Dx GASTROINTESTINALES INFLAMACION DEL PERITONEO PARIETAL El dolor del peritoneo parietal de origen inflamatorio sordo, constante y se localiza justamente

en la zona inflamada; como se transmite por fibras somticas que inervan el peritoneo parietal, su localizacin se puede precisar con gran exactitud. La intensidad del dolor depende de la clase y de la cantidad de sustancias extraas que se ponen en contacto con la superficie peritoneal en un periodo determinado. Por ejemplo, la liberacin repentina en la cavidad peritoneal de una pequea cantidad de jugo gstrico estril cido produce un dolor mucho ms intenso que la misma cantidad de heces neutras fuertemente contaminadas. El jugo pancretico, con sus enzimas activas, provoca ms dolor e inflamacin que la misma cantidad de bilis estril, que no contiene enzimas potentes. La sangre y la orina suelen ser tan poco irritantes que pueden pasar inadvertidas salvo que su contacto con el peritoneo haya sido brusco y masivo. En el caso de las contaminaciones bacterianas, como ocurre en la enfermedad inflamatoria plvica, el dolor suele ser poco intenso al principio bacteriana da lugar a la formacin de sustancias irritantes. La velocidad con que una sustancia nociva irrita al peritoneo es tan importante que la perforacin de una ulcera peptica puede causar cuadros clnicos totalmente distintos, dependiendo nicamente de la rapidez con la que el jugo gstrico entra en la cavidad abdominal. Constantemente se observa que el dolor de la inflamacin peritoneal se acenta con la compresin o los cambios de tensin del peritoneo, tanto si estn provocados por la palpacin o por los movimientos del paciente, como si lo estn por la tos o el estornudo. El paciente con peritonitis permanece quieto en la cama, evitando en lo posible todo movimiento, a diferencia del paciente con un clico que puede estar retorcindose continuamente. Otro fenmeno caracterstico de la irritacin peritoneal es el espasmo tnico reflejo de la musculatura abdominal, y que se localiza en el segmento corporal afectado. L intensidad de este espasmo muscular tnico vinculado a la inflamacin peritoneal depende de la localizacin del proceso inflamatorio, de la velocidad con la que aparece, hasta que la multiplicacin

y de la integridad del sistema nerviosos. perforacin de un apndice

As, el espasmo que acompaa a la

retrocecal o de una ulcera en la transcavidad de los

epiplones puede ser mnimo o nulo gracias a la accin efectora de las vsceras situadas por encima. Tambin es frecuente que el espasmo muscular disminuya de intensidad cuando el proceso afectado evoluciona lentamente. Las urgencias abdominales catastrficas, como la ulcera perforada, pueden producir dolores o espasmos musculares mnimos e incluso indetectables en los pacientes psicticos o en los ancianos obnubilados, debilitados o gravemente enfermos. OBSTRUCCION DE VISCERAS HUECAS El dolor causado por la obstruccin de vsceras abdominales huecas se describe clsicamente como un dolor intermitente, o de carcter clico. Pero la ausencia de un autentico espasmo no debe inducir a error, porque la distensin de una vscera hueca puede producir un dolor constante acompaado de exacerbaciones ocasionales. Los dolores clicos no muestran una localizacin tan precisa como el dolor de la inflamacin peritoneal. El dolor clico tras una obstruccin del intestino delgado suele ser periumbilical y esta mal delimitado. A medida que el intestino se dilata progresivamente y pierde su tono muscular, el carcter clico tiende a disminuir. Cuando a la obstruccin se sobreaade la estrangulacin, el dolor pude extenderse hacia la regin lumbar baja si hay traccin de la raz del mesenterio. El dolor clico de una obstruccin del colon es menos intenso que el del intestino delgado y suele localizarse en la zona infraumbilical. Es frecuente que el dolor de la obstruccin de colon se irradie a la regin lumbar. La distensin repentina de las vas biliares produce un dolor ms bien constante que clico; por eso, el trmino clico biliar es engaoso. La distensin aguda de la vescula biliar suele producir dolor en el hipocondrio derecho que se irradia hacia atrs, por el lado derecho de la espalda hasta la punta de la escpula derecha, y la distensin del coldoco suele acompaarse de dolor en el epigastrio con irradiacin a la regin lumbar alta. Pero las variaciones de estas clases de dolor son tan frecuentes que suele resultar imposible distinguirlos. As, muchas veces falta el dolor subescapular tpico o la irradiacin hacia la regin lumbar. La dilatacin paulatina de las vas biliares, como ocurre en el carcinoma de la cabeza del pncreas, puede ser indolora o producir

nicamente un dolor sordo y poco intenso en el epigastrio o en el hipocondrio derecho. El dolor debido a la distensin de los conductos pancreticos es similar al de se alivie en bipedestacin. La obstruccin de la vejiga urinaria produce dolor suprapubico sordo y en general poco intenso. La inquietud o agitacin puede ser el nico signo de distensin de la vejiga urinaria en un paciente obnubilado que no se queja de dolor. En cambio, la obstruccin aguda de la porcin intravesical del urter se caracteriza por un intenso dolor suprapubico y del flanco abdominal que se irradia al pene, el escroto y a la parte superointerna del muslo. La obstruccin a nivel de la unin pelviureteral produce dolor en el ngulo costo vertebral, mientras que la obstruccin del resto del urter conlleva dolor en un flanco que a menudo se extiende hacia el mismo lado del abdomen. la dilatacin del coldoco pero, adems, es muy frecuente que se acentu al acostarse y

1. DESGARROS Y RUPTURA ESOFAGO TORACICO Definicin Desgarros del esfago o desgarros de Mallory Weiss. Es una laceracin lineal, longitudinal, penetrante de la mucosa que ocurre a nivel del cardias o unin gastroesofgica, ms frecuente en la curvatura menor, asociada a nuseas o vmitos. El desgarro puede ser superficial o profundo aunque no transmural. La ruptura de esfago sobreviene una vez el desgarro compromete todo el espesor de la pared, que si ocurre de manera espontnea constituye el Sd de Boherhaave, a cuya presentacin clnica se agregan signos de perforacin y riesgo de muerte. Epidemiologa Representan la causa ms comn de sangrado en pacientes con hemorragia de vas digestivas altas severa. En el 90% de los casos se trata de una lesin nica, la mortalidad global es de 3-8%. Es ms frecuente entre la 4ta y 6ta dcada de vida y es 4 veces ms frecuente en hombres. Etiologa A menudo es inducida por arcadas y vmitos por cambios repentinos en la presin intramural. El sangrado ocurre cuando el desgarro compromete el plexo venoso o

arterial esofgico subyacente. Es comn la ingesta previa de alcohol y/o aines hasta el 44% de los casos. La ruptura est asociada a hipermesis u otras condiciones como constipacin severa, trauma toracoabdominal cerrado, levantamiento de pesos, convulsiones... en las que est implicado un mecanismo doble: aumento en la presin intraesofgica con presin intratorcica negativa. El 25% de las perforaciones son espontneas mientras que el 75% son iatrognicas por endoscopia, dilataciones esofgicas, introduccin de sonda naso gstrica, escleroterapia, taponamiento con baln, extraccin de cuerpos extraos, ttos con lser. Sntomas Sd de Mallory Weiss: hombre joven con hematemesis posterior a nuseas o vmitos despus de ingesta de alcohol, o puede ocurrir en un paciente con vmitos a repeticin o posterior a tto endoscpico. Puede presentar hematoquezia. Sd de Boherhaave: dolor torcico severo, localizacin retroesternal que empeora con la deglucin o con la respiracin, puede referirse al abdomen en las perforaciones distales. Puede haber disfagia, odinofagia, disnea y en algunos casos hemoptisis. Signos Sd Boherhaave: taquicardia, hipotensin, cianosis, sudoracin y fiebre. A la palpacin es frecuente encontrar enfisema subcutneo. A la auscultacin se describe crepitacin mediastinal o signo de Hamman, que es un crujido en cadencia con la actividad cardiaca, ms pronunciado durante la espiracin, y traduce la presencia de enfisema mediastinal. Diagnstico Sd mallory Weiss: endoscopia de vas digestivas altas es lo ms til adems de ofrecer posible intervencin teraputica. Son usualmente lesiones focales elpticas o longitudinales con una mucosa adyacente normal. Se pueden encontrar otras lesiones como esofagitis, gastritis, duodenitis, lcera pptica y vrices. Sd Boherhaave: Rx de trax es anormal el 80% despus de horas o das: derrame pleural o ensanchamiento del mediastino. Rx de cuello muestra aire en tejidos blandos y en el espacio prevertebral cuando es cervical. Colecciones y abscesos son tardos, se pueden observar en Rx pero se ven mejor en TAC aunque no siempre revela o descarta la perforacin.

Tratamiento Sd Mallory Weiss: cede espontneamente el 90% de los casos, por lo que se debe observar el paciente, administrar antisecretores o anticidos, antiemticos y reemplazo de volumen si fuese necesario. El tto endoscpico est indicado en sangrado activo al ingreso o en riesgo de sangrado recurrente. Sd Boherhaave: es controvertido entre un tto conservador y uno quirrgico agresivo. El manejo consiste en supresin de la va oral, sonda nasogstrica, soporte nutricional, ATB, analgsicos, y en algunos casos endoprtesis para proteger el sitio de perforacin. 2. APENDICITIS Definicin Consiste de dilatacin inicial del apndice seguido por isquemia apendicular, necrosis, e irritacin del peritoneo parietal. Epidemiologa Incidencia mxima en el 2do y 3er decenio de vida, es rara en los extremos de la vida, afecta por igual a ambos sexos aunque entre los 15-25 aos la proporcin es 3:2 a favor de los hombres. Patogenia Puede deberse a una obstruccin de la luz (30-40%) pero puede empezar con una ulceracin de la mucosa con posible etiologa vrica. Infeccin por Yersinia puede ser otra causa, ya que se ha encontrado en el 30% de los casos. El aumento de los folculos linfoides por infecciones vricas (sarampin), bario concentrado, gusanos, tumores tambin pueden obstruir la luz. La obstruccin del apndice seguida por la invasin bacteriana secundaria, causa la mayora de los cuadros de apendicitis. La secrecin continua de lquidos por la mucosa del apndice obstruido distiende el lumen, eventualmente excediendo presin venosa y llevando a isquemia tisular para finalmente producir necrosis. Las causas de obstruccin incluyen fecalitos, clculos, tumores, parsitos, cuerpos extraos y raramente bario. En una tercera parte de los pacientes sin obstruccin aparente, puede incluirse la infeccin por virus, parsitos, bacterias, trauma o materia fecal postoperatoria.

Inicialmente la obstruccin comprime los conductos linfticos, lo cual genera isquemia, edema y acumulacin de moco, este es transformado por las bacterias en pus y aparecen ulceras en la mucosa, a continuacin las bacterias destruyen la pared apendicular, el proceso inflamatorio alcanza la serosa y el peritoneo parietal, en esta etapa hay una apendicitis supurada y se caracteriza por dolor en fosa iliaca derecha, la trombosis de los vasos sanguneos, produce necrosis de la pared y gangrena, cuando ocurre esto estamos ante una apendicitis aguda gangrenada. La pared gangrenada permite el paso de bacterias a la cavidad peritoneal contaminndola, apareciendo luego signos de peritonitis localizada y posteriormente generalizada, al avanzar el proceso el apndice se perfora donde la pared es mas dbil, su contenido purulento escapa y da origen a una peritonitis generalizada, si el epipln y las asa delgadas logran mantener aislado el foco, persiste como peritonitis localizada y se forma un absceso o un plastrn apendicular. Sntomas Sntoma inicial es dolor abdominal de tipo visceral que suele estar mal localizado en regin periumbilical o epigstrica y a menudo va acompaado de urgencia de defecar o expulsar gases sin alivio. El dolor se hace somtico, constante y ms intenso, se agrava con el movimiento o la tos y suele localizarse en la fosa ilaca derecha. La anorexia es casi universal. En 50-60% hay nuseas y vmito, y si el apndice est cerca de la vejiga puede haber polaquiuria y disuria. Signos El apndice puede localizarse en el saco de Douglas, fosa ilaca derecha asociado a peritoneo, hipocondrio derecho, e incluso en la fosa ilaca izquierda. Siempre hay dolor a la palpacin, casi siempre a la percusin y de rebote. Flexin de cadera derecha y evitar el movimiento refleja afeccin del peritoneo parietal. Puede haber abdomen en tabla cuando el apndice se encuentra en proximidad anterior. Si hay fiebre se debe pensar en perforacin, al igual que la taquicardia. Rigidez, dolor y distensin es ms intenso en la complicacin con peritonitis. Diagnstico Puramente clnico, aunque puede haber leve leucocitosis (si es mayor a 20000 se debe pensar en perforacin). Anemia y sangre en heces sugieren Dx inicial de CA de ciego.

El anlisis de orina es muy til para descartar enf. Genitourinarias. sospecha obstruccin, impactacin fecal o ureterolitiasis. Tratamiento Se debe evitar laxantes, enemas, ATB si no hay un Dx claro:

Rx cuando se

Paciente con signos y sntomas claros al interrogatorio se debe llevar a ciruga: apendicetoma abierta

En pacientes con cuadro clnico y sntomas no claros (DUDOSO) recomendamos proceder de la siguiente manera: A. Hombre: observacin 24 horas con evaluaciones frecuentes, 1. positivo = ciruga. 2. negativo: salida con recomendaciones. Nota: queda a criterio del cirujano el uso de ecografa.

B. pacientes de alto riesgo (ancianos y HIV). solicitar TAC contrastado

1. Negativo: observacin 24 horas con evaluaciones frecuentes, Si es positivo = ciruga, negativo: alta con recomendaciones o descartar otras causas de abdomen agudo no quirrgico C. Mujeres en edad frtil: descartar embarazo y sus complicaciones, Valoracin por Ginecologa. 1. Realizar ecografa o TAC abdominal Positivo = ciruga. Negativo = observacin 24 horas con evaluaciones frecuentes proceder segn evolucin. 2. Si se tiene disponibilidad de laparoscopia y la pericia quirrgica, se recomienda esta conducta, se proceder segn hallazgos. Complicaciones Si el diagnstico o el tratamiento es tardo, puede resultar en apendicitis perforada, absceso, plastrn apendicular, peritonitis localizada o generalizada.

3. OBSTRUCCION INTESTINAL Definicin Detencin completa y persistente de la progresin distal del contenido intestinal por una causa mecnica en algn punto del tubo digestivo. (leo obstructivo, dinmico, mecnico). En el intestino delgado generalmente son lesiones benignas, pero en el colon pueden sospecharse neoplasias malignas. Clasificacin Simple: si existe solo una obstruccin mecnica (tumor). Estrangulado: si presenta una estrangulacin con posible compromiso vascular (hernia, intususcepcin). Asa cerrada: compromiso de dos puntos separados de un segmento intestinal que se convierte en una cavidad cerrada, con o sin compromiso vascular (vlvulus). Epidemiologa Debido al auge evolutivo de la ciruga abdominal, el sndrome de obstruccin intestinal mas frecuente en intestino delgado es el ocasionado por bridas posquirrgicas (6070%), le sigue las hernias (15-20%), y los tumores (10-15%). En el colon la causa ms frecuente son las lesiones malignas (53%). En los hombres son ms frecuentes las bridas postoperatorias y hernias estranguladas, en las mujeres se presenta ms por hernias crurales y eventraciones.

Etiologa SIMPLES: Intraluminares adquiridas: bezoares, leo biliar, meconio, transporte de drogas ilegales, carbn activado en grandes dosis, cuerpos extraos, impactacin fecal. Parietales: Congnitas (atresias, agenesias, estenosis, ano imperforado, divertculo de Meckel, otras malformaciones) Adquiridas (tumores, EII, radiacin, diverticulitis, TBC, enteritis regional)

Extraluminares: Congnitas (pncreas anular, malrotaciones) Inflamatorias (adherencias, abscesos, adenopatas) Hernias, Vasculares (Sd arteria mesentrica) Otras (vlvulus, carcinomatosis) Tumores.

ESTRANGULADAS Y ASA CERRADA: Bridas postoperatorias, hernias internas y externas, bezoar, Sd de Bouveret (clculo biliar en intestino), vlvulus, invaginaciones, intususcepcin, tumores (adenomas, lipomas y leiomiomas, linfosarcoma, leiomiosarcoma, adenocarcinoma), impactacin fecal (fecaloma), parsitos (scaris), TBC (estenosis cicatrizal o masa tumoral en su forma hipertrfica), enf de Crohn.

Sntomas Dolor tipo clico, nuseas, vmito, distensin abdominal, ausencia de gases y heces. Signos Estado general (hidratacin, hipovolemia, shock, sepsis...). abdominal. Visible distensin Hiperperistaltismo, sonido de bazuqueo y ocasionalmente contracciones Palpacin, signos especficos que pueden determinar alguna

peristlticas visibles (obstruccin parcial). Percusin puede haber timpanismo en la distensin gaseosa. patologa (blumberg, mayo Robson, McBurney). Inicialmente puede estar presente pero posteriormente hay ausencia de ruidos peristlticos a la auscultacin. Al tacto rectal se define la posible existencia de una masa en colon distal o presencia de sangre, signo de compromiso isqumico. Diagnstico El hemograma determina una hemoconcentracin y leucocitosis, y puede haber desequilibrio hidroelectroltico. creatinina. fosfato inorgnico, etc. Rx: mltiples asas dilatadas, presencia de niveles hidroareos, signos de escalera, ausencia de gas distal, imagen de grano de caf si existe un vlvulus intestinal. El 2030% de las obstrucciones presentan Rx normales. Eco: controvertida por el gas intestinal, aunque el Doppler a color facilita la evidencia de contracciones de las asas y posiblemente el sitio de la obstruccin. La funcin renal se presenta con elevacin de El compromiso vascular de asa nos determina un aumento de amilasa,

TAC y resonancia estn siendo muy utilizadas sobre todo en patologas no diagnosticadas por los anteriores medios. cerrada. Enteroclisis (trnsito intestinal) es de utilidad en oclusiones parciales de intestino delgado proximal. Angiografa con TAC cuando hay sospecha de isquemia mesentrica con infarto intestinal Tratamiento Es esencialmente quirrgico de urgencia, independiente de la etiologa y localizacin, pero si la clnica no es muy clara y no hay signos de compromiso vascular se puede esperar un tiempo razonable para definir el tipo de obstruccin que en algunos casos cede con tto mdico. En el momento de la consulta debe iniciarse terapia de soporte de recuperacin del estado general: aspiracin nasogstrica o naso entrica continua, reposicin hdrica y electroltica y control cido-base, evaluacin para detectar signos de peritonismo o empeoramiento del estado general, ATB de amplio espectro cuando hay un sobrecrecimiento bacteriano con toxicidad sistmica. Es de utilidad en obstrucciones de asa

4. SD DE OGILVIE (PSEUDOOBSTRUCCION INTESTINAL AGUDA) Definicin Se caracteriza por dilatacin intestinal aguda que afecta principalmente al colon, pero en ocasiones tambin puede afectar al intestino delgado. Causas: Pacientes que han sufrido recientemente una agresin quirrgica o mdica grave, como una intervencin quirrgica mayor, un infarto de miocardio, un cuadro de sepsis o un episodio de insuficiencia respiratoria. Tambin puede obedecer a una obstruccin paraneoplasica. Sntomas/signos El paciente puede presentar dolor abdominal bajo de tipo clico y estreimiento agudo.

La exploracin fsica revela el abdomen ausencia de sonidos intestinales.

distendido

y timpnico con reduccin y

No es habitual observar sensibilidad dolorosa abdominal difusa, rigidez o signo de rebote. A la Rx revela dilatacin masiva de colon y del intestino delgado con presencia ocasional de niveles hidroaereos. Tratamiento Cuidadosa correccin de las alteraciones de lquidos y electrolitos. Intubacin del estomago o intestino delgado, para su descompresin. Evitar frmacos que suprimen o reducen la motilidad intestinal. Para el dx se deben excluir primero todo tipo de obstrucciones mecnicas (masas, bridas, bezoar, etc) y requiere como requisito la presencia de leo documentado con estudios radiolgicos (niveles hidroaereos, dilatacin y edema de asas intestinales)!

5. PANCREATITIS Definicin La PA es un proceso inflamatorio agudo multifactorial, sobre una glndula pancretica previamente sana, alterando sus funciones endocrinas y exocrinas, y pudiendo comprometer por continuidad otros tejidos y rganos vecinos e incluso distantes. Lo habitual es que se resuelva con restitucin morfolgica y funcional del pncreas. Epidemiologa Constituye del 0.5 al 1,5% de los diagnsticos de los grandes hospitales. Etiologa

La ms comn es la litiasis biliar, por alcohol, parasitismo, hiperlipemias, hiperlipoproteinemias, trauma abdominal, posquirrgica, procedimientos endoscpicos (colangiopancreatografa endoscopica retrograda), metablicas (hiperparatiroidismo), insuficiencia renal, transplantes (renales, cardiacos y hepticos).

Infecciones

por

virus

(hepatitis,

parotiditis,

cocksakie,

ECHO,

rubola,

citomegalovirus) y por bacterias (salmonella typhy, campilobacter jejuni, TBC), por parsitos (ascaris lumbricoides, micoplasma, clororchis sinensis).

Alteraciones estructurales del duodeno, va biliar y pncreas (fibrosis, estenosis, hipertrofia, divertculos, malrotacin, quistes, CA), embarazo. Frmacos furosemida, (Azatoprima, alcohol, tetraciclinas, acido sulfamidas, clortiazida, estrgenos, valprico) probables (L-asparaginasa,

glucocorticoides, fenformina, procainamida, metildopa, clortalidona), dudosos (anfetaminas, histamina, colestiramina, isoniacida, indometacina, rifampicina, cimetidina, opiaceos, salicilatos). Toxinas (organofosforados, escorpin), colagenosis (LES, prpura trombtica trombocitopnica), porfiria aguda intermitente, hereditaria, idioptica, hemocromatosis, mieloma mltiple, sarcoidosis. Fisiopatologa Activacin enzimtica prematura en el interior de la glndula es como inicia la inflamacin pancretica. Teoras de los mecanismos desencadenantes de la PA: Reflujo duodenal, reflujo biliar (cuando hay colelitiasis), obstruccin del flujo pancretico. Se produce necrosis y dao vascular en la estructura pancretica debido a la autodigestion secundaria a la activacin intraglandular de las enzimas proteo lticas, lipoliticas. Activacin del tripsingeno, inicio de la cascada proteoltica, trastorno en el metabolismo celular, activacin del complemento, la cascada de la coagulacin, las cinasas, sistema fibrinoltico.

Sntomas Dolor abdominal con intensidad o severidad variable, con posible irradiacin a espalda, trax o flancos, empeora con el supino y mejora con la inclinacin hacia adelante en posicin fetal, puede haber nuseas y vmitos. Signos

Puede

haber

distensin

abdominal,

adems

fiebre,

taquicardia,

hipotensin,

deshidratacin e ictericia. Posibles ndulos eritematosos en la piel por necrosis de la grasa subcutnea. El signo de Cullen (coloracin azulada alrededor del ombligo) debida a hemoperitoneo, o signo de Turner (coloracin azul-rojiza en los flancos) por el catabolismo de la hemoglobina, indica pancreatitis aguda necrotizante grave. Diagnstico Amilasa: se eleva a las 2 horas del inicio de los sntomas, con un pico a las 12-72horas y normaliza en 1 sem, pero puede elevarse en otras patologas. Lipasa: se eleva a las8 horas, con un pico a las 24 horas y normaliza 8-14das. Es ms sensible y especfica que la amilasa, sobre todo en pancreatitis por alcohol. Tripsina: mejor indicador srico de pancreatitis pero no est disponible en la clnica. Son frecuentes la leucocitosis, hiperglicemia e hipocalcemia; puede haber hiperbilirrubinemia y aumento de las amilasas hepticas. Rx para descartar otros Dx, Eco cuando se piensa en un origen biliar, TAC de contraste cuando se puede confundir con infeccin por la severidad de los sntomas muestra edema, grado de inflamacin y necrosis, y es muy til en complicaciones como el absceso o seudoquiste pancretico. Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica est indicada en pacientes con enfermedad severa, que se sospecha causa biliar y obstruccin del esfnter de Oddi. Permite realizar esfinterotoma y eliminar litiasis, aunque se puede complicar con infeccin, perforacin, hemorragia o precipitacin de la pancreatitis. Criterios clnicos de pancreatitis: C. Ranson al ingreso : 1 2 3 4 5 1. Mayor de 70 aos 2. Leucocitosis mayor de 18.000 3. Glicemia mayor de 220 mg/dl 4. Ldh mayor de 400 u/l 5. Ast mayor de 250 u/l

C. Ranson a las 48 horas :

1 2

1. Cada del hematocrito en 10 puntos 2. BUN mayor de 2 mg /dl

3 4 5

3. Dficit de base mayor de 5 4. Calcio menor de 8 mg/dl 5. Secuestro de lquidos mayor a 4 litros.

Pronostico con los criterios de ransom : < 2 mortalidad 1 % 3-4 mortalidad 16 % 5-6 mortalidad 40 % 7 Mortalidad 100 % Tratamiento Dependiendo la severidad considerar entrada a UCI. Mantener al paciente a dieta Sonda absoluta, administracin de lquidos y electrolitos, y analgesia. Nutricin enteral distal al ngulo de Treitz despus del ingreso es mejor que la nutricin parenteral. nasogstrica se utiliza en casos de vmitos a repeticin o en el grado severo de la enf. Profilaxis ATB cuando hay necrosis de ms del 30% (imipenem) y antifngico para evitar candidiasis. Necrosectoma y drenaje cuando se demuestra infeccin del tejido necrtico por aspiracin guiada por TAC. Qx en absceso, pseudoquiste sintomtico o afectacin ductal. Teniendo en cuenta que la pancreatitis severa es aquella en la cual se defini por clnica se comprob con laboratorio y adems le surgi una complicacin a este paciente, que tenga entonces en los criterios de ranson ms de tres criterios, y en el apache II un puntaje mayor de 8.

La pancreatitis severa se debe manejar en la unidad de cuidado intensivo ( UCI) Medir los criterios de ranson Medir apache II Solicitar TAC abdominal contrastado en pancreatitis severa Si se encuentra necrosis pancretica hacer puncin dirigida por TAC y cultivos. Se recomienda el uso de antibiticos profilcticos en pancreatitis necrotizante, de eleccin imipenen o en su defecto ciprofloxacina o una cefalosporina de tercera generacin ms clindamicina. Nota de aclaracin: los ltimos estudios muestran que hay resistencia a la ciprofloxacina, pero depende de cada poblacin por eso como se mencion durante la presentacin de la norma se

debe hacer puncin dirigida por TAC y tomar los cultivos con antibiograma, y as sabemos la cepa y a que es sensible. Dar siempre soporte nutricional a estos pacientes, de eleccin nutricin en yeyuno. Adems el aporte de el Dr., vallejo es que no siempre se alcanza a dar los requerimientos nutricionales por una sola va y en esos casos lo que se hace es dar nutricin mixta, para dar el aporte basal mas el gasto metablico adicional por la pancreatitis

Los soportes ventilatorio, renal y hemodinmica se darn de acuerdo a las necesidades y fallas que este presentando el paciente. Se debe llevar a ciruga cuando la tomografa nos muestre que hay presencia de gas en el rea pancretica., o cuando la puncin dirigida por TAC nos indique la presencia de bacterias. Tambin cuando el paciente presente deterioro clnico o hemodinmica es criterio de llevar a ciruga al igual que cuando presente falla orgnica mltiple.

Cuando se trate de una pancreatitis de origen biliar o por microlitiasis se debe hacer CPER por un experto, y esto se debe hacer dentro de las primeras 48 a 72 horas esto esta apoyado en estudios realizados en Hong kong y en china que es donde mas se ve esta patologa y tienen como norma siempre hacer la CPER de entrada en esta patologa.

6. ABSCESO HEPTICO Definicin Los abscesos hepticos pueden ser nicos o mltiples; se deben a diseminacin hematgena de las bacterias, o se forma por extensin local a partir de una infeccin vecina situada en la cavidad peritoneal. Antes la apendicitis perforada era la causa ms frecuente de absceso heptico; hoy en da son los procesos asociados de las vas biliares. Etiologa

Si la infeccin proviene de vas biliares: bacilos aerobios intestinales Gram. (-) y enterococos. Por intervencin quirrgica previa: anaerobios Foco en pelvis: flora mixta

Tambin puede ser por candida Por diseminacin hematgena: S. Aureus o estreptococos Tambin puede ser por amebas.

Signos y sntomas La fiebre es el signo inicial ms frecuente Algunos pacientes muestran signos y sntomas localizados en el hipocondrio derecho como dolor, defensa, hipersensibilidad en punta de alfiler e incluso hipersensibilidad de rebote.

Tambin pueden aparecer sntomas inespecficos, como escalofros, anorexia, perdida de peso, nauseas y vmitos. El 50% de los pacientes tiene hepatomegalia, hipersensibilidad en el hipocondrio derecho o ictericia.

Diagnostico

El 70% de los pacientes fosfatasa alcalina

tiene elevacin de la concentracin srica de la

Las dems pruebas de funcin heptica pueden ser normales. El 50% de los pacientes tienen una bilirrubina srica alta Otros hallazgos son leucocitosis en el 77% de los pacientes, anemia (normocitica, normocromica) en el 50% e hipoalbuminemia en el 33%

Las tcnicas de imagen constituyen los mtodos mas fidedignos para diagnostico de absceso heptico: ecografa, TC y RM

Tratamiento Drenaje percutaneo o ciruga

Tratamiento antibitico de amplio espectro de acuerdo al resultado de la tincin de Gram. y de los cultivos.
7. HEPATITIS AGUDA

Definicin Es una infeccin generalizada que afecta sobre todo el hgado.

Etiologa

Virus de la hepatitis A (VHA). Virus de la hepatitis B (VHB) Virus hepatitis C (VHC) Virus de la hepatitis D asociado a VHB Virus de la hepatitis E

Manifestaciones clnicas Periodo de incubacin: VHA: 15-45 das (media 4 semanas) VHB y D: entre 30 y 180 das (4-12 semanas) VHC: entre 15 y 160 das (media 7 semanas) VHE: 14-60 das (media 5-6 semanas)

Sntomas prodrmicos: anorexia, nauseas, vmitos, fatiga, malestar general, artralgias, mialgias, cefalea, fotofobia, faringitis, tos, 1-2 semanas antes de que aparezca la ictericia.

Temperatura de 38-39 C en hepatitis A y E Orina oscura y heces del color del yeso de 1-5 das antes de que aparezca la ictericia. Ictericia Hgado agrandado, doloroso y puede existir dolor y molestias en el hipocondrio derecho.

10-20% de los pacientes presentan esplenomegalia y adenopatas cervicales.

Datos del laboratorio

Aminotransferasas sricas aminotransferasas aspartato (AST) y ALT muestran incremento variable durante la fase pondromica Aumento de la bilirrubina La neutropenia y la linfopenia son transitorias y van seguidas de linfocitosis relativa Para evaluar la hepatitis viral aguda al paciente se le toman HbsAg, IgM anti HBc, IgM anti- VHA y anti-VHC.

AntiHBsAg VHA IgM + + + + + Tratamiento + + + -

AntiHBc IgM + + + + -

AntiVHC + Interpretacin diagnostica Hepatitis aguda B Hepatitis crnica B Hepatitis aguda A superpuesta a Hepatitis crnica B Hepatitis aguda A y B Hepatitis aguda A Hepatitis aguda A y B (HBsAg por debajo del umbral de deteccin Hepatitis aguda B(HBsAg por debajo del umbral de deteccin Hepatitis aguda C

En hepatitis C: se sugiere tratamiento con interfern , que reduce considerablemente la tasa de cronificaciones.

8. LITIASIS BILIAR Definicin Definida como la presencia de clculos o piedras en la vescula biliar o en cualquier parte de los conductos biliares, desde los intrahepaticos pasando por los extrahepaticos, hasta la papila de Vater. Epidemiologa Se estima que entre un 20% y un 25% de la poblacin general presenta colelitiasis. Etiologa/patognesis La formacin de clculos biliares se atribuye a una falla del colesterol para permanecer en solucin debida a una alteracin de la relacin en la concentracin de las sales biliares, los fosfolipidos y el propio colesterol que al encontrase en proporciones diferentes a las normales hacen que este ultimo se precipite, forme cristales y posteriormente clculos.

Tanto factores sistmicos, como hepticos como vesiculares y de los conductos pueden contribuir a la formacin de los clculos, por lo tanto su etiologa es multifactorial. Manifestaciones clnicas Pueden variar desde un cuadro totalmente asintomtico (50%), o puede verse

Dolor fundamentalmente en epigastrio y puede estar irradiado al hipocondrio

derecho y a la espalda, pero que no se acompaa de sntomas ni signos generales como fiebre o taquicardia; esta es la llamada crisis biliar o clico biliar.

El 20% presentan Dolor severo en cuadrante superior derecho del abdomen

con signos de irritacin peritoneal, fiebre, nauseas y vomito, leucocitosis y ocasionalmente ictericia; esto cuando nos enfrentamos a una colecistitis aguda.

El 60% presentan colecistitis crnica caracterizada por dolor en el cuadrante

superior derecho y en epigastrio que se desencadenan con la ingesta de comidas copiosas o abundantes en grasas. Diagnostico El ultrasonido constituye la piedra angular del diagnostico. Existen dos mtodos que permiten la visualizacin adecuada de la va biliar tanto intra como extrahepatica y por lo tanto la presencia de la litiasis biliar:

Colangiografia endoscopica retrograda: permite cateterizar la papila mediante el uso de un endoscopio para inyectar medio de contraste radioopaco y demostrar la va biliar

Colangiografia transparietohepatica con la aguja de okuda, que por su reducido dimetro y gran flexibilidad, disminuye los riesgos de hemorragia y produce unas imgenes muy satisfactorias.

La combinacin de clnica, sntomas y signos, algunas pruebas de

laboratorio muy sencillas como el cuadro hemtico, el parcial de orina, la dosificacin de bilirrubinas, transaminasas y fosfatasa alcalina y los estudios imagenologicos, permiten hacer el diagnostico en prcticamente todos los pacientes. Tratamiento cidos biliares orales: Se han realizado ensayos con cido ursodesoxiclico y quenodeoxiclico, resultando que el primero de ellos a altas dosis (8-10 mg/Kg

de peso/da) obtiene mayor ndice de disolucin de los clculos que el segundo, principalmente para litiasis de < de 10 mm. El perodo de tratamiento debe ser de 1 a 2 aos.

La colecistectomia, contina siendo el tratamiento de eleccin para la mayora de los casos de colecistitis aguda y crnica y para los pacientes sintomticos con litiasis biliar. Hoy en da, la mayora de estos procedimientos se realizan por va laparoscopica.

