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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

MANEJO ODONTOLOGICO DEL PACIENTE HIPERTENSO CASO CLINICO

CURSO DOCENTE CICLO
: : : Medicina IV Daniel Suarez 6to Semestre

INTEGRANTES:

QUISPE SIFUENTES PEDRO

LIMA - 2009

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La muerte no nos roba los seres amados. Al contrario, nos los guarda y nos los inmortaliza en el recuerdo. La vida s que nos los roba muchas veces y definitivamente.
Franois Mauriac (1905-1970) Escritor francs.

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INTRODUCCION

La Hipertensin arterial es la elevacin anormal y sostenida de la presin arterial sistmica que si no es tratada se asocia con un significativo aumento de la morbilidad y mortalidad, siendo uno de los factores de riesgo de mayor importancia para la enfermedad coronaria y de mayor relevancia para la enfermedad cerebrovascular. Puede ser una condicin asintomtica por largos perodos pero finalmente lleva a un dao en rganos que incluyen rin, corazn, cerebro y ojos.

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Para toda la gente que sigue sus Principios y no se influencian Por los comentarios de la gente

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MANEJO ODONTOLOGICO DEL PACIENTE HIPERTENSO El odontlogo puede jugar un importante rol en la deteccin de la hipertensin y en el monitoreo de su tratamiento. Si el paciente est en desconocimiento de su condicin, el odontlogo puede ser el primero en detectar una elevacin de la presin arterial o sntomas de la enfermedad hipertensiva o ambos. Adems, el odontlogo puede dar un monitoreo invalorable en aquellos pacientes que estn enterados de su condicin pero que no estn siendo controlados o que no cumplen adecuadamente su terapia farmacolgica. Consecuentemente, los odontlogos necesitan tomar un rol activo en el equipo multidisciplinario involucrado en el tratamiento y educacin de pacientes de riesgo, realizando mediciones rutinarias de presin arterial, dando informacin sobre cambios en el estilo de vida, fomentando el seguimiento de la terapia prescrita por el mdico, y realizando derivaciones adecuadas. Adems, se debe tener ciertas consideraciones en el tratamiento por parte del odontlogo del paciente hipertenso; estas incluyen: monitoreo, identificacin, reduccin de estrs y ansiedad, evaluacin de las interacciones farmacolgicas, manejo de los efectos colaterales de los frmacos, manejo de la hipotensin ortosttica y consideracin de los efectos de los frmacos en los tejidos orales.
CLASIFICACIN DE LA PRESIN ARTERIAL

Se define como presin arterial normal a los niveles inferiores a 130/85 mm Hg. Se considera tambin la categora de presin arterial normal alta, la cual considera a personas que tienen mayor probabilidad de hacerse hipertensos o tener alguna complicacin cardiovascular, comparado con los de presin arterial ms baja. Se considera hipertenso a todo individuo de 18 aos y ms con cifras de presin arterial iguales o superiores a 140/90 mm Hg. Segn la magnitud de las cifras de presin arterial tanto sistlica como diastlica los hipertensos se clasifican en 3 etapas en orden creciente de magnitud (Tabla I). En un adulto la presin diastlica es de 90 mm de Hg, y si es mayor a esto es anormal, as como tambin una presin sistlica de 140 mm Hg o ms. Primariamente, el diagnstico y las decisiones de tratamiento se basan en la presin diastlica, sin embargo, datos recientes indican la importancia de ambas presiones en el diagnstico y tratamiento (Tabla I).

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TIPOS DE HIPERTENSIN ARTERIAL

a) Hipertensin Esencial: En el 90% de los pacientes con Hipertensin arterial, la causa es desconocida, aunque puede ser de origen gentico o por ingesta exagerada de sal. b) Hipertensin Secundaria: En la cual los individuos poseen una condicin que explica la presencia de hipertensin. Estas condiciones incluyen enfermedad renal, desrdenes endocrinos y problemas neurolgicos. La mayora de las condiciones que causan hipertensin secundaria llevan a una elevacin de la presin diastlica y sistlica.
ETIOLOGIA Las principales causas de hipertensin diastlica en humanos son:

