CAPTULO 10

TRASTORNOS MENTALES ORGNICOS

Andrs CCERES Jos ALVA

CONCEPTO La Dcima Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10), de 1992, de la OMS, considera como Trastornos Mentales Orgnicos (TMO) a un amplio, variado y complejo conjunto de desrdenes psicolgicos y conductuales que se originan en una prdida o anormalidad de la estructura y/o funcin del tejido cerebral. Fueron llamados anteriormente sndromes orgnicos cerebrales. Esta disfuncin puede ser calificada como primaria, en el caso de enfermedades, lesiones o daos que afectan el cerebro de un modo directo y selectivo, o secundaria, cuando otras enfermedades sistmicas o alteraciones orgnicas determinan el mal funcionamiento cerebral. Los trastornos cerebrales secundarios al consumo de sustancias (incluyendo alcohol), lgicamente, pertenecen a este grupo, pero por conveniencia taxonmica se les considera en una seccin aparte. La Asociacin Psiquitrica Americana (USA) en 1994, en su cuarta revisin de los trastornos mentales (DSM IV), propone que el trmino mental orgnico no sea usado, pues parecera implicar el concepto errneo de que algunos desrdenes mentales no incluidos en este grupo, como la esquizofrenia, la psicosis manaca, y otros, no estaran relacionados con procesos o factores biolgicos. SINTOMATOLOGA Se distinguen dos categoras de sntomas: a) Sntomas bsicos o propios del trastorno. Tales son: - Alteraciones del estado de la conciencia: incapacidad para fijar la atencin y desorientacin en todas las esferas. - Alteraciones cognoscitivas: compromiso de la memoria reciente, deterioro intelectual, mengua del juicio y comprensin. - Alteraciones de la afectividad: prdida del control afectivo, labilidad emocional. b) Sntomas accesorios o facultativos (que pueden o no presentarse), se vinculan al funcionamiento de la personalidad premrbida y a conflictos psicosociales actuales. Pueden ser: - Compensatorios, como respuesta de adaptacin a los sntomas primarios, tales como el aislamiento, la perseveracin, el orden exagerado, la fabulacin. De fallar este intento de adaptacin pueden presentarse actitudes inadecuadas de

dependencia, regresin, negacin de la enfermedad, rechazo al tratamiento, u otros que suelen llevar a un estado de invalidez. Sntomas de tipo neurtico; como ansiedad, depresin, fobias, obsesiones; o de tipo psictico, como ideas delusivas, generalmente de contenido paranoide, pseudopercepciones, u otros. Esta sintomatologa se presenta mayormente con sntomas primarios leves o moderados. CLASIFICACIN Atendiendo al tipo de sntomas los T.M.O. pueden diferenciarse en dos grupos principales: a) Con predominio de sntomas bsicos, en los cuales destacan los disturbios de las funciones cognoscitivas (memoria, inteligencia, capacidad de aprendizaje) o los del sensorio (alteraciones de la conciencia y atencin). b) Con predominio de sintomatologa accesoria o facultativa, en los cuales las manifestaciones cognoscitivas o sensoriales son mnimas o difciles de comprobar, siendo lo ms destacable las alteraciones de la percepcin (alucinaciones), del contenido del pensamiento (ideas delusivas), del humor y de las emociones (depresin, euforia ansiedad), o de los rasgos generales de la personalidad y formas del comportamiento. De un modo ms especfico, la CIE-10 establece las siguientes entidades clnicas: 1. Demencia 2. Delirium 3. Sndrome amnsico 4. Alucinosis orgnica 5. Trastorno catatnico orgnico 6. Trastorno delusivo orgnico 7. Trastorno afectivo orgnico 8. Trastorno de ansiedad orgnico 9. Trastorno disociativo orgnico 10. Trastorno de labilidad emocional orgnico 11. Trastorno cognoscitivo leve 12. Trastorno orgnico de la personalidad y del comportamiento 13. Trastorno mental orgnico o sintomtico sin especificacin

Segn Lipowski, la Demencia y el Delirium, son sndromes con alteracin simultnea y global de todas las funciones cognoscitivas, aunque no en el mismo grado, debido a patologa cerebral difusa. Los sndromes amnsicos, alucinosis y trastorno de la personalidad y del comportamiento de origen orgnico, pueden ser selectivos o parciales de acuerdo a la anormalidad o menoscabo psicolgico dominante. La etiologa es ms focal que difusa y tiene un cierto valor diagnstico de localizacin e implicancia teraputica, para compensar este defecto circunscrito. Los sndromes delusivos, afectivos y otros, pueden no tener rasgos evidentes de organicidad (sntomas primarios), pero se les vincula a un trastorno orgnico por que la presencia de una enfermedad sistmica, dao o disfuncin cerebral se relaciona con su inicio, desarrollo y recuperacin. Si desaparece el factor orgnico desaparece la sintomatologa. El DSM-IV seala dos grandes grupos de trastorno de causa orgnica: 1. Delirio, demencia, trastornos y otros desrdenes cognitivos, sealando sus variedades, y 2. Trastornos mentales debidos a un Estado Mdico General DESCRIPCIN CLNICA DE LOS TRASTORNOS MENTALES ORGNICOS SEGN LA CIE-10. 1. DEMENCIA Viejo trmino, antiguamente usado como sinnimo de locura, ahora significa sndrome adquirido debido a enfermedad del cerebro; usualmente de naturaleza crnica o progresiva, aunque a veces, reversible. Sin etiologa especfica ni trastorno obligado de conciencia, hay un dficit ms o menos global y de diverso grado de las funciones cognoscitivas, que son las que permiten el procesamiento de la informacin mental mediante la obtencin, almacenamiento, organizacin y utilizacin del conocimiento intelectual. Este dficit es, a veces, precedido o acompaado por un deterioro del control emocional y alteraciones en la personalidad. Puede darse junto a un estado de delirium, aunque en otros casos, mientras aquel no desaparezca, no debe hacerse diagnstico de demencia. Los sntomas fundamentales son: - Prdida global de la capacidad intelectual premrbida, en grado tal que causan una mengua en el adecuado funcionamiento social y laboral; hay prdida del pensamiento abstracto (interpretacin concreta de refranes, incapacidad de establecer similitudes y diferencias), dificultades en la comprensin de palabras y razonamiento y, adems, reduccin en el flujo de ideas. - Deterioro de la memoria reciente (incapacidad de registro, almacenamiento y recuperacin de nueva informacin, por ejemplo, incapacidad de recordar 3 objetos despus de 5 minutos), el cual tiene gran importancia clnica por ser uno de los primeros sntomas en aparecer y se manifiesta, usualmente, en olvidos de nmeros, de direcciones, conversaciones, citas, etc.; posteriormente, en casos severos, se pierde tambin informacin vinculada al pasado del paciente (ocupacin, aniversarios familiares, etc.) Estos trastornos llevan a desorientacin, primero en el tiempo, y posteriormente en el espacio y persona.

