Acupuntura Mdica Contempornea: o tratamento da dor

Norton Moritz Carneiro

CEAM - Centro de Estudos Avanados de Acupuntura Mdica Santa Catarina, Brasil. www.acupunturatual.com.br O conceito de modulao da atividade do sistema nervoso por meio de inputs perifricos inaugura uma nova modalidade de teraputica na medicina contempornea. Com o crescimento da base de conhecimento em neurofisiologia, neuroanatomia e neuroqumica da transmisso e modulao no sistema nervoso perifrico e central, se desenvolveram tratamentos que atuam sobre esses sistemas [Krames E.S. 2001], entre os quais se destacam os mtodos da Acupuntura Mdica Contempornea [Fargas-Babjak, A. 2004]. A Acupuntura Mdica Contempornea um mtodo mdico que utiliza tcnicas de estimulao neural perifrica com a finalidade principal de promover o bem-estar e a recuperao da sade de enfermos com sndromes dolorosas e disfuncionais [Baldry P. 2002]. Sua aplicabilidade no tratamento da dor est bem estabelecida [Pomeranz B., Stux G. 1989; Pomeranz B. 2001]. A eficcia e as vantagens de sua utilizao esto comprovadas pelas investigaes clnicas, em que foram comparados com placebo e com outros mtodos [Gunn C.C. 1980; Hesse J. 1994; Hsueh T.C.1997; Smith J.C. 1997; Kleinhenz J. 1999(b); Berman B.M. 2000; Irnich D. 2001; Vas J. 2004]. Resultado de uma evoluo histrica [Filshie J., Cummings M. 2001], a Acupuntura Mdica Contempornea est fundamentada no reconhecimento dos mecanismos de ao dos mtodos de estimulao neural perifrica [Kleinhenz J. 1995(a); Ulett G.A., Han J.S., Han A.P. 1998 ], e a sua prtica baseada nas comprovaes aportadas pelas investigaes clnicas [Stux G., Hammerschlag R. 2001]. Diferente da modalidade tradicional, ou clssica, a Acupuntura Mdica Contempornea evolui continuamente com o progresso das cincias biolgicas que lhe do suporte [Mayer D.J. 2000]. No um sistema mdico em si, mas sim a aplicao criteriosa de princpios fisiolgicos universalmente estabelecidos [Miltiades K. 1996]. What is Acupuncture? The Evidence for Acupuncture as a Treatment for Rheumatologic Conditions. Berman B.M. 2000 A abordagem da Acupuntura moderna para tratar a dor leva em conta os conceitos de mecanismos agindo por meio dos nervos, e dos sistemas endcrino e imunitrio, mais do que por meio de meridianos. A Acupuntura Mdica Contempornea pode ser definida como um conjunto de tcnicas que tm conseqncias neurofisiolgicas relacionadas com um incremento do input neural e/ou a promoo de influncias moduladoras [Rowlingson J. C., Murphy T. M. 2000]. As respostas envolvem processos fisiolgicos nos nveis local, segmentar e enceflico do sistema nervoso com resultados amplos, clinicamente verificados.

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O componente neural da dor pode ser tratado com xito com os mtodos da Acupuntura Mdica Contempornea [Wong J.Y., Rapson L.M. 1999]. Por meio de diferentes tcnicas de interveno neuromoduladora pode-se promover, alm de analgesia, uma normalizao funcional sistmica, neural e somtica, circulatria e visceral, atendendo distintas demandas do tratamento dos pacientes com dor. As intervenes com as tcnicas da Acupuntura Mdica Contempornea, que comprovadamente proporcionam reduo da dor e promovem a restaurao dos padres fisiolgicos so hoje consideradas imprescindveis no manejo das sndromes dolorosas [Stux G. 2001; Carneiro N.M. 2004]. A descoberta da capacidade das neuro-matrizes envolvidas em controle e regulao das funes orgnicas, de responder a certas modalidades especficas de estmulos externos ou perifricos, ativando dispositivos auto-reguladores homeostticos, consolida as bases cientficas dos mtodos de estimulao neural perifrica, e amplia a sua aplicabilidade teraputica. Alm das comprovaes dos efeitos fisiolgicos da Acupuntura, as evidncias clnicas permitem situar o mtodo entre os recursos de primeira escolha teraputica, na abordagem mdica das sndromes dolorosas miofasciais [Carneiro N.M. 2001]. Os novos e extraordinrios conceitos permitiram a fundamentao neurofisiolgica dos mtodos da Acupuntura Mdica Contempornea, que utiliza diferentes modalidades de intervenes sobre o sistema nervoso perifrico. Incluem-se entre essas intervenes a estimulao sensorial e motora, e tambm a supresso focal de informaes sensoriais, com o uso de eletroestimulao e/ou anestsicos locais, que podem ser aplicadas em nveis diferentes - intradrmico, subcutneo, intramuscular, ou periarticular.

