduccin) en seales elctricas. En un sentido ms restringido, los Receptores Sensoriales son estructuras situadas en lugares estratgicos de la superficie o en el interior del organismo, con porciones de su membrana especializada en la transformacin de muy variadas formas de energa (electromagntica, trmica, mecnica o qumica).
CARACTERSTICAS DE LAS SENSACIONES En primer lugar hemos de hablar de Modalidad: por ejemplo el gusto. Dentro del gusto se distinguen Cualidades: dulce, salado, amargo o cido. Adems, hemos de tener en cuenta que la sensacin est definida por su Intensidad y por sus dimensiones espaciales y temporales que permiten distinguir entre estmulos de la misma cualidad en funcin de su localizacin, amplitud, extensin y curso temporal. Finalmente, la Sensacin tiene una dimensin afectiva que puede otorgarle un carcter agradable o desagradable. A continuacin hay que definir algunos de los trminos que se utilizan ms frecuentemente en el estudio de la Fisiologa sensorial: Umbral de activacin, es la intensidad de estmulo a la que un receptor sensorial responde a un estmulo dado. Generalmente se considera umbral de activacin a aquella intensidad de estmulo a la que el receptor responde al menos un 50% de las veces (fig. 1a). Codificacin, es la relacin existente entre la intensidad del estmulo y la frecuencia de disparo de potenciales de accin por la terminal nerviosa (fig. 1b). Adaptacin, es la desaparicin de la respuesta como consecuencia de la continuidad de un estmulo (por ejemplo. cinturn alrededor del abdomen) (fig. 1c). Velocidad de conduccin, es la velocidad a la que discurre un potencial de accin a lo largo del axon. La velocidad de conduccin va a venir determinada por el grosor de la vaina de mielina y el dimetro del axn de forma proporcio-
Fig. 1. Caractersticas de las sensaciones. A. Umbral de activacin. B. Codificacin de la respuesta. C. Adaptacin del receptor.
nal. As un axn que tenga una vaina de mielina muy gruesa o un dimetro muy grande, conducir los potenciales de accin a muy alta velocidad (alrededor de 120 m/seg), lo contrario supondr una velocidad de conduccin muy baja (fig. 2).
Fig. 2. Medida de la velocidad de conduccin. En la figura se presenta un registro realizado durante un experimento real. En l se pueden observar que los diferentes tipos de fibra nerviosa conducen con diferentes velocidades de conduccin.
ADAPTACIN DE LOS RECEPTORES SENSORIALES Y CODIFICACIN DE LA INFORMACIN El estmulo va a generar en la membrana de la terminal nerviosa receptora (sensor) una serie de cambios, diferentes dependiendo de la naturaleza del mismo, que dar lugar a la produccin de potenciales de accin. El receptor sensorial, no es ni ms ni menos que un transductor, es decir, un transformador de un determinado tipo de energa (mecnica, qumica, trmica o electromagntica) en energa elctrica (potencial de accin). Los potenciales de accin generados van a viajar a lo largo del axn para llegar al asta dorsal de la mdula espinal y de aqu hasta el SNC donde se convertir en una sensacin consciente. El potencial de accin se produce debido a que los cambios inducidos por el estmulo en la membrana del receptor motivan una despolarizacin de la membrana, (cambio en el valor del potencial de membrana en reposo a valores menos negativos), que dan lugar la apertura de canales para el sodio de tipo voltaje-dependientes (un canal es una protena de membrana que constituye un poro permeable a determinadas especies inicas), y esto origina la entrada de sodio, producindose la respuesta regenerativa del potencial de accin ya que a la fase de despolarizacin, producida por la entrada de sodio, le sigue la fase de repolarizacin y la hiperpolarizacin de la membrana por la salida de potasio, haciendo que el valor del potencial de membrana vuelva al estado de reposo. La adaptacin de un receptor sensorial el proceso por el cual un receptor
deja de generar potenciales de accin incluso antes de que haya desaparecido el estmulo que lo activ. As existen receptores de adaptacin rpida (corpsculo de Pacini) (fig. 3a), lenta (clulas de Merkel, terminaciones de Ruffini) (fig. 3b) e incluso que no se adaptan (receptores de dolor) (fig. 3c). La terminales nerviosas informan al SNC acerca de los acontecimientos que en ellas se producen y lo hacen por medio de un cdigo que el SNC va a poder descifrar y, despus de un procesamiento de dicha informacin, hacer consciente la sensacin. La codificacin de la informacin en el sistema nervioso se lleva a cabo por medio de un cdigo de frecuencias de potenciales de accin. La frecuencia de disparo va a informar acerca de diferentes aspectos del estmulo, intensidad, curso temporal y localizacin espacial. As, cuanto mayor sea la intensidad del estmulo, mayor ser la frecuencia de disparo. Cuanto mayor sea la duracin del estmulo, mayor ser el tiempo que la terminal genere potenciales de accin. Cuanto mayor espacio ocupe el rea lesionada, mayor nmero de terminales (aferencias) sern estimuladas y, por tanto, mayor la informacin que llegar al SNC. Todos estos hechos hacen que una sensacin sea un correlato fiel de los diferentes aspectos del estmulo una vez procesada la informacin por los diferentes niveles de la va especfica.
Fig. 3. Adaptacin de los receptores sensoriales. A. Receptor de adaptacin rpida. B. Receptor de adaptacin lenta. C. Receptor que no se adapta.
CONCEPTO DE NOCICEPCIN Y DOLOR Sherrington (1906) propuso la existencia de terminaciones nerviosas especficas para la deteccin de estmulos de intensidad elevada, suficiente para producir una lesin tisular y acu el nombre de nociceptor (latn nocere: daar, perjudicar) para denominar a aquellos receptores sensoriales que responden a estmulos nocivos. Burgess y Perl (1969) precisaron ms este concepto, definiendo los nociceptores como aquellos receptores sensoriales capaces de diferenciar los estmulos lesivos de los incuos. Tambin, se utiliza el trmino informacin nociceptiva al conjunto de informacin que, a travs de un procesamiento e integracin en el SNC, da lugar a la sensacin de dolor y sistema nociceptivo al conjunto de estructuras del sistema nervioso encargadas de procesar la informacin nociceptiva. Nocicepcin es, por tanto, la respuesta del sistema nociceptivo al estmulo nocivo, mientras que dolor se refiere a la evocacin o interpretacin consciente de la informacin nociceptiva. TIPOS Y CARACTERSTICAS DE LOS NOCICEPTORES Los nociceptores estn constituidos por terminaciones libres, es decir sin especializaciones de membrana a su alrededor, con axones dbilmente mielinizados o amielnicos. Son fibras nerviosas de velocidad de conduccin lenta, dbilmente mielinizadas y de pequeo calibre tipo A-, que conducen la informacin a una velocidad entre 5 y 30 m/s, y amielnicas de pequeo calibre tipo C, cuya velocidad de conduccin es menor de 2 m/s (fig. 4).
Fig. 4. Tipos de fibras que transmiten la informacin nociceptiva. Los nociceptores estn conectados a fibras dbilmente mielnicas (A) o amielnicas (C).
De acuerdo a su modalidad de estmulo se distinguen dos grandes grupos: mecanonociceptores o nociceptores mecnicos de alto umbral, generalmente asociados a fibras tipo A- que responden a estmulos mecnicos de alto umbral (fig. 5a) y nociceptores polimodales, generalmente asociados a fibras tipo C, aquellos que responden a estmulos mecnicos (pinchazos, golpes, etc.), trmicos (calor y fro por encima de 45C, y por debajo de 18C, respectivamente) y qumicos (agentes mediadores de la inflamacin) (fig. 5b). Recientemente se ha encontrado una poblacin de nociceptores denominados silen tes, que son sensibles a estmulos qumicos, pero no a estmulos mecnicos en condiciones normales, y que adquieren la capacidad de excitarse mecnicamente tras la lesin tisular o durante un proceso inflamatorio. Estos nociceptores silentes podran explicar situaciones en las cuales durante un proceso inflamatorio o una lesin tisular, estmulos inocuos que en condiciones normales no producen sensacin dolorosa, producen exclusivamente dolor, por ejemplo: el dolor que producen los movimientos normales en los procesos artrticos (fig. 5c). Por otro lado, en 1997 se han descrito los nociceptores del picor, que seran aquellos nociceptores que se activan exclusivamente por la liberacin local de histamina, y no por estmulos mecnicos o trmicos, dando lugar a la sensacin desagrada-
ble de picor en la zona de influencia de la terminacin nerviosa (campo receptor), por ejemplo: la picadura de un mosquito. Curiosamente estos receptores de picor estn asociadas a fibras C, de muy baja velocidad de conduccin (0,5 m/s) cuyas terminaciones estn muy ramificadas, no responden ni a estmulos mecnicos ni trmicos, por lo que se consideran unos quimiorreceptores puros (fig. 5d). Los nociceptores presentan una serie de propiedades que los distinguen claramente de otros tipos de receptores sensoriales. As, presentan un umbral de activacin muy alto, es decir, comienzan a disparar con intensidades de estmulo elevadas, codificando la intensidad de la respuesta dentro del rango lesivo. Esto es debido a la presencia en las terminales nociceptivas de un canal de sodio especial resistente a una neurotoxina, la tetrodotoxina (TTX), que es diferente al responsable de la generacin de potenciales de accin en terminaciones nerviosas de los diferentes receptores sensoriales. La caracterstica ms importante de este canal de sodio es que comienza a activarse a intensidades de estmulo mucho mayores que los receptores de bajo umbral. Modifican su respuesta con la estimulacin repetida sufren el fenmeno de sensibilizacin, la reiteracin del estmulo da lugar a una disminucin del umbral, ahora estmulos inocuos excitan las terminaciones nociceptoras, las cuales disparan con mayor frecuencia frente a estmulos supraumbrales. Presentan postdescarga (disparo de potenciales de accin inmediatamente despus de finalizar el estmulo) y actividad espontnea (mantenimiento de la descarga tiempo despus de haber cesado el estmulo).
Fig. 5. Tipos de nociceptores. A. Mecanonociceptores o nociceptores mecnicos de alto umbral. B. Nociceptores polimodales. C. Nociceptores silentes o durmientes. D. Nociceptores de picor.
DEFINICIN Y TIPOS DE DOLOR La Asociacin Internacional para el estudio del Dolor (IASP) ha definido a ste como una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a un dao tisular real o potencial o descrita en trminos de dao tisular. Esta definicin implica la existencia de una percepcin sensorial asociada a la lesin tisular potencial o real y un sentimiento emocional desagradable que acompaa a la primera. As, se distinguen tres dimensiones en la experiencia dolorosa: Sensorio-discriminativa (localizacin, caractersticas espacio-temporales, cualidad e intensidad de la sensacin). Cognitiva-evaluativa (percepcin y apreciacin del significado de lo que est ocurriendo). Afectiva-emocional (sentimientos provocados por el deseo de evitar el dao). Por tanto, la estimulacin dolorosa genera simultneamente sensaciones nociceptivas, de alarma, de activacin del SNC y reacciones motoras. El sistema nociceptivo permite saber que se est produciendo un dao tisular, prevenir su extensin y adoptar conductas para evitarlo y rechazarlo. Por tanto, la finalidad del dolor es ser un Sistema de alarma o aviso que permite pre-
venir o al menos reducir en lo posible el dao tisular. Esto se puede comprobar al conocer que la sensacin dolorosa se puede producir sin que se alcance una intensidad de estmulo suficiente para producir un dao apreciable. Adems, la sensacin dolorosa va a estar ms de terminada por la velocidad de produccin de la lesin que por su magnitud final. Tipos de dolor Al hacer una distincin entre los diferentes tipos de dolor hemos de tener en cuenta que stos van a estar definidos, por su curso temporal (dolor agudo o crnico), por su localizacin (dolor somtico o visceral) y si ste es fisiolgico o patolgico (dolor nociceptivo o neuroptico). Dolor agudo y crnico El dolor agudo es el ms comn pero el menos amenazador, se debe a un dao tisular somtico o visceral y su curso temporal sigue el proceso de reparacin de la lesin, desapareciendo al sanar el tejido. Es el que sigue a los traumatismos, la ciruga, etc. El dolor crnico se puede definir como un dolor que persiste al menos un mes despus de producirse la lesin y que se mantiene despus de haberse sanado. Generalmente, es un sntoma de una enfermedad crnica subyacente sin necesidad de lesin e incluye ejemplos tales como el dolor de espalda, dolores articulares, etc. Dolor articular Las articulaciones de los mamferos superiores estn inervadas por terminaciones sensoriales aferentes que finalizan
como terminaciones libres en el tejido sinovial, cpsula articular, almohadillas articulares y ligamentos. La articulacin de la rodilla del gato ha sido extensamente utilizada como modelo para el estudio de respuestas neurofisiolgicas a movimientos de la rodilla inocuos y dainos. El nervio mediano articular del gato inerva las caras medial y anteromedial de la articulacin de la rodilla del gato y contiene muchas fibras nerviosas mecanosensibles, muchas de ellas son activadas por estmulos mecnicos inocuos, mientras que otras responden a estmulos mecnicos nocivos. La inflamacin de la rodilla ejerce una serie de influencias a largo plazo sobre la excitabilidad de los nociceptores, sensibilizndolos (disminucin del umbral mecnico, presentando actividad espontnea continua y respondiendo a movimientos de la rodilla inocuos. La articulacin est rellena de una concentracin alta de hialuronato sdico que es un glucoglicano presente en la matriz intercelular de todos los tejidos articulares, entre ellos, el lquido sinovial, tejido y cpsula sinovial y la capa superficial del cartlago dando unas caractersticas viscoelsticas particulares reduciendo la transmisin de los estiramientos mecnicos a las terminaciones nerviosas. Este polmero llena el espacio intercelular entre la red de fibras de colgeno, que rodea todas las clulas, vasos sanguneos y linfticos y a los elementos nerviosos de los diferentes tejidos de la articulacin. El hialuronato sdico producido por clulas en el tejido sinovial, fluye por el lquido sinovial y los espacios intercelulares, permitiendo el movimiento de la rodilla, drenando por los vasos linfticos. Durante el proceso inflamatorio articular, parece ser que se produce una desnaturalizacin del hialuronato sdico que dar lugar a la prdida de esta capacidad viscoelstica y, por tanto, de filtro favoreciendo la activacin de los nociceptores articulares por cualquier tipo de estiramiento mecnico, y si a esto le aadimos la capacidad sensibilizadora de las terminaciones nociceptivas por los productos de la inflamacin es factible que se comprenda cul es la razn por la que en las articulaciones inflamadas estmulos mecnicos inocuos generan sensacin dolorosa, de ah que a estos nociceptores se les denomine silentes o durmientes, ya que en condiciones normales y debido a lo expuesto ms arriba son insensibles a estmulos mecnicos. Se ha demostrado que el efecto analgsico de los AINEs en proceso artrticos se debe a un efecto perifrico directo sobre la terminal nerviosa y no es debida a un proceso de analgesia a nivel central. Actualmente se est utilizando una fraccin purificada de hialuro-
nato sdico denominada Hylan, para el tratamiento de osteoartritis en medicina veterinaria y humana. La solucin elastoviscosa se inyecta intraarticularmente para aumentar la elastoviscosidad del lquido articular y de la matriz intercelular de los tejidos articulares, que en condiciones de artritis est a niveles anormalmente bajos. En estudios realizados en caballos se ha podido observar que la elastoviscosidad del lquido sinovial vuelve a sus niveles normales tras la inyeccin intraarticular de Hylan y que el dolor asociado al movimiento de la articulacin disminuye e incluso queda abolido. Dolor somtico y visceral El dolor somtico es el tipo de dolor mejor estudiado en animales debido a la accesibilidad de la piel para llevar a cabo estudios neurofisiolgicos, de los que se ha obtenido la mayora del conocimiento que hoy tenemos acerca de la neurofisiologa de dolor. Este tipo de dolor afecta a piel, msculos, articulaciones, ligamentos y huesos. El dolor somtico, por su localizacin, puede ser superficial y profundo. Dolor superficial. Si pinchamos la piel con un alfiler, se siente un dolor que presenta una serie de caractersticas propias: se localiza bien, y desaparece poco despus del cese del estmulo. A este dolor rpido le sigue a menudo con una latencia de 0,5-1s un dolor lento de carcter sordo (urente), ms difcil de localizar y que disminuye ms lentamente. Dolor profundo. El ms corriente es el dolor muscular, articular, ligamentoso, etc. Es de carcter sordo, difcilmente localizable y tiende a irradiar a reas vecinas. Al contrario que el dolor somtico se conoce mucho menos acerca de la neurofisiologa del dolor visceral, que es el
producido por lesiones y enfermedades que afectan a rganos y vsceras internas. Para entender la codificacin de los mensajes sensoriales originados en las vsceras hay que tener en cuenta que una parte significativa de la informacin sensorial visceral no produce sensaciones conscientes. As, el rango de sensaciones originadas en las vsceras es reducido; por lo general se limita a las de incomodidad y dolor. Algunas sensaciones como la de replecin vesical urinaria, no son inicialmente molestas pero pueden hacerse desagradables si el estmulo progresa o persiste largo tiempo. El dolor visceral se origina en las vsceras de las cavidades torcica y abdominal y posee una serie de caractersticas y propiedades que lo diferencian del dolor somtico. Hay que destacar, en primer lugar, que no todas las vsceras son sensibles al dolor, ste es un hecho muy importante del dolor visceral. As, grandes destrucciones del hgado, riones o pulmones, resultan silentes hasta que no afectan a estructuras adyacentes. Por todo ello, en el dolor visceral no cabe hablar de estmulo lesivo como estmulo doloroso y no existe una clara relacin entre la intensidad de la lesin y la magnitud del dolor. Adems, es urente, difuso y mal localizado. La localizacin difusa y poco exacta es otra caracterstica propia del dolor visceral. Esto es reflejo de la imprecisa representacin de las vsceras en la corteza somestsica y se irradia a una superficie mayor que la de los rganos lesionados. Por otro lado, se percibe como localizado en un territorio cutneo superficial alejado del lugar donde se localiza la lesin. El dolor visceral se distingue por la desproporcin entre la naturaleza del estmulo visceral y la intensidad de las respuestas reflejas, motoras y autnomas. Este dolor se acompaa generalmente de contracturas musculares esquelticas y espasmos de larga duracin, que contribuyen mucho a aumentar el malestar del animal, lo que le produce un deterioro muy grande en su calidad de vida. Todo esto se debe al elevado grado de divergencia de la aferencias viscerales a todos los niveles del SNC. Ello da lugar a la activacin de los sistemas motor y autnomo que dan lugar a las reacciones caractersticas del dolor visceral, dolor difuso y mal localizado, referido a reas somticas, reflejos viscerosomticos que dan lugar a espasmos musculares y reflejos visceroviscerales que alteran el control vegetativo de las vsceras provocando alteraciones de la secrecin y motilidad de otras vsceras. Adems, se activan reflejos autnomos, motivando un aumento de la frecuencia cardiaca, la presin
arterial y de la sudoracin. Es decir, en conjunto, se modifica el tono normal del SNA. Los estmulos ms efectivos son: espasmo de la musculatura lisa de las vsceras, su distensin, la isquemia, los procesos inflamatorios, los estmulos qumicos, la traccin, compresin o torsin de los mesenterios. Dolor referido El dolor visceral tiene un carcter referido, es decir, es experimentado en regiones del organismo distintas del rgano cuya estimulacin genera el dolor. Un ejemplo clsico de dolor referido es el de la angina de pecho (angor pectoris); la isquemia cardiaca se siente como un dolor profundo localizado en trax, hombro y brazo izquierdo. Todo esto se debe a la convergencia de fibras aferentes de las vsceras y fibras aferentes procedentes de reas somticas especficas de la superficie del cuerpo que convergen en las mismas neuronas del asta posterior de la mdula espinal (neuronas viscerosomticas). La informacin se proyecta por los haces espinotalmicos hasta la corteza cerebral, donde se interpreta la activacin resultante de origen visceral como procedente de la piel. Esta interpretacin se debe a experiencias previas en que la misma va haba sido activada por estimulacin cutnea. Adems, la informacin visceral que reciben estas neuronas viscerosomticas se activa exclusivamente por estmulos lesivos. De esta manera, la fuente del dolor puede preverse fcilmente a partir del lugar del dolor referido (fig. 6). En relacin con la codificacin de la informacin visceral, se ha sugerido la existencia de una poblacin de receptores viscerales de bajo umbral, separada de otra compuesta por nociceptores para
Fig. 6. Esquema general del dolor referido.
explicar el paso de sensaciones inocuas a dolorosas. Esto ocurrira por la activacin sucesiva (reclutamiento) de cada una de estas poblaciones. En una serie de vsceras (urter, corazn, vejiga, tero, etc.) se ha probado la existencia de receptores de alto umbral, que responden a estmulos de intensidad por encima del rango normal y que constituiran autnticos nociceptores viscerales. Dolor nociceptivo y dolor neuroptico El dolor nociceptivo o dolor fisiolgico, es aquella forma de dolor presente en todos los animales normales como consecuencia de la aplicacin de estmulos que producen dao o lesin en la superficie o el interior del organismo. Este dolor es el resultado de la activacin por una lesin tisular de los nociceptores perifricos, somticos o viscerales y de las vas centrales y estructuras del SNC que conducen a la percepcin dolorosa. Tambin se le conoce como dolor sensorial o normal y forma parte del repertorio de las sensaciones normales. El dolor neuroptico, tambin llamado anormal o patolgico, es aquel en que la etiologa predominante es siempre el resultado de una enfermedad o de una lesin del sistema nervioso, ya sea de los nervios perifricos o del propio SNC, dando lugar a un funcionamiento anormal de las vas nociceptivas que determinan tales percepciones dolorosas. Un claro ejemplo de dolor neuroptico es el denominado sndrome del miembro fantasma, llamado as porque tras la
amputacin de un miembro el individuo sigue refiriendo tener sensibilidad procedente de las diferentes partes del miembro amputado. Se ha atribuido la sensacin de miembro fantasma y el dolor que le acompaa a impulsos que penetran en la mdula espinal procedentes de la cicatriz del tejido nervioso en el mun. Ramn y Cajal ya describi a principios del siglo XX, que la seccin de un nervio perifrico da lugar a una serie de procesos degenerativos, regenerativos y de cicatrizacin, que acaban en la formacin de un neuroma, siendo ste un engrosamiento del axn en el lugar del nervio en que se produjo la seccin. En los ltimos aos muchos han sido los estudios neurofisiolgicos tomando como modelo el neuroma descrito por Cajal, y se ha podido comprobar que las terminaciones contenidas en el neuroma se comportan de igual manera que aquellas presentes en el animal intacto, es decir, recuperan la capacidad de responder a un gran reper torio de modalidades de estmulo (tacto, temperatura, dolor, etc.) Adems, se ha comprobado, mediante estudios in vitro que son las propias terminaciones nerviosas, y no mecanismos a nivel del SNC, las responsables de la aparicin de dolor espontneo en individuos amputados debido a la presencia de actividad espontnea en las terminaciones nociceptivas del nervio seccionado. Por otro lado, estas terminaciones se comportan como las terminaciones sensoriales intactas, recuperando la capacidad de codificar la intensidad de diferentes modalidades de estmulo y sensibilizndose, debido a que el soma de la neurona sigue produciendo protenas de membrana, canales inicos y sistemas de segundos mensajeros que una vez transportados a la terminal nerviosa son ancla-
dos en la membrana en la misma localizacin que tenan en la terminal intacta, dando lugar a que respondan idnticamente a como ocurre en el animal intacto. Ante un problema como ste, hemos de referirnos a la especie humana ya que es la nica que puede describir los sntomas del sndrome que padece. Muchos pacientes a los que se les ha amputado la extremidad superior a nivel del codo, se quejan al mdico que les duele la mano, cuando en realidad no la tienen. Sin embargo, tienen la sensacin procedente del miembro amputado y no es que no se den cuenta de ello, sino que el SNC no es consciente de la falta de ese miembro, y al recibir informacin de las terminales nerviosas que inervaban esa mano, asume que la informacin procede de all y es sta la causa por la que refiere la presencia de sensaciones y dolor en zonas amputadas. En los animales se puede comprobar la presencia de este sndrome por su comportamiento. Muchas ratas a las que se somete a la seccin del nervio citico o a otros modelos de dolor neuroptico, se autolesionan, llegando incluso a comerse la extremidad hasta el nivel de la articulacin de la rodilla (autotoma). En otros modelos, los animales slo se muerden y roen las partes ms distales de la extremidad, como es el caso de la seccin del nervio safeno. Adems, movimientos, golpes, roces y temperaturas muy elevadas o muy bajas, pueden producir la activacin de las terminaciones nerviosas dando lugar a la aparicin de sensaciones que el individuo refiere como procedentes de la parte del miembro amputada. De hecho, el dolor se alivia en algunos casos eliminando la cicatriz o seccionando los nervios sensitivos inmediatamente por encima de lugar de amputacin. Muchos perros a los que se les ha realizado una caudectoma o la amputacin de una extremidad, se roen y muerden la cicatriz, lo que indicara la presencia de sensaciones a ese nivel. Este hecho, muy probablemente, estara relacionado con la existencia del sndrome del miembro fantasma, ya que hay que tener en cuenta que en el mun quedan incluidos los nervios y es factible que generen una actividad anormal en las terminaciones nerviosas dando lugar a una serie de sntomas que nos ayudaran a diagnosticar este sndrome de miembro fantasma. ADAPTACIN DE LA SENSACIN DOLOROSA El dolor tiene una caracterstica especfica que lo distingue claramente de otros tipos de sensibilidad, no se adapta,
es decir, los animales, al igual que el hombre, pueden sentir continuamente la sensacin dolorosa procedente de una parte del organismo lesionada. Sin embargo, no notan el collar alrededor del cuello, todo esto es debido a que los receptores del tacto se adaptan y dejan de informar a centros superiores de la presencia del collar, pero los nociceptores, al ser un sistema fisiolgico de proteccin y alarma del organismo necesitan informar continuamente acerca de lo que ocurre en los tejidos afectados con el fin, entre otros, de contribuir a la curacin y a la vez impedir que el rea lesionada pueda de nuevo volver a serlo. MECANISMOS DE TRADUCCIN DE LOS NOCICEPTORES Hay diferentes mecanismos de membrana por los que los nociceptores transforman diferentes formas de energa. As, parece ser que la respuesta de los nociceptores (mecnicos, polimodales o silentes) a estmulos mecnicos est mediada por canales sensibles al estiramiento similares a los presentes en los mecanorreceptores de bajo umbral (tacto, presin, etc.). La deformacin fsica de la membrana plasmtica por el estmulo, provocara la contraccin de unas fibras de miosina localizadas en la cara citoplasmtica del canal dando lugar a la apertura de stos, que llevara a la entrada de cargas positivas (cationes) al interior de la terminacin nerviosa y por tanto a la despolarizacin de la membrana, generando un potencial de accin (fig. 7). Estos nociceptores sensibles a estmulos mecnicos codificaran la intensidad del estmulo incrementando la frecuencia de disparo de potenciales de accin (fig. 8). En los ltimos aos se ha podido comprobar
la existencia de un nuevo tipo de canal de sodio el cual se activara a valores de potencial de membrana ms positivos que los presentes en los receptores del tacto, por tanto pudiendo explicar por qu la intensidad del estmulo necesaria para activar los nociceptores sensibles a estmulos mecnicos sera mucho mayor que para activar los receptores de tacto. En cuanto a los mecanismos que dan lugar a las respuestas qumicas, stas varan dependiendo del irritante qumico endgeno o exgeno que la promueva y del mecanismo intracelular que active. Desde los aos treinta del siglo pasado, se sabe que el dolor con que cursa el angor pectoris se debe a que la anoxia, debida a la disminucin de riego sanguneo, disminuye el pH del medio (por acmulo de CO2) produciendo acidosis metablica local siendo esta la que produce la sensacin dolorosa al igual que sucede en la inflamacin, que tambin produce acidificacin del medio. Es la disminucin de pH, y por tanto el incremento de la concentracin de protones (H+) en el medio extracelular, el que pro-
Fig. 7. Mecanismos de traduccin de los nociceptores. Operado por voltaje, cambios en el potencial de membrana generan la apertura/cierre del canal inico. Operado por receptor, es la unin de la sustancia activador al receptor la que genera la apertura del canal. Mecanorreceptor. Es la distorsin fsica de la membrana la que genera la apertura del canal. Quimiorreceptor. La unin de la sustancia activadora deI canal genera una cascada metablica que da lugar a la apertura/cierre del canal.
