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Possibilidades e dificuldades nas relaes entre cincias sociais e epidemiologia Possibilities and difficulties in the relationships between social sciences and epidemiology

Maria Ceclia de Souza Minayo 1 Simone Gonalves de Assis 1 Suely Ferreira Deslandes 1 Edinilsa Ramos de Souza 1

Abstract This article aims to establish a theoretical discussion about difficulties and possibilities of articulations between epidemiology and social science in public health. The authors, through reflexive method, consider ways of possibilities for one main question: how had been appropriated concepts and categories from one discipline to the other? They present as essential for the articulation the will of the researchers to dialogue; the theoretical disciplinary exercise as such as dialogue between them; the understanding of the disciplinary logics that give sense to the concepts. They finish, exemplifying the limits and advances in the appropriation of the interdisciplinarity, from results of some research, mainly on violence and health. Key words Epidemiology, Social sciences, Interdisciplinarity

Resumo O artigo objetiva efetuar uma discusso terica sobre as dificuldades e possibilidades de articulao entre epidemiologia e cincias sociais no campo da sade pblica. As autoras, atravs de mtodo reflexivo, problematizam e propem caminhos de possibilidades ante a principal indagao do texto que como tm sido apropriados os conceitos e categorias de uma disciplina pela outra. Apresentam como essencial para a articulao a disposio dos pesquisadores de dialogarem; o exerccio terico disciplinar tanto quanto o dilogo entre elas; a compreenso das lgicas disciplinares que do sentido aos conceitos. Finalizam, discutindo os limites e avanos na apropriao da interdisciplinaridade, a partir de exemplos de algumas reas, especialmente de pesquisas sobre violncia e sade. Palavras-chave Epidemiologia, Cincias sociais, Interdisciplinaridade

1 Centro LatinoAmericano de Estudos de Violncia e Sade Jorge Careli Claves, Fiocruz. Av. Brasil 4036, sala 700, Manguinhos, 21045-900, Rio de Janeiro RJ. cecilia@claves.fiocruz.br

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Introduo
Neste artigo propomos introduzir a necessria discusso das relaes entre epidemiologia e cincias sociais na composio do campo da sade pblica. Fizemos muitas leituras sobre o assunto, o que pode ser constatado pela vasta bibliografia aqui citada. No entanto, a maioria dos textos fala mais a partir de um lado: a dificuldade dos epidemiologistas em se apropriarem corretamente das categorias e conceitos das cincias sociais. E pouco se referem ao distanciamento desses ltimos dos referenciais da sade. Ainda que na forma de tentativa, pretendemos abordar os dois lados. Ns, as autoras deste texto, no cotidiano dos processos de pesquisa, vimos tentando fazer um trabalho real de articulao entre esses campos de conhecimento, e temos experimentado, na prtica, a fertilidade dessa tentativa e as dificuldades para conseguir um resultado transdisciplinar. Com base em Habermas (1987), entendemos que o segredo desse desafio est exatamente no fato de se discutir e aprofundar conceitos aparentemente semelhantes de vrias disciplinas diferentes, referindo-se aos mesmos objetos. A partir da experincia, no consideramos possvel tratar in totum a aproximao de duas disciplinas, mas nos parece exeqvel trabalhar com problemas conceituais que permitam discusses sobre temas concretos. Acrescentamos ainda que essa articulao no natural, no se produz pelo senso comum e necessita ser problematizada. Nos trabalhos que o Claves vem produzindo (Assis, 1999; Assis & Constantino, 2001; Minayo et al., 2000; Minayo, 2000; Souza & Minayo, 2001; Deslandes e Assis, 2002) geralmente nossa ateno terica tem sido dirigida para as necessidades de Triangulao de Mtodos (Minayo & Cruz Neto, 1999). Alis, essa tendncia no incomum, pois numa reviso bibliogrfica sobre textos mais recentes, descobrimos que assim trabalham ou discutem vrios autores. o caso, por exemplo, de Czeresnia e colaboradores (2000) que elaboraram um debate sobre o tema na revista Histria, Cincia e Sade em que ressaltam a importncia da relao complementar entre epidemiologia e antropologia tendo em vista a integrao metodolgica das pesquisas em sade. Tambm tratam o assunto do ponto de vista instrumental, chamando a ateno para as possibilidades e potencialidades do uso de abordagens epidemiolgicas e antropolgicas rpidas, na avalia-

o de programas e servios. Igualmente relembram atividades de campo, de cunho epidemiolgico em que se utilizaram de abordagens empticas de aproximao, prprias da antropologia, como de muita utilidade para a compreenso de problemas de sade. Nesse debate apenas uma vez mencionada a necessidade de aprofundamento de questes conceituais. Duas perguntas poderiam dirigir nossa reflexo. A primeira seria: como vm sendo apropriadas categorias das cincias sociais pela epidemiologia, disciplina que historicamente tem ocupado posio dominante na rea da sade coletiva? Por outro lado, como vm sendo incorporadas as categorias da rea de epidemiologia pelas cincias sociais? Para, a seguir, problematizar e propor caminhos de possibilidade de articulao. sobre essas indagaes que pretendemos discorrer no presente artigo.