FISIOPATOGENIA

En general, la presin sangunea dentro del rbol arterial depende del gasto cardaco, de la resistencia vascular perifrica y de la volemia. Aumentando el tono simptico, se aumenta el gasto cardaco y la resistencia perifrica; esta ltima tambin aumenta por la accin de la Angiotensina II y localmente por accin de la endotelina. Adems de estos mecanismos tensopresores, hay otros factores tenso depresores que tambin influyen en la presin arterial como son las bradicininas, prostaglandinas y factor relajante endotelial. En general, podramos resumir que la presin arterial est regulada por los siguientes factores: a) Participacin del simptico. b) Sistema Renina Angiotensina Aldosterona. c) Volumen extracelular: El sodio es el 90% de los iones que dan osmolaridad efectiva al VEC. Por lo tanto, el tamao del VEC depende de la masa total de sodio y si est dificultada su excrecin, aumenta el VEC. d) Cambios en la musculatura lisa arteriolar: Los pacientes hipertensos han mostrado tener alteraciones en el contenido inico intracelular y en las bombas de litiosodio, sodiopotasio, etc., en los eritrocitos y leucocitos, desencadenando aumento del contenido de sodio intracelular. e) Disminucin de hormonas vasopresoras. En resumen, se puede decir que no es posible integrar todos los mecanismos descritos en una sola teora armnica que explique la causa de la HTA esencial. Esto se debe a la falta de

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conocimiento acerca de la patologa y a que el universo de hipertensos esenciales es muy heterogneo, formado por subpoblaciones que presentan diferentes mecanismos fisiopatolgicos que solo tienen en comn una HTA como signo clnico. REPERCUSIN ORGNICA DE LA HTA La HTA daa diversos parnquimas y rganos a travs de 2 grandes mecanismos: a) Factor mecnico directo por la presin sangunea elevada b) Factor trfico isqumico secundario a la ateromatosis, interviniendo directamente en la gnesis de esta ltima.
SIGNOS Y SINTOMAS DE HIPERTENSIN ARTERIAL

La Hipertensin arterial usualmente es asintomtica al principio y el paciente se presenta sin conocimiento de su patologa. El paciente con el tiempo comienza a percibir los sntomas tempranos de hipertensin arterial como son la cefalea occipital, cambios en la visin, odos retumbantes, vrtigo, decaimiento, prurito en manos y pies. Si estn involucrados rin, cerebro, corazn o los ojos, habr otros signos y sntomas relativos a esos rganos. El examen del fondo de los ojos puede mostrar tempranos cambios de hipertensin consistiendo en hemorragias, estenosis de arteriolas, exudado, y en casos ms avanzados, papiloedema. Tambin en casos ms avanzados, el ventrculo izquierdo puede estar hipertrofiado y el ritmo apical del ventrculo izquierdo puede ser observado en individuos delgados. El rin afectado puede resultar en hematuria, proteinuria, y falla renal. Personas hipertensas pueden quejarse de fatiga y de fro en piernas como resultado de
cambios arteriales perifricos que ocurren en la hipertensin avanzada. Estos hallazgos pueden ser vistos en pacientes que tienen hipertensin esencial como en pacientes que tienen hipertensin secundaria. Sin embargo, signos y sntomas adicionales pueden ser presentados en hipertensin secundaria que estn asociados con la enfermedad fundamental. En el caso de pacientes consumidores de cocana, estos no estn asociados con HTA crnica, pero los intoxicados pueden desarrollar un tipo de HTA complicada, con dolor torcico y taquicardia. Signos similares estn presentes en la intoxicacin aguda con anfetaminas, lo que puede producir la muerte en horas. Algunos pacientes que toman inmunosupresores, eritropoyetina, mineralocorticoides o esteroides anablicos, estn en riesgo de desarrollar hipertensin arterial, por lo tanto el odontlogo debe estar en conocimiento del cuidado de ellos, para poder manejarlos correctamente TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA HIPERTENSIN

Si las medidas no farmacolgicas fue ron insuficiente para lograr normotensin, o si el paciente presenta una hipertensin etapa 1 con repercusin orgnica o una hipertensin etapa 2 y 3, se instalar tratamiento farmacolgico.