voca la descarga de trenes de potenciales de accin en la terminal sensorial, que se crea era debida a la apertura de un canal catinico acoplado al receptor de capsaicina, pero se ha demostrado que es debido a la activacin de un receptor sensible a protones acoplado a un canal catinico que genera una corriente de entrada de cationes monovalentes (fig. 7). Los exudados infl a m a to rios est n compuestos de una serie de irritantes qumicos procedentes tanto de la propia destruccin tisular (potasio, ATP, protones, prostaglandinas (PGE2) y leucotrienos), como de la sangre y de diferentes tipos celulares (bradicinina, ciningeno del plasma; histamina, clulas cebadas y serotonina (5-HT), plaquetas) y de las propias terminaciones nerviosas nociceptivas (sustancia P). Estos exudados generan, bien la activacin directa de la terminal, la activacin de un segundo mensajero (AMPc, IP3, etc.) o la sensibilizacin de la terminal. El potasio, el ATP y los protones, generan la activacin directa de las terminales nerviosas nociceptivas. La histamina, la PGE2 o la 5-HT mediante la activacin de la adenilato ciclasa dan lugar al incremento en los niveles intracelulares de AMPc y a la activacin de la proteincinasa A (PKA) produciendo la activacin (histamina y 5-HT) y la sensibilizacin (PGE2) de las terminaciones nerviosas; la bradricinina, por estimulacin de la cascada de los inositoles de fosfato de la membrana y la activacin de proteincinasa C (PKC), promueve la activacin de las terminaciones nerviosas y la sustancia P la sensibilizacin de las terminaciones nerviosas (fig. 9). Un hecho muy importante en el estudio de la neurofisiologa del dolor es el hecho de que los nociceptores adems de acti-
Fig. 8. Codificacin de la intensidad del estmulo mecnico.
varse (generar potenciales de accin) presentan una caracterstica fundamental, la sensibilizacin que es la disminucin del umbral de activacin, existen dos tipos de sensibilizacin, la sensibilizacin directa que es la producida por la reiteracin de un estmulo nocivo en la que hay una disminucin del umbral de activacin por la repeticin del propio estmulo y la sensibilizacin cruzada, que es la disminucin del umbral de activacin de los nociceptores a una modalidad de estmulo diferente al estmulo que la produce (sensibilizacin mecnica por histamina, 5-HT o PGE2 debido al incremento que producen de los
Fig. 9. Mecanismo de la inflamacin neurognica y de la sensibilizacin de los nociceptores.
niveles intracelulares de AMPc, o a la sensibilizacin trmica al calor nocivo producido por la bradicinina al activar la proteincinasa C citoplasmtica). La capsaicina, principal ingrediente picante de las guindillas, cayenas, etc., activa un receptor asociado a un canal con preferencia por la entrada de cationes divalentes y produce la sensacin de dolor quemante al activar selectivamente terminaciones sensoriales que transmiten informacin nociceptiva al SNC. Este receptor es tambin activado por estmulos trmicos dentro del rango nocivo, de ah que la sensacin que produce cuando es aplicada intradrmicamente sea de quemazn. MENSAJE SENSORIAL EN LOS NOCICEPTORES La despolarizacin de las terminales nociceptoras da lugar a una descarga de impulsos (potenciales de accin) en su fibra nerviosa, que progresa hacia el SNC hasta alcanzar la primera sinapsis en la mdula espinal o en el bulbo raqudeo. La codificacin del mensaje sensorial en los nociceptores presenta peculiaridades propias en los territorios somtico y visceral. Por medio de una serie de experimentos realizados en humanos, ha quedado establecido que la sensacin somtica de dolor rpido va asociada a la activacin de fibras nociceptoras A- y la de dolor lento, urente y prolongado a la de fibras C (fig. 10). SENSIBILIZACIN DE LOS NOCICEPTORES E INFLAMACIN NEUROGNICA Una caracterstica de los nociceptores es la capacidad que tienen de sensibiliFig. 10. Dolor rpido y dolor lento.
zarse, es decir, mostrar frente a la repeticin de un estmulo lesivo un umbral de excitacin menor y una respuesta aumentada. La sensibilizacin de los nociceptores afecta fundamentalmente a los nociceptores polimodales, teniendo como resultado la hiperalgesia primaria y la alodinia del rea lesionada y se debe a la actuacin sobre la terminal nerviosa de una serie de sustancias qumicas liberadas como consecuencia de la lesin tisular y de la subsiguiente inflamacin. De manera general puede definirse a la inflamacin como la reaccin corporal a una agresin, que puede deberse a la invasin de un agente infeccioso, a reacciones antgeno-anticuerpo, a isquemia, y a una lesin tisular fsica o trmica. Las respuestas inflamatorias aparecen en tres fases diferentes y parece ser que mediadas por distintos mecanismos. Los signos clnicos que la definen son: una fase aguda caracterizada por la vasodilatacin local, aumento del flujo sanguneo del rea lesionada, incremento de la permeabilidad capilar debido a la retraccin de las clulas endoteliales. Una fase subaguda tarda con infiltracin de fagocitos y plaquetas desde la sangre y tejidos vecinos. Los sistemas
enzimticos que se ponen en marcha son muy variados: el sistema de las cininas, el de la coagulacin, el fibrinoltico y el de complemento. La interleucina 1 (IL-1) y el factor de necrosis tumoral (TNF) aportan parte de las molculas que median las reacciones anteriormente expuestss. La mayor parte de los mediadores de la inflamacin, modifican la excitabilidad de la terminal, hacindola ms susceptible para responder a los estmulos algognicos naturales: es el proceso denominado sensibilizacin. La tercera fase inflamatora sera una fase proliferativa crnica en que se producen degeneracin y fibrosis tisulares (fig. 9). Otra caracterstica de los nociceptores es la sensibilizacin cruzada, es decir la disminucin del umbral mecnico despus de un estmulo qumico. La acidosis es desde tiempo conocida por producir dolor y sensibilizacin, pero actualmente no se conoce cul es el mecanismo subyacente que la produce. Sin embargo, se ha podido demostrar que el mecanismo por el cual otros irritantes qumicos promueven la sensibilizacin mecnica al elevar los niveles intracelulares de AMPc; y es ste AMPc el que activa directamente una corriente de Na+ Ih y por la activacin de la PKA, la cual incrementa la excitabilidad de la corriente de Na+ (INa+) (TTX-R INa+), pero sensibles a la lidocana), lo que permite que un estmulo de menor intensidad provoque ahora una respuesta. Esto se ha podido comprobar mediante el uso de un anlogo permeable del AMPc, el 8-bromo AMPc, el cual promueve una sensibilizacin mecnica tras 5 minutos de aplicacin (fig. 11). Esta sensibilizacin pudiera explicar el dolor que se siente cuando se tiene una zona inflamada, en la cual la aplicacin de estmulos mecnicos que antes no gene-
raban dolor, ahora s lo generan (amigdalitis, gingivitis, etc.). A este hecho se le denomina hiperalgesia primaria. Por otro lado estmulos tctiles que simplemente transmiten informacin de tacto de bajo umbral, durante un proceso inflamatorio o de dao tisular ahora generan sensaciones dolorosas, es la alodinia, que es la sensacin dolorosa generada despus de un dao tisular y/o inflamacin por estimulacin de receptores de tacto de bajo umbral. SIGNOS DE DOLOR El dolor es un sntoma muy importante en la prctica clnica por lo que su conocimiento ayuda mucho a la hora del diagnstico. A la hora de valorar un proceso en el que uno de los sntomas es el dolor, es muy importante tener en cuenta que su aparicin nos puede conducir a saber su origen y magnitud. Hay que tener en cuenta que el perro no habla y por tanto, no nos comunica lo que le ocurre, con lo que en la mayora de los casos es el dueo el que nos va a describir los sntomas que ve. Adems, actualmente en su relacin ntima con el hombre, su dueo, que le protege y le consuela, las manifestaciones del perro frente al dolor pueden llegar a ser exageradas y tramposas para el clnico. As, existe una influencia directa del dueo en la interpretacin de los sntomas o manifestaciones dolorosas de su perro, pudiendo deformarlas por un fenmeno de proyeccin o identificacin. Tampoco podemos olvidar la influencia de estrs de la con-
Fig. 11. Sensibilizacin cruzada.
sulta sobre las reacciones del perro al dolor, sta puede aumentarlas o disminuirlas. As, entre las que tienden a aumentarlas, tenemos el perro que se orina o defeca cuando est en la mesa de exploracin, que libera sus glndulas perianales, que intenta morder, que tiembla. Entre las reacciones que la disminuyen tenemos, el perro que parece obnubilado, como anestesiado por el miedo, lo que ha de tenerse en cuenta cuando se realicen exmenes neurolgicos de ciertas parlisis en las que se aplican estmulos dolorosos ya que podrn estar totalmente disminuidos, e incluso, anulados a causa del estrs, lo que podr entraar un error grave del pronstico de la parlisis. Para evitarlo realizaremos los exmenes ms veces y en diferentes circunstancias, como en ausencia del dueo o bien hospitalizando al animal durante un da. Tambin estn los dolores falsos y fingidos por el perro. El perro puede experimentar falsos dolores en ciertos casos particulares, gritos al pasar el algodn desinfectante antes de una inyeccin, gritos al abrirle la boca, al ver la jeringa, etc. Los dolores fingidos son observados en el perro. Estos comportamientos son todava ms exacerbados en el caso del gato. En el perro, los sntomas de dolor se exteriorizan por posturas, mmicas, diversas formas de vocalizacin (gemidos, aullidos) y modificaciones neurovegetativas. Las diferentes posibilidades de expresin facial y gestos tambin permiten una gran variedad de expresiones corporales del dolor. Adems, cada individuo tiene una resistencia mayor o menor al dolor. Esta resistencia va a depender de la edad (el perro joven es ms sensible al dolor), de la educacin (las perras madres son ms sensibles al dolor) y del temperamento, as, tendremos perros hiper e hiposensibles al dolor. En el primer
caso tenemos, los hipocondracos, los sensibles, los comediantes, los intocables, etc. Dentro del segundo caso tenemos,los duros, los resistentes, los estoicos, los calmados, los indiferentes, etc. El clnico deber distinguir el temperamento del perro para poder interpretar fielmente sus reacciones al dolor. Se puede hacer un resumen acerca de las manifestaciones del dolor en el perro, hbitos, mmica facial, gritos, lloros y gemidos, mmica gestual y postural, manifestaciones secretoras, cardiorrespiratorias y psquicas. Los hbitos pueden estar alterados por el dolor que se revela por diferentes manifestaciones, agitacin o postracin, temblores, reticencia al movimiento, a subir o bajar escaleras (en problemas de columna o artrosis), bajar la oreja (otitis, otohematomas), bajar la cola, etc. La mmica facial, la mirada inquieta, angustiada o agresiva, la frente arrugada, los movimientos rpidos de la lengua como para quitar saliva sealan sobre todo, la reaccin a un dolor provocado. Los aullidos, lloros y gemidos, constituyen el lenguaje propio y verdadero de expresar el dolor. El perro grita en procesos tales como hernias discales, ms en las cervicales que en las dorsales y lumbares, los espasmos digestivos agudos, las fracturas recientes, en perros de gran tamao y en el gato, etc. Los lloros, gemidos y suspiros los encontramos en procesos dolorosos moderados y se obser va sobre todo en las otitis, el abdomen agudo, el postoperatorio, las retenciones urinarias prologadas, etc. Frente a diferentes procesos el perro adoptar una mmica gestual que nos informar acerca del proceso subyacente. As podemos encontrar que el perro se frota los prpados con la ayuda de una pata delantera en procesos como la blefaritis, cuerpos extraos bajo el prpado, etc., movimientos de la pata delantera sobre la cavidad bucal por cuerpos extraos o dientes parcialmente rotos; se lame y se roe por dermatitis, cuerpos extraos en la piel, etc. La automutilacin de la cola, de las extremidades, de la piel, por neuralgias,tumores, inflamacin crnica, picor intenso, etc. Dentro de la mmica postural encontramos las posturas antilgicas, como: cuello inmvil, cifosis, prostracin, inmovilidad, cola baja, etc. Dentro de las manifestaciones secretoras encontramos la sialorrea, sntoma importante en todas las afecciones dolorosas de la cavidad bucal; las manifestaciones cardiorrespi-
ratorias, entre ellas encontramos la disnea dolorosa en caso de fractura de costillas, taquicardia, sncope vagal en razas braquicfalas Adems, en el perro se producen una serie de manifestaciones psquicas tales como, cambios de carcter bien hacia la depresin expresada como apata o indiferencia, como hacia la irascibilidad y la agresividad espontnea o provocada, e incluso inapetencia pudiendo llegar a la anorexia, o insomnio en el caso de dolores agudos intensos. Respuesta a la palpacin del tejido lesionado y medidores del umbral doloroso mecnico. La experiencia clnica es la que va a determinar la valoracin de la respuesta dolorosa a la palpacin. Sin embargo, existen una serie de signos que ayudan al diagnstico y que conviene re c o rd a r. Cuando se explora un perro que ha sufrido una lesin, hay que tener en cuenta que los procesos inflamatorios y los daos tisulares, (heridas, fracturas, quemaduras, etc.), suelen producir una serie de procesos que en conjunto van a determinar un incremento en la sensacin dolorosa en re s p u e sta a estmulos doloro s o s (hiperalgesia), e incluso van a generar sensaciones dolorosas en respuesta a e stmulos inocuos (alodinia). Por lo tanto, durante la exploracin no slo nos vamos a encontrar con fenmenos de respuestas dolorosas a la palpacin, sino que tambin podremos llegar a ver situaciones en las que el mero hecho de pasar una gasa por la piel al limpiar el rea lesionada, el animal presente una respuesta exacerbada. Por lo tanto y debido a todo lo ante ri o rm e n te expuesto hay que tener muy en cuenta que, en estas condiciones, hay que manejar al perro cuidadosamente ,
sabiendo valorar cada una de las circunstancias que se produzcan durante la exploracin. La medida del umbral mecnico, en estudios del dolor y en la clnica neurolgica, se lleva a cabo mediante la aplicacin de pelos de von Frey, que son unos bastones que tienen un hilo de nylon en uno de sus extremos, en los que la intensidad de la fuerza desarrollada por el pelo vendr dada por el dimetro del hilo o por su longitud. As, cuanto mayor sea su dimetro o menor su longitud, mayor ser la fuerza aplicada por el pelo y viceversa (fig. 12A), la forma correcta de aplicar el estmulo se realiza presionando sobre la zona a explorar hasta que el pelo se dobla (fig. 12B). La medida del umbral mecnico, se realiza aplicando pelos de von Frey calibrados de distintos grosores comenzando por el de menor fuerza o y aumentando la intensidad del estmulo hasta que aparece la respuesta por primera vez, momento en el que habremos caracterizado el umbral mecnico. Como regla general se considera el umbral mecnico, a aquella intensidad de estmulo a la cual el animal responde un 50% de las veces. As, se ha visto en estudios de retirada de la pata llevados a cabo en ratas, que cuando se les aplica un estmulo mecnico doloroso, en la superficie plantar, stas retiran la pata alejndola de la fuente de estmulo. La valoracin de la sensacin dolorosa producida por el estmulo vendr determinada por el tiempo en que la rata mantiene retirada la pata y estar en relacin con la intensidad aplicada.
Fig. 12. Pelos de von Frey y forma de aplicar el estmulo mecnico.
TRANSMISIN Y PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIN NOCICEPTIVA La informacin nociceptiva, una vez captada y transformada por sus receptores es transmitida a la mdula espinal por los nervios raqudeos en el tronco y extremidades a los ganglios raqudeos, donde se encuentran los cuerpos neuronales; y de aqu, por las races dorsales, a la mdula espinal. En la cabeza y el cuello la informacin es transmitida por los pares craneales (fundamentalmente el trigmino, V par craneal) a los ganglios, donde se encuentran los cuerpos neuronales, y de aqu a la porcin posterior del tronco del encfalo. Desde la mdula la informacin es transmitida hasta el tlamo y la corteza por cinco vas ascendentes, tres de las cuales son las ms importantes: los haces espinotalmico, espinorreticular, espinomesenceflico, cervicotalmico y espinohipotalmico. El haz espinotalmico es la va nociceptiva ascendente ms importante de la mdula espinal, comprende los axones de las neuronas de clase 3 o nociespecficas y de clase 2 o de amplio rango dinmico. Estos axones se proyectan al lado contralateral de la mdula y ascienden por la sustancia blanca anteroexterna, para terminar en el tlamo. Haces espinorreticulares: sus fibras ascienden hasta la formacin reticular del bulbo y la protuberancia donde hacen sinapsis, y desde aqu proyectan al tlamo, muchos de sus axones que no cruzan la lnea media de la mdula. El haz espinomesenceflico se proyecta al cuadrante anteroexterno de la mdula espinal hasta la formacin reticular mesenceflica, de aqu a los ncleos parabraquiales y de aqu al ncleo amigdalino, que es un componente fundamen-
tal del sistema lmbico, es decir, del sistema nervioso implicado en las emociones, por lo que se cree que este haz contribuye al componente afectivo del dolor (fig. 13). El haz cervicotalmico transmiten la informacin dolorosa a los ncleos externos ventroposteriores y posteromediales del tlamo y la mayora de sus fibras pasan al lado contralateral atravesando la lnea media. El haz espinohipotalmico se dirige directamente a los centros de control autnomo supraespinales, por lo que se cree que este haz activa las respuestas neuroendocrinas y cardiovasculares complejas de la sensacin dolorosa. Procesamiento medular de la informacin dolorosa La primera sinapsis de la va nociceptiva se lleva a cabo en el asta dorsal de la mdula espinal, que es el lugar de procesamiento de la informacin nociceptiva ms estudiado y es el rea ms constante en estructura y funcin en numerosas especies. Es en la mdula donde se decide si la informacin nociceptiva va a transmitirse a niveles superiores del SNC o no. La informacin nociceptiva que llega al asta dorsal se dirige a diferentes lminas de la misma y es all donde se procesa dando lugar a dos respuestas: una ascendente a niveles superiores del SNC y dar lugar a la sensacin de dolor y otra motora dirigida a los msculos de las extremidades para activar los mecanismos reflejos de retirada, para evitar que el estmulo contine haciendo dao. Encontramos varios tipos de neuronas en el asta dorsal de la mdula espinal implicadas en el procesamiento de la informacin sensorial, tanto nociceptiva como somestsica general. Neuronas mecanorreceptoras de bajo umbral o de clase 1. Responden de manera selectiva a estmulos tctiles o presiones cutneas suaves y a movimientos de los pelos de la piel. Se proyectan a travs del tracto neoespinotalmico (fig. 14A). Neuronas de amplio rango dinmico o de clase 2. Tambin llamadas multirreceptoras o convergentes, reciben informacin de mecanorreceptores de bajo umbral y de nociceptores. Se proyectan a travs de los cordones anterolaterales (fig. 14B). Neuronas nociceptivas especficas o de clase 3. Reciben informacin exclusivamente de fibras A- y C (mecanonociceptores y nociceptores polimodales). Son la va de transmisin de la informacin nociceptiva especfica y se proyectan
Fig. 13. Transmisin y procesamiento de la informacin nociceptiva.
en los haces espinotalmicos y, una parte al haz espinorreticular (fig. 14C). Neuronas propioceptoras o de clase 4. Responden al movimiento articular en el rango inocuo, se proyectan fundamentalmente en los haces espinotalmicos (fig. 14D). Neuronas termorreceptoras de calor y de fro. Ascienden por los haces espinotalmicos y son ms abundantes en el ncleo del trigmino, dado que en su rea de influencia hay mayor sensibilidad trmica . De una manera simplificada se ha descrito que la informacin de baja intensidad procesada por las neuronas de clase 2, y quiz tambin las de clase 1, provoca un enfoque de la atencin del individuo hacia una zona del organismo
que est siendo estimulada y que puede ser lesionada. En relacin con todo esto, hay que decir que a nivel medular segmentario existen controles pre y postsinpticos mediados
Fig. 14. Tipos de neuronas del asta dorsal de la mdula.