Fisiologia da Modulao Neural Perifrica no Tratamento da Dor

O sistema nervoso tem a capacidade de manter a homeostase, compensando as perturbaes [Davis G.W. 2001]. Sistemas de auto-regulao controlam a atividade da rede neural, e podem ser influenciados por meio da estimulao neural perifrica [Day M. 2000]. A estimulao do sistema nervoso perifrico produz mudanas com resultados teraputicos por meio da resposta fisiolgica sinteticamente definida como neuromodulao [Ng L. 1992], que se refere tanto a inibio quanto a excitao de estruturas neurais [Krames E.S. 2001]. Neuromodulao o processo fisiolgico, mediante o qual mudanas funcionais do sistema nervoso se tornam estveis, garantindo a capacidade de adaptao do indivduo, ao mesmo tempo em que mantm condies cronicamente alteradas [Fellous J.M. 1998]. Sua induo por meio da estimulao neural perifrica [Velasco F. 2000] representa um importante recurso para o tratamento de numerosas condies clnicas, incluindo as de difcil manejo por meios farmacolgicos e cirrgicos. [Moss J., Renz C.L. 2000]. A eficcia do mtodo no tratamento das dores msculo-esquelticas crnicas est amplamente comprovada, e quando comparada com a de outros mtodos apresenta diversas vantagens [Wong J.Y., Rapson L.M. 1999]. Entre os procedimentos neuromoduladores mais empregados encontram-se os que utilizam eletroestimulao a passagem de corrente eltrica pulsada por meio de agulhas metlicas aplicadas em stios neurais especficos (eletro-neuro-estimulao percutnea) [Fargas-Babjak A. 2004]. Respostas anti-nociceptivas, antiinflamatrias [Zhang S.P. 2004] e homeostticas so geradas pela estimulao e modulao de fibras nervosas perifricas [Kleinhenz J. 1995]. Os efeitos autonmicos, normalizadores de funes neuroimunitrias, neuroendcrinas e viscerais, resultam em mudanas adaptativas regionais e sistmicas, que tendem normalidade funcional [Cao X.D. 1983; Keishi Y. 1997]. A ao analgsica da modulao neural perifrica se inicia na periferia, e se manifesta ao longo do neuro-eixo, incluindo estruturas enceflicas superiores [Bossy J. 1979; Takeshige C. 1993]. Os efeitos teraputicos so intermediados por modificaes funcionais de circuitos neurais, com repercusses locais, espinais, cerebrais, hormonais, autonmicas e imunitrias, incluindo o controle da nocicepo, e a restaurao dos padres fisiolgicos autonmicos e neuroendcrinos.
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No tratamento da dor, os mtodos de modulao neural perifrica atuam em diversos nveis do processo de captao, transmisso, processamento de sinais sensoriais, e na gerao de respostas fisiolgicas, incluindo ativao de terminaes motoras, e modulao reflexa da atividade autonmica. A hiperpolarizao de nociceptores na periferia produzida por eletro-neuroestimulao transcutnea ou percutnea, com ou sem o uso de pequenas doses de anestsico local, reduz a ativao dos nociceptores por estimulao nociva. A inibio focal da transmisso de sinais nociceptivos, a dessensibilizao perifrica e segmentar, a modulao dos reflexos segmentares que mantm a dor e das respostas neurais suprasegmentares nocicepo subsidiam os resultados clnicos [Picaza J.A. 1975; Carlsson C. 2002; Chu J. 2002]. Na medula espinal, a estimulao das fibras aferentes que se projetam diretamente em interneurnios inibidores situados na raiz dorsal da medula inibe a transmisso nociceptiva, reduz a atividade simptica segmentar e modula as respostas motoras nocicepo. As tcnicas de modulao neural perifrica promovem inibio da subida de sinais aferentes pelas vias da sensibilidade protoptica [Teixeira M. J. 2001]. Nos nveis supra-espinais do sistema nervoso central, as tcnicas de estimulao neural perifrica produzem efeitos inespecficos, mas cruciais para o tratamento da dor, ativando mecanismos de antinocicepo endgena, e estimulando a restaurao dos padres homeostticos fisiolgicos, incluindo o desligamento de centros geradores e mantenedores das respostas ao stress e dor [Hui K.K. 2002]. A Acupuntura exerce um efeito de re-aprendizagem fisiolgica [Bensoussan A. 1994], modificando padres de conectividade neuronal atravs do acionamento de dispositivos perifricos de entrada informacional, que funcionam como comandos numa interface com centros decisores. A ativao repetida de sistemas fisiolgicos de inibio da dor treina o organismo a continuar essa atividade, mantendo por longo prazo o alvio da dor, de modo semelhante ao dos mtodos de treinamento de funes autonmicas alteradas [Klide A.M. 1989]. O conjunto de efeitos da modulao neural perifrica explica, justifica e recomenda a sua aplicao no tratamento da dor aguda, na preveno da cronificao, e na profilaxia da dor e da inflamao como conseqncias fisiolgicas de procedimentos cirrgicos e diagnsticos (analgesia premptiva) [Gottschalk A. 2001].