- Mengua del juicio y prdida del control de impulsos y emociones, especialmente cuando hay compromiso de los lbulos frontales, que se expresa en incapacidad para hacer planes razonables frente a problemas diversos, lenguaje grosero, bromas y conducta inadecuados; descuido del aspecto personal y del cumplimiento de normas sociales. - Cambios en la personalidad, sea con acentuacin de sus rasgos (irritable, histrinico, compulsivo, etc.) o alteracin de los mismos (de activo y sociable a retrado y aislado; de meticuloso y ordenado a descuidado, etc.). - Aunque no hay alteracin de conciencia, existe dificultad en variar el foco de atencin de un tpico a otro, siendo por tanto difcil atender ms de un estmulo a la vez, fracasando en la conversacin con varias personas. - Puede acompaarse de alteraciones de las funciones corticales superiores tales como afasia, apraxia, agnosia y dificultad constructiva, las que tienen cierto valor para localizar la disfuncin cerebral. 1.1 Inicio, Curso y Pronstico. Al comienzo o en casos leves, la sintomatologa se presenta slo en situaciones que requieren un alto rendimiento intelectual y suelen aparentar un mero estado de fatiga o frustracin que conduce al abandono de tareas. En la prctica se considera demencia cuando el trastorno comienza a los 18 ms aos, aunque tericamente puede comenzar a cualquier edad por lesin de un cerebro previamente normal. A menor edad, debe diferenciarse del retardo mental. Rara vez comienza antes de los 40 aos; es ms frecuente a partir de los 60, y ms an, en la vejez. En los pases desarrollados, con numerosa poblacin anciana, la incidencia de demencia se est incrementando generando un grave problema de salud pblica. La forma de comienzo puede ser brusca, a raz de un paro cardaco, de un traumatismo encfalo craneano o una encefalitis; con mayor frecuencia es insidiosa o gradual como en la enfermedad de Alzheimer, enfermedades cerebro vasculares o hipotiroidismo. La OMS postula el criterio de que para hacer un diagnstico clnico confiable de demencia, los sntomas y prdidas anteriormente descritos deben tener por lo menos 6 meses de evolucin. La intensidad de la sintomatologa clnica no est en relacin directa con el grado de dao cerebral; los trastornos cognoscitivos pueden, en cierto grado, modificarse y compensarse. Diversos factores, tales como un buen nivel premrbido de inteligencia, una buena adaptacin psicosocial, sin estrs, ansiedad o depresin, o un ambiente motivador y de apoyo, pueden hacer pasar desapercibido un severo dao cerebral; la aparicin de la sintomatologa, es decir, la descompensacin cerebral, puede ocurrir luego de una jubilacin, retiro, despojo de bienes, desamparo u otras situaciones. El curso puede ser: - Con frecuencia progresivo e irreversible, sea continuo (enfermedad de Alzheimer) o escalonado (demencia por mltiples infartos) - Reversible, mejorando gradualmente en semanas, meses o aos en relacin con la etiologa y el tratamiento.

- Estacionario 1.2 Etiologa y Clasificacin. Segn la zona de alteracin funcional pueden ser corticales o subcorticales; y, segn la etiologa, vasculares o no vasculares. Tomando en cuenta estas 4 condiciones, se puede clasificar todos los tipos de demencia. Las ms importantes, por su mayor frecuencia son: a) Enfermedad de Alzheimer. Es una demencia cortical no vascular (ms o menos un 50% de todas las demencias) cuya etiologa, an no bien comprendida, lleva a un trastorno degenerativo primario cortical con lesiones histopatolgicas muy caractersticas, a veces con un factor hereditario importante (las de inicio precoz y evolucin ms rpida). Se inicia en las edades presenil y senil, y su frecuencia aumenta en relacin con la edad; su curso es progresivo e irreversible y lleva a la muerte; al comienzo hay una precoz alteracin del lenguaje (afasia) que es, quiz, anterior a los trastornos de memoria y al deterioro intelectual; el diagnstico se har descartando otros tipos de demencia, sean de origen vascular o asociadas a otras enfermedades sistmicas, intoxicaciones, etc. No tiene tratamiento especfico. b) Demencia vascular. Ocupa el segundo lugar en frecuencia. Es una demencia vascular, cortical y subcortical. Anteriormente se le llam, impropiamente, arterioesclertica. Para su diagnstico es necesario evidenciar, por exmenes auxiliares de neuroimagen, un dao cerebrovascular, principalmente mltiples infartos que comprometen la corteza y tambin la sustancia blanca; por ejemplo, tromboembolias de las pequeas arterias penetrantes de la cerebral media que van a los ganglios basales y lbulos frontales y que determinan signos y sntomas focales neurolgicos. Clnicamente, el inicio es brusco y el deterioro escalonado y desigual (recuperacin de los episodios iniciales pero acumulacin gradual de dficit neurolgicos hasta llegar a la demencia) la conciencia de enfermedad y la capacidad de juicio y personalidad pueden estar relativamente conservadas. Suelen presentarse, adems: hipertensin arterial y soplos carotdeos; labilidad emocional y estados depresivos (especialmente si los infartos son ms en el hemisferio izquierdo y en el lbulo frontal); y episodios transitorios de confusin o de delirium. Las demencias tipo Alzheimer y la vascular resultan muy difciles de diferenciar slo por el examen clnico. Ambas entidades pueden coexistir en un mismo paciente. c) Demencias debidas a otros trastornos mdicos. Pueden comenzar en cualquier perodo de la vida, pero rara vez en la edad avanzada. Deber, descartarse las demencias de Alzheimer y vascular as como la existencia de una depresin mayor. Est asociada temporalmente con el comienzo, exacerbacin o remisin del trastorno mdico del cual depende y cuya etiologa puede ser debida a: - Alteraciones estructurales en el cerebro, focalizadas o difusas, tales como en las enfermedades de Parkinson, Huntington o Pick, en tumores cerebrales, hematoma subdural, hidrocfalo de presin normal u otros. - Infecciones por virus (SIDA) y otras debidas a parasitosis cerebral. - Abuso de alcohol y drogas. - Traumatismos encfalocraneanos.