Apropriao de categorias sociolgicas pela epidemiologia

Historicamente, podemos observar que as relaes entre epidemiologia e cincias sociais vm se construindo na convivncia com, pelo menos, trs modelos de explicao das doenas: a de tipo organicista, que confere existncia independente sade e enfermidade, e cujo modelo mais radical o da teoria microbiana que se vangloriava de poder superar todas as ideologias polticas e interpretaes sociais que minavam o campo da cientificidade da medicina (Nunes, 1985). Sua verso mais atual se encontra nas reas mais avanadas das pesquisas bsicas e aplicadas da gentica, que prometem a utopia da sade perfeita de forma independente dos processos sociais, segundo Sfez (1997). Outro modelo articula sade e doena com condies de vida, cujos exemplos na modernidade podem ser encontrados em John Snow (1967) e Mckeown & Lwe (1979). Esse modelo torna-se especfico e radical na proposta paradigmtica da epidemiologia social, especialmente forte na Amrica Latina nas ltimas dcadas do sculo 20 (Breilh, 1979; Laurell, 1977). No Brasil, a discusso da eqidade social e a necessidade de incorporao deste tema nas anlises epidemiolgicas deram impulso a esse tipo de abordagem, tambm denominado pelos seus adeptos como epidemiologia crtica, e aos estudos da rea de sade, trabalho e ambiente (Carvalho, 2002). No momen-

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to, presenciamos o crescimento de uma outra linha explicativa, mais ampliada, denominada abordagem ecossistmica de sade, que tenta contextualizar a epidemiologia das enfermidades com as condies sociais que as determinam ou influenciam na sua ocorrncia e, tambm, dentro do contexto ambiental. Seu fundamento, embora muito mais complexo, remonta s teorias ecolgicas e multicausais das enfermidades (Waltners-Toews, 2001; Forget & Lebel, 2001; Minayo, 2002). Tradicionalmente, as correntes explicativas dos processos de adoecimento baseiam-se nos trs principais pilares da epidemiologia atual (Pereira, 2000): cincias biolgicas, sociais e estatstica (incluindo-se as cincias matemticas e a demografia). Entretanto, a nfase predominante recai principalmente sobre as cincias biolgicas e a estatstica. Carvalho (2002) lembra que inicialmente o status de cientificidade da epidemiologia era dado pela descrio anatomofisiolgica, microbiolgica e parasitolgica detalhada da mediao do processo patolgico. Posteriormente, com a sofisticao da anlise estatstica e o emprego da informtica, a epidemiologia dos fatores de risco adquire quase exclusividade como produo cientfica da rea [epidemiologia] e chega mesmo a defini-la. Ressalta ainda que a adoo da estatstica pelos sanitaristas brasileiros se intensificou nas dcadas de 1960 e 1970, mas que no foi acompanhada pela incorporao de mtodos e tcnicas das cincias sociais. Nossa hiptese de que, no caso da epidemiologia, na maioria das vezes, a insero das teorias sociais se d por meio da apropriao dos termos de forma ideolgica ou de senso comum. Isso acontece no apenas no momento da reduo de conceitos a variveis, mas tambm na incorporao superficial e acrtica de marcos tericos. Essas distores tericas so referidas por Pereira (2000), que constata a necessidade fundamental de a epidemiologia melhorar e tornar complexo o conhecimento sobre a interao do social com o biolgico. Na verdade, o tema que abordamos tem sido constante, embora intermitente no campo reflexivo da epidemiologia. Lembramos, por exemplo, o importante texto de Goldberg (1990) sobre as relaes entre a epidemiologia e os determinantes socioeconmicos da sade. Para este trabalho, o autor reviu mais de 90 estudos, na sua maioria realizados em primeiro lugar na Frana, e em segundo, nos Estados Unidos e Inglaterra, que incorporam esses de-

