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Enfoque del paciente con debilidad muscular

Dr. Sergio Alvizu C. Urgencia UC Septiembre 2005

Introduccin
Debilidad Muscular: reduccin de la fuerza de uno o mas msculos (subjetivo objetivo). En algunos casos la evaluacin representa un reto para el paciente y el medico. Esta evaluacin debera incluir tres puntos:
Distinguir la verdadera debilidad muscular del compromiso motor funcional. Localizar el sitio de la lesin en el sistema neuro-muscular. Determinar la causa de la lesin.

Sistema neuro-muscular
La corteza motora a generar una seal de movimiento. La seal cruza al otro lado en la base del cerebro y desciende por la mdula espinal (tracto crtico-espinal). Sinapsis conecta la mdula espinal al nervio motor (asta anterior). La seal sigue a lo largo del nervio motor. La seal alcanza el final de la placa motora, donde estimula el movimiento muscular.

Sistema neuro-muscular
Potencial de accin llega a la placa motora. Descarga de Ach (neurona presinaptica) en la sinapsis terminal. Apertura canales de sodio. Depolarizacin y aparicin de potencial de accin en la fibra muscular. Liberacin de Ca++ Activacin troponina. Interaccin actina-miosina Contraccin muscular

Sistema neuro-muscular
En cualquier punto de este sistema pueden existir alteraciones que modifiquen la contractibilidad muscular. Por lo tanto la evaluacin implica conocer la fisiologa de la contraccin muscular.

Causas

Causas

Diferencia debilidad objetiva - funcional


Muchos pacientes no presentan debilidad muscular objetiva al ser examinados. Historia
Desordenes sistmicos
Enfermedad cardiopulmonar. Enfermedad articular. Anemia. Caquexia. Depresin. Etc...

Pacientes con debilidad muscular funcional en general se quejan de falta de fuerza, en cambio los pacientes con debilidad muscular objetiva refieren no poder realizar acciones especificas (subir escaleras, peinarse ) Dolor es comn en la debilidad muscular objetiva (miopatias).

Diferencia debilidad objetiva - funcional


Examen Fsico
Inspeccin
Atrofia localizada: lesiones del sistema nervioso central o perifrico, no utilizacin musculatura por causa secundaria. Atrofia difusa Aumento volumen masas musculares: seudo hipertrofia msculos de la pantorrilla en distrofia de Duchenne. Fasciculaciones. Ptosis: Manifestacin myastenia Gravis.

Palpacin y percusin
Tensin muscular: inflamatorio, miopatia metabolica. Tono muscular: Parkinson, lesin motoneurona superior o desmielinizantes. Miotonia: miotonia distrofica.

Diferencia debilidad objetiva - funcional


Examen Fsico
Fuerza muscular
Escala graduacin
5 - Msculo se contrae contra resistencia 4 - Fuerza disminuida pero es capaz de vencer resistencia. 3 - Fuerza reducida, solo capaz de vencer gravedad. 2 - Solo moviliza musculatura si se elimina fuerza de gravedad. 1 - Solo se percibe contractura muscular sin movimiento. 0 - Sin movimiento.

En la debilidad objetiva no ocurre el fenmeno de contractura normal y luego perdida brusca de la fuerza. Observar al paciente en caso duda (sentarse, acostarse, caminar).

Diferencia debilidad objetiva - funcional Examen Fsico


Debilidad localizada
En general refleja problema en el sistema nervioso central o perifrico.
Corteza motora. Medula espinal. Raz nervio espinal. Nervio perifrico

Enfermedad articular: dada la atrofia muscular (artritis, protesis de cadera).

Debilidad Generalizada
Proximal o distal Deltoide: Abduccin brazo a 90 Iliopsoas: levantarse de la silla sin ayuda brazos. Musculos proximales extremidad inferior: Levantar los pies contra resistencia.

Localizar sitio lesin


Distribucin de la debilidad como gua para localizar la lesin. Debilidad generalizada:
Myastenia gravis. Atrofia por reposo prolongado Desnutricin severa

Debilidad no generalizada:
No Simtrica
Sistema nervioso central. Sistema nervioso perifrico.

Localizar sitio lesin


Simtrica Distal
No pueden caminar en puntillas o talones. Enfermedad de motoneurona o neuropata perifrica.

Proximal
Dificultad en flextar o extender cuello contra resistencia Dificultad para sentarse.

Especifica
Escpulo-humeral. Escpulo-peroneal.

Determinar causa de la lesin


Luego de identificar el sitio de la lesin, debe ser categorizada; gentica, inflamatorio/inmunolgica, infecciosa, neoplsica, toxica o metablica. Lesiones motoneurona superior:
Ave Lesiones efecto masa Lesiones medula espinal (trauma, infeccin, tumor, cambios esquelticos, etc.)

Lesiones cuerno anterior:


Atrofia espinal familiar. Intoxicacin por plomo. Poliomielitis.

Determinar causa de la lesin


Lesiones del sistema nervioso perifrico:
Polineuropatia simtrica
Exposicin metales pesados Toxicidad por drogas Guillain-Barre

Mononeuropatia o mononeuritis mltiple


Diabetes mellitus Vasculitis (PAN)

Lesiones placa motora (Ach)


Myastenia Gravis. Myastenia inducida por drogas. Intoxicacin por rgano fosforados.

Determinar causa de la lesin


Miopatias
Causas
Desordenes inflamatorios. Metablicas. Drogas y txicos. Infecciones. Rabdomiolisis.

Historia previa
Edad y sexo (distrofias). Episodios recurrentes de coluria (metablicas). Medicamentos o abuso de sustancias.

Biopsia muscular Serologa: ANA, ANCA, hepatitis B y C, VIH.

Determinar causa de la lesin

Determinar causa de la lesin

Laboratorio y Radiologa
En pacientes con sospecha de una enfermedad neurolgica, se deben realizar en forma precoz neuro-imgenes o puncin lumbar segn la sospecha. Electrolitos y glucosa Endocrino: Hormonas tiroideas, cortisol, vitamina D, hormona crecimiento. CK: elevada en las miopatias inflamatorias y las distrofias musculares. Tambin elevada en sarcoidosis, inflamatorias, OH o reacciones adversas a medicamentos. VHS y ANA: pueden orientar a origen reumatolgico. Electro miografa: en general no es especifica pero es capaz de orientar a una posible etiologa

Como enfrentar debilidad muscular

Fin

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