por interneuronas espinales, que seran las que llevaran a cabo estos controles. As, en el caso del control presinptico, ste da lugar a una disminucin en la liberacin de neurotransmisor por las fibras aferentes primarias y por tanto, una disminucin en la transmisin de impulsos. En cuanto al control postsinptico, ste acta sobre neuronas de clase 2 y 3 y est tambin mediado por interneuronas espinales, siendo excitadas por la activacin de mecanorreceptores de bajo umbral, esto explica la conducta habitual en animales de lamerse una zona herida. En este caso, lo que sucede es que el lamido activa las fibras aferentes de bajo umbral incrementando la inhibicin postsinptica de las neuronas espinales nociceptivas y por tanto, teniendo un efecto teraputico. Cerver et al. han propuesto que el control segmentario de la transmisin nociceptiva a nivel medular se basa en una inhibicin recproca similar al control de los reflejos medulares en los que la activacin de las motoneuronas de un msculo (por ejemplo extensor) provoca la inhibicin de los msculos antagonistas (p. ej. flexor). Existen procedimientos naturales para modificar e incluso abolir el dolor: un dolor de mayor intensidad y el estrs. Desde muy antiguo se sabe que el dolor inhibe al dolor y ha sido muy usado a lo largo del tiempo. As, estmulos nocivos aplicados en distintas zonas del organismo, inhiben las respuestas de neuronas nociceptivas de la mdula espinal que reciben aferencias de puntos dolorosos dando lugar a una disminucin en la sensacin dolorosa. Por otro lado, en condiciones de estrs o de excitacin, la reaccin normal de un animal al dolor, reflejo de huida, escape, quietud o recuperacin, puede ser poco conveniente. Duran-
te el estrs, estas reacciones al dolor pueden suprimirse a favor de un comportamiento ms adaptativo. Por ejemplo, cuando a un animal se le aplica un estmulo adverso nuevo e intenso del cual no puede escapar, la sensibilidad del animal a otros estmulos dolorosos queda reducida. Esta analgesia inducida por el estrs puede durar minutos e incluso horas, dependiendo de la naturaleza e intensidad del estmulo. Esta modulacin endgena del dolor incluye tanto a aquellos que tienden a inhibir la transmisin de impulsos nociceptivos (inhibicin descendente), que son aquellas vas que proceden de la sustancia gris periacueductal del mesencfalo y terminan en el asta dorsal de la mdula inhiben la actividad de las neuronas nociceptivas medulares, utilizando como mediadores a los opiceos endgenos y a la serotonina. Y los que tienden a aumentar el dolor (excitacin descendente), que se localizan en el bulbo raqudeo y que aumentan la excitabilidad de las vas nociceptivas ms all del tiempo de aplicacin del estmulo nocivo perifrico. El predominio de un mecanismo u otro determinar el sistema que prevalece, y dar lugar a la reduccin de la sensacin dolorosa para facilitar la huida o a que el dolor aumente, para facilitar la curacin. Sistema trigeminal Las terminaciones sensoriales que inervan la cara, cavidad bucal, lengua y ojo tienen sus cuerpos neuronales en el ganglio de Gasser (ganglio del V par craneal), otras proceden de los nervios facial (VII par), glosofarngeo (IX par) y vago (VIII par). Los axones de las neuronas trigeminales establecen sinapsis en los ncleos trigeminales, denominados principal y espinal, subdivididos en oral, interpolar y caudal. Las fibras nociceptoras hacen sinapsis fundamentalmente en el caudal y de aqu proyectan a la formacin reticular mesenceflica y a los ncleos intralaminares del tlamo (fig. 15). Tronco del encfalo Las vas sensoriales ascendentes penetran en el tronco del encfalo (bulbo raqudeo, protuberancia y mesencfalo), donde establecen sinapsis. Las fibras del haz espinotalmico hacen sinapsis en el ncleo gigantocelular del bulbo y se dirigen a los ncleos intralaminares del tlamo. Los del haz y espinorreticular finalizan en la formacin reticular del bulbo y
tlamo. La fibras del haz espinomesenceflico terminan en la sustancia gris periacueduictal (fig. 15). Tlamo Las neuronas reticulares a las que llegaban los tractos espinotalmico y espinorreticular trigeminal proyectan en los ncleos intralaminares y de la lnea media del tlamo, que en conjunto se denominan ncleos talmicos inespecficos, por su falta de discriminacin sensorial desde un punto de vista funcional (fig. 15). Corteza somestsica Las proyecciones talmicas procedentes de los ncleos talmicos inespecficos, llevan la informacin a dos regiones corti-
cales especficas: el rea sensorial somtica primaria S-I, localizada en el giro poscentral (circunvolucin postcentral), y rea sensorial somtica secundaria S-II, localizada por detrs de la Cisura de Silvio (surco lateral) (fig. 15). MECANISMOS DE ACTUACIN DE SUSTANCIAS ANALGESICAS. Antinflamatorios no esteroideos (AINES) Los frmacos antinflamatorios, analgsicos y antipirticos de esta categora incluyen diversos compuestos que comparten actividades teraputicas, pero que no tienen relacin qumica alguna. El compuesto prototpico es el cido acetilsaliclico (aspirina) e incluso hay autores que a este grupo de sustancias las denominan frmacos similares a la aspirina pero es ms correcto nombrarlos como antinflamatorios no esteroideos (AINEs). Se los denomina as, para diferenciarlos de los glucocorticoides con actividad antinflamatoria. El mecanismo de accin de estos compuestos y, por tanto, los principales efectos teraputicos de los AINEs son consecuencia de la inhibicin de la enzima ciclooxigenasa y, por tanto, de la sntesis de prostaglandinas. La ciclooxigenasa, que transforma el cido araquidnico presente en las membranas celulares en endoperxidos cclicos inestables, que se transforman en prostaglandinas y tromboxanos. Algunas de estas postaglandinas participan en los mecanismos de la gnesis de la inflamacin, el dolor y la fiebre, es sta la razn por la que la inhibicin de su sntesis sera responsable de su actividad teraputica y al participar en determinados procesos fisiolgicos, dicha inhibicin sera responsable de sus reacciones adversas. Actualmente, se sabe que existen dos formas de ciclooxigenasa, la ciclooxigenasa-1 (COX-1) y la ciclooxigenasa-2 (COX-2). La primera es una isoforma constitutiva, que se encuentra en vasos sanguneos, estmago y riones y su actividad est relacionada con la participacin de las prostaglandinas en diferentes procesos fisiolgicos; mientras que en el caso de la COX-2, es una enzima inducible, es decir, se sintetiza en situaciones patolgicas en el curso de procesos inflamatorios por accin de citocinas y otros mediadores de la inflamacin. La mayora de los AINEs inhiben la actividad de ambas enzimas COX-1 y 2. La aspirina acta sobre las dos variedades (COX-1 y COX-2) logrando la inhibicin irreversible
Fig. 15. Transmisin de la informacin nociceptiva. Va del dolor.
de la actividad de estas enzimas, constituyendo una accin importante y peculiar de la aspirina. Sin embargo, la mayora de los AINEs inhiben reversiblemente las enzimas. Hay alguna excepcin, en el sentido que la nabumetona y el meloxicam, muestran una selectividad preferente para inhibir COX-2 frente a COX-1. Sera de gran importancia poder disponer de un inhibidor selectivo de COX-2, que podra ser utilizado en el tratamiento de procesos inflamatorios sin presentar las reacciones adversas gastrointestinales, renales o de coagulacin, tpicas de los AINEs todava; pero queda mucho campo que investigar en este sentido. Accin analgsica Los AINEs tienen una actividad analgsica moderada o media, inferior a los analgsicos opioides, pero tienen la ventaja de no provocar alteraciones de la percepcin o del sensorio como estos ltimos. Se utilizan en dolores articulares, musculares y de diversas etiologas. A dosis suficientemente elevadas, son tambin eficaces en dolores postoperatorios y postraumticos. Se ha aceptado que la accin analgsica de los AINEs tiene lugar a nivel perifrico, al inhibir la sntesis de prostaglandinas, impidiendo la sensibilizacin de las terminales nociceptivas a otros mediadores liberados localmente como la histamina, serotonina, bradicinina, etc., sin embargo no se puede descartar una accin central en su mecanismo de accin antilgica. Accin antitrmica La regulacin de la temperatura corporal necesita un equilibrio finsimo entre
la produccin y la prdida de calor, el hipotlamo regula el punto en que se conserva la temperatura del cuerpo. La fiebre es quizs el principal sntoma de la enfermedad, se produce en mamferos, aves, reptiles, etc. en animales homeotermos los mecanismos de termorregulacin se comportan como si hubieran sido ajustados a una temperatura superior a 37C. La fiebre es originada por las citocinas producidas por los linfocitos en respuesta a endotoxinas, pirgenos, u otro estmulo, y promueven la liberacin de la prostaglandina E2, la cual activa receptores EP2 e incrementa los niveles intracelulares de AMPc estimulando al hipotlamo para elevar la temperatura corporal. Esto genera incrementos en la generacin de calor y disminuciones en la prdida del mismo. Por tanto, la accin antitrmica de los AINEs es debida a la inhibicin de la sntesis hipotalmica de prostaglandina E2. Accin antiinflamatoria El proceso inflamatorio es una respuesta fisiopatolgica que puede ser provocada por gran variedad de estmulos (agentes infecciosos, lesiones trmicas, fsicas, etc., situaciones de isquemia, interacciones antgeno-anticuerpo, etc.) La actividad de los AINEs para combatir y reducir el proceso inflamatorio es variable segn el aine de que se trate. La manera en que ejercen su accin antinflamatoria es por la inhibicin de COX-1 y 2, as bloquean la sntesis de prostaglandinas y tromboxanos, lo que da lugar a una disminucin de la sensibilizacin de las terminales nociceptivas, as como la actividad vasodilatadora y quimiotctica (vase ms arriba). Todo esto da lugar a la inhibicin de parte de los mecanismos iniciales de la inflamacin. Tambin se puede inhibir de manera directa la activacin y funcin de los neutrfilos, que son las clulas ms abundantes en la inflamacin aguda, en tanto a su agregacin, quimiotaxis, fagocitosis, degranulacin, etc. Anestsicos locales Los anestsicos locales son compuestos que cuando se aplican de manera local en cualquier parte del tejido nervioso bloquean, de forma reversible, la conduccin nerviosa. Se utilizan para bloquear los impulsos nociceptivos, bien a nivel de los propios receptores, de los nervios o troncos
nerviosos, o de los ganglios. El hecho de que su efecto sea reversible permite la recuperacin completa de la funcin nerviosa sin lesionar las fibras o las clulas nerviosas. El mecanismo de accin de los anestsicos locales es que impiden la gnesis y propagacin de potenciales de accin, bloqueando los canales de Na+ voltaje dependientes de la membrana celular de la fibra nerviosa (fig. 16). El bloqueo se lleva a cabo de forma directa por interaccin con uno o ms lugares de unin especficos dentro del canal. Sin embargo, existe una dependencia de la accin de los anestsicos locales en relacin con la frecuencia y al voltaje. As, la actividad de stos va a venir determinada por la mayor o menor probabilidad de apertura del canal en respuesta a un cambio de potencial, es decir, el anestsico alcanzar ms rpidamente el lugar de unin del canal cuando ste est abierto que cuando est cerrado o inactivado. Por tanto, un nervio en reposo es mucho menos sensible a los anestsicos locales que aquel que se estimula repetidamente. Adems, hay que tener en cuenta que el dimetro de las fibras nerviosas va a determinar una mayor o menor sensibilidad a los anestsicos locales. As, las fibras nerviosas de menor dimetro van a ser ms sensibles que las fibras de mayor grosor. Como regla general, las fibras de pequeo dimetro, C, autonmicas y A mediadoras de sensaciones dolorosas y de temperatura, se bloquean antes que las mielnicas de mayor grosor A, A y A, que transmiten la informacin motora, propioceptiva, de tacto y presin. En cuanto a la recuperacin de la anestesia local ocurre exactamente lo contrario, siendo ms rpida la recuperacin de las fibras pequeas que la de las grandes.
Fig. 16. Mecanismo de accin de los anestsicos locales.
Analgsicos opioides Reciben este nombre todos aquellos analgsicos que tienen afinidad por los receptores opioides. La interaccin de stos con sus receptores especficos produce analgesia intensa sobre el SNC fundamentalmente, adems de otra serie de efectos. Del jugo de la amapola o adormidera Papaver somniferum- se extrae el opio, del griego jugo. Del opio se obtienen ms de 20 alcaloides, el primero que se obtuvo y el ms representativo es la morfina, llamada as por Morfeo el dios griego de los sueos, tiempo despus se obtuvo la codena, antitusgeno con un poder analgsico menor que la morfina, y la papaverina, con efectos sobre el msculo liso. Dentro de este grupo de analgsicos hay que tener en cuenta que existen agonistas puros, agonistas-antagonistas mixtos, agonistas parciales y antagonistas puros. Se puede utilizar el trmino opiceo y opioide, sin embargo, el trmino opiceo se utiliza para describir aquellos frmacos derivados del jugo de la adormidera y, por tanto, a los derivados de la morfina. El trmino opioide es mucho ms amplio y se refiere a todos aquellos frmacos agonistas y antagonistas, naturales y sintticos, con actividad similar a la morfina. Receptores opioides Se distinguen tres tipos de receptores opioides , y , que a su vez tienen diferentes subtipos, con distribuciones ni-
cas para cada tipo de receptor dentro del encfalo y la mdula espinal. Adems, se han identificado tres familias de pptidos opioides endgenos, endorfinas, encefalinas y dinorfinas, que tendran selectividad por los diferentes tipos de receptores opioides (tabla I). Los receptores , se definieron por su afinidad a la morfina. Se activan por los opioides endgenos endorfinas y sus agonistas principales son la morfina, el fentanilo y la metadona. Adems, la mayor parte de los opioides utilizados en clnica son relativamente selectivos por estos receptores, lo que demuestra su semejanza a la morfina. A nivel del SNC su efecto puede ser tanto a nivel provocando analgesia, miosis, depresin respiratoria, bradicardia, y tambin actan a
nivel del tracto gastrointestinal provocando estreimiento (fig. 17). Los receptores tienen como opioide endgeno a las encefalinas cuyo efecto principal es la analgesia dental a nivel tanto raqudeo como suprarraqudeo, aunque el sistema raqudeo parece ser ms slido, adems incrementan el apetito (fig. 17). Las dinorfinas son los ligandos endgenos de los receptores que tambin ejercen efectos analgsicos a niveles raqudeo y suprarraqudeo; adems producen miosis, sedacin general y depresin de reflejos flexores, por otro lado, disminuyen el trnsito intestinal e incrementan el apetito y la diuresis (fig. 18). En clnica veterinaria son muchos los frmacos opioides que podemos utilizar. La morfina es el analgsico disponible ms potente que ejerce sus efectos en el SNC y en el tracto gastrointestinal mediante la activacin de receptores , se absorbe con facilidad en el tracto digestivo e incluso por la mucosa rectal. Sirve para aliviar o eliminar dolores de gran intensidad ya sean agudos o crnicos independientemente de su localizacin. Su efecto analgsico lo lleva a cabo actuando sobre los sistemas aferentes y
TABLA I Tipos de receptores opioides y sus mecanismos de traduccin
Receptor Ligandos endgenos Ligandos sintticos Endorfinas Morfina Fentanilo Metadona Naloxona (dosis bajas) CTAP AmPc Protena G abre canales de K + 1y2 Encefalinas DPDPE DTLET DSTBULET Naloxona (dosis medias) Naltrindol AMPc protena G abre canales de K+ 1y2 Dinorfinas U50488H U69893 Pentazocina Naloxona (dosis altas) nor-BNI Protena G cierra canales de Ca2+ 1, 2 y 3
Antagonistas
Efector
Subtipos
eferentes que controlan la informacin nociceptiva (vase ms arriba). Uno de los problemas ms importantes cuando tratamos con opioides es el fenmeno de la tolerancia, que se pone de manifiesto, bien por una disminucin en la duracin del efecto analgsico, o en la disminucin de la respuesta del organismo a la accin del frmaco, necesitando incrementar la dosis del opioide. En cuanto a fenmeno de la dependencia, en humanos sta es psicolgica y parece ser que cuando se trata un dolor crnico no aparece a no ser que el paciente haya abusado previamente de los opioides. La morfina deprime la respiracin de forma dosis-dependiente al actuar sobre neuronas del tronco del encfalo (bulbo y protuberancia). Puede modificar, incrementando o disminuyendo, la secrecin hormonal a nivel de hipotlamo e hipfisis tambin. Fuera del SNC, la morfina produce vmitos, estreimiento y retencin urinaria al inhibir el reflejo de miccin. En caso de intoxicacin aguda se puede recurrir a la naloxona, lentamente administrada por va intravenosa El fentanilo es un opioide sinttico agonista de los receptores y 80-100 veces ms potente que la morfina. Su accin suele durar unos 30 minutos y al ser tan potente y tener muy baja toxicidad se ha convertido en el frmaco de eleccin en diferentes tipos de anestesia con opioides. Sus efectos son revertidos por el antagonista opioide, la naloxona. La buprenorfina es unas 25-50 veces superior a la morfina, la accin analgsica es duradera de 5 a 8 horas. Se administra habitualmente de forma parenteral. Su efecto se revierte difcilmente por naloxona por lo que se recurre a frmacos analpticos en casos de intoxicacin. En el captulo III se hablar ms extensamente.
Fig. 17. Receptores opioides y .
Fig. 18. Receptores opioides k.
Ketamina Anestsico general de accin corta, que se acompaa de prdida de la conciencia, inmovilidad, amnesia y analgesia. Tiene efectos cardiovasculares caracterizados por taquicardia e hipertensin arterial, por lo que est contraindicada en pacientes con enfermedades que afecten al lecho vascular coronario y cerebral. Se administra por va intravenosa o intramuscular y conjuntamente con diazepam para prevenir las reacciones adversas, dando lugar a una anestesia satisfactoria (fig. 19).
Anestesia epidural La anestesia epidural es el trmino utilizado para describir el bloqueo de las races nerviosas de la mdula espinal con un anestsico local o un analgsico potente. Se utiliza generalmente como anestesia para una tcnica combinada en operaciones quirrgicas y para prevenir el dolor postquirrgico. De la concentracin del anestsico local aplicado depender el tipo de fibras nerviosas bloqueadas. Cuando se desea un bloqueo simptico, somatosensorial y motor somtico se usan las concentraciones ms altas. Cuando se quiere evitar la relajacin muscular se utilizan las intermedias y cuando slo se necesita el bloqueo simptico se utilizan las ms bajas. Adems, se ha visto que la inyeccin por va epidural de analgsicos opioides, produce analgesia segmentaria. Esta obser vacin motiv la aplicacin de analgsicos opioides, por va epidural, para aliviar el dolor postoperatorio y crnico. Estos analgsicos producen un bloqueo presinptico, de la liberacin de sustancia P y de otros neurotransmisores desde las ter-
Fig. 19. Efecto de la ketamina sobre la transmisin excitadora a nivel del SNC. Bloqueo de los receptores de glutamato.
minaciones presinpticas de las neuronas aferentes primarias y, adems, un bloqueo postsinptico, por la interaccin de los frmacos opioides con sus receptores a nivel de las neuronas del asta dorsal, cuyos axones viajan en los haces espinotalmicos. Por todo ello, actualmente se utilizan conjuntamente anestsicos locales, para provocar el bloqueo nervioso, y analgsicos opioides, para motivar analgesia durante el proceso quirrgico y el postoperatorio. De esta tcnica se hablar ms adelante.
M. A. D AZA GONZLEZ1
I. LVAREZ GMEZ DE SEGURA2
1Residente de Pequeos Animales Hospital Clnico Veterinario. Universidad Complutense. Madrid

2DipECVA. Ciruga experimental Hospital Universitario La Paz. Madrid
L dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesin tisular real o potencial. Los estmulos que pueden producir dao son traumticos, mecnicos, isqumicos y trmicos (calor y fro). El dolor produce cambios fisiolgicos y comportamentales. Estos ltimos, se manifiestan como modificaciones del apetito, aspecto de la capa, personalidad o aptitud, posturales o de deambulacin etc; y su expresin depende de la raza, sexo, edad, especie, estado de salud, localizacin y antigedad del proceso, intensidad del estmulo y del contexto en el que se encuentra el animal. La interpretacin de estas modificaciones y la reevaluacin continua de los signos clnicos, nos permitirn llevar a cabo el tratamiento exitoso del dolor. Con el fin de determinar el grado de dolor agudo se han establecido una serie de escalas que se describen mas detalladamente en el texto.
CAPTULO II RECONOCIMIENTO DEL DOLOR: MANIFESTACIONES Y VALORACIN CLNICA
DEFINICIN DE DOLOR?
ROBABLEMENTE la definicin ms aceptada es la propuesta por la Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) que define el dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesin tisular real o potencial o que puede describirse como tal dao. La principal implicacin de la existencia de un componente emocional en la percepcin dolorosa es su elevada variabilidad individual. Cada individuo puede percibir un mismo estmulo doloroso de forma muy variable y, por tanto, afectarle muy poco o, por el contrario, resultarle insoportable. En la prctica las diferencias individuales en la percepcin del dolor varan dentro de un margen ms estrecho. Por el contrario, las variaciones relacionadas con la raza o la especie amplan dicho margen. Los estmulos que pueden producir dao son cinco: traumticos, mecnicos, inflamatorios, isqumicos y trmicos (calor o fro).
CONSECUENCIAS DEL DOLOR El dolor y el sufrimiento afectan negativamente a la calidad de vida de los animales tanto a corto como a largo plazo y su tratamiento puede considerarse exitoso si el grado de intensidad del mismo no impide al animal realizar sus funciones fisiolgicas normales tales como comer, dormir, deambular, acicalarse o relacionarse con otros miembros de su especie (tabla I). Consecuencias sobre la fisiologa Las manifestaciones clnicas tpicas, pero no especficas, del dolor incluyen un
aumento de las frecuencias cardiaca y respiratoria, de la presin arterial, diuresis, salivacin, midriasis, y liberacin de factores tpicos de estrs como catecolaminas. El dolor torcico reduce la capacidad ventilatoria y la tos, favoreciendo la retencin de moco, la aparicin de atelectasias y, finalmente, neumona. En gatos puede producirse lipidosis heptica como consecuencia de inapetencia y de una ingesta inadecuada producidas por dolor. La administracin de analgsicos reduce considerablemente las consecuencias de la ciruga, retornndose mucho antes a la situacin prequirrgica; las alteraciones hormonales e inmunitarias se reducen o normalizan, la ingesta del animal se recupera, la cicatrizacin de las heridas es ms rpida, y se reduce la incidencia de infeccin, de automutilacin y, en general, la duracin de la hospitalizacin. Puede considerarse que la anestesia y la analgesia actan como mecanismos protectores frente al dolor producido por la agresin quirrgica o la manipulacin intensa, mientras siguen mantenindose los aspectos favorables protectores de la percepcin dolorosa en el postoperatorio. El dolor y malestar pueden provocar un apetito caprichoso o una disminucin de la ingesta y, consecuentemente, una reduccin en el nmero y volumen de las deposiciones as como del peso corporal. La reduccin de la ingesta de agua dar lugar a la prdida de la elasticidad de la piel, hemoconcentracin, aumento de la densidad urinaria y reduccin del volumen de orina. El dolor localizado en cualquier punto del aparato digestivo y urinario, en general, produce disuria y tenesmo. Los trayectos fistulosos perineales, provocan dolor al defecar y predisponen al desarrollo de megacolon. Los procesos obstructivos uretrales en los gatos (FLUD) suelen producir adems de la obstruccin en s, un espasmo por dolor de la musculatura de la uretra, haciendo imposible el sondaje. En relacin con los hbitos digestivos y urinarios podemos apuntar que los gatitos cuando padecen procesos relacionados con ambos tractos, orinan y defecan fuera de la caja. Si el dolor es muy intenso pueden orinar o defecar encima sin mostrar inters por moverse. El dolor a veces se manifiesta con aumento de la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura corporal; adems puede provocar cambios en determinados parmetros bioqumicos como aumento de la concentracin sangunea de glucosa, corticoides, catecolaminas, cidos gra-
sos y glucagn. Desafortunadamente un estudio reciente demuestra que la temperatura y las medidas clnico-patolgicas de los factores humorales como la adrenalina, noradrenalina y cortisol son guas poco fiables en la determinacin del dolor. Consecuencias sobre el comportamiento El dolor puede modificar considerablemente el comportamiento de un animal. Normalmente un dolor agudo provocar manifestaciones muy evidentes mientras que un dolor crnico suele provocar progresivamente apata, una reduccin de la actividad e incluso inmovilidad. Una descripcin ms detallada se ver ms adelante en este mismo captulo. RECONOCIMIENTO DEL MALESTAR PRODUCIDO POR EL DOLOR. TEORA ANTROPOMRFICA Al igual que en nios, en animales el veterinario tiene que interpretar las modificaciones del comportamiento y/o asociarlas a otros procesos patolgicos para determinar si el animal padece dolor. Por otro lado el dolor es slo un signo clnico, no un diagnstico. Por lo tanto la importancia de detectar la presencia del mismo, radica en la localizacin de los rganos o sistemas afectados por una patologa dada, para llevar a cabo su posterior tratamiento. Otro problema aadido es que el hombre tiende a interpretar ms difcilmente aquellas conductas que no realiza, pero que se observan normalmente en otras especies animales. El tratamiento exitoso del dolor en el hombre requiere la participacin activa del paciente a la hora de describir el
TABLA I Consecuencias de un tratamiento insuficiente del dolor
Sufrimiento. Aumento del estrs y ansiedad. Comportamiento agresivo, conductas compulsivas y automutilacin. Disminucin de la cantidad de agua y comida ingerida. Potenciacin de la fase catablica, alargando la convalecencia. Supresin del sistema inmunitario y aumento del riesgo de infeccin. Taquipnea y respiracin superficial. Hipersensibilizacin central, convirtindose en dolor crnico. Mayor riesgo anestsico, precisando una mayor profundidad anestsica. Respuesta inflamatoria ms intensa que retrasa los mecanismos de cicatrizacin.
tipo dolor que siente, si es agudo, crnico, punzante, sordo, etc., sin embargo tanto en animales como en nios muy pequeos tenemos que basarnos en la interpretacin de los cambios conductales. Hasta hace pocos aos se pensaba que los recin nacidos no sentan el dolor de la misma forma que los adultos porque su sistema nervioso era inmaduro. Ahora se sabe que a partir de las 23 semanas el feto es capaz de percibir y aprender. A este respecto se han realizado estudios de valoracin del dolor en neonatos (nios de 43 horas de vida) mediante la aplicacin de un estmulo nocivo, como puede ser el pinchazo del taln para la obtencin de una muestra de sangre, valorndose diferentes par m et ros como expresiones faciales, posturas corporales, frecuencia y latencia del llanto, etc., y se concluy que el contexto biolgico (sueo o vigilia) en el que se produce el estmulo doloroso afecta a la forma en la que el mismo se expresa, aunque no exista una conducta aprendida.
Ante estas dificultades actualmente se considera adecuada la aproximacin antropomrfica o principio de analoga que establece la similitud entre el hombre y los animales. Un ejemplo de ello es considerar que la percepcin dolorosa producida en el hombre frente a una ciruga es probablemente similar a la que experimenta un perro o un gato. Tambin debemos asumir que existe una gran similitud en el sistema nervioso central, sistema nervioso perifrico, receptores superficiales y profundos del dolor y en la respuesta de los animales al dolor, fro y calor. La mitigacin de los signos aparentes de dolor producido por la administracin de analgsicos reafirma an ms esta idea. De este modo se sugiere que en todos los procedimientos dolorosos se deben p ro p o rcionar tcnicas de analge s i a adecuadas. A pesar de todo, la utilizacin habitual de analgsicos tras un procedimiento quirrgico no se ha considerado habitualmente hasta hace poco, a pesar de que son mayora los veterinarios que estimaran que dicho procedimiento provoca un dolor de mayor o menor intensidad. Situaciones similares pueden darse tambin en otros procesos patolgicos no quirrgicos que causen dolor. SUBJETIVIDAD DE LA EVALUACIN Aunque la aproximacin antropomrfica puede ser, al menos en parte, errnea, resulta actualmente y desde un punto de vista prctico y tico, aceptable. De todas formas podemos incurrir en errores como es el hecho de no administrar analgesia cuando est indicado o hacerlo cuando no hace falta.
