ACTIVIDAD ACREDITADA 2007

1,5
Programa de actualizacin en Medicina de Familia y Comunitaria
CRDITOS
COMISIN DE FORMACIN CONTINUADA CONSELL CATAL DE LA FMC

Formacin Mdica Continuada en Atencin Primaria

FMC
Introduccin 7 Vaginitis 7 Vulvovaginitis candidisica 9 Vaginosis bacteriana 11 Vaginitis por tricomonas 12 Dismenorrea 12 Dolor plvico 15 Alteraciones del ciclo menstrual 17 Hemorragia uterina anormal 19 Amenorrea 22 Sndrome del ovario poliqustico 27 Revisin ginecolgica 28 Mastalgia 28 Tumoracin en genitales 30 Prolapso genital 30 Bibliografa 30 Test de autoevaluacin 32

Volumen 14. Protocolo Julio 2007

www.doyma.es/fmc

Protocolos 3/2007/1
Patologa ginecolgica en atencin primaria

Programa de actualizacin en Medicina de Familia y Comunitaria

Formacin Mdica Continuada en Atencin Primaria

FMC
Consejo Asesor
Rogelio Altisent Trota Josep M Argimn Pallas Consuelo Arranz Gaite M Jess Barros Gutirrez Carme Batalla Martnez Begoa Bellas Beceiro Pablo Bonal Pitz Francesc Borrell Carri Carme Borrell Thi Jos Bras Marquillas Carlos Brotons Cuixart Jos Miguel Bueno Ortiz Francisco Buitrago Ramirez Gerardo Bustos Lozano Eduardo Calvo Corbella Juan Francisco Cano Prez Jess Castillo Obeso ngel Comas Fuentes Jos Luis Delgado Martn Jorge Doreste Alonso Carmen Fernndez Alonso Mara Luisa Fernndez Ferr Juan Ferrndiz Santos Mariano de la Figuera Von Wickmann Gonal Foz Gil Aurelio Fuertes Martn Jos Galbe Snchez-Ventura Francisca Garca de Blas Luis Garca Ortiz Agustn Gmez de la Cmara Toms Gmez Gascn Ana Gorroogoitia Iturbe M Santos Ichaso Hernndez Rubio

Protocolos 1/2007/1
Zaragoza Barcelona Oviedo Pontevedra Barcelona Madrid Sevilla Barcelona Barcelona Barcelona Barcelona Alicante Badajoz Madrid Madrid Barcelona Santander Oviedo Pontevedra S. Cruz de Tenerife Valladolid Barcelona Madrid Barcelona Barcelona Salamanca Zaragoza Madrid Salamanca Madrid Madrid Bilbao Madrid Yolanda Jarabo Crespo Josep Jimnez Villa Jacinta Landa Goi Jos Lapetra Peralta Juan Manuel de Len Garca Jos M Lobos Bejarano Alberto Lpez Garca Franco Salvador Lou Arnal Esteban de Manuel Keenoy Mara Martn Rabadn Muro Miguel Melguizo Jimnez Francesc Molina Durn Antonio Monreal Hijar Josep Moreno Marn M ngeles Ortiz Camez Antonio Pareja Bezares Julio Pascual Gonzlez Juan Jos Prez Valencia Joan Pericas Bosch Albert Planes Magria Jos Antonio Prados Castillejo Daniel Prados Torres Asuncin Prieto Orzanco Natividad Puche Lpez Celia Quirs Bauset Luis de la Revilla Ahumada Jos Ramn Rodrguez Borges Roger Ruiz Moral Juan Antonio Snchez Snchez Pedro Serrano Aguilar Jorge Tizn Garca Antonio Trueba Castillo Concha Violn Fors Cuenca Barcelona Madrid Sevilla S. Cruz de Tenerife Madrid Madrid Zaragoza Granada Madrid Granada Murcia Zaragoza Alicante Sevilla P. de Mallorca Jan S. Cruz de Tenerife Barcelona Barcelona Crdoba Mlaga Madrid Madrid Cartagena Granada Las Palmas Crdoba Murcia S. Cruz de Tenerife Barcelona Logroo Barcelona

Director Amando Martn Zurro Comit de Redaccin Ramn Ciurana Misol Eva Comn Bertrn Roser Marquet Palomer Comit Directivo L. Aguilera Garca A. Casasa Plana A. Martn Zurro V. Gardeta Gonzlez

Travesera de Gracia, 17-21 Tel. 932 000 711 08021 Barcelona Infanta Mercedes, 90 Tel. 914 021 212 28020 Madrid

FMC

Formacin Mdica Continuada en Atencin Primaria

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FMC se distribuye exclusivamente entre los profesionales de la medicina. Impreso en Espaa. Depsito legal: B.- 34.068-93 Papel ecolgico libre de cloro. Esta publicacin se imprime en papel no cido. This publication is printed in acid-free paper.

Patologa ginecolgica en atencin primaria

Coordinadora
Amparo Ortega del Moral Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Almanjyar. Distrito de Atencin Primaria de Granada. Grupo de Atencin a la Mujer de la Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria.

Autores
Amparo Ortega del Moral Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de salud Almanjyar. Distrito de Atencin Primaria de Granada. Servicio Andaluz de Salud. Jess Cardona Contreras Especialista en Ginecologa y Obstetricia. Servicio de Ginecologa y Obstetricia del Hospital de Baza. Granada. Servicio Andaluz de Salud. Mara de Prado Hidalgo Residente de Tercer Ao. Especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria. Distrito de Atencin Primaria de Granada. Unidad Docente de MFyC de Granada.