9. COLECISTITIS AGUDA Definicin/etiologa Es una inflamacin aguda de la vescula, producido por clculos la mayor parte de las veces, barro biliar o sin ninguna de estas condiciones. Epidemiologa Es mas frecuente en mujeres, y entre los 50-60 aos. Son factores precipitantes el embarazo, la nutricin parenteral y la perdida rpida de peso. Fisiopatologa La colecistitis aguda se produce tras la obstruccin del conducto cistico por le calculo. La vescula se distiende, se desencadena una respuesta inflamatoria, edema de pared y ocasionalmente infeccin por enterobacterias. Manifestaciones clnicas Suele producir dolor en hipocondrio derecho, que se diferencia de coloco biliar por la persistencia del dolor (mas de 12 hr) y no cede con los analgsicos. Signos de irritacin peritoneal localizado, acompaado de signos sistmicos de inflamacin como taquicardia, fiebre y escalofro. Tambin puede acompaarse de vomito e inquietud. Otro signo que podemos observar es el signo de Murphy (el paciente detiene la respiracin al presionar en el punto cistico) Diagnostico

La eco abdominal es la prueba no invasiva de eleccin. Suele mostrar una vescula distendida con la pared engrosada y clculos. La prueba que se debe hacer cunado se sospeche colecistitis y la clnica y la eco no fueron definitivas es la escintografia. Tratamiento El manejo inicial es hospitalizacin y reanimacin con lquidos endovenosos, con la administracin de antibiticos parenterales. (Los antibiticos deben cubrir la flora intestinal- Gram. negativos y anaerobios). Una opcin es la ampicilina sulbactam y cuando no se puede ciprofloixacina ms metronidazol. El tratamiento definitivo de esta entidad es la colecistectomia, pero el tiempo de hacerlo es controvertido en la literatura. (Algunos precisan ciruga de urgencia. Los restantes hay algunos que retrasan la intervencin de 6 a 12 semanas despus del episodio agudo, mientras otros dicen que es mejor el pronostico si se opera cuanto antes- 3 a 4 das) Otra opcin farmacolgica que se da es la indometacina que es que es un antiinflamatorio eficaz y con efecto procinetico favorecedor del vaciado

10. COLEDOCOLITIASIS Clculos en el conducto coldoco. La incidencia de coledocolitiasis aumenta con la edad. Tras la colecistectomia quedan clculos no detectados en la va biliar en 1-5% de los pacientes. Los clculos primarios que aparecen de novo se observan en individuos con:

Parasitismo hepatobiliar o colangitis recurrente crnica. Anormalidades congnitas de los conductos biliares. Dilatacin, esclerosis o estenosis de los conductos. Un defecto del gen MDR3 que disminuye la secrecin de fosfolipidos por la bilis.

Manifestaciones clnicas Pueden permanecer asintomtico. Pueden expulsar los clculos espontneamente a duodeno.

Con mayor frecuencia, originan clicos vesiculares o alguna otra complicacin como: colangitis, ictericia obstructiva, pancreatitis o cirrosis biliar secundaria.

Diagnostico El diagnostico de la coledocolitiasis suele hacerse mediante colangiografa ya sea preoperatoria, con colangiopancreatografia retrograda endoscopica, o intraoperatoria en el curso de la colecistectomia. Tratamiento Colecistectomia laparoscopia La esfinteretomia endoscopica seguida de la salida espontnea o bien de la extraccin de los clculos representa el mtodo de eleccin en el tto de los pacientes con clculos en la va biliar principalmente en los ancianos o en los de alto riesgo. 11. COLANGITIS La colangitis puede ser aguda o crnica y sus sntomas se deben a la inflamacin, que generalmente requiere que exista una obstruccin al menos parcial del flujo de la bilis. En alrededor del 75% de los cultivos de bilis de los pacientes con colangitis aguda se recuperan bacterias al poco tiempo de aparecer los sntomas. Manifestaciones clnicas

Clico biliar, ictericia y fiebre sptica con escalofros (triada de Charcot) Hemocultivos (+) y es tpico que haya leucocitosis. Si hay colangitis aguda supurativa tenemos sntomas de toxicosis grave: estupor, bacteriemia y choque sptico.

Diagnostico y tratamiento

Para colangitis aguda no supurativa: responde de forma relativamente rpida a las medidas de apoyo y al tratamiento antibitico. Para colangitis aguda supurativa: antibiticos y mediante endoscopia o ciruga se elimina la causa de obstruccin y se drena la bilis infectada.

La

colangiopancreatografia

retrograda

endoscopia

con

esfinterectoma

endoscopica es segura y constituye el procedimiento de primera eleccin tanto para establecer un diagnostico definitivo como para proporcionar una teraputica eficaz. 12. HERNIAS Definicin Salida o protrusin parcial o total de estructuras o tejidos rodeados de peritoneo a travs de orificios o soluciones de continuidad normales o anormales, que existen naturalmente en las paredes que las contienen

Clases de Hernias A) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. De acuerdo a su Localizacin Inguinal Crural Umbilical Obturatriz Isquitica Perineal Diafragmtica, etc.

B) De acuerdo al contenido del Saco Herniano 8. 9. 10. 11. C) Intestino Delgado Intestino Grueso Vejiga Apndice

De acuerdo a su Condicin Reductibles: Aqullas en que el contenido herniario puede reingresarse a Coercible: Cuando son reducidas permanecen en cavidad un lapso que puede

a. b.

cavidad abdominal con facilidad. ser variable.

c.
D)

Incoercible: Se reduce el contenido herniario y aparece inmediatamente De acuerdo a su Etiologa d. Congnita e. Adquirida f. Recidivada (postoperatoria, incisional y/o eventracin)

g. Traumtica
Congnita: Defecto del desarrollo, por persistencia del conducto peritoneovaginal en el hombre (saco y contenido persistentes al nacer) y persistencia del conducto de NUCK en la mujer. Adquirida: El saco se forma luego del nacimiento y es cerrado por los msculos, manifestndose despus de cierto tiempo. Epidemiologa Inguinal Crural Umbilical Incisional Epigstrica Otros 80 - 90 % 2-5% 2% 1,5 % 1% 1%

Etiologa y Patogenia de las Hernias Combinacin de factores predisponentes y desencadenantes; pero la causa congnita es la ms importante por persistencia del saco preformado. A) 1. Factores Predisponentes Herencia: 25% pacientes; padres o abuelos tuvieron hernia inguinal, hay tendencia

heredofamiliar por proceso o conducto peritoneovaginal permeable.

2.

Edad:

Hernia Inguinal Indirecta: Ms frecuente en jvenes en el primer ao de vida,

porcentaje de incidencia ms alta entre los 15 a 20 aos, gran repunte de incidencia por los ejercicios fsicos. 3. Hernia Inguinal Directa: Ms frecuente en la edad adulta, rara en nio Sexo:

Hernia Inguinal Indirecta: Ms frecuente en hombres que en mujeres en relacin de 9 a 1 por desarrollo embriolgico testicular. Hernia Inguinal Directa: Rara en mujeres por tener stas la pared posterior ms resistente.

4.

Obesidad: Por aumento de la presin intraabdominal por infiltracin grasa a la

pared, epipln y peritoneo, favoreciendo as deslizamiento de serosa, y de esta manera formando as el lipoma preherniario, dando como consecuencia:

Infiltracin grasa del msculo transverso, Deterioro musculoaponeurtico especialmente en las directas, Otros factores posturales que a la larga van a relajar los msculos y anillos inguinales.

5.

Se describe que en algunas zonas andinas de Per y Bolivia se atribuyen al

consumo de cierto tipo de habas, que afectan en la formacin del tejido conjuntivo dando cierta elasticidad en ligamentos y aponeurosis. B) Factores Desencadenantes

Aumento de la presin intraabdominal como principal causa. Otros: estreimiento, estrechez uretral en la mujer, sndrome prosttico en el hombre, bronquitis crnica, enfisema pulmonar, asma, levantadores de pesas. 1. HERNIA INGUINAL DIRECTA

Es de naturaleza adquirida y la ms comn en adultos mayores. La hernia protruye por la pared posterior del trayecto inguinal, a nivel de su porcin media, por debilidad de la pared. La mayor parte es de base ancha, protruyen hacia delante, sobre el ligamento inguinal y desplazan al cordn hacia fuera y adelante. Habitualmente no producen

encarcelamiento o estrangulacin, pero pueden contener en sus paredes una vscera vecina, tal como la vejiga. Raramente pueden presentarse con forma diverticuliforme, con cuello estrechos y con riesgo de estrangulacin. Una forma poco comn puede ser la presentacin conjunta de una hernia indirecta y una directa, denominadas hernia en pantaln, rara en mujeres. Una maniobra til para diferenciarla de la hernia inguinal indirecta es la maniobra de Landivar. Se ocluye el orificio interno del conducto inguinal con el dedo del examinador y se hace toser o aumentar su presin intraabdominal, si aparece la tumoracin, la hernia es directa; si no aparece la tumoracin con seguridad es indirecta. Dentro de los diagnsticos diferenciales para hernias de la regin inguinal, debemos mencionar las hernias crurales, adenopatas infecciosas, quistes de cordn, hindrocele, Criptorqudea, lipomas, tumores testiculares, hematomas escrotales, abscesos fros del pubis o vertebrales. 2. HERNIA INGUINAL INDIRECTA

Toda hernia inguinal indirecta es congnita cualquiera que sea la edad en que se manifieste. Se presenta debido a la persistencia del conducto peritoneovaginal permeable y emerge por fuera de tringulo de Hessalbach y la directa por dentro de ste y por un sbito esfuerzo traumtico, que se limita a forzar la vscera dentro del saco preformado. El conducto peritoneovaginal puede cerrar al nacer (raro). Pasado el primer mes de nacido la obliteracin de ste es la regla, pero es frecuente que entre los 2 a 4 aos se presenten anomalas peritoneovaginales. En adultos la permeabilidad parcial o total del conducto peritoneovaginal o seroso oscila entre 15 a 30 %, la obliteracin espontnea ocurre por estenosis en varios puntos llamados tambin estrecheces valvulares constantes, y son los siguientes:

Anillo profundo interno, Anillo superficial o externo, Tercio medio del proceso funicular (o conducto peritoneo- vaginal), Unin del proceso funicular con la vaginal del testculo, entre estas estrecheces hay espacios libres capaces de dilatarse, de acuerdo a las circunstancias y momento determinado.

Hernia Inguinal indirecta en mujeres, por defecto congnito por falta de obliteracin del proceso vaginal o canal de Nuck. ste se oblitera al 7mo. mes de nacida, pudindose hallar permeable entre el octavo y dcimo mes de nacida. Sntomas de la Hernia Por lo general la hernia es pobre en sintomatologa; pudindose presentar:

1. Dolor: Uno los primeros sntomas localizados a menudo en el anillo inguinal

interno o profundo, otras veces referido a la regin dorsal. En las grandes hernias, ocasionalmente hiperestesia sobre el lugar de la hernia o el testculo afectado. El dolor aumenta con la posicin de bipedestacin, con la marcha y los esfuerzos.

2. Sntomas gastrointestinales: Flatulencia, dolor abdominal tipo clico,

acompaados con; nuseas y vmitos llamndose a todo este conjunto de sntomas Dispepsia Herniaria. 3. Habr trastornos en la miccin si la vejiga es comprometida. 4. Signo principal de la hernia es la Tumoracin.

5. Signos fsicos: Hacer inspeccin exhaustiva de toda la pared abdominal y de la

regin inguinoescrotal propiamente dicha, para tal efecto el paciente permanecer de pie y el examinador sentado.

Complicaciones de la Hernia Inguinal

1. Hernia Incarcelada (Obstruda o Atascada). Es irreductible, hay interrupcin

del trnsito intestinal, sin comprometer la irrigacin sangunea de la vscera incarcelada.

2. Hernia Estrangulada. Este tipo de complicacin se presenta de la siguiente

manera: La hernia es irreductible, hay bloqueo del trnsito intestinal y de la irrigacin del asa herniada, pudiendo ir la vscera a la necrosis, gangrena y perforacin. La estrangulacin herniaria, complicacin ms frecuente y grave. Las vsceras contenidas en el saco quedan bruscamente aprisionadas en su

interior por una fuerte contraccin que detiene el curso de las materias lquidas y gaseosas y bloquea la irrigacin, comprometiendo la vitalidad del asa estrangulada. Sntomas Locales de la Hernia Estrangulada: Aumento brusco del tumor herniario, tenso y doloroso. Sntomas Generales de la Hernia Estrangulada: Taquicardia, shock, leo mecnico tpico de la oclusin intestinal. Dolor abdominal difuso, ondas peristlticas aumentadas, tratando de vencer el obstculo; nuseas y vmitos; ms frecuente, en nios y ancianos. Taquicardia, temperatura al principio aumentada, luego subnormal.

Tratamiento de la Hernia Estrangulada Reduccin Manual Indicaciones:

Ausencia de medios para la intervencin quirrgica; Malas condiciones generales del paciente tales como: Diabetes descompensada, insuficiencia cardiaca congestiva, piodermitis de la zona a operar. Contraindicaciones:

Contraindicacin absoluta, estrangulacin de varias horas (No cuando han pasado ms de 4 horas); Fracaso de la reduccin; Shock y sntomas que hagan pensar en gangrena de la vscera.

La Hernia Estrangulada

Es urgencia quirrgica. Se realizar la Quelotoma: simple incisin del anillo herniario, controlando el lquido depositado en el asa estrangulada (que no se disperse), por ser ste altamente txico, reducir el contenido herniario previo examen de la vscera. Seguidamente el tratamiento completo con tratamiento del saco y de la pared, se har minilaparotoma si es que hay que resecar vscera. Luego tratamiento mdico:

suspender dieta. Hidratacin, y antibioticoterapia de acuerdo al caso. Tratamiento Quirrgico de las Hernias Toda Hernia Inguinal debe ser operada: Primer Tiempo. Tratamiento del saco. Liberacin del saco herniario: Abrir y examinar el contenido herniario y reingresar las vsceras al abdomen. Diseccin del saco hasta el cuello de ste, ligar y extirpar el excedente de ste, observar que el mun proximal del saco se retraiga y oculte espontneamente bajo las fibras del msculo oblicuo menor. Segundo Tiempo. Tratamiento de la pared posterior del trayecto inguinal o reconstruccin parietal inguinal por criterio anatmico y fisiolgico. Lo que se llama plasta de reconstruccin, con elementos anatmicos locales con injertos propios o ajenos. Segn cmo est la anatoma, ya sea conservada, perturbada o destruda. Entonces se podra llamar como regla en ciruga de las hernias: Respetar lo conservado, Corregir lo perturbado, Reemplazar lo destruido (prtesis o mallas),

Herniorrafa: Tcnica quirrgica con tensin. Hemioplasta: Tcnica quirrgica usando prtesis (Marlex o Gorotex).

3.

HERNIA CRURAL

La hernia crural es la protrusin de una vscera abdominal o pelviana a travs del conducto crural

El conducto crural es un conducto fibroso, que en el tringulo de Scarpa contiene los vasos femorales: Arteria, vena y linfticos. Empezando por arriba se inicia en el anillo crural y termina por debajo en el lugar en que la vena safena interna va a abrirse en la vena femoral. Su longitud vara segn la desembocadura de la safena interna; aproximadamente 3 a 4 cm. El conducto crural es un prisma triangular, cuya cara anterior es la fascia cribiforme. El extremo superior es el anillo que comunica a la cavidad abdominal con el tringulo de Scarpa. Este anillo da paso a los vasos iliacos, que a este nivel se convierten en vasos femorales. De afuera hacia adentro pasan el nervio crural, arteria femoral y la vena femoral. Entre la vena femoral y el borde interno del anillo (ligamento de Gimbernat) hay un espacio extenso ocupado por los troncos linfticos, que ascienden desde el muslo haca la pelvis. Tambin se encuentra el ganglio de Cloquet, cabalgando sobre el borde del ligamento de Gimbernat, de tal manera que hacia arriba pertenece al abdomen y por abajo a la regin crural. La fascia transversalis a nivel de este anillo rodea a los vasos femorales, sin dejar espacio entre ellos y formando as el infundbulo crural, el cual tiene tambin forma de un prisma triangular y cuyos lmites son: Externo: Vena Femoral; Interno: Msculo pectneo; Anterior: Fascia cribiforme. Generalmente por adentro de ste emergen las hernias crurales, pudiendo ser: Prevasculares si emergen por la cara anterior de los vasos femorales. Retrovasculares si emergen por la cara posterior, y paravasculares si emergen lateralmente a los vasos femorales. La hernia crural usualmente tiene un saco, pero puede estar constituida slo por grasa preperitoneal. La hernia de Ritcher; se llama as al pellizcamiento que sufre la vscera en el saco herniario se produce con ms frecuencia en la regin crural que en otros sitios, habitualmente es unilateral y con ms frecuencia ocurre en el lado derecho. Su incidencia es de 5 a 7% entre todas las hernias. Es menos frecuente que las hernias inguinales, en una relacin reportada de 1:15 y con ms frecuencia en mujeres que en varones, en relacin de 6:1. Son poco comunes antes de la

pubertad y sobre los 20 aos, afectando a las mujeres, sobre todo a las que tuvieron embarazo. La hernia pasa por el infundbulo crural y emerge en el tejido celular subcutneo de la fosa oval sobre el lado medial del muslo, exactamente por debajo del ligamento inguinal. La masa puede extenderse hacia arriba, apoyndose sobre el ligamento inguinal, en cuya posicin puede fcilmente confundirse con una hernia inguinal. La hernia crural tiende a ser pequea y asintomtica o sntomas leves hasta que se complica, por incarcelacin o estrangulacin. El signo que usualmente se encuentra es una tumoracin blanda, redondeada en la parte media del muslo, por debajo del ligamento inguinal, el cuello herniano no puede ser palpable y raramente reductible. Se har diagnstico diferencial con la hernia del obturador, vrices de la safena en la fosa oval, ganglio inflamado, absceso del psoas y linfomas. La estrangulacin es la complicacin ms frecuente incluso ms que en las hernias inguinales, 6 a 8 veces ms frecuentes. Reportndose entre 20 a 40% de incidencia entre las hernias crurales y la mayor parte con hernia de Ritcher. Es ms frecuente en el sexo femenino, 9 a 1 entre los 30 y 60 aos. Tratamiento

El tratamiento de la hernia crural es nica y exclusivamente quirrgico, debe ser tratada de inmediato a su diagnstico y sin esperar su complicacin, la urgencia de su tratamiento se justifica por la alta frecuencia de estrangulacin.

4.

HERNIA

UMBILICAL

La Hernia Umbilical infantil es la consecuencia de la obliteracin incompleta de la aponeurosis del anillo umbilical despus del nacimiento, debido a compresin del cordn umbilical.

En la forma leve es una pequea protrusin de la cicatriz umbilical, que aumenta con el llanto o la tos. Muchas de ellas regresionan espontneamente durante el primer ao de vida y se cierran por s solas. De no ser as se operan con una tcnica muy simple y casi siempre conservando la cicatriz umbilical. La hernia Umbilical de los adultos generalmente se da en el sexo femenino (75%) y se debe a dilatacin de la cicatriz umbilical por los sucesivos embarazos. La mayora aparece entre los 25 y 40 aos. Factor etiolgico importante tambin es la obesidad y cualquier proceso que aumente la presin intraabdominal en forma patolgica (p.e. ascitis).

La hernia protruye por un lado del anillo umbilical, habitualmente por encima del hoyuelo umbilical. El contenido del saco casi siempre es epipln. A veces otras vsceras se adhieren a la pared del saco, el cual habitualmente es tabicado. Segn sea su tamao puede llegar a estar cubierto slo por la piel, en su cercana a la cicatriz. Sntomas y signos

En adultos comnmente hay dolor periumbilical, algunas veces clico y ocasionalmente vmitos. El examen revela una masa que protruye por encima o por debajo del ombligo, blanda, dolorosa a la presin y a veces incompletamente reductible. El esfuerzo y el toser transmiten una onda expansiva que se ve y se palpa. Una vez que la hernia aparece tiene tendencia a crecer y alcanzar grandes proporciones. El contenido se encarcela con facilidad debido a que el anillo es estrecho y a las adherencias que se forman dentro del saco. Tratamiento

El tratamiento quirrgico es el de eleccin en la mayora de los casos. Es una emergencia en casos de obstruccin o estrangulacin. Est indicado para las hernias irreductibles por la posibilidad de estrangulamiento. Tambin se indica en las hernias reductibles cuyo saco est aumentando de tamao o causa sntomas permanentes. Se ha sealado contraindicacin de ciruga en aquellos casos de hernias bastante grandes, cuyo contenido ha perdido espacio en la cavidad abdominal (prdida de la residencia) y que al devolverse a su posicin normal ocasionar excesivo aumento de la presin

intraabdominal y puede interferir con los movimientos diafragmticos o el retorno venoso de la cava inferior, con consecuencias desastrosas. Actualmente el uso de prtesis con malla sinttica ha solucionado en parte este problema.

Puede usarse anestesia local en casos seleccionados. La anestesia peridural es la habitual, pero anestesia general puede ser necesaria cuando el contenido sea sospechosamente asas intestinales encarceladas o estranguladas.

El procedimiento incluye: a) aislamiento y apertura del saco, b)reduccin de su contenido a la cavidad, c) Escisin del saco redundante, d) cierre de la apertura peritoneal con suturas, e) reparacin del defecto de la pared abdominal imbricando la fascia de los rectos que han formado el anillo herniario.

13. VOLVULOS SIGMOIDE Definicin Es la rotacin completa de un asa intestinal sobre su mesenterio, y como all se ubica la arteria mesentrica superior, provoca adems de la obstruccin un infarto intestinal. Su localizacin ms frecuente es en las grandes asas reductibles del sigmoide, aunque tambin puede ocurrir en el ciego, cualquier porcin del intestino delgado, estmago o colon transverso en muy raras ocasiones. Sntomas Dolor producido por las bandas de labb, en casos de obstruccin intestinal. Adems del dolor abdominal tambin puede presentarse distensin abdominal, vmito, estreimiento, regurgitacin gastroesofgica, aunque muchos de los pacientes son asintomticos.

14. INTUSUSCEPCIN/INVAGINACION Definicin Parte superior del recto y del sigmoide que se prolapsan en forma intermitente dentro de la ampolla rectal. (Preprolapso, prolapso rectal oculto o interno). Excepcionalmente

produce estrangulamiento u obstruccin intestinal completa, y adems reduce espontneamente. Etiologa Hay que descartar intususcepcin 2ria (tumor del recto superior o sigmoide). idioptica. completo. Es ms frecuente en mujeres. Patofisiologa El intestino al incluirse dentro de si mismo impide el paso de alimento, produciendo irritacin, edema, disminucin del flujo sanguneo, puede llegar a estrangularse la porcin estrangulada provocando necrosis del tejido, sangrado e incluso perforacin. Sntomas Dolor abdominal intermitente, vmito, deposiciones mucosanguinolentas, heces de currant-Jelly jalea de grosella. Sensacin de pltora rectal y la imposibilidad para evacuar: Sd de defecacin obstructiva, por lo que el paciente empieza a pujar empeora la situacin, favoreciendo el desarrollo del prolapso. En algunos casos el paciente requiere maniobras digitales para completar la defecacin u otros aplican presin al rea sacrocoxgea durante la defecacin. El paciente enfatiza en la sensacin de un cuerpo extrao impidiendo la defecacin. usualmente al levantarse de la cama. El 40% sufre de incontinencia sbita y En muchos casos se presenta sntomas de Es La instususcepin interna es 3 veces ms frecuente que el prolapso

obstruccin intestinal, y puede avanzar hasta el shock: palidez, letargo, sudoracin. Signos Al tacto rectal y el paciente de pie, sintiendo como se desplaza el dedo por la mucosa rectal. Diagnstico La radiografa sugiere obstruccin, y con el enema de Bario se puede dilucidar el intestino invaginado. Rectosigmoidoscopia, presencia de eritema y edema, la pared del recto puede estar engrosada, y si el paciente puja se produce un desplazamiento hacia afuera del rectosigmoidoscopio. Cinedefecografa: medio de contraste por va rectal, y mediante video en tiempo real se pueda monitorizar paso a paso la defecacin. Hallazgos: configuracin en embudo del recto, la falta de fijacin entre el recto y el

sacro, la excesiva movilidad del rectosigmoide, la formacin de un seudobolsillo y obviamente una intususcepcin demostrable. Manometra anorrectal para descartar patologa asociada y plantear el tto quirrgico ms adecuado. Tratamiento Tto que facilite la deposicin, buscando disminuir la necesidad de pujar y el esfuerzo al defecar. Cuando no hay respuesta o cuando la intususcepcin llega hasta el margen anal est indicada la ciruga (excisin trasanal del prolapso con autosuturas). Aumentar la ingesta de fibra y una adecuada hidratacin. Si no hay mejora, iniciar terapia de biorretroalimentacin.

15. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL (EII)

Existen 2 enfermedades inflamatorias de causa desconocida que afectan al intestino: la enfermedad de Crohn y la Colitis ulcerosa. Ambas comparten muchas caractersticas comunes y se renen bajo el nombre de EII. Tanto la Enfermedad de Crohn (EC) como la Colitis Ulcerativa (CU) son trastornos inflamatorios crnicos y recidivantes de origen poco claro. La primera es una enfermedad granulomatosa que puede afectar a cualquier porcin del aparato digestivo, desde el esfago al ano aunque lo ms frecuente es que lo haga en el intestino delgado y el colon. La CU es una enfermedad no granulomatosa que se limita al colon. Ambas producen tambin manifestaciones inflamatorias extraintestinales. Etiologa y Patogenia El intestino normal se encuentra en una situacin estable de inflamacin fisiolgica, que corresponde a un equilibrio entre los factores que activan el sistema inmunitario del husped y las defensas que mantienen la integralidad de la mucosa y que tienden a reducir la inflamacin.

Predisposicin gentica: El 15% de los pacientes con EII tienen parientes de primer grado que tambin sufren la enfermedad.

Causas infecciosas: Se propone que la infeccin persistente incitara una vasculitis granulomatosa crnica. Se investigan Chlamydia, bacterias atpicas y micobacterias. Actualmente se esta prestando atencin a Mycobacterium paratuberculosis y al virus del sarampin.

Inmunorrecatividad anormal del husped: Un concepto fundamental emergente explica la enfermedad por una estimulacin de la inmunidad de la mucosa del husped, que despus no responde a la inhibicin.

a. Enfermedad de Crohn:

Epidemiologa: Mas frecuente en los pases occidentales desarrollados. Afecta a todas las edades, y tiene el pico entre el segundo y tercer decenio de la vida, y otro pico menor entre el 6to y 7mo decenio. Es algo ms frecuente en las mujeres que en los varones.

Manifestaciones clnicas: En principio la enfermedad suele manifestarse por brotes intermitentes de diarrea relativamente leve, con fiebre y dolor abdominal, que alternan con periodos asintomtico que duran desde semanas a muchos meses. Cuando existe afectacin del colon, las perdidas de sangre en heces, ocultas o francas pueden provocar anemia si son lo suficientemente prolongadas. Complicaciones: estenosis fibrosas, fistulas (a intestino, vejiga, vagina, o piel perianal), absceso intraperitoneal, perdida importante de albumina, malaabsorcion de sales biliares y esteatorrea. ileocolitis: Episodios crnicos de dolor en el cuadrante superior derecho con diarrea. Algunas veces se presenta como dolor intenso en el cuabrante inferior derecho, una masa palpable, fiebre y leucocitosis. El dolor es habitualmente colico; precede y se alivia con la defecacin. Suele haber febricula. La perdida de peso es frecuente (por la diarrea, la anorexia y el miedo a comer). Yeyunoileitis Malabsorcion y estatorrea

Colitis y enfermedad perineal: Febricula, malestar general, diarrea, dolor abdominal colico y algunas veces hematoquecia. Sntomas de obstruccin intestinal. Puede fistulizar al estomago o el duodeno provocando vomitos fecaloides.

Gastroduodenales Nauseas, vomitos y dolor epigastrico.

b. Colitis Ulcerosa La CU es una enfermedad ulceroinflamatoria limitada al colon y que solo afecta a la mucosa y a la submucosa. Epidemilogia: en EEUU es ms frecuente en personas de raza blanca, y mas frecuente en mujeres que en hombres. La edad de mxima incidencia se situa entre los 20 y 25 aos. Signos y sntomas Los sntomas cardinales son la diarrea sanguinolenta y el dolor abdominal. Cuando hay proctitis se asocia a pujo, tenesmo y urgencia defecatoria. La diarrea puede producir perdida de electrolitos, deshidratacin. El sangrado puede producir anemia La nausea, vomito y llenura conlleva a anorexia y perdida de peso en algunos enfermos. MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES Articulares: poliartritis, espondilitis anquilosante. Dermatolgicas: eritema nodoso, estomatitis aftosa y pioestomatitis Hepticas: colangitis esclerosante, colelitiasis Oculares: epiescleritis, iritis, uveitis y conjuntivitis. Urolgicas: calculos, obstruccin ureteral y fistulas. Otras: aumenta el riesgo de osteoporosis (malabsorcion de calcio, dficit de vitamina D, malnutricon y tto con glucocorticoides), incremento e el riesgo de enfermedad tromboembolica (trombosis venosa profunda, ACV, embolia pulmonar)

Caractersticas de laboratorio, endoscopicas y radiolgicas a. EC Aumento en la velocidad de sedimentacin y la proteina C reactiva En las formas graves: hipoalbuminemia, anemia y leucocitosis Endoscopia: recto normal, ulceras aftosas, fistulas y lesion en parches. Rx: en intestino delgado: engrosamiento de los pliegues y ulceras aftosas, estenosis y fistulas, masas inflamatorias y abscesos. luz) b. CU Proteina C reactiva aumentada Recuento de plaquetas, velocidad de sedimentacin eritrocitaria aumentadas. Hemoglobina disminuida Rx: cuando la enfermedad es grave la pared del colon se vuelve edematoso e irregular. Las ulceras que aparecen al agravarse la enfermedad pueden tener aspecto en boton de cuenta. Los pliegues haustrosos pueden ser normales en casos leves, pero al progresar la enfermedad se vuelven edematosos y engrosadas. Diagnostico: con endoscopio y enema de bario. Signo de la cuerda (representa zonas largas de inflamacin y fibrosis circunferancial que estrecha la

Tratamiento Aminosalicilatos. Aminosalicilatos en CU. La administracin tpica de 5-ASA en forma de supositorios (500 mg/8 h), enemas (12 g/noche) o espuma (2 g/noche), durante 4-6 semanas, es eficaz en el tratamiento de la colitis ulcerosa distal. Aminosalicilatos en enfermedad de Crohn. La sulfasalazina y Mesalazina se han mostrado eficaces en la induccin de la remisin de los brotes leves a moderados.

Corticoides. Los corticoides siguen siendo los frmacos de eleccin para el tratamiento de los brotes moderados-graves de la EII que habitualmente no se controlan con otros tratamientos. La evidencia clnica demuestra que a dosis de

1 mg/kg de peso en pautas cortas son eficaces en la induccin de la remisin tanto en los pacientes con CU como con EC. En la Colitis ulcerosa, la budesonida administrada tpicamente en forma de enemas (2mg/100 ml, 8 semanas) muestra una eficacia similar a la prednisolona tpica y los enemas de 5-ASA (1-4 g/noche) en el tratamiento de las formas distales de CU. En la enfermedad de Crohn, la budesonida a dosis de 9 mg (cpsulas de liberacin ileal) es similar a la prednisolona en el tratamiento de la EC activa (brote leve-moderado), con menos toxicidad sistmica

Inmunosupresores. La Azatioprina (AZA) y su metabolito activo la 6mercaptopurina (6MP) han sido ampliamente utilizados en el tratamiento de la EII Ciclosporina A. Actualmente su indicacin en la CU queda limitada a algunas formas graves refractarias al tratamiento con prednisona.

Antibiticos. Metronidazol (10-20 mg/ kg/ da) y Ciprofloxacino (1 gr/ da) tienen utilidad en la enfermedad perianal e ileocecal de la EC. En la CU su eficacia es menos relevante

AntiTNF El factor de necrosis tumoral alfa (TNF) es una potente citocina proinflamatoria presente en concentraciones elevadas en la mucosa intestinal de los pacientes con EII. El infliximab, es el principal anti TNF, ha sido aprobado para el tratamiento de la enfermedad de Crohn refractaria, y en los pacientes con enfermedad de Crohn con fstulas enterocutneas (pared abdominal o perianales) refractarias. Se administra en infusin intravenosa continua.

16. COLITIS ISQUEMICA Definicin

Fenmeno microvascular que afecta casi selectivamente el colon descendente y el ngulo esplnico. Etiologa Algunas veces su causa son mbolos o trombos de la mesentrica, pero la mayora de los casos no tienen causa demostrable. Sntomas Formas clnicas: Fulminantes: severo dolor abdominal y hemorragia digestiva baja masiva que a menudo conduce al shock. Subaguda: dolor abdominal y hemorragia menos severos y pueden prolongarse por das o semanas.

dolor postprandial, tipo calambre y sangrado rectal en personas ancianas con problemas cardiovasculares.

Diagnstico Rx en enema baritado de colon: edema y apariencia de huella digital. La apariencia endoscpica corresponde a un severo edema de la mucosa y coloracin violetapurprea en los sitios mencionados. No realizar biopsia y suspender endoscopia una vez hecho el Dx. Fulminante: la arteriografa revela la obstruccin o el espasmo arterial. Subaguda: el colon est comprometido pero el recto est indemne, rasgo distintivo con la colitis ulcerosa. Tratamiento Fulminante: quirrgico.

17. TBC INTESTINAL

Definicin Compromiso intestinal de la complicacin por TBC. Formas de presentacin: Ulcerativa: ms comn en intestino delgado, produciendo estenosis. Hipertrfica: engrosamiento de la pared. Se presenta asociada a otra forma. Ulcero-hipertrofica: regin leocecal, con formacin de masa en la fosa ilaca derecha por engrosamiento de la grasa mesentrica y los ganglios linfticos vecinos. Lesiones indistinguibles de la enf. de Crohn. Estenosis fibrtica: focos de fibrosis postratamiento con desaparicin completa de las alteraciones pero pueden ocasionar episodios obstructivos. Epidemiologa Aunque vena disminuyendo la infeccin por TBC, en los ltimos aos ha revertido por la asociacio con la epidemia de SIDA, migracin de la poblacin y pobre control de TBC. Representa el 25% de las muertes evitables de todo el mundo. La 1/3 parte de los ptes con VIH presentan TBC tambin. Etiologa Mycobacterium tuberculosis, la mayora de los casos por la cepa hominis. Existen otras cepas infectantes causantes de enteritis y lesiones intestinales, que son: bovis, avium, intracellulare y un nmero indeterminano no clasificadas; frecuentes por la epidemia de SIDA, por lo que en estos pacientes se hace tratamiento de quimio-profilaxis. Patofisiologa Hematgena: desde un foco pulmonar activo o una TBC miliar. Deglucin de esputo contaminado en pacientes con infeccin pulmonar activa. Infeccin por productos o alimentos contaminado especialmente leche. Extensin desde rganos adyacentes en el abdomen. lceras nicas o mltiples con zonas de mucosa normal entre ellas, lesin en cinturn: disminuye la luz incluso

Sntomas Obstructiva: dolor tipo clico en forma de crisis con distencin, estreimiento y vmito. No obstructiva: dolor vago. Linfadenitis mesentrica: dolor puede semejar lcera pptica.