Probablemente el principal fallo se deriva de la errnea interpretacin de los signos de dolor en las diferentes especies. La teora antropomrfica no suple a la valoracin del grado del dolor empleando, por ejemplo, escalas. Dada la dificultad para establecer si un animal padece dolor, resulta inevitable que la valoracin difiera entre diferentes observadores. Dicha variacin no ha de ser muy amplia con unas dotes de observacin mnimas en momentos clave, por ejemplo en el postoperatorio inmediato, y sobre una base regular. Recientemente ha podido comprobarse que un entrenamiento previo en el reconocimiento de los signos del dolor reduce considerablemente la variabilidad en la valoracin del dolor entre los diferentes observadores. Los mtodos empleados para la valoracin del dolor se revisar ms adelante. PROCEDIMIENTOS QUE PRODUCEN DOLOR: ANTICIPACIN La experiencia previa del estudio del dolor en diferentes situaciones clnicas permite anticipar la intensidad dolorosa de una forma razonable. En general cualquier procedimiento quirrgico mayor producir un dolor intenso: ciruga de las cavidades torcica o abdominal, ciruga ortopdica y espinal. Dentro de este tipo de cirugas, la toracotoma esternal o la ciruga espinal cervical produce un dolor muy intenso y normalmente superior al que se observa despus de una toracotoma intercostal o la ciruga espinal torcica o lumbar respectivamente. La ciruga ortopdica de huesos largos como el hmero o el fmur suele ser ms dolorosa que la de otros huesos. Por el contrario, la laparotoma provoca un dolor aparentemente menos intenso, especialmente si se compara con el hombre, y puede explicarse por las diferentes caractersticas de apoyo y de empleo de la musculatura abdominal. La ciruga de cabeza, odo, ojos y dientes y la de la regin rectal puede provocar un dolor moderado a intenso. Lgicamente la intensidad dolorosa que una tcnica puede provocar depender de la extensin y localizacin de los tejidos involucrados, es decir, una ciruga poco cuidadosa aumentar el trauma tisular y puede inducir un mayor malestar o dolor. La tabla II resume la intensidad dolorosa provocada por diferentes patologas o procedimientos quirrgicos.
TABLA II Dolor anticipado asociado a procedimientos quirrgicos, trauma o enfermedad. (Adaptado de Mathews, 2000)
Intenso a insoportable: Ciruga: dolor postquirrgico con trauma e inflamacin tisular muy extenso. Patologa: inflamacin muy extensa (peritonitis), cncer seo, meningitis. Trauma: neuropatas (hernia discal cervical, inflamacin de nervios), fracturas patolgicas. Moderado a intenso: Ciruga: ortopdica, intraarticular, de odo, amputacin, toracotoma y laparotoma, desungulacin, reparacin de la hernia diafragmtica asociada a lesin tisular externa. Patologas: osteodistrofia hipertrfica, panostetis, glaucoma, uvetis, mastitis, trombosis o isquemia, torsin gstrica, intestinal o testicular, distensin de rganos huecos, distensin de cpsulas renal, heptica o esplnica, obstruccin ureteral, uretral o biliar, peritonitis. Trauma: extenso de cabeza, extremidades o tejidos blandos, hernia discal toracolumbar, quemaduras por fro o calor, cncer, trauma corneal. Moderado: Ciruga: mnimamente invasiva (empleo de fijadores externos, corte de cola), laparotoma exploratoria, hernia inguinal o diafragmtica (sin lesin de otros tejidos), ovariohisterectoma, castracin, enucleacin, ciuga dental. Trauma: de tejidos blandos a excepcin de los indicados previamente, pancreatitis temprana o en fase de curacin. Leve a moderado: Ovariohisterectoma en animales jvenes, castracin en algunos animales, algn tipo de ciruga ocular, o procedimientos dentales, drenaje torcico. Patologa: cistitis, otitis, procesos tempranos o en fase de curacin mencionados anteriormente. Trauma: laceraciones. Leve: en general procesos tempranos o en fase de curacin mencionados anteriormente.
POR QU NO SE USAN ANALGSICOS? Actualmente existen pocas dudas de que el tratamiento del dolor no solamente representa una obligacin tica para con los animales, sino tambin un beneficio
teraputico que reduce la morbilidad postoperatoria o la derivada de otros procesos no quirrgicos que cursen con dolor. Un error muy extendido ha sido limitar el empleo de analgsicos para evitar la aparicin de efectos secundarios cuando stos son realmente poco frecuentes, especialmente en animales sanos. Es frecuente establecer una falta de paralelismo con el empleo de antibiticos, que a diferencia del empleo de analgsicos, suelen prescribirse sin una evidencia de infeccin.
El uso de analgsicos en la prctica veterinaria es insuficiente. En Espaa no se han publicado encuestas a este respecto pero en breve aparecern los resultados de la primera, y nica, realizada hasta el momento entre los clnicos veterinarios. Las informaciones procedentes de otros pases hace algunos aos (19831989) son poco alentadoras, y los resultados obtenidos en un hospital veterinario universitario americano indican que solamente el 40% de los pacientes ingresados recibieron analgsicos postoperatorios para procedimientos tales como reseccin de cncer seo, toracotomas, amputacin de extremidades y reparacin de inestabilidad cervical. Previsiblemente este valor no hubiera sido superior si la encuesta se hubiera realizado entre veterinarios privados fuera del mbito universitario. En cualquier caso, los cambios producidos a este respecto en los ltimos 10 aos sobre la preocupacin del veterinario frente al dolor hacen prever un uso generalizado de analgsicos. Otros estudios posteriores arrojan datos interesantes que indican un alto grado de subjetividad. As, por ejemplo, parece que las mujeres son ms sensibles a la percepcin, o las consecuencias, del dolor, siendo este grupo y los recin licenciados, los que ms altos grados de dolor asignan a ciertos procedimientos. La subjetividad influye considerablemente a la hora de valorar si un animal siente o no dolor, o si un analgsico o protocolo determinado es eficaz o no. Los gatos reciben, probablemente, menos analgesia que los perros debido, posiblemente, a que en los primeros es ms difcil reconocer los signos clnicos que muestran malestar y al menor nmero de frmacos que suelen emplearse en esta especie.
Otro factor que limita el empleo de analgsicos es el miedo al uso de algunos de ellos, en particular a los efectos secundarios de los mismos. Diversas encuestas de opinin demuestran que lo ms importante a la hora de elegir un opiceo u otro es su potencia analgsica, sin embargo pocos encuestados utilizan agonistas (p.e., morfina) en comparacin con los agonistas antagonistas parciales (p.ej.., buprenorfina o butorfanol), menos potentes. En los gatos esto puede ser debido a los efectos disfricos que pueden provocar los agonistas totales. En estos mismos estudios los encuestados respondieron que el motivo que les lleva a elegir un antiinflamatorio no esteriodeo (AINE) u otro, tambin es su potencia analgsica y su efecto antiinflamatorio; pero al igual que los opiceos, stos son poco usados en los gatos debido a sus efectos adversos, principalmente sobre el rin. El miedo al uso de determinados frmacos tambin puede estar motivado por la falta de formacin anestsica o por el desconocimiento de las tcnicas que podemos emplear para el control efectivo del dolor. Un aspecto a tener en cuenta es que la actividad diaria del veterinario clnico se centra cada vez ms en consultas, cirugas, etc., dejando la labor del cuidado de los animales hospitalizados a los asistentes tcnicos veterinarios (ATVs), los cuales informan sobre la necesidad de analgsicos. En pases donde esta figura est ampliamente extendida, se ha demostrado que los clnicos que trabajan con ATVs son ms eficientes a la hora de tratar el dolor postoperatorio. En Espaa la incorporacin de estos profesionales es todava escasa y no ha podido valorar su aportacin en este sentido aunque probablemente sea similar. COMPORTAMIENTO FRENTE AL DOLOR: FACTORES QUE INFLUYEN EN EL TIPO DE RESPUESTA El dolor es una experiencia individual y la manera en la que el animal lo traslada a su comportamiento depende de muchos factores, entre los que destacamos cuatro que son la edad, sexo, especie y raza. Los animales jvenes toleran menos que los mayores el dolor agudo; pero al no tener una conducta aprendida o condicionada, son menos sensibles al estrs o ansiedad que antecede a un proceso dado. Por este motivo, debido a su repertorio limitado de comportamientos, se considera ms adecuado asumir que cualquier estmulo
nocivo para los adultos tambin los ser para un cachorro. Las razas caninas de trabajo son menos nerviosas que las razas pequeas (toy) y las nrdicas son las que ms tienden a vocalizar en presencia de dolor o estrs. Adems, dentro de cada raza hay machos o hembras que son ms resistentes al dolor. La respuesta al dolor presenta un elevado componente de especificidad. Existen diferencias anatmicas y funcionales entre el hombre y los animales por lo que podemos considerar que la intensidad con la que se percibe el dolor es distinta. Por ejemplo, el dolor postoperatorio producido por una toracotoma lateral es menor en los animales probablemente debido a que su respiracin es ms diafragmtica que torcica. Un elevado porcentaje de animales es capaz de deambular poco tiempo despus de una ciruga abdominal, probablemente debido a que utilizan menos la musculatura abdominal para moverse, creando menor tensin en la lnea de sutura. Algo parecido ocurre tras procedimientos quirrgicos realizados en vrtebras torcicas y lumbares, puesto que no requieren de dicha musculatura para mantener la posicin vertical. Cada especie presenta un comportamiento caracterstico y por ello las respuestas que tiene ante diferentes estmulos pueden diferir. Tampoco hay que olvidar las variaciones entre las diferentes razas o individuos que pueden actuar de forma diversa e incluso opuesta frente a un dolor equivalente. En general, las manifestaciones del dolor en los perros son ms evidentes que en los gatos. Otros factores a tener en cuenta a la hora de valorar el comportamiento de un animal frente al dolor son el estado de salud, la localizacin del proceso e intensidad del estmulo doloroso. Los animales
enfermos toleran menos el dolor que los sanos, aunque tienen reducida su capacidad de respuesta. Como generalidad podemos afirmar que, cuanto ms central es el proceso ms doloroso, por ejemplo., duele ms un hmero fracturado que un dedo roto. Independientemente de estos aspectos de especie, raza o individuo, todos los animales presentan un comportamiento diferenciado dependiendo de si el dolor es agudo o crnico. Este punto se desarrollar con detalle ms adelante. Probablemente cuando exploremos a un animal en la clnica para valorar un proceso determinado su comportamiento sera diferente al que muestra en su ambiente habitual, debido a la presencia de personas y animales que no conoce. El ambiente que rodea al paciente es un factor clave en el caso de los animales hospitalizados, y deberamos esforzarnos por intentar que fuera lo ms parecido posible a su entorno habitual. Por lo general un comportamiento exagerado o dramtico es ms marcado en animales que viven en sociedad, que en aquellos que pueden ser depredados; los gatos muestran aptitudes ms estoicas que los perros. En los hospitales de medicina humana existen zonas de guardera para los nios o canales infantiles de televisin. En el caso del perro y el gato podemos seguir una serie de pautas de enriquecimiento ambiental, como por ejemplo permitir al paciente disponer en la jaula de juguetes para mantener distrada su atencin, que estn tumbados sobre la misma manta en la que duermen habitualmente, hacerles visitas de vez en cuando aunque no les vayamos a manipular, con la finalidad de acostumbrarles a nuestra presencia. Tambin es conveniente reducir el tiempo que el animal pasa en el hospital para reducir los episodios de ansiedad por separacin que pueden crear ms estrs que el propio dolor en s. Los gatitos hospitalizados agradecen especialmente un ambiente postoperatorio silencioso y clido. CULES SON LAS MODIFICACIONES DEL COMPORTAMIENTO A TENER EN CUENTA? A la hora de detectar un cambio de actitud ante un proceso morboso resulta conveniente conocer el comportamiento previo al estmulo, para poder interpretar despus cualquier tipo de modificacin. Por el contrario, pueden presentarse determinadas conductas que ya se observaban antes de haberse producido un dao y que no implican que
el animal no sienta dolor. En este punto juegan un papel muy importante tanto los propietarios como los propios veterinarios. Sin embargo, en algunas ocasiones, los cambios conductales tempranos son tan sutiles que incluso pueden ser difciles de detectar por el propio dueo del animal. Se pueden apreciar modificaciones del apetito, del aspecto de la capa, de la personalidad o actitud, cambios posturales o de deambulacin, del nivel de actividad, de las expresiones faciales o del peristaltismo digestivo y urinario. Como consecuencia de la falta de acicalamiento los animales pueden mostrar un pelaje con aspecto sucio, manchas en la capa, orificio uretral y anal sucios, secrecin y descarga alrededor de los ojos y nariz, adems de mal olor corporal en general. La piloereccin puede ser un indicador de miedo. Un animal sufre un cambio en la personalidad o actitud cuando despus deun estmulo determinado, se vuelve agresivo o al revs. El dolor ocupa el primer puesto
dentro de la lista de diagnsticos diferenciales en un animal con problemas de agresividad por causa orgnica (tabla III). El trmino agresin hace referencia a la conducta amenazante o peligrosa dirigida hacia otro individuo o hacia un grupo. Este tipo de agresividad se manifestar frente a cualquier manipulacin que produzca dolor o malestar, incluso el acariciamiento o la aplicacin de medicacin. El dolor puede rebajar el umbral para la manifestacin de otro tipo de agresines, como por el ejemplo por miedo. La agresin se manifiesta con bufidos, ladridos, araazos o mordiscos. Si mediante la mordedura el animal consigue su propsito (que le dejemos de manipular una zona dolorosa), se valdr de la misma conducta cuando aparezcan situaciones similares. La manipulacin de un rea dolorosa tambin se puede manifestar con comportamientos de huida. La localizacin anatmica del dolor puede provocar la aparicin de determinadas posturas o marchas: El dolor de las vrtebras cervicales puede hacer que el animal ande con el cuello rgido o con la cabeza baja, adems de mostrarse reticente a subir y bajar escaleras. Cuando el dolor est localizado en el trax, se muestra reacio a tumbarse y permanece sentado con las extremidades abducidas e incluso puede manifestar un patrn respiratorio superficial (hipoventilacin). El dolor de odos provoca sacudida y ladeo de la cabeza (fig. 1). En presencia de dolor abdominal, ste se contrae, curva el dorso, y dirige la
TABLA III Agresividad asociada a causas orgnicas (patolgicas)
Gatos Agentes infecciosos (FIV). Endocrinopatas (hipo e hipertiroidismo). Dolor (FUS, lesiones orales). Enfermedades neurolgicas (encefalopata isqumica felina, encefalopata heptica, epilepsia psicomotora, encefalopatas espongiforme felina).
Perros Enfermedades que producen dolor o sensibilidad. Alteraciones de los rganos de los sentidos. Problemas hormonales (hipotiroidismo). Hidrocefalia. Epilepsia psicomotora. Tumores intracraneales. Encefalomielitis vrica. Intoxicaciones y encefalopatas metablicas.
Fig. 2. Fractura de pala Iliaca. Falta de apoyo de la extremidad posterior derecha.
Fig. 1. Otitis media. Inclinacin de la cabeza.
mirada hacia atrs con la palpacin. El dolor clico provoca que el animal se tumbe sobre las extremidades delanteras y permanezca de pie sobre las traseras adoptando la llamada postura de rezo. Cuando existe dolor en una extremidad se evita la carga de peso sobre la misma o simplemente se manifiesta mediante la falta de uso y, en consecuencia, atrofia muscular (fig. 2). En algunas ocasiones cuando un animal siente dolor puede parecer ms activo, sin embargo, este aumento de actividad no es ms que el reflejo de la incomodidad del paciente. Por ejemplo, un animal con dolor en la cadera se tumba, se levanta y se vuelve a tumbar buscando posturas que no le resulten dolorosas. O bien, puede parecer letrgico o postrado porque siente tanto dolor que no puede moverse, permaneciendo tumbado durante mucho tiempo aunque no durmiendo. Algunos animales, permanecen en el fondo de la caja encorvados, apoyando la cabeza en un rincn. Los gatos, por ejemplo, permanecen inmviles sentados o en posicin esternal.
La expresin facial puede indicar la presencia de dolor. Por ejemplo, este parmetro es el que mejor indica dolor en nios de 2-4 meses sometidos a un estmulo, como la vacunacin. Algunos animales permanecen con la mirada perdida. No prestan atencin ante la presencia del cuidador y no miran a las personas que pasan, incluso a veces da la impresin de que estn concentrados en su dolor. Pueden mostrar los ojos apagados o parcialmente cerrados, pupilas dilatadas y orejas cadas. El dolor corneal produce blefarospasmo (fig. 3).
Fig. 3. lcera corneal. Blefarospasmo. Cortesa del Dr. Alfonso Rodrguez lvaro. Servicio de Oftalmologa. Patologa Animal II. Hospital Clnico Veterinario. UCM.
Un animal puede responder a un estmulo doloroso con automutilacin que suele consistir en el lamido, araazo, sacudida o mordedura de las zonas heridas, establecindose un crculo vicioso dolor-dao-dolor muy difcil de parar. Ello es debido, en parte, al efecto irritante de la saliva y especialmente en los gatos que adems poseen espculas en la lengua que producen un efecto erosivo. En la especie felina la automutilacin es rara y suele estar provocada por dolor muy intenso de tipo neurgeno. La vocalizacin es un indicador inespecfico de dolor y no debera utilizarse como nico indicador de dolor, especialmente en el periodo postoperatorio, ya que se puede confundir con desorientacin y respuestas disfricas (fig. 4). Adems debemos valorar si al palpar reas dolorosas hay un cambio en el patrn respiratorio o si se contraen reas especficas. Los perros emiten ladridos o aullidos y los gatos bufidos (fig. 5). Estos ltimos pueden vocalizar de forma espontnea en presencia de dolor intenso (tabla IV). SIGNOS, INTENSIDAD Y DURACIN DEL DOLOR AGUDO QUIRRGICO Una correcta tcnica anestsica, por definicin, tiene que garantizar la presencia de analgesia, es decir, la inhibicin de la percepcin del dolor. Intraoperatoriamente un aumento brusco de la frecuencia cardiaca o respiratoria puede constituir una respuesta fisiolgica al dolor en presencia de un plano anestsico insuficiente. Normalmente estos signos aparecen en los momentos de mxima estimulacin dolorosa que coinciden con el momento de mximo trauma quirrgico o de estimulacin de estructuras especial-
Fig. 4. Vocalizacin postquirrgica. Desorientacin.
mente sensibles. Un ejemplo de esta ltima situacin es la manipulacin del ligamento ovrico y estructuras adyacentes en el curso de una ovariohisterectoma. En el postoperatorio la intensidad del dolor suele ser mxima durante la recuperacin anestsica a medida que el animal recobra la consciencia, y disminuye durante las horas y das posteriores. Los animales con dolor suelen presentar una recuperacin ms agitada, frecuentemente con vocalizacin. Tambin suelen recuperarse rpidamente y en algunos casos evitan estar echados aunque inmviles y con un aspecto deprimido. La valoracin de parmetros fisiolgicos como la fre-
Fig. 5. Fractura de fmur. Vocalizacin (bufido) tras manipulacin del rea dolorosa.
TABLA IV Comportamientos descritos como indicativos de dolor en animales (Adaptado de Hardie)
Aspecto o comportamiento Temperamento
General Cambio de temperamento, hacia agresivo y tmido. Agresin a causa de la manipulacin del rea dolorosa. Los animales muy sociables tratan de apartarse para evitar la manipulacin y evitar la agresin. En respuesta a la palpacin o movimiento del rea dolorosa. El tipo de vocalizacin es muy dependiente de la especie. Posicin de proteccin del rea dolorosa. Un dolor abdominal intenso provoca una postura arqueada del dorso, la cada o que el animal comience a rodar en el suelo. El intento de limitar el movimiento de la zona dolorosa suele provocar un paso y/o movimientos anormales. El intento de movilizar la zona dolorosa suele provocar una expresin de miedo: pupilas dilatadas, orejas dirigidas hacia atrs. Retraccin de belfos Palidez de mucosas a consecuencia de la vasoconstriccin por aumento del tono simptico. Disminuido, piloereccin. El animal se lame, araa e incluso se muerde y llega a mutilarse en dolores muy intensos. La ausencia de movimiento o acicalamiento puede provocar que el animal se manche con heces u orina. Intranquilidad y ausencia de descanso o, por el contrario disminucin del nivel de actividad. Se altera el patrn del sueo, normalmente se incrementa la actividad durante el periodo normal de sueo. Disminuido.
Vocalizacin
Postura, ambulacin
Expresin facial Palidez Acicalamiento
Actividad
Consumo de agua y comida
cuencia cardiaca y respiratoria, la presin arterial o la midriasis no son indicadores fiables de la presencia de dolor pero se presentan habitualmente asociados a modificaciones del comportamiento. El dolor localizado de origen quirrgico produce comportamientos similares a los observados en dolores de origen no quirrgico y que se han comentado anteriormente. Este comportamiento puede presentarse en presencia de un dolor abdominal intenso pero adems aparecer tensin abdo-
minal, arqueamiento de la columna vertebral y probablemente una respiracin superficial. Normalmente la duracin del dolor despus de una ciruga abdominal suele ser relativamente corta y el animal puede manifestar anorexia. La ciruga de trax suele provocar alteraciones ms prolongadas reduciendo la movilidad en general y del trax en particular, provocando una respiracin superficial. En la ciruga de cabeza, odo, ojos o boca el animal puede intentar frotar, rascar, sacudir o automutilarse, tiende a rechazar la ingestin de comida y bebida y evita moverse. En la ciruga de la regin rectal, el dolor provoca el lamido, frotado e incluso la mordedura de la zona afectada, pudiendo aparecer alteraciones de la motilidad intestinal y de
la defecacin. En la ciruga ortopdica es habitual la presencia de cojeras, posturas anormales, rechazo al movimiento, comportamiento de proteccin de la zona afectada, lamido e incluso automutilacin. La ciruga espinal cervical tambin provoca alteraciones evidentes y continuas de la deambulacin con una postura anormal de la cabeza y el cuello. Si la ciruga espinal afecta a las regiones torcica o lumbar los signos son mucho menores y, a menudo, la movilidad se inicia rpidamente. Los frmacos empleados durante la ciruga pueden modificar la respuesta del animal frente al dolor; el empleo de algunos tranquilizantes puede incluir efectos analgsicos per se o potenciar el de otros analgsicos. La ansiedad que presentan muchos animales produce una disminucin del umbral del dolor por lo que el empleo de sedantes puede proporcionar un efecto analgsico indirecto. En cualquier caso no hay que confundir el efecto sedante con el analgsico, ya que aqul produce modificaciones del comportamiento frente al dolor que pueden malinterpretarse como un falso bienestar o ausencia de dolor (tabla V). SIGNOS, INTENSIDAD Y DURACIN DEL DOLOR AGUDO NO QUIRRGICO Evidentemente la ciruga no es la nica situacin que puede producir un dolor intenso pero s la ms frecuente. Las fracturas, las quemaduras extensas, el sndrome de vlvulo/dilatacin gstrica o la hernia discal entre otros, pueden provocar un dolor intenso. Si el estmulo doloroso es brusco y relativamente inesperado por parte del animal, ste reaccionar de forma violenta con vocalizaciones u otros signos evidentes de malestar. Estas
TABLA V Resumen de los principales signos de dolor agudo en perros y gatos
Perro Son comunes el gemido y el aullido. La vocalizacin normalmente cesa cuando se reconforta al animal. Raras veces oculta la zona dolorosa. La postura arqueada es habitual en presencia de dolor abdominal. Puede temblar. Gato La vocalizacin es rara. Al acercarse o manipularlos pueden gruir o realizar un ruido de siseo. Tienden a ocultarse en espacios cerrados y a ocultar la zona dolorosa, pero en este ltimo caso actuando con normalidad. Otros signos de dolor intenso son un descenso de la actividad o del acicalamiento, postura arqueada y disociacin del ambiente exterior. Pueden mostrarse agresivos al acercarse o al manipular el rea dolorosa.
manifestaciones pueden darse incluso tras una simple inyeccin subcutnea en algunos animales por lo que siempre hay que considerar el temperamento de cada animal. Si el dolor no es puntual las manifestaciones pueden prolongarse pero el animal tratar de adoptar posturas o compor tamientos que reduzcan el dolor de forma similar a como lo hara en el dolor de origen quirrgico. SIGNOS, INTENSIDAD Y DURACIN DEL DOLOR CRNICO El dolor crnico puede considerarse en muchos aspectos como un proceso diferente al dolor agudo y, a diferencia de
ste, se caracteriza porque puede presentarse sin que exista una lesin tisular obvia. Tampoco existe necesariamente una clara relacin entre la gravedad de la patologa y la intensidad del dolor. La patologa osteoarticular o el cncer son dos de las causas ms frecuentes de dolor crnico pero tambin puede darse en la otitis externa, cistitis, estomatitis o el dolor de dientes. En el primer caso los signos ms frecuentes son la presencia de cojeras, una deambulacin anmala o una disminucin de la misma. De todos modos existe una relacin entre el dolor agudo y el crnico y una hiptesis sugiere que un mejor control del dolor agudo puede prevenir el desarrollo de un dolor crnico en algunos casos. SIGNOS DE DOLOR EN GATOS Los gatos suelen manifestar signos muy sutiles que pueden caracterizarse por una falta de actividad. En general muestran pasividad que generalmente incluye una falta de acicalamiento manifestada por un pelaje sucio y erizado. Es caracterstica la ausencia de ronroneo pero el que exista no indica que el animal no sufra dolor. Pueden situarse al fondo de la jaula evitando la manipulacin o bien actuar de forma agresiva y violenta, especialmente en gatos jvenes y sanos. Esto ltimo suele ocurrir en la desungulacin. ALGORITMOS DE ACTUACIN Au n que re s u l ta obvio que para implantar una tcnica analgsica deberamos ser capaces de identificar adecuadamente la presencia de dolor, la dificultad de la valoracin ha favorecido la implantacin de dichas tcnicas sobre la premisa de que el animal tiene
que padecer dolor (principio de analoga). Bajo esta premisa simplista se han desarrollado algoritmos de actuacin igualmente sencillos pero cuya eficacia depender en la precisin con la que determinemos la presencia de dolor en los animales. Para ello recientemente se han establecido varios sistemas de valoracin subjetiva del dolor. Para reducir la variabilidad en la valoracin se ha sugerido que sea siempre la misma persona la que realice la valoracin o, alternativamente, que se establezcan y discutan los signos que podran indicar dolor para obtener una valoracin ms homognea entre diferentes observadores. De ello dependern actuaciones como son determinar si un animal necesita un analgsico, la potencia de ste o su grupo farmacolgico, o bien si es necesario administrar una dosis adicional (fig. 6). ANALGESIA PREVENTIVA Una idea generalmente aceptada es que el mtodo ms efectivo de evitar el dolor es previndolo (analgesia preventiva). Ello puede conseguirse en la mayora de los casos empleando las tcnicas analgsicas y anestsicas en funcin del dolor que una tcnica o procedimiento concreto produce, genricamente, en un animal (ver Procedimientos que producen dolor). La falta de adecuacin de dichas tcnicas provocar la aparicin de respuestas tpicas del dolor.