Patologa ginecolgica en atencin primaria

Introduccin Vaginitis Vulvovaginitis candidisica
Tratamiento 7 7 9 10 11 12 12 12 12 13 13 13 14 15 15 15 16 16 16 16 17 17 19 19 21 21 21 22 22 23 23 26 27 28 28 28 29 30 30 30 30 32

Vaginosis bacteriana
Clnica Tratamiento

Vaginitis por tricomonas Dismenorrea

Factores de riesgo Abordaje diagnstico de la dismenorrea Tratamiento Informacin a la mujer

Dolor plvico
Dolor plvico en adolescentes Embarazo ectpico Endometriosis Fibromas: miomatosis uterina Enfermedad plvica inflamatoria Dolor plvico en mujer portadora de DIU Oras causas de dolor plvico de origen ginecolgico

Alteraciones del ciclo menstrual Hemorragia uterina anormal

Valoracin etiolgica del sangrado uterino anormal Exploracin en la mujer con hemorragia uterina anormal Valoracin del riesgo de cncer endometrial Tratamiento del sangrado uterino anormal Criterios de derivacin

Amenorrea
Causas de amenorrea Abordaje de una amenorrea Tratamiento

Sndrome del ovario poliqustico Revisin ginecolgica Mastalgia

Criterios de indicacin de pruebas de imagen o derivacin Tratamiento

Tumoracin en genitales
Bartolinitis

Prolapso genital Bibliografa Test de autoevaluacin

FMC Protocolos

Patologa ginecolgica en atencin primaria

Introduccin
Las consultas en atencin primaria (AP) se caracterizan por su accesibilidad y la frecuencia de contactos con los usuarios. Las mujeres, durante su vida reproductiva, e incluso tras ella, acuden con frecuencia a su mdico para consultar dudas, problemas clnicos, de salud o incomodidad, relacionados con la esfera ginecolgica (tabla 1). Casi un 25% de las consultas de los mdicos de familia realizadas a mujeres de 15 a 44 aos tienen relacin con la fisiologa o la patologa ginecoobsttrica1. Tanto en anticoncepcin como en la patologa ginecolgica, en la mayora de las ocasiones no se requieren exploraciones complejas y se pueden resolver en la consulta a demanda o habitual del mdico de familia. Otras actividades, como las exploraciones detalladas, las citologas o la toma del exudado vaginal, se pueden programar en consultas equipadas con camilla de exploracin ginecolgica y material especfico, asistidos por una profesional de enfermera o auxiliar, que colabore en la exploracin o la toma de muestras y acompae a la mujer (fig. 1). Es especialmente importante cuidar la intimidad y la confidencialidad en estas consultas, as como evitar y prevenir las interrupciones ofertando un entorno fsica y emocionalmente confortable a las mujeres. El manejo de la ecografa ginecolgica bsica es de gran ayuda en la evaluacin de molestias especficas e inespecficas, y muchas veces resulta diagnstica en la valoracin diferencial de dolor plvico o sospecha de patologa tumoral. Las mltiples y variadas opciones actuales en anticoncepcin, las infecciones de transmisin sexual y los sntomas relacionados con el climaterio requieren un abordaje especfico y detallado, por lo que no se contemplan en este texto.

Tabla 1. Causas frecuentes de consulta ginecolgica en atencin primaria Prurito vulvar o vaginal, leucorrea Dismenorrea y dolor plvico Alteraciones de la regla por exceso o por defecto Revisin ginecolgica Mastalgia Tumoracin o bulto en genitales Informacin y solicitud de mtodos anticonceptivos Sntomas en el climaterio

Figura 1. Consulta de la mujer en centro de salud: ha de contar con equipamiento especfico y folletos informativos. Debe preservarse la intimidad y estar asistida por una enfermera o un auxiliar de clnica.

Vaginitis
Las molestias vulvovaginales son la causa ms comn de consulta ginecolgica en AP. Su principal

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Tabla 2. Anamnesis ante una vaginitis Caractersticas de la leucorrea: abundancia, aspecto, olor, variacin con el ciclo, etc. Circunstancias de su aparicin: relacin con tratamientos, relaciones sexuales, aborto, exploraciones, etc. Sntomas asociados: escozor, prurito, dolor plvico, disuria, fiebre, lesiones drmicas, etc. Evaluacin de hbitos higinicos, uso de tampones, duchas vaginales, frecuencia de lavados vulvares, etc. Tratamientos ya prescritos y su resultado Presencia de sntomas en la pareja, antecedentes de infecciones de transmisin sexual propias o de su pareja y parejas sexuales mltiples Influencia en la vida cotidiana de la mujer

Tabla 3. Diferencias entre leucorrea fisiolgica o patolgica Leucorrea fisiolgica Flujo: transparente o aspecto lechoso, sin olor fuerte Mucosa vaginal de aspecto normal Aparicin en el curso del ciclo y ausencia de factores ginecolgicos desencadenantes Ausencia de sntomas patolgicos asociados Si es muy abundante, realizar examen en fresco: no se observan polinucleares, levaduras o trichomonas
IVE: interrupcin voluntaria del embarazo.

Leucorrea patolgica

Flujo: abundante, color variable y olor fuerte Mucosa vaginal hipermica con secrecciones adheridas Aparicin tras relaciones sexuales, IVE, parto, maniobras intrauterinas Sntomas asociados: prurito vulvar, escozor, dispareunia, dolor plvico, disuria, etc. Examen en fresco: polinucleares (vaginosis), trichomonas o levaduras

sntoma es la leucorrea, o descarga vaginal, junto con sensacin de escozor y prurito. La disuria es un sntoma comn de vaginitis, es generalmente externa y se define como dolor y quemazn cuando la orina toca la vulva. En cambio, la disuria interna (o dolor dentro de la uretra) es generalmente un sntoma de cistitis. La epidemiologa y las causas de vaginitis no estn bien establecidas, en parte porque a menudo son autodiagnosticadas y autotratadas. Adems, las vaginitis con frecuencia son asintomticas o tienen ms de una causa. Se producen por la colonizacin de un patgeno o por cambios en la flora vaginal que permiten que los patgenos proliferen. En el 90% de los casos estn relacionadas con estas 4 entidades: candidiasis vulvovaginal, vaginosis bacteriana, trichomoniasis y causas no infecciosas (atrofia vaginal, alergias e irritacin qumica)2. La leucorrea est relacionada con fenmenos que se producen en las distintas fases del ciclo menstrual. La frecuencia y la cantidad de la descarga vaginal vara con la edad, el ciclo menstrual, el embaraza, y el uso de anticonceptivos orales. El ambiente vaginal normal se caracteriza por una correlacin dinmica entre Lactobacillus acidophilus y otra flora endgena, y su pH es cido (3,8-4,2). Esta acidez protege la vagina de