Anatomia da Modulao Neural Perifrica

Stios especficos da topografia corporal, os chamados pontos de acupuntura so as vias mais eficientes de acesso a estruturas neuroanatmicas conhecidas na periferia do corpo. Nesses locais, que so os alvos das intervenes neuromoduladoras, se encontram ramos nervosos mistos, ou eferncias neuro-musculares (pontos motores musculares), ou se concentram receptores de distintas modalidades sensoriais proprioceptores (como na transio msculo-tendnea), ou nociceptores. A tcnica correta o estmulo modulador mais adequado para a obteno dos efeitos desejados [Bekkering R. 2000]. Segundo o tipo de estrutura neural e efeitos correspondentes, distinguem-se trs tipos bsicos de stios de neuroestimulao:

1. Ramos nervosos mistos

Ao longo de ramos nervosos pertencentes aos plexos vertebrais e cranianos, encontram-se locais especiais, cujas caractersticas anatmicas permitem acesso imediato ao complexo vsculonervoso subjacente superfcie corporal. Esses stios tipicamente mostram sensibilidade dolorosa palpao em condies fisiolgicas, e hiperalgesia quando o segmento medular correspondente se encontra sensibilizado [Head H. 1893]. A estimulao de ramos nervosos nesses pontos gera efeitos especficos locais e segmentares, e inespecficos (sistmicos) quando se consideram as respostas supra-espinais. A estimulao mais eficaz com o uso de corrente eltrica [Napadow V. 2005].

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O tipo de fibra nervosa estimulada pode ser controlado por meio de regulagem das intensidade da corrente eltrica aplicada [Visan A. 2002], e pela manipulao criteriosa das agulhas de Acupuntura. As fibras de maior dimetro so ativadas com menor intensidade de corrente ou de estimulao mecnica do que as mais finas, e assim as fibras motoras A alfa so as primeiras a serem recrutadas medida que se aumenta a intensidade, e os mecanoceptores de alto limiar nociceptores as ltimas. A sensao relatada pelo paciente indica o tipo de fibra sob ativao. Sensao de queimao revela ativao de fibras C (tipo IV, no mielinizadas), e de picada aguda a ativao de fibras A delta (tipo III, finamente mielinizadas), enquanto a estimulao de fibras mielinizadas grossas A alfa e A beta (tipos I e II) podem resultar em nenhuma sensao, mas com resposta motora muscular, ou em sensao de parestesia. Evitando-se estimulao dolorosa, obtm-se os melhores resultados teraputicos da estimulao neural perifrica. Nas extremidades, os ramos dos nervos mediano no membro superior [Abad-Alegria F. 2001], e tibial posterior no membro inferior [Lu G.W. 1983] so os mais utilizados, principalmente por causa da acessibilidade. Stios de neuroestimulao na orelha, onde se encontram ramos nervosos pertencentes aos nervos vago e trigmeo, tambm so de grande utilidade prtica no tratamento da dor e sndromes disfuncionais [Ahadian F.M. 2002; Usichenko T.I. 2005].

2. Terminaes sensoriais
A modulao da atividade de receptores na pele, os msculos, os tendes e veias, ligamentos, fscias e aponeuroses e cpsulas articulares, resulta em regulao da recepo e transmisso de informao sensorial, com respostas de longo alcance teraputico, incluindo a dor e as respostas autonmicas e motoras [Lundeberg T. 1984; Schleip R. 2003]. Alm de informar sobre o estado dos tecidos corporais e das condies ambientais, as vias sensoriais tambm participam de sistemas de auto-regulao do movimento, das respostas autonmicas, do dor, e da comunicao entre os setores visceral e msculo-esqueltico. Situados em local prximo transio msculo-tendo, as terminaes sensoriais nos msculos so locais privilegiados para a introduo de sinais moduladores. A ativao das fibras Ia e Ib aferentes dos dispositivos sensoriais dos msculos crucial para os efeitos da estimulao neural perifrica. Terminaes proprioceptivas, como os fusos neuro-musculares e as terminaes de Ruffini, so dispositivos reguladores do tnus muscular [Schleip R. 2003]. Estimulao dessas terminaes gera informao que inibe a transmisso medular dos impulsos nociceptivos, restaura a funo normal da propriocepo, gera mudanas no sentido da normalizao da funo muscular e articular, e eleva o limiar de excitabilidade das fibras nociceptivas. Grande parte dos rpidos efeitos da modulao neural perifrica deriva das respostas segmentares estimulao de mecanoceptores da propriocepo, que incluem aspectos sensoriais normalizao da sinalizao proprioceptiva, inibio da dor e da inflamao neurognica [Wolpaw J.R. 2001), autonmicos reduo da atividade noradrenrgica [Schleip R. 2003], e motores regulao do tnus muscular [Gunn C.C. 1998].