El dolor se puede acompaar de anorexia, nuseas y vmito, a veces de febrcula y anemia leve, prdida de peso. Resulta ms frecuente la diarrea que el estreimiento. Signos Obstructiva: puede haber peristaltismo visible y palpacin de masa en fosa iliaca derecha (fenmeno de Koenig). Se pueden encontrar caquexia, ascitis, hepatomegalia, dedos hipocrticos y linfadenopatas. La complicacin ms frecuente es la obstruccin despus de una evolucin intermitente y crnica, incluso con malabsorcin; perforacin, lceras o sangrado masivo por endarteritis y peritonitis. Diagnstico Los hallazgos clnicos y radiolgicos son poco especficos. Criterios: TBC demostrada o definitiva: coloracin positiva para BAAR en muestras y tejidos lesionados, o cultivos positivos de tejidos y ganglios lesionados. TBC presuntiva o probable: con TBC pulmonar activa que tiene manifestaciones clnicas y radiolgicas de dao intestinal. La prueba de tuverculina no es til, pues no significa enfermedad activa. Se debe complementar con Rx de abdomen, de torax, colon por enema y trnsito intestinal. TAC puede funcionar, aunque se utiliza ms la endoscopia: lceras transversales y lineales, plipos inflamatorios, mucosa nodular, ciego deformado y retrtado, vlvula ileocecal deformada y/o mltiples bandas fibrosas. Confirmacin histolgica por hallazgos de granulomas, con clulas gigantes de Langerhans y necrosis de caseificacin, con BAAR. PCR en biopsia obtenida por endoscopia. Tratamiento Tratamiento AntiTBC estndar, la ciruga est reservada a las complicaciones (obstruccin regin ileocecal, perforacin, fstula.

18. DIVERTCULO DE MECKEL Definicin

Formacin de un divertculo verdadero secundaria a la persistencia del conducto que conecta a la luz del intestino en desarrollo con el saco vitelino, que usualmente involuciona en la vida intrauterina. Generalmente se encuentra en los 30cms proximales a al vlvula ileocecal y puede tener una longitud hasta de 6cms. Epidemiologa Su prevalencia es del 2% de la poblacin general, y el diagnstico es usualmente incidental. Es la anomala ms frecuente del tuvo digestivo, 12% de incidencia. Los sntomas son ms comunes en la infancia. Patofisiologa La mucosa gstrica ectpica dentro del divertculo produce cido que causa ulceracin y hemorragia en mucosa ileal adyacente, la complicacin ms comn. Sntomas Dolor abdominal y puede haber hemorragia gastrointestinal, secundaria a invaginacin, incarceracin o perforacin. Diagnstico Es confirmado por angiografa o gammagrafa con tecnecio demostrando mucosa gstrica heterotpica o tejido pancretico ms frecuente en el cuadrante inferior izquierdo. Ocasionalmente puede ser evidente en Rx: gas llenando la cavidad del divertculo, con menos frecuencia el bario puede llenarlo para permitir su visualizacin. Tratamiento Reseccin es la terapia definitiva.

19. GASTROENTERITIS EOSINOFILICA Definicin

Inflamacin del TGI que compromete en la mayora el estmago y/o intestino delgado, pudiendose extender al resto del tracto digestivo y otras estructuras. Se clasifica segn el compromiso de las capas del aparato digestivo: Infiltracin predominantemente mucosa Infiltracin predominantemente muscular. Infiltracin predominantemente serosa o subserosa Infiltracin combinada

Etiologa Las causas son imprecisas, aunque hay relacin con la presencia de Ag en algunos alimentos, semejante a lo sucedido en la gastropata alrgica infantil; pero los niveles sricos de IgE no se encuentran constantemente elevados; se encuentra asociados fenmenos de rinitis alrgica, urticaria, asma, eczemas o pruebas de provocacin de ingesta; pero hay individuos en los que la aparicin y la remisin de los sntomas no estn relacionados con un desencadenante alrgico. Puede ser por algunas infecciones por Strogyloides stercolaris, gusanos, especies de toxocara que estimulan IL y regulan el trfico eosinoflico. Adems de infeccin por Anisakiasis, fenmenos paraneoplsicos, o medicamentos como Genfibrozil. Patofisiologa Puede ser consecuencia de la capacidad de dao de las protenas catinicas de los eosinfilos (degranulacin eosinoflica), adems los eosinfilos pueden provocar daos adicionales por la estimulacin en la liberacin de prostaglandinas, histamina y serotonina, lo que conduce a alteraciones funcionales del tubo digestivo (digestin y absorcin, motilidad) conduciendo a diarrea. Sntomas Dolor abdominal tipo clico, nusea, vmitos y diarreas acuosas, evidente alteracin de la funcin absortiva, con manifestaciones de enteropata perdedora de protenas, anemia y esteatorrea. Puede provocar sntomas obstructivos parciales o completos e incluso ascitis, dependiendo del grado de compromiso en las capas del TGI. Signos

Existen expresiones infrecuentes: hepatomegalia, linfadenopatas mesentricas y cervicales, esofagitis, ascitis. Diagnstico Si hay signos de malabsorcin o de obstruccin se debe evaluar la permeabiliad e integralidad del TGI: realizar estudios radiolgicos de trnsito intestinal de doble contraste por enteroclisis, endoscopia alta o baja segn el caso con biopsias necesarias, y la laparoscopia tambin puede ser de utilidad. Los estudios histolgicos revelan una infiltracin con cambios que no son generalmente de distribucin homognea dentro del segmento del rgano por lo cual las biopsias deben realizarse de varias zonas; se encuentra principalmente eosinfilos, linfocitos, celulas plasmticas, se observa con frecuencia cristales de Charcot-Leyden, y si estamos en intestino delgado se relaciona con la prdida de vellosidades y una infiltracin masiva de stas en la lmina propia y en la luz por eosinfilos. En hemograma se encuentran eosinfilos mayor a 500/microlitro. casos se encuentra elevacin de IgE. absortivo asociado. Tratamiento No hay tratamiento especfico. Se propone eliminar alimentos posiblemente implicados. Hay buena respuesta a corticoides, Prednisona 20-40mg/da en forma de ciclos de varias semanas. Se puede incluir el cromoglicato sdico, pretendiendo estabilizar los mastocitos para mantener las remisiones alcanzadas. El resto an se encuentran en proceso de investigacin. Velocidad de sedimentacin normal y puede haber grados variables de anemia. Solo en 20% de los El coprolgico no es til por el transtorno

20. GASTRITIS EROSIVA AGUDA Definicin

La aparicin de mltiple erosiones sobre la mucosa gstrica edematosa e hipermica est muy asociada a la ingestin de alcohol, de agentes antitumorales y de aspirina u otras drogas antiinflamatorias, severos estados de estrs (quemaduras, infecciones sistmicas y estados de shock), aunque en algunos casos no hay causa aparente Patogenia Muchos de los agentes aumentan la permeabilidad de la mucosa, lesionando directamente a las clulas supericiales y alterando la capacidad regenerativa del epitelio mucoso. La aspirina a un pH cido no se ioniza sino que se torna liposoluble, lo que permite que se absorva pasivamente y dae el epitelio, ocasionando deterioro de la barrera mucosa y permitiendo una retrodifusin de los iones H al interior de las clulas, que ocasiona digestin de la mucosa con formacin de erosiones. La aspirina y los AINEs inhiben la sntesis de prostaglandinas que son defensoras de la mucosa. Clnica Principal manifestacin es la hemorragia digestiva aguda, muchos pacientes no presentan otros sntomas, algunos refieren leve epigastralgia, nuseas y rara vez vmito. Diagnstico Solamente con endoscopia precoz, despus de un tiempo puede que no se visualicen las erosiones pues desaparecen rpidamente. Algunos no las diferencian de las lceras agudas, por lo que dicen que son una sola entidad bajo el nombre de lesiones gstricas por estrs. Tratamiento Igual que en lcera pptica. Se aconsejan bloqueadores H2 o sucralfate preventivos en esas graves situaciones de estrs (quemaduras, falla multisistmica, coagulopata o pacientes en ventilacin mecnica).

21. PARASITISMO

PARASITOS NO ASOCIADOS A MALABSORCION Ascaridiasis

Ascaris lumbricoides. Parasitosis ms comn y de mayor prevalencia del mundo. Es un gusano cilndrico de color blanco o amarillo, longitud 15-40cms, habita en el yeyuno e leon proximal. Infeccin: contacto oro-fecal. Ciclo vital: Huevos fertilizados son expulsados en las heces y desarrollan su infectividad 5-120 das despus. Al ser ingeridos las larvas en el intestino delgado penetran la pared y van por va venosa hacia corazn derecho, pulmones, alvolos, bronquiolos y traquea, luego son deglutidos y regresan al intestino convertidos en gusanos adultos. Clnica: compromiso pulmonar (semejan un Sd de Lffler), obstruccin intestinal (dolor abdominal, distensin abdominal y vmito, pueden expulsar los vermes por boca o ano) o de las vas biliares (ms comn en adultos, solo por un gusano, dolor, nuseas, vmito e ictericia. Diagnstico: extendido directo de heces. Tratamiento: Piperazina 75mg/kg da por 5das. Si hay obstruccin administrar 150mg/kg por sonda nasogstrica, seguido de 75mg/kg/12hr/3das. En embarazadas Pamoato de pirantel 10mg/kg unidosis. Otros: albendazol 400mg unidosis, mebendazol 100mg/2al da/3das. Uncinariasis Ancylostoma duodenale y Necator americanus. duodenale y 10mm el americanus. Su principal manifestacin clnica es la anemia ferropnica. Ciclo vital: huevos en heces, larva se desarrolla en tierra que penetra en la piel humana, viaja por los vasos hasta el corazn derecho, pulmones, trquea, migra al esfago y se ubica en su hbitat definitivo: duodeno. Diagnstico: examen microscpico en heces o tcnica modificada de Stoll. Tratamiento: Mebendazol 100mg/da/12horas/3das. Pamoato de pirantel o albendazol 400mg unidosis. Tricocefalosis Trichuris trichuria. 40mm de longitud y forma de ltigo. Ciclo vital: Huevos en forma de barril y con promiencias polares se excretan en las heces y se desarrollan las formas embrionicas en 4 sem. Son ingeridos y liberan las Compromete la parte de la humanidad, distribucin tropical o subtropical. Cilndricos blancos grisceos, 20mm el

larvas en intestino delgado, alcanzan las formas adultas en 1-3meses y se localizan en ciego y colon ascendente. Clnica: la mayora son asintomticos. capacidad de succionar sangre. inespecficos. Anemia ferropnica leve se presenta por la Ocasionalmente se refieren sntomas abdominales

Infestaciones masivas cursan como cuadros anmicos, diarrea

sanguinolenta, prolapso rectal y retraso del crecimiento pondo-estatural de los nios. Diagnstico: estudio microscpico de las heces. Tratamiento: mebendazol 100mg/da/3das. Oxiuriasis Enterobius vermicularis. Gusanos adultos habitan en colon. Los huevos migran por el ano al exterior, se adhieren a piel, ropas y polvo. Las larvas son infestantes por contacto ano-boca. Una vez en intestino se transforman en adultos en 4sem. Clinica: prurito anal de predominio nocturno con lesiones cutneas por rascado crnico. Vulvovaginitis asociada a infeccin bacteriana o mictica es frecuente en nias hiperinfestadas. Diagnstico: identificacin de huevos en zona perineal y genital con cinta adhesiva (coloracin de Graham) Tratamiento: pamoato de pirantel 10mg/kg unidosis. Mebendazol y albendazol tambien son efectivas. tambin. CESTODOS Gusanos maduros en el TGI o quistes larvarios (cisticercosis, cenurosis, hidatidosis) en hgado, pulmn, cerebro, ojo, musculo... Parsitos de mayor tamao: Taenia solium (del cerdo) y Taenia saginata (del bovino), puede medir hasta 10 metros de longitud. Parsitos de menor tamao: Hymenolopis nana, Hymenolepis diminuta y Depanidotaemia laceolata. Clnica: en TGI lo sntomas son escasos (diarrea y dolor abdominal recurrente y crnico, astenia) En tenia solium la infeccin puede ser por huevos (cisticercosis) o por larvas, que es esencialmente intraluminal, con deteccin en materia fecal. Tratamiento: praziquantel 2.5-25mg unidosis. 15mg/kg/da por 8das. Niclosamida 1.5-2gr/da y albendazol Se debe repetir el tratamiento 14 das despus y al grupo familiar

PROTOZOARIOS Blastocitosis Blastocistis hominis. Frecuente en las heces humanas, se discute que sea patgeno aunque est asociado a enfermedad diarreica aguda y/o prolongada y dolor abdominal crnico. El tratamiento recomendado es el metronidazol y las diiodohidroxiquinolinas a las dosis para amebiasis. Balantidiasis Balantidium coli. Vive en el colon, los trofozoitos se enquistan, son excretados en las heces y son altamente infectantes, al ser ingeridos liberan un trofozoito a nivel luminal, permaneciendo en la luz o invediendo la pared intestinal, dando origen a cuadros inframatorios, ulcerativos y excepcionalmente a perforaciones. Clinica: diarrea mucosanguinolenta con dolor abdominal crnico. prolongados se asocian a malnutricin. Diagnstico: identificacin de trofozoitos o quistes en heces y mediante el estudio histopatolgico de las biopsas colnicas. Tratamiento: tetraciclinas 500mg/4veces/da/10 das. Amebiasis Ciclo vital: Los quistes de Entamoeba histolytica, de pared delgada y cuatro ncleos, son la forma infecciosa del parsito, ya que son resistentes al cido gstrico. En la luz del colon, los quistes liberan trofozotos, la forma ameboide, capaces de reproducirse en condiciones anaerobias sin lesionar al husped. Fisiopatologa: las amebas invaden las criptas de las glndulas del colon atraviesan la lmina propia y son detenidas por la mucosa muscular, entonces siguen un trayecto lateral y dan lugar a una lcera con una forma peculiar: cuello estrecho y una base amplia. A medida que la lesin progresa, compromete la irrigacin de la mucosa El ameboma, una lesin constrictiva suprayacente que acaba desprendindose. Los cuadros

constituida por un foco de tejido de granulacin profuso en respuesta a los parsitos, que en ocasiones se confunde con un tumor del colon. El 40% de los pacientes con disentera amebiana los parsitos penetranen los vasos portales y embolizan al hgado, dando lugar a abscesos bien delimitados, solitarios aunque tambin pueden ser mltiples. Leer absceso heptico.

Epidemiologa: solo el 10% de las personas infectadas desarrolla disentera, eso lo explica la existencia de dos variedades genticamente distintas de amebas: Entamoeba histolytica que causa la enfermedad, y Entamoeba dispar que no lo hace. Clnica: producen disentera (diarrea sanguinolenta, dolor intestinal, fiebre) cuando se unen al epitelio del colon, lisan las clulas epiteliales del colon e invaden la pared intestinal. Tratamiento: metronidazol es el mejor frmaco para tratar las infecciones por Entamoeba, Giardia y Trichomonas. PARASITOS ASOCIADOS CON MALABSORCION Estrongiloidiasis Strongyloides stercolaris. Habitan en la mucosa del intestino delgado. Areas tropicales. Ciclo vital: larvas son expulsadas en las heces, se transformas en adultos en el medio ambiente o en formas filariformes infecciosas. Los adultos de vida libre penetran a travs de la piel humana. La infestacin tamvin puede acaecer en la regin perineal por las larvas (ciclo de autoinfeccin) que explica las invasiones en los Sd de hiperinfestacin. Migran por sangre a pulmones, ascienden a faringe siendo deglutidas y se ubican en el intestino delgado. Clnica: (cutnea) prurito papular, erupcin, Sd de Lffler-like. (gastrointestinales) epigastralgia, dolor abdominal tipo clico, diarrea mucosa y hasta la 1/5 parte de los pacientes presentan erupcin perineal que se extiende a regin gltea y abdominal. En pacientes inmunocomprometidos puede haber hiperinfestacin: dolor abdominal, leo, infiltrados pulmonares y shock sptico por gram negativos. Diagnstico: larvas en heces, en aspirado o biopsias duodenales. Prueba de Elisa para Ac contra Ag somticos o excretorios-secretorios del parsito, es muy sensible. Tratamiento: Tiabendazol 25mg/kg/2xda (max. 3g/da). Ivermectina 200mcg/kg/da/2das es ms efectiva que el albendazol 400mg/da/5das. En forma diseminada la Ivermectina debe ser por 7 das. inmunosupresin. Giardiasis Giardia lambia. Ciclo vital: despus de la ingestin los quistes son destruidos por el cido gtrico, sobreviviendo algunos y desarrollandose los trofozoitos en el intestino delgado, los Se debe investigar causas de

cuales se adhieren al borde en cepillo de los enterocitos y evitan ser desplazados por la peristalsis, adhiriendose en el moco o entre las vellosidades. Mecanismo: disrupcin del borde en cepillo, enterotoxinas, respuesta inflamatoria y posible invasin a la mucosa. Clinica: diarrea aguda con dolor abdominal tipo clico, distencin y flatulencia. A veces nuseas, vmito, anorexia, astenia o fiebre. Las heces pueden ser abundantes y La acuosas aunque casi siempre son grasosas, espumosas y flotan en el agua. peso. Diagnstico: trofozoitos en heces frescas aunque pueden ser necesarias tcnicas de concentracin. Deteccin de Ag por inmunofluorescencia o por Elisa estn disponibles. Tratamiento: por 3 das. 22. ENFERMEDAD DIVERTICULAR Definicin Un divertculo es una bolsa ciega que cuelga hacia fuera del tubo digestivo, que esta revestida por mucosa y que comunica con la luz intestinal. Los divertculos pueden ser congnitos o adquiridos. Los divertculos congnitos son herniaciones de todo el grosor de la pared intestinal, mientras que los divertculos adquiridos, mas frecuentes, consisten en una herniacin de la mucosa a travs de la muscular propia. Epidemiologa Los divertculos del colon son raros en personas menores de 30 aos, pero su prevalencia se acerca al 50% en la poblacin mayor de 60 aos, de los pases occidentales. Patogenia La morfologa de los divertculos del colon indica que existen 2 factores importantes para su gnesis: Metronidazol 750mg/da/10das. Furazolidona 400mg/da/10das. Quinacrina 300mg/da/7das. Tinidazol 2gr unidosis. Nitozoxamida 7.5/kg en dos dosis

duracin promedio es una semana y hasta la mitad de los pacientes refieren perdida de

Una debilidad focal de la pared del colon Un aumento de la presin intraluminal

El colon tiene la peculiaridad de que la capa muscular longitudinal no es completa, sino que se divide en 3 bandas equidistantes (las taeniae coli). Cuando los nervios y los vasos arteriales rectos penetran en el interior de la capa muscular circular a lo largo de las taeniae, se crean defectos focales de la pared muscular. es ms fcil la herniacin. Las contracciones peristlticas exageradas, con secuestro espasmdico de segmentos intestinales, pueden provocar un aumento de la presin intraluminal. Se ha propuesto que las dietas deficientes en fibras reducen el bolo fecal lo que, a su vez, induce el aumento de la actividad peristltica, sobre todo en colon sigmoide. DIVERTICULOS DE INTESTINO DELGADO Los divertculos pueden aparecer en cualquier segmento del intestino delgado; no obstante, con excepcin del divertculo de Meckel, las localizaciones ms frecuentes son el duodeno y el yeyuno. a. manifestaciones Clnicas: Los divertculos, la mayor parte de las veces, son asintomticos y se descubren de manera incidental en el estudio radiolgico del tubo digestivo alto. Sin embargo, en ocasiones pueden causar sntomas debido a su proximidad anatmica a otras estructuras o, de forma infrecuentes, por inflamacin o hemorragia. Los divertculos duodenales: en la mayora de los pacientes no dan sntomas. En algunos casos poco frecuentes pueden aparecer clnicamente como una diverticulitis aguda con dolor abdominal, fiebre, hemorragia digestiva, o raramente, perforacin. Los divertculos periampollares en ocasiones se asocian a colangitis o pancreatitis. Los divertculos yeyunales, aunque menos frecuentes tambin pueden ser asiento de inflamacin aguda, hemorragia o perforacin. Las vainas de tejido conjuntivo que acompaan a estos vasos perforantes constituyen puntos dbiles, donde

Los divertculos yeyunales mltiples se pueden asociar a malabsorcion por sobrecrecimiento bacteriano en el interior de los divertculos.

DIVERTICULO DE MECKEL Representa la persistencia del conducto onfalomesenterico; es la anomala congnita ms frecuente del aparato digestivo, y se observa en aproximadamente el 2% de los adultos estudiados mediante autopsia. Este divertculo tiene un orificio de entrada ancho, de unos 5cm de longitud, y se origina en el borde antimesenterico del ileon, habitualmente a menos de 100 cm. de la vlvula ileocecal. El saco del divertculo puede estar revestido de mucosa ileal normal (aproximadamente la mitad) o bien contener mucosa gstrica, duodenal, pancretica o clica. a. Manifestaciones clnica: Aunque no suele ser sintomtico despus de los 5 aos de edad, puede causar hemorragia, inflamacin y obstruccin en nios y adolescentes. La hemorragia se produce casi exclusivamente antes de los 10 aos y se debe invariablemente a ulceracin peptica de la mucosa ileal adyacente a un divertculo de Meckel revestido de mucosa gstrica. En los nios mayores y los adultos jvenes la inflamacin del divertculo puede simular una apendicitis aguda, Tambin se puede producir una obstruccin mecnica cuando el divertculo presenta invaginacin en la luz abdominal o se retuerce alrededor de algn resto fibroso del conducto onfalomensenterico que se extiende desde el divertculo hasta la pared abdominal. b. Diagnostico Cuando este revestido de mucosa gstrica, el diagnostico se puede establecer mediante gamma grafa del abdomen tras la inyeccin de 99m Tc, que es captado por la mucosa gstrica ectopica del divertculo. c. Tratamiento El tratamiento de cualquiera de las complicaciones del divertculo de meckel es la extirpacin quirrgica.

DIVERTICULOS DEL COLON Los divertculos del colon se observan con mayor frecuencia en el colon sigmoide, y son menos habituales en el colon proximal. Su incidencia aumenta con la edad y es del 20-50% en las personas mayores de 50 aos de edad, que viven en pases occidentales. a. Manifestaciones clnicas: Los divertculos clicos suelen ser asintomticos, y la mayor parte de las veces son hallazgos incidentales en el enema opaco o la colonoscopia. pequeo porcentaje de pacientes, inflamacin y hemorragia. DIVERTICULITIS a. Definicin: Inflamacin que se produce en el interior del saco diverticular o alrededor del mismo. b. Fisiologa / Etiologa la causa de la diverticulitis es probablemente mecnica, y se relaciona con la retencin de residuos alimentarios no digeridos y bacterias en el interior del divertculo, formando una masa dura denominada fecalito. Este fecalito afecta a la irrigacin sangunea de la fina pared del saco diverticular, facilitando su invasin por las bacterias del colon. El proceso inflamatorio puede variar desde un pequeo absceso intramural o peri clico hasta una peritonitis generalizada. c. Epidemiologa: Se produce con mayor frecuencia en los hombres que en las mujeres, y es 3 veces ms frecuente en el colon izquierdo que en el derecho. d . Manifestaciones clnicas la diverticulitis clica aguda es un proceso de gravedad variable que se caracteriza por fiebre, dolor abdominal en la fosa izquierda y signos de irritacin peritoneal, espasmo muscular, defensa muscular, sensibilidad dolorosa de rebote. Aunque el paciente puede no haber experimentado estreimiento antes del inicio de la enfermedad, la inflamacin alrededor del colon suele provocar cierto grado de estreimiento agudo. Puede verse en un

La hemorragia rectal, que habitualmente es microscpica, se observa en el 25% de los casos y no suele ser masiva. Es frecuente la leucocitosis con polimorfonucleares. Las complicaciones son perforacin libre con peritonitis aguda, sepsis, y shock. Tambin, a medida que el proceso inflamatorio se introduce en otros rganos se pueden formar abscesos y fstulas. La pericolitis grave puede causar una estenosis fibrosa alrededor del intestino que se puede acompaar de obstruccin clica, y en ocasiones simula un tumor. e. diagnostico El diagnostico de diverticulosis se hace mejor con la tomografa computalizada, en que se identifican los signos siguientes: divertculos en el colon sigmoide; engrosamiento de la pared del colon mayor de 4 mm; inflamacin de la grasa pericolica mas o menos acumulacin de material de contraste o liquido. f. Tratamiento Tratamiento medico: La enfermedad diverticular asintomtica identificada mediante estudios de imagen o en el momento de la endoscopia se trata mejor con modificaciones de la alimentacin. Se orientara a la persona para que consuma una dieta con abundante fibra vegetal; La enfermedad diverticular sintomtica en la cual por medio de radiografas y estudios hematolgicos se confirma la presencia de inflamacin e infeccin en el colon debe ser tratada al principio con antibiticos y reposos intestinales. El rgimen de proteccin recomendado con antimicrobianos incluye trimetoprim sulfametoxazol o ciprofloxacina y metronidazol, para combatir a los bacilos gramnegativos aerobios y a las bacterias anaerobias. antibitico terapia dura de siete a diez das. Tratamiento operatorio: habr que plantear la necesidad de tratamiento operatorio a los pacientes que han tenido como mnimo dos ataques probados de diverticulitis o los que no mejoran rpidamente con las medidas mdicas. El ciclo usual de

23. ULCERA PEPTICA/ PERFORADA

Definicin El dolor epigastrico quemante exacerbado por el ayuno y que mejora con la alimentacin,es un complejo sintomatico que caracteriza a la ulcera pepica. Se denominan erosiones a las perdidas del epitelio sin que la lesion se extienda mas alla de la muscularis mucosae; si la lesion va mas alla de la muscularis se denomina ulcera. Ulceras pepticas son aquellas situadas en areas baadas por el jugo gstrico, e incluyen las ulceras esofgicas, gstricas, duodenales y rara vez, yeyunales. El 98% de las ulceras pepticas se presentan en el duodeno o en estomago. Epidemiologia Ulcera duodenal: se produce en 6-15% de la poblacin occidental. Su incidencia declino de manera constante de 1960 a 1980, y se ha mantenido estable desde entonces. Ulcera gastrica: tiende a aparecer ms tarde en la vida que las duodenales, con un pico de incidencia durante el sexto decenio de la vida. Mas de la mitad se produce en hombres. Clasificacion de Johnson: Tipo I: localizadas en el cuerpo gstrico. Se llaman ulceras gstricas proxmales o del cuerpo. Frecuentemente se localizan en la curva menor, cerca de la cisura angularis, en la zona de transicin entre la mucosa oxintica y antral. Tipo II: tiene una distribucin proximal a las del tipo I, pero se presentan en asociacin con ulceras duodenales, o del canal pilorico. Tipo III: Ocurren en la region prepilorica en zona hasta 2-3 cm del piloro, ya sean solas o asociadas a ulcera duodenal. Tipo IV: Se presentan en el area del cardias.

Factores de riesgo: Antecedente de ulcera peptica previa Factores geneticos Edad Tabaquismo

Alcohol Dieta Uso de AINES Estrs fisico Helicobacter pylori

Etiologa La causa inmediata de la ulcera peptica es la digestin de la mucosa por el acido y la pepsina, pero la etiologa de fondo de la enfermedad a penas empieza a dilucidarse. En general, se postula que puede ser debida a un aumento de la secrecion acidopeptica como se observa en la mayora de las ulceras duodenales, o a disminucin de la resistencia de la mucosa como seria el caso de la mayora de las ulceras gstricas. El 90% de casos de ulcera duodenal y en el 60% de ulcera gstrica se ha encontrado colonizacin de la mucosa del estomago por H. Pylori. Manifestaciones clinicas La ulcera peptica es una enfermedad peridica, es decir, con recaidas y remisiones; las recaidas se prolongan por una cuantas semanas, al cabo de las cuales, siempre que se trate de ulceras no complicadas, mejoran inclusive en forma espontanea. hacen mas cortos. El sntoma cardinal de la ulcera peptica es el dolor epigastrico. Ulcera duodenal: epigastralgia poco intensa (comparable a sensacin de vacio, mordedura, ardor o hambre dolorosa) circunscrita (el paciente seala generalmente con la punta del dedo), y con un ritmo diario muy tipico: aparece de 2-4 hr despus de las comidas (epigastralgia tardia), y alivia con la ingesta de anticidos. Otras caractersticas: el dolor casi nunca se presenta en ayunas; con cierta frecuencia aparece a la media noche obligando al paciente a tomar alimento para calmarlo. Ulcera gstrica: Ocasionalmente presenta un cuadro igual a la ulcera duodenal pero, por lo general sus manifestaciones son ms variables y atpicas. La epigastralgia es menos circunscrita y tiende a ser precoz (alrededor de 1 hr despus de la comida); el alivio obtenido con la ingesta es menos definitivo Las remisiones (periodos asintomtico) al principio duran meses o aos pero cad vez se

ocurriendo, en muchos casos, que la comida mas bien lo acentua; no es raro que el paciente se queje de nauseas y penzatez epigastrica postprandial. Cuando l ulcera, sea ella gstrica o duodenal se acompaa de vomito, este de ordinario tiene alivio del dolor. Ulcera peptica perforada: Intenso dolor en hemiabdomen superior, de iniciacin subita que mantien al paciente en posicin fija y no le permite hacer ingun ovimiento; nauseas y vomito: a veces fiebre. A la palpacin signos de irritacin periotoneal, generalmente bastante severon; si a la cavida peritoneal ha salido abundante gas se encontraran signos de neumoperitoneo (por ej, borramiento de la matidez heptica). A las pocas horas el contenido gstrico llega por gravedad a la fosa iliaca derecha y se torna doloroso; si se deja seguir su evolucion, a las 24-48 hr se desarrollara una peritonitis. Diagnostico: Los metodos convencionales para l diagnostico de la enfermedad ulcero-peptica son la radigrafia y la endoscopia, siendo la endoscopia el metodo ms sensible, especifico y seguro para el diagnostico. pruebas invasivas: Tratamiento Anticidos Existen diferentes compuestos qumicos con efecto neutrolizante de la cidez: bicarbonato de sodio, carbonato de calcio y sales de magnesio y aluminio, las cuales cicatrizan las ulceras. evaluacin histolgica con tinciones de: hematoxilina eosina, warthinstarry y Giemsa. Prueba de ureasa rpida Cultivo. Baja sensibilidad. Test del aliento Test serologico de ELISA Test de antigenos fecales.

Pruebas no invasivas:

Bloqueadores H2 Cimetidina 400 mg 2 veces/dia Ranitidina 150 mg 2 veces/dia Famotidina 40 mg 2 veces/dia Nizatidina 300 mg 1 vez/dia o 150 2veces/dia

Inhibidores de la bomba de protones Omeprazol 20 mg/dia Lansoprazol 30 mg/dia Pantiprazol 40 mg/dia Nuevas drogas Esomeprazol (cap 20 y 40 mg) 1-2 cap en la maana lejos de la comida Panzoprazol (tab 10 y 20 mg) 1-2 cap en la maana lejos de la comida

Anticolinergicos: Pirenzepina 8anticolinergico mas especifico para M2) 50 mg 3 veces/dia Sucralfate 2 tab de 500 mg 4 veces/dia o sea 1 hr antes de cada comida y al acostarse

Misoprostol Dosis profilcticas para lcera gstrica en pacientes que reciben AINES, 200 mg 4 veces/dia, con las comidas y la ultima dosis al acostarse.

Erradicacin de H. Pylori: 1. bismuto 520 mg 3 veces/dia metronidazol 250 mg 4 veces/dia tetraciclina 500 mg 4 veces/dia 2. Omeprazol (lansoprasol) 20 mg (30mg) 2 veces/dia Amoxicilina 500mg 3 veces/dia metronidazol 250 mg 3 veces/dia 3. Omeprazol (lansoprasol) 20 mg (30mg) 2 veces/dia Claritromicina 250 mg 4 veces/dia metronidazol 250 mg 2 veces/dia 4. Omeprazol (lansoprasol) 20 mg (30mg) 2 veces/dia Claritromicina 250 a 500 mg 2 veces/dia Amoxicilina 1g 2 veces/dia

TERAPIA TRIPLE

TERAPIA CUADRUPLE Omeprazol (lansoprasol) 20 mg (30mg) 1 veces/dia metronidazol 250 mg 4 veces/dia tetraciclina 500 mg 4 veces/dia Bismuto subsalicilato 520 mg 4 veces/dia

24. PERITONITIS PRIMARIA

La cavidad peritoneal es mucho ms que un saco biolgicamente inerte; es un rgano altamente evolucionado que se encarga de preservar la integridad de los rganos intraabdominales. La superficie extraordinariamente grande unida al hecho de su gran capacidad de absorcin explica la gravedad del cuadro. El peritoneo tiene, como veremos, algunos mecanismos defensivos contra la infeccin como son: El Epiplon Mayor, su topografa en espacios y la exudacin peritoneal de fibrina como elemento aislador y retardador de la absorcin de bacterias. La inervacin del peritoneo es muy importante, especialmente la del peritoneo parietal, provisto de nervios aferentes smaticos de los 6 ltimos intercostales, que son muy sensibles a toda clase de estmulos. Da un dolor agudo y localizado, rigidez involuntaria, hipersensibilidad y rebote. Sin este tipo de inervacin no podramos hacer el diagnstico de abdomen agudo. El peritoneo visceral es relativamente insensible, slo registra estmulos si son muy intensos o prolongados, tipo tensin como: aumento de presin intraabdominal y aumento de presin de tejidos. Este dolor es vago y sordo, se localiza generalmente en la parte media del abdomen, mediado por inervacin esplcnica. Definicin Se define peritonitis como el proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal secundaria a una irritacin qumica, invasin bacteriana, necrosis local o contusin directa. Etiologa de la peritonitis

La inflamacin del peritoneo puede producirse por: a. Llegada de grmenes a la cavidad abdominal: por infecciones agudas como son la apendicitis, colecistitis, lceras perforadas, diverticulitis, pancreatitis, salpingitis, infecciones plvicas, etc. Por perforaciones agudas debidas a cuadros infecciosos o traumticos o estrangulacin o infarto intestinal. b. Presencia de sustancias qumicas irritantes: ej. Pancreatitis. c. Por la presencia de cuerpos extraos: gasa, talco, almidn, etc. d. Por la presencia de sustancias raras (endgenas o exgenas): escape anastomtico, contaminantes como sangre, bilis, orina, etc. Es importante anotar que dependiendo de la naturaleza de la sustancia habr mayor o menor reaccin peritoneal, as de mayor a menor, tenemos: lquido pancretico, lquido intestinal, sangre, bilis y orina. Los grmenes pueden invadir el peritoneo por tres vas: 1. Va Directa o local.- En donde la contaminacin puede tener lugar por: a. b. c. Ruptura Ruptura de de vscera hueca de causa inflamatoria en o traumtica, vscera, proceso sptico asentado cualquier

Invasin de la serosa.