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Todos los frmacos tienen efectos colaterales, dependiendo del dao orgnico que tenga el paciente, de sus t r a s tornos metablicos y enfermedades asociadas, un frmaco puede estar justificado en un enfermo, pero contraindicado en otro.

MANEJO ODONTOLGICO PROPIAMENTE TAL

Es importante identificar al paciente hipertenso antes de empezar un tratamiento odontolgico, ya que el estrs y la ansiedad asociada con nuestros procedimientos pueden alzar la presin arterial a niveles peligrosos, que podra resultar en un accidente cerebrovascular o un infarto al miocardio. Tambin es importante la deteccin del paciente hipertenso para evitar el uso de procedimientos como la utilizacin de ciertos vasoconstrictores, por ejemplo en el control del sangramiento gingival durante la toma de impresiones para prtesis fija. La primera tarea del Odontlogo es identificar a travs de la anamnesis y medicin de la PA a aquellos pacientes portadores de hipertensin arterial. Algunos pacientes con hipertensin diagnosticada pueden estar recibiendo tratamiento mdico farmacolgico, por lo tanto hay que preguntar qu est consumiendo, para establecer las posibles interacciones y determinar las manifestaciones orales de stos. En la primera cita odontolgica de un paciente hipertenso deberan tomarse al menos 2 3 mediciones de presin arterial separadas por un par de minutos. No debe ser tomada inmediatamente a la entrada de la oficina, sino con cinco minutos de reposo previo. La presin arterial es tomada por tres razones: 1.- Sirve como base de toma de decisiones para un manejo adecuado del paciente. 2.- Sirve para identificar al paciente hipertenso. 3.- Es una necesidad mdico-legal. El manejo odontolgico del paciente hipertenso tiene como objetivo: Reduccin del estrs y ansiedad Establecer relacin estable y honesta con el paciente. Discutir con el paciente sus miedos.

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Evitar situaciones estresantes. Usar premedicacin si es necesaria (Benzodiacepinas). Usar xido nitroso si es necesario, evitando hipoxia porque puede producir un aumento brusco de la PA. Cambios graduales de posicin para evitar hipotensin postural. Evitar estimulacin de reflejos vagales. La anestesia general se recomienda en los pacientes ASA I (Saludable, normal) o ASAII (paciente con enfermedad sistmica leve). Se excluye de lo anterior a pacientes que tengan PA controladas por drogas o aquellos con presin diastlica mayor de 109 y presin sistlica mayor de 179 mm Hg Manejo de urgencia: Con respecto a la crisis hipertensiva durante la atencin odontolgica, esta es muy poco frecuente. Sin embargo, hay especiales circunstancias en que hay riesgo de crisis, es decir, cuando la PA necesita una reduccin inmediata o cuando debe ser bajada en pocas horas, Para evitar complicaciones. La crisis hipertensiva puede asociarse a situaciones mdicas crticas como epistaxis profusa, dolor intenso, vrtigo y tensin emocional. Para su manejo agudo se recomienda Nifedipino de 10 a 20 mg sublingual en adultos y de 0.25 a 0.50 mg/Kg en nios, por su eficacia, rapidez de accin (10-15 minutos), duracin (3-6 horas) , seguridad, fcil uso, mecanismo antihipertensivo vasodilatador y moderado efecto natriurtico. El otro medicamento que se utiliza en su etapa aguda de una HTA esencial o maligna es el Captopril, de 25-50 mg y en nios de 0.05-0.1 mg/kg, con una rapidez de accin de 30 minutos, una duracin de 12 horas y se da previamente molida. Frente al fracaso del Nifedipino o Captopril, se usa Clonidina, con una dosis de 0.150 mg cada 6 horas con un mximo de 0.7 mg diarios CONCLUSIONES: Antes de iniciar la atencin odontolgica es conveniente realizar una completa anamnesis del paciente, orientada a pesquisar historia familiar y personal de enfermedades cardacas, informacin de consumo de cocana o anfetaminas, sntomas sugerentes de hipertensin, evaluar el estilo de vida del paciente, consumo de frmacos y controles de presin arterial. Los pacientes con presin arterial ptima o normal, deben ser monitoreados anualmente o dos veces al ao. Una vez que iniciamos el tratamiento, se debe controlar la presin arterial despus de la inyeccin del anestsico local, especialmente cuando se utiliza Epinefrina y el paciente consume bloqueadores beta no selectivos. Adems no se debe utilizar ms de 0.054 mg de Epinefrina (3 tubos carpule con Epinefrina al 1:100.000) en pacientes grupo C o con presin arterial estado 2 a 3. En los pacientes estado 3 o con sntomas hipertensivos no realizar atencin odontolgica electiva. No usar hilo retractor con