3. Terminaes motoras
Os pontos motores dos msculos so stios especiais da relao neuro-muscular, a partir dos quais se pode induzir uma atividade muscular. O movimento observado pode ser um twitch simples puno, ou pode ser modulado por meio de aplicao de corrente eltrica em freqncias variadas. A estimulao motora pode ser isolada ou rtmica, aplicando-se diferentes modalidades de correntes eltricas de diferentes freqncias, intensidades e formatos, para atender a demandas especficas da condio clnica. Situados em locais onde a menor intensidade de estimulao ativa mais eficazmente o msculo, os pontos motores musculares so zonas de neuromodulao especialmente importantes. Sua estimulao resulta em normalizao funcional de msculos e articulaes, relaxamento de contraturas, e restaurao do tnus muscular [Gunn C. 1980].

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Um relaxamento muscular obtido por meio de um reset de dispositivos sensoriais no msculo, que passam a exercer melhor suas funes na integrao sensrio-motora, contribuindo para a regulao do tnus muscular. A estimulao motora tambm gera mudanas sensoriais reflexas, da propriocepo e da dor [Chu J. 2002].

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A especificidade dos stios de neuromodulao

A investigao por meio de imagens da Ressonncia Magntica Funcional cerebral mostrou que no h especificidade de pontos para a obteno de efeitos sistmicos (que tm origem em mudanas em comandos supra-segmentares) [Wu M.T. 1999]. Na prtica tambm, essa inespecificidade reconhecida. Por exemplo, no tratamento da nusea, j foram testados com sucesso pontos sobre o nervo mediano, radial, ramos do tibial posterior, ramos nervosos do plexo cervical (sob o processo mastide), e pontos da musculatura para-vertebral. Entretanto, h uma outra especificidade, que se refere ao tipo de fibra nervosa estimulada, e modalidade do estmulo (mecnico, eltrico nas diferentes freqncias) aplicado, que no deve ser doloroso para que se obtenham os melhores efeitos teraputicos [Hui K.K. 2000].

Fisiologia da neuroestimulao nos diferentes nveis do sistema nervoso

Os efeitos locais, espinais e supra-espinais da estimulao de estruturas neurais perifricas tm sido verificados experimental e clinicamente [Danziger N. 1998].

Eventos perifricos
Os efeitos locais ou perifricos dos procedimentos neuromoduladores so diversificados [Sandberg M., Lindberg L.-G., Gerdle B. 2004]. Incluem: 1. Antinocicepo por hiperpolarizao dos nociceptores. As fibras nervosas se tornam hiperpolarizadas quando submetidas a corrente eltrica. Quanto mais lentamente o estmulo despolariza a fibra, maior ser a elevao do limiar de excitabilidade, e maior a intensidade necessria do estmulo, para iniciar um potencial de ao. 2. Vasodilatao por liberao local de neuropeptdeos [Schmelz M. 2000]. 3. Normalizao da atividade motora. Um dos efeitos conhecidos a atividade insercional da Acupuntura intramuscular, registrvel com eletro-neuro-miografia. Essa atividade resulta da despolarizao de fibras musculares via a inervao motora, e os micro-twitches, alm de promover relaxamento de contraturas, esto diretamente implicados com a analgesia produzida por tcnicas de Acupuntura [Chu J. 2002].

Efeitos segmentares
Dos trs nveis de atuao da Acupuntura sobre o sistema nervoso local, segmentar, e sistmico (ou supra-espinal) a abordagem segmentar a mais decisiva para o tratamento de disfunes viscerais e dor em geral. Todos os tipos de inputs somestsicos na medula espinal, sejam protopticos, como a nocicepo, ou epicrticos como as aferncias proprioceptivas, so modulados nos nveis metamrico e mais altos do sistema nervoso [Wolpaw J.R., Tennissen A.M. 2001], e essas informaes provenientes do sistema somatosensrio so utilizadas para a regulao do sistema msculo-esqueltico. No caso da dor, sabe-se que a ativao de fibras nervosas do tipo A (alfa, beta e delta) evoca atividade opioidrgica inibitria em interneurnios situados na margem das lminas I e II da raiz dorsal, e inibe os impulsos aferentes provenientes das fibras C, por duas maneiras diferentes: a) as fibras A delta (nociceptores), A alfa e beta (mecanoceptores) se projetam diretamente sobre esses interneurnios; b) a ativao da via neo-espinotalmica, conectada com a substncia cinzenta periaquedutal (PAG) no mesencfalo, promove a ativao de fibras serotoninrgicas mediadas por opiides, situadas no funculo lateral descendente, resultando em excitao dos interneurnios inibitrios provenientes do sistema inibidor descendente [Melzack R., Wall P. 1965].