2. Va sangunea. 3. Va linftica. Fisiopatologa El estmulo mecnico, qumico o bacteriano genera una reaccin inflamatoria que transforma el peritoneo en una superficie granulosa y opaca. Posteriormente empieza a exudar lquido, el cual se enturbia con la aparicin de leucocitos y fibrina, elementos que ms tarde formarn pus. Cuando el proceso patolgico incluye un sector restringido del peritoneo, es decir, se encuentra localizado, se llama Peritonitis Localizada. La fibrina, el pus y el epiplon pueden formar membranas para localizar el proceso y entonces puede llegar a formarse un plastrn o absceso localizado, entendindose por plastron a una reaccin plstica de origen inflamatorio caracterizada por tumefaccin o tumoracin consecutiva a un proceso sptico o no. Cuando se produce supuracin, se dice que el plastron se ha abscedado. En la formacin del plastn interviene por excelencia el epiplon mayor acompaado o no de las vsceras circundantes.

Cuando los procesos no se tratan o los eventos anotados son incapaces de localizarlo, la infeccin invade el resto de la cavidad y compromete todo el peritoneo dando origen as a las Peritonitis Generalizadas o Difusas. Con ella se producen cambios en el medio interno consistentes en hipovolemia, desbalance hidroelectroltico y choque sptico que pueden llevar a la muerte. Si el paciente sobrevive, el exudado se transforma en pus y ste forma abscesos en todos los fondos de saco posibles: subfrnico derecho o izquierdo, subheptico o de Morisson, las goteras parietoclicas derecha o izquierda, interasas y fondo de saco de Douglas. La fibrina forma una pared continente de estos abscesos. Los sacos de pus as formados producen sntomas de abscesos hasta que el sistema inmunolgico logra esterilizar las cavidades o el paciente fallece. Clasificacin de la peritonitis La peritontis puede clasificarse de la siguientes maneras: a. POR SU EXTENSIN: Pueden ser: Localizadas o Focalizadas Generalizadas, Difusas o Propagantes b. POR SU AGENTE CAUSAL: Pueden ser: Spticas : Aquellas de causa bacteriana, cuando la presencia de bacterias supera los mecanismos de defensa peritoneal. Las ms comunes son: por bacilos coliformes aerbicos gram negativos (Escherichia coli) y anaerobios (Bacteroides fragilis) y de origen ginecolgico (Clostridium y Gonococo). Aspticas: Se deben a irritacin del peritoneo por causa no bacteriana. Puede ser provocada por la introduccin en la cavidad peritoneal de ciertos lquidos o preparaciones qumicas con fines teraputicos (por ejemplo, polvo de guantes, talco o almidn) o por el escape hacia la cavidad peritoneal de sangre, bilis, quimo, jugo gstrico o jugo pancretico pero que en tales casos, si bien el exudado peritoneal al principio no est infectado, tarde o temprano ocurre invasin bacteriana y la peritonitis, luego de un tiempo de no encontrar grmenes, se torna infecciosa.

c. POR EL INICIO DE ACCIN DEL AGENTE CAUSAL O SU ORIGEN: Pueden ser: PRIMARIAS (no causa intraabdominal, monobacteriana): Peritonitis de causa no aparente y cuando no existe una lesin iniciadora discernible dentro de la cavidad abdominal. Estas peritonitis en sentido estricto son de naturaleza secundaria ya que los organismos infectantes, que habitualmente son estreptococos o neumococos, llegan al peritoneo de algn foco distante por medio del torrente circulatorio, por los canales linfticos o a travs del tracto genital femenino SECUNDARIAS (causa abdominal, polimicrobiana): Son entidades que pueden complicar casi cualquier patologa abdominal ya sea traumtica, infecciosa, ulcerosa, obstructiva o neoplsica. La peritonitis postquirrgica es una causa frecuente en ciruga de mucha gravedad. Generalmente son polimicrobianas. d. POR SU EVOLUCIN: Pueden ser: Agudas Crnicas Etiologa - Clasificacin de las Lesiones Causales I.Primarias A. B. Estreptoccicas. Neumoccicas.

C. Tuberculosas.
Peritonitis Primarias Son cuadros de peritonitis raras donde no es posible demostrar una fuente intraabdominal como punto de partida, la infeccin generalmente es transportada por la sangre o el tracto genital femenino. Su frecuencia est en verdadera declinacin y es mucho ms frecuente en la edad peditrica que en la adulta.

Pueden identificarse por lo menos cinco subgrupos de peritonitis primaria: 1. En lactantes y nios pequeos aparentemente normales. 2. Asociada a sndrome nefrtico (caractersticamente en nios).

3.

En cirrosis (alcohlica o postnecrtica, reportndose un 6% y un 18% habitualmente asociada a ascitis; siendo la Escherichia coli el germen ms comn).

4. En huspedes inmunocomprometidos. 5. En la Perihepatitis Gonoccica en la mujer. De ah que algunos identifiquen dos formas en este tipo de patologa: a. Bacteriana Aguda (neumococo, estreptococo betahemo-ltico, coliformes, etc.), la cual se instala entre las 48 a 72 horas y se caracteriza por un abdomen agudo con leucocitosis elevada como complicacin de cuadros respiratorios o de escarlatina o nefritis, etc. b. Crnica (con la peritonitis tuberculosa como mximo exponente, gonoccica, granulomatosa, quilosa, etc.). II.A. Secundarias

Causadas por enfermedades o lesiones del tracto gastrointestinal. -

Apendicitis. Perforacin de lcera gstrica o duodenal. lcera anasto-mtica, neoplasia gstrica. Perforacin causada por traumatismos (heridas contusas o penetrantes).

B.

Inflamacin o lesin intestinal. -

Perforaciones traumticas. Perforaciones : Diverticulitis, Necrosis de una Neoplasia Maligna, lcera tuberculosa, Fiebre tifoidea, Enfermedad de Crohn, etc. Perforacin de asa intestinal estrangulada, debido a brida, vlvulo, intususcepcin, etc.

C.

Lesiones del tracto biliar y del pncreas.

D.

Colecistitis supurativas. Necrosis pancretica aguda. Peritonitis biliar. Perforacin de absceso heptico.

Lesiones de rganos genitales femeninos: Salpingitis gonorreica. Aborto sptico. Sepsis puerperal.

E.Post-quirrgicas: Filtracin de la lnea de sutura de una anastomosis. Continuacin de la peritonitis por la que se llev a cabo la intervencin. Cuerpos extraos dejados en la cavidad peritoneal. Contaminacin quirrgica del peritoneo. Lesiones quirrgicas de los conductos biliares, pancretico, urter, etc.

Manifestaciones clinicas Podemos dividirla en sintomatologa local y de repercusin sistmica. A) Dolor Abdominal.- Es el sntoma ms importante y constante de los cuadros

peritoneales. Puede ser sbito o gradual. Vara segn el agente causal, as, por ejemplo, en la peritonitis de causa qumica (pancreatitis) es muy intenso y en algunos casos el dolor es bastante sordo dependiendo de lo que est irritando al peritoneo, por ejemplo: orina. El dolor tambin puede ser difcil de evaluar en pacientes muy debilitados o ancianos. B) Nuseas y Vmitos.- Pueden existir o no dependiendo de la causa y si el paciente

ha ingerido o no lquidos o alimentos. Al inicio son por acto reflejo luego son txicos por el leo paraltico. C) Hipo

D)

Trastornos de la Evacuacin Intestinal.- Puede existir diarrea o

Estreimiento. E) F) Anorexia Sed Signos Fsicos

Los pacientes con cuadros peritoneales en el examen general pueden presentar: A) Apariencia general o aspecto.- El paciente generalmente se encuentra

demacrado, postrado, inmvil por el dolor con las piernas flexionadas en posicin de gatillo o mahometana por el dolor. B) Shock.- Los signos de choque son frecuentes en perforaciones y luego por la

toxemia y septicemia bacteriana. Signos de falla de perfusin tisular con hipotensin, Presin Venosa Central disminuida, volumen urinario disminuido, hematocrito disminuido y presencia de cido lctico aumentado y bicarbonato disminuido (acidosis metablica). C) Temperatura.- Puede ser muy variable, al principio puede ser normal con

tendencia a elevarse. Su cada es de grave significacin. Y en casos fulminantes es subnormal. D) Pulso.- Frecuencia cardiaca aumentada, taquicardia, al principio lleno y saltn,

luego dbil y rpido cuando el proceso contina. E) Respiraciones.- Pueden ser rpidas y superficiales (Taquip-nea). De tipo torcico

por inmovilidad de los msculos abdominales y del diafragma. F) Apariencia de la Lengua.- Saburral y hmeda al principio y luego seca y

acartonada. G) Ictericia

DIAGNSTICO: Tratamiento Existen algunos casos en donde el tratamiento definitivo no es sinnimo de intervencin quirrgica inmediata, como pueden ser los casos de:

Anamnesis y examen fsico Radiografa simple de abdomen Ecografa Hemograma y Hematocrito TAC Videolaparoscopa

Plastrn Apendicular No Complicado, en donde la clnica es de una tumoracin localizada en fosa ilaca derecha sin dolor, sin cuadro de obstruccin o fiebre. Peritonitis goncocica, generalmente de infeccin ascendente en las mujeres que se comporta como una pelviperitonitis. Peritonitis Primarias en Nios, Cirrticos, etc. Peritonitis en pacientes Moribundos, etc.

En todos los casos anteriores la intervencin quirrgica no es muchas veces lo indicado sino el tratamiento conservador o mdico, como tratamiento nico o previo al quirrgico definitivo. En cambio, en el resto de causales de peritonitis secundarias la intervencin quirrgica es lo indicado y sobre todo si se realiza en el momento indicado, que generalmente es lo ms tempranamente posible dedicando el tiempo previo al mejoramiento de las condiciones del paciente (reponiendo prdidas hidroelectrolticas a travs de vas adecuadas, ya sea por catteres centrales o flebotomas que sirvan para medir la presin venosa central, aspirando contenidos gstricos e intestinales, colocando sondas vesicales para asegurarse una buena diuresis antes, durante y despus de la ciruga, corrigiendo anemias o alteraciones sanguneas y administrando antibioticoterapia efectiva), asimismo se debe aprovechar el tiempo para planear el acto quirrgico a realizar interconsultando con el clnico, el anestesilogo y la unidad de cuidados intensivos si fuera necesario.

25. ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE Definicin Enfermedad adquirida que afecta principalmente a RN prematuros o patolgicos y que se caracteriza por necrosis de la mucosa o de capas incluso ms profundas del intestino, sobre todo en el leon terminal y con menos frecuencia del colon y del intestino delgado proximal Epidemiologa El riesgo es especialmente alto en determinados RN: el 75% de los casos corresponden a prematuros, sobre todo en los que tienen antecedentes de rotura prolongada de las membranas con amnionitis o asfixia de parto. La incidencia es tambin mayor en los lactantes alimentados con frmulas hipertnicas o en los que reciben una exanguinotransfusin. La ECN puede presentarse en brotes en las UCI neonatales y los estudios epidemiolgicos demuestran que algunos de estos brotes se asocian a microorganismos especficos (p. ej., Klebsiella, Escherichia coli, estafilococos

coagulasa-positivos), aunque a menudo no se identifica ningn patgeno concreto. Etiologa y Patgena En los nios que desarrollan una ECN existen habitualmente tres factores relacionados con el intestino: un episodio isqumico previo, colonizacin bacteriana y un sustrato intraluminal (es decir, alimentacin enteral). No se ha aclarado cul es la causa de la ECN. Se cree que un episodio isqumico lesiona el revestimiento intestinal, lo que interrumpe la produccin de moco, haciendo que el intestino se haga ms sensible a la invasin bacteriana. Cuando comienza la alimentacin enteral, se aade un sustrato que permite la proliferacin de las bacterias existentes en la luz, que entonces pueden penetrar en la pared intestinal, donde comienzan a producir hidrgeno, que se acumula y provoca el caracterstico aspecto de neumatosis intestinal visible en las radiografas. El gas puede penetrar tambin en el sistema venoso portal, de forma que en las radiografas simples de abdomen o en las ecografas hepticas puede apreciarse gas intraportal sobre el hgado. La progresin de la enfermedad puede causar la necrosis de la totalidad del grosor de la pared intestinal, con perforacin, peritonitis, sepsis y muerte del paciente.

 La lesin isqumica podra ser consecuencia de un vasoespasmo de las arterias mesentricas, resultado de una lesin anxica desencadenante del reflejo primitivo de inmersin, que reduce notablemente el flujo sanguneo intestinal. La lesin isqumica intestinal puede ser secundaria a un estado de bajo flujo sanguneo durante una exanguinotransfusin o del uso de frmulas hiperosmolares.

Asimismo, las cardiopatas congnitas con disminucin del flujo sanguneo

sistmico o la desaturacin de O2 en la sangre arterial pueden provocar una isquemia/hipoxia intestinal que predisponga a la ECN. Signos y sntomas La enfermedad puede iniciarse con un leo que se manifiesta con distensin abdominal, residuos gstricos biliosos (tras las tomas) que pueden progresar a vmitos de bilis o presencia de sangre macroscpica o microscpica en las heces. La sepsis puede ponerse de manifiesto con letargia, inestabilidad trmica, aumento de las crisis de apnea y acidosis metablica. Diagnostico La deteccin sistemtica de sangre oculta o de sustancias reductoras en las heces de los prematuros (que han recibido alimentacin oral o enteral) puede ayudar a diagnosticar la ECN. Las radiografas iniciales pueden ser inespecficas o mostrar slo el leo. Sin embargo, un asa intestinal fija y dilatada que no cambia en las radiografas posteriores indica una ECN. Las radiografas diagnsticas son las que muestran neumatosis intestinal y gas en el territorio de la vena porta. Tratamiento Sobreviven a la ECN alrededor de dos terceras partes de los nios afectados; el pronstico ha mejorado significativamente gracias al tratamiento agresivo de sostn y a la mejor eleccin del momento de la intervencin quirrgica. En alrededor del 70% de los casos, el tratamiento no es quirrgico. Ante la sospecha de ECN, hay que interrumpir inmediatamente la alimentacin y descomprimir el intestino con una sonda nasogstrica de doble luz conectada a un sistema de aspiracin. Para mantener la circulacin se administran los cristaloides y coloides adecuados en lquidos

parenterales, ya que la amplia inflamacin intestinal y la peritonitis pueden causar prdidas considerables hacia el tercer espacio. La duracin total de la nutricin parenteral es de 14 a 21 d, en tanto el intestino cura. Adems se iniciar desde el principio la administracin de antibiticos sistmicos con un b-lactmico (ampicilina, ticarcilina) y un aminoglucsido, considerndose la conveniencia de aadir una cobertura de anaerobios (p. ej., clindamicina, metronidazol): este tratamiento debe mantenerse durante 10 d. Es muy importante tener en cuenta que el RN con ECN requiere una reevaluacin clnica frecuente (es decir, al menos cada 6 h), radiografas abdominales escalonadas, recuentos leucocitarios y plaquetarios y gasometras sanguneas. El tratamiento quirrgico es necesario en alrededor de la tercera parte de los pacientes. Sus indicaciones absolutas son la perforacin intestinal (neumoperitoneo), los signos de peritonitis (ausencia de ruidos intestinales y defensa difusa y dolor a la palpacin o eritema y edema en la pared abdominal) o la aspiracin de material purulento de la cavidad abdominal por paracentesis. Debe considerarse tambin en los lactantes con ECN cuya situacin clnica y analtica empeora a pesar del tratamiento mdico. En la intervencin quirrgica se extirpa el intestino gangrenado y se crean ostomas. (Si el intestino restante no muestra signos de isquemia, puede hacerse una anastomosis primaria.) Cuando la sepsis o la peritonitis curan, puede restablecerse la continuidad intestinal, en general varias semanas o meses despus. En raras ocasiones, los pacientes no intervenidos desarrollan estenosis intestinales en las semanas o meses siguientes, que suelen localizarse en el ngulo esplnico del colon. En estos casos, es necesario extirpar la zona estentica para eliminar la obstruccin intestinal. Como algunos brotes de ECN pueden tener una causa infecciosa, se recomienda aislar a los lactantes con ECN y, si en un corto intervalo temporal se producen varios casos de ECN, considerar la posibilidad de establecer cohortes de RN posiblemente expuestos.

26. ADENITIS MESENTERICA

Definicion El mesenterio es una estructura con forma de abanico que conecta el intestino delgado a la pared posterior del abdomen. Est compuesto por dos hojas de peritoneo, entre las cuales hay vasos sanguneos y linfticos, grasa y ganglios. La adenitis mesentrica es una hiperplasia de estos ganglios linfticos. Entre los 5 y los 12 aos de edad se produce normalmente un crecimiento del tejido ganglionar linftico, dado por la hiperplasia folicular de los ganglios, por lo que es normal que a esta edad existan ganglios palpables en el cuello y que en una ecografa solicitada por cualquier otro motivo, se puedan ver ganglios mesentricos, especialmente con los ecgrafos modernos, que permiten una mejor visualizacin de estas estructuras. Etiologia La etiologa de la adenitis mesentrica, en general, es inespecfica. Entre las causas especficas, la ms frecuente es el adenovirus, que despus del cuadro respiratorio puede producir sntomas de gastroenteritis o dolor abdominal por crecimiento de los ganglios del mesenterio. Los otros agentes frecuentes son Campilobacter, que es la bacteria que con ms frecuencia produce diarrea y dolor abdominal, Salmonella enteritidis y Yersinia enteroclica, bacilo gramnegativo que es una de causas ms frecuentes de gastroenteritis aguda y crnica en escolares y de adenitis mesentrica en nios mayores y adultos. Este agente causa enfermedad por invasin de la mucosa del leon terminal y del ciego, produciendo crecimiento ganglionar y lceras neurticas, una vez que se produce este cuadro, que es de tratamiento conservador, es muy difcil diferenciarlo de una apendicitis aguda. Manifestaciones clinicas La adenitis mesentrica es un cuadro mal definido; suele aparecer en los textos como parte diagnstico diferencial de apendicitis aguda, pero nunca como un cuadro especial, como las dems enfermedades. Se caracteriza por dolor abdominal, muchas veces precedido por un cuadro respiratorio, lo que orienta a adenovirus o algn otro virus respiratorio como probable etiologa. La presencia de compromiso general y fiebre alta tambin sugieren una etiologa viral o bacteriana del cuadro.

Por lo tanto, frente a un nio con dolor abdominal de comienzo brusco, que debuta con fiebre alta (39-40), no se debe pensar en una apendicitis aguda, sino en una adenitis

mesentrica, ms aun si el dolor es precedido o se acompaa de estos otros sntomas. El abdomen puede estar algo sensible difusamente, muchas veces en la fosa ilaca derecha, de manera que siempre se debe preguntar por los antecedentes, buscar dirigidamente estos otros sntomas y efectuar un buen examen fsico, para no cometer un Tratamiento se debe hacer un tratamiento conservador, que consiste principalmente en hidratar al paciente y dejarlo en observacin, pero si algunas horas ms tarde persiste la duda, se deber ir a laparotoma exploradora y se har el diagnstico intraoperatorio. error.

27. DISFUNCIN DEL ESFNTER DE ODDI (DISQUINESIA BILIAR: SNDROME POST-COLECISTECTOMA) Definicion / Etiologia La disfuncin del esfnter de Oddi (DEO) comprende un complejo de sntomas de dolor abdominal superior irregular que podra presentarse acompaado por nusea y vmito. No se comprende completamente a este trastorno an. Se cree que la causa es cicatrizacin o espasmo del msculo del esfnter de Oddi, un msculo circular de aproximadamente 1cm (1/2 pulgada) de longitud y ubicado en el extremo inferior de los conductos biliar y pancretico. La funcin de este msculo es mantener cerrados los msculos del conducto biliar y del conducto pancretico, para de esa manera prevenir el reflujo de los contenidos intestinales hacia esos conductos. Si este msculo sufre un espasmo o presenta cicatrices, el drenaje de los conductos biliar y pancretico podra comprometerse. La dilatacin anormal del conducto biliar y/o pancretico normalmente se relaciona con aumento de los productos y enzimas del hgado, vescula biliar y pncreas, lo cual puede analizarse mediante exmenes de sangre (pruebas hepticas en suero sanguneo, amilasa, lipasa). El dolor podra ser el resultado de la obstruccin de los conductos. La disquinesia biliar podra desarrollarse despus de la extirpacin de la vescula biliar, y por ello el nombre de sndrome post-colecistectoma. Manifestaciones clinicas

Los sntomas podran ser similares a aquellos por los cuales inicialmente se extirp la vescula biliar, e incluyen dolor abdominal, nusea y vmito. Los sntomas pueden ser ocasionales o podran aumentar y disminuir. Las personas podran perder peso debido a la falta de apetito. Fiebre, escalofros y diarrea no son caractersticas de esta enfermedad. Diagnostico Es importante verificar que no se pasa por alto otras enfermedades ms graves antes de embarcarse en el diagnstico de disfuncin del esfnter de Oddi. Por lo tanto, ser importante verificar que el paciente no tenga clculos en los conductos biliares, cncer del pncreas o de los conductos biliares, enfermedad de lcera pptica o enfermedad cardaca. El diagnostico de disfuncion del esfinter de Oddi puede evaluarse y confirmarse por medio de CPER. Tambien Es posible tomar mediciones de la fuerza de contraccin del msculo del esfnter de Oddi mediante un tubo plstico especial que se inserta dentro del conducto biliar o del conducto pancretico, a nivel del msculo del esfnter de Oddi. Esto se conoce como manometra del esfnter de Oddi y se emplea para determinar si el msculo presenta disquinesia o si se contrae normalmente. Se confirma el diagnstico de disquinesia biliar si el msculo no se contrae en forma normal. Tratamiento En pacientes con sintomas graves e intolerables puede realizarse una esfinterectoma

28. ADENOCARCINOMA DE APENDICE Definicin El adenocarcinoma apendicular es una neoplasia poco frecuente, cuyo diagnstico raras veces se realiza antes de la ciruga Epidemiologa Los tumores y quistes apendiculares tienen una baja incidencia y constituyen un pequeo grupo dentro de la patologa de este rgano en que predominan ampliamente

los procesos inflamatorios. Los cuatro tipos ms frecuentemente descritos son: carcinoides, adenomas, adenocarcinomas y miscelnea. El adenocarcinoma apendicular constituye un captulo limitado dentro de la patologa neoplsica apendicular. Su predominio en el sexo masculino y la aparicin entre los 5070 aos de edad, se evidencia en distintas series y revisiones. Su incidencia, segn el reporte de Collinss es de 0,08% (57 de 71.000 apendicectomias) y solo estn descritos 300 casos en la literatura mundial. Fisiopatologa El adenocarcinoma es un tumor maligno del tejido epitelial glandular, de dimetro irregular, que varia de menos de un cm. a tumores gigantes de mas de 20 cm. Su crecimiento es rpido y se acompaa frecuentemente de necrosis. Su color es blanquecino-grisceo, de consistencia friable y a veces leosa. Presentacin clnica Sntomas Dolor en fosa iliaca derecha Fiebre Vomito Diagnostico Las tcnicas de imagen como la ecografa y la TAC pueden incrementar la posibilidad de un diagnostico pre-operatorio. Tratamiento Desde el punto de vista oncolgico, dada la diseminacin linftica de estos tumores, la hemicolectomia derecha es el tratamiento quirrgico de eleccin.

29. MUCOCELE APENDICULAR Definicin

El mucocele apendicular es un trmino descriptivo usado para indicar dilatacin del lumen apendicular ocupado por secrecin mucinosa. Desde el punto de vista histopatolgico, el mucocele apendicular, puede clasificarse en: hiperplasia focal o difusa de la mucosa, cistoadenoma mucinoso y cistoadenocarcinoma mucinoso. Epidemiologa Corresponde a una patologa de baja incidencia, encontrndose en un 0,3% de las apendicectomas. Fisiopatologa La acumulacin de mucus es lenta y en ausencia de infeccin, el apndice se transforma en una estructura qustica, llena de mucus, de paredes delgadas y puede alcanzar gran tamao. Presentacin clnica El cuadro clnico no es caracterstico y puede presentarse como apendicitis aguda, tumor cecal, masa abdominal, cuadro obstructivo, urinario, ginecolgico, coleccin intraabdominal o hallazgo por imgenes. Diagnostico El mucocele apendicular no tiene un cuadro clnico caracterstico y el estudio por imgenes permite sospechar el diagnstico en el preoperatorio, mostrando una masa qustica en la regin esperada del apndice. Tratamiento Manejo quirrgico. Los pacientes a los cuales se diagnostic mucocele, deben permanecer en control peridico para descartar la presencia de otras lesiones neoplsicas sincrnicas o metacrnicas.

30. MEGACOLON AGANGLIONAR CONGENITO (ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG)

Definicin Este es un trastorno congnito que se debe a ala ausencia de neuronas entericas (ganglionares) en el colon distal y el recto. El segmento aganglionar pierde la estimulacin nerviosa inhibitoria y permanece contraido, lo que conlleva a una obstruccin funcional con dilatacin del segmento de colon proximal afectado. Etiologa El plexo neuronal intestinal procede de las celulas de la cresta neural que emigran hacia el intestino durante el desarrollo. Los estudios de las formas familiares y los modelos de ratones revelan que el aganglionismo se debe defectos heterogneos de los genes que regulan la emigracin y la supervivencia de los neuroblastos la neurogenesis y la actividad tirosina cinasas de los receptores. Epidemiologia Casi todos los casos son espordicos, pero existen tambien las formas familiares, las culaes pueden ser por herencia autosomica dominante, o autosomica recesiva. Afecta aproximadamente a 1 de cada 5000-8000 RNV. Afecta con mayor frecuencia a hombres. (4:1 con respecto a mujeres). El 10% de los casos de esta enfermedad afecta a nios con sndrome de Down y en otro 5% se encuentran otras alteraciones neurolgicas,lo que hace pensar que esta enfermedad es solo una de las manifestaciones de un desarrollo anormal ms generalizado de la cresta neural. Signos y sntomas Los lactantes afectados presentan una distensin abdominal masiva, ausencia de movimientos intestinales y alteraciones crnica del colon. El enema opaco revela la presencia de un segmento estenosado en la zona rectosigmoidea, con dilatacin masiva por encima del mismo. Diagnostico: Se realiza mediante biopsia quirrgica. de tipo nutricional debidas a la obstruccin

Tratamiento Ciruga de extirpacin en la que el colon con innervacin normal se anastomosa al recto distal inmediatamente por encima del esfnter interno, eliminando el segmento aganglionar contraido. Complicaciones Las complicaciones de la enfermedad ms peligrosas son la enterocolitis superpuesta, con alteraciones de los liquidos y electrolitos, y la perforacin del colon o del apndice, con peritonitis. 31. MALROTACION 32. EPILEPSIA ABDOMINAL es una causa rara de dolor abdominal recurrente. Aunque ha sido descrita con mayor frecuencia en nios, existen informes de su presencia en adultos. El dolor generalmente es periumbilical y puede ser la nica manifestacin del trastorno. No obstante, el espectro clnico incluye dolor abdominal en diferentes localizaciones, con inicio abrupto y duracin variable, nuseas, meteorismo y diarrea. Las anormalidades electroencefalogrficas relacionadas con la epilepsia abdominal se localizan en uno o ambos lbulos temporales y pueden incluir descargas paroxsticas positivas. Existe gran controversia en cuanto al significado de estas alteraciones, ya que se describen en 16 a 58% de la poblacin normal. El tratamiento es con anticonvulsivos. 33. INSUFICIENCIA SUPRARRENAL Definicin La insuficiencia o hipofuncin de la corteza suprarrenal puede deberse a una enfermedad suprarrenal primaria (hipoadrenalismo primario) o a una disminucin de la estimulacin de las suprarrenales a causa de un dficit de ACTH (hipoadrenalismo secundario) Etiologa Insuficiencia primaria

Prdida de la corteza, idioptica (autoinmunitaria), infecciones (micobacterias, hongos), SIDA grmenes oportunistas, necrosis hemorrgica aguda (Sd. De WaterhouseFriderichsen), amiloidosis, sarcoidosis, hemocromatosis, Ca metastsico, insufixciencia metablica en la produccin hormonal, hipoplasia suprarrenal congnita, inhibicin farmacolgica y esteroidea de la hormona adrenocorticotropa, o de la funcin de las clulas corticales. Insuficiencia secundaria Enfermedad hipotlamo-hipofisiaria, neoplasias, inflamacin (sarcoidosis, tuberculosis, pigenos, hongos), supresin hipotlamo-hipofisiaria, administracin prolongada de esteroides, neoplasias secretoras de esteroides. Clasificacin Insuficiencia corticosuprarrenal aguda primaria Ocurre en varias situaciones clnicas: Como una crisis, en pacientes con insuficiencia corticosuprarrenal crnica desencadenada por cualquier forma de estrs que requiera un aumento inmediato de la secrecin de esteroides por unas glndulas incapaces de responder a dicha demanda. En pacientes mantenidos con corticosteroides exgenos, en los que la rpida retirada de estos o la falta de administracin de las dosis necesarias en respuesta a un estrs agudo puede desencaderar una crisis suprarrenal, por incapacidad de las glndulas atrficas para producir glucocorticoides. A consecuencia de una hemorragia suprarrenal masiva que destruye una cantidad de corteza suficiente para provocar una insuficiencia corticosuprarrenal aguda, que puede ocurrir: - En recin nacidos tras un parto prolongado y difcil, con traumatismo y anoxia considerables, que provocan una hemorragia suprarrenal amplia, iniciada en la mdula y que se extiende hasta la corteza. Los recin nacidos son especialmente vulnerables a estor fenmenos. Dado el frecuente dficit de protrombina que sufren durante los primeros das siguientes al parto. - En algunos pacientes anticoagulados. - En pacientes postoperados que desarrollan una coagulacin intravascular diseminada.

Insuficiencia corticosuprarrenal aguda primaria y Sd de Waterhouse-Friderichsen Cuando una hemorragia suprarrenal masiva se complica con una infeccin bacteriana, como sucede en el llamado Sd. De Waterhouse- Friderichsen. Se caracteriza por: Infeccin bacteriana fulminante (septicemia por Neisseria meningitidis) Hipotensin rpidamente progresiva que acaba en shock. Coagulacin intravascular diseminada con prpura generalizada especialmente en piel. Insuficiencia corticosuprarrenal de rpido desarrollo secundaria a una hemorragia corticosuprarrenal masiva bilateral. La hemorragia se inicia en la mdula, en los vasos venosos sinusoidales de pared fina, se extiende perifricamente hacia la corteza, dejando islotes de clulas corticales reconocibles. Cuando se diagnostica pronto y se trata eficazmente con antibiticos, el paciente tiene una posibilidad de recuperacin, pero la evolucin suele ser devastadora, si no se diagnostica de inmediato y se trata de forma adecuada ocasiona la muerte en horas o pocos das. Insuficiencia corticosuprarrenal crnica primaria (enfermedad de Addison) Hace parte de las patologas de insuficiencia de la glndula suprarrenal, pero es una enfermedad que comienza de manera insidiosa y no se manifiesta hasta que no se ha destruido al menos el 90% de la corteza de ambas glndulas, aunque las situaciones de estrs como las infecciones, los traumatismos o las intervenciones quirrgicas pueden desencadenar una crisis suprarrenal aguda, que se manifiesta con vmitos rebeldes al tratamiento, dolor abdominal, hipotensin, hiponatremia e hiperkalemia, coma y colapso vascular. Salvo que se inicie una inmediata administracin de corticosteroides, la muerte llegar de forma rpida. Insuficiencia corticosuprarrenal secundaria Cualquier trastorno del hipotlamo o la hipfisis (CA, infeccin, infarto o radiacin) que reduzca la secrecin de ACTH causar un sndrome de hipoadrenalismo muy similar a la enfermedad de Addison. De la misma forma la administracin prolongada de glucocorticoides exgenos inhible la produccin de ACTH y la funcin de las glndulas suprarrenales. Se caracteriza por dficit de cortisol y de andrgenos, pero la sntesis de aldosterona es casi normal, por lo que no va acompaada de hiponatremia o

hiperkalemia importantes. En los pacientes con enfermedad primaria, la destruccin de la corteza suprarrenal impide su respuesta a la administracin exgena de ACTH, mientras que en los casos de hipofuncin secundaria se observa un rpido aumento de los niveles plasmticos de cortisol.

34. LINFADENITIS MESENTERICA AGUDA Definicin Ocurre cuando los ganglios linfticos de la raz del mesenterio se encuentran ligeramente enrojecidos y aumentados de tamao, junto a un apndice normal, en una intervencin de un paciente que suele presentar sensibilidad en la fosa ilaca derecha. Epidemiologa En general es ms frecuentes en los nios que en los adultos. Etiologa No est claro si se trata de una entidad nica y bien delimitada, ya que no se conocen sus causas. Algunos de estos pacientes tienen infeccin por Y. pseudotuberculosis o Y. enteroctica, en cuyo caso el diagnstico puede establecerse cultivando los ganglios mesentricos o haciendo una determinacin de ttulos serolgicos. Diagnstico Es imposible desde el punto de vista clnico, aunque en retrospectiva a menudo parece que estos pacientes suelen tener temperatura elevada as como dolor y sensibilidad ms difusos. Dx VASCULARES TRASTORNOS VASCULARES A pesar de la amplia experiencia que afirma lo contrario, existe la idea errnea de que el dolor propio de los trastornos vasculares intraabdominales es de carcter repentino y catastrfico. Es cierto que el dolor de una embolia o una trombosis de la arteria mesentrica superior o el de la rotura inminente de una neurisma de la aorta abdominal puede ser intenso y difuso, pero con la misma frecuencia, el paciente que sufre una

oclusin de la arteria mesentrica superior se queja solamente de un dolor leve, continuo y difuso dos o tres das antes de que aparezca el colapso vascular o los signos de inflamacin peritoneal. La s molestias iniciales y aparentemente insignificantes se deben al hiperperistaltismo ms que a la inflamacin del peritoneo. En efecto, la ausencia de dolor provocado y de rigidez al explorar a un paciente con dolor abdominal continuo y difuso, y que probablemente padece una enfermedad vascular, es un dato bastante caracterstico de la oclusin de la arteria mesentrica superior. El dolor abdominal irradiado a la regin sacra , a los flancos del abdomen o a los genitales siempre debe hacer pensar en la posible rotura de un aneurisma de aorta abdominal. El dolor puede persistir varios das antes de que sobrevenga la rotura y el colapso vascular.