infecciones y est producida por la transformacin del glucgeno en cido lctico por los bacilos de Dderlein y la impregnacin estrognica. La leucorrea fisiolgica tiene un origen doble: la secrecin cervical preovulatoria, transparente y de aspecto de clara de huevo, y la descamacin vaginal que es premenstrual y de color lechoso. Ninguna de ellas presenta sntomas o signos patolgicos asociados. El interrogatorio y la exploracin fsica permiten orientar el diagnstico hacia una leucorrea fisiolgica o patolgica (tablas 2 y 3). La valoracin de las vaginitis debe realizarse en AP. En su evaluacin, tras la historia dirigida, es necesario un examen ginecolgico con toma de exudado vaginal. Se recomienda que la exploracin se realice sin higiene vaginal previa. Comienza con la inspeccin de la vulva y el perineo en busca de edema, erosiones, enrojecimiento, etc. Mediante espculo se visualiza la vagina y el cuello uterino, y permite detectar sequedad o signos de atrofia vaginal y diferenciar las caractersticas del flujo y su origen (vaginitis o cervicitis), estableciendo a priori un diagnstico de sospecha que permita pautar tratamiento en mujeres sintomticas, sin tener que esperar al resultado final si se solicita un cultivo. El tacto bimanual puede aportar informacin acerca de la enfermedad asociada.

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Historia y examen clnico Criterios de cervicitis? No Crecimiento anormal o masa en examen fsico? No Descarga vaginal anormal? S Examen en fresco flujo vaginal Sugiere la etiologa? S Considerar tratamiento emprico No

Cultivo para N.gonorrhoeae y Chlamydia

Considerar tratamiento emprico

lcera, fisura o cuerpo extrao?

S Considerar biopsia

No

Atrofia posmenopusica en examen fsico? No Valorar test diagnstico adicional Tejido anormal con prurito? No Considerar vaginitis irritativa o alrgica

Considerar estrgenos tpicos en pauta corta o hidratante vaginal

S Considerar biopsia

Figura 2. Algoritmo diagnstico en mujer con sntomas de vaginitis.

El examen en fresco del exudado vaginal con suero salino o solucin del hidrxido de potasio (KOH) al 10%, una prueba del tornasol para el pH y el test del olor ayudan a precisar la etiologa. El cultivo bacteriolgico es esencial en caso de cervicitis y para la demostracin de los grmenes causantes, especialmente en casos resistentes a los tratamientos o con recidivas frecuentes. En ausencia de signos de infeccin, el diagnstico diferencial del prurito vulvar se realiza con vulvovaginitis atrfica, irritativa o alrgica (ltex, compresas, jabones o productos de higiene ntima), liquen escleroatrfico e incluso cncer de vulva (fig. 2).

Vulvovaginitis candidisica
Es la causa ms frecuente de vaginitis. Se estima que un 75% de las mujeres presentan un episodio de candidiasis vulvovaginal en algn momento de su vida y que casi un 5% presenta episodios recurrentes. El agente etiolgico en el 85-90% de los casos es Candida albicans. En la actualidad, se ha detectado un aumento en la frecuencia de otras especies no albicans (Candida glabrata) posiblemente secundario

al mayor uso de antifngicos. El hongo puede ser parte de la flora normal y se calcula que entre el 10 y el 20% de las mujeres presenta una colonizacin asintomtica. La aparicin de una candidiasis vulvovaginal sintomtica se relaciona con un aumento del crecimiento de las levaduras que previamente han colonizado la vagina de mujeres asintomticas. Los factores de riesgo para candidiasis vulvovaginal son la diabetes mellitus, el embarazo y el uso de antibiticos sistmicos. Como factores predisponentes se incluye la inmunodepresin y el uso de corticoides. Hay evidencias contradictorias sobre el riesgo asociado a diferentes tipos de anticonceptivos. Aunque la incidencia de candidiasis vulvovaginal aumenta tras el inicio de actividad sexual, no se ha encontrado evidencia directa de que sea transmitida por contacto sexual3. La clnica predominante consiste en intenso prurito vulvovaginal, leucorrea escasa, acuosa o espesa, blanquecina, grumosa (aspecto de yogur o requesn), adherida a la pared vaginal que aparece congestiva e hipermica. A veces se acompaa de dispareunia, disuria y, en ocasiones, se asocian eritema, edema y grietas vulvares. El diagnstico se realiza habitualmente con la clnica, el examen con espculo, la toma de muestra para exudado en fresco y la observacin microscpica.

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Tabla 4. Tratamiento de las principales causas de vaginitis2,4 Tratamiento Tratamiento agudo Candidiasis Clotrimazol ovulovaginal 500 mg DU Vaginosis bacteriana Trichomoniasis

Metronidazol oral 500 mg/ Metronidazol oral 2 g 12 h, 7 das o 2 g oral DU DU o clindamicina oral 300 mg/12 h 7 das Rgimen alternativo Candidiasis recurrente: Metronidazol gel al 0,75% Metronidazol oral profilaxis de recidivas intravaginal, 5 g cada 24 h, 500 mg cada12 h, 1. Tratamiento de induccin 5 das o clindamicina 7 das Clotrimazol vulo vaginal intravaginal crema 100 mg/24 h 7 das al 2%, 5 g/ 24 h, 7 das o fluconazol oral 150 mg DU 2. Tratamiento de mantenimiento durante 6 meses Clotrimazol ovulovaginal 500 mg cada semana Itraconazol oral 400 mg cada mes Fluconazol oral 100 mg cada semana o 150 mg cada mes Tratamiento en mujer Clotrimazol ovulovaginal Metronidazol oral Clotrimazol ovulovaginal: gestante 100 mg /24 h 7 das 400 mg/12 h, 100 mg /24 h 7 das El tratamiento oral est 7 das (no recomendado (primer trimestre) contraindicado en en el primer trimestre) Metronidazol oral embarazadas. 400 mg/12 h, 7 das (despus del primer trimestre) Medidas no farmacolgicas Lavado de genitales slo con agua, evitar uso de jabones, antispticos y productos perfumados ntimos Uso de ropa interior de algodn evitando fibra y humedades. Atencin al uso de compresas y salvaslip
DU: dosis nica. Los preparados intravaginales pueden alterar el ltex de los preservativos.