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A sensibilizao dos nociceptores primrios e no sistema nervoso central, um dos elementos mais importantes da dor, pode ser neutralizada por meio de dessensibilizao perifrica e segmentar [Fischer A.A. 2000], e os mecanismos de potenciao de longa durao revertidos pelos mtodos de modulao neural perifrica [Liu X.G. 1998] A modulao dos inputs sensoriais por essa tcnica pode reduzir a dor, mais do que pela interrupo cirrgica desses inputs. Um alvio prolongado pode estar associado interrupo de circuitos neuronais reverberantes, responsveis pela memria da dor. O processo teraputico tem sido descrito como dessensibilizao, que admite trs nveis de atuao: perifrica, segmentar e central. O tratamento de nvel segmentar compreende um aspecto perifrico estimulao de ramo nervoso relacionado com o segmento medular em que se encontra o distrbio a ser tratado; um aspecto axial / paravertebral, igualmente relacionado com o viscertomo, ou mitomo ou dermtomo em questo; e regional, quando se trata de pontos-gatilho miofasciais ativos, em cuja fisiopatologia destacam-se os reflexos medulares alterados.

Modulao dos Controles Medulares Sensorial / Motor / Autonmico

No nvel segmentar, os efeitos teraputicos se relacionam com as trs modalidades de controle espinal: do sistema sensorial, do sistema locomotor, e do sistema autonmico. Exemplos: - Segmentar perifrica estimulao neural na extremidade inferior eficaz no tratamento de bexiga hiperativa e disfuno do assoalho plvico, por meio de modulao autonmica reflexa [Govier F.E. 2001; Ouyang H. 2002]. - Segmentar axial - a estimulao de stios paravertebrais promove respostas segmentares que modificam funes viscerais [Nikiforov S. 2001]. - Segmentar regional - tanto a dor referida quanto a resposta de contratura local (caractersticas dos PGMs) se relacionam com mecanismos da medula espinal [Melzack R. 1977]; o tratamento dos pontos-gatilho miofasciais utiliza mecanismos segmentares [Hong C.Z., Simons D.G. 1998]. O segmento espinal de cada metmero compreende trs tipos de centros primrios: 1. Centros sensitivos no corno dorsal, que recebem os protoneurnios; 2. No corno ventral, centros motores somticos para os msculos estriados, na origem dos motoneurnios; 3. Autonmicos na coluna intermdio-lateral, que do origem aos neurnios pr-ganglionares do sistema nervoso autnomo, com destinaes somticas e viscerais.

Controle Medular do Sistema Somato-sensrio

Todos os tipos de inputs somestsicos na medula espinal, sejam protopticos, como a nocicepo, ou epicrticos como as aferncias proprioceptivas, so modulados nos nveis metamrico e mais altos do sistema nervoso [Wolpaw J.R. 2001]. Em cada segmento medular, as informaes somticas, autonmicas e viscerais so integradas com informaes provenientes de outros segmentos (conexes intersegmentares), recebendo a influncia inibidora ou excitatria de interneurnios locais, e das vias descendentes. A ativao de fibras sensoriais mielinizadas, nociceptivas ou no, modula a conduo central da informao nociceptiva [Melzack R. 1965], num processo que resulta em melhora clinica da dor e das alteraes locais relacionadas com a nocicepo, alm de promover uma restaurao da normalidade funcional das funes sensoriais no-nociceptivas. Na dor crnica, as fibras amielnicas tm a sua atividade reduzida por essa estimulao [Ghoname E. 1999], com efeitos normalizadores de longa durao [Travell & Simons. 1983].

Controle Medular do Sistema Locomotor

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A modulao da informao propriocepo originada em msculos e tendes [Simons J. 2001] resulta numa normalizao do tnus muscular [Katz P.S. 1995; Sterling M. 2001]. Mudanas induzidas no controle medular do sistema locomotor promovem restaurao da fora muscular [Sharma L. 1999], e liberao dos movimentos restringidos por hipertonicidade, atravs de mudanas funcionais induzidas na atividade dos neurnios motores. A estimulao de mecanoceptores no-nociceptivos representa uma alterao do input proprioceptivo para o sistema nervoso central, e entre outros resultados, gera uma mudana na regulao do tnus das unidades motoras relacionadas [Riemann B.L. 2002]. Estmulos eficazes para ativar mecanoceptores como as terminaes de Ruffini, lentamente adaptativas, receptores intersticiais de tato e presso, fusos neuro-musculares, rgos de msculotendneos de Golgi, acionam primariamente as fibras motoras gama, que controlam o tnus muscular [Johansson H. 1991].