35. INSUFICIENCIA VASCULAR MESENTERICA Puede ser consecuencia de una enfermedad oclusiva y vasospstica arterial o de una enfermedad venoclusiva. Es uno de los diagnsticos ms difciles en la prctica clnica y la cifra de mortalidad rebasa el 50%. TROMBOSIS ARTERIAL Etiologa Puede ser por ateromatosis o arteritis, tambin puede ser secundaria a embolismo. Entre los factores de riesgo estn la fibrilacin auricular, el infarto reciente del miocardio, valvulopatas cardacas y el cateterismo reciente del corazn o los vasos. Patofisiologa Los mbolos nacen del corazn en ms del 75% de los casos y se alojan sobre todo inmediatamente distales al punto en que nace la arteria clica media de la mesentrica superior. Se necesita la trombosis progresiva de dos de los grandes vasos como mnimo que llevan sangre a los intestinos para que surja la clnica. Clnica Inicio brusco con dolor intenso medioabdominal, acompaados de pocos signos fsicos abdominales, pero severidad de manifestaciones sistmicas (fiebre, taquicardia, hipotensin, leucocitosis acentuada). Al principio los signos de irritacin peritoneal son

mnimos pero ms tarde se hacen prominentes. Al poco tiempo aparece sangre en heces y a veces en el vmito, y el cuadro de oclusin intestinal se hace aparente. Si se deja avanzar la necrosis se hace transmural y se desarrolla una peritonitis generalizada; en ese momento el Dx se hace claro pero el paciente est prcticamente perdido. Diagnstico En la Rx de abdomen se puede encontrar signos tempranos como el edema parietal intestinal (signo de huella digital), y se advertirn signos tardos como aire extraperitoneal libre, que denota la perforacin de una vscera hueca y la necesidad de una exploracin quirrgica de urgencia. Otros signos posibles son las clacificaciones de la aorta y sus tributarias que reflejan la enfermedad arterioesclertica. El TAC dinmico con medio de contraste es un mtodo muy sensible para detectar la isquemia intestinal. Tratamiento: laparotoma. En la enfermedad emblica aguda es preferible practicar durante la operacin la angiografa mesentrica. TROMBOSIS VENOSA Generalmente es secundaria a estados de hipercoagulabilidad o de congestin y stasis venosa (falla cardaca, hipertensin portal), o por traumas o tumores abdominales. Es menos frecuente que la trombosis arterial, tiene unas manisfestaciones clnicas semejantes pero su aparicin es ms gradual y menos dramtico, por lo que se dificulta el Dx precoz. Diagnstico TAC abdominal en espiral con medio de contraste por va oral e intravenosa: muestra engrosamiento de la pared intestinal y ascitis, con el medio de contraste se observa retraso de la fase arterial y un cogulo en la vena mesentrica superior. Tratamiento Llevar a un nivel ptimo la hemodinmica y corregir las anormalidades de los electrolitos con anticoagulantes y utilizando volmenes masivos de soluciones. antibiticos contra los patgenos entricos. Administrar Si se practica una laparotoma y se

sospecha la trombosis de una vena mesentrica, se iniciar de inmediato la anticoagulacin con heparina y se extirparn las asas de intestino claramente desvitalizadas.

ISQUEMIA NO OCLUSIVA Patofisiologa Es una constriccin exagerada de los vasos mesentricos (vasoespasmo arteriolar) en reaccin a sobrecargas fisiolgicas graves como deshidratacin o choque. que abarque todas las capas del intestino. Clnica Incluye dolor abdominal generalizado, anorexia, sangre en los excrementos y distensin abdominal, a menudo los pacientes estn obnubilados y no tenemos signos clnicos tiles. Diagnstico Si se sospecha de etiologa vasoespstica se recomienda una angiografa, si se sospecha una deficiencia de riego se recomienda un TAC en espiral o una colonoscopia a fin de dilucidar una colitis isqumica y evaluar la integridad de la mucosa del colon. Tratamiento Asegurar la hidratacin, apoyar el gasto cardaco, evitar el uso de vasoconstrictores y anular el eje renina-angiotensina seran los primeros pasos. Uso de vasodilatadores por va intraarterial en caso de vasoespasmo, uso de antibiticos de amplio espectro contra los patgenos entricos (gram-negativos y anaerobios) y otorgar una fluidoterapia que conserve la funcin hemodinmica. La laparotoma estar indicada solo si hay signos de peritonitis, si empeoran las manifestaciones endoscpicas, o para evaluar la viabilidad del intestino y extirpar las zonas desvitalizadas. ISQUEMIA INTESTINAL CRONICA Hace parte de las patologas de insuficiencia vascular mesentrica que provoca un cuadro de angina abdominal relacionado con la ingesta de comidas, dolor intenso pero crnico, por lo que no es de inters en esta revisin. Sin tratamiento, las lceras tempranas agudas de la mucosa evolucionarn hasta una lesin

36. ANEURISMA AORTICO ABDOMINAL

Definicin Un aneurisma se define como una dilatacin patolgica de un segmento de un vaso sanguneo. El aneurisma verdadero afecta las tres capas del vaso y se distingue del seudoaneurisma en que en este ltimo estn alteradas las capas ntimas y media y la dilatacin est rodeada solo por la adventicia, y a veces por un cogulo perivascular. Etiologa Se asocia con ms frecuencia a la ateroesclerosis, no se sabe si es la causa del aneurisma o si es secundaria a la dilatacin de la aorta, el 75 % de los aneurismas ateroesclerticos estn ubicados en la aorta abdominal distal, por debajo de las arterias renales. La necrosis qustica de la media describe la degeneracin del colgeno y las fibras elsticas de la tnica media de la aorta provocando debilidad, dilatacin e induciendo el desarrollo de aneurismas fusiformes; fenmeno que ocurre con ms frecuencia en pacientes con Sd de Marfan, embarazo, hipertensin y valvulopatas. El 20% de los pacientes tienen agregacin familiar, lo que sugiere una base hereditaria. La sfilis es una causa relativamente infrecuente, ocasionando inflamacin, daan las fibras elsticas con lo que la pared artica aumenta de espesor y se debilita. El 90% de los aneurismas sifilticos estn localizados en la aorta descendente y en el cayado. Los aneurismas tuberculosos suelen afectar la aorta torcica, lo que ocasionara un dolor torcico y no abdominal. Tambin estn relacionados con vasculitis: arteritis de Takayasu y arteritis de cluals gigantes pueden provocar aneurismas del cayado artico. Los aneurismas congnitos de la aorta pueden ser primarios o asociarse a otras anomalas como la vlvula artica bicspide o coartacin artica. Epidemiologa Son ms frecuentes en varones y su incidencia aumenta con la edad. Puede haber aneurismas de la aorta abdominal en 1 al 2% de los varones de ms de 50 aos. El 90% de los aneurismas abdominales mayores de 4 cms presentan ateroesclerosis, y la

mayora de ellos situados por debajo de las arterias renales. El riesgo de rotura de los aneurismas con un dimetro inferior a 5 cms es del 1 al 2% a los cinco aos, mientras que los mayores de 5 cms alcanza 20% a 40%. Clnica Por lo general un aneurisma no produce sntomas y suele detectarse durante una exploracin de rutina como una masa palpable, pulstil y no dolorosa, o constituye un hallazgo radiolgico o ecogrfico causal en un estudio realizado por otras razones. El dolor por aneurisma e hipotensin anuncia su ruptura, que se produce sin previo aviso y siempre amenaza la vida. Diagnstico La Rx abdominal puede mostrar el borde calcificado del aneurisma, pero cerca del 25% no estn calcificados y no se ven en la Rx simple. La ecografa simple puede delimitar las dimensiones de la aorta y revelar trombosis mural. El TAC y la RMN son pruebas incruentas y precisas en la localizacin y tamao de los aneurismas. Tratamiento Reseccin quirrgica y sustitucin por un injerto, indicada en aneurisma abdominal de cualquier tamao que se expanda con rapidez o que produzca sntomas. En los casos asintomticos se recomienda la ciruga si el dimetro supera los 5.5cms, si es menos se recomienda el seguimiento peridico no invasor.

37. ANEURISMA DE LA ARTERIA ESPLENICA Etiologa La ateroesclerosis es raramente la causa primaria, y por lo general es el resultado de la degeneracin de la capa media de las arterias. Epidemiologa La arteria esplnica es el tercer sitio ms comn de los aneurismas abdominales, la anteceden los aneurismas de la aorta y de las arterias iliacas (1). La verdadera prevalencia se desconoce; en autopsias se ha reportado rangos de 0,01 a 10,4%, y se

han encontrado en el 0,78% de los angiogramas. Adems se presenta en el 7,1% de los pacientes con hipertensin portal cirrtica. Si bien es cierto, la rotura de un aneurisma de la arteria esplnica ocurre en un 3 a 9% de los casos, la mitad de esta complicacin acontece durante el embarazo. La mortalidad materna alcanza alrededor de un 75% y la mortalidad fetal hasta un 95%, complicndose ms frecuentemente durante el tercer trimestre (69%). Hasta 1999 en la literatura inglesa se haban publicado alrededor de 100 casos de aneurismas de la arteria esplnica, y slo en 14 sobrevivi la madre y el feto. El promedio de edad en el cual se hace el diagnstico es en la sexta dcada, aunque puede presentarse a cualquier edad (lmites entre dos y noventa y tres aos). Es ms frecuente en el sexo femenino, y particularmente en mujeres multparas. Fisiopatologa Cuando se produce la rotura, esta puede hacerse al tubo digestivo, al pncreas, a la vena esplnica o directamente a la cavidad peritoneal, lo cual es la forma ms frecuente y adems tiene una altsima mortalidad. En otros casos puede la hemorragia confinarse en principio al saco epiploico, lo que da como resultado un perodo de estabilizacin clnica y, lo que es ms importante la oportunidad para la intervencin quirrgica. Por ltimo la hemorragia escapa del saco epiploico, ya sea a travs del hiato de Winslow o por rotura de la parte flccida del epipln menor, hacia la cavidad peritoneal libre, que es el llamado fenmeno de doble rotura Signos y sntomas Las manifestaciones clnicas de los aneurismas de la arteria esplnica no complicados son inespecficas, caracterizndose por dolor vago en hipocondrio izquierdo ocasionalmente irradiado a la escpula o al flanco homolateral, pudiendo palparse una masa abdominal o en oportunidades auscultarse un soplo. Cuando los aneurismas de la arteria esplnica generan sntomas lo hacen debido a su ruptura. Cuando un paciente concurre a la atencin mdica padeciendo ruptura de aneurisma de la arteria esplnica generalmente se encuentra con un cuadro de abdomen agudo asociado o no a shock hipovolmico, sin que halla mediado traumatismo abdominal alguno, y en algunos casos con el antecedente de haber sufrido horas previas episodio de lipotimia fenmeno de rotura en dos tiempos.

Diagnstico y Tratamiento Debido a que la mayora de los aneurismas de la arteria esplnica son asintomticos, el diagnstico se hace en general en forma incidental, o guiado por sntomas inespecficos a travs de una Rx simple de abdomen (donde se puede observar calcificaciones semicirculares o en forma de anillo) una ecografa abdominal o una TAC de abdomen. Finalmente la arteriografa es fundamental para el diagnstico exacto, para evaluar la existencia de otros aneurismas de arterias viscerales, y para guiar la teraputica. Actualmente la angioresonancia constituye un mtodo til para el diagnstico, siendo menos cruento y sin irradiacin. En lo que al diagntico se refiere xisten tres grandes grupos: aneurismas que son hallados durante la necropsia (que son los mnimos). aneurismas que se hallan de manera casual o a travs de un mtodo complementario de diagnstico realizado por otro motivo por haber presentado el paciente sntomas vagos, todos estos constituyen el grupo de los pacientes programados (que lo siguen en frecuencia a los anteriores) aneurismas que se presentan por rotura, que son los pacientes de emergencia y que se constituyen como la forma ms frecuente de hallar y donde se van a plantear dificultades para el diagnstico debido a que en general se cuenta con escaso tiempo, e incluso en muchas oportunidades este diagnstico va a hacerse durante una laparotoma exploradora. Cuando la rotura del aneurisma se hace directamente en la cavidad peritoneal generalmente es muy difcil de compensar al paciente hemodinamicamente, por lo cual las medidas diagnsticas preoperatorias generalmente pueden ser el L.P.D (Lavado Peritoneal Diagnstico) que nos muestre sangre fresca, o la Ecografa Abdominal en la sala de guardia que nos informa lquido libre intraabdominal, y con ello se decide la laparotoma exploradora, la cual permitir hacer el diagnstico intraoperatorio En cambio cuando la rotura es en dos tiempos, en general se forma un gran hematoma en la transcavidad de los epiplones y este mismo es el que contiene temporariamente la hemorragia, hasta que con el paso de las horas se hace intraperitoneal, y es en este tiempo en el cual se logra compensar hemodinamicamente al enfermo, realizar los mtodos complementarios de diagnstico y llevar al paciente a ciruga.

Si el mdico tiene la sospecha de rotura de aneurisma de arteria visceral por el interrogatorio y el examen fsico y cuenta en el centro de atencin con la posibilidad de realizar una arteriografa este sera el mtodo por eleccin ya que nos confirmara el diagnstico, nos mostrara la ubicacin topogrfica del mismo, nos descartara la existencia o no de otros aneurismas viscerales, y adems en algunos casos se podra intentar la embolizacin endovascular, transitoria o a veces definitiva del mismo.

38. SINDROME DE BUDD-CHIARI Definicin Es descrito como la oclusin trombtica aguda y generalmente mortal de las venas suprahepticas, aunque tambin estn incluidos los sindromes subagudos y crnicos, caracterizados por hepatomegalia, aumento de peso, ascitis y dolor abdominal. Etiologa Se asocia por orden de frecuencia, a policitemia vera, embarazo, puerperio, uso de anticonceptivos orales, hemoglobinuria paroxstica nocturna y cnceres intraabdominales. Todas estas afecciones producen tendencia a la trombosis, o en el caso de los cnceres hepticos, a la estasis del flujo sanguneo. El 30% de los casos son idiopticos. Morfologa El hgado parece tumefacto, de color rojo-violceo y con la cpsula a tensin. A nivel microscpico hay una intensa congestin centrolobulillar con necrosis en el parnquima heptico. Cuando el desarrollo es ms lento, aparece una fibrosis centrolobulillar. Las venas principales pueden contener trombos recientes que las ocluyen por completo, mostrar una oclusin subtotal, o en los casos crnicos, contener trombos organizados y adherentes. Tratamiento Sin tratamiento la mortalidad es alta. La rpida creacin de un cortocircuito venoso portosistmico quirrgico permite desviar el flujo a travs de la vena porta, lo que

mejora en gran medida el pronstico. Durante la angiografa puede intentarse una dilatacin directa de la obstruccin de la vena cava.

39. EMBOLIA PULMONAR Definicin Oclusin de las arterias pulmonares por cogulos de sangre. Etiologa Actualmente se cree que muchos pacientes con TEP tienen una predisposicin subyacente heredada que se mantiene silente hasta que se presenta un factor estresante aadido como la ciruga, la obesidad o el embarazo. En ms del 95% de los casos, las embolias venosas proceden de trombos situados en las venas profundas de las piernas y por encima del nivel de las rodillas. Factores que pueden desencadenar TEP Cirugas, traumatismos Obesidad Anticonceptivos orales, embarazo, puerperio Cncer (a veces oculto), o quimioterapia anticancerosa Inmovilidad (ictus o enfermos ingresados en UCI) Catter venoso central permanente.

Epidemiologa La incidencia de la embolia pulmonar es de 20 a 25 casos por cada 100000 pacientes hospitalizados. En la necropsia, su incidencia ha pasado desde el 1% en el conjunto de pacientes hospitalizados, a un 30% en los pacientes que fallecen despus de quemaduras, traumatismos o fracturas graves. Aunque la frecuencia de las embolias pulmonares mortales (segn datos de necropsia) han descendido desde el 6 al 2% en los ltimos 25 aos; la embolia pulmonar todava provoca 200000 muertes anuales en EEUU

Es la nica o la principal casa que contribuye a la muerte de aproximadamente el 10% de los adultos que fallecen por cuadros agudos en los hospitales.

Fisiopatologa Los trombos desprendidos se desplazan por conductos cada vez mayores y atraviesan habitualmente el hemicardio derecho hasta que penetran en la circulacin pulmonar. Dependiendo de su tamao , la masa desprendida puede obstruir la arteria pulmonar principal, enclavarse en su bifurcacin (embolo en silla de montar) o alcanzar las ramificaciones arteriolares ms pequeas. La embolia pulmonar es una complicacin principal en los pacientes que sufran ya una afeccin subyacente, como una cardipata, o que estaban inmovilizadas durante un largo periodo de tiempo. Las embolias tienen 2 consecuencias fisiopatologicas principales: el compromiso de la respiracin, porque hay un segmento pulmonar privado del riego sanguneo aunque este bien ventilado, y el compromiso hemodinmico, porque las resistencias pulmonares al paso de sangre aumentan a causa de la obstruccin emblica. Esto ltimo produce hipertensin pulmonar y pede dar lugar a insuficiencia aguda del ventrculo derecho. Manifestaciones Clinicas La disea es el sntoma ms frecuente de TEP, y la taquipnea el signo ms frecuente. Mientras la disnea, el sincope, la hipotensin o la cianosis indican un TEP masivo, el dolor pleuritico, la tos o la hemoptisis suelen indicar una embolia pequea situada distalmente cerca de la pleura. En la exploracin fsica, las personas jvenes y previamente sanas nicamente parecen ansiosas, pero por lo dems estan muy bien, incluso con un TEP anatmicamente grande. No es preciso que muestren signos clsicos como la taquicardia, fiebre baja, distensin de las venas del cuello o un componente pulmonar acentuado en el segundo ruido cardiaco. Diagnostico

tcnicas diagnosticas sin imagen Pruebas sanguneas Dimero D: la concentracin de dimero D medido mediante ELISA est elevado (>500 ng/mL) en ms del 90% de los pacientes con TEP. Electrocardiograma: las anomalias clsicas incluyen taquicardia sinusal, fibrilacion o aleteo auricular de nueva presentacin. Eje superior a 90. Inversin de la onda T en las derivaciones V1 a V4 que refleja una tensin ventricular derecha.

Tcnicas de imagen no invasoras Rx de torax: Una Rx normal o casi normal en un paciente disneico sugiere un TEP. Las anomalas bien establecidas incluyen: Oligoemia focal (signo de westermark); una densidad perifrica en forma de cua encima del diafragma (joroba de Hampton); Ecografa venosa: una arteria pulmonar descendente derecha de mayor tamao (signo de Palla). La trombosis venosa profunda suele ser un dato suficiente para el diagnostico de TEP. Gammagrafa pulmonar: Esta es la principal tcnica de imagen para diagnosticar TEP. TC de torax: La tomografa computalizada de torax con contraste intravenoso diagnostica eficazmente la Tep central y grande, pero puede no detectar trombos ms perifricos que son clnicamente importantes. Ecocardiagrama: Puede diferenciar de modod fiable enfermedades cn tratamientos radicalmente distintos como IAM, taponamiento cardiaco, diseccin de aorta y TEP complicada con insuficiencia de corazn derecho.

Modalidades diagnosticas invasivas Angiografa pulmonar: La angiografa pulmonar selectiva es el examen ms especifico que se dispone para establecer el diagnostico definitivo de TEP y puede detectar embolos de tan solo 1-2 mm. Flebografa de contraste: Es valiosa en caso de discrepancias entre la sospechas clinica y los resultados de la ECO.

Dimero D

Nomal : interrupir tto

Elevado

Gammagrafia pulmonar

Normal o casi normal elevada Interrupir Tto

No diagnostica

Probabilidad

ECO de pierna

Trombosis venosa Profunda: tratar

Normal

Arteriografa pulmonar Tratamiento Tratamiento profilctico: La deambulacin precoz de los pacientes despus de una intervencin quirrgica o en el postparto, el uso de medias elasticas y la practica de ejercicios isomtricos con las piernas en los pacientes que permanecen encamados durante mucho timpo, asi como e tratamiento anticuagulante profilctico en las personas con mayor riesgo. Tratamiento Primario:

El tratamiento primario consiste en disolver el cuagulo con trombolisis o extraer el embolo por embolectoma. Tratamiento secundario de TEP recurrente:

Anticuagulacin con heparina y walfarina o la colocacin de un filtro en la vena cava inferior. Tratamiento complementario:

Alivio del dolor con AINES Suplemento de O2 Dobutamina (agonista -adrenergico con efecto ionotropico (+) y vasodilatador pulmonar) puede tratar con xito la insuficiencia cardiaca derecha y el shock cardiognico. Segun la guia de manejo del HUV, el tratamiento de TEP es: 1. Sospecha de TEP, con probabilidad clnica intermedia o alta.

Medidas generales. Reposo absoluto, oxgeno por cnula nasal o mascarilla de venturi (mantener SO2 mayor de 90%). Medidas especficas: Anticoagulacin con heparina no fraccionada Luego cada 12 a 24 horas mantenerlo entre 60 y 90

Bolo inicial 80 UI x Kg. de peso, continan 18 UI x Kg. x hora infusin, contina (TTPa a las 6 horas. segundos o 2 veces el valor inicial). Igual eficacia con heparinas de bajo peso molecular. 2. Confirmado el diagnstico 1. Iniciar warfarina 5 mg/da Ajustar INR a las 72 horas Hasta 2-3 3-4 (Prtesis valvular mecnica o sndrome antifosfolipido). 2. Duracin: Depende de reversibilidad del factor de riesgo 4 a 6 semanas: en factor de riesgo temporal 3 meses: primer episodio idioptico Indefinido: en factores de riesgo no modificables, deficiencias de factores de coagulacin o reincidencia. 3. Trombolisis Indicaciones: TEP masivo (mayor del 40% de circulacin pulmonar obstruida).

 Inestabilidad hemodinmica con compromiso del ventrculo derecho. Anormalidades severas del intercambio gaseoso. Estreptoquinasa: 1.500.000 UI IV 250.000 UI iniciales y luego infusin 100.000 UI/hora por 24 horas. Factor activador de plasminogeno tisular (rTPA): 100 mg IV infusin en 2 horas. 4. Considerar Embolectomia (choque) Interrupcin de la vena cava (ligadura plicatura filtro)

G ad Mn joTo b e b lis o u e a e r mo mo m P lmn rn Ms o u o a o a iv

E a a po a ilid dc ic v lu r r b b a ln a (T q ip e , d lo t r c op uit o h mpis ) a u n a o r oa ic le r ic , e o t is a A s n iad or e p a i c ic r z n b . u e c e t a x lic c n ln a a o a le b Pr s n iafa t r d r s omy r . e e c coa e ie g a o

O g n x eo Ac s ceo Vns e oo Pr s n e i At r l reia

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O R D G O IC T O IA N ST O C IC LIN O

Dx GINECOLOGICOS 40. ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA (EPI) Definicin El termino EPI suele aplicarse a la infeccin que asciende desde el cuello uterino o la vagina para afectar el endometrio y a las trompas de Falopio. estenderse ms alla del aparato reproductor. Epidemiologia Pese a que a nivel mundial EIP es una causa importante de morbilidad y de infertilidad, no existen datos fiables en cuanto a su incidencia y prevalencia. Esta falta de datos se debe a que no es una enfermedad de declaracin obligatoria, no existen unos criterios diagnsticos bien definidos y en muchos casos la presentacin inicial de la enfermedad es vaga y con sntomas leves o subagudos. Etiologa Microorganismos cervicouterinos y vaginales que causan con mayor frecuencia una EPI aguda: Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Bacterias anaerobias: Prevotella, Peptostreptococcus, Mobiluncus y Actinomyces Bacterias facultativas: Enterobacterias, Haemophilus influemzae, Gardnerella vaginalis, Streptococcus del grupo B. Micoplasma: Micoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum. Tambin puede

Factores de Riesgo Edad inferior a 25 aos Mltiples compaeros sexuales ETS No utilizacin de mtodos de barrera Historia previa de EPI Historia de vaginosis- cervicitis

Dispositivos intrauterinos, solo tiene relacin con la EPI en los 3 meses posteriores a la insercin por la manipulacin. Abortos Instrumentacin uterina, ciruga cervical Trmino de embarazo

Manifestaciones Clinicas Sntomas: Dolor abdominal bajo (incluyendo dolor anexial, dispareunia). Es el sntoma ms frecuente (95%) Aumento del flujo vaginal, flujo de caractersticas anormales (74%) Sangrado anormal (intermestrual, poscoital) (45%) Sntomas urinarios (35%) Vmitos (14%) Es posible la ausencia de sntomas Dolor a la movilizacin del cuello, dolor anexial en la exploracin vaginal bimanual (99%) En el examen con espculo observamos cervicitis y descarga endocervical purulenta (74%) Fiebre (> 38 C) (menos del 47%). Masa plvica: sugiere abceso tuboovrico (ATO) Peritonitis

Signos:

Diagnostico El diagnstico clnico es con frecuencia dificultoso por la inespecificidad y poca sensibilidad de la historia clnica y los estudios de laboratorio, sin embargo el retraso en el diagnstico y tratamiento puede producir secuelas importantes. El tratamiento emprico puede iniciarse si estos criterios mnimos estn presentes y no puede identificarse otra causa que justifique los sntomas: Dolor en abdomen inferior Dolor a la movilizacin del cervix Dolor a la exploracin anexial

Historia de actividad sexual en los ltimos meses

A menudo es necesario una evaluacin diagnstica ms detallada. Estos criterios pueden ser utilizados para aumentar la especificidad: Temperatura > de 38.3 C Leucocitosis > de 10.000/ml VSG, PCR aumentadas Demostracin de gonococo o chlamydias en exudado endocervical Material purulento en cavidad abdominal Absceso plvico en exploracin bimanual o ecografa

Algunos autores indican que criterios sugerentes de EPI (dolor tero y anexos dolor a la movilizacin cervical) son suficientes para iniciar tratamiento emprico, considerando el resto de los criterios como adicionales. Existe escasa evidencia que sostenga cualquiera de las clasificaciones utilizadas y algunos autores sealan la necesidad urgente de revisarlos totalmente. En casos seleccionados (diagnstico dudoso o fracaso del tratamiento), el concurso de estas dos pruebas invasivas: laparoscopia y biopsia endometrial, proporciona el diagnstico definitivo de EPI: Anormalidades laparoscpicas compatibles con EIP Evidencia histopatolgica de endometritis

Tanto para su diagnstico como para su diagnstico diferencial pueden ser tiles estas pruebas: Hemograma y Bioqumica general VSG y PCR (Protena C reactiva). Su elevacin contribuye al diagnstico Prueba de embarazo Pruebas para diagnstico de otras ITS Ecografa Plvica (transabdominal o transvaginal) TAC abdominal o RM

Tratamiento Tratamiento ambulatorio:

Protocolo A: Ofloxacino, 400mg por VO 2 veces/dia x 14 dias Metronidazol, 500mg VO 2 veces/dia x 14 dias. Ms

Protocolo B: Ceftriazona, 250 mg via IM una vez Ms Ms Doxiciclina, 100mg VO 2 veces/dia x 14 dias Metronidazol, 500 mg VO 2 veces/dia x 14 dias

Tratamiento parenteral: Protocolo A: Se inicia el tto parenteral con algunos de los siguientes protocolos y se mantiene hasta 48hr despus de que se inicie la mejoria clinica; a continuacin, se cambia a un tto ambulatorio. Cefotetan, 2 g IV c/12 hr Cefoxitina, 2 gr IV c/6 hr O Ms

Doxociclina, 100mg por via IV u VO c/12hr Protocolo B: Clindamicina, 900 mg via IV c/8hr mantenimiento de 1.5 mg/kg c/8hr Ms Gentamicina, dosis de choque de 2 mg/kg via IV o IM despus dosis de

41. EMBARAZO ECTOPICO Definicin Un embarazo ectpico ocurre cuando el beb comienza a desarrollarse por fuera del tero, y no puede sobrevivir en estos casos. El sitio ms comn es en las trompas de Falopio; sin embargo, los embarazos ectpicos tambin pueden presentarse en raras ocasiones en los ovarios, el rea del estmago y en el cuello uterino.

Etiologa Este tipo de embarazo es causado frecuentemente por una afeccin que obstruye o retarda el paso de un vulo fecundado a travs de las trompas de Falopio hacia el tero, posiblemente por una obstruccin fsica en la trompa. La mayora de los casos son el resultado de una cicatrizacin provocada por una infeccin previa en las trompas de Falopio, ciruga de las mismas o embarazo ectpico previo. Hasta un 50% de las mujeres con embarazos ectpicos han padecido inflamacin de las trompas (salpingitis) o enfermedad inflamatoria plvica ( EIP). Algunos embarazos ectpicos pueden deberse a defectos congnitos en las trompas de Falopio, endometriosis, complicaciones de una ruptura del apndice o cicatrizacin causada por una ciruga plvica previa. En unos pocos casos se desconoce la causa. La administracin de hormonas, especficamente estrgenos y progesterona (como las que se encuentran en las pastillas anticonceptivas), puede hacer ms lento el desplazamiento del vulo fecundado a travs de las trompas de Falopio y puede ocasionar un embarazo ectpico. Las mujeres que se someten a fertilizacin in vitro o que utilizan dispositivos intrauterinos (DIU) que contienen progesterona tambin tienen mayor riesgo de embarazo ectpico. Epidemiologia Los embarazos ectpicos se presentan en 1 de cada 40 a 1 de cada 100 embarazos. Sntomas Dolor en la parte inferior del abdomen o en la pelvis Clico leve a un lado de la pelvis Amenorrea (ausencia del perodo menstrual) Hemorragia vaginal anormal, por lo general con manchas Sensibilidad en las mamas Nuseas Dolor en la parte inferior de la espalda

Si el rea del embarazo anormal presenta ruptura y sangra, los sntomas pueden empeorar. stos pueden abarcar: Dolor agudo, sbito e intenso en la parte inferior del abdomen Sensacin de mareo o mareos reales Dolor referido a la zona del hombro El sangrado interno debido a una ruptura puede llevar a que se presente shock y es el primer sntoma de casi el 20% de los embarazos ectpicos. Signos El mdico llevar a cabo un examen plvico que puede mostrar sensibilidad en dicha rea. Una prueba de embarazo generalmente es positiva (es decir, dice que la persona est en embarazo). Diagnostico Los exmenes que se pueden hacer son:

Un hematocrito (puede ser normal o alto) Un conteo de leucocitos (puede ser normal o alto) Una culdocentesis para verificar si hay sangre en el rea plvica o abdominal Una ecografa transvaginal o ecografa del embarazo (muestra un tero vaco)

Se puede necesitar una laparoscopia, una laparotoma o una dilatacin y legrado para confirmar el diagnstico. Un embarazo ectpico puede afectar el resultado de un examen de progesterona en suero. Tratamiento Los embarazos ectpicos no pueden continuar hasta trmino (nacimiento), por lo que la extraccin de las clulas en desarrollo es necesaria para salvar la vida de la madre. 42. ENDOMETRIOSIS Definicin La parte interna del tero esta cubierta de una capa llamada endometrio, y es la que normalmente la mujer menstrua cada mes. La presencia de tejido endometrial fuera de

la cavidad uterina es conocida como endometriosis. Los sitios donde suele estar generalmente son dentro de la pelvis, y pueden ser: Ovarios, Trompas, Superficie del Utero, Vejiga y ureteros, Intestino grueso o delgado (incluyendo el recto) Fisiopatologa La endometriosis ataca la cubierta de estos rganos llamada peritoneo, y ah sufre cambios semejantes durante el ciclo menstrual a los que sufre el endometrio que se encuentra dentro del tero. Estos cambios en los sitios de endometriosis provocan que se ocasione inflamacin, hemorragia, cicatrizacin y por lo tanto DAO. Diagnostico La forma de hacer el diagnstico normalmente es sospechndolo por la historia clnica y la exploracin fsica. Pero la nica forma de saberlo con certeza es con procedimientos quirrgicos como la laparoscopia. Durante este procedimiento y dependiendo tambin de la experiencia del cirujano en ocasiones hay que tomar biopsias de las reas afectadas. Tratamiento Los tratamientos son muy variados y han cambiado con el transcurso del tiempo pero los ms tiles actualmente son los tratamientos mdicos a base de hormonas inyectadas (Anlogos de GnRH), hormonas tomadas (como anticonceptivas o danazol). Los tratamientos quirrgicos que buscan extirpar o destruir los focos de endometriosis (laparoscopia es el mas aceptado). Hoy se ha demostrado que el mejor tratamiento es aquel que combina tanto el tratamiento mdico como el quirrgico.

43. MIOMATOSIS UTERINA Definicin La miomatosis uterina es el tumor benigno ( no canceroso) mas comn en la mujer. Epidemiologia Se dice que una de cada 4 mujeres pueden padecerlo. La gran mayora de estas mujeres no tienen ningn problema por padecerlos. Ahora bien los miomas pueden ocasionar problemas dependiendo de su tamao, localizacin o nmero.

La edad en la cual mas frecuentemente se presentan es entre los 30 y los 40 aos de edad, pero en verdad se pueden presentar en cualquier momento. Su presencia va a depender sobre todo a la presencia de hormonas femeninas (estradiol), por lo que es difcil encontrarlos en la adolescencia o en la postmenopausia, en cambio no es raro observar que aumenten durante el embarazo. Sntomas Cambios en el sangrado menstrual: Dolor a la menstruacin: Mayor cantidad, mayor duracin

Sangrado en momentos no menstruales, anemia

Dolor: Pelvis o parte baja de la espalda, dispareunia (dolor a la relacin sexual) Opresin: Fertilidad: Dificultad para iniciar miccin, orinar frecuentemente en pequeas Esterilidad, perdidas fetales

cantidades, estreimiento y/o opresin rectal Diagnostico El diagnostico se realiza por medio de la historia clnica y se puede corroborar con estudios como el ultrasonido, histerosalpingografia, laparoscopia e histeroscopia. 44. RUPTURA DEL FOLICULO DE GRAFF Definicin Ruptura de la vescula ovrica en la cual esta contenido el ovulo. Fisiopatologa Con la ruptura se da liberacin del liquido folicular a la cavidad peritoneal que da irritacin peritoneal por su alto contenido de prostaglandinas. Manifestaciones clnicas: Dolor sordo en fosa iliaca (el lado depender del sitio donde se presente derecho o izquierdo). Febrcula El cuadro desaparece a las 24 48 hr. Leucograma y uroanalisis normal

Diagnostico:

El diagnostico se hace por clnica y por ultrasonido: ecografa. A la ruptura del folculo la podemos diferenciar del embarazo ectopico roto, porque en la ruptura no hay sangrado vaginal y adems la prueba de embarazo es negativa. Tratamiento No requiere. En caso de mucho dolor analgsicos.

45. QUISTE OVARICO Definicin Son sacos llenos de lquido o de un material semislido que se desarrollan sobre o dentro del ovario. Fisiopatologa Los quistes ovricos son generalmente funcionales (no relacionados con una enfermedad) y desaparecen espontneamente. Durante los das previos a la ovulacin, se desarrolla un folculo que no logra romperse para liberar el vulo durante el proceso ovulatorio esperado. En lugar de ser reabsorbido, el lquido dentro del folculo permanece y forma un quiste. Estos quistes funcionales generalmente desaparecen en un lapso de 60 das sin tratamiento, Epidemiologia Son relativamente comunes y se presentan con ms frecuencia durante los aos frtiles (desde la pubertad hasta la menopausia), pero pueden desarrollarse en cualquier momento. Sntomas

Sangrado uterino anormal (cambio del patrn menstrual normal): prolongacin del ciclo menstrual reduccin del ciclo menstrual ausencia de menstruacin menstruacin irregular

Dolor plvico: constante y sordo

Dolor durante las relaciones sexuales o dolor plvico durante el movimiento Dolor plvico poco despus del comienzo (inicio) o finalizacin (cese) de las menstruaciones Distensin o hinchazn abdominal

Nota: generalmente no se detectan sntomas. Signos Un examen plvico puede revelar un agrandamiento del ovario o una masa/quiste. Diagnostico

Se puede efectuar un GCH srico (prueba de embarazo) para descartar embarazo. Se puede ordenar un ultrasonido o una TC para detectar el (los) quiste(s).