- Otros trastornos mdicos generales, endocrinos, nutricionales, renales o hepticos. 1.3 Diagnstico diferencial. Se har con el delirium, la esquizofrenia, los desrdenes afectivos mayores y la pseudodemencia psicgena y depresiva. Teniendo en consideracin las caractersticas clnicas de estos cuadros, se diagnosticar demencia slo cuando la severidad del deterioro intelectual interfiera con un buen funcionamiento social u ocupacional. 2. DELIRIUM Sndrome transitorio que tiene una duracin de horas o das, mayormente una semana, rara vez un mes, cuyo sntoma fundamental es un estado de anublamiento o entorpecimiento de la conciencia, es decir, una dificultad de identificar y reconocer el entorno, de estar vigilante. Aunque el paciente est despierto responde a los estmulos en forma inadecuada; como consecuencia hay desorientacin en el tiempo, lugar, persona, dificultad en fijar la atencin, mantenerla o cambiarla voluntariamente, siendo fcil la distraccin por estmulos irrelevantes; hay incapacidad de registro en la memoria reciente, por lo cual, pasado el sndrome, habr una laguna amnsica de lo sucedido, total o parcial, segn las fluctuaciones del trastorno. El pensamiento es fragmentado e inconexo (lenguaje incoherente, embrollado). Con frecuencia hay psicopatologa accesoria: - Alteraciones perceptivas del tipo de falsos reconocimientos, ilusiones, alucinaciones (frecuentemente visuales). - Interpretacin delusional de la realidad. - Estados emocionales inadecuados sin control de impulsos; por ejemplo, miedo e intento de huida creyendo reconocer algn peligro; ira y agresin ante presuntas amenazas; estados de euforia, depresin, etc. - Tambin son frecuentes disturbios del ciclo sueo-vigilia, con insomnio en las noches y agravamiento nocturno del sndrome y somnolencia en el da; pesadillas, pensamiento oniroide (ensueos en vigilia). La actividad motora puede ser de hiperactividad (inquietud, agitacin), como sucede en el delirium tremens por abstinencia alcohlica o en la suspensin brusca del consumo de barbitricos en un paciente dependiente; otras veces, es hipoactividad, con apata y somnolencia que puede llegar al estupor; en realidad, son los polos de un continuum que va de un aumento del "despertar" del sistema reticular activador a una disminucin del mismo, pero en ambos casos, con desorganizacin de la actividad cortical y prdida de la claridad de conciencia y de los procesos de informacin. Los sntomas neurolgicos son relativamente escasos; puede presentarse tremor, mioclona, trastornos afsicos y signos autonmicos como taquicardia, sudoracin, vasocongestin facial, hipertensin arterial, y otros. 2.1 Inicio, Curso y Pronstico. Un delirium puede comenzar con sntomas prodrmicos de ansiedad, inquietud, hiperestesia sensorial (luz, ruidos), dificultad para pensar, insomnio. Evoluciona en forma intermitente, es decir, flucta, an en el mismo da; tpicamente es ms pronunciado en la noche; hay intervalos de

mayor lucidez, durante minutos u horas en que el paciente est ms atento y vinculado al ambiente. El pronstico puede ser: - Recuperacin completa de la funcin premrbida. - Muerte en relacin a una evolucin negativa de los factores causantes del delirio. - Transicin hacia la demencia u otro sndrome orgnico, cuando el trastorno cerebral se hace persistente. - Rara vez evoluciona hacia otro trastorno psiquitrico no orgnico, como psicosis paranoide o esquizofrenia. Para referirse al delirium, algunos autores emplean los trminos Sndrome Cerebral Agudo, Psicosndrome Agudo, Estado Confusional Agudo, Encefalopata Metablica (que deben ser considerados como sinnimos). 2.2 Etiologa. Al igual que en otros T.M.O., la etiologa del delirium es multifactorial (ver Etiopatogenia). Son factores predisponentes: - Historia de delirium previo. - Inmadurez o senilidad del cerebro. (aunque puede presentarse a cualquier edad). Es ms frecuente en nios y despus de los sesenta aos. - Antecedentes de lesin cerebral. - Dependencia a drogas, alcohol o ambos. Son factores orgnicos causales: - Intracraneales: epilepsia, alteraciones cerebrales, traumticas, infecciosas, neoplsicas y vasculares. - Extracraneales: ingestin y supresin de drogas como el alcohol, tranquilizantes, hipnticos, agentes psicotrpicos (especialmente anticolinrgicos); muchas drogas de uso mdico general para el tratamiento de la hipertensin, convulsiones, parkinson; glucsidos cardacos, cimetidina, insulina, esteroides, y otros; envenenamiento por monxido de carbono y metales pesados. - Disfuncin endocrina, hipo o hiperfuncin, de las glndulas pituitaria, pncreas, adrenal, paratiroides, tiroides. - Enfermedades no endocrinas, del hgado (encefalopata heptica), renales y del tracto urinario (encefalopata urmica), pulmonares (hipoxia), del sistema cardiovascular (fallas cardacas, arritmias, hipotensin). Dficit de tiamina. - Infecciones sistmicas con fiebre y sepsis.