Controle Medular do Sistema Nervoso Autnomo

A modulao da atividade autonmica segmentar [Haker E. 2000] desempenha um papel importante na restaurao da normalidade funcional regional, especialmente no segmento circulatrio [Thomas D. 1992], assim como representa uma via de acesso aos mecanismos reguladores das funes viscerais e na reduo de um dos principais fatores perpetuantes da dor regional crnica a hiperatividade simptica [Tella P. 2002; Drummond P.D. 2001(a); Baerwald C. G. O. 2000; Drummond P.D. 2001(b)]. O tratamento das disfunes de sistemas orgnicos viscerais no nvel segmentar pode ser realizado de trs modos: 1, por ativao de comunicaes somato-viscerais reflexas, nas terminaes perifricas das vias nervosas que ligam as vsceras s estruturas msculo-esquelticas de acordo com os viscertomos [Coda B.A., Bonica J.J. 2001]; 2, no aspecto axial, aplicando-se a estimulao atravs da musculatura para-vertebral [Ghoname E. 1999], alcanando a cadeia simptica [Nishijo K. 1997], ou por modulao direta do prprio nervo [Fowler C.J. 2000; Bosch J.L. 2000; Buback D. 2001; Grass G.W. 2002; Maher C.F. 2001; Hasan S.T. 1996], e 3, tambm pode ser obtido pela neuromodulao distal [Govier F.E. 2001], aplicando os procedimentos em stios localizados sobre nervos das extremidades, pertencentes ao plexo nervoso ou raiz espinal selecionados. A eletroestimulao intramuscular para-vertebral, e a infiltrao de anestsico local nessa regio, so eficazes no tratamento de dor visceral, como as clicas relacionadas com litase urinria [Nikiforov S. 2001], ou outros transtornos viscerais, atravs de mecanismos comuns [Walsh I.K. 2001].

Efeitos sistmicos da estimulao neural perifrica

A amplitude de efeitos da estimulao neural perifrica resulta da modulao de estruturas enceflicas que controlam e regulam todos os automatismos do organismo, por meio de aes neuroendcrinas e autonmicas. A estimulao de nervos perifricos, executada segundo parmetros estabelecidos, gera mensagens moduladoras que alcanam o tronco cerebral, reverberam nos ncleos paragigantocelular e magno da rafe na medula oblonga, substncia cinzenta periaquedutal, substncia cinzenta periventricular, e locus ceruleus [Takeshige C. 1993]. Sinais para o diencfalo modulam os sistemas autonmico, endcrino e neuro-imunitrio, por meio da ativao do eixo hipotlamo-hipfise-adrenal. A ativao dessas estruturas produz mudanas em vias inibitrias descendentes (noradrenrgicas / serotoninrgicas / opiides) que regulam a ascenso de sinais desde os aferentes primrios [Millan M.J. 2002]. Em 1976, ficou demonstrada uma correlao entre estimulao neural perifrica e serotonina: os efeitos da administrao de ambas as variveis produzem mudanas idnticas no eletroencefalograma [Chen C.H. 1979]. Entre os importantes efeitos da estimulao neural perifrica destaca-se a modulao autonmica. O controle da hiperatividade simptica [Haker E. 2000], e o aumento da atividade parassimptica [Tracey K.J. 2002], muitas vezes so decisivos para o controle da dor e da inflamao.

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A Acupuntura promove no somente analgesia, mas tambm uma normalizao funcional, que ajuda a evitar a recorrncia da atividade neural anormal. O desligamento das estruturas cerebrais relacionadas com a resposta sustentada ao stress [Wu M.T. 1999], e a ativao de dispositivos de auto-regulao homeosttica so aspectos essenciais da aplicao da Acupuntura Mdica Contempornea no tratamento da dor crnica [Wu M.T. 2002]. importante que as intervenes no produzam dor. Sinais dolorosos ativam respostas aversivas, e podem comprometer os resultados [Hui K.K. 2000].

Os Recursos Teraputicos da Acupuntura Mdica Contempornea

A implantao temporria e manipulao de agulhas de Acupuntura, a eletroestimulao por vias transcutnea o percutnea, injees intradrmicas, subcutneas ou mais profundas (musculares, peritendneas e periarticulares) de agentes anestsicos em stios anatmicos definidos so os principais mtodos da Acupuntura Mdica Contempornea. O uso de diferentes agentes ou procedimentos analgsicos aumenta significativamente as chances de interrupo dos sinais nociceptivos e alvio da dor [Kehlet H. 1993]. A associao de anestsicos locais, acupuntura e eletroestimulao, somando as virtudes de cada um dos mtodos de neuromodulao, permite a obteno de resultados mais rpidos, completos e duradouros [Kamanli A. 2004].

Agulhas
Thomas Lundeberg, no artigo A Acupuntura Funciona?, de 1996, escreveu: A insero de agulhas, tanto na MTC quanto como estimulao sensorial perifrica (ESP) evoca efeitos perifricos e centrais; (...) que a Acupuntura sham no inerte. A Acupuntura de base tradicional tambm uma tcnica de estimulao sensorial perifrica porque tem como alvo a rede neural para a modulao endgena da dor. A fisiopatologia da dor e os parmetros timos de Acupuntura que determinam a sua eficcia. As tcnicas de estimulao sensorial perifrica so reconhecidas como teis no tratamento da dor, mas no so panacia para o tratamento de todas as dores. Os efeitos teraputicos da estimulao de mecanoceptores no tecido conectivo e de nervos perifricos por meio da insero de agulhas esto bem demonstrados cientificamente [Nabeta T. 2002]. Simples em sua essncia, mas exigente em seu manuseio, a agulha de Acupuntura mostra todo seu potencial sob o comando de mos treinadas. Os melhores resultados so obtidos com o uso de tcnica adequada, com um mnimo de desconforto para o paciente. O instrumento deve alcanar as estruturas neurais de modo indolor, ou produzindo leve sensao de parestesia. As agulhas de Acupuntura devem ser do menor dimetro possvel, considerando a regio onde se aplica o procedimento so aplicadas em profundidades variveis, de acordo com a permeabilidade dos tecidos, e da sensibilidade dolorosa. A puno com agulhas produz efeitos moduladores das vias motoras e sensoriais, com efeitos sobre a dor, o tnus muscular e a atividade autonmica regionais. Tambm promove respostas sistmicas, por meio da ativao de mecanismos homeostticos centrais. Nos casos de dor neuroptica, no recomendvel aprofundar alm do nvel do subcutneo, evitando-se estmulo direto de nervo, e tambm muitas vezes no convm cruzar fscias de regies que apresentam alodinia. A puno com agulhas produz efeitos moduladores das vias sensoriais e motoras, com efeitos sobre a dor, o tnus muscular e a atividade autonmica regionais. Tambm promove respostas sistmicas, por meio da ativao de mecanismos homeostticos centrais e desativao de centros cerebrais relacionados com a continuidade da resposta ao stress e com a dor crnica.