Tras la extensin con suero salino o KOH, se pueden visualizar las hifas y los micelios.

Tratamiento
El tratamiento se expone en la tabla 43,4.

Tratamiento de eleccin
Se realiza con imidazoles intravaginales (clotrimazol, miconazol), hay que advertir a la mujer que

puede notar cierta irritacin vaginal (especialmente con el coito). No se encuentra evidencia clara de superioridad de un agente sobre otro, ni de diferencias significativas en los sntomas persistentes entre pautas cortas o largas (1-14 das). Los ensayos clnicos aleatorizados (ECA) no encuentran diferencias significativas en los sntomas entre imidazoles intravaginales y el tratamiento oral con fluconazol, itraconazol o ketoconazol. El tratamiento oral presenta un mayor grado de efectos secundarios, como nuseas, cefalea y dolor abdominal y supone un coste mucho ms elevado. El ketoconazol oral se desaconseja por el riesgo

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de hepatitis fulminante (1/12.000 ciclos de tratamiento oral).

recurrencias entre imidazoles intravaginales e itraconazol oral.

Otros tratamientos propuestos

Pueden ser probablemente beneficiosos los comprimidos intravaginales de cido brico (aunque pueden causar irritacin) y la nistatina intravaginal. Se desaconsejan las duchas vaginales en mujeres con candidiasis vaginal aguda por su asociacin con secuelas graves, como enfermedad plvica inflamatoria, endometritis y embarazo ectpico. No existe evidencia sobre efectividad de otras opciones como el uso del aceite de rbol de t intravaginal o de la ingesta oral de yogur que contiene Lactobacillus acidophillus. No se han encontrado ECA sobre el uso de yogur intravaginal.

Mujeres gestantes con candidiasis vaginal

La contaminacin en el canal del parto puede condicionar la aparicin de Muguet en el recin nacido y se ha descrito algn caso de corioamnionitis. Aunque la absorcin de los preparados intravaginales tpicos es mnima, es preferible evitar su empleo en el primer trimestre. Se prefiere el uso de clotrimazol tpico (categora B) frente a otros antifngicos, como ketoconazol, miconazol o fluconazol, que tienen categora C de la Food and Drug Administration (FDA).

Hay que tratar a la pareja masculina?

En una mujer con candidiasis vulvovaginal aguda, no se han encontrado evidencias significativas en la resolucin de sntomas o prevencin de la tasa de recidivas, entre administrar o no tratamiento a su pareja sexual masculina. La opcin de tratar a la pareja se realiza si existe una balanitis sintomtica, mediante imidazoles tpicos.

Vaginosis bacteriana
Es la causa ms frecuente de vaginitis en Estados Unidos y la segunda en Europa tras la vulvovaginitis candidisica. El concepto de vaginosis bacteriana (VB) se refiere a un cuadro infeccioso con un componente inflamatorio mnimo: entre el 30 y el 65% de las mujeres afectadas estn asintomticas. Se trata de una disbacteriosis: los lactobacilos habituales de la vagina disminuyen y se incrementa de forma exponencial la presencia de otros microorganismos, como anaerobios, Gardnerella vaginalis, Mobiluncus y micoplasmas. Estos organismos producen subproductos metablicos, como aminas, que aumentan la exfoliacin vaginal, alteran el pH, y son causa de las clulas clue y de la descarga maloliente caracterstica del la VB. La prevalencia depende de la poblacin estudiada, es del 15-19% en pacientes de ginecologa ambulatoria, del 10-30% en pacientes embarazadas y del 24-40% en mujeres con clnica de infecciones de transmisin sexual (ITS). Los ndices ms elevados de VB se comunican en clnicas de ITS y mujeres con parejas sexuales mltiples, pero el papel de la transmisin sexual permanece confuso. Los estudios no encuentran evidencia sobre beneficios en tratar a las parejas sexuales masculinas de una mujer con VB, adems en ocasiones la VB ocurre en mujeres no sexualmente activas. Factores adicionales de riesgo para la VB incluyen el uso de los dispositivos intrauterinos (DIU), las duchas vaginales y el embarazo. La evidencia sugiere que la VB es factor de riesgo para la rotura prematura de membranas y el parto pretrmino y que el tratamiento de la

Candidiasis asintomtica
El hallazgo de cndidas en la vagina de mujeres asintomticas, no es indicacin de tratamiento. La candidiasis vulvovaginal no tratada en mujer no gestante no representa un riesgo adicional excepto incomodidad, ya que puede producir dolor en la miccin o durante el coito, con poca frecuencia condiciona balanitis en la pareja masculina.

Candidiasis recurrente
Los sntomas recidivantes son frecuentes pero estn causados por candidiasis slo en un tercio de los casos. La candidiasis vulvovaginal se cataloga como recurrente cuando ocurren 4 o ms episodios sintomticos durante un ao. En mujeres no gestantes con candidiasis vulvovaginal recurrente, un ECA encontr que la profilaxis mensual con itraconazol oral comparada con placebo, redujo la recurrencia sintomtica despus de 6 meses. Se recomienda un tratamiento de induccin (cotrimazol tpico o fluconazol oral) y, posteriormente, de mantenimiento durante 6 meses con cotrimazol tpico o bien fluconazol o itraconazol oral. No se han encontrado evidencias en la comparacin para la profilaxis de

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infeccin en la gestante disminuye este riesgo. Otros resultados adversos incluyen una frecuencia creciente de resultados anormales en el test de Papanicolaou. La enfermedad inflamatoria plvica y la endometritis pueden ocurrir si se realizan tcnicas ginecolgicas invasivas en mujeres con VB.