Se pueden ordenar exmenes de sangre: Ca-125: un marcador de cncer ovrico que puede ayudar a identificar los quistes cancerosos en las mujeres mayores. Se pueden verificar los niveles hormonales (como la LH, FSH, estradiol y testosterona) para evaluar las condiciones hormonales asociadas. Tratamiento Los quistes ovricos funcionales desaparecen tpicamente en un lapso de 60 das sin tratamiento. Para ayudar a establecer ciclos normales y disminuir el desarrollo de estos quistes se pueden prescribir anticonceptivos orales. Los quistes ovricos que no parecen ser funcionales pueden requerir extirpacin quirrgica por medio de una laparoscopia o una laparotoma exploratoria. La extirpacin quirrgica a menudo se necesita si el quiste tiene ms de 6 cm o persiste por ms de 6 semanas. 46. TORSION OVARICA Definicin La torsin del pediculo vascular de un ovario, la trompa de Falopio, un quiste paratubario o, rara vez, solo una trompa de Falopio ocasiona isquemia e inicio rpido de dolor plvico agudo. La neoplasia que con mayor frecuencia experimenta torsin es el teratoma quistico benigno. Debido a las adherencias, el carcinoma ovrico y

tumoraciones inflamatorios rara vez se ven afectados por torsin. La torsin es tambin rara en la trompa y el ovario normales, aunque puede producirse en caso de ovario poliquistico. Sntomas El dolor de la torsin puede ser intenso y constante, o ser intermitente. El inicio de la torsin y los sntomas de dolor abdominal coinciden a menudo con levantamiento de objetos pesados, ejercicio o coito. Suele haber reacciones reflejas autonomas (por ejemplo, nuseas, emesis, aprensin) Signos Al examen, el abdomen esta muy sensible y se observa hipersensibilidad localizado de rebote en los cuadrantes inferiores. El signo ms importante es la presencia de una gran tumoracin plvica al examen fsico. Pueden acompaar al infarto un aumento leve de la temperatura y leucocitosis. El diagnostico debe sospecharse en cualquier mujer con dolor agudo y un tumor de anexos unilateral. Diagnostico La torsin ocluye el drenaje linftico y venoso del anexo afectado; por tanto, el tamao de la tumoracin se incrementar con rapidez, y no ser difcil palparla durante el examen fsico o verla durante la ultrasonografa. Esta confirmar la presencia de una tumoracin, pero no ser necesaria si el examen plvico revela una gran tumoracin hipersensible del anexo (de 8 a 10 cm de dimetro por lo menos) Tratamiento La torsin de los anexos se puede tratar por medios quirrgicos. Si el tejido no ha experimentado infarto, se puede destorcer el anexo con ejecucin de cistectoma. Si se ha producido necrosis ser indispensable la ovariectoma. El tratamiento se puede lograr mediante laparoscopia o laparotoma, segn el tamao de a tumoracin.

47. ABSCESO TUBOVARICO Los abscesos tuboovaricos, secuelas de la salpingitis aguda, suelen ser bilaterales, aunque puede ocurrir formacin de absceso unilateral. Los sntomas y signos son semejantes a los de la salpingitis aguda, aunque a menudo han estado presentes dolor y fiebre durante ms de una semana. El abseceso tuboovarico roto es una urgencia quirrgica con peligro para la vida, porque se puede desarrollar con rapidez choque endotxico por microorganismos gramnegativos.

Signos Los abscesos tuboovaricos se pueden palpar en el examen bimanual como tumoraciones bilaterales fijas muy firmes y de extraordinaria sensibilidad. hacer punta hacia el fondo del saco de Douglas. Pueden

Diagnostico Es posible confirmar el diagnostico mediante ultrasonografa. El diagnostico diferencial de una tumoracion unilateral incluye no solo absceso toboovarico, sino tambien torsin de anexo, endometrioma, quiste ovarico con fugas o absceso periapendicular. Si el examen fsico y la ultrasonografa no ofrecen resultados definitivos, deben efectuarse laparoscopia o laparotoma.

Tratamiento Los abscesos tubobovaricos no rotos se pueden tratar medicamente con antibiticos por va intravenosa y vigilancia estrecha para identificar la presencia de fugas , o de rotura inminente. El absceso tuboovarico roto produce con prontitud peritonitis difusa, que se pone de manifiesto como taquicardia e hipersensibilidad de rebote en los cuatro cuadrantes abdominales y, si es prograsivo, hipotension y oliguria. exploradora con reseccion del tejido infectado es indispensable. La laparotoma

48. ABORTO ESPONTNEO Definicin Es la prdida de un feto durante el embarazo por causas naturales. El trmino "aborto" es la terminacin espontnea de un embarazo antes de que el desarrollo fetal haya alcanzado las 20 semanas, perodo despus del cual se clasifica la terminacin del embarazo como parto pretrmino. Causas: La causa de la mayora de los abortos espontneos es la muerte fetal debido a las anomalas genticas del feto que no suelen estar relacionadas con la madre. Otras causas posibles del aborto espontneo son: infeccin, posibles defectos fsicos maternos, factores hormonales, respuestas inmunes y enfermedades maternas sistmicas graves (como la diabetes o los problemas tiroideos). Epidemiologa Se estima que hasta un 50% del total de los vulos fecundados mueren y se pierden (son abortados) espontneamente, usualmente antes de que la mujer se percate de que est embarazada. De los embarazos conocidos, el aborto espontneo ocurre en aproximadamente un 10% y generalmente se presenta entre las 7 y las 12 semanas de embarazo. Sntomas

Dolor en la parte inferior de la espalda o dolor abdominal sordo, agudo, tipo clico Sangrado vaginal con o sin clicos abdominales Material tisular o en forma de cogulos que sale de la vagina

Signos Durante un examen plvico, el mdico puede observar adelgazamiento moderado del cuello uterino (borramiento), aumento en la dilatacin cervical y evidencia de membranas rotas. Diagnostico

Examen de HCG cualitativa en orina o HCG (cualitativa en suero) para confirmar el embarazo Se pueden obtener valores de HCG cuantitativa en intervalos de das a semanas CSC para determinar el grado de prdida de sangre Conteo de glbulos rojos y un diferencial para descartar la posibilidad de infeccin Ultrasonido transvaginal Ultrasonido del embarazo Estriol en orina Estriol en suero Progesterona srica Productos de degradacin de la fibrina

Tratamiento El tratamiento para la amenaza de aborto vara desde la restriccin de ciertos ejercicios hasta el reposo completo en cama. Generalmente se recomienda la abstinencia sexual hasta que los sntomas de advertencia hayan desaparecido. Si el tejido remanente no es abortado en forma natural en un perodo de tiempo razonable (aproximadamente 4 semanas), se requerir ciruga o medicamentos para completar el aborto. Los medicamentos son, entre otros: mifepristona, metotrexato, misoprostol, o una combinacin de ellos. Dx UROLOGICOS 49. TORSIN TESTICULAR Definicin Es la torsin del cordn espermtico que interrumpe el suministro de sangre al testculo y a las estructuras circundantes en el escroto. Causas Algunos hombres pueden estar predispuestos a la torsin testicular como resultado del tejido conectivo inadecuado dentro del escroto. Sin embargo, la condicin puede resultar de trauma al escroto, particularmente si se presenta inflamacin significativa.

Igualmente, es posible que ocurra despus del ejercicio vigoroso o que no tenga una causa obvia. Epidemiologia La condicin es ms comn durante la infancia (primer ao de vida) y al comienzo de la adolescencia (pubertad). Sntomas

Inicio repentino de dolor severo en un testculo con o sin antecedentes de evento que los predisponga Inflamacin en un lado del escroto (inflamacin escrotal) Nuseas y vmitos Mareo Sangre en semen

Signos/Diagnostico

Regin testicular agrandada y extremadamente sensible, con mayor frecuencia en el lado derecho El testculo en el lado afectado est ms alto

Tratamiento

Por lo general, se requiere correccin quirrgica y sta se debe realizar tan pronto como sea posible luego del inicio de los sntomas. Si la ciruga se lleva a cabo dentro de las 6 primeras horas, se pueden salvar la mayora de los testculos. Durante la ciruga, el testculo en el otro lado (no afectado) tambin se asegura como medida preventiva, debido a que dicho testculo est en riesgo de torsin testicular en el futuro.

50. ORQUIEPIDIDIMITIS Definicin Es la inflamacin del epiddimo por infeccin, que progresa hasta afectar el testculo. Los sntomas pueden aparecer despus de un estrs fsico (levantar algo pesado), trauma o actividad sexual

Etiologa

Ascenso retrgrado del patgeno uretral a travs del conducto eyaculatorio y vaso deferente al epiddimo. Puede ser sexual, antes de los 35 aos y los agentes ms comunes son: Chlamydia trichomatis y Neisseria gonorrhoeae. Y puede ser no sexual, por ejemplo por cateter uretral

Descenso antergrado, por una infeccin urinaria y hay una obstruccin de la salida de la vejiga, hay migracin de la infeccin. Cobertura hematgena? Agentes: Haemophilus influenza, Cryptococcus, Brucella, TBC. Virus: de la parotiditis

Sintomas Fiebre, sntomas de irritacin al orinar, y sntomas asociados de uretritis o cistitis, hichazn escrotal. Puede acompaarse de hidrocele. Descarga uretral ocasional Signos Dolor a la palpacin, cuando se eleva el testculo y el paciente est acostado. La inflamacin del epididimo al principio se puede distinguir de la inflamacin testicular a la palpacin. Diagnstico Hemograma completo muestra leucocitosis y desplazamiento a la izquierda. El gram que permanece teido de una coloracin de una descarga uretral puede ser diagnstico de un diplococo gram negativo intracelular: N gonorrhoeae. Clulas blancas sin organismos visibles en una coloracin uretral representa uretritis no-gonococcica, y C. trachomatis es el patgeno ms comn. En la transmisin no sexual el uroanlisis muestra piuria, bacteriuria y varios grados de hematuria. El utlrasonido escrotal puede apoyar en el diagnostico si el examen es difcil por la presencia de un gran hidrocele o por dudas respecto al diagnstico. Tratamiento

Descanso en cama con elevacin escrotal es importante en la fase aguda.

El

tratamiento est dirigido hacia la identificacin del patgeno. La variedad transmitida sexualmente es tratada con Ceftriazona (una dosis IM de 250 mg) seguida de Doxiciclina (100mg/12hr oral) durante 10-21das (paciente y su pareja). Las formas no transmitidas sexualmente son tratadas por 21-28 das con antibiticos apropiados, Ofloxacina 300mg/12hr o Levofloxacina 500mg/da (10das), adems de evaluar el tracto urinario para identificar una posible enfermedad de base. Pronstico Un rpido tratamiento de la epididimitis tiene una buena resolucin, pero un tratamiento retardado o inadecuado resulta en orquiepididimitis, disminucin de la fertilidad o formacin de abscesos. 51. VARICOCELE Definicin Es el engrosamiento de las venas espermticas internas alrededor del testculo. Dilatacin del plexo pampiniforme por encima del testculo. Epidemiologa Es ms frecuente en hombres jvenes (15-35 aos). renal. Etiologa La vena espermtica izquierda drena a la vena renal izquierda en un ngulo de 45 y puede quedar pinzada entre la arteria mesentrica superior y la a. femoro-trocantrica, mientras que la derecha drena a la cava inferior, lo que facilita un reflujo de la sangre venosa y dao valvular por inversin de la corriente sangunea, aunque no se debe descartar un carcinoma celular renal. espermtica derecha. Sntomas Afecta ms a menudo el lado izquierdo, a veces se presenta dolor. Si aparece un varicocele derecho repentino aumenta las probabilidades de un tumor retroperitoneal que obstruya la vena En ocasiones se observa el desarrollo sbito de un varicocele en un hombre viejo, como signo tardo de un tumor

Signos La exploracin debe hacerse con el paciente de pie y con la maniobra de Valsalva el grado de dilatacin puede aumentar, y debe disminuir en posicin supina. Se palpa como un paquete de scaris a veces doloroso. Diagnstico Ecografa del escroto, espermograma Tratamiento Ligadura de la vena espermtica afectada. 52. PROSTATITIS Definicin: Inflamacin de la prstata. Dependiendo de la clnica y de los resultados de laboratorio los sindromes prostticos se clasifican en: 52A. PROSTATITIS AGUDA BACTERIANA Etiologa Gram negativos: la ms frecuente E. Coli, proteus, klebsiella, pseudomonas. Otros: enterococos, staphylococcus aereus, anaerobios (bacterioides)

Sntomas De infeccin urinaria: disuria, poliaquiuria, urgencia miccional. De prostatitis: dolor lumbosacro, perineal, del pene y rectal. chorro, tenesmo, dolor al orinar o eyacular. De bacteremia: fiebre y escalofros, mialgias y artralgias. Signos Al tacto rectal prostata caliente y dolorosa a la palpacin. Fiebre y taquicardia. Diagnstico Cuadro clnico, tacto rectal. Analtica y cultivo de orina. Analtica de sangre (el PSA puede estar aumentado) hemocultivos y antibiograma. Reduccin del

Tratamiento Inicio precoz con antibioterapia emprica. Hidratacin adecuada y analgesia (AINES). ATB: Quinolonas: Ciprofloxacina 500mg/12hr/28 das, Ofloxacina 200mg/12hr/28das. Si hay alergias: Cotrimoxazol 160/800mg/28 das, Trimetropin 200mg/12hr/28 das. Si es necesario, cefalosporinas de amplio espectro+gentamicina: ir acorde al antibiograma. 52B. PROSTATITIS CRONICA BACTERIANA Puede ser una complicacin de una prostatitis bacteriana aguda, pero en ocasiones no hay una infeccin prosttica previa. Los germenes asociados son los mismos. Los sntomas son los mismos a la prostatitis aguda sin los de infeccin aguda (febre, escalofros), pero con los sntomas irritativos (polaquiuria, disuria, urgencia miccional). En muchas ocasiones puede estar asintomtico y confundirse con una HPB. Tratamiento Aunque no han sido bien evaluados, hay buena respuesta con el mismo tratamiento de la prostatitis aguda. Otros frmacos que se pueden utilizar: Norfloxacina 400mg/12hr/28 das, Minociclina 100mg/12hr/28 das. a-bloqueadores asociados a antibiticos pueden mejorar la sintomatologa. Inyecciones locales de antimicrobianos no son ms efectivas que los antibiticos orales. Intervenciones quirrgicas (prostatectoma radical, reseccin transuretral) no se recomiendan. 52C. PROSTATITIS CRONICA ABACTERIANA - DOLOR PELVICO CRONICO Etiologa Puede ser por grmenes no comunes: Chlamydia trachomatis, Ureoplasma urealyticum, mycoplasma hominis. Problema inflamatorio-inmunolgico? Factores psicolgicos: somatizacin, depresin.

Diagnstico

Ecografa transrectal- ecoDoppler: se han encontrado signos que pueden ser significativos. Normalmente el dx se hace por descarte. Tratamiento Para la HPB: Finasteride o a-bloqueadores han demostrado reduccin de sntomas. Termoterapia transrrectal: reduce la sintomatologa en un 50% de los casos. No hay un tratamiento claro. 53. LITIASIS RENAL Y COLICO NEFRITICO Definicin Clculos en el aparato urinario superior (parenquima renal, calices, pelvis o ureteres)y su forma de presentacin ms comn es el clico nefrtico: aparece cuando un clculo se desprende o se rompe y se deposita en el sistema colector del rin, lo que aumenta la presin intraluminal activando las terminaciones nerviosas de la mucosa y provocando dolor. Epidemiologa Los de Calcio: Es ms frecuente en varones. La edad media de inicio es en la 3ra o 4ta dcada. Alrededor de un 50% de personas que producen un solo clculo de calcio acaban desarrollando otro en los 10 aos siguientes (un clculo cada dos o tres aos). Con frecuencia es una enfermedad familiar. Los de cido urico: Radiolcidos, ms frecuentes en varones. El 50% de los pacientes sufren gota. Puede ser familiar con gota o sin ella. De cistina: poco frecuentes. Radiopacos por el azufre. De estuvita: frecuentes y peligrosos. cateterismo crnico de vejiga. Sntomas Dolor clico lumbar agudo unilateral severo, irradiado a ingles o genitales, de inicio agudo y de menos de 12 horas de evolucin, no mejora con el reposo, nuseas y vmitos muy frecuentes, polaquiuria. Signos En mujeres o enfermos que precisan

Localizar la zona de mayor hipersensibilidad sensitiva (abdominal) y diferenciarlo de otras entidades. Puo percusin positiva. Constantes vitales para excluir signos de shock o infeccin sistmica. Diagnstico Tira reactiva y/o uroanlisis: hematuria. No se indican urocultivo o anlisis de sangre. Imagenologa despus de 7 das del episodio agudo siempre que no haya motivos para mandarlo a urgencias. Tratamiento Diclofenaco 75mg IM o ketorolaco 30mg IM. Siete das de tratamiento con diclofenaco oral. Filtrar la orina para detectar la expulsin del clculo. Litotricia o nefrolitotoma percutnea o ureteroscopia, o ureterorenoscopia. 54. PIELONEFRITIS Definicin Es la infeccin aguda del rin: parnquima, pelvis renal y de los ureteres. Etiologa Puede ser causado por una infeccin del tracto urinario, o por reflujo vesiculoureteral: reflujo de orina ocasional o persistente de la vejiga a los ureteres. Adems como factores de riesgo de pielonefritis tenemos: paciente con cistitis, necrosis papilar renal, litiasis renal, reflujo vesiculoureteral, uropata obstructiva, infeccin del tracto urinario crnica o recurrente, una bacteria agresiva. Sntomas El paciente puede manifestar fiebre, escalofrios, temblor, diaforesis, nuseas, vmito, diarrea, dolor lumbar y en flancos, piel colorada o enrojecida, y refiere una orina turbia, ftida o hematuria, tenesmo, urgencia urinaria, poliaquiuria, nicturia. Signos Temperatura mayor a 39 C, taquicardia, dolor en ngulo costovertebral, resistencia muscular, rin aumentado de tamao, doloroso a la palpacin y percusin, disminucin del peristaltismo.

Diagnstico El hemograma muestra leucocitosis con neutrofilia, y aumento de la velocidad de eritrosedimentacin. El uroanlisis muestra una orina turbia, leucocitos aumentados, cilindros aumentados, proteinuria escasa, gram positivo para bacterias. Al urocultivo puede aparecer E. Coli, que es la causa ms frecuente. Las pruebas de funcin renal son normales. La Rx simple de abdomen se utilizara para descartar otro diagnstico (litiasis renal?). La ecografa renal mostrar un rin aumentado de tamao. Tratamiento Ampicilina y gentamicina endovenosa por 10 a 14 das. Tambin podemos usar una cefalosporina de 3ra generacin. Fluoroquinolona ms trimetropin-sulfa en pacientes ambulatorios. Pedir urocultivo al 7mo da de iniciado el tratamiento y luego al mes de finalizado el tratamiento Complicaciones Recurrencia, absceso pielonefrico, septisemia.

55. CISTITIS Definicin Inflamacin infeccionsa de la va urinaria baja. Es causada por una bacteria que desde el ano se introduce en la uretra y luego en la vejiga, lo que lleva a que se produzca inflamacin e infeccin del tracto urinario inferior. Epidemiologa Afecta ms a las mujeres por tener una uretra mucho ms corta y ms cercana al ano. Adems es ms frecuente en personas de edad avanzada y con Diabetes Mellitus. Sntomas Los pacientes refieren dolor tipo urente al orinar, disuria, polaquiuria, nicturia, miccin lenta y dolorosa (estranguria), dolor en hipogastrio, hematuria, y una orina turbia ftida sin fiebre.

Diagnstico Bacteuria y piuria en el uroanlisis y un urocultivo positivo. Tratamiento Se administra amoxacilina de 3gr o trimetropin-sulfa (320-120mg) 1,6mg por tres das. 56. INFECCION DEL TRACTO URINARIO Definicin Es una infeccin que se puede presentar a lo largo del tracto urinari: riones, ureteres, vejiga y uretra. Si solo afecta el tracto urinario inferior estamos hablando de cistitis, y si solo afecta el tracto urinario superior estamos hablando de pielonefritis. Factores de riesgo Embarazo y menopausia Clculos renales Vida sexual: corresponde al nmero de compaeros sexuales, uso de diafragma, etc. Prstata agrandada o inflamada Estrechamiento de la uretra. Inmovilidad: reposo prolongado. Ingesta inadecuada de lquidos. Cateterizacin uretral

Epidemiologa En nios la edad pico de presentar una infeccin del tracto urinario es menor de 12 aos, y es ms frecuente en los no circuncidados. En las nias la edad pico se encuentra en los 3 aos de edad. Infecciones en menores de 5 aos y ms si es de carcter recurrente, siempre hay que buscar una anomala anatmica. Clinica Dentro de los sntomas urinarios tenemos: disuria, urgencia urinaria, nicturia, orina turbia, hematuria, orina de olor ftido o fuerte, y sensacin de presin en la parte inferior de la pelvis. Otros sntomas asociados que se pueden presentar: dispareunia, dolor en

el pene (poco comn), dolor en flancos, fatiga, fiebre, escalofros, nusea y vmito, incluso puede provocar cambios mentales y confusin. Diagnstico En el uroanlisis se puede presentar presencia de glbulos rojos y blancos. urocultivo positivo, principalmente por E. coli. En ninos se utiliza imagenologa para descartar alteraciones anatmicas, generalmente se utilizan la uretrocistografa o TAC renal en infecciones del tracto urinario recurrentes: En nias mayores de 5 aos con dos o ms episodios de ITU. Todos los nios varones con una ITU por primera vez. Todo nio con fiebre y sospecha de ITU. Todo nio o nia menor de 5 aos con una ITU primaria Un

Tratamiento Los casos leves normalmente desaparecen espontneamente. Cuando esto no ocurre podemos usar uno de los siguientes medicamentos: nitrofurantoina, cefalosporina, sulfonamidas, amoxicilina, trimetropin con sulfa metoxazol, doxiciclina (no usar en menores de 8 aos), o quinolonas (no usar en nios). Dx HEMATOLOGICOS-CRISIS 57. ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES (DREPANOCITOSIS) Es el prototipo de las hemoglobinopatias hereditarias, caracterizada por la produccin de una hemoglobina estructuralmente anormal. Etiologa / fisiopatologa Se produce por una mutacin del gen de la - globina que sustituye por valina el sexto aminocido. Esto lleva a que cuando se desoxigena se polimeriza para formar una red gelatinosa que aumenta la rigidez de la membrana del eritrocitos, aumenta la viscosidad y produce deshidratacin por escape de potasio y entrada de calcio.

Las celulas falciformes pierden la flexibilidad necesaria para atravesar los capilares pequeos. Poseen membranas pegajosas. Estas anomalas provocan episodios de vasooclusion microvascular y destruccin prematura de los eritrocitos. Manifestaciones Clinicas La mayora padecen anemia hemoltica con hematocrito de 15-30% y reticulosis importante. Granulocitosis frecuente. La manifestacin clinica ms comun son las denominadas crisis dolorosas. Estas corresponden a episodios de isquemia dolorosa que se manifiesta en forma de dolor y sensibilidad agudos, fiebre, taquicardia y ansiedad. Estas son provocados por infeccin, fiebre, ejercicio excesivo, ansiedad, variaciones repentinas de la temperatura e hipoxia. La obstruccin puede afectar bazo, retina, higado, hueso o causar ACV. Una complicacin muy dolorosa en los varones es el priapismo.

Diagnostico Se debe sospechar por la morfologa de los eritrocitos y los episodios intermitentes de dolor isquemico. El diagnostico se confirma por la electroforesis de hemoglobina y las pruebas de falciformacin. Tratamiento Se deben hacer examenes periodicos para vigilar la aparicion de retinopata. Profilaxis antbiotica en pacientes esplenectomizados. Vacunacin contra neumococo y H. Influenzae. Hidratacin energica antes y durante: ejercicio extremo, exposicin al calor o frio, o infeccin. El tratamiento de las crisis dolorosas agudas comprende una hidratacin energica, analgesia potente con narcticos y buscar la causa. El avance ms importante en el tratamiento de la anemia drepanocitica ha sido la introduccin de la hidrocicarbamina (hidroxiurea) como piedra angular del

tratamiento de pacientes con sntomas graves. Esta aumenta la hemoglobina fetal y puede ejercer efectos beneficiosos sobre la hidratacin de los eritrocitos, la adherencia a la pared vascular. El trasplante de medula sea puede proporcionar curaciones definitivas, pero solo se sabe que es eficaz y seguro en nios. Se justifica cuando hay crisis repetidas en edades tempranas, un recuento leucocitario elevado o el desarrollo de un sndrome de la mano y el pie. 58. PRPURA DE SCHNLEIN HENOCH (PSH) Definicin Tambien denominada prpura anafiloctoide, es un cuadro de vasculitis generalizada singular que se caracteriza por la presencia de purpura palpable (distribuida Es una vasculitis de los vasos de pequeo principalmente en las nalgas y en los miembros inferiores), artralgias, signos y sntomas gastrointestinales y glomerulonefritis. calibre. Epidemiologia Se suele observar en nios; la mayora de pacientes tienen de 4-7 aos, pero tambien puede verse en lactantes y adultos. La proporcin varon:mujer es de 1.5:1 Fisiopatologa/etiologa El supuesto mecanismo de la PSH es el deposito de complejos inmunitarios. Se sospecha que existan numerosos antigenos desencadenantes, tales como infecciones de la vias respiratorias superiores, diversos frmacos, alimentos, picaduras de insectos e inmunizaciones. Manifestaciones clinicas y de laboratorio Los pacientes presentan erupcion purpurica o urticaria en las nalgas y en las superficies de extensin de brazos y piernas. Poliartralgias, pero o una verades artritis. La manifestaciones gastrointestinales que aparecen en un 70% de los pacientes peditricos consisten en dolor abdominal tipo colico generalmente asociado a

nauseas, vomito, diarrea o estreimiento, y con frecuencia se acompaan de expulsin de sangre y moco por el recto; en raras ocasiones puede haber invaginacion intestinal. Glomerulonefritis leve, que suele desaparecer espontneamente sin tratamiento. La insuficiencia renal es la causa mas frecuente de muerte en los raros pacientes con PSH que fallecen de la enfermedad. Los datos de laboratorio muestran: leucocitosis ligera, cifra normal de plaquetas, y ocasionalmente eosinofilia; factores de complemento en suero normales y pruebas de coagulacin normales. Aproximadamente el 50% de los paciemtes tiene niveles de IgA elevados. Tratamiento Para disminuir edema tisular, artrlagias y molestias abdominales se dan glucocorticoides. Se ha comprobado la eficacia de la prednisona en una dosis inicial de 1mg/kg/dia, que se disminuye paulatinamente de acuerdo con la mejora clnica. Los glucocorticoides no tiene ningun beneficio sobre las lesiones cutneas ni renales, ni afecta el curso de la enfermedad. El pronostico de la enfermedad es excelente. La mayoria de los pacientes se recuperan por completo, y algunos no necesitas tratarse. 59. PORFIRIA AGUDA Esta porfiria heptica es una enfermedad autosomica dominante que se debe a la reduccin a la mitad de la actividad de la HMB cintaza. La activacion de la enfermedad se relaciona con factores ambientales u hormonales, como frmacos, alimentacin y hormonas esteroideas, que pueden desencadenar los sntomas de la enfermedad. Manifestaciones clinicas La mayoria de los heterocigotos permanecen clnicamente asintomtico a menos ue se encuentren expuestos a los factores que aumentan la sntesis de porfirinas. Los esteroides gonadales endogenos y exogenos, los frmacos porfirinogenos (por ej, barbitricos, carbamazepina), ingestin de alcohol y una dieta baja en caloras,

generalmente instaurada con el fin de perder peso, son los factores desencadenantes ms frecuentes. El dolor abdominal es el sntoma ms frecuente y generalmente es continuo y mal localizado, aunque puede ser tipo colico. Es frecuente la aparicion de ileo paralitico, distensin abdominal y reduccin de los ruidos intestinales. La hipersensibilidad abdominal, la fiebre y la leucocitosis suelen estar ausentes o ser leves, ya que los sntomas son mas neurolgicos que inflamatorios. Aparecen en forma caracterstica nauseas, vomito, estreimiento, taquicardia, hepertension, sntomas mentales, dolor en extremidades, cabeza, cuello y torax, debilidad muscular, perdida sensitiva, disuria y retencion urinaria. Los sntomas mentales como ansiedad, insomnio, deperesion, desorientacin, alucinaciones y paranoia pueden acompaar a los ataques agudos. Pueden haber convulsiones por los efectos neurolgicos directos o hiponatremia. Diagnostico

Acido -aminolevulinico y porfibilinogeno aumentados en plasma y orina. Determinar HMB (Hidroximetilbilano) cintaza en los eritrocitos. En la enfermedad hay dficit de la enzima.

Tratamiento Analgsicos para el dolor abdominal Fenotiazidas para las nauseas, vomitos, ansiedad y la inquietud. Hidrato de cloral para el insomnio. Benzodiazepinas en dosis bajas cuando se precisa un tranquilizante menor. Hemo intravenoso: se puede administrar de 3-4 mg de hemo en forma de hemadina, hemalbumina o hemo arginato, a diario durante 4 dias.

60. ANEMIA HEMOLTICA AUTOINMUNE Obedece a procesos inmunohemoliticos que se han clasificado basndose en la naturaleza especifica del anticuerpo responsable:

Con anticuerpos calientes: son anticuerpos IgG, que suelen fijar complemento y actuan a 37 C Con aglutinas frias: son anticuerpos de tipo IgM, ms activos in vitro entre 0 y 4 C. Se disocia a 30C o ms, fija complmento a temperaturas mayores, pero la aglutinacin de las celulas por IgM y el complemento solo ocurre en las partes frias perifericas del cuerpo.

Diagnostico El principal criterio diagnostico es la prueba de la antiglobulina de coombs. Anticuerpo caliente Aparece a cualquier edad, pero es mas frecuente en los adultos especialmente en las mujeres. En las formas leves, la unica manifestacin es una prueba de coombs directo (+). La mayora de los pacientes con sntomas tienen anemia moderada o intensa, esferocitosis y esplenomegalia. Tratamiento: Cuando la hemolisis es clnicamente importante se trata inicialmente con glucocorticoides. Se mantiene el tratamiento hasta que la hemoglobulina alcance valores normales y luego se reduce paulatinamente. Laesplenotoma se aconseja en los pacientes que no toleran o no responden al tratamiento con esteroides. Los pacientes resistentes a los esteroides y a la esplenotomia se tratan con inmunosupresores como la azatioprina y la ciclofosfamida. Aglutinas frias Pueden aparecer en 2 situaciones: Producidas por una neoplasia o paraneoplasia linfocitica En respuesta a una infeccin (como la neumona por micoplasma) 61. PRPURA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA

Es un proceso fulminante y frecuentemente mortal que puede ponerse en marcha apartir de una lesion endotelial seguida de la liberacin de FvW y otras sustancias procuagulantes por las celulas endoteliales. Causas Embarazo, ca con metastasis diseminadas, agentes quimioterapeuticos en dosis altas, la infeccin por VIH y ciertos frmacos como el agente antiplaquetario Tricopidina. Hallazgos Depositos de trombos hialinos, trombocitopenia, anemia hemoltica microangiopatica, fiebre, insuficiencia renal, niveles de conciencia fluctuantes y signos focales de dficit neurolgico de evolucion fugaz. Diagnostico La presencia de trombos hialinos en las arteriolas, capilares y venulas sin lesion inflamatoria proporcionan el diagnostico. El diagnostico puede confirmarse por la presencia de una anemia hemoltica grave con prueba de Coombs (-), aparicion de esquistocitos o eritrocitos fragmentados en el frotis de sangre perifrica, ademas la presencia de trombocitopenia y de una mnima activacion del sistema de coagulacin. Tratamiento Transfusin de recambio o plasmaferesis intensiva combinada con la administracin de plasma fresco congelado.

62. HEMOGLOBINURIA PAROXSTICA NOCTURNA Es un defecto intracorpuscular adquirido en la celula madre. Manifestaciones clinicas Hay 3 manifectaciones que son habituales: Anemia hemoltica

Trombosis venosas Hematopoyesis insuficiente

Las trombosis venosas son una complicacin importante que afecta en torno al 40% de los pacientes. Sobreviene principalmente en las venas intraabdominales (suprahepaticas, porta, mesentericas) y producen sndrome de Budd chiari, esplenomegalia congestiva y dolor abdominal. Diagnostico Debe sospecharse en toda persona con una anemia hemoltica por lo demas inexplicable, especialmente si exite leucopenia, y trombocitopenia, y hay signos de hemolisis intravascular (hemoglobinemia, hemoglobinuria, LDH elevada). La prueba mas sensible y especifica es la determinacin, por citrometria de flujo, de la ausencia de las proteinas ligadas al GPI (glucosil-fosfatidil-inositol) en los eritrocitos y los granulocitos. Tratamiento Las transfusiones son utiles para aumentar la hemoglobina y para suprimir la produccin de hemates por la mdula sea durante los episodios de hemoglobinuria continua. Los glucocorticoides tambien reducen la intensidad de la hemolisis, pero deben darse a dosis moderadas (15-30 mg de prednisona) y en dias alternos. Tromboliticos (heparina) para los cuadros de trombosis aguda. En pacientes con hipoplasia o con 127rombosis debe plantearse el transplante de medula sea. Dx METABOLICOS CRISIS ABDOMINALES METABOLICAS El dolor de origen metablico puede confundirse casi con cualquier enfermedad intraabdominal. LOs mecanismos que intervienen pueden ser diversos. En algunos casos, como en hiperlipidemia, la misma alteracin metablica puede ir acompaada de un proceso intraabdominal, como la pancreatitis, que si no se diagnostica puede

acabar en una laparotoma innecesaria.