terminantes ou que se reduzem ao tecnicismo do mtodo. Goldberg mostra em sua anlise que a tendncia maior da disciplina a marginalizao dos fatores sociais, ou, quando muito, a apropriao de problemas sociais como variveis. Numa compilao de referncias denominada Bases histricas da epidemiologia, Almeida Filho (1989) detalha o processo de construo dessa disciplina, numa escalada rumo ao quantitativismo e abordagem tecnicista: (a) ela remonta a uma apropriao da Aritmtica poltica de William Petty e dos levantamentos de Estatstica mdica de John Graunt no sculo 17 (Last, 1983); b) articula-se aos estudos pelo mtodo numrico para conhecimento da incidncia e prevalncia de doenas na Frana, nos Estados Unidos e na Inglaterra, no sculo 19 (Lilienfeld, 1976); c) filha da institucionalizao da estatstica mdica, na Inglaterra, a partir do trabalhos de William Farr, que, em 1839, criou o registro anual de mortalidade e morbidade para a Inglaterra e o Pas de Galles (Last, 1983), mas s se institucionaliza vindo a ser ensinada como disciplina nas universidades j no sculo 20. MacMahon et al. (1969) nos brindaram com seu primeiro manual de Epidemiologia na dcada de 1960. Almeida Filho (1989) comenta tambm que Major Geenwood, no perodo de 1888-1949, sendo o primeiro professor de epidemiologia da London School, tornou-se o principal responsvel pela introduo do raciocnio estatstico na epidemiologia, rejeitando o carter compreensivo das investigaes. Essa busca de cientificidade positivista na disciplina nascente e na construo da prpria histria da epidemiologia ocorreu pari passu com a revoluo bacteriana. O extraordinrio desenvolvimento da bacteriologia, no final do sculo 19 e incio do sculo 20, provocou um inegvel fortalecimento da medicina organicista, contrariando as tentativas da chamada medicina social e poltica, que, naquele mesmo perodo, tentava buscar os nexos entre o aparecimento das doenas e as questes sociais. Assim, a epidemiologia quantitativista passou a se destacar da sade pblica, refletindo o diagnstico mdico ontolgico e nosolgico da histria natural das doenas. No entanto, o contrrio tambm ocorreu e Almeida Filho (1989) o registra: a verso britnica da medicina social evoluiu para uma vertente pretensamente tcnica, constituindo a chamada sade pblica. Chamamos ateno para a simbiose terica

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que desde ento se processa entre o que sade pblica e o que epidemiologia: essa espcie de sinonmia presente em textos, debates e congressos da rea e manifestando-se ora sob a forma de reduo, ora sob a forma de expanso. De um lado, os reducionistas privilegiam a viso tcnica e biolgica da distribuio das doenas na populao. De outro, os expansionistas, cuja racionale terica bebe na fonte originria da medicina social do sculo 19 (Nunes, 1999), juntam e articulam conceitos e mtodos da epidemiologia e das cincias sociais. Alguns desses ltimos conseguem xitos na apropriao das teorias sociolgicas, outros as incorporam de forma naturalizada e mecnica. A epidemiologia de vis tecnicista difere tambm da que era realizada pelos tropicalistas das dcadas de 1930, 1940, uma vez que tratavam a doena de forma coletiva, situando-a em uma rea endmica. Estavam interessados em ciclos dinmicos de populaes. Esse modelo praticamente desapareceu depois da dcada de 1960, obscurecido que foi pelo pragmatismo das campanhas sanitrias para a erradicao de doenas. E hoje, do ponto de vista tcnico, domina o modelo da vigilncia epidemiolgica. O caso brasileiro e latino-americano, na busca de articulao de categorias das cincias sociais epidemiologia, bastante interessante. Reagindo ao tecnicismo e ao biologicismo da medicina e da epidemiologia tradicional, surgiu nos anos 70 uma corrente de pensamento propondo pensar sade e doena por meio da sua histria social, sob o olhar do marxismo em seu vis estrutural. Como foco central de anlise foi adotada a desigualdade da repartio dos bens e das condies de vida e, consequentemente, da sade e doena na sociedade de classes. Essa corrente est hoje em declnio, acompanhando a crise do marxismo na sociedade ocidental e no pensamento sociolgico. Numa apresentao esquemtica, Almeida Filho em Epidemiologia sem nmeros (1989) coloca assim a abrangncia do Campo de Epidemiologia, evidenciando as dificuldades de sua definio: Objeto da clnica objeto fisiopatolgico + determinante fisiopatolgico. Objeto epidemiolgico determinante clnico + determinante epidemiolgico. Objeto das cincias sociais determinante epidemiolgico + determinante social (ambos objetos da cincia da histria). Ora, se h um sucessivo envolvimento dos objetos e dos determinantes, verdade tambm que a representao do campo social co-

mo o que abrange a totalidade das manifestaes de sade e enfermidade no suficiente: o social est simultaneamente na prpria produo fisiopatolgica e epidemiolgica, permeando e modificando suas manifestaes e no apenas lhes dando continncia. Por isso, ressaltando as dificuldades de conceituao, o prprio Almeida Filho (1989) diz que ser sempre redundante qualquer referncia a uma epidemiologia social. Essa ltima observao coloca em xeque uma importante questo epistemolgica trazida pela proposta historicamente datada da epidemiologia social e do seu forte envolvimento com o pensamento marxista mecanicista, cujos exemplos, da dcada de 1970 e metade da de 1980, podem ser encontrados em trabalhos de Breilh (1979) e Breilh & Granda (1985) e Laurell (1977). Costa & Costa (1990) criticam, de forma contundente, essa apropriao reducionista, numa anlise sobre o ostracismo a que foi relegado John Snow, pelos epidemiologistas sociais. Entendemos que a epidemiologia social fez uma espcie de mediao entre a viso positivista da epidemiologia descritiva e o determinismo, tambm positivista, do marxismo althusseriano. Transitou nos dois campos, sem conseguir se desprender das correntes fundamentadas na filosofia da conscincia (ou seja, da observao exterior dos fenmenos), abordando a questo social ora como um cenrio de produo das doenas, ora como um determinante, sem mediaes, das situaes, dos comportamentos e dos sujeitos. Como a epidemiologia positivista, a epidemiologia social pouco levou em conta as questes da subjetividade, das relaes e os processos microssociolgicos do mundo da vida, como complexificadores das expresses de sade e doena no hbrido biolgico-social. Ao no considerar relaes e subjetividade, os epidemiologistas sociais perdem duas categorias essenciais do pensamento marxista clssico: especificidade histrica e diferenciao interna dos processos sociais. interessante observar que, alm de Almeida Filho, vrios autores reconhecidos pela reflexo epistemolgica tm sido crticos das contribuies efetivas da epidemiologia social. Barreto (1990) comenta: (...) Suas contribuies tm sido limitadas (...) por problemas conceituais e metodolgicos no solucionados (...) e por fatores externos disciplina, relacionados ao balano poltico na Amrica Latina. Costa & Costa (1990) questionam o uso linear da obra de En-