Clnica
Consiste en una leucorrea maloliente, de color blancogrisceo. El pH es superior a 4,5 y el test del olor o de las aminas, positivo (fuerte olor a pescado que se exacerba tras aadir KOH). En el examen microscpico en fresco, se observan las caractersticas clulas rebozadas o clulas clue. El diagnstico se realiza con 3 de los 4 criterios clnicos expuestos, ya que existe evidencia de que el cultivo de Gardnerella vaginalis para el diagnstico de VB conduce a un inaceptable nmero de falsos positivos y negativos.

sis es la existencia de parejas sexuales mltiples. El 20-50% de las mujeres con Trichomonas vaginalis son asintomticas. La trichomoniasis se puede asociar a la ruptura prematura de membranas y parto pretrmino, por lo que las mujeres gestantes infectadas y sus parejas deben ser tratadas. La trichomoniasis tiene un perodo de incubacin de 7 a 21 das. Clnicamente se caracteriza por descarga vaginal abundante y homognea de color amarillo verdoso o claro y olor anormal. Se puede acompaar de prurito, irritacin vaginal, dispareunia, hemorragia poscoital y disuria. La pared vaginal aparece muy edematosa y se han descrito las manchas de fresa en el crvix, y en un 25% hay tambin cervicitis con descarga purulenta. Es obligado descartar otras ITS mediante cultivo del exudado cervical y serologa especfica: les, virus de la inmunodeficiencia humana y hepatitis B. El tratamiento de eleccin se realiza con metronidazol oral, 2 g, en una sola dosis. La pareja sexual debe tratarse siempre de forma simultnea.

Dismenorrea

Tratamiento
El tratamiento de la VB, en mujeres asintomticas est en discusin, pero s se recomienda si la mujer va a someterse a alguna tcnica urogenital o est embarazada. El tratamiento de eleccin es el metronidazol por va oral. En gestantes, la clindamicina tpica cura la VB, pero no se ha demostrado que reduzca la morbilidad perinatal, por lo que es preferible el metronidazol por va oral, aunque evitndolo durante el primer trimestre del embarazo. La dismenorrea5-7 consiste en espasmos dolorosos o calambres en el hipogastrio, asociados a la menstruacin. La dismenorrea primaria se define como reglas dolorosas en mujeres con anatoma plvica normal, comienza generalmente durante la adolescencia en los 6 a 12 meses siguientes a la menarquia, cuando se estabilizan los ciclos ovulatorios. El dolor comienza poco antes del inicio del sangrado y suele durar 1 a 3 das. La dismenorrea tambin puede ser secundaria a enfermedades plvicas, como endometriosis o quistes de ovario (entre otras causas). Aparece en cualquier momento tras la menarquia o surge como un nuevo sntoma en la cuarta o quinta dcadas de la vida de la mujer. La prevalencia e intensidad de los sntomas de la dismenorrea primaria difiere ampliamente segn la poblacin estudiada y la intensidad de los sntomas. Se estima que afecta a entre el 20 y el 90% de las mujeres adolescentes; en esta edad es el motivo ms frecuente de consulta ginecolgica. En lo que s coinciden todos los estudios es en afirmar su impacto en las mujeres y que constituye la causa ms frecuente de absentismo escolar en las adolescentes. La fisiopatologa de la dismenorrea est relacionada con la liberacin de prostaglandinas, que producen aumento de la contractilidad y dolor uterino. Es importante considerar que la dismenorrea prima-

Vaginitis por tricomonas

Trichomonas vaginalis es un protozoo mvil flagelado, responsable de la tercera causa ms comn de vaginitis, aunque su incidencia est disminuyendo en la mayora de los pases industrializados. Trichomonas se transmite por va sexual y se puede identificar en el 30-80% de las parejas sexuales masculinas de mujeres infectadas. La trichomoniasis puede actuar como vector para otras infecciones de transmisin sexual (ITS), y se ha sealado en algunos estudios que esta infeccin aumenta el ndice de transmisin del virus de la inmunodeficiencia humana. El principal factor de riesgo para la trichomonia-

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ria se produce cuando los ciclos son ovulatorios, de ah su aparicin con un tiempo de latencia tras la menarquia.

Factores de riesgo
Como factores de riesgo asociados a la dismenorrea se han postulado la edad y la nuliparidad, ya que la dismenorrea mejora despus del parto, aunque un estudio longitudinal encontr que la edad no era un factor de riesgo despus de controlar la paridad y otros factores. La gravedad de la dismenorrea se asocia significativamente a la duracin del sangrado menstrual, la menarquia ms temprana y el tabaquismo. No se ha demostrado relacin consistente con la obesidad, el consumo de alcohol, la esterilizacin tubrica o la situacin socioeconmica. Los problemas de salud mental son otro factor de riesgo potencialmente modificable: la falta de red social y la percepcin propia de baja salud se han relacionado con un aumento del dolor.

ca por va vaginal no se debe realizar en mujeres sin historia de relaciones sexuales, aunque se puede estimar mediante abordaje rectal. Si se considera necesario, lo recomendable es realizar una ecografa con sonda abdominal. En caso de deteccin o sospecha de masa plvica, leucorrea o dolor que no se limita al perodo menstrual se establece el diagnstico de dismenorrea secundaria (tabla 5). En mujeres sexualmente activas con sospecha de dismenorrea secundaria, se realiza una exploracin ginecolgica y un tacto bimanual, observando la existencia de alteraciones anatmicas o de la mucosa, descarga cervical o vaginal, masas o dolor a la movilizacin uterina. En esta situacin es obligada la realizacin de ecografa con sonda vaginal o abdominal. Los DIU de alta carga de cobre pueden aumentar la dismenorrea y el flujo menstrual, especialmente en los primeros meses tras su insercin, y muchas veces son causa de la retirada del dispositivo.

Tratamiento
Ante una dismenorrea primaria, una vez realizada la anamnesis y exploracin del abdomen, la primera opcin es proponer un tratamiento de prueba durante 6 meses, recomendando comenzar con la ingesta de un antiinflamatorio no esteroideo (AINE) al notar los primeros sntomas e, incluso, en casos de dolor previo intenso, en los das anteriores al esperado para la regla. Es importante el cumplimiento de las pautas sealadas para evaluar la efectividad del tratamiento y se considera que deben transcurrir al menos 6 meses para evaluar la respuesta.