Fig. 6. Algoritmo bsico de tratamiento del dolor.
VALORACIN DE LA INTENSIDAD DEL DOLOR La valoracin del dolor es probablemente el punto ms dbil de las tcnicas de analgesia en medicina veterinaria. Afortunadamente el conocimiento disponible sobre las causas, manifestaciones y tratamiento del dolor en perros y gatos es muy superior al disponible en el resto de especies animales. Los intentos para establecer un mtodo sencillo, rpido y prctico se han mostrado poco exactos para ser aplicados en la rutina de la clnica veterinaria, pero constituyen un valioso primer paso. Los ms escpticos consideran que las valoraciones basadas en el comportamiento espontneo del animal o en las modificaciones de algunos parmetros fisiolgicos bsicos son de poca utilidad en la prctica, y es necesario provocar el dolor o inducir un aumento de este mediante la palpacin de la zona dolorosa. Esta tcnica la emplean muchos veterinarios pero est igualmente sujeta a variaciones individuales. La manipulacin del rea dolorosa, ya sea a causa de la ciruga o provocada por un proceso patolgico, suele emplearse para comprobar la respuesta del animal. Esta maniobra puede exacerbar un dolor crnico moderado, aunque resulta ineficaz para valorar la intensidad del dolor. Independientemente del mtodo de valoracin empleado (escalas de valoracin o valoracin clnica), ste ser tanto ms efectivo cuanto ms considere factores como el comportamiento genrico de la especie y el individual en concreto, la manipulacin y valoracin de la funcin del rea dolorosa, el empleo de analgsicos a las pautas recomendadas en estudios clnicos contrastados y el conocimiento de los efectos inespecficos de frmacos analgsi-
cos u otros administrados, por ejemplo el potente efecto sedante que tienen los opiceos potentes. En resumen, es necesario valorar diferentes aspectos, tanto fisiolgicos como del comportamiento, puesto que no existe un nico signo que identifica cualitativamente y cuantitativamente la presencia de dolor. El desarrollo de escalas de valoracin constituye actualmente la mejor aproximacin al problema. ESCALAS DE VALORACIN DEL DOLOR: DESCRIPTIVA SIMPLE, NUMRICA, ANALGICA VISUAL, MELBOURNE, COLORADO, ETC. Son escalas establecidas para determinar el grado de dolor agudo que presenta un animal. Antes de establecer cualquier escala de valoracin es necesario establecer el margen de discriminacin que presenta el observador para valorar un acontecimiento. Este margen est directamente ligado al grado de informacin que puede obtener de modo que se considera que en el hombre pueden establecerse hasta un mximo de veinte niveles de dolor que van desde la ausencia de dolor hasta la presencia del dolor ms intenso. Sin duda, este grado de discriminacin se ve favorecido por la capacidad que tiene el hombre para expresar y matizar el dolor que sufre. En los animales el grado de discriminacin se reduce sensiblemente y se considera que no es posible establecer ms de 10 niveles de dolor de forma fiable. Si estableciramos una escala de cinco puntos probablemente podra ser una categorizacin descriptiva como se indica en la tabla VI. TABLA VI Ejemplo de escala descriptiva simple
Sin dolor. Dolor leve con manifestaciones poco evidentes (mediante palpacin). Dolor moderado con alteraciones igualmente moderadas, pero claras del comportamiento y fisiologa. Dolor intenso con alteraciones muy evidentes del comportamiento y la fisiologa. Dolor insoportable con manifestaciones violentas y continuas.
Es probable que un observador con poca experiencia tuviera dificultades para discernir entre un nivel y el inmediatamente adyacente, pero esto resultar ms difcil en el caso de uno experimentado que podra atreverse a establecer una clara diferencia entre un dolor leve y uno moderado. Por el contrario, la inclusin de ms niveles, por ejemplo entra cada uno de los descritos hasta definir un total de nueve, supondra un incremento considerable de la dificultad para discernir dos niveles adyacentes; por ejemplo un dolor menos intenso frente a un dolor ms intenso. Si se desea discernir adecuadamente entre estos dos grados de dolor se tendra que incluir mayor informacin para evitar situaciones ambiguas. Probablemente es la falta de especificidad el principal problema que se encuentra en muchas escalas descriptivas. Por ejemplo, la vocalizacin puede deberse a la presencia de dolor, pero tambin puede estar provocada durante la recuperacin anestsica, por efecto de los frmacos opiceos, o por miedo o ansiedad. Existen errores comunes en la interpretacin de los signos de dolor; en un estudio pudo comprobarse que un gran porcentaje de veterinarios consideraba la vocalizacin como el signo mximo de dolor, siendo en algunos casos tan solo un signo de desorientacin. Este tipo de escalas se denominan descriptivas ya que cada gradacin es descrita de forma relativamente clara. En la prctica la valoracin depende, en gran medida, de la idea preconcebida que tenga el veterinario de los signos de dolor, y sta puede no ser necesariamente la ms adecuada. En el caso de un dolor osteoarticular variara desde ausencia de dolor (0) a cojera intermitente (1), moderada (2), marcada (3), o sin apoyo (4).
La escala numrica es una adaptacin de la anterior y adjudica un valor numrico a cada descripcin, normalmente del 1 al 10, donde 1 indica ausencia de dolor y 10 el mximo dolor tolerable (Mathews, 2000). La escala analgica visual (fig. 7) permite determinar el grado de dolor sobre una lnea, de 100 mm normalmente, cuyos extremos describen la ausencia de dolor y el dolor ms intenso posible. El observador traza una marca en el punto donde considera se sita su valoracin del grado de dolor. El valor es la distancia existente entre el extremo marcado como sin dolor y la marca. Un estudio reciente (Holton et al., 1998) compara estos tres mtodos y sugiere que la escala numrica es probablemente la ms adecuada para valorar el dolor en perros. Desgraciadamente la comparacin de algunos de los mtodos anteriormente descritos arroja diferencias entre los diferentes mtodos (hasta un 30%) y actualmente ninguno puede ser definido de forma clara como el ms adecuado. En cualquier caso el empleo de cualquiera de estos mtodos implica un proceso de valoracin ms sistemtico por parte del veterinario que previamente no exista. Finalmente se han desarrollado otras escalas ms complejas, y aparentemente ms precisas, que consideran diferentes variables relacionadas con el comportamiento y las constantes fisiolgicas del animal, pudiendo tener diferente peso en la valoracin final. Estas escalas tratan de reducir la variabilidad subjetiva observada en las anteriores. La escala de dolor de la Universidad de Melbourne (Firth & Haldane,1999) (tabla VII) establece seis categoras de datos o
Fig. 7. Escala analgica visual.
TABLA VII Escala de dolor de la Universidad de Melbourne
DATOS FISIOLGICOS a. b. c. (Elegir slo una opcin)

Datos fisiolgicos dentro del rango de referencia. Pupilas dilatadas. Porcentaje de incremento de la frecuencia cardiaca en relacin con la frecuencia base: - > 20% - > 50% - > 100% Porcentaje de incremento de la frecuencia respiratoria en relacin con la frecuencia base: - > 20% - > 50% - > 100% - Aumento de temperatura rectal por encima del rango de referencia para la especie. 0 2 1 2 3
d. (Elegir slo una opcin)
1 2 3 1 2 0 2 3
e.
f. RESPUESTA A LA PALPACIN (Elegir slo una opcin)
Salivacin. No hay cambio de comportamiento. Esconde la zona afectada cuando la palpamos. Esconde la zona afectada antes de palparla. En reposo: - De pie - Semiconsciente. - Alerta. Come. Inquieto (pasea continuamente, se levanta y se tumba). Se tambalea, marcha en crculos.
ACTIVIDAD (Elegir slo una opcin)
0 0 1 0 2 3
ESTADO MENTAL (Elegir slo una opcin)

Sumiso. Amigable. Cauteloso. Agresivo. 0 1 2 3 2 0 1 1 2 1 2 0 2 2 3
POSTURA. a. b. (Elegir slo una opcin)
Guarda o protege la zona afectada. Decbito lateral. Decbito esternal. Sentado o de pie con la cabeza agachada. De pie con la cabeza baja. Se mueve. Posturas anormales (posturas de rezo, encorvado). No vocaliza. Vocaliza cuando le tocan. Vocalizacin intermitente. Vocalizacin continua.
VOCALIZACIN. (Elegir slo una opcin)
comportamientos asociados al dolor. Estas categoras incluyen informacin sobre variables fisiolgicas, respuesta a la palpacin, actividad, estado mental, postura y vocalizacin. Para reducir la subjetividad la respuesta a cada uno de los diferentes aspectos evaluados ser s o no, evitando respuestas intermedias ambiguas. La suma de puntos, hasta un total de 27, de las diferentes categoras define el grado de dolor. Segn los autores, esta escala, adems de resultar ms precisa, cumple los objetivos de repetibilidad entre diferentes observadores, de modo que no se presenten grandes diferencias de valoracin frente a una misma situacin. Esta escala parece ofrecer ventajas sobre las precedentes, pero resulta inicialmente ms compleja y an debe ser validada clnicamente. La escala de la Universidad de Colorado emplea un nmero de categoras similar pudiendo alcanzarse hasta 24 puntos (Hellyer & Gaynor, 1998). REEVALUACIN CONTINUADA La administracin de un analgsico no determina necesariamente la finalizacin de la percepcin del dolor. La tcnica analgsica debe ser adecuada al dolor, en intensidad y duracin, que sufre el animal, empleando aquellas tcnicas y dosis que han demostrado su efectividad en estudios clnicos controlados. Un procedimiento que produce un dolor intenso requerir el empleo de opiceos agonistas puros a dosis elevadas como la morfina o el fentanilo, la ketamina, o antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) como ketoprofeno, meloxicam, carprofeno o ketorolaco, estos
ltimos especialmente indicados si la inflamacin tisular es muy extensa. En general, el dolor suele estar incrementado en presencia de inflamacin. Para el dolor moderado o leve pueden emplearse opiceos como la buprenorfina o el butorfanol o los anteriores a dosis ms bajas, o AINEs. Una buena tcnica analgsica debe basarse en la reevaluacin peridica del dolor. Un frmaco poco potente o una dosis insuficiente puede producir un gran malestar al animal, e incluso puede producirse un cierto efecto placebo en el veterinario que valora al animal al considerar subjetivamente que debe existir un efecto analgsico cuando realmente ste no existe o no produce el efecto deseado. DURACIN DEL TRATAMIENTO ANALGSICO La duracin del tratamiento analgsico suscita actualmente una gran discusin. De forma idnea el tratamiento debera durar tanto como persista el dolor, pero en la prctica se plantean problemas de valoracin asociados a otros de tipo logstico. En la mayora de los casos se ha considerado que el dolor persiste durante las primeras 4872 horas, coincidiendo con la duracin de las alteraciones del comportamiento o por alteraciones endgenas indicadoras de estrs. Recientemente, la aparicin de analgsicos de larga duracin permite suplir las deficiencias de muchas clnicas incapaces de proporcionar una terapia analgsica cada pocas horas durante un da completo. ste es el caso de opiceos como la buprenorfina o AINEs que se administran cada 12-24 horas. Algunos AINEs tienen incluso una duracin superior y existen actualmente unos parches de fentanilo con una liberacin sostenida de este opiceo durante 72 horas (5 das en gatos). En la prctica un tratamiento analgsico debe cubrir las primeras 24 horas y reevaluarse para considerar la prolongacin del tratamiento. Los procedimientos que producen un mayor trauma tisular son aquellos que ms probabilidades tienen de producir dolor durante ms tiempo. La seleccin del frmaco analgsico se encuentra fuera de los objetivos de este captulo y ser desarrollado posteriormente, pero no debe olvidarse la tendencia actual a em-plear diferentes tcnicas y frmacos analgsicos (analgesia polimodal) para obtener un efecto adecuado con el mnimo de efectos secundarios.
CONCLUSIN El tratamiento analgsico adolece de un mtodo fiable suficientemente validado de valoracin del dolor lo que favorece una aproximacin subjetiva, y por lo tanto deficiente, a dicho problema. Para poder valorar adecuadamente el dolor es necesario: Establecer el principio de analoga y la anticipacin del dolor que un procedimiento, trauma o patologa puede producir (tabla II). Reconocer e interpretar muchos de los signos, desde los ms obvios hasta los ms sutiles, y las variaciones debidas a diferencias de especie, raza, o edad. Los criterios deben ser homogneos entre los diferentes observadores para reducir las diferencias en la valoracin (tabla IV). Aplicar una escala de valoracin del dolor. Aplicar la tcnica analgsica adecuada al dolor anticipado o real, sobre la base de la escala aplicada, determi-
nando su eficacia mediante reevaluaciones aplicando la misma escala: los signos de dolor deben desaparecer o estar disminuidos. En caso contrario debe modificarse la pauta analgsica. Para que la aplicacin de una escala sea mnimamente til, en la mayora de los casos slo se requieren unas dotes de observacin mnimas aplicadas de forma habitual y sistemtica. Adems de las alteraciones del comportamiento y de los parmetros fisiolgicos bsicos no debe olvidarse el valor de la manipulacin de la zona dolorosa para determinar el grado de dolor. Resulta difcil sugerir la mejor escala de valoracin para su aplicacin en la clnica veterinaria, pero es probable que la instauracin de una de las anteriormente descritas obligue a prestar ms atencin a los animales y al dolor que puedan padecer, incrementando los cuidados que se les proporcionan. Este efecto estimulante ya ha sido comprobado en el hombre. La escala numrica puede constituir un comienzo relativamente sencillo y posteriormente puedan emplearse las escalas basadas en diferentes variables como la de Melbourne (Firth & Haldane, 1999. Para una descripcin ms detallada ver la bibliografa). De todas formas todas las escalas existentes presentan defectos y en los prximos aos debe esperarse un desarrollo importante de estos mtodos de valoracin del dolor en animales facilitando su empleo en la prctica clnica.
NOTA: Este artculo ha sido realizado en parte con el apoyo del Instituto Pfizer del dolor en el animal de compaa (IPDAC)
P. GARCA FERNNDEZ, J. R ODRGUEZ QUIRS Y A. GARCA GRAMSER

Ctedra Ciruga. Dpto. Patologa Animal II Hospital Clnico Veterinario. Universidad Complutense. Madrid
hoy en da, el clnico veterinario dispone de una gran oferta de frmacos analgsicos para paliar el dolor de sus pacientes, en todo tipo de situaciones. En este captulo, presentamos una clasificacin de los diferentes frmacos que pueden ser usados en medicina veterinaria, con descripcin de algunos de los puntos clave de la farmacocintica de cada grupo y su repercusin sobre el paciente. Con ello, pretendemos ofrecer una referencia mas o menos completa para recordar dosis, acciones, efectos secundarios y aplicaciones, de cada tipo de analgsico. De esta manera, y conociendo las ventajas y desventajas de algunos, podremos aplicar a cada paciente un tratamiento analgsico adecuado.
FORTUNADAMENTE,
CAPTULO III AGENTES UTILIZADOS PARA EL CONTROL DEL DOLOR
XISTEN varios tipos de frmacos que permiten un buen control del dolor en los animales de compaa. Estos frmacos se pueden clasificar de manera sencilla segn su lugar y modo de accin en:
OPIOIDES Los analgsicos opioides son frmacos derivados del opio o extracto de adormidera (Papaver somniferum). Dentro de este grupo se encuentran la morfina, la codena, la tebana y gran variedad de congneres semisintticos derivados de ellos . Su accin analgsica se basa principalmente en la interaccin con los denominados receptores opiceos de los que se han descrito tres tipos: mu, delta y kappa, distribuidos por diversas partes del organismo, pero sobre todo, en la mdula espinal y en el encfalo. Adems de stos, se han descrito otros nuevos receptores opioides en las zonas sometidas a inflamacin. Existen en el organismo tres tipos de ligandos endgenos para estos receptores, los pptidos opiceos endgenos: encefalinas, dinorfinas y endorfinas, que no son especficos para ninguno de los receptores, pero que tienen diferente afinidad para cada uno de ellos. Los opioides bloquean la transmisin del estmulo nociceptivo a centros superiores actuando sobre receptores pre y postsinpticos del nervio sensorial aferente a nivel de la mdula espinal. En las zonas supraespinales, los opioides potencian ciertas vas inhibidoras descendentes, lo cual produce un bloqueo en la transmisin del dolor a travs de la mdula espinal.
Frmacos que actan a nivel central: los opioides. Frmacos que bloquean la transmisin del impulso nociceptivo desde los receptores perifricos: anestsicos locales y alfa2- agonistas. Frmacos que impiden la liberacin de sustancias inflamatorias, los antiinflamatorios que activan tanto a nivel central como perifrico el estmulo aferente nociceptivo. Dentro de stos hay dos grandes grupos los glucocorticoides y los antiinflamatorios no esteroideos. Todos estos frmacos se pueden usar como nico agente analgsico o bien combinados unos con otros de manera que se bloquean las vas del dolor en diversos puntos, lo cual se denomina anal gesia polimodal,; siendo la tendencia actual para el tratamiento del dolor. De esta manera aprovechamos el efecto sinrgico al combinar distintos frmacos analgsicos, disminuyendo las dosis de cada uno de los utilizados, por lo que la aparicin de efectos secundarios es muy rara y conseguimos un control ms efectivo del dolor (fig 1). En este captulo queremos hacer una revisin ms o menos extensa de cada uno de estos grupos farmacolgicos, mencionando los ms representativos y los de aplicacin ms frecuente en clnica o ms recomendables desde nuestro punto de vista, con sus ventajas y desventajas.
Fig. 1. Analgesia polimodal. Combinacin de varios frmacos con diferentes acciones y potencias analgsicas, que hacen ms segura y efectiva sus acciones.
Los receptores opioides pueden tener efectos tanto estimulantes (vocalizacin, mana, aumento en la actividad motora, euforia) como depresivos (analgesia, sedacin, depresin respiratoria) dependiendo de la interaccin opiceo-receptor, de la especie animal, de la va de administracin y de si existe dolor o no en el momento de su aplicacin. Los frmacos opioides pueden tener diferente selectividad por cada uno de los receptores de modo que algunos frmacos pueden unirse a ms de un receptor distinto. Adems, cada frmaco posee diferente afinidad por su receptor, y cuanto mayor es la afinidad, ms tiempo permanece unido al mismo (tabla I). Segn su selectividad o efecto neto sobre los receptores, los frmacos opioides se pueden clasificar en: Agonistas puros: morfina, meperidina, metadona, fentanilo, oximorfona. Agonistas parciales: buprenorfina. Agonistas-antagonistas: pentazocina, butorfanol, nalbufina. Antagonistas puros: naloxona, naltrexona. Los agonistas-antagonistas y los agonistas parciales son agonistas en ciertos receptores y antagonistas o agonistas parciales muy dbiles en otros. A nivel experimental, se describi en estos frmacos una caracterstica especial que es la presentacin del denominado efecto techo. Algunos estudios demostraron que al elevar la dosis de estos frmacos por encima de cierto nivel, el efecto analgsico se antagoniza, de modo que cuanto ms se incrementa la dosis menor es la analgesia. Otros autores opinan que este efecto es difcil de ver en perros y gatos a
las dosis usadas habitualmente, incluso cuando se redosifica al animal o cuando se usan dosis ms elevadas de lo recomendado. Nosotros somos de la opinin que estas drogas pueden usarse a las dosis recomendadas sin que lleguen a antagonizarse a s mismas y deben redosificarse siempre y cuando el animal lo necesite, aun cuando su periodo de actuacin no haya terminado, pero vemos que el animal muestra signos de dolor, pues existe un margen bastante amplio entre las dosis aplicadas y a las que se producen estos efectos secundarios. Otra caracterstica de los frmacos opiceos es su diferente potencia analgsica que se clasifica tomando como modelo la morfina, a la que se da el valor 1. En la tabla II se detalla el diferente potencial analgsico de los frmacos opiceos ms usados. La tendencia general es considerar mejores analgsicos aquellos frmacos con mayor especificidad por los receptores mu, y para conseguir un efecto analgsico ms evidente, siempre se debe realizar la administracin del frmaco antes de que se produzca el estmulo nociceptivo, si es posible. La va de administracin de los opiceos puede ser: intramuscular, intravenosa e incluso inyectados en el espacio epidural, produciendo en este ltimo caso una buena analgesia sin interferir en la funcin mo tora, como ocurre con los anestsicos locales por esta misma va. La combinacin con otros analgsicos, como ya hemos comentado en muchos casos mejora el poder analgsico de ambos, favoreciendo su actividad, y en el caso de los opioides podemos combinarlos con los anestsicos locales o los AINEs consiguiendo as bloquear el dolor a diferentes niveles; o bien, combinarlos con antagonistas de los receptores NMDA como la ketamina, pero ms adelante se hablar de algo ms al respecto (figs. 2a y 2b). Adems de analgesia, los opioides presentan cierto efecto sedante, ms marcado en el perro que en el gato, que puede ser altamente beneficioso cuando se usan en premedicacin o tenemos que tener en cuenta si es un efecto no deseado. Como efectos secundarios esta la sobreexcitacin o euforia, especialmente en el gato, pero esto slo ocurre a dosis muy elevadas o va intravenosa en animales conscientes. Tanto en perros como en gatos, la aparicin de euforia parece ser ms frecuente en animales sanos o que no experi-
TABLA I Acciones y selectividades de los opioides en las diversas clases de receptores de opioides
Tipos de receptor
Frmacos Morfina Metadona Etorfina Levorfanol Fentanilo Sufentanilo DAMGO Butorfanol Buprenorfina Naloxona Naltrexona CTOP Diprenorfina -Funaltrexamina Naloxonazina Nalorfina Pentazocina Nalbufina Naloxona benzoilhidrazona Bremazocina Etilcetociclazocina U50,488 U69,593 Espiradolina nor-Binaltorfimina Naltrindol DPDPE [D-Ala2, Glu4]deltorfina DSLET Pptidos endgenos Metencefalina Leu-encefalina -Endorfina Dinorfina A Dinorfina B -Neoendorfina +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ P P --------------P ---+++ --P + 1 3
+ +++ +++ ND + +++ ------++ + ++ ++ +++ +++ +++ +++ +++ ---
+ +++ +++
+ ND ND --
++ +
+ ND ND ----ND +++ + ++ +++ ++ +++
+ ++ ++ +++ ++ + +
--++ ++ ++ +++ +++ +++ + +
+++ +++ +++
ND ND ND
Las actividades de los frmacos se indican a nivel de los receptores por los cuales el agente tiene afinidad razonable. +, agonista; -, antagonista; P, agonista parcial; ND, datos no disponibles o insuficientes; DAMGO, CTOP, DPDPE, DSLET. El nmero de signos de ms o de menos indica la potencia; la tasa para un frmaco determinado indica la selectividad. Estos valores se obtuvieron primordialmente de estudios en animales, y deben extrapolarse al ser humano con precaucin. Tanto -funaltrexamina como naloxonazina son antagonistas irreversibles, pero la -funaltrexamina tiene tambin actividad agonista reversible.
mentan dolor y se puede disminuir la incidencia de aparicin mediante la premedicacin o administracin conjunta con tranquilizantes. Los opioides pueden tener otra serie de efectos secundarios como son: depresin respiratoria, supresin del reflejo de la tos, tolerancia, vmito, estreimiento por retardo en el trnsito intestinal o prur ito en la zona de inyeccin tras la administracin epidural. A nivel cardiovascular los efectos son mnimos, por lo que son frmacos altamente recomendables en casos de insuficiencia cardiaca congestiva u otros problemas cardiacos. Algunos frmacos como el fentanilo, la morfina o la petidina pueden tener efectos adversos a nivel cardiovascular cuando son administrados va intravenosa rpida. En estos casos se produce una bradicardia e hipotensin central, mediada y reversible con vagolticos como la atropina o el glicopirrolato. Para evitar estos efectos, es preferible administrar estos agonistas puros va intravenosa muy lenta o bien va intramuscular, si los efectos deseados no son inmediatos, y sobre todo cuando administramos petidina. En general, los efectos secundarios son ms acusados cuando se usan frmacos agonistas puros. Los frmacos agonistas mixtos y los agonistas-antagonistas pueden producir algunos efectos secundarios como depresin respiratoria, pero siempre en menor medida y con un umbral o techo a partir del cual no aumenta el efecto con la dosis. La depresin respiratoria puede ser un problema cuando tratamos pacientes en los que la funcionalidad del centro respiratorio se halla comprometida previamente, como en casos de traumatismo craneoenceflico o pacientes tratados con otros frma-
TABLA II Potencial analgsico de los frmacos opiceos
Morfina: 1. Meperidina: 0,3-0,5. Oximorfona: 5-10 (10-15 dependiendo del autor). Fentanilo: 80-100. Pentazocina: 0,1. Butorfanol: 50. Buprenorfina: 30-50.