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gels, Sobre a situao da classe trabalhadora na Inglaterra (1977), como se esse autor houvesse escrito para os sanitaristas, quando, mesmo levando em conta todo o valor de sua obra, seu texto tem como base as teorias miasmticas. Ressaltam, tambm, a impropriedade da transposio simples do materialismo histrico como mtodo de anlise dos problemas de sade. Constatamos que, no processo de construo da epidemiologia, fazem falta teorias de mdio alcance, como refere Merton (1970) a propsito da prpria sociologia. Isso leva a que os pensadores, no esforo de construo, se deixem trair pela linguagem, confundindo cincia, disciplina (termo mais amplamente aceito e incorporado) e mtodo. Um dos muitos exemplos dessa falta de preciso conceitual o de Almeida Filho (1989) quando diz: com tudo isso, a epidemiologia uma boa ferramenta, cabendo-nos us-la da melhor forma, conscientes dos seus limites. Opinio bastante diferente manifesta o mesmo autor, quando inicia sua obra A cincia da sade (2000) (resumo de seu memorial para professor titular da UFBA) dizendo: proponho que, na atualidade, somente a epidemiologia revela potencial epistemolgico e metodolgico para ser intitulada cincia da sade. Apenas como exemplificao do persistente debate que se mantm na rea, relembramos que para Almeida Filho (1989) o objeto da epidemiologia deriva da clnica; um objeto intermedirio, servindo de ligao entre o individual e o coletivo. MacMahon e colaboradores (1969) o definem pelo mtodo. Miettinen (1985) o identifica na relao de uma medida de ocorrncia a um ou mais determinantes. E Gonalves (1990) indaga se a epidemiologia ecolgica no seria capaz de fundar uma disciplina cientfica com objeto prprio, seguindo o caminho da epidemiologia social. Em sntese, conclumos que as duas formas mais comuns de absoro dos conceitos sociolgicos usados para a anlise de contexto dos processos de sade/enfermidade tm sido seu uso ideolgico e sua instrumentalizao. No primeiro caso, alm de considerar a epidemiologia social como a prpria sade pblica, a abordagem marxista da epidemiologia tomou uma determinada vertente do marxismo como a totalidade da cincia social. Desta forma, nessa tentativa histrica ocorreu um paradoxo: de um lado, um alto nvel de abstrao das anlises da realidade pelo uso dos esquemas macrossociais e at anti-antropolgicos quando adotados dentro do vis althusseriano (Cos-

ta & Costa, 1990; Minayo, 2001). De outro, a busca crescente de aperfeioamento e de aproximao dos mtodos e das tcnicas bioestatsticas para explicaes epidemiolgicas. No meio foi gerado um vazio interpretativo dos processos biossociais vivenciados no cotidiano. No tratamento dos conceitos sociais de forma instrumentalizada os exemplos so maioria. A ttulo de ilustrao, citamos uma das constataes da recente reviso realizada por Souza & Minayo (2001) sobre a produo cientfica da dcada de 1990, referente ao tema da violncia e acidentes. Metade dos trabalhos de epidemiologia sobre o assunto no apresenta nenhuma teorizao, sendo apenas estudos de cunho metodolgico, descritivo e classificatrio de dados secundrios ou primrios. As categorias sociais a aparecem reificadas e como entidades com existncia em si mesmas. Ora, isso repete e aprofunda o vis tecnicista que vem sendo tratado historicamente, sobre o qual assim se pronuncia Goldberg (1990) (...) O resultado observado mostra a posio marginal da abordagem [socioeconmica nos estudos]. O interesse concedido a tais fatores fraco (...) e vai decrescendo regularmente, e esse decrscimo estatisticamente significativo. Para alguns autores, a impossibilidade de trabalhar com os fatores sociais uma questo epistemolgica, como se evidencia no artigo intitulado Social epidemiology? No way, publicado em importante peridico cientfico, o International Journal of Epidemiology (Zielhuis & Kiemeney, 2001), em que os autores restringem a epidemiologia ao campo mdico. Justificam a recusa da incorporao das cincias sociais pela dificuldade ostentada pela epidemiologia em identificar os mecanismos que explicam a relao entre ambiente social e determinantes de sade. Embora este artigo tenha suscitado vrias rplicas em prol de uma epidemiologia que problematize os componentes sociais dos problemas que estuda, o texto ilustra as dificuldades de maior interlocuo entre as diferentes reas da sade. Chamar ateno para esse fato retomar a discusso inconclusa sobre o reducionismo acadmico, quando se acredita que a verdade est nos dados ou no uso correto do mtodo. Essa postura leva muitos pesquisadores a produzirem informaes cujo campo de contextualizao so seus resultados, no havendo perguntas e reflexes prvias que informem sobre elas. O mal-estar em relao a esse fetichismo do mtodo tambm apresentado por epi-