- Desequilibrio electroltico de cualquier causa. - Estado post operatorio. 2.3 Diagnstico diferencial. Se har con los estados psicticos, que frecuentemente presentan sintomatologa similar. Delirium y psicosis pueden coexistir en un mismo paciente, y es necesario insistir en la bsqueda de los sntomas primarios. Tambin un desorden disociativo puede simular delirium, pero en el examen psicolgico y psicopatolgico siempre se detectan inconsistencias que orientan el diagnstico. Un EEG normal excluye el delirium. Lipowsky cree til reconocer un sndrome intermedio entre la demencia y el delirium, el ESTADO AMNSICO CONFUSIONAL SUBAGUDO, en el cual, en ausencia de anublamiento de la conciencia o slo con un compromiso moderado de la misma, ocurre una constelacin global de dficit cognoscitivo que, no obstante su comienzo insidioso y curso continuo, es potencialmente reversible. Basados en estas caractersticas, algunos autores la han denominado demencia reversible (ver captulo de psicogeriatra). Este sndrome se presenta con mayor frecuencia despus de trastornos cerebrales agudos tales como traumatismo encfalo craneano, hemorragia subaracnoidea, encefalitis o en aquellos de forma insidiosa y crnica como complicaciones de la anemia perniciosa, lesiones expansivas intracraneales de crecimiento lento, hipotiroidismo, hidrocfalo de presin normal, enfermedades hepticas o renales, intoxicacin crnica por barbitricos, bromuros o plomo, etc. 3. SNDROME AMNSICO ORGNICO Es un trastorno selectivo o circunscrito a las funciones de la memoria reciente y remota, con un grado variable de severidad. No hay alteracin del estado de conciencia (delirium) ni deterioro intelectual (demencia). El trastorno de la memoria reciente o de corto plazo determina marcada incapacidad para aprender nueva informacin (despus de unos minutos se olvida un nombre y una direccin, una oracin o secuencia de pares de palabras); no se recuerdan hechos comunes y corrientes sucedidos en el transcurso de das y semanas (amnesia antergrada). Como consecuencia, hay desorientacin en el tiempo. La alteracin de la memoria remota o de largo plazo impide el recuerdo de lo aprendido en el pasado (amnesia retrgrada), se olvidan acontecimientos personales, familiares, histricos; sin embargo, se recuerda mejor lo ms antiguo, y la extensin temporal del perodo amnsico disminuye cuando el proceso patolgico subyacente tiende a recuperarse. La memoria inmediata o de fijacin (repeticin de dgitos) est conservada. Hay un sntoma asociado frecuente: la confabulacin o falsificacin del recuerdo, que consiste en recordar como verdicos, datos incorrectos, relatos de acontecimientos no sucedidos, a veces fantasas obviamente falsas. La confabulacin suele ser transitoria y evoluciona en forma diferente a la amnesia (se ha sugerido para este sntoma una disfuncin del lbulo frontal). Tambin se puede presentar prdida del insight (comprensin) del marcado dficit de memoria que el paciente trata de minimizar, racionalizar y an negar. El afecto suele ser superficial, o mostrar apata y prdida de la iniciativa.

3.1 Inicio, Curso y Pronstico. Varan segn la causa del trastorno; la enfermedad puede ser transitoria, con recuperacin total o parcial, o persistente, irreversible y an de curso progresivo. 3.2 Etiologa. Este sndrome es causado por un dao o disfuncin focal del sustrato orgnico de la memoria: sistema hipotalmico-dienceflico o la porcin medial del lbulo temporal (cuerpos mamilares, frnix, hipocampo). Los agentes patgenos pueden ser: deficiencia de tiamina, frecuente en el alcoholismo crnico (acompaado de neuropata perifrica constituye el sndrome de Korsakov), enfermedades que comprometan bilateralmente al hipocampo (a menudo postencefalitis, meningitis tuberculosa, trauma cerebral, infarto de la regin temporal por trombosis o embolias), anoxia cerebral (intento de ahorcamiento, paro cardaco, complicaciones anestsicas, intoxicaciones por CO2, hemorragias subaracnoidas, etc.). Un sndrome amnsico de lenta evolucin puede sugerir un tumor cerebral o enfermedad de Alzheimer. 3.3 Diagnstico diferencial. El sndrome amnsico debe diferenciarse de los trastornos psicgenos de la memoria (estados disociativos de amnesia y fuga), caracterizados por slo amnesia retrgrada con cierta prdida de la identidad personal y desencadenados por conflictos emocionales. 4. ALUCINOSIS ORGNICA Trastorno con sintomatologa nica y fundamental de alucinaciones, ya sea auditivas, visuales, tctiles u olfatorias, causado por un factor orgnico especfico. Su evolucin es recurrente o persistente. No se diagnosticar alucinosis orgnica cuando haya un estado de delirium, demencia, esquizofrenia o trastorno afectivo mayor. El sndrome se considera psictico cuando hay conviccin de que las alucinaciones son reales e influyen en el comportamiento del sujeto; y, no psictico, cuando hay conciencia de que son causadas por un mal funcionamiento cerebral. Puede haber fluctuaciones entre ambas situaciones. La alucinosis puede presentarse en alteraciones de los rganos sensoriales, como cataratas bilaterales, glaucoma y otoesclerosis, generalmente ya tratadas y con una enfermedad cerebral concomitante; suelen ser crnicas, pero sern de breve duracin si son consecuencia de un trastorno sensorial pasajero. Las alucinaciones auditivas, son las ms frecuentes; se presentan en el alcoholismo crnico (alucinosis alcohlica). Las alucinaciones visuales pueden presentarse en lesiones cerebrales focales de la regin cortical (parieto-occipital) derecha, en tumores del nervio ptico y del quiasma; por abuso de alucingenos (LSD, mescalina), junto a distorsiones de la imagen corporal y sinestesias; por efecto txico de medicamentos como la levodopa, propanolol, efedrina, cocana, anfetamina, etc.; en enfermedades como la migraa y arteritis temporal. Las alucinaciones visuales pueden estructurarse en forma de escenas con pequeas figuras humanas (liliputienses) o de animales. Las alucinaciones tctiles son menos frecuentes. En la epilepsia llamada del lbulo temporal, las alucinaciones auditivas, visuales o ambas pueden ser lo ms destacado, y ser paroxsticas (como parte de un ictus) con cierto grado de compromiso de conciencia. El curso y pronstico depende de la patologa cerebral subyacente; puede durar das o semanas o tener un curso crnico. El diagnstico diferencial se har con el delirium, la demencia, el sndrome delusional orgnico, la esquizofrenia, los trastornos disociativos, los sndromes afectivos en los cuales con frecuencia hay sntomas alucinatorios. Hay que tener en cuenta las caractersticas especficas de estos cuadros, y que en la alucinosis