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Entre as estruturas profundas, os msculos e os tendes ocupam lugar importante devido presena de fibras nervosas que esto implicadas em efeitos especficos da estimulao neural perifrica. De acordo com o local, a agulha pode penetrar na massa muscular, deslizar entre msculos, tendes ou leitos tendino-musculares. O peristeo e as estruturas articulares tambm podem ser estimulados pela puno. Nos casos de dor neuroptica, no recomendvel aprofundar alm do nvel do subcutneo, evitando-se estmulo direto de nervo, e tambm de cruzar fscias de regies que apresentam alodinia.

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Eletroestimulao
O trecho a seguir foi extrado do artigo de P. Hunter Peckham Reengineering the Paralyzed Nervous System, publicado na revista The Bridge, da Academia Americana de Engenharia em 2001. O uso de corrente eltrica para restaurar a funo neural tem muitas vantagens. Primeiro, a maior parte dos eventos envolvendo o sistema nervoso so naturalmente comunicados por meios eltricos; Segundo, a eletroestimulao tem a capacidade de: 1. ativar fibras nervosas para gerar movimento e sensao; 2. inibir os disparos das fibras nervosas para reduzir espasticidade e dor; e 3. ativar ou inibir circuitos neurais complexos, num processo denominado neuromodulao, que modifica a atividade de circuitos inteiros de clulas, podendo ser utilizado para restaurar uma ampla gama de diferentes funes; Terceiro, o efeito da eletroestimulao pode ser localizado, e o desligamento da corrente pode suprimir o efeito; as correntes tambm podem ser fornecidas de modo a prolongar o efeito, aproveitando a plasticidade inerente do sistema nervoso; Quarto, eletroestimulao incrivelmente eficiente. Pequena quantidade de corrente pode gerar ativao muscular suficiente para erguer o corpo. A eletroestimulao tambm age muito rapidamente: os efeitos podem ser observados em segundos; Finalmente, a eletroestimulao pode ser usada com segurana. Os mtodos de aplicao de correntes eltricas em tecidos biolgicos j esto bem desenvolvidos atravs de pesquisas e testes criteriosos. A estimulao por meio de ondas usando pulsos bidirecionais com densidade de cargas que se situam abaixo dos limites estabelecidos so seguras e bem toleradas pelos tecidos biolgicos. Portanto, a eletroestimulao uma ferramenta extraordinariamente verstil, eficaz e segura para manipular a atividade do sistema nervoso. A eletro-neuro-estimulao utilizada extensivamente desde a dcada de 1970 para tratar sndromes dolorosas severas [White P.F. 2004]. O termo compreende tcnicas diferentes, cada qual com sua abreviatura em lngua inglesa: eletro-neuro-estimulao transcutnea (TENS) [Melzack, R. 1999], eletro-neuro-estimulao percutnea (PENS) [White P.F. 1999], eletro-neuro-estimulao subcutnea (SENS) [Khan E. 2005], estimulao neural perifrica (PNS) [Visan A. 2002], estimulao da medula espinal (SCS) [Day M. 2000], estimulao cerebral profunda (DBS) [White P.F. 2004], e estimulao cortical. [Rauck R.L. 2004]. Sob eletroestimulao ou estimulao mecnica repetitiva, as fibras sensoriais ignorem um estmulo persistente, devido hiperpolarizao da membrana celular [McClintic J.R. 1985]. As fibras no-mielinizadas so mais suscetveis de se tornarem hiperpolarizadas por eletroestimulao do que as fibras mielinizadas de grosso calibre [Grafe P. 1997], o que refora essa utilizao do mtodo de estimulao neural perifrica para a promoo de analgesia, reduzindo a hiperatividade e elevando o limiar de excitabilidade de terminaes nociceptivas. Os efeitos da estimulao neural perifrica so mediados, sobretudo, por mecanismos medulares segmentares [Chung J.M. 1984]. Na medula espinal, as respostas motoras e as sadas autonmicas so controlados e regulados sob a influncia do fluxo de informao sensorial [Reeves J.L. II. 2004]. A eletroestimulao modula os processos de controle, afetando primariamente com efeitos tambm sistmicos o segmento (mitomo, esclertomo, viscertomo, dermtomo) correspondente zona de estimulao [Danziger N. 1998]. No crebro, as vias anti-nociceptivas descendentes so ativadas pela eletro-neuro-estimulao, assim como os dispositivos reguladores sistmicos [Zhang Wei-Ting 2003]. A recomendao da eletroestimulao para o tratamento de dores miofasciais [Hsueh T.C. 1997], nociceptivas [Ahmed H.E., 1998; Takeshige C. 2001] e neuropticas [Sun R.Q. 2004; Cheing G.L. 2005] est bem estabelecida e fundamentada [Fargas-Babjak A.M., Pomeranz B., Rooney P.J. 1992].