El dficit de esterasa de C1 vinculado al

edema angioneurotico suele acompaarse de accesos de dolor abdominal. Siempre que no este clara la causa de un dolor abdominal hay que pensar en su posible origen metablico. El problema del diagnostico diferencial no es fcil de resolver. El dolor de la porfiria y del clico saturnino suelen ser difciles de distinguir del de una obstruccin intestinal, porque ambos conllevan peristaltismo intenso. El dolor de la diabetes o la hiperazoemia es inespecfico, y tanto el dolor espontneo como el provocado por la exploracin cambian de localizacin e intensidad. A veces, la acidosis diabtica es desencadenada por una apendicitis aguda o una obstruccin intestinal, de modo que si la correccin de las alteraciones metablicas no va seguida de una rpida desaparicin del dolor abdominal hay que sospechar la existencia de un problema orgnico subyacente. Las picaduras de la araa viuda negra produce dolor y rigidez intensos de los msculos de abdomen y la espalda, una regin que en los procesos intraabdominales pocas veces se afecta. 63. CETOACIDOSIS DIABTICA Definicin Es una complicacin aguda de la diabetes, que se observa fundamentalmente en diabticos tipo I. Este trastorno esta relacionado con un dficit absoluto o relativo de insulina, disminucin del volumen y alteraciones del estado mental. Sucesos desencadenantes: Administracin inadecuada de insulina Infeccin (neumona, ITU, gastroenteritis, sepsis) Infarto ( cerebral, coronario, mesenterico) Drgas (cocaina)

Fisiopatologa Es el resultado de un dficit de insulina combinada con un exceso de hormonas antagonistas (por ej, glucagon). Estas alteraciones desplazan la manipulacin del piruvato hacia la sntesis de glucosa. Se promueve la glucogenolisis. El dficit de

insulina tambien disminuye el nivel de GLUT4, lo cual deteriora la capatacin de glucosa. La cetosis es el resultado de un incremento notable de los acidos grasos libres a partir de los adipositos, con el resultado de un desplazamiento hacia la sntesis heptica de cuerpos cetonicos. Estos cuerpos cetonicos son neutralizados por el bicarbonato y al agotarse los depositos de este sobreviene la acidosis metablica. El incremento de los acidos grasos libres aumenta la produccin heptica de VLDL y la depuracin de VLDL esta tambien disminuida por la menor actividad de la lipasa de lipoproiteina sensible a insulina. La intensidad de la hipertrigliceridemia puede ser suficiente como para provocar una pancreatitis! Sntomas Nauseas, vomitos, dolor abdominal intenso, alteraciones del estado mental, disea, sed y poliuria. Signos Taquicardia Mucosas secas Deshidratacin/hipotension Taquipnea/ respiracin de kussmaul/ dificultad respiratoria Sensibilidad a la palpacin abdominal Fiebre Letargo/ embotamiento/ edema cerebral/ posiblemente coma

Diagnostico Hiperglucemia Cetosis Acidosis metablica Bicarbonato <10 mmol/L PH arterial 6.8 7.3 Potasio normal o ligeramente elevado Creatinina serica y BUN aumentado

El sodio serico esta disminuido ( disminuye 1,6 mEq o 1,6 mmol/L por cada 100 mg/dL de ascenso de la glucosa serica) Deteccin de acetoacetato con nitroprusiato

Tratamiento Conformar el diagnostico (aumento de la glucosa plasmtica, cetonas (+) en suero, acidosis metablica) Evaluacin de electrolitos sericos, estado acidobsico y funcin renal. Insulina: 10-20 unidades IV, despus 5-10 unidades/hr en infusin IV continua (0.1 unidad insulina regular x KG x hr). Si a la hora no disminuye entre 40 y 70 mg de la glucemia se aumenta la infusin al doble. Reponer liquidos: 2-3 L de ss al 0.9% en las primeras 31-3 hr (5-10 mL/Kg x hr); posteriormente ss al 0,45% a 150-300 mL/hr; cambiar a glucosa al 5% y ss al 0.45% a 100-200 mL/hr cuando la glucosa plasmtica alcance los 250 mg/dL. Potasio 40-80 mEq/hr si K serico < 3.5 mEq/L o si ha administrado bicarbonato. 30 mEq/hr si K serico < 4 mEq/L 10 mEq/hr si K serico < 5 mEq/L El potasio se administra cuando se demuestre una adecuada funcion renal y se tenga ECG normal. El remplazo empieza luego de los primeros 500-1000 mL de la infusin inicial. 64. INTOXICACIN POR PLOMO (SATURNISMO) La intoxicacin sintomtica por plomo aparece en la niez cuando la concentracin sangunea de plomo supera los 3.9 mol/L ( 80 g/dL), y se caracteriza por dolor abdominal e irritabilidad, seguidas de letargo, anorexia, palidez (como consecuencia de la anemia), ataxia y lenguaje incomprensible. Los casos mas graves sufren convulsiones y muerte por edema cerebral generalizado y fracaso renal. En los adultos , el saturnismo sintomtico suele presentarse cuando la concentracin de plomo sanguneo supera 3.9 mol/L ( 80 g/dL), durante un periodo de semanas y se caracteriza por dolor abdominal, cefalea, irritabilidad, artralgia, astenia, anemia, neuropata periferica motora y dficit de la memoria a corto plazo y en la capacidad de

concentracin. Algunos presentan sntomas y signos con concentraciones menores (1.9 - 3.9 mol/L (40 - 80 g/dL)). El plomo tiene elevada afinidad por los grupos sulfhidrilo. Las enzimas ms

importantes inhibidas por el plomo a traves de este mecanismo estan implicadas en la biosisntesis del grupo hem. Como estas enzimas facilitan la incorporacin del hierro en la molcula de hem, los pacientes presentan anemia hipocromica Tratamiento EDTA (acido etilendiaminotetracetico): Cuando hay encefalopatia plumbemia y si plomo >100 mg/dL: 30 mg/kg en 2 o 3 dosis IM profundo o en infusin continua IV (diluir 2-3mg/mL en DAD %% o SSN) por 5 dias y coadministrar con Dimercaprol. Si plomo 50-100 mg/dL: 20-30 mg/kg en 2-3 dosis IM profundo o en infusin continua IV por 3-5 dias. Dimercaprol: Aplicar 3mg/kg IM cada 4-6hr por 2 dias, luego cada 12hr por 7-10 dias o hasta que el paciente este asintomtico. Si plomo >100 mg/dL o encefalopatia aguda sintomtica administrar 4-5 mg/kg cada 4hr por 3-5 dias. Penicilamina: 20-40 mg/kg/dia dividida en 3 dosis 1 hr antes o 2 hr despus de los alimetos. La dosis habitual en adultos es de 250 mg cada 8hr.

65. SNDROME HEMOLTICO UREMICO Es una enfermedad de lactantes y nios pequeos. Los pacientes presentan fiebre, trombocitopenia, anemia hemoltica microangiopatiac, hipertensin e insuficiencia renal de intensidad variable. En muchos casos, el proceso va precedido de una enfermedad febril o virica poco importante y se ha preconizado una etiologa infecciosa o mediada por inmunocomplejos. Se han documentado brotes epidmicos asociados a la infeccin por una cepa especifica de Escherichia coli.

No hay signos de coagulacin intravascular diseminada y el proceso permanece circunscrito a los riones, en cuyas arteriolas aferentes y capilares glomerulares aparecen trombos hialinos. No existe tratamiento eficaz. Sin embargo, gracias a la dilisis indicada para la insuficiencia renal aguda , la mortalidad inicial es solamente del 5%. Hay un 10-50% de pacientes que quedan con algn deterioro de la funcion renal. Dx NEUROSTEOMUSCULARES LA PARED ABDOMINAL El dolor que se origina en la pared abdominal suele ser sordo y continuo. Los

movimientos, la permanencia prolongada en pie, y la compresin acentan el malestar y el espasmo muscular. Cuando se forma un hematoma en la fascia del recto, molestia mas frecuente ahora en los pacientes que toman anticoagulantes, puede encontrarse una tumefaccin en los cuadrantes inferiores del abdomen. Para distinguir una miositis de la pared abdominal de un proceso intraabdominal, que pude producir dolor en el mismo lugar, puede resultar til el dato de afeccin simultanea de otros msculos del cuerpo. CAUSAS NEUROGENAS A veces aparecen dolores de causalgia en las enfermedades que lesionan los nervios sensoriales. Tienen un carcter quemante y suelen circunscribirse al territorio de distribucin de cada nervio perifrico. Los estmulos normales, como los roces y los cambios de temperatura, pueden convertirse en dolores causalgicos que se perciben incluso con el paciente en reposos. El dato de zonas dolorosas irregularmente distribuidas por la piel puede ser el nico signo de que la causa subyacente del dolor causalgico es una antigua lesin nerviosa. Aunque el dolor se puede desencadenar con la palpacin suave, no hay rigidez de la musculatura abdominal ni alteraciones de los movimientos respiratorios. La aparicin de distensin abdominal es poco frecuente y el dolor no tiene relacin con la ingestin de alimentos. El dolor que se origina en las races o los nervios raqudeos aparece y desaparece con gran rapidez y es de tipo lancinante. Puede deberse a herpes zoster, a compresiones

causadas por artropatas, tumores, hernias de ncleo pulposo, diabetes o sfilis. No tiene relacin con la ingestin de alimentos ni se acompaa de distensin abdominal o cambios de la respiracin. Es frecuente la contractura muscular intensa, como en las crisis gstricas de la tabes dorsal, pero la palpacin abdominal lo alivia o no lo acenta. El dolor empeora con los movimientos de la columna y suele afectar al territorio de unos pocos dermatomas. La hiperestesia es muy frecuente. El dolor por causas funcionales no se ajusta a ninguno de los perfiles mencionados. Es difcil definir sus mecanismos. hbitos de defecacin. El sndrome de colon irritable es un trastorno gastrointestinal funcional que se caracteriza por dolor en el vientre y alteracin en los El diagnostico se hace con base en los criterios clnicos y despus de descartar anormalidades estructurales demostrables. Los accesos de dolor abdominal suelen ser desencadenados por estrs, y su tipo y situacin varan en grado considerable. En ciertos casos surgen nausea y vomito. El dolor bien delimitado a la palpacin y el espasmo muscular son inconstantes o no aparecen. Se desconocen las causa de sndrome de colon irritable o cuadros funcionales similares.

66. ABSCESO DEL PSOAS Definicin Es un absceso sobre el msculo del psoas Etiologa

Primario: es el ms frecuente, segenera a partir del propio msculo, sin evidencia de foco o lesin prxima. El 90% de los primarios est dado por el stafilococo aureus, aunque puede ser por salmonella, S. intermedium, E. coli, M tuberculosis, o una infeccin polimicrobiana.

Secundario: se origina a partir de un foco supurativo vecino, aunque puede ser ocasionado por la presencia de enfermedad de Crohn o sacralocitis.

Factores de riesgo Edad avanzada Desnutricin

Anemia Diabetes mellitus Alcoholismo Inmunosupresin Uso de drogas parenterales Parasitismo.

Manifestaciones clnicas Se presenta dolor abdominal, lumalgia, coxalgia, fiebre, limitacin en los movimientos de la cadera, y puede encontrarse una masa plvica al examen fsico. Diagnstico Con TAC y ecografa tenemos una sensibilidad y especificidad casi del 100%. En los examenes de laboratorio encontramos signos de infeccin: leucocitosis y neutrofilia, aumento de la velocidad de eritrosedimentacin, y puede haber anemia. Tratamiento Terapia antibitica, el drenaje percutneo guiado por TAC nos proporciona un 80% de exito. El drenaje quirgico estara indicado en un absceso primario que no ha sido controlado. Un tratamiento adecuado y oportuno evitara la muerte por una sepsis. 67. HEMATOMA DEL MUSCULO RECTO Epidemiologa Aparece a partir de la 5ta dcada de la vida, rara vez se encuentra en nios, y es tres veces ms comn en mujeres. Etiologa Puede deberse a un trauma directo de los vasos epigstricos, lesin espontnea secundaria a otras enfermedades (del colgeno, hemofilia), embarazo y estiramientos menores, o el tratamiento de anticoagulacin formal. Manifestaciones clnicas

Dolor causado por la presencia de sangre libre dentro de la vaina del recto justo abajo del ombligo, que puede encontrarse contra el peritoneo, irritarlo y producir dolor agudo, de inicio sbito, con aumento progresivo del lado del abdomen donde se acumula la hemorragia. El dolor permanece localizado, y puede concomitar con nuseas, anorexia, taquicardia, febrcula, signo de Fothergill: masa palpable cuando el paciente contrae la pared abdominal, coloracin azulosa de la piel. Diagnstico Leucocitosis moderada. En la ecografa y el TAC abdominal muestra una masa qustica o complejo dento de los lmites del recto. Tratamiento Cuando los sntomas son moderados solamente se recomienda analgesia y reposo, pero cuando no es as est indicada la ciruga de drenaje. 68. HERPES ZOSTER Definicin Es una enfermedad espordica debida a la reactivacin del virus latente situado en los ganglios de las raices dorsales. Es una enfermedad viral caracterizada por inflamacin de los nervios espinales y craneales y de sus ganglios respectivos, de localizacin cervicotorcica en un 70% de los casos y estratorcica (nervios oftlmico, trigmino y lumbosacros) en un 30% de los casos. Epidemiologa El Herpes zoster se produce en todas las edades, pero su incidencia es mxima (5-10 casos por 1000 habitantes) entre los sujetos que se encuentran en el sexto decenio de la vida o ms all. Manifestaciones clnicas Se presenta dolor a lo largo de los nervios afectados el cual puede llegar a ser muy intenso: si se afectan los nervios intercostales el dolor generalmente se extiende desde el raquis por la pared torcica lateral hasta la lnea media anterior; ocasionalmente fiebre; 4 a 5 das despus (pero a veces simultneamente con el comienzo del dolor) aparecen lesiones cutneas que aclaran el diagnstico; estas lesiones consisten en

enrojecimiento local seguido de la aparicin de ppulas y vesculas que se convierten en pstulas y dejan costras; estas lesiones se agrupan en forma de banda extendida a lo largo del rea radicular comprometida. Tratamiento El aciclovir (800mg va oral, cinco veces al da por 7-10 das) dado precozmente acelera la curacin de las lesiones cutneas y disminuye el dolor agudo pero poco altera la incidencia de la neuralgia portherptica. El valciclovir (1gr 3 veces al da por 5-7das) es superior al aciclovir en lo que se refiere a acelerar la curacin de las lesiones y a disminuir el dolor. Hay una vacuna, una inmunoglobulina contra varicela-zoster, para aplicarla a los pacientes propensos (todos los inmunodeprimidos). El tratamiento de la neuralgia postherptica (que es rara en los menores de 50 aos) incluye AINEs, antidepresivos (amitriptilina), anticonvulsivantes, y localmente unguento de capsaicina. 69. DOLOR DE LA PARED TORACOABDOMINAL DISCO HERNIADO, FRACTURA DE COSTILLAS El dolor musculoesqueltico puede ser agudo o punzante, de ordinario tiene clara relacin con los movimientos en que intervenga la regin afectada; de ah que este dolor casi siempre se exhacerba con la tos, el estornudo, lainspiracin profunda, los movimientos de torsin e inclinacin de la caja torcica, cintura escapular y abdomen. En cuanto a la duracin es extrema: o se trata de lancetazos de pocos segundos de duracin o adopta la forma de adolorimiento que se prolonga por varias horas (se diferencia de la angina de pecho que dura unos minutos). El paciente localiza con precisin el sitio del dolor provocado al presionar el rea afectada que con frecuencia es un espacio intercostal o una costilla. El dolor musculoesqueltico no es influenciado por los nitritos pero a menudo se alivia infiltrando novocana en las areas dolorosas. Cuando el dolor de la pared toracoabdominal es reciente y ha aparecido despus de un traumatismo o de un esfuerzo desacostumbrado el diagnstico de compromiso musculoesqueltico es obvio. No olvidar que en los pacientes ancianos un ataque

severo de tos o una situacin similar puede ocasionar una fractura costal, que a la hora del interrogatorio puede no ser muy evidente el antecedente traumtico causal. Cuando nos encontramos con un compromiso desde la raiz (disco herniado, neuritis, compresin radicular por ejemplo) podemos usar algunas maniobras diagnsticas: el paciente en decbito dorsal se le pide que trate de levantar la cabeza o los pies buscando que contraiga con fuerza los msculos abdominales, lo que impide que la presin de la mano del examinador llegue a las estructuras intrabdominales. No olvidar sin embargo que hay pacientes que presentan ambos tipos de dolor, profundo y parietal.

70. CRISIS ABDOMINAL DEL TABES TABES DORSAL Son raros los sndromes clsicos de tabes dorsal y sfilis meningovascular de la mdula. Los sntomas ms frecuentes son los dolores lancinantes repetitivos y fugaces que afectan predominantemente los miembros plvicos y con menos frecuencia el dorso, el trax, el abdomen, los brazos y la cara. En la mitad de los enfermos se observa ataxia de estremidades plvicas y de la marcha, por la prdida del sentido de la posicin (marcha tabtica) Signos cardinales del tabes Arreflexia de las extremidades plvicas, disminucin del sentido de la posicin y la vibracin, signo de Romberg positivo, y pupilas de Argyll Robertson bilateral, en la cual la pupila no se contrae con la luz pero reacciona con la acomodacin. CRISIS ABDOMINAL Comienzo brusco de fuerte dolor abdominal acompaado de nusea y vmito. Puede haber hiperestesia de la pared abdominal pero no hay dolor a la palpacin profunda. El paciente se mueve constantemente. El ataque, que puede durar horas o das cesa tan bruscamente como comenz. Si el examen neurolgico revela signos de neurosfilis como las pupilas de Argyll-Robertson (), ataxia, arreflexia etc, el diagstico se refuerza. Dx INFECCIOSOS

71. FIEBRE TIFOIDEA (FIEBRE ENTERICA) Definicin La fiebre tifoidea es una enfermedad general caracterizada por fiebre y dolor abdominal producida por la diseminacion de S. typhi y S. para typhi. Epidemiologia A diferencia de otros serotipos de Salmonella, los agentes causales de la fiebre tifoidea (S. typhi y S. paratyphi) no tienen otros hospedadores conocidos aparte del ser humano. As pues, la fiebre enterica slo se transmite a travs de un contacto intimo con

pacientes que sufren una infeccion aguda o con portadores crnicos. La mayora de los pacientes adquieren la infeccion por consumo de agua o alimentos contaminados. La transmision via fecal oral es bastante rara. En las ltimas decadas, se ha convertido en una enfermedad rara en los paises desarrollados gracias a los adelantos en la manipulacion de los alimentos y en el tratamiento de agua corriente y de las aguas residuales. La fiebre enterica continua siendo un problema sanitario mundial, cuya incidencia se calcula entre 13 y 17 millones de casos en todo el mundo y que es causa de unas 600000 muertes anuales. Los nios menores de 1 ao parecen ser los mas vulnerables a la infeccion inicial y al desarrollo de enfermedad grave. La fiebre enterica es endemica en la mayor parte de los paises en via de desarrollo, en particular en el subcontinente Indio, Sudamerica, Centroamerica y Asia, y estaa vinculada a zonas con un indice de crecimiento alto, urbanizacion progresiva, tratamiento de residuos deficiente, suministro de agua limitado y sobrecaraga de los sistemas sanitarios. La lata prevalencia de la fiebre enterica, en todod el mundo sirve de reservorio para los casos que aparecen en EEUU. Cerca del 70% de los casos registrados en EEUU guarda relacion con viajes internacionales realizados en los 30 dias anteriores al inicio de los sintomas. De los caos estadounidenses de fiebre enterica adquirida en otros

paises, 80% eta vinculada con viajes a Mexico (28%), India (25%), Filipinas (10%), Pakistan ( 8%), El Salvador (5%) y Hait (4%). Practicamente 30% de los casos de fiebre enterica declarados en EEUU son adquiridos en el pais. La mayoria de estos (80%) son esporadicas, pero tambien se producen brotes grandes. Patogenia Salmonellae invade las celulas epiteliales tisulares. intestinales, asi como los macrofagos La invasion de las celulas epiteliales intestinales esta controlada por

diferentes genes de invasion estimulados por la baja tension de oxigeno del intestino. Estos genes corresponden a proteinas que participan en la adhesion y en el reclutamiento de las proteinas citoesqueleticas del huesped que internalizan a la bacteria. De la misma forma, el crecimiento en el interior de los macrofagos es importante en la patogenicidad y parece estar mediado por genes bacterianos que son estimulados por el pH acido del interior de los fagolisosomas de los macrofagos. Manifestaciones CLinicas La fiebre en un signo inicial en ms del 75% de los casos. El sintoma mas sobresaliente de la infeccion general es la fiebre prolongada (38.8 40.5 C). El dolor abdominal aparece en 20 40% de los pacientes. Antes de la presentacion de la fiebre son frecuentes los prodromos inespecificos como escalofrios, cefalalgia, anorexia, tos, debilidad, dolor de garganta, mareos y mialgias. Los sintomas gastrointestinales son poco constantes . los pacientes pueden presentar diarrea o estreimiento. La diarrea es mas frecuente en lso nios menores de un ao. Los primeros signos fisicos consisten en exantema (manchas rosadas), hepatoesplenomegalia, epistaxis y bradiacardia relativa. El exantema es muculopapulosos de color salmon, con blanqueamiento y se localiza principalmente en torax y abdomen. En ocasiones, la persistencia del estado toxico se manifiesta por sintomas neuropsiquiatricos descritos como delirium murmurante o como con vigilia y el paciente rasca las sabanas u objetos imaginarios.

Las complicaciones que pueden aparecer son perforacion intestinal y/o hemorragia digestiva. Otras complicaciones ms raras son: pancreatitis, abscesos hepatico, endocarditis, pericarditis, entre otros.

Diagnostico Aparte del cultivo positivo, no exite una prueba de laboratorio especifica para el diagnostico de fiebre enterica. Otros resultados inespecifficos que pueden aparecer son: leucocitosis, valores moderadamente altos de las pruebas de funcion hepaticas. registrarse anomalias del segmento ST y de la onda T en el ECG. El cultivo se puede hacer en sangre, heces, orina, manchas rosadas, medula osea y secreciones gastricas o inte4stinales. Tratamiento Se recomienda realizar tratamiento antibiotico empirico con quinolonas o cefalosporinas de 3ra generacion. Primera linea Ciprofloxacina 500 mg VO 2 veces/dia por 10 dias Ceftriaxona 1 a 2 g IV o IM por 10 14 dias Tambien pueden

Otros farmacos (S. typhi resistencte a acido nalidixico) Azitromicina 1 g VO/dia por 5 dias Ciprofloxacina 10 mg/Kg VO 2 veces/dia por 10 dias.

Los pacientes que desarrollann un estado de protador cronico de Salmonella (1-4% de los casos) pueden seguir un tratamiento de 6 semanas con el antibiotico apropiado. La dministracion oral de amoxicilina, TMP SMX, ciprofloxacina o norfloxacina ha demostrado erradicar el estado de portador cronico de microorganismos sensibles con una eficacia proxima a 80%. Cuando existe una anomalia anatomica tambien es necesario corregir quirrgicamente dicha anomalia.

72. ABSCESO SUBHEPATICO O SUBDIAFRAGMATICO

En la peritonitis generalizada, el exudado se puede acumular debajo o encima del hgado, formando abscesos subhepticos o subdiaffragmticos. El proceso inflamatorio es el tpico de las infecciones bacterianas agudas de cualquier localizacin y produce la caracterstica infiltracin por neutrfilos con exudado fibrinopurulento. Ver peritonitis. 73. EMPIEMA Definicin Efusin pleural de aspecto purulento liquido pleural con tincin de Gram. cultivos positivos para grmenes. Epidemiologa Se presenta en todas las edades, siendo en los mayores de 60 aos el grupo ms frecuente probablemente secundario a la mayor incidencia de enfermedad cardio pulmonar. Tiene adems estrecha relacin con los estratos socio-econmicos bajos. Con relacin al genero es ms frecuente en hombres con una relacin 2:1 explicado por la demora del paciente en buscar ayuda especializada, adems de un mayor ndice de alcoholismo y enfermedad pulmonar en los hombres como factor de riesgo para el desarrollo de empiema. La mortalidad se mantiene en un 15% de los casos. Etiologa La principal causa es el origen neumnico en un 55 % de los casos, seguido por las infecciones del espacio pleural derivados de las resecciones pulmonares mayores en un 21 %. El trauma es la causa en un 5 % de los casos y la gran mayora son consecuencia de un mal manejo de los sistemas de drenaje torcico. Otras causas son el reflujo gastroesofagico, convulsiones, infecciones por contigidad a nivel de la pared torcica, esfago, mediastino, cavidad oral y a distancia como las bacteremias. Bacteriologa La bacteriologa de las infecciones pleurales ha cambiado considerablemente en los ltimos 50 aos.

En la era pre antibitica el Streptococcus pneumoniae era el responsable del 50 70 % de los casos, con la introduccin de los antibiticos esto cambio radicalmente siendo los grmenes anaerobios los responsables del 75% de las infecciones pleurales ya sea solos en combinacin con grmenes aerobios.(3 - 4) Es de importancia la historia clnica pues en situaciones especiales puede orientar la seleccin de antibiticos empricos, ya que el Staphylococcus aureus mientras que los alcohlicos son susceptibles a las infecciones por pneumoniae. Son de consideracin los pacientes con patologas inmunosupresivas en los que es de relevancia tener en mente la presencia polimicrobiana sin olvidar a los hongos como fuente importante de infeccin. Fisiopatologa La principal lnea de defensa a nivel pleural esta constituida por las clulas mesotelales, las cuales fagocitan las bacterias y liberan altas concentraciones de por agentes pro metabolitos de oxigeno y oxido ntrico cuando son estimuladas es causa Klebsiella frecuente de empiema en adultos sanos, nios, trauma torcico, ciruga previa,

inflamatorios como el Factor de necrosis tumoral alfa, interleukina 1 e interfern gamma. Una vez estimuladas las clulas mesoteliales sufren cambios a nivel de su membrana por contracciones de filamentos de actina que permiten un mayor espacio intercelular facilitando la transudacion de liquido al espacio pleural.(3) En las etapas iniciales de inflamacin pleural los neutrofilos migran rpidamente al espacio estimuladas por la IL- 8, si esta respuesta es efectiva se controla fcilmente la proliferacin bacteriana controlando la progresin a empiema, y recuperando la fisiologa normal del espacio pleural, en caso contrario se generan depsitos de fibrina como resultado de la activacin de los factores de coagulacin y supresin de la actividad fibrinolotica generando colecciones, septos que evitan la expansin pulmonar. No es claro el tiempo de progresin entre las fases la formacin de atrapamiento pulmonar. exudativa, fibrinopurulenta, y

organizacional pero se ha estimado un tiempo promedio de 10 14 das para evidenciar

Clnica Las manifestaciones clnicas van a depender del proceso pulmonar subyacente, el los grmenes responsables, la cantidad de bacterias y liquido en el espacio pleural, el estado de la enfermedad y los mecanismos de defensa del husped. Es as como de lo anterior se desprende un espectro clnico amplio que va desde la ausencia de sntomas hasta el choque sptico. Las manifestaciones clnicas incluyen fiebre, disea, dolor torcico, tos con sin expectoracin purulenta. Los hallazgos al examen fsico revelan disminucin en la expansin torcica, matidez y disminucin ausencia de los ruidos respiratorios acompaados no de soplo pleural. En casos crnicos puede evidenciarse un rea de piel con componente inflamatorio lo cual podra corresponder a un Empiema necessitatis. Diagnstico Los pilares fundamentales radican en una historia clnica y examen fsico dirigidos y complementados por las imgenes diagnosticas y corroborados por los anlisis del liquido pleural. La radiografa del trax nos va a permitir identificar opacidades compatibles con liquido con infiltraciones parenquimatosas por la enfermedad pulmonar de base. Segn la localizacin del lquido pleural, es decir si no esta en reas dependientes nos indicara la posibilidad de loculos y orientara al clnico hacia la posibilidad de invadir precozmente el espacio pleural. La identificacin de niveles hidroaereos nos debe hacer pensar en la posibilidad de un absceso pulmonar, perforacin esofgica, grmenes productores de gas, lo cual se debe corroborar con los antecedentes clnicos. El TAC nos permite: Diferenciar l liquido pleural de infiltrados parenquimatosos

engrosamiento pleural, evaluar la enfermedad parenquimatosa, determinar la presencia de loculaciones, y caracterizar las superficies pleurales. La Ultrasonografia logra segn la experiencia del radilogo determinar la presencia de septos loculos y en algunos casos las caractersticas del liquido segn sus patrones

de ecogenicidad. Es muy til en la orientacin al clnico en la realizacin de punciones para obtener liquido y poderlo analizar para determinar su etiologa y de esta manera orientar la teraputica logrando identificar derrames menores a 50 cc en un 84 % y mayores a 50 cc en un 99 %. La Puncin torcica Toracentesis debe ser realizada en todo paciente con derrame efusin pleural aportando al clnico las caractersticas macro y microscpicas necesarias para determinar la etiologa. La muestra obtenida debe ser analizada para Citoquimico, Tincion de Gram, Tinciones para Hongos, Micobacterias, Cultivos, Test de Adenosin Deaminasa y Citologa si se sospecha la presencia de una neoplasia. Clasificacin : Con los datos obtenidos de la puncin torcica se puede clasificar la efusin pleural en los siguientes: Clase I: Derrame Pleural NO Significativo. Efusin pleural menor a 10 mm identificada en un radiografa del trax en proyeccin decbito lateral con rayo horizontal. No esta al acceso por medio de toracentesis, si es necesaria se debe realizar bajo visin ecografica. Clase II: Efusin Paraneumonica Tpica. Coleccin mayor a 10 mm de espesor. Glucosa mayor a 40 mg/dl. pH mayor a 7,20 Tincion de Gram y Cultivos negativos.

Clase III: Efusin Paraneumonica Complicada Limite.

pH menor a 7.20. LDH mayor a 1000 U/L. Glucosa mayor a 40 mg/dl. Tincion de Gram y Cultivo Negativo.

Clase IV: Efusin Simple Complicada. pH menor 7,20. Glucosa menor 40 mg/dl. Tincion de Gram y Cultivo POSITIVO. No colecciones.

Clase V: Efusin complejo complicada. pH menor 7.0. Glucosa menor 40 mg/dl. Tincion de Gram y Cultivo Positivo. Multiloculaciones.

Clase VI: Empiema Simple. Pus franca. Coleccin nica.

Clase VII: Empiema Complejo. Pus franca. Mltiples loculos.

De los parmetros anteriormente enunciados, se consideran de mal pronostico , es decir que alertan al clnico en considerar la posibilidad de medidas teraputicas invasivas, son la presencia de pus, tincin de Gram y cultivos positivos, pH menor de 7,0 Glucosa menor de 40 mg/dl, LDH elevada y colecciones tabicadas.

Principios Bsicos del Tratamiento Deteccin Temprana. Definir con certeza la fase del empiema. Caracterizacin anatmica por imgenes del espacio pleural. Antibioticoterapia adecuada. Tratamiento de las condiciones que perpeten el empiema. Drenaje efectivo y completo del empiema. Manejo de las complicaciones derivadas del empiema de su tratamiento. Soporte nutricional adecuado. Manejo quirrgico precoz. NORMA PROPUESTA

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74. ENFERMEDAD POR ARAAZO DE GATO Bartonella henselae es la responsable de esta enfermedad; sus manifestaciones clnicas incluyen piel, ganglios linfticos, msculos y aparato gastrointestinal, produciendo dolor abdominal muy intenso que a veces se confunde con abdomen agudo. Dx CARDIOPULMONAR EL DOLOR IRRADIADO EN LAS ENFERMEDADES ABDOMINALES El dolor que se irradia al abdomen a partir de un trastorno en el trax, en la columna vertebral o los genitales, puede constituir un problema diagnostico incomodo, porque las enfermedades de la parte superior del abdomen, como la colecistitis aguda o la ulcera perforada, muchas veces concurren con complicaciones intratoracicas. Una mxima de gran importancia pero olvidada con frecuencia afirma que se debe pensar en un proceso intratoracico en todo paciente con dolor abdominal, ante todo si el dolor

esta ubicado en la parte superior del abdomen.

El interrogatorio y la

exploracin

sistemtica dirigidos a descubrir un infarto pulmonar o de miocardio, una neumona, una pericarditis o un problema esofgico (las enfermedades intratoracicas que con mayor frecuencia simulan urgencias abdominales) casi siempre proporcionan pistas suficientes para establecer el diagnostico exacto. La pleuritis diafragmtica secundaria a una neumona o a un infarto pulmonar puede producir dolor en el hipocondrio derecho y en la regin supraclavicular, debiendo distinguirse esta ultima irradiacin del dolor subescapular referido debido a la distensin aguda del rbol biliar extrahepatico. En ultimo termino, para averiguar si el dolor es de origen abdominal puede requerirse mantener al paciente en observacin varias horas y repetir el interrogatorio y la exploracin durante ese tiempo hasta conseguir el diagnostico o decidir los estudios apropiados. En el dolor irradiado de origen torcico, el paciente suele inmovilizar el hemitrax enfermo, adems de contener la respiracin y de reducir la amplitud de las oscilaciones respiratorias mucho mas que cuando padece una enfermedad intraabdominal. Asimismo, la contractura de la musculatura abdominal causada por dolor irradiado disminuye claramente durante la inspiracin, mientras que en el dolor de origen abdominal esa contractura se mantiene en las dos fases de la respiracin. dolor y en muchos casos ms bien parece aliviarlo. La palpacin del abdomen en la zona a la que se irradia el dolor tampoco exacerba el Como no es raro que las enfermedades torcicas y abdominales coexistan en un mismo paciente, a veces es difcil o imposible distinguirlas. Por ejemplo, es frecuente que un paciente con diagnostico de enfermedad de las vas biliares se queje de dolor epigstrico cuando sufre un infarto de miocardio, o que un clico biliar produzca un dolor que se irradia a la regin precordial o al hombro izquierdo en un paciente que anteriormente padeca angina de pecho. El dolor irradiado procede de la columna vertebral, que suele deberse a la compresin o irritacin de las races nerviosas, se acenta de forma caracterstica con ciertos movimientos como la tos, los estornudos, o los esfuerzos, y conlleva hiperestesia en los dermatomas afectados. El dolor que se irradia al abdomen desde los testculos o las vesculas seminales se exacerba en general con la ms mnima presin que se aplique a cualquiera de estos rganos. continuo y mal delimitado. En estos casos, el malestar abdominal es sordo,

75. INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO CARA INFERIOR Definicin Area de msculo cardaco en la paerd inferior que sufre isquemia y necrosis, debido a una provisin inadecuada de O2 por alguna alteracin en la irrigacin encargada de las arterias coronarias: trombos o placas ateromatosas. Factores de riesgo Fumador HTA Hiperlipidemia Niveles elevados de LDL Diabetes mellitus Sexo masculino y edad mayor de 50 aos Factores hereditarios Infarto agudo al miocardio previo Consumo de aspirina

Manifestaciones clnicas Dolor en trax y abdomen (a menudo en la zona epigstrica); dolor irradiado a cuello, mandbula, brazo izquierdo, hombro, espalda; dificultad para respirar, diaforesis, boca seca, ansiedad, nuseas, vmito. No olvidar que en pacientes ancianos o con diabetes mellitus presentan cuadros de dolor atpicos. Diagnstico Alteraciones en el electrocardiograma, enzimas cardacas y ecocardiograma. Tratamiento Estabilizar las enfermedades concomitantes (HTA), vasodilatadores, aspirina, lovastatina, IECA, beta bloqueador, fibrinolticos o angioplastia, todo dependiendo del tipo de paciente. 76. ANGINA DE PECHO

La angina de pecho es una

manifestacin compleja de la Cardiopata isquemica

caracterizada por crisis paroxsticas, habitualmente repetidas, de dolor o molestia torcica subesternal o precordial (variablemente descrita como constrictiva, opresiva, sofocante o incisiva) causada por una isquemia miocrdica transitoria (de 15 segundos a 15 minutos de duracin) que no llega a provocar necrosis celular caracterstica de infarto. Hay tres clases, parcialmente coincidentes, de angina de pecho: 1. la angina estable o tpica 2. La angina de Prinzmetal o variante 3. La angina inestable o in crescendo.