orgnica siempre debe encontrarse datos clnicos o auxiliares de dao orgnico cerebral. 5. TRASTORNO CATATNICO ORGNICO Presenta leves alteraciones en el rea cognitiva, siendo lo ms caracterstico la presencia de sndromes catatoniformes (estupor, agitacin, estereotipias, negativismo). Las encefalitis y las intoxicaciones con monxido de carbono son los factores etiolgicos ms frecuentes en este trastorno. El diagnstico diferencial debe hacerse con la esquizofrenia catatnica en la que no suelen encontrarse trastornos cognitivos ni enfermedades orgnicas concomitantes. 6. TRASTORNO DELUSIVO ORGNICO (esquizofreniforme) Se caracteriza por el predominio de delusiones, generalmente de contenido paranoide, sin compromiso de conciencia y con evidencia de factores orgnicos. Como sntomas secundarios puede observarse (no siempre) moderada alteracin de la cognicin, manifestaciones esquizofreniformes como perplejidad, excentricidad en el vestir y lenguaje incoherente; adems, anormalidades psicomotoras como hiperactividad o apata, conducta ritualista o estereotipada. Si el sndrome es causado por el uso de sustancias qumicas como las anfetaminas, las delusiones pueden ser sistematizadas. Se observa tambin en enfermedades generales que afectan el SNC, tales como en la epilepsia del lbulo temporal, Corea de Huntington y lesiones del hemisferio no dominante. La aparicin de un cuadro delusivo que por primera vez debuta en la edad media de la vida, impone descartar casualidad orgnica cerebral. El diagnstico diferencial se har con la esquizofrenia paranoide y con los estados paranoides no orgnicos, en base a la historia clnica, las pruebas psicolgicas, y otros exmenes auxiliares que puedan evidenciar un factor orgnico especfico. 7. TRASTORNO AFECTIVO ORGNICO Trastorno caracterizado por variaciones del estado de nimo, ya sea depresin o mana, motivado por factores orgnicos cerebrales. No hay demencia, delirio, alucinosis ni delusiones. De intensidad variable, puede llegar a tener manifestaciones psicticas moderadas o severas. A veces, es difcil diferenciarlo de un episodio afectivo mayor. Pueden asociarse, ocasionalmente, alucinaciones y delusiones. Se suele presentar: - En un nmero apreciable de enfermedades generales que actan como agentes etiolgicos de cuadros depresivos o manacos: hipotiroidismo, Sndrome de Cushing, Sndrome de Addison, hepatitis, anemia, desnutricin, carcinoma, procesos infecciosos generales como tifoidea o tuberculosis; tambin en trastornos cerebrovasculares. - Por uso de medicamentos: reserpina, clonidina, metildopa, cortisona, anfetamnicos, antidepresivos tricclicos, IMAOS, ansiolticos, fenotiazinas y otros antipsicticos.

- Por uso de sustancias psicoactivas. En nuestro medio: pasta bsica de cocana, cannabis, clorhidrato de cocana, inhalantes, alcohol, y alucingenos. Los sntomas afectivos se explican como una respuesta psicopatolgica producida por la interferencia directa de los procesos bioqumicos y neurofisiolgicos que regulan el estado de nimo. El diagnstico diferencial se hace con los otros trastornos afectivos, en base a la historia clnica y a la evidencia del factor orgnico especfico. 8. TRASTORNO DE ANSIEDAD ORGNICO El cuadro es similar al de Trastorno de Pnico o de Angustia Generalizada pero en este caso la sintomatologa es causada por un factor orgnico especfico que debe determinarse. El diagnstico no se har en estado de Delirium. Generalmente se debe a factores endocrinos o uso de sustancias psicoactivas; por ejemplo, hipo o hipertiroidismo, feocromocitoma, hipoglicemia o hipercortisolismo, intoxicacin por drogas estimulantes, alcohol o tranquilizantes; tumores cerebrales localizados en la zona del tercer ventrculo o cercanos a l y en epilepsia de origen dienceflico. Otras causas pueden deberse a embolia pulmonar, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, intolerancia a la aspirina, enfermedad del colgeno y brucelosis. Deficiencia de B12, enfermedad desmielinizante e intoxicacin por metales pesados, son causas menos probables de cursar con angustia como nico sntoma, pero tal eventualidad puede ocurrir. El diagnstico diferencial se har con los Trastornos de Angustia o de Pnico verdaderos, tan frecuentes en psiquiatra pero que no reconocen una etiologa orgnica. 9. TRASTORNO DISOCIATIVO ORGNICO Presenta diversas disfunciones cognoscitivas, entre las cuales destaca la prdida parcial o completa de la integracin normal entre ciertos recuerdos del pasado y la conciencia de la propia identidad, de manera que la informacin que se recibe no se integra al resto de la experiencia. Suele presentarse en conexin etiolgica con los ms diversos trastornos mdicos (intoxicaciones, traumas, tumores, etc.). Se debe hacer el diagnstico diferencial con el trastorno disociativo, siendo un dato importante la personalidad premrbida y la presencia o ausencia de enfermedad orgnica. 10. TRASTORNO DE LABILIDAD EMOCIONAL ORGANICO Se trata de un estado caracterizado por labilidad emocional persistente y fatigabilidad; se presenta con mayor frecuencia en la enfermedad vsculocerebral. 11. TRASTORNO COGNOSCITIVO LEVE Se caracteriza por una disminucin del rendimiento cognoscitivo que puede incluir deterioro de la memoria, dificultad de aprendizaje y de concentracin; este trastorno puede preceder, acompaar o suceder a infecciones o trastornos somticos cerebrales o sistmicos muy diversos 12. TRASTORNO ORGNICO DE LA PERSONALIDAD Y DEL COMPORTAMIENTO

Es el conjunto pueden seguir menudo focal. cometidos por

de alteraciones o cambios de los rasgos de la personalidad que o acompaar a una enfermedad, dao, o disfuncin cerebral, a No diagnosticar este sndrome es uno de los errores ms serios un psiquiatra.

Los cambios observables son: Alteracin en la expresin de emociones (deficiente o excesiva). Se presenta labilidad emocional, estados de euforia y jocosidad que pueden pasar bruscamente a la apata y crisis de llanto o irritabilidad y, aun, explosiones de clera y agresin; stos suelen ser motivados por estmulos mnimos. Hay cierto grado de desinhibicin de impulsos y satisfaccin de necesidades sin importar las normas sociales establecidas (robos, requerimientos sexuales inapropiados, voracidad al comer, descuido de la presencia e higiene personal, etc.). Algunos suelen tener poca motivacin e iniciativa para comenzar y completar acciones. Los defectos cognitivos son casi exclusivos en el rea de la planificacin de las propias acciones con incapacidad de valorar sus probables consecuencias personales y sociales. Las diferentes alteraciones de personalidad estn en relacin con la localizacin y tipo de patologa cerebral. En relacin con factores etiolgicos se ha descrito los dos siguientes sndromes: - Sndrome postencefaltico. Despus de una encefalitis de origen vrico o bacteriano, puede quedar una sintomatologa residual de trastornos del comportamiento, muy variables y en relacin con la edad del sujeto al momento de la infeccin. A menudo es reversible. - Sndrome postconmocional. Se presenta despus de un traumatismo encfalocraneano que generalmente ha producido prdida de conciencia. La sintomatologa, muy variada, incluye cefalea, mareo (sin vrtigo), irritabilidad, cansancio, baja del rendimiento intelectual, deterioro de memoria, poca tolerancia al stress emocional. Los factores psicolgicos son muy importantes para determinar estados de ansiedad, depresin e hipocondra. El curso y pronstico de los trastornos orgnicos de personalidad depende de la etiologa; si es transitoria (drogas u otras sustancias) o si es persistente, secundara a dao estructural del cerebro. El diagnstico diferencial se hace con los desrdenes primarios de la personalidad, el sndrome delusional orgnico y los desrdenes afectivos, en base a la historia clnica, las caractersticas del cuadro y, especficamente, por la evidencia de organicidad. El DSM IV distingue los siguientes tipos de trastornos orgnicos de la personalidad: - Lbil, caracterizado por labilidad emocional. - Desinhibido, con gran dificultad en el control de impulsos. - Agresivo, con predominio de las pulsiones agresivas. - Aptico, con una marcada indiferencia y apata. - Paranoide, con desconfianza, suspicacia e ideacin delusiva.