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demiologistas como Sabroza (1990), Costa (1990), e Gonalves (1990). E Carvalho (2002) assim o resume, tomando como ponto de partida o modelo tradicional de ocorrncia de doenas utilizado pela epidemiologia: dificilmente ele permite a descrio de qualquer estrutura epidemiolgica, pois ao privilegiar a descrio do processo fisiopatolgico e manter o meio ambiente como uma caixa-preta de vagos contornos, impede o uso, pela epidemiologia, dos mtodos e tcnicas das cincias sociais. Esse impasse na articulao do conhecimento social na epidemiologia est refletido, recentemente, no captulo de introduo de dois importantes livros brasileiros que servem de base formao de uma nova escola de epidemiologistas (Medronho et al., 2002; Pereira, 2000).

Apropriao da epidemiologia pelas cincias sociais

Por sua parte a introduo das cincias sociais no campo de construo da sade pblica bastante problemtica. A partir de uma crtica profunda ao tecnicismo da epidemiologia, Goldberg assim se refere ao distanciamento das cincias sociais na abordagem dos problemas de sade: por sua vez, os economistas e socilogos so produtores de teorias nas quais os fenmenos da sade so ignorados, [como por exemplo] estudam problemas de financiamento dos gastos de sade, sem referncia epidemiolgica. Historicamente sabemos que a entrada dos profissionais das cincias sociais no campo da sade se fez de forma caudatria, por causa da hegemonia histrica da medicina. Embora a reflexo sobre a interferncia dos aspectos econmicos, polticos e sociais sobre a sade seja antiga e tenha florescido desde a metade do sculo 18, a racionalidade mdica sempre predominou nas tentativas de formalizao terica da rea. Os termos referentes ao social nunca mereceram aprofundamento conceitual e, quando usados, freqentemente foram apropriados de forma acrtica. Foi j no sculo 20 que, conta Nunes (1985), os socilogos, antroplogos e psiclogos foram chamados, como profissionais, a integrar o campo de sade. Num primeiro momento dominou o vis condutivista e funcionalista de seus trabalhos, respondendo demanda do campo mdico, para que fossem propiciadas chaves de compreenso dos cdigos diferentes com os quais os leigos concei-

tuam e vivenciam os processos de sade e doena, acessam aos servios, e representam os tratamentos. Ou ainda, aos cientistas sociais foi pedido que fornecessem anlises mais aprofundadas das variveis sociais da histria das doenas. At hoje, muito do que feito nos pases subdesenvolvidos com financiamento de organizaes internacionais conserva a mesma dinmica de subalternidade das cincias sociais em relao ao campo mdico. Mas tambm nas cincias sociais a lgica tecnicista, que se irradiou a partir dos Estados Unidos, sobretudo a partir da Segunda Guerra Mundial, imperante e hegemnica. Assim a confuso entre cientificidade e quantificao, no campo da epidemiologia, no um privilgio dessa disciplina. A abordagem estatstica positivista foi igualmente privilegiada desde os clssicos trabalhos de Durkheim, sobretudo em Regras do mtodo sociolgico, passando pela influncia de Stouffer (1931), na chamada Escola de Colmbia, e vem at os atuais analistas sociais, aqui e alhures. Devendo se firmar no campo dominado pelo cientificismo da hard science, as cincias sociais e humanas, historicamente, tm elaborado proposies, conceitos e categorias capazes de dar consistncia a universos tericos que privilegiam a abordagem estatstica positivista dos fenmenos. No caso brasileiro, a presena dos cientistas sociais no campo da sade relativamente recente, de tal modo que a histria de sua insero sistemtica tem pouco mais que 30 anos (Nunes, 1985; Canesqui, 1998; Nunes, 1999; Minayo, 2000). A maioria, nos anos 70 e 80, seguiu a linha acadmica mais geral na sociologia nacional, distinguindo-se pela realizao de anlises macrossociais; institucionais; e de estudos a partir de dados secundrios e documentais. Algumas se destacam pelas contribuies epistemolgicas e sociolgicas e outras pelas anlises das polticas do setor. interessante observar que, antes dos anos 80, raros eram os cientistas sociais da sade que iam a campo e realizavam trabalhos empricos com a populao. A reviso bibliogrfica de Nunes (1985) cita apenas um estudo. Da mesma forma que na epidemiologia, nas dcadas de 1970 e 1980, os cientistas sociais que trabalhavam no setor sade no Brasil, na sua maioria, produziram um saber cuja matriz, com poucas excees, se restringia s teorias marxistas, no seu vis mais positivista, como o althusseriano. Ou seja, podemos observar, abrindo o mbito de abrangncia de nossa