Abordaje diagnstico de la dismenorrea

La clnica tpica de dismenorrea primaria es la aparicin de dolor plvico perimenstrual en adolescentes tras la menarquia, que se puede asociar a lumbalgia, malestar general o vmitos. Tras la anamnesis, que confirme ausencia de patologa previa u otros sntomas acompaantes, lo apropiado es realizar una palpacin abdominal. La exploracin ginecolgi-

Tabla 5. Diagnstico diferencial entre dismenorrea primaria y secundaria Dismenorrea primaria Comienza poco tiempo despus de la menarquia (6 -12 meses) El dolor tpico aparece 24 h antes o durante el sangrado menstrual y persiste durante 8-72 h Inexistencia de otros sntomas ginecolgicos Buena respuesta a los AINE Examen plvico normal Dismenorrea secundaria Suele comenzar varios aos tras la menarquia El dolor puede durar todo el ciclo menstrual Presencia de signos o sntomas ginecolgicos: descarga vaginal, dispareunia, masa plvica, DIU, menorragia, sangrado intermenstrual o poscoital (segn la enfermedad subyacente) Pobre respuesta a AINE o ausencia de sta Examen plvico anormal, aunque la ausencia de hallazgos no descarta dismenorrea secundaria

AINE: antiinflamatorio no esteroideo; DIU: dispositivo intrauterino. Modificada de French5.

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Tabla 6. Evidencias en el tratamiento de la dismenorrea Intervenciones Fuerza de la recomendacin

Efectivas Antiinflamatorios no esteroideos Probablemente efectivas Anticonceptivos orales combinados en pauta extendida cido acetilsaliclico (AAS), paracetamol Acetato de medroxiprogesterona depot Danazol Histerectoma Posiblemente efectivas Dispositivos intrauterinos con levonorgestrel (Mirena) Anticonceptivos orales combinados administrados oral o intravaginalmente Acupuntura Dieta vegetariana baja en grasa Suplementos de aceite de pescado o magnesio, tiamina, o vitamina E Calor local Toki-shakuyaku (un remedio a base de hierbas) Estimulacin elctrica nerviosa transcutnea Efectividad incierta Intervenciones conductuales incluido ejercicio Interrupcin quirrgica de nervios plvicos Inefectivas y probablemente no beneficiosas Manipulacin espinal
Modificada de French5, y Proctor et al6.

A B B B B B B B B B B B B B C C B

Se han propuesto multitud de frmacos para el tratamiento de la dismenorrea (tabla 6). La evidencia cientfica demuestra que los AINE constituyen el tratamiento de primera eleccin para la dismenorrea (recomendacin A). Su eficacia est basada en un efecto analgsico directo con la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas y disminucin del volumen del flujo menstrual. La eficacia de los diversos AINE parece ser similar, aunque la mayora de los protocolos basados en la evidencia recomiendan el ibuprofeno, por su mejor relacin riesgo/beneficio. Tambin se utilizan el naproxeno, el cido mefenmico y el diclofenaco. Los inhibidores de la ciclooxigenasa II no han demostrado tener beneficios aadidos sobre los AINE clsicos, su perfil de seguridad a largo plazo no se ha establecido y su coste es elevado. Los anticonceptivos orales combinados se estn utilizando como tratamiento de la dismenorrea en pauta extendida o continuada (durante 12 semanas seguidas y una de descanso), para obtener ciclos menstruales menos frecuentes y evitar el dolor. De forma similar acta el acetato del medroxiprogesterona depot (Depo-Progevera), que induce un con-

trol pobre del ciclo; el 50% de las mujeres que lo reciben estn amenorreicas en el primer ao del uso. El uso del DIU de levonorgestrel (Mirena) ha demostrado una disminucin significativa de la dismenorrea a partir del tercer ao de uso. En contraposicin a las creencias habituales acerca del efecto beneficioso de los anticonceptivos orales combinados (ACO) en pauta normal en la dismenorrea, una revisin sistemtica y un ECA posterior no encontraron evidencias suficientes del efecto de los ACO comparados con el placebo en el alivio del dolor8. El abordaje de la dismenorrea se debe realizar en AP, derivando los casos en que se sospeche dismenorrea secundaria o en dismenorreas primarias sin respuesta al tratamiento.

Informacin a la mujer
Se debe informar de las caractersticas fisiolgicas de la dismenorrea primaria, su relacin con ciclos ovulatorios y el buen pronstico a medio plazo. Adems del tratamiento farmacolgico, se valorar la

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necesidad o no de anticoncepcin, ofertando en su caso las opciones ms favorables. Otras recomendaciones pueden ser la aplicacin de calor local o algunos suplementos dietticos o vitamnicos que hayan demostrado utilidad.

Tabla 7. Diagnstico diferencial de dolor plvico en la mujer Problemas osteomusculares Patologa urolgica: cistitis, litiasis renal, tumor, etc. Patologa intestinal: meteorismo, estreimiento, gastroenteritis, sndrome de intestino irritable, apendicitis, linfadenitis, diverticulitis, tumor, etc. Patologa ginecoobsttrica Dismenorrea primaria Embarazo ectpico Endometriosis Miomas y otra enfermedad tumoral Dolor plvico en mujer portadora de DIU Enfermedad plvica inflamatoria Rotura folicular Quiste ovrico. Torsin anexial DIU: dispositivo intrauterino

Dolor plvico
La aparicin de dolor plvico9-12 en la mujer, especialmente tras la menarquia, obliga a pensar en un probable origen ginecoobsttrico. Son mltiples las enfermedades que pueden causar dolor abdominal en la mujer, por lo que se debe realizar un diagnstico diferencial con las ms frecuentes (tabla 7). La valoracin de esta situacin ha de ser minuciosa y se debe realizar una historia clnica y una exploracin completas. En la anamnesis se tendr en cuenta la edad, la fecha de la menarquia, la existencia o no de actividad sexual, la fecha de la ltima regla y las caractersticas, si el dolor es errtico, fijo o cclico, y su relacin con el ciclo menstrual, los sntomas acompaantes (fiebre, disuria, digestivos, osteomusculares, etc.), y los antecedentes patolgicos generales y ginecoobsttricos. La exploracin requiere palpacin abdominal y exploracin ginecolgica con citologa, si hay actividad sexual. Entre las pruebas complementarias, se valorar la ecografa, que en muchas ocasiones aporta el diagnstico y, en caso necesario, analticas con hemograma, frmula y velocidad, bioqumica, orina o cultivos (exudado cervicovaginal, urocultivo, etc.). Mencin aparte merece el sndrome de dolor plvico crnico, considerado como una entidad clnica. Se define como dolor incapacitante, no menstrual, de al menos 6 meses de duracin. Las causas que lo originan son mltiples y variadas, y las ms frecuentes son: endometriosis, adherencias intestinales, cistitis intersticial y sndrome de intestino irritable. El diagnstico es complejo y es necesario realizar una anamnesis detallada, as como una exploracin cuidadosa que oriente el diagnstico y dirija adecuadamente la derivacin, si sta es necesaria.