- Tipo mixto, en la que se combinan los caracteres anteriores. - Otro tipo, cuando se manifiestan otras caractersticas. ETIOPATOGENIA DE LOS TRASTORNOS MENTALES ORGNICOS. Lipowski considera que la compleja manifestacin del cuadro clnico se debe a la estrecha interaccin de mltiples factores inherentes a: 1. La causa orgnica o agente 2. El paciente o husped y 3. El ambiente externo 1. LA CAUSA ORGNICA Es el agente que causa disfuncin metablica del cerebro, dao en su estructura o ambos, y es condicin necesaria para la aparicin del sndrome. En su modo de accin debemos tomar en cuenta: 1.1 Grado de fuerza. Se refiere a la mayor cantidad o intensidad en la accin del agente: as, el mayor grado de hipoglicemia, hipoxia, toxina circulante, etc., o la mayor severidad de un traumatismo encfalo craneano, aumentarn la probabilidad de disfuncin cerebral. 1.2 Simultaneidad de varios factores patgenos. Tal como sucede en quemaduras severas, ciruga, infecciones, etc. As, por ejemplo, en el delirium postquirrgico, se anan los factores de estrs por la intervencin, dolor postoperatorio, insomnio, medicacin antlgica, desequilibrio electroltico, infeccin, fiebre y prdida sangunea. Factores de toxemia, hipoxia, alteraciones del Ph sanguneo potencian su efectividad y pueden causar un sndrome de delirio. En un anciano, un infarto cardaco causa hipotensin arterial que lleva a un estado de delirium en un 13% de casos. 1.3 Extensin o amplitud del compromiso cerebral. El dao o disfuncin cerebral puede ser: a). De tipo global o generalizado, tal como en la insuficiencia metablica cerebral por dficit en el aporte de oxgeno, glucosa, vitaminas y otros substratos esenciales; o en las encefalopatas metablicas de origen heptico, renal, pulmonar, etc.; o en los trastornos estructurales generalizados, sean degenerativos o vasculares y que causan los sndromes de delirium, estado confusional y/o demencia. b). De tipo localizado o selectivo; as, la accin sobre la regin reticular del tallo cerebral causa entorpecimiento de la conciencia; algunas drogas y virus tienen afinidad especfica por el sistema lmbico; el LSD 25 produce una hipersincrona en el hipocampo; la falta de tiamina daa las estructuras dienceflicas provocando un sndrome amnsico. 1.4 Modo de accin. Si la alteracin es repentina e intensa (crisis hipertensiva, hipoglicmica, hipocalcmica) o rpidamente progresiva (invasin de una neoplasia maligna), se puede producir grados variables de entorpecimiento de conciencia, delirium o crisis convulsiva. Si el cambio es lento y prolongado (crecimiento de un

tumor cerebral, hematoma subdural crnico, intoxicacin crnica con barbitricos o monxido de carbono, hipotiroidismo crnico, anemia perniciosa, deficiencia nutricional prolongada, procesos degenerativos del sistema nervioso central) o si los trastornos patolgicos se repiten a menudo (traumatismos ceflicos en boxeadores, reiterados infartos cerebrales, crisis hipoglicmicas), se presentar una psicopatologa de inicio gradual y de curso subagudo o crnico, de tipo demencia, a veces irreversible. Si el trastorno patolgico es nico (intoxicacin por CO2, paro cardaco, un TEC), resultar un grado de dficit psicolgico estacionario, sea global o selectivo, que salvo casos muy severos, puede ser compensado permitiendo una buena adaptacin y competencia. La patologa de un curso irregular como en los cuadros cerebro vasculares, resulta incierta e impredecible y en los estados iniciales puede dar lugar a depresiones severas y/o ansiedad, a veces con tendencias suicidas. Pueden, adems, presentarse sntomas psicticos. 2. FACTOR HUSPED Se refiere a las variadas caractersticas de cada paciente, tales como: 2.1 Edad. El factor etiolgico tiene efectos psicopatolgicos diversos segn la edad del paciente. En un nio, adolescente, o adulto joven frente a un TEC, tumor cerebral, infeccin o intoxicacin, son frecuentes las manifestaciones de tipo delirium o estados confusionales, con somnolencia e irritabilidad. Los daos irreversibles, moderados o leves tienden a causar trastornos de conducta y dficit cognoscitivos circunscritos ms que una demencia o sndrome amnsico. Entre los 40 y 60 aos se incrementa la tendencia a la patologa crnica cerebral acompaada o no de trastorno cognoscitivo. Es una regla dictada por la experiencia clnica considerar que toda persona con ms de 40 aos, que presenta un cambio de personalidad, tiene algn tipo de enfermedad cerebral, primaria o secundaria, de inicio reciente, a menos que se demuestre lo contrario. Despus de los 60 aos, en que es comn un grado variable de degeneracin cortical compensado, es frecuente que en relacin con factores orgnicos o psicolgicos aparezcan alteraciones cognitivas que no se produciran con un cerebro normal. Infecciones respiratorias, urinarias, anestesia general, deshidratacin, drogas, estrs psicolgico, en un anciano, suelen causar un delirium que, si no recibe tratamiento adecuado, puede convertirse en dficit permanente. 2.2 Grado de vulnerabilidad personal. Los mismos factores orgnicos o de estrs psicosocial, en personas de la misma edad, determinan diferentes tipos y severidad de respuestas patolgicas segn la susceptibilidad de la persona afecta, lo que podra deberse a una predisposicin gentica y/o a factores adquiridos neurofisiolgicos o psicolgicos; son ejemplos, la conducta agresiva en casos de embriaguez patolgica en personas con dao del lbulo temporal por TEC; los estados de delirium y sntomas alrgicos con dosis teraputicas de digoxina, antidepresivos tricclicos, ansiolticos, penicilina; el delirium y alucinosis desencadenados por la abstinencia de alcohol, barbitricos o sedantes en personas dependientes. 2.3 Factores de Personalidad. Es evidente que muchas personas tienen una predisposicin psicolgica permanente para responder con sintomatologa cognoscitiva o psictica a una amplia variedad de factores que deterioran el normal funcionamiento cerebral. Hay factores estructurados de la personalidad que parece tienen importancia predisponente como aquellos relativos al campo perceptivo cognitivo y a sntomas de ansiedad por empleo inadecuado de los mecanismos de defensa del ego.