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anlise, que essa matriz de pensamento althusseriano marcou uma tendncia terica da comunidade cientfica nacional na abordagem das cincias sociais e humanas, sobretudo as aplicadas. S a partir da metade dos anos 80 se iniciou um proposital investimento terico-conceitual e metodolgico em outras abordagens compreensivistas e dialetizantes das determinaes e da subjetividade. Em relao ao marxismo, a forte influncia de Althusser foi substituda pelo pensamento de Gramsci, cuja elaborao terica se mostrava muito mais aberta em relao ao campo das idias, da subjetividade e da histria. Desde ento, vo se configurando algumas tendncias: (1) a crise ou o abandono (na maioria dos casos) dos marcos referenciais baseados nas ditas metanarrativas ou das macroteorias, tanto no campo das cincias sociais como da epidemiologia; (2) o aprofundamento da tendncia tecnicista entre os epidemiologistas, diferenciando-se os que tm uma produo acadmica mais contextualizada e os que reverenciam cada vez mais os poderes dos mtodos e dos instrumentos; (3) a tendncia mais compreensivista na produo das cincias sociais e sade; e (4) menos majoritariamente, mas com forte potencial de expresso, tentativas de encontro entre os profissionais de ambas as reas para elaborao de estudos interdisciplinares, transdisciplinares e de triangulao de mtodos. Em termos de investimento conceitual, se a epidemiologia se caracteriza pela busca da sofisticao e mesmo de fetichizao do mtodo, as cincias sociais no campo da sade tm seu rigor metodolgico muitas vezes sacrificado pela constante incurso de nefitos que se auto-intitulam pesquisadores sociais. O boom das pesquisas qualitativas nos anos 80-90 parece um bom exemplo dessa entrada, por vezes superficial, uma vez que inmeros trabalhos pouco ultrapassam o nvel do senso comum. Esse crescimento de aproximao das cincias sociais de cunho compreensivo mostra um certo mal-estar dos estudiosos da rea de sade quanto ao tecnicismo e ao objetivismo. Porm, os mecanismos de regulao da prtica cientfica nos dois campos parecem ser bastante distintos. Minayo (1998) trabalha essa questo num artigo sobre os diferentes graus de incluso da antropologia no setor. A seu ver, tratase de um movimento positivo, mas complexo e diversificado de expanso, que necessita ser analisado em suas mltiplas dimenses.

Merecem ateno os questionamentos que freqentemente tm sido feitos aos cientistas sociais pelos demais profissionais de sade. Ao lado do reconhecimento da importncia da abordagem das cincias sociais para o debate das estruturas e prticas que aliceram o setor sade, h uma crtica contundente em relao pouca potencialidade de aplicao prtica de seus conhecimentos. Embora essa observao seja generalizante, reflete a dificuldade de muitos profissionais da rea em ultrapassar o formato das anlises de alto nvel de abstrao terica, mas pouco propositivas, distantes dos problemas imediatos e ausentes de uma perspectiva de ao que o campo da sade demanda. Os representantes dessa postura mais distanciada argumentam que o papel do cientista social teorizar, produzir conhecimento, refletir criticamente prticas, ideologias e saberes institucionalizados. Portanto, no lhe cabe resolver problemas prticos ou dar um receiturio para solucionar questes do cotidiano. As duas perspectivas tensionam o antigo debate sobre o papel da cincia, da tcnica e o que seja a construo de uma tecnocincia (modelo mais difundido no campo da sade). Por outro lado, colocam em jogo o sentido praxiolgico da cincia (Japiassu, 1976). No sentido dos questionamentos tratados no pargrafo anterior, Wright Mills em sua obra clssica Imaginao sociolgica (1971) faz uma crtica radical ao distanciamento dos cientistas sociais, dizendo que seu papel deveria ser o de evidenciar, para seus contemporneos, a significao da dinmica da sociedade em que vivem e o sentido de sua participao especfica. A utilidade da cincia estaria dada pela sua capacidade de transformar os grandes problemas sociais que o povo vive, em questes pblicas a favor de mudanas sociais, colaborando para que os cidados informados sejam capazes de sair de seus limites individuais e de se sentir parte de uma histria qual sua biografia est estreitamente vinculada. A crtica central de Wright Mills sobre a falta de perspectiva epistemolgica dos que se empenham escrupulosamente na construo de modelos matemticos para seus dados e se mostram totalmente incapazes de fazer uma anlise sociolgica dos indicadores que geram. O escrpulo profissional to propalado pelos positivistas, que consiste em no interpretar fato ou processo algum que no possa ser comprovado com dados matemticos (leia-se, matemticos como sinnimo de cientficos), na verdade se