gla, de resolucin espontnea hasta el siguiente mes. A veces la nia puede notar sensacin de bulto o distensin en la vulva o abdominal; si la acumulacin de sangre es muy abundante (de varios meses de evolucin) causa, adems de hematocolpos (sangre en vagina), hematometra (sangre en cavidad uterina). Tras la menarquia, en los 6 a 12 meses siguientes, el cuadro ms frecuente es la dismenorrea primaria. En cuadros de abdomen agudo se deben descartar otras posibilidades, como apendicitis aguda o adenitis mesentrica.

Embarazo ectpico
Siempre se debe contemplar en el diagnstico diferencial de mujeres en edad frtil que consultan por dolor abdominal e irregularidad menstrual. En el 97% de los casos, el huevo anida en las trompas. Los factores de riesgo son: antecedentes de enfermedad inflamatoria plvica, otro embarazo ectpico, ciruga abdominal o tubrica, DIU liberador de progestgenos, infertilidad y tcnicas de reproduccin asistida. La clnica habitual es dolor abdominal tras amenorrea de 6 a 8 semanas o irregularidad en la menstruacin anterior (sangrado vaginal escaso e intermitente); en ocasiones comienza con sncope. El test de embarazo en orina puede ser negativo y hay que solicitar la cuantificacin de beta gonadotropina corinica humana (HCG) beta en suero para el diagnstico y el seguimiento. La exploracin

Dolor plvico en adolescentes

Es importante diferenciar si el cuadro de dolor se produce antes o despus de la menarquia. En nias antes de la menarquia hay que considerar la posibilidad (poco frecuente), de himen imperforado, que suele presentarse con dolor moderado de cadencia mensual, coincidente con lo que debera ser la re-

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muestra desde un abdomen con discreta sensibilidad, hasta un peritonismo o un cuadro de abdomen agudo y shock. Es de gran valor la palpacin de una masa anexial y la ocupacin del fondo del saco de Douglas. La confirmacin diagnstica se realiza con ecografa (sonda vaginal), al visualizar un saco gestacional en una zona parauterina. Un 26% de las gestaciones ectpicas pueden cursar con ecografa normal. Si la ecografa es dudosa, se cuantifica en plasma la beta-HCG, y puede ser necesaria una laparoscopia para confirmar el diagnstico. Ante una sospecha fundada, hay que llevar a cabo una valoracin y un control hemodinmico, y derivar inmediatamente al servicio de urgencias obsttricas ms cercano. Dependiendo del tamao y el cuadro clnico, el tratamiento ser mdico, con metrotexato, o quirrgico.

Endometriosis
Se caracteriza por la implantacin de tejido endometrial ectpico, en la mayora de las ocasiones en la pelvis (ovario, fondo del saco de Douglas, ligamentos uterosacros, tabique rectovaginal y peritoneo). La clnica consiste en la aparicin de dismenorrea secundaria, dolor plvico no cclico, dispareunia y alteraciones de la fertilidad. La etiologa de la endometriosis permanece desconocida. Su incidencia oscila entre el 2 y el 22%, pero en mujeres con dismenorrea puede llegar hasta el 40-60%. El pico de incidencia se sita entre los 35 y los 40 aos, aunque la edad del diagnstico es ms temprana (2530 aos). Como factores de riesgo se han postulado la menarquia precoz y la menopausia tarda, y como factores protectores, el uso de ACO. Ante la sospecha de endometriosis, hay que derivar al servicio de ginecologa. La confirmacin diagnstica requiere la realizacin de laparoscopia. El tratamiento debe proponerlo el gineclogo, una vez establecida la gravedad de la endometriosis y el deseo gestacional de la mujer. Habitualmente, consiste en tratamiento hormonal con ACO, anlogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) o DIU medicado con levonorgestrel, aunque en otros casos se precisa ciruga.

conocida. Muchas mujeres se encuentran asintomticas en el momento del diagnstico, que se establece al realizar una ecografa por otra causa o durante el embarazo. Dependiendo del tamao y de su localizacin pueden originar diversos sntomas: dolor plvico, dismenorrea o sntomas de compresin (34%); hemorragia uterina anormal (30%); infertilidad (27%), y prdida recidivante de los embarazos (3%). Existen pocos datos en cuanto al pronstico a largo plazo de mujeres asintomticas con miomas. En estudios pequeos de casos y controles, la calidad de vida o los sntomas no se modificaron tras un ao de observacin. Los miomas sintomticos o de gran tamao requieren una valoracin ginecolgica. Los tratamientos farmacolgicos se suelen pautar en mujeres con sangrado abundante (anlogos de la GnRH ms progestgeno), pero en casos muy sintomticos se recurre a la ciruga: miomectoma o histerectoma, segn el deseo gestacional de la mujer.

Enfermedad plvica inflamatoria

Se trata de un cuadro de etiologa infecciosa (polimicrobiana, N. gonorrhae o C. trachomatis), que afecta al tracto genital superior, fundamentalmente a las trompas. Factores de riesgo son antecedentes de ITS, procedimientos intrauterinos o insercin de DIU en las 3 semanas previas, duchas vaginales, etc. El uso sistemtico de mtodos de barrera puede disminuir la incidencia de enfermedad plvica inflamatoria (EPI), por su papel protector frente al contagio de ITS. Cursa con dolor en el hemiabdomen inferior, dolor con la movilizacin cervical y la exploracin anexial, y se suele acompaar de fiebre, leucocitosis y aumento de la velocidad de sedimentacin globular (VSG). Segn el estado clnico, se iniciar estudio en AP o se derivar, de forma preferente o urgente, al segundo nivel.