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Epinefrina en pacientes estado 1 a 3 y por ltimo tener especial precaucin cuando se usa anestesia en pacientes estado 3. Despus de haber realizado la terapia odontolgica se debe controlar la PA antes de despedir al paciente, obtener una buena hemostasia en pacientes con elevada PA. Tambin se debe estar seguro de las interacciones farmacolgicas entre los AINE y los inhibidores de la enzima convertidora, entre los betabloqueadores y los diurticos. Adems se debe procurar mejorar la higiene oral en pacientes con hiperplasia gingival resultado de medicamentos y/o consultar al mdico tratante sobre cambios en las medicaciones. Por ltimo, si se presenta una crisis hipertensiva durante la atencin odontolgica, se recomienda utilizar Nifedipino de 10 20 mg en adultos y de 0.25 a 0.50 mg/Kg en nios en primera instancia. El otro medicamento utilizado en etapa aguda es el Captopril de 25-50 mg y en nios de 0.05-0.1 mg/Kg. Si fracasan los tratamientos anteriores, se usa Clonidina en una dosis de 0.150 mg cada 6 horas con dosis mxima de 0.7mg/da CASO CLINICO Anamnesis Paciente femenina de 73 aos, originaria de huaylas, ancash, que acude con responsable a la Unidad Odontolgica de la facultad de odontologa de la universidad nacional mayor de san marcos, por presentar movilidad dentaria desde ya hace ms de 3 aos de evolucin Sus antecedentes personales no patolgicos, personales patolgicos y antecedentes heredofamiliares no fueron relevantes para el caso. Pero es relevante tener en cuenta que la paciente es hipertensa y esclerosis de la vlvula aortica con insuficiencia leve y disfuncin VI tipo I

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Examen clnico Al examen clnico extra oral no presenta inflamacin ni cambios de volumen o asimetras, al examen clnico intraoral se evidencia leve incremento de volumen en la cortical vestibular as como movilidad de grado 3 en la pieza 2,7 con presencia de placa, inflamacin y dolor a la palpacin Examen radiogrfico En la radiografa periapical se observa una imagen radiolucida amplia a nivel periradicular que abarca todas las races de la pieza 2,7 de bordes bien definidos y fondo homogneo

Abordaje quirrgico Ese da se le indica antibioticoterapia y medicacin antiinflamaroria y analgsica as tambin se verifica que su ltimo episodio hipertensivo haya sido desde ya hace 6 meses, se le indica al paciente tomar sus antihipertensivos y media tableta de diazepan para disminuir la ansiedad 1 hora antes del procedimiento, procedindose en cita posterior la extraccin. Posteriormente se efecta el abordaje quirrgico previa asepsia antisepsia , colocacin de campos estriles, anestesia infiltrativa, luego de la extraccin se curetea la zona enrgicamente y por ser paciente hipertenso presentaba mayor flujo hemorrgico lo cual aplacamos suturando con seda negra #3 y se mandaron pruebas al laboratorio.

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Resultado histopatolgico Las secciones estudiadas muestran membrana qustica constituida por epitelio poliestratificado plano y con un tejido conjuntivo con denso infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario a predominancia de linfocitos. Tambin se observa zonas de tejido de granulacin, reas de hemorragia y extensa zonas de ulceracin, as como depsitos de cristales de colesterol.

Diagnstico: QUISTE RADICULAR

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ANEXOS

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