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configurava, para Mills, como um servio ao poder dos governos e das empresas, visando legitimar suas decises (Mills, 1971). Da mesma forma que Wright Mills, Adorno & Horkheimer (1991), dois expoentes da chamada sociologia crtica da Alemanha, desenvolveram uma contundente anlise sobre a proliferao, em proporo geomtrica, dos estudos quantitativos provenientes de dados secundrios, nas cincias sociais em geral. Qualificando essa forma de trabalho como sociologia americana, os autores questionam a reificao ou a fetichizao do mtodo em detrimento da teoria. No mesmo rumo de Mills, reafirmam que a moda da sociologia, refm da quantificao e que mede at o inquantificvel, no a torna nem uma cincia nem mais cientfica. De acordo com o ponto de vista dos dois autores, muitos investigadores no esto preocupados em fazer perguntas fundamentais e relevantes para a sociedade, em seus objetos de estudo, e sim, vivem obcecados pelo rigor das tcnicas usadas. Isso os leva, freqentemente, a efetuar grandes investimentos metodolgicos, para responder a questes medocres. A pobreza das perguntas iniciais, por causa do seu distanciamento das realidades empricas, os conduz a resultados tecnicamente corretos, mas pfios.

Propostas de articulao
Como dissemos, no caput deste trabalho, a associao profcua entre epidemiologia e cincias sociais se d quando existem (sendo na mesma pessoa, ou em pessoas associadas) cientistas sociais e epidemiologistas dispostos a uma relao profissional dialgica e respeitosa, e quando nesse encontro se articulam estudos que tratam da magnitude dos fenmenos e da anlise da historicidade, das relaes, das representaes e da lgica interna dos processos e dos grupos trabalhados. Em tais circunstncias, as cincias sociais tm um papel fundamental de historicizao e crtica de conceitos e categorias e de aproximao e diferenciao do seu uso nas duas reas de conhecimento. Usando apenas um exemplo, tomando como central os conceitos de populao, risco, sade e doena, desigualdade, qualquer processo de aproximao entre epidemiologia e cincias sociais partiria da problematizao desses conceitos em sua especificidade histrica. Nenhum deles um dado, e seu significado costuma ser

apropriado diferentemente por ambas as reas. bvio, como vimos mostrando em diversos trabalhos (Minayo, 1991; 1996; Minayo & Cruz Neto, 1999; Minayo & Sanchez, 1995), que as condies de possibilidades desse encontro, em primeiro lugar, se devem vontade dos pesquisadores de ambas as reas de dialogarem; da sua compreenso sobre a incompletude da unidisciplinaridade para analisar processos sociais e, especificamente, os de sade e doena; e do esforo de problematizar conceitos, categorias e produzir um tipo de conhecimento que parte de vrias disciplinas. A contribuio da interao entre cincias sociais e epidemiologia provm, justamente, de suas diferenas. Por um lado, existe a possibilidade de compreenso em profundidade dos valores, prticas, lgicas de ao, crenas, hbitos, atitudes e relaes de grupos e indivduos sobre a sade, a doena, as teraputicas, as polticas, programas e demais aes protagonizadas pelos servios de sade. E, por outro lado, a leitura epidemiolgica da explicao em extenso de como esses sujeitos, agregados em um nvel populacional, tornam-se expostos ou vulnerveis a eventos ou processos que colocam em risco sua sade, como adoecem, como e com qual magnitude demandam tratamento e ateno. Mais que pares de oposies, as cincias sociais e a epidemiologia traduzem, cada qual a sua maneira, as articulaes entre o singular, o individual e o coletivo presentes nos processos de sade-doena (Deslandes e Assis, 2002). A interao dialgica entre ambos aportes (e no por justaposio ou subordinao de um desses campos) constitui um avano inegvel para a compreenso dos problemas de sade. Para a prtica interdisciplinar o exerccio terico disciplinar to fundamental quanto o dilogo entre as diferentes reas. Contudo, concordamos com Japiassu (1976), ao delegar ao debate epistemolgico o principal fio dessa tessitura. A articulao entre diferentes campos de saber s possvel se passar por tradues das distintas lgicas e critrios de cientificidade, de uma hermenutica do modus operandi de cada metodologia e da arquitetura dos conceitos que cada teoria de referncia apresenta. Sem esse metadilogo, os praticantes das diferentes tradies cientficas estaro restritos ao infrutfero debate dos limites desse ou daquele conceito e de sua operacionalizao ou se reduzem a justapor mtodos. Tomemos como exemplo as pesquisas sobre comportamentos e prticas de risco fre-