Fig. 2. a y b. Ketamina, medetomidina y buprenorfina; una combinacin de frmacos de uso frecuente que proporciona buena analgesia.
cos depresores de la funcin respiratoria. En todos los casos y cuando la frecuencia respiratoria desciende a niveles peligrosos para la vida, el efecto puede revertirse con los antagonistas de los receptores opiceos como es la naloxona o bien con frmacos analpticos respiratorios como es el doxapram. La depresin respiratoria aunque leve puede dar lugar a la acumulacin de dixido de carbono, que a su vez produce vasodilatacin vascular cerebral, incrementa el flujo sanguneo cerebral y aumenta la presin del lquido cefalorraqudeo. Esto debe tenerse en cuenta en el tratamiento de pacientes con lesiones craneoenceflicas en las que pude haber un aumento de la presin intracraneal o en la anestesia de pacientes que van a ser sometidos a una mielografa. Tambin est descrita la aparicin de jadeo, debido, no a un efecto sobre el centro respiratorio, sino ms bien al efecto de estos frmacos sobre el centro termorregulador del hipotlamo, y que generalmente remite por s solo. Otra posible desventaja de los opioides es su corta duracin y su baja absorcin va oral lo que ha reducido la posibilidad de utilizarlos en casos de dolor crnico y pacientes ambulantes. Debido al riesgo de drogodependencia, estos opioides normalmente requieren receta de estupefacientes y un control especial, lo que en ocasiones puede complicarnos la adquisicin y almacenaje de estos frmacos. FRMACOS AGONISTAS PUROS Estos opiceos normalmente tienen un elevado poder analgsico y permiten ser usados como parte de los protocolos de
anestesia equilibrada, consiguiendo un buen plano quirrgico con dosis bastante reducidas de otros agentes anestsicos. Dentro de este grupo, los frmacos que podramos utilizar en la clnica veterinaria son: morfina, fentanilo, sufentanilo, alfentanilo, petidina, metadona u oximorfona; de ellos, slo algunos sern los que utilizamos, bien por la disponibilidad en el mercado espaol por el precio, o por los efectos teraputicos que obtenemos con ellos. Morfina Es un buen analgsico que puede ser aplicado va parenteral o epidural. El efecto analgsico tarda en aparecer alrededor de 15 minutos, pero perdura ms que otros frmacos, sobre todo en el gato. Las dosis estn entre 0,1-0,2 mg/kg va subcutnea o va intramuscular en gato y dura 6-8 horas, y entre 0,1-2 mg/kg en el perro, prolongndose el efecto aproximadamente 2 horas. Va epidural, la dosis ms usada es de 0,1 mg/kg de una solucin de 1 mg/ml sin conservantes diluida a 0,3 ml/kg con suero fisiolgico hasta un volumen mximo de 6 ml. Entre los efectos secundarios ms frecuentes tras la administracin sistmica estn los vmitos, bradicardia cuando se aplica va intravenosa y, a veces, picor o eritema en el lugar de inyeccin debido a la liberacin de histamina cuando se aplica IM o SC. Fentanilo Analgsico muy potente cuyos efectos se instauran en un minuto despues de la inyeccin intravenosa, pero duran bastante poco (20-40 minutos). Es muy efectivo cuando se usa en inyeccin epidural o como parches transdrmicos que permiten analgesia a ms largo plazo (24 48 horas), aunque su coste puede resultar el gran inconveniente (fig. 3). Cuando se usa la va intravenosa, a pesar de su escasa duracin, para nosotros es uno de los analgsicos elegidos en la anestesia en cirugas muy dolorosas, aunque debemos de ajustar la dosis. As en perros, la dosis de carga inicial es de 10-15 g/kg y para la induccin, suele asociarse con un tranquilizante como el diazepam, el midazolam o la acepromacina para evitar la posible sobrexcitacin, utilizando dosis ms altas (20 g/kg) durante el mantenimiento anestsico se usan dosis de 5 g/kg administrndola va intrave-
nosa lentamente o de 5-10 g/kg/h administrada en infusin continua; para esta ltima suele ser recomendable mantener al paciente con ventilacin asistida. Como hemos comentado, puede producir depresin respiratoria severa y bradicardia con bloqueos de segundo y tercer grado, sobre todo cuando se inyecta demasiado rpido, por lo que en algunos casos premedicaremos tambin con atropina o tendremos calculada su dosis por si tuviramos que administrarla En el gato la dosis de carga es de 5 g/kg y para el mantenimiento, algo menor a la del perro 2-5 g/kg/minuto; y normalmente, en esta especie, la induccin se suele realizar con otros agentes. Existen adems una serie de derivados del fentanilo como son el alfentanilo, el remifentanilo, sulfentanilo o el carfentanilo, pero apenas podemos disponer de ellos para la clnica habitual de pequeos animales, aunque se van conociendo sus efectos en ellos por los distintos trabajos de investigacin que se publican, y puede que algunos, en un futuro no muy lejano, nos resulten de gran utilidad. Alfentanilo Es una cuarta parte menos potente que el fentanilo, pero tiene la gran ventaja que es efectivo en 1 2 minutos tras la administracin intravenosa. La dosis est entre 5-10g/kg. Suele producir bradicardia y depresin respiratoria importante. Remifentanilo Tambin conocido como el GI87084B en humanos, es un agonista puro , de accin ultracorta, ampliamente investigado. Se metaboliza de manera rpida por las estearasas inespecficas del plasma y
Fig. 3. El fentanilo es un opiceo agonista puro con un gran poder analgsico, pero de corta duracin.
de los tejidos, por lo que su vida media de eliminacin terminal es slo de 10 minutos. La recuperacin despus de la perfusin de ste es completa en minutos, representando una ventaja o un inconveniente segn la tcnica y las circunstancias en que lo administremos. No debe administrarse por va epidural, pues se formula con glicina, que resulta ser un neurotransmisor inhibitorio. La potencia es parecida a la del fentanilo, y el gran problema para los veterinarios, es que no est comercializado, con lo que su utilizacin en clnica es muy limitado. Dentro de otros derivados del fentanilo, encontramos otros opioides, que aunque no estn muy difundidos en veterinaria, s se conocen algunas de sus propiedades, y puede que en alguna ocasin y en el futuro lleguen a tener ventajas, como son: el sufentanilo que es 10 veces ms potente que el fentanilo; el lofentanilo y el carfentanilo; de este ltimo se sabe que es uno de los opiceos ms potentes, est entre 3-8 veces ms potente que la etorfina, pero hay que extremar el cuidado en su manejo puesto que se absorbe incluso por las mucosas, y se debe tener cerca el antagonista del mismo. Petidina Muy apropiado como analgsico en cirugas que comprometen el aparato gastrointestinal o urinario puesto que presenta propiedades espasmolticas y considerado por muchos autores, como el analgsico de eleccin en gatos puesto que sus efectos adversos son mnimos y tiene una buena accin sedante.
Debido a su corta duracin su uso est ms recomendado en el periodo intraoperatorio o bien para la realizacin de procedimientos dolorosos de corta duracin como el sondaje y retropropulsin de clculos en animales con obstruccin uretral. La dosis es de 2-5 mg/kg en el perro y el efecto dura aproximadamente una hora y media, mientras que para el gato la dosis oscila entre 5-10 mg/kg y los efectos duran casi dos horas. La via de administracin ms recomendable es la va intramuscular, ya que en la va subcutnea su absorcin es peor, y la va intravenosa, segn algunos autores, puede producir hipotensin debido a la liberacin de histamina. Etorfina Es un derivado de la morfina muy potente. La dosis efectiva es de 0,5mg por cada 500 kg. Posee un antagonista especfico, la diprenorfina, que debemos tener siempre a mano por si es necesario revertir los efectos del opioide. Su gran aplicacin es en animales muy g randes y agresivos, en los que necesitamos volmenes muy pequeos y sus efectos son muy rpidos. Metadona Frmaco de efectos muy parecidos a la morfina, pero que no suele producir vmitos. Su utilizacin en la clnica de pequeos animales en Espaa es muy escasa, pero se ha utilizado ampliamente en combinacin con fenotiacinas u otros sedantes, y tal vez sea porque su adquisicin es bastante problemtica en nuestro pas. A pesar de ello podemos utilizarla y una de las ventajas es que produce bastante sedacin por lo que se podra reco-
mendar en la premedicacin o para procedimientos en que necesitemos este efecto. La dosis recomendada es de 0,5-1 mg/kg va intramuscular o va intrevenosa y los efectos duran de 2-3 horas en el perro y de 0,1-0,3 mg/kg va intramuscular con una duracin de entre 2-4 horas en el gato. Oximorfona Es aproximadamente 10-15 veces ms potente que la morfina aunque no existen evidencias de que sea ms eficaz. El gran problema para nosotros es que no se encuentra comercializada en Espaa. Se asocia con una menor liberacin de histamina por los mastocitos y puede que posea menos efectos cardiovasculares adversos, estando muy indicada para el tratamiento del dolor en pacientes de riesgo. La dosis es de 0,05-0,2 mg/kg intravenosa, subcutnea o intramuscular, con una duracin de 3-4 horas en el perro, y una dosis de 0,02-0,2 mg/kg en gato en el que la duracin es algo mayor alcanzando casi las seis horas. Tambin puede utilizarse la va epidural a dosis de 0,05-0,1 mg/kg, aunque tenemos que tener en cuenta que el efecto tarda en aparecer alrededor de 20-40 minutos y dura entre 7 y 10 horas. ANTAGONISTAS OPIOIDES Naloxona Es el antagonista de los opioides por excelencia. Tiene una gran afinidad por los receptores mu, kappa y sigma, pero sobre todo por los primeros, por lo que es capaz de revertir los efectos secundarios respiratorios y de depresin del sistema nervioso central que se puedan presentar despues de administrar sustancias opioides. La dosis que se utiliza en perros es de 0.04 mg/kg va intramuscular o intravenosa, o subcutnea; y en gatos de 0.05 a 0.1 mg/kg va intravenosa. FRMACOS AGONISTAS-ANTAGONISTAS Y AGONISTAS PARCIALES Este tipo de frmacos proporcionan una buena analgesia y tienen la ventaja de tener menos efectos secundarios que los agonistas puros. Se usan de manera rutinaria en la premedicacin anestsica para prevenir el dolor y adems
reducir las dosis de los otros frmacos usados en la induccin y el mantenimiento anestsico. Tambin su aplicacin es la de analgsicos postoperatorios y en animales con dolor agudo como traumatismos, inflamacin grave, etc. En ocasiones se utiliza para revertir el efecto de frmacos agonistas puros manteniendo el efecto analgsico con menos efectos secundarios, lo que se conoce como analgesia secuencial; es decir, utilizamos un agonista parcial, despus de agonistas puros (como el fentanilo), con el fin de eliminar la depresin respiratoria mientras se mantiene todava un grado de analgesia en el paciente. Dentro de este grupo se han utilizado la pentazocina, la buprenorfina, el butorfanol y la nalbufina, aunque tericamente la buprenorfina sera el menos efectivo y la nalbufina el ms idneo. Esta idea de analgesia agonista/antagonista no es nueva, pero lo que s es verdad es que el resultado ptimo se consigue tras un delicado balance de efectos entre los frmacos utilizados y la capacidad de sentir dolor el paciente, particularidad nada fcil de prever y saber en nuestros pacientes, y para lo cual el clnico debe estar muy preparado, entrenado y sensibilizado a todo lo que se refiere la percepcin dolorosa y el manejo de los frmacos. Buprenorfina Es un agonista parcial de los receptores mu. Empieza a hacer efecto a los 30 minutos de su administracin y sus efectos se prolongan durante 4-6 horas en el perro y 6-8 horas en el gato. Es importante usar las dosis adecuadas y redosificar en los intervalos establecidos, que en determinadas ocasiones pueden acortarse o prolongarse, segn el grado de
dolor que experimente el individuo. La dosis oscila entre 0,01-0,02 mg/kg va intravenosa lenta, va intramuscular o subcutnea tanto en perros como en gatos. Una vez que se une a sus receptores, es difcil desplazarle mediante los antagonistas tpicos como la naloxona, por lo que generalmente otros frmacos del grupo no tendrn efecto. Es un buen analgsico para procedimientos poco dolorosos o para el postoperatorio de cirugas invasivas y con una duracin prolongada en comparacin con los otros opiceos. Butorfanol Agonista parcial mu y agonista de los receptores kappa. Presenta un claro efecto antitusgeno que, a veces, retrasa la extubacin o podemos utilizar en los pacientes que nos interese se d este efecto. La dosis oscila entre 0,2-0,6 mg/kg intramuscular o subcutnea, dando lugar a analgesia durante unas 4 horas. Tambin se puede utilizar por va oral, pero entonces deberemos aumentar la dosis. Es un buen analgsico y se puede usar de manera rutinaria en la premedicacin anestsica o para tranquilizar a nuestros perros y gatos, ya que produce bastante sedacin y en combinacin incluso con los -2 agonistas para realizar incluso, ciertas intervenciones quirrgicas que ocasionen un dolor leve.(figs. 4a y 4b). Pentazocina Este agonista parcial parece estar en desuso por dar lugar a disforia, a pesar de ello se ha utilizado mucho en veterinaria, sobre todo en el Reino Unido y a dosis entre 1-3 mg/kg nos da tres horas de analgesia. Puede utilizarse por va oral, pero dado su metabolismo heptico, administrado de esta manera tenemos que incrementar las dosis, pudiendo aparecer efectos secundarios con mayor facilidad. Nalbufina Es un antagonista de los receptores mu, agonista de los receptores delta, y agonista parcial de los receptores kappa. En Espaa no est comercializado, pero en el extranjero se ha utilizado con bastante frecuencia en la clnica veterinaria. Como ventaja tiene que sus efectos sobre el aparato cardiovascular son mnimos, pero produce poca sedacin y puede dar lugar
a disforia, aunque en menor grado que la pentazocina, pese a algunos autores que consideran que es uno de los opioides que producen menos cambios en el comportamiento. Revierte ms rpidamente los efectos depresores de los agonistas puros manteniendo un buen nivel de analgesia. La dosis oscila entre 0,5 y 1 mg/kg va intramuscular o intravenosa, y sus efectos se mantienen durante 3-4 horas. ANESTSICOS LOCALES Los anestsicos locales son compuestos formados por una amina terciaria unida a un anillo aromtico por un enlace ster (aminosteres), o un enlace amida (aminoamidas); cuando el anestsico es inyectado en tejidos con un pH fisiolgico (7,4), la sal se disocia en una base neutra y un catin. La base neutra es lipoflica lo cual permite el paso del anestsico a travs de la membrana celular. Una vez en el interior de la clula, la base se protona y se une a su receptor en los canales de sodio voltaje-dependientes. El frmaco bloquea la entrada de sodio al interior de la clula, lo cual impide la despolarizacin de la membrana, el efecto neto es una estabilizacin de la membrana impidiendo la conduccin del impulso excitatorio a travs de los nervios perifricos (tabla III). Las fibras nerviosas ms afectadas por los anestsicos locales son: Fibras pequeas. Fibras mielinizadas. Fibras autonmicas: pequeas fibras C no mielinizadas y fibras B mielinizadas. Fibras transmisoras de dolor: pequeas fibras C no mielinizadas y fibras A delta mielinizadas. Fibras sensoriales.
Fig. 4. a y b. En casos de graves traumatismos, los opiceos son la mejor eleccin para reducir el dolor intenso, con efectos secundarios menores.
Es decir, las primeras fibras afectadas son las pequeas fibras autonmicas y sensoriales seguidas de las fibras motoras mayores y los axones propioceptivos. La prdida de sensibilidad se produce en el siguiente orden: dolor, fro, calor, tacto articular, y presin profunda. Cuando el frmaco deja de hacer efecto la sensibilidad se recupera en sentido contrario. La absorcin a travs de la piel intacta es prcticamente nula, cuando se aplican subcutneamente, la absorcin es muy lenta. Se absorben mejor cuando se aplican sobre mucosas, pleura, peritoneo o en el espacio epidural. Muchos frmacos anestsicos locales producen vasodilatacin lo que acelera su absorcin sistmica. En algunos
TABLA III Susceptibilidad al bloqueo de los diversos tipos de fibras nerviosas*
Clasificacin biofsica de conduccin Fibras A A A A
Localizacin anatmica
Mielina
Dimetro m
Velocidad de conduccin, m/seg1
Funcin
Sensibilidad al bloqueo
Aferentes y eferentes desde msculos y articulaciones Eferentes hacia los husos musculares Races sensoriales y nervios perifricos aferentes
6-22
10-85
Motora y propriocepcin Tono muscular
+ ++ ++
3-6
15-35
1-4
5-25
Dolor, temperatura, tacto
+++
Fibras B Simpticas preganglionares Fibras C S <3 3-15 Vasomotora, visceromotora, sudomotora, pilomotora ++++
Simpticas
Simpticas posganglionares
No
0,3-1,3
0,7-1,3
Vasomotora, visceromotora, sudomotora, pilomotora Dolor, temperatura, tacto
++++
Raz dorsal
Races sensoriales y nervios perifricos aferentes
No
0,4-1,2
0,1-2,0
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*Con autorizacin de Carpenter y Mackey, 1992.
casos estos anestsicos se acompaan de frmacos vasoconstrictores como la adrenalina, para reducir la absorcin, prolongar el efecto y minimizar la toxicidad sistmica. Actualmente existen anestsicos locales de duracin prolongada
que no necesitan la adicin de vasoconstrictores como la bupivacana o la ropivacana. El metabolismo de estas sustancias depende, en gran medida, de la funcionalidad heptica y la duracin de los efectos depende del grado de unin a las protenas, cuanto ms se unen a las protenas mayor es su duracin. La elimi-
nacin se realiza en forma de metabolitos a travs de la orina. Ventajas de los anestsicos locales Permiten llevar a cabo pequeos procedimientos dolorosos con una mnima o nula tranquilizacin; as, se reducen los riesgos asociados a anestesia general. Previenen la aparicin de hiperalgesia debida a sobrexcitacin de las vas del dolor ya que bloquean completamente la transduccin de impulsos nociceptivos. Evitan la aparicin de sensibilizacin central. Permiten reducir la dosis de otros frmacos anestsicos usados conjuntamente minimizando los riesgos cardiovasculares (fig. 5). Mejoran la recuperacin postanestsica, sobre todo, los de larga duracin. Efectos adversos Los efectos adversos son bastante infrecuentes cuando estos frmacos se aplican a la dosis y en la va adecuada. Las causas ms frecuentes de toxicidad sistmica son la inyeccin intravenosa accidental, y la sobredosificacin sobre todo en animales de pequeo tamao. Estos accidentes pueden evitarse aspirando siempre antes de inyectar el frmaco y calculando cuidadosamente las dosis. Cuando el volumen del frmaco sea muy pequeo puede diluirse con suero fisiolgico de modo que su distribucin por el tejido sea ms uniforme. La toxicidad es mayor en animales hipoproteinmicos, cuando se administran de forma conjunta con otros frmacos con elevada afinidad por las protenas, cuan-
Fig. 5. La combinacin de diazepam y butorfanol, hicieron ms fcil el manejo de este gato atropellado.
do existe elevacin del dixido de carbono arterial y cuanto mayor es la potencia del anestsico local. Tambin son ms sensibles a la intoxicacin los animales neonatos y los enfermos hepticos. Los efectos txicos de los anestsicos locales afectan principalmente al sistema nervioso central y a dosis ms elevadas, al aparato cardiovascular. Cuando atraviesan la barrera hematoenceflica se produce depresin del sistema nervioso central que se manifiesta en primer lugar como sedacin seguida de agitacin, vmitos, contracciones musculares, convulsiones y finalmente, se produce inconsciencia, coma, y parada respiratoria. A nivel cardiovascular se produce hipotensin y depresin del miocardio con arritmias y bloqueos auriculoventriculares. Cuando se observan los primeros signos de toxicidad sistmica se debe proceder a la ventilacin asistida y a la administracin de frmacos anticonvulsivantes. En el caso de frmacos aminosteres como la procana existe el riesgo de reacciones anafilcticas tanto locales como sistmicas. Esto tambin puede suceder en soluciones que contienen como conservante el metilparaben. Otros efectos adversos que se pueden encontrar son lesiones del tejido muscular y nervioso por la aplicacin de frmacos muy concentrados o frmacos que llevan como conservante el bisulfito sdico que puede resultar neurotxico. Se ha descrito tambin, como complicacin el retraso en la cicatrizacin y la necrosis de heridas tras la aplicacin de anestsicos locales combinados con adrenalina, aunque en
nuestra experiencia es muy poco frecuente y el retraso en la cicatrizacin no es lo suficientemente significativo, como para justificar la no aplicacin. Su uso epidural produce afectacin motora en mayor o menor grado. En ocasiones esto puede ser un problema si el animal trata de ponerse en pie cuando los efectos motores todava no han desaparecido, ya que podran producirse lesiones musculares. Los anestsicos locales ms usados en la prctica veterinaria son: Clorhidrato de procana Frmaco del grupo de los aminosteres, poco liposoluble y de corta duracin (30-60 minutos). El efecto analgsico comienza a los 10-15 minutos. Fue el primer anestsico local sinttico. Se toma como modelo estndar para clasificar la potencia analgsica relativa de los dems anestsicos locales y se le da el valor 1. Su uso ha disminuido bastante debido en gran parte al riesgo de producir reacciones anafilcticas, y que se han conseguido otros anestsicos locales con mas ventajas. Lidocana Pertenece al grupo de las aminoamidas. Su tiempo de induccin es muy corto (1,2 minutos), pero tambin dura muy poco (1,5-2 horas). Su potencia relativa es x2 con respecto a la procana. Se presenta en mltiples formulaciones que permiten su uso tanto de manera tpica (spray, gel o crema), como para infiltracin local, bloqueo de ramas nerviosas peri f ricas o va epidural. Comercialmente se asocia con frecuencia a la adrenalina.
La dosis mxima sin riesgo de toxicidad sistmica cuando se aplica de forma parenteral es de 4 mg/kg en perros y 6 mg/kg en gatos. Cuando se usa en inyeccin epidural la dosis recomendada es 3-5 mg/kg y sus efectos duran algo ms de una hora. Si se usa lidocana combinada con adrenalina la dosis no debe superar los 4,5 mg/kg y los efectos tienen mayor duracin (2-4 horas). La otra aplicacin y no menos importante es en el tratamiento de las arritmias ventriculares. Bupivacana Aminoamida de larga duracin (4-6 horas) y gran poder analgsico. Su potencia relativa es 8. Sus efectos tardan en aparecer alrededor de 20-30 minutos. Tiene mayor afinidad por las fibras sensoriales por lo que produce menor bloqueo motor que otros anestsicos locales. No se puede usar por via tpica, pero es muy til en infiltracin, a nivel intra-articular, y para realizar bloqueo nervioso perifrico o central (epidural e intratecal). En algunos casos se ha usado como analgsico postoperatorio mediante la irrigacin de heridas quirrgicas con buenos resultados. Es mas cardiotxica que la lidocana y puede producir arritmias ventriculares graves as como depresin del miocardio tras la inyeccin intravenosa. La dosis mxima, sin riesgo de toxicidad, en animales sanos es de 2 mg/kg. Por va epidural, la dosis recomendada es de 1 a 2,5 mg/kg y los efectos aparecen en 10-15 minutos, perdurando entre 3 y 6 horas. Etidocana Es un frmaco de accin rpida (5-10 minutos) y larga duracin (3-5 horas), que da una buena analgsia con una potencia relativa de 6 con respecto a la procana. Produce bloqueo motor preferentemente y en cuanto a la toxicidad cardiaca es parecida a la de la bupivacana. Mepivacana Analgsico de accin intermedia.La potencia relativa y el inicio de accin es similar al de la lidocana (5-10 minutos) ,pero dura algo ms (1,5-3 horas). Se considera ms txica para el neonato por lo no se aconseja su uso en anestesias
obsttricas, pero parece ser que tiene un ndice teraputico mayor que la lidocana en los adultos. No es eficaz como anestsico por va tpica, pero s en infiltracin y en bloqueo perifrico y central. Adems se considera que tiene menor efecto irritante tisular. La dosis mxima sin riesgo de toxicidad sistmica es de 5 mg/kg. Su dosis por va epidural es de 3-4,5 mg/kg con una duracin de 1,5 a 2 horas. Ropivacana Es un frmaco relativamente nuevo, de accin rpida (5-10 minutos) y larga duracin (3-5 horas), perteneciente al grupo de las aminoamidas y relacionado estructuralmente con la mepivacana y la bupivacana. La potencia analgsica es algo menor que la bupivacana, pero presenta mayor selectividad por las fibras sensoriales, y sus efectos cardiotxicos son bastante menores. Puede usarse para realizar anestesias por infiltracin, bloqueo de ramas nerviosas perifricas y por va epidural. Su uso en animales todava no est muy extendido pero hay estudios en los que se observ que la ropivacana epidural, en una concentracin de 0,75% y con volmenes que oscilaban entre 0,14 y 0,22 ml/kg, produca una buena analgesia durante 115-140 minutos y con mnimos efectos cardiorrespiratorios. Estos resultados son muy similares a los que se conocen con la bupivacana a la misma concentracin y volumen. ALFA2-AGONISTAS Son un grupo de frmacos frecuentemente empleados en medicina veterinaria por su accin sedante, analgsica y relajante muscular. Presentan la gran ventaja de tener un antagonista, altamente espeFig. 6. La infiltracin local de lidocana, mepivacana, permite reducir la dosis de otros frmacos anestsicos para la exresis de pequeas lesiones.
cfico y que revierte sus efectos en pocos minutos. Dentro de este grupo los dos frmacos ms usados en pequeos animales son la xilacina y la medetomidina (fig. 7). Mecanismo de accin Los receptores alfa-2 son un subtipo de receptores alfa adrenrgicos localizados a nivel del sistema nervioso central
Fig. 7. Medetomidina y atipemazol. Los frmacos -2 ago nistas presentan la gran ventaja de poder ser antagonizados rpida y efectivamente.