2.4 Patologa orgnica preexistente. El antecedente de dao cerebral de cualquier origen predispone al delirium; igualmente, la presencia de enfermedades sistmicas crnicas renales, cardiovasculares, autoinmunes, hepticas o pulmonares, favorecen estados de delirium, confusionales o demenciales. La deprivacin del sueo y/o su fragmentacin puede iniciar un delirium, especialmente en ancianos. 3. FACTOR AMBIENTE El exceso o defecto de la estimulacin sensorial, el aislamiento social (prdida de contactos interpersonales), poca familiaridad con el medio circundante (hospitalizacin, cambio de casa, por ejemplo) puede causar algn grado de deterioro cognoscitivo o anormalidad de conducta en una persona con deficiente proceso de informacin por dao cerebral. La poblacin anciana es la ms vulnerable a estas influencias ambientales que pueden facilitar el comienzo de un delirium o agravarlo. DIAGNSTICO Los trastornos mentales orgnicos deben ser diagnsticados en clnica, con un amplio conocimiento de su complejidad real y en forma sistemtica, es decir, siguiendo rboles de decisiones diagnsticas. Es necesario, a veces, el trabajo conjunto del psiquiatra, mdico general, neurlogo, neuropsiclogo y, quiz, del neurocirujano. El diagnstico tiene dos etapas: 1. Diagnstico Sindrmico Por los datos de la anamnesis y del examen mental se identificarn los sndromes psicopatolgicos de causa orgnica descritos, siguiendo los criterios diagnsticos establecidos para cada caso, considerando no slo el agrupamiento de sntomas y signos especficos, sino su forma de inicio, curso y evolucin en el tiempo y su respuesta teraputica. Se deber establecer el diagnstico diferencial, con entidades clnicas que tengan sintomatologa similar. 2. Diagnstico Etiolgico El tipo de sndrome orienta a grandes rasgos sobre el factor causal; as, por ejemplo, en el delirium se pensar en una alteracin generalizada, bioqumica o metablica; en la demencia, alteraciones en la estructura cerebral; y, en los sndromes amnsicos, de alucinosis o de alteracin de la personalidad, en una patologa ms o menos localizada. No hay una relacin especfica entre un determinado factor etiolgico y el tipo de sndrome resultante. Este puede ser la va final comn de diversas etiologas, por ejemplo, un delirium puede ser causado por una infeccin, intoxicacin, alteracin metablica, TEC, tumoracin cerebral, etc.; y a la vez, un mismo factor etiolgico (por ejemplo un tumor) puede causar diversos sndromes, como delirium, demencia, sndrome amnsico, alucinosis, trastornos de personalidad, etc. Debe considerarse: 2.1 Datos de amannesis. Es importante averiguar historia de alcoholismo, consumo de drogas, barbitricos, trastornos de conciencia previos, (shock, paro cardaco, convulsiones, TEC, etc.), enfermedades metablicas (diabetes, hipotiroidismo, etc.), infecciones, parasitosis, intoxicacin, etc.

2.2 Estudio clnico. Comprende: examen mdico general, examen neurolgico, que debe incluir la bsqueda de reflejos de prensin, succin, palmomentoniano y otros que son muy sugerentes de alteracin cerebral difusa bilateral; examen mental; cuando sea necesario, examen neuropsicolgico, especialmente de las funciones corticales superiores (afasias, agnosia, apraxia, y otras). 2.3 Exmenes auxiliares. a). Exmenes de laboratorio: hematolgico, bioqumica sangunea, dosaje de hormonas, lquido cfalorraquideo, etc. como ayuda al diagnstico de procesos mdicos subyacentes. b). Electroencefalografa, convencional o computarizada, de gran ayuda para distinguir entre delirium (fondo de actividad de ondas lentas, difusas) y otras psicosis funcionales y trastornos episdicos. En la demencia, el EEG presenta alteraciones precoces pero inespecficas, y ayuda a descartar una pseudodemencia depresiva; un cuadro de demencia bien establecido con un EEG normal o con muy ligera alteracin, nos orienta a una enfermedad de Alzheimer. c). Exmenes radiolgicos. La radiografa simple de crneo da signos valiosos slo en muy contados casos. La tomografa axial cerebral computarizada (TAC), simple y contrastada, es un valioso examen que ayuda a encontrar lesiones cerebrales con desplazamiento de estructuras. Est indicada cuando el estudio de un paciente sugiere: 1) anormalidad focal en el examen neurolgico, 2) EEG con anormalidad focal o generalizada, 3) demencia, 4) estado confusional persistente inexplicable, 5) convulsiones, 6) historia de ataques de rabia o conducta agresiva, 7) pruebas psicolgicas que denotan organicidad, 8) historia poco comn de cefalea. - Imagen por resonancia magntica. Ahora ms usada que la TAC, con ms o menos iguales indicaciones, es el mtodo ideal para evaluacin del S.N., tiene la ventaja de no someter al paciente a radiacin y da una imagen de mejor definicin y contraste en tejidos blandos, siendo muy til en el diagnstico de hemorragias e infartos cerebrales, an pequeos y multifocales, quistes, etc. - Las pruebas psicolgicas. Se emplear aquellas que permiten detectar organicidad. No hacen el diagnstico pero pueden confirmarlo; son tiles el de Bender (capacidad de percibir y copiar exactamente ciertos dibujos); el de Benton, similar pero con intervencin de la memoria visual; en la prueba de inteligencia de Weschler, la escala de memoria tendr puntajes ms bajos que la del cociente intelectual. - Otros exmenes del cerebro, como el estudio poligrfico del sueo de inters en diagnstico diferencial (por ej. una demencia se inicia con marcada disminucin de la densidad del REM, mientras en la depresin hay gran aumento). Actualmente existe (aunque an no en el Per) nueva tecnologa para visualizar la dinmica del funcionamiento cerebral mediante la inyeccin de sustancias marcadas, glucosa, oxgeno, etc., como el PET (Tomografa por emisin de Positrones) TRATAMIENTO El inters creciente por el tratamiento de los T.M.O. est estrechamente vinculado al progreso en el conocimiento de los factores etiolgicos. Un enfoque total del problema de los TMO supone tomar en consideracin lo siguiente:

a) Prevencin Primaria. Tendiente a impedir la accin de los agentes causales sobre el S.N.C., tanto por educacin de la comunidad cuanto por el empleo de acciones especficas que eviten la intoxicacin, infeccin, traumatismo, desnutricin, etc. Son un ejemplo, la prevencin de la demencia por mltiples infartos, que en un 75% de casos se puede evitar con el control y tratamiento de la hipertensin arterial y, tambin, el control de otros factores de riesgo que pueden evitar su progreso, tales como la hiperlipidemia, diabetes, enfermedades cardacas y alcoholismo. La prevencin del delirium tremens en alcohlicos crnicos, mediante el uso de benzodiazepinas o neurolpticos en los periodos de disminucin o supresin del alcohol, ya que slo en estas circunstancias se presenta el delirium. b) Prevencin Secundaria. Referida al diagnstico precoz de los diferentes trastornos orgnicos enunciados y a su tratamiento adecuado e inmediato, segn sea el caso. Se puede diferenciar dos tipos de tratamiento: - Etiolgico o especfico, referido al tratamiento, en cuanto sea posible, de los procesos patolgicos primarios causales mediante el empleo de tcnicas mdicas o quirrgicas apropiadas. En la demencia, que siempre es un proceso patolgico y no un "achaque de la vejez", hay un 10 a 15% de casos tratables, potencialmente reversibles, (meningeomas, tumores, hematoma subdural, carencia de B12, intoxicacin farmacolgica, disfuncin tiroidea, hidrocefalia, meningoencefalitis subagudas, etc.). Los casos de seudodemencia depresiva se benefician con un adecuado tratamiento antidepresivo. En el delirium es bsico encontrar y tratar la causa mdica subyacente (enfermedades, intoxicaciones, infecciones, etc.) - Inespecfico, de otros factores, sintomticos, de comportamiento y ambientales. En la demencia, por ejemplo, tratndose de un trastorno mayormente crnico, al lado del tratamiento mdico general y de otros sntomas psiquitricos accesorios que puedan presentarse, es necesario conformar un equipo profesional-familiar para ensear la comprensin de la enfermedad y definir los cuidados del paciente, considerando adems los problemas psicosociales. En el delirium, por ejemplo, es necesario cuidar un buen balance de lquidos y electrolitos, la nutricin, etc.; tratar con psicofrmacos los estados de agitacin, delusiones, alucinaciones, etc. (con frecuencia benzodiazepinas, haloperidol, con pocos efectos cardiovasculares); crear un ambiente sencillo, sin exceso ni privacin de estmulos sensoriales (luz, ruido, etc.), con personas cercanas al paciente para que lo orienten constantemente y lo cuiden de accidentes y otras complicaciones. c) Prevencin Terciaria. Se refiere a un programa de rehabilitacin psiquitrica. Se evaluar la personalidad premrbida y el grado en que los trastornos neuropatolgicos y psicopatolgicos han determinado prdida de capacidades, fijndose una estrategia que utilice los recursos personales y sociales an disponibles, con la finalidad de evitar la invalidez, hospitalizaciones innecesarias y lograr, hasta donde sea posible, una readaptacin a la vida familiar, ocupacional y social.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. SNCHEZ GARCA, J., Sndromes y Trastornos Mentales Orgnicos. Patofisiologa, tratamiento, etiologa, Lima, Clnica Sesator, 1990. 2. VELLAS, B.J., ALBAREDA, J., GARRY, P.J. (Eds) "Dementia And Cognitive Impairments. Facts And Research". In: Gerontology 1994. Supplement. Pars, Serdi Publisher, 1994.

CAPTULO 10: PRUEBA DE CONOCIMIENTOS TRASTORNOS MENTALES ORGNICOS

1. Los T.M.O. se originan en: ( ) Una prdida o anormalidad de la estructura y/o funcin del tejido cerebral ( ) Una alteracin slo de neurotransmisores ( ) Una alteracin temporal del cerebro ( ) Ninguna es cierta ( ) Todas son ciertas 2. Los sntomas bsicos son alteraciones: ( ) De conciencia ( ) Cognoscitivas ( ) Del afecto ( ) Son ciertas las dos primeras ( ) Todas son ciertas 3. Los sntomas accesorios o facultativos se vinculan: ( ) Al funcionamiento de la personalidad premrbida ( ) A conflictos psicosociales ( ) A respuestas compensatorias ( ) A sntomas neurticos agregados ( ) Todos son vlidas 4. Segn Lipowski, la demencia y el delirium son sndromes con alteracin simultnea y global de todas las funciones cognoscitivas

( ) En el mismo grado ( ) En diferente grado ( ) Con diferencias mnimas entre ellos ( ) La segunda y tercera son vlidas ( ) Ninguna es vlida 5. El dficit demencial suele ser precedido o acompaado por: ( ) Alucinaciones auditivas ( ) Delusiones ( ) Deterioro en el control emocional y alteracin de la personalidad ( ) Todas son vlidas ( ) Ninguna es vlida 6. En la prctica, se considera demencia cuando el cuadro comienza despus de: ( ) 16 aos ( ) 17 aos ( ) 18 aos ( ) 19 aos ( ) 20 aos 7. La OMS seala que, para el diagnstico de demencia, los sntomas deben haber tenido una presencia no menor de: ( ) 3 meses ( ) 4 meses ( ) 5 meses ( ) 6 meses ( ) 12 meses 8. La enfermedad de Alzheimer es una demencia: ( ) Subcortical vascular ( ) Subcortical no vascular

( ) Cortical vascular ( ) Cortical no vascular ( ) Ninguna es vlida 9. El delirium evoluciona en forma: ( ) Continua ( ) Intermitente ( ) Fsica ( ) Imprevisible ( ) Ascendente 10. Lipowski considera en su etiopatogenia los siguientes factores (seale la que no corresponde): ( ) La causa orgnica o agente ( ) El paciente o husped ( ) El ambiente externo ( ) Son vlidas la primera y la segunda ( ) Todas son vlidas