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qentes na rea de atuao da preveno das Dst e Aids. O conceito de risco, como alerta Hayes, (1992) no tem fronteiras acadmicas definidas, consequentemente so comuns as lacunas de coerncia conceitual nas distintas produes sobre a temtica. Pode tanto ser abordado pela epidemiologia (e um de seus conceitos centrais) como pela sociologia, pelas cincias polticas, economia e antropologia. Risco uma noo que se tornou popular no sculo 7o e que podia designar, numa lgica de jogos de azar, a probabilidade de um evento ocorrer. Segundo o autor, o conceito de risco estaria, hoje, inteiramente associado a resultados negativos do ponto de vista da epidemiologia. O paradigma individual, hegemnico nas abordagens epidemiolgicas sobre comportamentos de risco, tem como pressuposto que o indivduo devidamente informado poderia escolher racionalmente, diante das muitas opes de aes, aquela que no lhe traria danos. No entanto, para a antropologia, com raras excees uma a que realiza Mary Douglas (1970), para quem risco sinnimo de perigo , o termo faz parte do campo semntico da liberdade de escolha (Bloor, 1993), e at como sentido do existir, na medida em que qualquer deciso na vida implica risco (Deslandes e Assis, 2002). Portanto, em lugar de discutir as diferenas da abordagem desse conceito parece ser mais profcuo compreender as lgicas disciplinares que o interpretam. Sua definio pelas cincias sociais parte do princpio que os sujeitos possuem conscincia histrica e capacidade de interpretar e negociar os papis que lhes so atribudos. Igualmente, do significado s relaes que vivenciam no seu cotidiano, absorvendo, a seu modo, as influncias de seu grupo ou da rede de suas relaes, da mdia e de outros portavozes da sua cultura. Essa construo de sentido , por definio, coletiva e histrica, ainda que apropriada de forma diferente pelos indivduos e grupos. Por conseqncia lgica, os instrumentos metodolgicos empregados para conhecimento das percepes e prticas de risco buscam incluir as dinmicas sociais (estruturas, rede de relaes e influncias e representaes) que propiciam um determinado comportamento de risco. A preocupao , ento, captar e qualificar essa dinmica e no somente descrev-la sob a forma de teias causais de variveis. Um exemplo do que vem ocorrendo e demonstra as possibilidades de interfertilizao

dos dois campos pode ser visto na j citada reviso sobre violncia e acidentes, elaborada por Souza e Minayo (2001). Se de um lado, evidenciam que metade dos trabalhos de epidemiologia pode ser classificada como a-terica, as autoras ressaltam o indiscutvel avano na construo de estratgicas de cunho quantitativo-qualitativo e emprico, reunindo cientistas sociais e epidemiologistas em 41% dos trabalhos. Assim como a tendncia crescente de triangulao entre mtodos quantitativo e qualitativo nos estudos epidemiolgicos e nos de base sociolgica ou antropolgica que correspondem a 16% do total, o que no se verificou na produo intelectual at a dcada de 1980.

Concluses
Entendemos que, no Brasil e na Amrica Latina, temos dificuldades e potencialidades na articulao e na interfertilizao disciplinar da epidemiologia pelas cincias sociais e vice-versa. Os problemas para a efetivao desse encontro so muitos: de ordem conceitual; de ordem metodolgica e, sobretudo, de ordem histrica e cultural e at emocional. Muitas vezes, a defesa acirrada da pureza de uma disciplina esconde dificuldades dos pesquisadores em dialogar pessoal e teoricamente. Ou seja, as barreiras no so s do nvel racional, elas impregnam o nicho seguro que a viso disciplinar oferece. Por outro lado, sabemos que, para se reunirem conhecimentos, preciso aprofundar concomitantemente os conceitos disciplinares, de tal forma que possam ser confrontados e enriquecidos transversalmente. Isso quer dizer que preciso ter segurana em ambas as reas para se criar interdisciplinaridade. Portanto, saudamos os pesquisadores que esto encontrando estratgias de romper as barreiras e ampliar as fronteiras do conhecimento, sem abrir mo do rigor e da competncia. Terminamos com o significativo argumento de Almeida Filho (2000): imperativo abrir a cincia epidemiolgica investigao dos aspectos simblicos (tais como valor, relevncia e significado) do risco e seus determinantes. Se tomamos esta abordagem contextual at suas ltimas conseqncias lgicas, podemos dizer que fatores de risco sociais nada mais so que a expresso do modo de vida de grupos populacionais. Assim, para dar conta do grande desafio de desenvolver uma epidemiolo-

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gia do modo de vida, precisamos, portanto, empreender uma reavaliao metodolgica radical da nossa disciplina. Ser que os cientistas sociais da sade pensam da mesma forma que o referido autor, na sua possvel articulao com os epidemiologistas? Enquanto essas questes se ausentarem da pauta dos estudos em sade, distante estaremos de descobrir a caixa-preta de vagos contornos (Carvalho, 2002) que no apenas se conforma pelo social, mas principalmente pelas formas como ele percebido, vivenciado, elaborado e externalizado pelos indivduos.

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