y en el sistema nervioso autnomo en las terminales pre y postsinpticas. Adems existen receptores alfa2 en otras muchas localizaciones como son el tracto gastrointestinal, las paredes de los vasos sanguneos, el tero, el rin, el pncreas o las plaquetas. De esto, podemos deducir, que la administracin de frmacos alfa-2 agonistas produce numerosos efectos adems de los citados anteriormente. La activacin de los receptores alfa-2 adrenrgicos altera la membrana de la clula nerviosa y tiene como consecuencia el bloqueo en la liberacin de noradrenalina. Este neurotransmisor est implicado en los mecanismos de transmisin del dolor y el estado de alerta a travs de la mdula espinal y el encfalo. Existen elevadas concentraciones de receptores alfa-2- adrenrgicos en las astas dorsales de la mdula espinal, a travs de las cuales se transmite el impulso nociceptivo. Tambin son abundantes en zonas del tallo del encfalo como el locus coeruleus implicado en la integracin de informacin relacionada con el despertar, la vigilia y el dolor, y su posterior transmisin al sistema lmbico y crtex cerebral. Por tanto, el bloqueo de norepinefrina en estos centros, lleva consigo una prdida del estado de vigilia (sedacin) y de la percepcin del dolor (analgesia). Adems, existen receptores alfa-2 en reas del crtex frontal que podran ser mediadores en la prdida de actividad cortical y disminucin del estado de alerta. Se considera que la accin sedante y analgsica de los alfa-2- agonistas es muy similar a la que producen los frmacos opioides ya que se ha descubierto que ambos receptores, se encuentran localizados en las mismas reas del sistema nervioso central e incluso, en algunos casos, en las mismas neuronas. Adems, los
receptores alfa-2-adrenrgicos estn asociados a protenas G que al activarse producen inhibicin de la adenilatociclasa y apertura de los canales de potasio. Este mecanismo es idntico al que sucede cuando se activan los receptores opioides y provoca la prdida de potasio e hiperpolarizacin de la clula, inhibiendo la transmisin nerviosa. Debido a esto la utilizacin conjunta de opiceos y alfa-2 agonistas produce un efecto analgsico mucho mayor. Los alfa-2 agonistas producen relajacin muscular por inhibicin de la transmisin interneuronal en la mdula espinal sin actuar a nivel de la unin neuromuscular. En algunas ocasiones se observan pequeas contracciones musculares tras la administracin que desaparecen por s solas al cabo de unos minutos. Estos pequeos temblores podran ser debidos a hiperacusia o aumento de la sensibilidad al ruido, y no tienen ninguna repercusin importante. Los efectos cardiovasculares de los alfa-2 agonistas se producen por estimulacin de los receptores localizados tanto a nivel central como a nivel perifrico. La activacin de los receptores centralmente da lugar a un incremento del tono vagal y un descenso en la actividad del sistema nervioso simptico que lleva como consecuencia bradicardia, hipotensin y disminucin del gasto cardiaco. Por otro lado, existen receptores alfa2 adrenrgicos perifricos situados en las terminales presinpticas donde, por inhibicin en la liberacin de noradrenalina contribuyen al efecto hipotensor. La activacin de los receptores perifricos postsinpticos localizados en las paredes de los vasos sanguneos tiene un efecto vasopresor. El descenso en la frecuencia cardiaca suele ser aproximadamente de un 50% y la duracin del efecto es dependiente de la dosis empleada, y reversible con antagonistas de los receptores alfa2 adrenrgicos. Adems de la bradicardia severa est descrita la aparicin de otras arritmias cardiacas como bloqueos sinoauriculares, bloqueos auriculoventriculares, bloqueos de primer y segundo grado, arritmia sinusal y disociacin atrioventricular, que no deben descuidarse, por lo que en animales de cierto riesgo, deben siempre tenerse en cuenta y tomar las medidas previas oportunas. Los efectos sobre la presin arterial son variables dependiendo de la dosis y del tipo de frmaco. Generalmente, se produce un periodo de hipertensin inicial debido al aumento en la resistencia perifrica por vasocons-
t riccin, poste ri o rm e n te, cuando los efectos centrales superan a los efectos perifricos, los valores de presin disminuyen y se estabilizan en torno a la normotensin o ligera hipotensin. A dosis bajas predominan los efectos centrales con un menor aumento de la presin sangunea. En general, los efectos hemodinmicos son menos acusados cuando la administracin se realiza va intramuscular en lugar de va intravenosa. Debido a la presencia de receptores alfa-2 adrenrgicos en otras localizaciones la administracin de estos frmacos tambin puede producir: Agregacin plaquetaria. Alteracin en la motilidad uterina que segn los estudios realizados no suele producir aborto. Aumento en la diuresis por inhibicin en la liberacin de ACTH y ADH. Los niveles de glucosa sangunea aumentan debido a una inhibicin de las clulas beta del pncreas secretoras de insulina. Se ha obser vado que los pacientes tratados con alfa2 agonistas presentan ligera hipotermia debida a depresin de los receptores noradrenrgicos del hipotlamo. Tambin se han descrito efectos a nivel del tracto digestivo como reduccin en la produccin de saliva y un descenso en la motilidad gstrica e intestinal. Adems, es frecuente, sobre todo en gatos, la aparicin de vmitos. La frecuencia re s p i ra to ria suele disminuir en los pacientes tratados con estos frmacos a las dosis habituales, esta bradipnea se agrava cuando los alfa-2 agonistas se combinan con otros frmacos depresores del sistema ner-
vioso central como barbitricos, opioides o anestsicos i n h a l a to rios. Se puede observar tambin la aparicin de cianosis, que segn estudios realizados, no se debe a una falta de oxgeno en la sangre arterial, ya que los valores en estos casos estn dentro de lo normal, sino a una mayor destauracin venosa por el descenso en la frecuencia cardiaca que conlleva un mayor tiempo de i n te rcambio para la extraccin de oxgeno en los tejidos Recomendaciones generales Este frmaco es ms apropiado en animales jvenes y sin problemas cardiovasculares. Los alfa-2 agonistas deberan usarse con precaucin en pacientes cardipatas, y en pacientes con enfermedad digestiva, renal o heptica. Su uso tambin est contraindicado en animales en shock, debilitados, hipotrmicos o febriles, as como en diabticos. Es recomendable proporciona al animalr, o al menos tener a mano, un sistema de oxigenacin por si se produjera un cuadro de depresin respiratoria severa. El uso de frmacos anticolinrgicos (atropina o glicopirrolato) para combatir la bradicardia y otras arritmias es controvertido, y debe ser el veterinario el que tome la decisin ms apropiada en cada caso. Algunos autores recomiendan el uso de atropina previo a la administracin de frmacos alfa-2 agonistas para prevenir el descenso en la frecuencia cardiaca. Una vez instaurada la arritmia sta parece ser ms difcil de revertir. Por otro lado, hay autores que opinan que el uso de anticolinrgicos junto con la alfa-2-agonistas no es necesario e incluso podra ser perjudicial. La bradicardia producida por los alfa-2 agonistas tiene dos orgenes, por un lado es debida a un efecto vagal, que al estar mediado por el sis tema nervioso parasimptico s podra combatirse con parasimpaticolticos, pero, por otro lado la bradicardia es un mecanismo de defensa frente a la vasoconstriccin perifrica, y aumentar la frecuencia cardiaca en este caso no sera apropiado. Adems el aumento en la frecuencia cardiaca por el uso de anticolinrgicos puede aumentar el trabajo del miocardio y el consumo de oxgeno. Debido a la posibilidad de aparicin de vmitos, es recomendable que el animal est en ayunas. Estos frmacos son buenos analgsicos pero no lo suficientemente potentes como para permitir la realizacin de procesos muy dolorosos o invasivos cuando se usan como
nico agente anestsico. Pueden usarse como tranquilizantes, para llevar a cabo pequeos procedimientos molestos para el animal como el posicionamiento para radiografas el lavado y sutura de heridas superficiales o una limpieza de odos; pero cuando se vayan a realizar procedimientos ms dolorosos, es conveniente asociarlos a otros analgsicos como opioides o anestsicos locales, que adems permiten reducir la dosis de cada uno de los frmacos empleados. Son buenos agentes para la premedicacin anestsica, ya que producen una profunda sedacin que facilita el manejo del animal. Combinados con anestsicos generales como propofol, ketamina o agentes inhalatorios, permiten llevar a cabo una buena anestesia general. Cuando son el nico agente analgsico que se usa en la combinacin anestsica, ha de tenerse en cuenta que sus efectos analgsicos son bastante reducidos, por lo que es necesario proveer al paciente de algn otro frmaco analgsico mas potente durante la cirugia y/o antes del despertar. Xilacina Ha sido el primer alfa2-agonista utilizado en medicina veterinaria. La dosis recomendada en perros y gatos es de 0,25-0,5 mg/kg va intravenosa o 0,5-1 mg/kg va intramuscular; aunque el efecto sedante dure entre 1 y 2 horas, el efecto analgsico es bastante corto (15-30 minutos). La xilacina tambin se ha usado va epidural en perros a una dosis de 0,250,75 mg/kg. Puede usarse como tranquilizante para el manejo de animales agresivos o para la realizacin de manipulaciones moles-
tas. Tambin es til en la premedicacin anestsica como agente previo a anestsicos inyectables o inhalatorios. Se puede combinar con opioides para producir sedacin profunda. En muchos casos, se combina con la ketamina produciendo un plano anestsico que permite llevar a cabo cirugas poco invasivas, pero suele requerir una analgesia adicional o postoperatoria segn el caso. Se recomienda tener precaucin en animales con tendencia a problemas de coagulacin en ciertas razas (Setter Irlands, Gran Dans, Basset Hound o San Bernardo), y en hembras gestantes. Sus efectos pueden ser revertidos con el antagonista yohimbina a una dosis de 0,1-0,2 mg/kg va intravenosa o va intramuscular, y tambin puede emplearse el atipamezol a una dosis de 0,2 mg/kg va intravenosa o va intramuscular. Medetomidina La medetomidina es mucho ms potente y tiene mayor afinidad y selectividad por los receptores alfa2 adrenrgicos que la xilacina u otros frmacos del grupo. Debido a esto, se necesitan dosis mucho menores para obtener similares efectos, tanto sedantes y analgsicos como cardiorrespiratorios y hemodinmicos, e incluso, stos pueden ser ms pronunciados. Presenta un antagonista altamente especfico, el atipamezol capaz de revertir los efectos de la medetomidina por completo y en poco tiempo. Gracias a estas caractersticas, su uso como sedante y analgsico est cada vez ms extendido. La dosis empleada depende del grado de analgesia y sedacin que se desee obtener, y de la posible combinacin con otros frmacos que potencien sus efectos. Por s sola puede producir sedacin dosis-dependiente con dosis intramusculares de hasta 80 g/kg en el perro y hasta 150 g/kg en el gato. Dosis ms altas slo prolongan la duracin de los efectos sin incrementar la intensidad de los mismos. En principio, no suele ser necesario incrementar la dosis por encima de los 40 g/kg va intramuscular, en el perro o por encima de los 50 g/kg en el gato ya que con estas dosis se obtiene un claro efecto sedante con decbito lateral en menos de 7 minutos. Debe tenerse precaucin al usar dosis altas en perros grandes ya que parece ser que la dosis depende ms de la superficie corporal del animal que del peso (con la misma
dosis, el efecto ser ms acusado en un perro grande que en un perro pequeo o en un gato). Va intravenosa las dosis pueden reducirse hasta 10-20 g/kg en el perro y de 15-30 g/kg en el gato. La absorcin de la medetomidina administrada por va subcutnea parece ser bastante impredecible, por lo que no se recomienda, y tampoco es buena la absorcin por va oral. Sin embargo administrada va epidural da buenos resultados en perros y gatos a una dosis de 10-15 g/kg. La combinacin de medetomidina con opioides permite obtener, con dosis bajas de cada uno de ellos, una profunda sedacin, apta para la realizacin de procedimientos molestos o ligeramente dolorosos. Tambin se puede combinar con benzodiacepinas favorecindose as el efecto relajante muscular. La utilizacin de medetomidina como premedicacin reduce en gran medida las necesidades de otros anestsicos como la ketamina, el propofol o los anestsicos inhalatorios; y siempre que se use la medetomidina como preanestsico debemos usar dosis ms bajas tanto de sta como del resto de frmacos para evitar una excesiva depresin del sistema nervioso central. Debido al enlentecimiento del flujo sanguneo los frmacos que se usan despus de la medetomidina tardan ms tiempo en hacer efecto. As, cuando se usa en la premedicacin, la dosis recomendada oscilan entre 10-30 g/kg va intramuscular y se recomienda esperar alrededor de 20 minutos antes de aplicar los frmacos inductores. La medetomidina tambin es til en la premedicacin de animales que van a ser sometidos a mielografa ya que se ha demostrado que no aumenta la presin intracraneal e incluso podra llegar a reducirla ligeramente.
El atipamezol es el antagonista de los receptores alfa2 adrenrgicos altamente especfico cuando empleamos previamente la medetomidicna Este frmaco tiene mayor vida media que la medetomidina, de modo que el riesgo de recada es mnimo. La concentracin del atipamezol en el envase comercial es de 5 g/ml y la concentracin de medetomidina es de 1 mg/ml. Para revertir completamente los efectos, el fabricante recomienda usar el mismo volumen de atipamezol que el usado de medetomidina, asi facilitan su administracin en ciertos momentos crticos. Es importante tener en cuenta que cuando se revierte el efecto de la medetomidina, tambin se elimina su efecto analgsico, por lo que si prevemos que puede haber dolor, ser conveniente administrar algn otro frmaco analgsico antes (fig. 7). ANTIINFLAMATORIOS El tercer gran grupo de analgsicos que hemos mencionado ha sido los antiinflamatorios, dentro de ellos encontramos los glucocorticoides y los antiinflamatorios no esteroideos (AINES). Glucocorticoides Aunque no se trata de frmacos analgsicos propiamente dichos, incluimos aqu este grupo por su accin antiinflamatoria capaz de reducir en gran medida la liberacin de mediadores qumicos implicados en la cascada del dolor. Los glucocorticoides son hormonas esteroideas secretadas por la corteza suprarrenal con actividad sobre el metabolismo lipdico, proteico y de los hidratos de carbono. Dentro de este grupo el principal representante es el cortisol o hidrocortisona. A partir de los glucocorticoides endgenos, se sintetizan sustancias con menor actividad mineralocorticoide y mayor accin glucocorticoide, de modo que sus efectos sobre el equilibrio del agua y los electrolitos sea mnima o casi nula. As, por ejemplo, la prednisona y la predinsolona son 3 4 veces ms potentes que el cortisol, pero tienen la mitad de actividad mineralocorticoide. La metilprednisolona y la triamcinolona, tienen una actividad glucocorticoide cinco veces mayor, y virtualmente carecen de actividad mineralocorticoide. La dexametasona y la betametasona, son 30 35 veces
ms potentes que la cortisona y carecen de actividad sobre el equilibrio hidroelectroltico (fig. 8). La accin antiinflamatoria de los glucocorticoides no suele darse en condiciones naturales excepto en casos de estrs importante, por lo que este efecto slo se obtiene con la administracin de dosis suprafisiolgicas. Estos frmacos inhiben todos los aspectos implicados en los procesos inflamatorios tanto agudos (calor, rubor, dolor y tumefaccin), como crnicos (cicatrizacin, reparacin y reacciones proliferativas), pero no eliminan la causa. Son tiles para controlar el dolor musculoesqueltico provocado por la inflamacin aguda, pero slo a corto plazo. Gran parte de la actividad antiinflamatoria se debe a la induccin de la sntesis de lipocortina, un factor que inhibe la fosfolipasa alfa2. Este enzima, libera el cido araquidnico que se encuentra esterificado en los fosfolpidos de la membrana celular, y as consigue el bloqueo en la cascada del cido araquidnico lleva consigo gran cantidad de fenmenos. Se inhibe la dilatacin microvascular y disminuye la permeabilidad capilar y el edema. Se produce una leucocitosis con neutrofilia, linfopenia y eosinopenia. Tambin disminuye la liberacin de monocitos desde la mdula sea. Se inhibe la liberacin de factores quimiotcticos lo que disminuye la migracin precoz de leucocitos polimorfonucleados y la actividad fagoctica. Los glucocorticoides estabilizan las membranas biolgicas por lo que se inhibe la liberacin de mediadores inflamatorios, y por ello se reducen los efectos degradantes de los enzimas lisosmicos y el dolor.
Fig. 8. Dexametasona. Aunque por s misma no posee efectos analgsicos, su accin antiinflamatoria reduce algunos mediadores qumicos implicados en la cascada de la inflamacin que como consecuencia produce dolor.
A largo plazo inhiben el crecimiento capilar, la proliferacin de fibroblastos y la deposicin de colgeno, por lo que retrasan la cicatrizacin de las heridas. Efectos secundarios y contraindicaciones Aunque se han desarrollado esteroides sintticos en los que se han separado las acciones mineralocorticoide y glucocorticoide, todava no es posible separar las acciones antiinflamatorias de los glucocorticoides de sus otros efectos. Los glucocorticoides son sustancias principalmente gluconeognicas. Reducen la captacin y utilizacin de glucosa por los tejidos, y aumentan su almacenamiento en el hgado en forma de glucgeno. Incrementan la liberacin de aminocidos de msculo, piel y tejido conectivo y su posterior conversin en glucosa. Tambin favorecen la lipolisis con liberacin de glucosa a partir del glicerol y producen redistribucin de la grasa corporal. Por tanto producen hiperglucemia e incluso glucosuria, y por esta razn estn contraindicados en pacientes con diabetes mellitus. Siempre poseen cierta actividad mineralocorticoide sobre todo compuestos como la prednisona o la prednisolona, produciendo prdida de potasio y retencin de sodio y agua. Esto puede llevar a la aparicin de edema, hipocalemia y alcalosis metablica.
Puede aparecer poliuria con polidipsia al incrementarse la diuresis por aumento de la tasa de filtracin glomerular y disminucin en la reabsorcin en el tbulo distal. Adems tienden a provocar un balance de calcio negativo por reducir su absorcin intestinal e incrementar su excrecin a nivel renal. Esto en tratamientos prolongados puede llevar a la aparicin de osteoporosis y fracturas seas espontneas. En tratamientos prolongados y con dosis altas pueden provocar inmunosupresin, por lo que no se aconseja su uso en casos de infeccin aguda y cuando sea necesario siempre debe administrarse conjuntamente con terapia antibitica. Deprimen los rganos linfoides y reducen la inmunidad celular adems de la produccin de anticuerpos. Producen tambin retraso en la cicatrizacin de heridas y su uso est contraindicado en casos de lcera corneal. Adems est limitada su administracin intraarticular cuando se sospeche de contaminacin en la articulacin o fractura intraarticular, daos en el cartlago articular o lesiones seas degenerativas. Disminuyen la motilidad gastrointestinal, reducen la secrecin de mucosidad y producen adelgazamiento de la mucosa gstrica con aparicin de lceras sobre todo cuando se combinan con AINEs. A dosis elevadas y en tratamientos prolongados puede producir alteracin del metabolismo y originar un sndrome de Cushing iatrognico. No se recomienda su uso en gestacin avanzada debido a que pueden inducir el parto y en cachorros, los efectos sobre el metabolismo pueden dar lugar a retraso o inhibicin del crecimiento. Los glucocorticoides tienen efectos de retroaccin negativa sobre la hipfisis y el
hipotlamo deprimiendo la secrecin de CRF (factor liberador de corticotropina) y ACTH (hormona adrenocorticotropa). La administracin de estos frmacos puede disminuir la secrecin de glucocorticoides endgenos y producir atrofia de la corteza suprarrenal. A pesar de todos los efectos adversos, en algunos casos es recomendable o necesario su administracin; en... Dentro de ellos los glucocorticoides ms usados como antiinflamatorios son: la dexametasona, la ,metilprednisolona y la prednisona. Debemos recordar que cuando se cesa el tratamiento se debe reducir la dosis de manera progresiva y alargando el intervalo entre administraciones. Dexametasona En el perro se usan dosis de 0,25 a 1 mg/kg va intavenosa o va intramuscular y sus efectos duran algo ms de 48 horas. En el gato las dosis son ms bajas oscilando entre 0,125 y 0,5 mg/kg va intavenosa o va intramuscular. Metilprednisolona La dosis antinflamatoria tanto en perro como en gato es de 0,25-2 mg/kg va intavenosa o va intramuscular pero en el perro los efectos duran entre 12 y 36 horas, mientras que en el gato la duracin es de 24 horas. Prednisona La dosis es de 0,25 a 2 mg/kg va intavenosa o va intramuscular con una duracin de 12-36 horas en el perro y 24 horas en el gato. AINTINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINES) (fig. 9) Los opioides son los analgsicos por excelencia pero sobre todo para el tratamiento del dolor agudo e intenso, se ha ido intentando mejorar la calidad de la terapia analgsica y sobre todo prever y adelantarse a que nuestros pacientes sientan esta desagradable sensacin. As y como tendencia habitual, actualmente estn combinados dos o ms
Fig. 9. Proceso esquemtico de los efectos del dao celular.
frmacos y de esta manera los AINES se han introducido en nuestras rutinas teraputicas, ayudando a mantener a nuestros pacientes sin dolor, sin tener que estar sedados o tranquilizados ms de lo necesario, como ocurre cuando se utiliza los opioides como nico agente analgsico. A la vez, segn se han ido utilizando se ha visto que incluso algunos de estos frmacos se les puede dar la calificacin de buenos analgsicos como ocurre por ejemplo con el ketorolaco. Las ventajas son la ausencia de depresin respiratoria, menor sedacin, ausencia de adicin, es decir, al utilizarlos evitamos los efectos secundarios que podran surgir si utilizamos los opioides como nicos agentes analgsicos; pero hay que recalcar que
no se pueden utilizar como nicos agentes para paliar el dolor agudo o postquirrgico por el momento, contando con los AINEs conocidos y comercializados en Espaa; son frmacos complementarios de la teraputica opioide para el dolor agudo e intenso, aunque s son los analgsicos de eleccin en los caso de dolor crnico. Dentro del grupo de los AINEs se incluyen una serie de compuestos, sin casi relacin qumica, excepto que son cidos orgnicos, pero con efectos teraputicos comunes, son analgsicos, antipirticos y antiinflamatorios, en mayor o menor grado, y sus efectos secundarios tambin son muy parecidos (tabla IV). Estos agentes actan de manera primaria inhibiendo la sntesis de prostaglandinas en el lugar del traumatismo, reduciendo as la inflamacin y la tumefaccin local que son dos fenmenos importantes en las regiones traumatizadas y causantes del dolor. Su mecanismo de accin concretamentemente, es la inhibicin de la cicloxigenasa, enzima encargado de la biosn-
TABLA IV Clasificacin de los AINES
Derivados cido saliclico:
aspirina, salicilato de sodio, trisalicilato de magnesio y colina, salsalato, diflunisal, cido salicilsaliclico, sulfasalazina, olsalazina. acetaminofn. indometacina, sulindac, etodolaco. cido mefenmico, cido meclofenmico, cidos flufenmico, tolfenmico y etofenmico. tolmetin, diclofenaco, ketorolaco. ibuprofeno, naproxeno, flurbiprofeno, ketoprofeno, fenoprofeno, oxaprozina. Derivados del oxicam: piroxicam, tenoxicam, meloxicam Derivados pirazolona: fenilbutazona, oxifenbutazona, antipirina, aminopirina y dipirona. nabumetona. apazona (azapropazona), nimesulida.
Derivados paraminofenol: Indol y cidos indenacticos: cidos antranlicos:
cidos heteroarilacticos: cidos arilpropinicos:
cidos enlicos:
Alcanonas: Otros:
tesis de prostaglandinas y otros autacoides similares, encargados de desarrollar el fenmeno inflamatorio en el territorio orgnico agredido; aunque casi nunca inhiben la formacin de eicosanoides como los leucotrienos, que tambin contribuyen a la inflamacin, ni modifican la sntesis de otros mediadores de la inflamacin. Es importante la inhibicin de estas prostaglandinas, ya que son capaces de sensibilizar los receptores del dolor a estmulos mecnicos y qumicos por una disminucin del umbral de
los nociceptores polimodales de las fibras nerviosas C. Por lo tanto, los AINEs no modifican la hiperalgesia ni el dolor causado por la accin directa de las prostaglandinas, sino que van a una fase anterior, a inhibir su sntesis. Utilizacin teraputica Como ya hemos comentado, una de las caractersticas por la que se agrupan estos cidos orgnicos es por sus efectos teraputicos: antiinflamatorio, antipirtico y analgsicos, pero todos no poseen la misma efectividad para cada una de estas acciones, y as el acetaminofen es antipirtico y analgsico aun-
que dbilmente antinflamatorio; el ibuprofeno o la fenilbutazona son antiinflamatorios y antipirticos y en menor medida analgsicos; y as la infinidad de compuestos que se incluyen en este grupo. La efectividad para un proceso determinado debemos valorarlo previamente, y analizar cul es el efecto primordial que queremos conseguir en nuestro paciente y debemos tratar para conseguir que el animal se recupere lo antes posible; ya que los tres signos que trataremos con los AINES (dolor, inflamacin y fiebre) son como un crculo vicioso y pueden desencadenar uno en otro, segn la intensidad de cada uno de ellos y la etiologa. Como analgsicos Estos frmacos cuando se utilizan como analgsicos, son efectivos frente a procesos de una intensidad media o moderada; por ejemplo no los podemos utilizar como nico analgsico para realizar una intervencin quirrgica, pero s que los debemos utilizar junto con otras tcnicas analgsicas y otros frmacos analgsicos; as, por ejemplo, para la extirpacin de un pequeo tumor epitelial, se podra combinar la infiltracin de anestsicos locales, junto con un AINE que evite la inflamacin y dolor postquirrgico, etc., pero ms adelante de esta monografa se explican con ms detalle estas tcnicas. Adems los AINEs son compuestos de eleccin para el tratamiento del dolor de origen crnico o el que proviene de procesos inflamatorios como es el caso de la enfermedad degenerativa articular. Como antipirticos La temperatura corporal se regula por el centro termorregulador del hipo tlamo e implica un balance entre la capacidad
para perder temperatura o producir calor. Cuando hay una subida de temperatura existe un aumento en la produccin de citoquinas, inter feron y alfa-TNC. Las citoquinas aumenta la produccin de PGE2, que a su vez aumentando el AMPc aumentan la produccin de calor en el organismo al estimular el hipotlamo. Los AINEs suprimen esta respuesta al inhibir la PGE2. Como antiinflamatorios Se deben utilizar en los procesos cuyos signos principales sean el dolor y la inflamacin; y el primero sobre todo como origen del segundo. ste es el caso de muchas de las enfermedades musculoesquelticas, y en particular las articulares donde sus lesiones se manifiestan con estos dos sntomas principalmente traducindose en cojera. O el caso de la mayora de los tumores, donde siempre existe asociado a la lesin cancerosa, un fenmeno inflamatorio y un dolor ms o menos intenso dependiendo del tipo de tumor y del tejido afectado. Un dato importante a considerar en estos casos, es que los AINES slo aportan un alivio sintomtico en nuestros pacientes, no detienen la evolucin de la enfermedad ni eliminan el origen de la misma, por lo que siempre debemos analizar a fondo el cuadro de nuestro paciente y combinar nuestra terapia analgsica con la que elimina la causa inicial de la patologa. Efectos adversos Pero todo no va a ser maravilloso, estos frmacos poseen otros efectos adversos con los que hay contar. lcera gastrointestinal La lesin gstrica puede deberse a dos fenmenos: por un lado a la irritacin local de las sustancias ingeridas que permite la difusin retrgrada del cido al interior de la mucosa y la induccin del dao tisular. Por otro lado, al inhibir las prostaglandinas, tambin inhiben la accin de la PGI2 y PGE2 que actan como citoprotectores, pues inhiben la secrecin cida del estmago e intensifican la corriente sangunea por la mucosa gstrica, estimulando de esta manera la secrecin de moco citiprote c to r.