Injees de anestsicos locais

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Injees intradrmicas e/ou subcutneas de lidocana ou outros agentes anestsicos similares na zona de hiperatividade neural gera distintos efeitos teraputicos [Frobb M.K. 2001]. O efeito analgsico regional imediato e de longa durao, conseqncia de mudanas em circuitos neurais envolvidos com a transmisso e processamento das informaes nociceptivas, por si s justifica sua utilizao. Alm disso, diminui o mal-estar associado com a puno com as agulhas de acupuntura. O objetivo da dessensibilizao proporcionada pela injeo de pequenas doses de anestsicos locais modular a atividade das fibras nervosas perifricas, para o tratamento de sndromes dolorosas nociceptivas, viscerais, miofasciais o neuropticas. Muitas vezes, essa interveno no componente neural do quadro clnico decisiva para a resoluo do problema. Demonstrou-se que na resposta s injees subcutneas de lidocana ocorre una reorganizao sensorial imediata e simultnea em todos os nveis do sistema somato-sensrio. A desativao sensorial reversvel gera respostas neuroplsticas de neurnios sensibilizados do tronco cerebral, do ncleo VPM do tlamo, e do crtex somato-sensrio restaurando os padres fisiolgicos de circuitos neurais alterados [Faggin B.M. 1997]. O desligamento de neurnios de transmisso central sensibilizados resulta numa supresso da hiperalgesia, um resultado altamente desejvel no tratamento da dor crnica [Koppert W. 1998]. Aplicao intradrmica de 0,1 ml de agente anestsico local, como Lidocana em concentrao entre 1 e 2%, sobre regies onde se identificam distrbios focais sensoriais, motores e autonmicos (manifestados por resposta especialmente dolorosa, presena de banda tensa), produzem mudanas rpidas e sustentadas, no sentido da normalizao das alteraes. As injees de pequenas quantidades de anestsicos locais preservam as respostas motoras, assim como de terminaes sensoriais em estruturas profundas (em ligamentos, inseres tendneas, cpsulas articulares) estimulao eltrica, permitindo a combinao de procedimentos reconhecidamente eficazes para o tratamento da dor.

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Roteiro Para o Uso da Acupuntura Mdica Contempornea no Tratamento das Sndromes Dolorosas
Estabelecer o diagnstico clnico. Identificar a necessidade de encaminhamento a outros especialistas. Determinar se os mtodos da Acupuntura Mdica Contempornea esto indicadas para a condio diagnosticada, com base em comprovaes (evidncias). Decidir quais os mtodos a serem empregados. Determinar as precaues e contra-indicaes do tratamento. Determinar intensidade e durao da aplicao de agulhas, das tcnicas de estimulao, e as dosagens de frmacos para aplicao local. Estabelecer o prognstico e o plano de tratamento, com seus objetivos imediatos e de longo prazo. Estabelecer medidas de desfecho das respostas teraputicas.

Concluses
O reconhecimento dos princpios fisiolgicos e das evidncias experimentais dos mtodos de estimulao neural perifrica levou ao desenvolvimento da Acupuntura Mdica Contempornea, que representa uma real possibilidade de alvio e de resoluo do sofrimento dos pacientes com diversas condies clnicas muitas delas de difcil manejo por outros mtodos. Para o tratamento de numerosas condies clnicas disfuncionais e dolorosas a Acupuntura Mdica Contempornea tem se tornado um recurso indispensvel. Sndromes dolorosas como cervicalgias, dorsalgias e lombalgias agudas e crnicas, sndrome de fibromialgia, sndromes de dor complexa regional, neuropatias perifricas, neuralgia ps-herptica, neuralgia occipital, dor plvica crnica, cefalia/migrnia, mononeuropatias perifricas, dores de origem visceral clica nefrtica, cistite, dor gastrintestinal esto entre as mais importantes. possvel prever que a Acupuntura Mdica Contempornea vir a ocupar um lugar proeminente no contexto mdico-cientfico, contribuindo para o manejo mais satisfatrio de condies patolgicas, como a dor e os distrbios funcionais.

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