Las tres se deben a diversas combinaciones de mayor demanda miocrdica y menor perfusin miocrdica, como consecuencia de placas estenosantes fijas, placas rotas, vasoespasmo, trombosis, agregacin plaquetarias y embolias. Adems, cada vez se sabe con ms claridad que no todos los accidentes isqumicos son percibidos por los pacientes, aunque esos accidentes tengan implicaciones pronosticas desfavorables (isquemia silente). La angina estable, la forma ms frecuente y llamada por ello angina de pecho tpica, parece deberse a una reduccin del riego coronario hasta un nivel crtico como consecuencia de una aterosclerosis crnica y estenosante de las coronarias; el corazn se vuelve vulnerable a cualquier nueva isquemia cada vez que aumentan las demandas, como la produccin por el ejercicio fsico, la excitacin emocional y cualquier otro factor que aumente el trabajo cardiaco. La angina de pecho tpica suele aliviarse con el reposo (que disminuye las demandas) o la nitroglicerina, un potente vasodilatador (pues aunque las coronarias suelen estar dilatadas al mximo por factores reguladores intrnsecos, tambin reduce el trabajo cardiaco al producir vaso dilatacin perifrica). En casos especiales, el vasoespasmo local puede contribuir al desequilibrio entre aporte y demandas. La angina variante de Prinzmetal es una forma poco frecuente de angina episdica que aparece en reposo; se ha comprobado que se debe a un espasmo coronario. El segmento ST suele estar elevado en el ECG, y es un signo de isquemia transmural.

Aunque las personas con esta forma de angina pueden tener una aterosclerosis coronaria bastante significativa, las crisis anginosas no estn relacionadas con la actividad fsica, con la frecuencia cardiaca ni con la tensin arterial. En general, la angina de Prinzmetal responde rpidamente a los vasodilatadores como la nitrogliceriona, y a los calcioagonistas. La angina inestable o in crescendo se refiere a un tipo de dolor que aparece con una frecuencia cada vez mayor, es desencadenada por esfuerzos cada vez menos intensos, ocurre a menudo en reposos y tiende a ser de mayor duracin. Como se sealo antes, en la mayora de los pacientes, la angina inestable se debe a la rotura de una placa aterosclertica con trombosis parcial (mural) sobreaadida y, posiblemente, a embolia o a espasmo (o a ambos). Aunque es poco probable que la isquemia de la angina inestable sea capaz de causar un infarto clnicamente detectable, la angina inestable es un anuncio de un prximo IAM en muchos pacientes. Por tanto, este sndrome se llama a veces angina preinfarto. 77. NEUMONIA LOBAR Definicion Anatomopatolgica: La neumona es una infeccin de los alvolos, la porcin distal de las vas respiratorias y el intersticio del pulmn, que se manifiesta por aumento de dicho rgano, sustitucin de su trama esponjosa normal por zonas de consolidacin y presencia de leucocitos, eritrocitos y fibrina dentro de los alvolos. Clnico: Constelacin de sntomas y signos (fiebre, escalofros, tos, dolor pleurtico, produccin de esputo, hipertermia o hipotermia, taquipnea, matidez a la percusin, respiracin bronquial, egofona, estertores crepitantes, sibilancias, roce pleural), en combinacin con, por lo menos, opacidad de los campos pulmonares en la radiografa de trax. Clasificacion En trminos generales se divide en aquella de origen comunitario y la adquirida en el hospital. La neumona de origen comunitario se puede subdividir en la que puede recibir tratamiento ambulatorio y la que requiere hospitalizacin.

Fisiopatologia Para que aparezca un cuadro de Neumona, el posible patgeno debe llegar a la porcin superior de las vas respiratorias en nmero suficiente como para superar las defensas del hospedador, o con virulencia suficiente como para anularlas. Entre los mecanismos posibles estn: Bronco aspiracin manifiesta Micro aspiracin (el mecanismo ms comn) Dispersin de aerosoles La propagacin hematgena desde un sitio infectado distante La propagacin directa desde un sitio infectado contiguo.

Tipos a. Neumona Lobar: Este cuadro afecta clsicamente a todo un lbulo pulmonar de manera ms o menos homognea. La neumona lobar pasa por 4 fases: En las primeras 24 horas se advierte la primera etapa, la congestin, que se caracteriza a simple vista por enrojecimiento y una consistencia "arcillosa" del parnquima, y en el estudio microscpico por congestin vascular y edema alveolar. La segunda etapa, llamada de hepatizacin roja por el color que asume el pulmn y la semejanza de este tejido sin aire y no crepitante con la consistencia firme del hgado, se caracteriza en el estudio microscpico por la presencia de innumerables eritrocitos, neutrofilos, clulas epiteliales descamadas y fibrina en los espacios alveolares. tercera etapa, hepatizacin gris: el pulmn esta seco, friable y su color es pardo grisceo o amarillo a causa de la presencia de exudado fibrinopurulento, la desintegracin progresiva de los eritrocitos y la presencia variable de hemosiderina. El exudado contiene macrfagos y neutrofilos, pero rara vez bacterias. Resolucin: Se caracteriza por la digestin enzimtica del exudado alveolar, por resolucin, fagocitosis o expulsin de los restos por medio de la tos, y restauracin de la arquitectura pulmonar. por la se identifican

b. Bronconeumona: este cuadro, que es una consolidacin irregular que afecta a uno o varios lbulos, por lo comn abarca las zonas inferoposteriores del pulmn, perfil atribuible a la distribucin del contenido bucofarngeo broncoaspirado por accin de la gravedad. c. Neumona intersticial: este tipo de neumona se ha definido por la identificacin histopatolgica de un cuadro inflamatorio que afecta predominablemente al intersticio y que abarca las paredes alveolares y el tejido conectivo que rodea el rbol broncovascular. la inflamacin puede distribuirse irregularmente o ser difusa. Los alvolos no contienen exudado abundante, pero podran recubrir los espacios alveolares membranas hialinas con abundante protena, semejantes a las detectadas en el sndrome apneico del adulto. d. neumona Miliar: innumerables lesiones circunscritas, que son consecuencia de la propagacin del patgeno a los pulmones a travs de la sangre. Epidemiologia En Estados Unidos la neumona es la sexta causa de muerte. Se informan anualmente casi 4 millones de casos, de los cuales 300.000 casos son nosocomiales y alrededor de 2 millones son adquiridas en la comunidad de etiologa incierta. El resto son neumonas adquiridas en la comunidad con etiologa conocida. En estas ultimas, la infeccin bacteriana es la ms frecuente (55%) seguida de causas virales y micoplasma (40%). La mortalidad global por neumona en EEUU es aproximadamente 5%, pero alcanza el 14% en pacientes Hospitalizados y excede el 30% en pacientes que viven en casa de ancianos o necesitan admisin a la Unidad de Cuidados Intensivos. los pacientes que no requirieron hospitalizacin es menor del 1%. Etiologia En forma global, S. pneumoniae causa alrededor de 50% de todos los casos de neumona adquirida en la comunidad que precisan hospitalizacin, aunque en la practica diaria se desconoce el origen de la neumona de origen comunitario hasta en 70% de los pacientes. Manifestaciones clinicas La mortalidad de

El paciente con neumona se presenta clnicamente con sntomas constitucionales de aparicin reciente (fiebre, adinamia, perdida de apetito, postracin, etc.) y sntomas respiratorios: tos (con o sin produccin de esputo), disnea, dolor torcico y, ocasionalmente hemoptisis. Diagnostico La radiografa de trax es de gran utilidad para definir no solo la presencia de la enfermedad sino tambin para mostrar su distribucin y extensin. Tambin tenemos las pruebas de laboratorio que tiene dos finalidades: Ayudar a definir las condiciones generales del husped, las posibles complicaciones de la infeccin y la severidad de la neumona. Identificar el agente etiolgico responsable de la infeccin.

Los exmenes para ayudar a definir las condiciones generales del paciente son: Leucograma y recuento diferencial. Gases arteriales. Pruebas bioqumicas (electrolitos, glicemia y pruebas renales)

Los exmenes para identificar el agente responsable de la infeccin son: Examen directo de esputo Hemocultivos Tcnicas inmunolgicas.

Tratamiento Para escoger el rgimen ms apropiado es necesario completar las siguientes etapas: Establecer diagnostico de infeccin Categorizar al paciente Establecer el grado de severidad Escoger el rgimen antibitico Deteccin de complicaciones

Reevaluar al paciente para: Continuar igual manejo Utilizar tcnicas diagnosticas invasivas. 78. NEUMOTORAX ESPONTANEO

El neumotrax es la presencia de gas en el espacio pleural.

Un neumotrax El Un

espontneo es el que se produce sin traumatismo antecedente en el trax. subyacente, mientras que el secundario se asocia a patologa pulmonar.

neumotrax espontneo primario se produce en ausencia de enfermedad pulmonar neumotrax traumtico se debe a lesiones torcicas, que pueden ser penetrantes o no. Un neumotrax a tensin es el que tiene presin positiva en el espacio pleural durante todo el ciclo respiratorio. Neumotrax espontneo primario: suele deberse a la rotura de bulas pleurales apicales, espacios quisticos pequeos que se encuentran dentro o inmediatamente debajo de la pleura visceral. El neumotrax espontneo

primario se da casi exclusivamente en fumadores, lo que indica que esos pacientes tienen una enfermedad pulmonar clnica. Aproximadamente la mitad de los pacientes con neumotrax espontneo primario inicial presentar una recada. El tratamiento recomendado para el neumotrax espontneo primario es la aspiracin simple. Si el pulmn no se expande con la aspiracin, o si el paciente tiene un neumotrax recurrente, est indicada la toracoscopia con grapado de las bulas y abrasin pleural. La toracoscopia o toracotoma con abrasin pleural tiene xito en casi el 100% de los casos en la prevencin de las recurrencias. Neumotrax espontneo secundario: la mayora de los neumotrax espontneos secundarios se deben a enfermedad pulmonar obstructiva, pero se han comunicado con casi todas las enfermedades pulmonares. En los pacientes con enfermedad pulmonar, el neumotrax es ms amenazante para la vida que en las personas sanas por la falta de reserva pulmonar. Casi todos los pacientes con neumotrax espontneo secundario deben tratarse con tubo de toracostoma y la instalacin de un agente esclerosante como la doxiciclina. En los casos con perdida persistente de aire, falta de reexpansin pulmonar

despus de tres das de tubo o neumotrax recurrentes es necesario realizar una toracoscopia con reseccin de bulas y abrasin pleural. Neumotrax traumtico: puede deberse a un traumatismo torcico penetrante o no. Los neumotrax traumticos deben tratarse con toracotoma de drenaje, excepto cuando sean muy pequeos. Si hay un hemoneomotrax, es necesario colocar un tubo torcico en la parte superior del hemitrax para evacuar el aire y otro en la parte inferior para drenar la sangre. El neumotrax iatrognico es un tipo de neumotrax traumtico cada vez ms comn. Las causas principales son la aspiracin con aguja transtorcica, la toracocentesis y la insercin de catteres intravenosos centrales. El tratamiento difiere dependiendo del grado de disnea, y puede consistir en observacin, suplementos de oxigeno, aspiracin y toracostoma con tubo. Neumotrax a tensin: este trastorno suele darse durante la ventilacin mecnica o con los esfuerzos de reanimacin. La presin pleural positiva es un riesgo para la vida, ya que la ventilacin est gravemente comprometida y la presin positiva se transmite al mediastino, dando lugar a un descenso del retorno venoso al corazn y un gasto cardiaco reducido. La dificultad de la ventilacin durante la reanimacin o las presiones inspiratorias mximas elevadas, durante la ventilacin mecnica, son muy indicativas de este diagnstico. Este se establece cuando se encuentra un hemitrax agrandado sin sonidos respiratorio y desviacin del mediastino al lado contralateral. El neumotrax a tensin en el espacio pleural, es probable que el paciente muera por un gasto cardiaco inadecuado o una hipoxemia marcada. Debe insertarse una aguja de luz grande dentro del espacio pleural en el segundo espacio intercostal. Si salen por la aguja grandes cantidades de gas, despus de su insercin, se confirmara el diagnostico. La aguja debe dejarse en su sitio hasta poder instalar un tubo de toracostoma.

79. PERICARDITIS El pericardio visceral es una membrana serosa que esta separada de un saco fibroso (pericardio parietal) por una escasa cantidad (15 a 50 ml) de lquido, que es un ultrafiltrado de plasma. Normalmente, el pericardio evita la dilatacin brusca de las

cavidades cardiacas durante el ejercicio e hipervolemia. El pericardio tambin restringe la posicin anatmica del corazn, reduce al mnimo la friccin entre el corazn y las estructuras adyacentes, impide el desplazamiento del corazn y el retorcimiento de los grandes vasos y probablemente retrasa la diseminacin de las infecciones desde los pulmones y cavidades pleurales del corazn. Pese a todo ello, la ausencia total del pericardio no produce enfermedades clnicamente evidentes. PERICARDITIS AGUDA Sus causas, que son numerosas, pueden clasificarse as: a. de etiologa infecciosa: tuberculosa, bacteriana, micotica, viral. b. De etiologa no infecciosa: dentro de estas hay unas de mecanismo inmunolgico, como la fiebre reumtica, el lupus eritematoso sistmico y la causalgia cardiaca, y otras de mecanismo diverso como seran el infarto miocrdico, la uremia, los traumatismos y las neoplasias malignas. La pericarditis puede ser fibrinosa, serofibrinosa, purulenta o hemorrgica. En la

primera (llamada tambin pericarditis seca), sobre la superficie pericrdica se deposita un precipitado granular fino de fibrina que es el que, al rozar una hojilla sobre la otra, ocasiona el frote pericardico. En la segunda, a mas del fibrinoso, hay un exudado seroso ms o menos abundante. Manifestaciones Aparece dolor, debido a irritacin de la pleura parietal; esta es la razn de que el dolor de la pericarditis tenga un componente pleural o sea que se acenta con el movimiento inspiratorio y con la tos; a veces lo acenta tambin la deglucin debido a que el esfago esta en intimo contacto con la cara posterior del corazn. El dolor de la pericarditis puede ser retroesternal o de la regin precordial y, sin que se tenga una buena explicacin para ello, se acenta en la posicin de pies o cuando el paciente inclina el tronco hacia adelante. La ntima relacin que el pericardio tiene con el diafragma explica que el dolor de la pericarditis se irradie hacia los hombros, hacia el cuello y hacia la parte superior de la espalda. La purulenta es debida a infeccin pigena. El derrame hemorrgico sugiere etiologa maligna.

El signo fsico especifico de la pericarditis seca es el frote pericardico, ruido rasposo en ocasiones, pero otras veces suave como el frote de la seda, que se oye mejor abajo y a la izquierda del esternon, audible generalmente en sstole y distole con acentuacin presistolica. Es un ruido que nace y muere en su sitio, es decir no se propaga, y que generalmente se acenta al hacer presin sobre el pecho con la membrana del estetoscopio. Al aparecer derrame dentro del pericardio el paciente experimenta sensacin retroesternal de opresin. Derrames pequeos no se pueden identificar clnicamente. Cuando la cantidad de liquido sobrepasa los 500 ml hay ensanchamiento del rea de matidez cardiaca, desaparece le choque de la punta y los ruidos cardiacos se oyen velados. La compresin de estructuras vecinas por derrames abundantes ocasiona diversos sntomas: distensin de las venas del cuello y miembros superiores, disfagia, hipo, tos. Cuando la produccin de liquido es muy rpida, se colecta dentro del pericardio una masa fluida que comprime el corazn e interfiere con el llenado diastlico, situacin que se conoce como taponamiento cardiaco. Las manifestaciones principales de taponamiento son: aumento de la presin venosa que se traduce por ingurgitacin de las venas yugulares a 45 grados, cada de la tensin arterial, pulso pequeo, y acentuacin del fenmeno de pulso paradjico; sino se descomprime el corazn, la tensin arterial va cayendo cada vez ms hasta que el paciente entra en shock. Diagnostico En la pericarditis con derrame, a los rayos x se ve aumento del rea de la silueta cardiaca. En la pericarditis sin derrame abundante, El Electrocardiograma muestra elevacin del ST en todas las derivaciones menos en AVR y V1. En algunas pericarditis, y especialmente en la pericarditis purulenta, hay leucocitosis marcada. La ecografa es hoy da el examen de eleccin para el dx de derrame pericrdico. Tratamiento a. Pericarditis viral: (especialmente por los virus coxsackie y echovirus). Es la forma ms comn de pericarditis aguda. sintomtico, Su tratamiento ms que todo es son muy eficaces la aspirina (750 mgs c/6 hr) y, en general,

cualquiera de los AINES; los sntomas ceden en cuestin de das; si no hay

buena respuesta se pasar mg/kg/da).

administrar corticoides (por ej, prednisona 1 No es se

b. Pericarditis TBC: su forma de presentacin tiende a ser subaguda. frecuente encontrar bacilos

en el derrame; en la biopsia pericrdica

encuentran ms a menudo. Hay que administrar tratamiento anti TBC. Puede dar origen a pericarditis constrictiva. c. Pericarditis Urmica: puede presentarse con o sin sntomas; no se acompaa de fiebre. Generalmente mejora con dilisis. d. Las pericarditis bacterianas caracterizadas por un liquido purulento. Son raras. Su tratamiento debe hacerse en el cultivo y el antibiograma. e. Pericarditis postinfarto: (sndrome de Dressler) se debe a un fenmeno autoinmunitario que ocurre semanas o meses despus del infarto. La aspirina y los AINES proporciona alivio sintomtico. Pero con frecuencia hay que recurrir a corticoides. 80. PLEURODINIA (ENFERMEDAD DE BORNHOLM) Los pacientes con pleurodinia presentan fiebre y espasmos de dolor torcico o de dolor abdominal, alto de comienzo agudo. El dolor torcico es ms frecuente en los adultos y el dolor abdominal en los nios. Los paroxismos de dolor intenso y punzante suelen durar de 15 a 30 minutos y se acompaan de diaforesis y taquipnea. La fiebre alcanza un mximo en la hora siguiente a los paroxismos, y cede con la resolucin del dolor. Los msculos afectados muestran hipersensibilidad con la palpacin y es posible detectar un roce pleural. El recuento leucocitario y la radiografa de trax suelen ser normales. La mayora de los casos se deben a virus coxsackie B y se presentan durante las epidemias. Los sntomas se resuelven en unos pocos das y son raras las recidivas.

El tratamiento comprende la administracin de AINES, o la aplicacin de calor a los msculos afectados. OTROS Dx 81. COLAGENOSIS Definicin Las colagenosis se caracterizan por una reaccin autoinmune dirigida contra las fibras de colgeno ubicadas en distintos tejidos del organismo. Si bien no tienen cura, existen distintos tratamientos para cada una de estas afecciones. El denominador comn para todas las afecciones autoinmunes es que el propio sistema inmunolgco del paciente se confunde por alguna razn (hasta ahora desconocida) y ataca a ciertas clulas. Son enfermedades de tipo crnico y autoinmune; en ellas entran en juego una cantidad de mecanismos inmunolgicos que participan de un proceso de autoagresin protagonizado por los anticuerpos del paciente contra su propio organismo. En la mayora de los casos, estas enfermedades tienen manifestaciones severas, y en algunos casos pueden llegar a causar la muerte de los pacientes. Adems de ser autoinmunes, todas ellas tienen en comn el ser afecciones en las que los que se ven atacados son los tejidos de sostn o tejidos conectivos del organismo que contienen fibras de colgeno: las articulaciones, la piel, los vasos sanguneos, los riones, el corazn, el cerebro, etc. Las enfermedades del colgeno ms frecuentes son el lupus eritematoso, la dermatomiocitis, la esclerodermia, la poliarteritis y la artritis reumatoidea. LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO Es una enfermedad autoinmune que se caracteriza por episodios de inflamacin que afectan las articulaciones, los tendones y otros tejidos conectivos y rganos (piel, cerebro, etc.). Alrededor del 90% de quienes padecen lupus son mujeres de 20 a 30 aos, una enfermedad que puede manifestarse tanto de modo leve, severo e incapacitante o incluso mortal. Si bien puede manifestarse en forma crnica y persistente, por lo general se presenta de modo intermitente.

DERMATOMIOCITIS Esta es una enfermedad crnica del tejido conectivo que se presenta acompaada por una inflamacin de la piel. Generalmente se manifiesta entre los 40 y los 60 aos de edad, o en nios de 5 a 15 aos, y es ms frecuente en las mujeres. Los sntomas (debilidad muscular, dolor articular y muscular, erupciones cutneas, dificultada para deglutir, fiebre, cansancio y prdida de peso) suelen aparecer durante o inmediatamente despus de una infeccin, para luego evolucionar hacia la incapacidad muscular, debilidad (particularmente en los hombros y las caderas) y deterioro. ESCLERODERMIA Es una enfermedad crnica que se define tanto por cambios degenerativos y un endurecimiento de los tejidos de la piel, las articulaciones y los rganos internos, como por la dureza y el engrosamiento anormal de las paredes de los vasos sanguneos. Sus sntomas iniciales suelen ser el engrosamiento y la hinchazn de las puntas de los dedos; estos sntomas suelen acompaarse por dolores en las articulaciones. A medida que la enfermedad evoluciona la piel se vuelve tensa, brillante y ms oscura, aparecen venas con forma de araa en los dedos, el pecho, labios y lengua. POLIARTERITIS NUDOSA Es una enfermedad en la que segmentos de las arterias de mediano tamao se inflaman y se lesionan, y reducen el suministro de sangre a los rganos que alimentan. De no tratarse en forma adecuada, esta afeccin que se desarrolla generalmente entre los 40 y los 50 aos de edad puede causar la muerte del paciente. La fiebre suele ser el sntoma inicial de la poliarteritis, junto con dolor abdominal, rigidez y hormigueo en las manos y los pies, debilidad y prdida de peso. ARTRITIS REUMATOIDEA Afecta principalmente a las articulaciones, generalmente de modo simtrico, y en especial a las de manos y pies, causa hinchazn, dolor y, finalmente, la destruccin definitiva del interior de la articulacin, que se traduce en la deformacin y la rigidez de las mismas. Se estima que alrededor del 1% de la poblacin general padece esta enfermedad que suele aparecer entre los 25 y los 50 aos de edad, y cuyos sntomas pueden presentarse en forma sbita con la inflamacin de muchas articulaciones a la vez, o en forma progresiva, afectando gradualmente a las distintas articulaciones.

Causas desconocidas Por ahora se desconoce el mecanismo por el cual se producen las colagenosis. En algunos casos, se habla de reacciones del organismo a infecciones en las que intervienen ciertos virus o, en el caso de mujeres embarazadas, se ha descubierto que hay una reaccin del sistema inmunolgico ante ciertas clulas provenientes del beb en gestacin. Si bien no se sabe qu es lo que produce estas enfermedades, se piensa que hay muchos factores que entran en juego: desde el estrs hasta la participacin de ciertos virus en el comienzo de la enfermedad como, por ejemplo, el herpes; tambin se sabe que debe haber algn factor de tipo gentico que predisponga a padecer la enfermedad. Tambin el sexo puede jugar un papel de gatillo en estas enfermedades, pues el estrgeno es un factor que favorece la respuesta inmunolgica mientras que el andrgeno tiene un efecto contrario. En el caso de la artritis reumatoidea, por ejemplo, por cada hombre afectado por esta enfermedad hay tres mujeres en la misma situacin. Tratamientos diferenciales Cada una de estas enfermedades tiene su propio tratamiento. El problema es que al conocerse qu es lo que causa las colagenosis, todos los tratamientos se dirigen tan slo a tratar los sntomas. Por el momento, estas enfermedades no tienen cura. Las colagenosis son enfermedades que deben ser tratadas en forma multidisciplinaria, por un equipo mdico en el cual un clnico sea el coordinador y que aporte una visin globalizadora de las enfermedades que aqueja a los pacientes. Segn la manifestacin de la colagenosis en cada caso en particular, el equipo mdico debe contar con un dermatlogo, un reumatlogo, un nefrlogo o un neurlogo. 82. HEROINOMANIA: ABSTINENCIA Definicin El uso regular de la herona produce tolerancia a la droga, lo que significa que el toxicmano debe usar mayor cantidad para obtener la misma intensidad o efecto. Este uso de mayores dosis lleva, con el tiempo, a la dependencia fsica, en la que el cuerpo, al haberse adaptado a la presencia de la droga, puede sufrir sntomas de abstinencia si se reduce o se abandona su uso.

Sintomatologa La abstinencia, que en el toxicmano regular puede ocurrir slo varias horas despus de la ltima administracin de herona, provoca deseo de usar la droga, agitacin, dolores en los msculos y en los huesos, insomnio, diarrea y vmitos, escalofros con piel de gallina, movimientos en forma de patadas y otros sntomas. Entre stos, los principales alcanzan su punto mximo de 48 horas a 72 horas despus de la ltima dosis y se calman despus de una semana ms o menos. La abstinencia repentina en los usuarios que dependen mucho de la droga y estn en mal estado de salud a veces resulta mortal, aunque se cree que la supresin de herona es mucho menos peligrosa que la de alcohol y barbitricos. Tratamiento Hay una gran variedad de opciones teraputicas para la adiccin a la herona, entre las que figuran los medicamentos y la teraputica de la conducta. La ciencia nos ha enseado que combinar tratamiento a base de medicamentos con otros servicios de apoyo al paciente hace posible que el toxicmano deje de usar la herona (u otro opiceo) y vuelva a una vida ms estable y productiva.

83. SD DE MUNCHAUSEN Definicin Enfermedad que se caracteriza por inventarse y fingir dolencias ficticias (o incluso provocrselas a s mismo, mediante la ingesta de medicamentos o autolesiones) para llamar la atencin de los mdicos, y ser tratado como un enfermo. Es casi ms conocido el sndrome de Mnchausen por poderes, por el cual un adulto provoca o hace fingir las enfermedades sobre un nio que est bajo su control, frecuentemente hijos o sobrinos. El sndrome de Mnchausen debe diferenciarse de otras afecciones como la hipocondra, otros trastornos somatomorfos, o la simple simulacin para obtener un

beneficio de la enfermedad (se diferencia del sndrome del Munchausen es que el nico beneficio que obtienen los Mnchausen es el derivado de estar enfermos, mientras que el simulador busca beneficios econmicos, eludir la crcel, etc.). El trmino de Sndrome de Mnchausen se reserva aquellos que manifiestan procesos facticios, especialmente crnicos, graves o impresionantes. En las enfermedades facticias verdaderas, lo que le resulta gratificante para el sujeto es adoptar el papel del enfermo. Sintomatologa Son muchos los signos, sntomas y enfermedades simuladas o causadas por el comportamiento facticio; los ms frecuentes son diarrea crnica, fiebre de origen desconocido, hemorragia intestinal o hematuria, convulsiones e hipoglucemia. El trastorno facticio no suele diagnosticarse sino transcurrido 5 a 10 aos desde su comienzo, y puede traer consigo importantes costes mdicos y sociales. SINDROME DE MUNCHAUSEN POR PODERES Es una forma de abuso infantil en la que uno de los padres induce en el nio sntomas reales o aparentes de una enfermedad. Causas, incidencia y factores de riesgo Este trastorno casi siempre involucra a una madre que abusa de su nio buscndole, o para ella misma, atencin mdica innecesaria. Se trata de un sndrome raro, poco comprendido cuya causa es desconocida. La madre puede simular sntomas de enfermedad en su nio aadiendo sangre a su orina o heces, dejando de alimentarlo, falsificando fiebres, administrando subrepticiamente emticos o catrticos para simular vmitos o diarrea. Tambin puede usar otras maniobras como infectar las lneas intravenosas para que el nio aparente o en realidad est enfermo. Estos nios suelen ser hospitalizados por presentar grupos de sntomas que no parecen ajustarse a enfermedad clsica alguna. Con frecuencia, a los nios se les somete a exmenes, cirugas u otros procedimientos molestos e innecesarios.

En el hospital, la madre es muy colaboradora y apreciada por el personal de enfermeras por el cuidado que le da al nio. Comnmente se la ve como devota y de una abnegacin poco comn, lo que hace poco probable que el personal mdico sospeche el diagnstico real. Sus visitas frecuentes tambin le dan fcil acceso para poder inducir ms sntomas. Los cambios en el examen fsico o signos vitales nunca son presenciados por el personal del hospital, pero casi siempre ocurren en presencia de la madre. El sndrome de Munchausen ocurre por problemas psicolgicos del adulto y es generalmente un comportamiento que busca llamar la atencin de los dems. Sin embargo, el sndrome puede atentar contra la vida del nio involucrado ya que este comportamiento inusual puede llegar hasta el punto de dao fsico grave e incluso la muerte. Signos y exmenes

Los sntomas del nio no se ajustan a ningn cuadro de enfermedad clsica o no concuerdan entre s. Los sntomas del nio mejoran en el hospital pero recurren al regresar al hogar. La sangre en las muestras de laboratorio no concuerda con el tipo de sangre del paciente. Evidencias inexplicables de drogas o sustancias qumicas en el suero, en las heces o en la orina. Comportamiento excesivamente atento y "voluntarioso" de la madre o el padre, lo cual puede levantar sospechas a la luz de otros hallazgos. A menudo, la persona est involucrada en un campo de la salud, como la enfermera.

Tratamiento Una vez reconocido el sndrome, es necesario proteger al nio y retirarlo del cuidado directo de la madre o padre, a quien se le debe ofrecer ayuda ms que acusarlo. Dado que esta es una forma de abuso infantil, se debe notificar del sndrome a las autoridades. Lo ms probable es que se recomiende terapia psiquitrica para el padre o

madre involucrado. Sin embargo, dado que este trastorno es raro se conoce muy poco sobre tratamientos efectivos. Expectativas (pronstico) Este es un trastorno difcil de tratar en los padres y del cual se tiene poca informacin sobre los mejores tipos de cuidados y sus resultados. Generalmente, requiere aos de apoyo siquitrico. Los nios pueden requerir atencin mdica para tratar las lesiones recibidas y atencin siquitrica para manejar condiciones como depresin o ansiedad que puedan ser provocados por el abuso. Algunos nios pueden morir de infecciones o de otras lesiones infligidas por los padres que sufren este sndrome. Complicaciones El nio puede presentar complicaciones de lesiones, infecciones, medicamentos, cirugas o exmenes. El riesgo de complicaciones sicolgicas como depresin, ansiedad, trastorno de estrs postraumtico y otros aumentan en los sobrevivientes del maltrato infantil. Situaciones que requieren asistencia mdica El mdico diagnostica esta condicin cuando el nio ha sido sometido a tratamiento por diversos sntomas. En caso de que una persona sienta urgencia de causarle dao a un hijo, debe buscar asistencia siquitrica de inmediato. Prevencin La deteccin del sndrome de Munchausen en una relacin padres-hijos puede evitar la continuidad del abuso y los exmenes mdicos innecesarios, costosos y posiblemente peligrosos. 84. POLISEROSITIS FAMILIAR RECURRENTE, FIEBRE MEDITERRANEA FAMILIAR Y OTRAS FIEBRES RECURRENTES HEREDITARIAS Definicin La poliserositis familiar recurrente, fiebre mediterrnea familiar o poliserositis paroxstica familiar, entre otros nombres, es el prototipo de un grupo de enfermedades hereditarias

caracterizadas por accesos repetitivos de fiebre con inflamacin de las serosas, membranas sinoviales o piel y en algunas personas por la aparicin de amiloidosis diseminada en algn momento de su vida. Epidemiologa Se ha encontrado con frecuencia creciente en judos asquenazes e italianos, y casos ocasionales incluso sin que la persona tenga antepasados mediterrneos. Etiologa Estas fiebres tienen un mecanismo de herencia recesivo pero, particularmente en pases en que las familias son pequeas, solo en cerca de 50% de los casos se puede identificar el antecedente positivo familiar. El estudio del DNA seala frecuencias de portador incluso de 1:3 en las poblaciones afectadas, lo cual sugiere una ventaja heterocigtica. Ataques agudos Pueden comenzar incluso en los inicios de la lactancia, el 90% de los pacientes han tenido ya su primer ataque a los 20 aos de edad, y la frecuencia de los ataques son impredecibles. Casi siempre hay fiebre durante el tiempo que dura el ataque, y en lactantes pueden ocurrir incluso convulsiones febriles, ms del 90% de las personas presentan ataques abdominales en algn momento de su evolucin que varan en intensidad que va desde un dolor sordo y molesto y distensin con dolor leve a la palpacin directa, hasta un dolor intenso y generalizado con silencio abdominal, rigidez, dolor de rebote y niveles hidroareos en Rx en bipedestacin. rara vez hay ascitis. Tambin se puede componer en algunos casos de ataques pleurales, artritis aguda, derrames intraarticulares de gran volumen, eritema erisipeloide, mialgias, inflamacin unilateral y aguda del escroto. Amiloidosis Era una complicacin frecuente antes de que se usara el frmaco profilctico, y es causada por el depsito de un fragmento del amiloide A srico en riones, suprarrenales, intestinos, bazo, pulmones y testculos. En laparotoma exploratoria se identificar un exudado peritoneal estril con abundantes neutrfilos,

Diagnostico Los ataques son congruentes con la presencia de inflamacin aguda: aumento de la velocidad de eritrosedimentacin, leucocitosis, trombocitosis, aumento de protena C reactiva, fibringeno, haptoglobina e inmunoglobulina srica. Los mtodos genticos constituyen un complemento til, en la pgina http://fmf.igh.cnrs.fr/infevers/ se incluye una lista actualizada de mutaciones en estas enfermedades. Tratamiento La colquicina disminuye la frecuencia y la intensidad de los ataques e impide la aparicin de amiloidosis, aunque la administracin intermitente no tiene tanta eficacia como la profilaxis diaria: en adultos de 1.2 a 1.8 mg/da.

OTRAS FIEBRES RECURRENTES Sndrome peridico vinculado con el receptor TNF Mutaciones que se heredad por mecanismos dominantes del receptor de TNF. Adems de presentar un cuadro similar a la fiebre mediterrnea familiar, a menudo presentan inflamacin ocular (conjuntivitis, edema periorbitario) y mialgia migratoria caracterstica con eritema dolorosos suprayacente. Tienen mejor respuesta a los glucocorticoides que a la colquicina. Hiperinmunoglobulinemia D con sndrome de fiebre peridica Se hereda por mecanismos recesivos, causado por mutaciones de la mevalonato cinasa. Clnicamente presentan una linfadenitis cervical dolorosa, con erupcin maculopapulosa difusa que afecta a las palmas y las plantas, y lceras aftosas. Criopirinopatas Sd autoinflamatorio familiar por fro, Sd de Muckle-Wells y enfermedad inflamatoria multiorgnica (NOMID): mutaciones en el gen C1AS1. Presentan fiebre, escalofros, cefalalgia, artralgias, conjuntivitis y una erupcin similar a la urticaria como reaccin a la

exposicin generalizada al fri, dolor abdominal y con el paso del tiempo prdida auditiva neurosensorial. La NOMID incluye tambin meningitis asptica crnica. 85. ANGIOEDEMA Puede ser hereditario o adquirido. Los ataques por lo general tienen una presentacin aguda con una duracin de uno a cuatro das. Se inicia con inflamacin de cara y cuello que provoca deformidad progresiva y que, algunas veces, compromete la laringe y dificulta la respiracin. Comnmente afecta las extremidades y no existe dolor, prurito ni eritema; su resolucin no deja secuelas. El compromiso abdominal por angioedema repercute en la mucosa gastrointestinal y serosa de la pared abdominal, manifestndose como dolor abdominal.