Prcticamente todos los AINEs muestran tendencia a originar este efecto colateral adverso, con excepcin tal vez del acetaminofn; y estas alteraciones pueden mostrar signos clnicos variables segn la lesin que originen y que puede ser desde una dispepsia leve (que se nos manifestara con una disminucin del apetito o apata), hasta un cuadro de vmitos y diarrea sanguinolenta ms o menos intensa por las lceras gastroduodenales originadas y que puede terminar con la muerte de nuestro paciente sino se trata a tiempo y de manera adecuada. Por esta razn, en aquellos pacientes con antecedentes de alteraciones digestivas, no est de ms, administrar junto con el antiinflamatorio un protector gstrico (sucralfato, misoprotol, ramitidina, omeprazol). Bloqueo de la agregacin pla quetaria Los AINES al bloquear la formacin del tromboxano A2, inhiben su funcin, que es precisamente la agregacin de las plaquetas, por lo que se alarga el tiempo de hemorragia. La aspirina es un frmaco especialmente efectivo en este sentido en el hombre, efecto que no es tan marcado en nuestros pacientes; y dado que es irreversible la actividad de la cicloxigenasa, obliga a la formacin de nuevas plaquetas para restaurarse la funcin enzimtica (8-14 das). Inhibicin de la motilidad uterina Las prostaglandinas E y F son potentes uterotrpicos, y su sntesis aumenta en gran medida momentos antes del parto; lo que presupone una funcin motora a estos eicosanoides, justificando la prolongacin de la gestacin tanto en mujeres como en hembras de nuestros animales de compaa.
Inhibicin de la funcin renal mediada por prostaglandinas En los organismos normales en los que la funcin renal apenas se ve alterada por las prostaglandinas vasodilatadoras, los AINEs apenas tienen efectos adversos, mientras que en aquellos pacientes en los que existe alguna enfermedad, como una insuficiencia congestiva cardiaca, o ascitis o nefropatas crnicas, deshidratacin, o alteraciones hepticas, se ha contrastado que estos antiinflamatorios no esteroideos son capaces de desencadenar una insuficiencia renal aguda al disminuir la corriente sangunea renal y la filtracin glomerular; puesto que en estos sujetos las prostaglandinas vasodilatadoras ejercen una funcin importante en el riego sanguneo renal. Adems los antiinflamatorios estimulan la retencin de sodio y agua, pues disminuyen la inhibicin de la resorcin de cloruro por las prostaglandinas y la hormona antidiurtica, dando lugar a edemas. Los AINEs tambin estimulan la hiperpotasemia por mayor resorcin de potasio y supresin de la secrecin de renina, inducido por pros taglandinas. Tal vez todas estas alteraciones renales se expliquen por la excesiva produccin de prostaglandinas por los riones. La lesin renal, ms que por la utilizacin prolongada de los AINES, surge por la combinacin de stos con otros analgsicos y de manera prolongada, que dan lugar a una nefritis intersticial o una necrosis papilar. Reaccin de hipersensibilidad Como ocurre con la mayora de las sustancias teraputicas las reacciones de intolerancia pueden surgir tambin con los AINEs, manifestndose de manera similar por una urticaria generalizada, edema, hipotensin, broncoconstriccin o incluso shock, pero no son el grupo de frmacos que con mayor incidencia las producen. Salicilatos Dentro de este grupo la aspirina es el antiinflamatorio ms representativo, tanto por su efectividad, como por su fcil adquisicin y coste; es el analgsico casero por excelencia. Pero no debemos olvidar lo irritante que es para la mucosa gstrica de nuestros pequeos animales, por lo que se sigue
intentando sintetizar derivados del mismo, pero con menores efectos secundarios; aunque estos cambios qumicos en los grupos carboxilo o hidroxilo que disminuyen su toxicidad, tambin hacen variar la efectividad del compuesto resultante. Es un agente que acta como un analgsico tanto a nivel central como a nivel perifrico. La irritacin gstrica parece que es debida a que la concentracin intracelular de la aspirina que se absorbe en el estmago a un pH de 7,4 revierte la forma ionizada, la cual slo puede atravesar lentamente desde las clulas al plasma sanguneo (pKa = 3,4) con lo que la concentracin ionizada es 10.000 veces superior a la de la cantidad no ionizada. La inhibicin de la agregacin plaquetaria, a diferencia de los humanos, tiene una repercusin clnica muchsimo menor en cuanto a la prolongacin del tiempo de coagulacin. La dosis de 0,65 g en humanos duplica el tiempo medio de sangrado en sujetos normales en un lapso de 4 a 7 das. Hay que comentar que los salicilatos tienen efectos importantes a nivel respiratorio, ya que intensifican el consumo de oxgeno y la produccin de dixido de carbono (en particular en el msculo estriado) como consecuencia del desacoplamiento de la fosforilacin oxidativa, lo que desencadena un incremento de la ventilacin alveolar para equilibrar la mayor produccin de dixido de carbono, que puede apreciarse como una ventilacin ms profunda y una frecuencia respiratoria aumentada. Adems, estos compuestos estimulan directamente el centro respiratorio del bulbo. Los salicilatos tambin influyen en el metabolismo del tejido conectivo, as ejercen su accin antinflamatoria; es decir,
intervienen en la composicin, biosntesis y metabolismo de los mucopolisacridos de la sustancia fundamental del tejido conectivo que sirve de barrera para la diseminacin de infecciones o de la inflamacin. La dosis oral suele ser de 10 mg/kg al da para perros y de 5 mg/kg en gatos o los 10 mg/kg/tres das por semana. Su absorcin se realiza principalmente en el estmago y porcin superior del intestino delgado, y aproximadamente a la media hora existen ya concentraciones plasmticas importantes, alcanzndose a las dos horas las concentraciones mximas, disminuyendo gradualmente segn pasa el tiempo. La distribucin es por todos los tejidos corporales y lquidos transcelulares inclusive el lquido cefalorraqudeo y el plexo coroideo, as como atraviesa fcilmente la barrera placentaria. Son biotransformados sobre todo en el retculo endoplsmico y las mitocondrias celulares del hgado y se excreta por la orina. Diflunisal (Dolobid ) Es un derivado difluorofenil del cido saliclico y cabe destacarlo porque su potencia analgsica dentro del grupo de los salicilatos es de 3 4 veces superior a la de la aspirina en el tratamiento de la osteoartritis e inflamaciones musculoesquelticas (luxaciones). Parece ser que es un inhibidor competitivo de la cicloxigenasa, y como ventaja sus efectos adversos gastrointestinales y antiplaquetarios son menores. Derivados del paraminofenol Acetaminofn (paracetamol, tylenol y otros) Es un analgsico derivado de la anilina, de la fenacetina. Tiene accin antipirtica y analgsica y escasa actividad antiinflamatoria. Este hecho se atribuye a que es un inhibidor dbil de la cicloxigenasa en presencia de grupos y concentraciones altas de perxido, hecho que ocurre en los focos inflamatorios; adems se ha comprobado tambin que no inhibe la activacin de los neutrfilos como ocurre con otros AINEs. Parece ser que los efectos secundarios son menores que la aspirina, no irrita el tracto gastrointestinal, ni afecta al aparato cardiovascular o tampoco altera el tiempo de
coagulacin, pero en casos de intolerancia o dosis altas, s puede dar lugar a nefropatas y hepatopatas as como reacciones de hipersensibilidad. Su concentracin mxima plasmtica se consigue entre los 30 y 60 minutos. Con una vida media de dos horas; metabolizndose en hgado y excretndose por orina. No debe administrarse en gatos pues resulta muy txico. Indol y cidos indenacticos Dentro de este grupo tenemos la indometacina, el sulindac y el etodola co como antiinflamatorios ms representativos y utilizados mundialmente por sus tres propiedades. De los tres, todos se han utilizado en humanos, pero en veterinaria tan slo existe constancia de la e fectividad del eto d o l a c o , u t i l i z a d o ampliamente y con gran eficacia en Estados Unidos. Indometacina
Sulindac La actividad farmacolgica del sulindac reside principalmente en su metabolismo, puesto que como tal, presenta menos de la mitad de la potencia de la indometacina; mientras que su metabolito sulfuro tiene una potencia de 500 veces superior a la del profrmaco como inhibidor de la cicloxigenasa. Parece tener menos efectos secundarios que la indometacina y sus efectos antiinflamatorios y analgsicos son muy parecidos a las de ste. Etodolaco El etodolaco tiene propiedades antiinflamatorias y analgsicas principalmente. Se absorbe con rapidez, se metaboliza en hgado y sus metabolitos se excretan principalmente por orina. Su vida media en plasma es de unas siete horas. La analgesia postquirrgica que produce es de siete horas. Existe una extraordinaria diferencia entre la dosis que genera efectos secundarios y la dosis que tienen efectos antiinflamatorios, por lo que los efectos secundarios surgen con menor frecuencia que con otros antiinflamatorios no esteroideos. Otra de las ventajas que presenta es que con una sola dosis diaria y por va oral es suficiente, para mantener sus efectos teraputicos. La dosis recomendada en perro es de 10 mg/kg/da. Fenamatos
La indometacina tiene unas propiedades similares en cuanto a analgsico, y antitrmica a la de los salicilatos, pero tal vez es algo ms potente como antiinflamatorio que la aspirina. Por va oral, la absorcin es casi completa y a las dos horas alcanza la concentracin mxima plasmtica. Apenas llega al lquido cefalorraqudeo, pero a las cinco horas las concentraciones en lquido sinovial son prcticamente iguales a las del plasma. Una vez metabolizado se excreta por orina, bilis y heces. Las contraindicaciones de la indometacina incluyen: insuficiencia renal, enterocolitis, trombocitopenia o hiperbilirrubinemia.
Son compuestos derivados del cido N-fenilantranlico, tales como el cido mefenmico, meclofenmico, flufen mico, tolfenmico y etofenmico. Desde el punto de vista teraputico no muestran grandes ventajas frente a otros antiinflamatorios y la diarrea como efecto colateral se presenta con bastante frecuencia. De todos los fenamatos el cido mefenmico es el nico con accin analgsica a nivel del sistema nervioso central y perifrico. El cido meclofenmico se recomienda a una dosis de 1,1 mg/kg al da por va oral y no conviene administrarlo ms de 5 7 das. Se utiliza principalmente para el dolor musculoesqueltico. El cido tolfenmico, tal vez sea el compuesto de este grupo, ms extendido en la clnica de pequeos animales en Europa; se puede utilizar tanto en perros como en gatos y por va oral o inyectada va subcutnea a una dosis de 4 mg/kg no ms de 3 4 das.
cido heteroarlactico Dentro de este grupo tenemos como principios activos ms representativos el tolmetin, el ketorolaco, y el diclofenaco y de ellos el ketorolaco es el ms extendido en veterinaria, por su gran poder analgsico. Tolmetin El tolmetin a la dosis recomendada tiene una eficacia parecida a la aspirina a dosis moderadas, pero suele ser mejor tolerado. Una vez ingerido se absorbe con rapidez y a los 30-60 minutos. Se alcanzan concentraciones mximas plasmticas y la vida media es de cinco horas. A las dos horas tenemos concentraciones adecuadas en lquido sinovial que perdura incluso hasta ocho horas. Ketorolaco (Toradol) El ketorolaco es un potente analgsico, pero posee escasa actividad antiinflam a to ria en comparacin con otros AINES. Despus de su ingestin o administracin intramuscular se alcanza la concentracin plasmtica mxima en 30-50 minutos y su vida media es de 4 a 6 horas. Su eliminacin es principalmente por la orina. Se ha utilizado tanto como analgsico perioperatorio como en el caso de dolor osteomuscular, como por ejemplo en el caso de panostetis, siendo de gran efectividad. Sus efectos se comparan a los de la morfina y se consideran superiores a los del butorfanol. Puede administrarse por va oral o inyectada (intravenosa o intramuscular) a unas dosis de 0,5 mg/kg. para perro y de 0,25 para gato, cada doce horas.
Diclofenaco (Voltaren) Se utiliza por las tres propiedades caractersticas, como antiinflamatorio, analgsico y antipirtico. Su potencia es superior a la de la indometacina, el naproxeno u otros, por lo que puede sernos til en nuestros pacientes. Al administrarse por va oral alcanza la concentracin plasmtica media en dos o tres horas y su vida media en plasma es tan slo de dos horas, pero se acumula en lquido sinovial rpidamente y su efecto teraputico se prolonga en las articulaciones por encima de la vida media plasmtica. Se metaboliza en el hgado y se excretan sus metabolitos por orina. La dosis que se recomienda en algunos trabajos para perro es de 0,7 mg/kg al da, pero debemos de tener precaucin por los efectos secundarios que pueden surgir frecuentemente. No es de los AINEs ms recomendables para el gato. Derivados del cido propinico Suelen ser mejor tolerados que la aspirina y la indometacina y representan un grupo de AINEs muy extendidos y eficaces, a pesar de tener un precio algo ms elevado alguno de ellos. Dentro de este grupo encontramos: el ibuprofeno, naproxeno, flurbiprofeno, fenoprofeno, ketoprofeno, oxaprozina, fenbufeno, carprofeno, pirprofeno, indobufeno y cido triaprofnico. Ibuprofeno (Nurofen, Espidofen, Dalsy,) Fue el primer frmaco derivado del cido propinico que se utiliz de forma general. Se administra por va oral y alcanza la concentracin plasmtica mxima a las dos horas, teniendo una vida media de 4 a 6 horas. La excrecin se hace por la orina principalmente. Su utilizacin ha sido mayor, puesto que los efectos colaterales, en comparacin con la aspirina y la indometacina son menores, y la efectividad como analgsico, antiinflamatorio y antipirtico son muy similares. Aun as, debemos tener cuidado al prescribirlo, pues hay trabajos que demuestran los graves efectos secundarios gastroentricos en perros, sobre todo al darlo a largo plazo, en estos animales a dosis de 8 mg/kg por va oral al da durante 30 das (presentaron grandes erosiones y lceras gstricas). En perros, se estima que la dosis antiinflamatoria efectiva es de 12-15 mg/kg cada 8 horas. Si nos
damos cuenta es una dosis superior a la utilizada en el trabajo mencionado. Naproxeno (Antalgin, Naproxin) Se le considera unas veinte veces ms potente que la aspirina como inhibidor de la cicloxigenasa. Tiene una vida media ms larga en comparacin con los otros frmacos de estructura y funcin similar. Posee particular efecto inhibidor de la funcin leucocitaria con respecto a los dems frmacos. Se absorbe rpidamente y alcanza la concentracin plasmtica entre 2 y 4 horas. Tambin pude absorberse por va rectal aunque ms lentamente. La vida media en perro es de 74 horas y se excreta por orina. Atraviesa la barrera placentaria y en la leche de hembras lactantes. Los efectos secundarios se presentan en igual medida que la indometacina aunque es ligeramente mejor tolerado. Se utiliza en perros como alternativa a la aspirina o a la fenilbutazona. Se administra a dosis de 5 mg/kg el primer da y luego a 2 mg/kg al da por va oral. Ketoprofeno (Ketofen, Orudis) Comparte las propiedades de los otros frmacos del grupo, y adems de ser un potente inhibidor de la sntesis de prostaglandinas tambin inhibe la ruta inflamatoria de los leucotrienos. Se absorbe rpidamente y alcanza las concentraciones plasmticas mximas en 1 2 horas; su vida media se estima en dos horas, se metaboliza en hgado y se excreta por orina. En ocasiones puede originar retencin de lquidos y aumento de la concentracin de creatinina plasmtica, efectos que suelen ser transitorios.
Se usa tanto en perros, gatos como caballos. Se dice que es 15 veces ms potente que la fenilbutazona y 30 veces ms potente que la aspirina, con menores efectos secundarios que estos o el flunixil meglumine. Su dosis en perros es de 2 mg/kg intravenosa, intramuscular. o subcutanea el primer da y luego la mitad de dosis durante 4 5 das por va oral. En gatos se administra la misma dosis, pero con un mximo de tres das a la semana. Como efecto secundario mas frecuente es el vmito. Fenoprofeno, Flurbiprofeno y la Oxaprozina Son AINEs utilizados ampliamente en humanos y sobre todo este ltimo, pues la administracin es una vez al da, dado que su vida media es muy larga en comparacin con los dems. Del resto de los antiinflamatorios mencionados en este grupo, y que se utilicen en veterinaria slo nos quedara por hablar del carprofeno que es uno de los AINEs de eleccin en la clnica veterinaria. Carprofeno (Rimadyl) Tiene una gran efectividad como antiinflamatorio y como analgsico y adems los efectos secundarios son mnimos en comparacin con los dems AINEs. Puede utilizarse tanto en va oral como inyectable, aunque en Espaa slo tenemos la presentacin en comprimidos, por el momento. Ha sido utilizado como analgsico muy efectivo en postoperatorios de cirugas ortopdicas, comparndose la efectividad con la de la mor fina a 0,1 mg/kg o el efecto de la meperidina a 2 mg/kg. Siendo suficiente en muchos casos una sola dosis para controlar el dolor perioperatorio durante 24 horas. Tambin se ha demostrado la efectividad en problemas de dolor crnico, de osteoartritis-artrosis. La dosis recomendada es de 2 a 4 mg/kg cada 12 horas. Se sabe que es un inhibidor de la fosfolipasa A2 (enzima necesaria para la conversin de la membrana fosfolpida del cido araquidnico) y adems modula la respuesta celular inmune. Los escasos efectos secundarios se deben fundamentalmente a su gran selectividad por la cicloxigenasa 2, al igual que el meloxicam. A pesar de existir algn trabajo que menciona la aparicin de efectos secundarios en gatos, se puede utilizar tanto en perros como en gatos y en estos ltimos con las
mismas precauciones que con cualquier otro AINE, siempre a una dosis menor y menos das. Existen trabajos como el de Lascelles (1995), qu e demuestran incluso un efecto analgsico ms beneficioso que la petidina en gatos, hacindole de gran utilidad tambin en esta especie. cidos enlicos Derivados del oxicam Piroxicam (Feldene) A las dosis recomendadas es equivalente a la aspirina, indometacina o naproxeno para el tratamiento a largo plazo de la artritis reumatoide, aunque mucho mejor tolerado. Otra de las ventajas es la administracin en una sola toma al da, dado que su vida media es larga. Su accin antiinflamatoria se basa ms bien en la inhibicin de la proteogluconasa y colagenasa, puesto que bloquea la activacin de leucocitos, incluso en presencia de productos de la cicloxigenasa. Despus de su absorbido, el piroxicam logra la concentracin mxima plasmtica a la 2-4 horas y aunque tiene cierta variacin segn estudios la vida media es alrededor de las 50 horas. Por ello la dosis es de 0,3 mg/kg va oral al da durante dos das y luego cada 48 horas. Despus de 7 horas las concentraciones en plasma y lquido sinovial son muy parecidas, excretndose por orina y heces. Meloxicam Es un antinflamatorio no esteroideo, con las tres acciones caractersticas del grupo, cuya ratio COX 2/COX 1 sale muy beneficiada de cara a los escasos efectos secundarios que produce, por lo
que junto con el carprofeno los hacen los antiinflamatorios de eleccin en la clnica veterinaria. Se puede administrar por va oral o intravenosa, a una dosis de 0,2 mg/kg al da y despus la mitad de la dosis hasta incluso un periodo de 30 das, siempre y cuando no aparezcan efectos secundarios gastrointestinales, renales o hepticos. Derivados de pirazolona Fenilbutazona Constituye un frmaco muy eficaz como antiinflamatorio, siendo de los primeros en utilizarse, por lo que est muy extendido en veterinaria. Hoy conocemos el gran problema que presenta, que son sus efectos secundarios graves, lo que limita su administracin a aplicaciones a corto plazo y de manera muy puntual. Como analgsico y antipirtico; adems, tiene una menor efectividad en comparacin con los salicilatos, lo que todava reduce an ms sus indicaciones. Oxifenbutazona Es un anlogo de la fenilbutazona y uno de sus metabolitos activos, por lo que comparte con ella los usos, as como los efectos indeseados, careciendo por tanto de gran inters para la clnica, puesto que existen otros frmacos con ms ventajas frente a l. Dipirona Acta como los dems AINEs inhibiendo la cicloxigenasa. Su poder antiinflamatorio es leve, al igual que su efecto analgsico y antipirtico, por lo que su utilizacin est muy limitada. Hay que considerar que posee otros efectos secundarios aparte de los habituales de los AINEs, como es que no debe administrarse en pacientes con problemas hematolgicos pues da lugar a leucopenias y agranulocitosis; ni debe administrarse junto a otros frmacos como los barbitricos, la clorpromacina o la fenilbutazona, que puede provocar serias reacciones como hipotermia profunda; aunque estos efectos adversos son muy raros de observar pueden darse. Por va oral o inyectable (intramuscular, subcutnea o intravenosa), tanto en gatos como
en perros se administra a una dosis de 25 mg/kg cada 8 horas. Alcanonas Nabumetona Es un inhibidor dbil de la cicloxigenasa, pero sus metabolitos son inhibidores muy potentes, en particular de la COX 2. Su vida media es de 24 horas, y los efectos secundarios parecen escasos en los animales, pero apenas existen datos respecto a su utilizacin clnica en veterinaria, por lo que apenas podemos conocer sus ventajas. OTROS Apazona Es un AINE menos activo que otros, pues su capacidad para bloquear la cicloxigenasa es menor. Es bien tolerada, pero hemos de comentar que no se han encontrado ventajas importantes como para hacerle un AINE de eleccin. Nimesulida Es un inhibidor dbil de la sntesis de prostaglandinas, pero es capaz de bloquear la funcin agregante de los leucocitos.
Como otra de las acciones beneficiosas es su accin a nivel de los condrocitos articulares. Se absorbe rpidamente y alcanza la concentracin mxima plasmtica en 1-4 horas. Su vida media es de 3 horas y sus metabolitos se excretan por rin sobre todo. Su uso principal es como antiinflamatorio a corto plazo, siendo especialmente til en individuos con hipersensibilidad a la aspirina u otros AINEs. AGENTES DISOCIATIVOS ANTAGONISTAS DE LA NMDA (KETAMINA) La ketamina es un derivado de la ciclohexamina con accin, catalptica, analgsica y anestsica, pero no hipntico. Es decir, el animal no se puede mover, tiene un grado de analgesia suficiente para intervenciones leves (campo quirrgico pequeo y muy superficial), y da lugar a un estado como de "sueo super ficial". Los efectos sobre el sistema nerviosos central, suelen ser muy rpidos (uno o dos minutos), aunque no produce relajacin muscular. Se puede usar como analgsico en procedimientos muy cruentos, pero siempre en combinacin con otros frmaco: diacepam, midazolam. xilacina, medetomidina, barbitricos y agentes inhalatorios. Por si solo no ser suficiente, ni siquiera en cirugas de un grado medio de dolor. La dosis en perro puede variar desde 6 a 11 mg/kg va intramuscular, intravenosa, en los gatos varia mucho y depender del procedimiento para lo que se utilice, puede ser desde 3 mg/kg iv, cuando solo se quiere explorar a un animal hasta los 30 mg/kg va intramuscular que permitiria incluso una cirugia menor.
CANIS ET FELIS N .o 52
ibliografa
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Fig. 6. Esquema general del dolor referido.

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Fig. 8. Codificacin de la intensidad del estmulo mecnico.

Fig. 9. Mecanismo de la inflamacin neurognica y de la sensibilizacin de los nociceptores.

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Fig. 11. Sensibilizacin cruzada.

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Fig. 12. Pelos de von Frey y forma de aplicar el estmulo mecnico.

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Fig. 13. Transmisin y procesamiento de la informacin nociceptiva.

Fig. 14. Tipos de neuronas del asta dorsal de la mdula.

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Fig. 15. Transmisin de la informacin nociceptiva. Va del dolor.