Dolor plvico en mujer portadora de DIU

La aparicin de dolor tras la insercin de un DIU13 obliga a realizar una anamnesis y una exploracin detalladas. Suele relacionarse con la propia insercin si se inicia en las 3-4 semanas siguientes a sta: DIU ubicado en el canal cervical, existencia de mioma o quiste ovrico inadvertidos, perforacin uterina, EPI, etc. Tambin pueden producirse des-

Fibromas: miomatosis uterina

Los fibromas o leiomiomas uterinos derivan de las clulas del msculo liso uterino. Son muy frecuentes, su incidencia vara entre el 6 y el 77% y su prevalencia aumenta con la edad. Su etiologa es des-

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censos del DIU tras varios ciclos menstruales o relacionar el dolor con DIU de alta carga en cobre, los DIU con levonorgestrel parecen disminuir a largo plazo la dismenorrea. El riesgo de EPI es muy bajo y no aumenta con el uso prolongado del DIU, y es mayor en los 20 das siguientes a la insercin, pero no se ha demostrado eficaz la administracin profilctica de antibiticos. Los DIU con levonorgestrel parecen disminuir el riesgo de EPI: inducen un espesamiento del moco cervical que impide el ascenso de los grmenes. En caso de EPI, se recomienda iniciar tratamiento antibitico (para que alcance valores plasmticos adecuados) antes de valorar la retirada o no del DIU. Si el estado general es bueno y no existe un sndrome txico importante, se puede solicitar una analtica y cultivos, e iniciar tratamiento antibitico en medio ambulatorio (ceftriaxona, 250 mg i.m. en dosis nica + doxiciclina, 100 mg v.o./12 h durante 14 das). En caso de duda o estado general afectado, se derivar a urgencias de ginecologa. Si se excluye enfermedad, el DIU est bien ubicado y los sntomas son bien tolerados por la mujer, se puede optar por un tratamiento conservador, AINE y seguimiento. En caso contrario, se debe retirar el DIU y descartar otras situaciones.

Figura 3. Valoracin del dolor plvico. Ecografa con sonda abdominal: masa parauterina redondeada anecoica de 40 mm de dimetro. Sugiere quiste ovrico.

Oras causas de dolor plvico de origen ginecolgico

Rotura folicular
Es un dolor periovulatorio, que suele ser unilateral y disminuir con el tiempo. A veces es intenso y prolongado, y simula un abdomen agudo, que requiere ingreso.

chas veces tratamiento quirrgico (fig. 3). Tambin provocan dolor en caso de hemorragia, rotura o torsin. En la torsin se trata de un quiste de ovario libre y mvil, que origina un compromiso vascular. La ecografa vaginal revela una masa anexial compleja. Causa dolor intermitente y localizado en el lado afectado y puede aumentar hasta abdomen agudo. Se derivar de forma urgente, ya que el tratamiento es quirrgico.

Alteraciones del ciclo menstrual

Uno de los motivos ms frecuentes de consulta en mujeres son las alteraciones del ciclo menstrual (fig. 4). Es difcil definir la anormalidad en los trastornos menstruales, por las grandes variaciones fisiolgicas que presenta el ciclo menstrual. Sin embargo, se acepta que el ciclo normal tiene una duracin que oscila entre 3 y 4 semanas, con una duracin de los das de sangrado de entre 2 y 7. El perodo intermenstrual debe ser superior a 18 das e inferior a 35. El volumen de prdida menstrual se sita entre 30 y 40 ml. Para que se produzca la menstruacin es indispensable que exista integridad anatmica y funcional de las vas genitales (vagina, cuello, tero y ovarios) e integridad del sistema de control neuroendocrino (eje neurohipotlamo-hipofisario-gonadal).

Quiste ovrico. Torsin anexial

La mayora de los quistes ovricos son funcionales, suelen aparecer en la edad frtil y desaparecer espontneamente tras 8-12 semanas. Algunos, por su tamao, pueden ejercer presin en las estructuras vecinas y originar dolor plvico o dispareunia. La ecografa puede revelar imagen de masa anecoica simple, no tabicada, que se debe repetir tras la regla para ver si disminuye de tamao. Es recomendable realizar una exploracin ginecolgica. El diagnstico diferencial se hace principalmente con el sndrome de ovario poliqustico (vase tabla 11) y el cncer de ovario. Quistes simples persistentes, mayores de 5-10 cm, o masa compleja, requieren estudio y mu-

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LH

LH FSH Das 28

Menstruacin

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21 Progesterona

28

Estradiol

Progesterona Estradiol Das 28

14

21

28

Endometrio

Das

28

14

21

28

Figura 4. Ciclo menstrual normal. FSH: hormona foliculoestimulante; LH: hormona luteinizante.

Tabla 8. Alteraciones de la regla Definicin Amenorrea Oligomenorrea Polimenorrea Hipermenorrea Menorragia Metrorragia Spotting intermenstrual Metrorragia posmenopusica Patrn de sangrado Ausencia de sangrado 6 meses en mujer premenopusica Ciclos largos > 35 das, usualmente por fase folicular prolongada Ciclos cortos < 21 das, usualmente por disfuncin ltea Aumento de la cantidad de flujo menstrual (> 80 ml por ciclo) Sangrado menstrual cclico a intervalos de duracin normal (21 a 35 das) pero abundante y larga duracin (> 80 ml por ciclo y/o > 7 das) Prdida sangunea no menstrual proveniente del tero Sangrado de escasa cantidad usualmente antes de la ovulacin por descenso de los valores de estrgenos Sangrado uterino tras 12 meses o ms despus del cese de la regla

Las alteraciones del ciclo menstrual se clasifican en alteraciones por exceso (aumento en cantidad o frecuencia de los sangrados) y en alteraciones por defecto (tabla 8). En la valoracin de estos cuadros se ha de realizar una anamnesis y una exploracin detalladas, con diagnstico diferencial de las posibles cau-

sas, y realizar las pruebas complementarias que estn indicadas (test de embarazo, hemograma y bioqumica, estudio hormonal o de coagulacin, ecografa, biopsia endometrial, etc.). El mdico de familia debe realizar un abordaje diagnstico y teraputico (segn la etiologa), previamente a la derivacin ginecolgica.

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Tabla 9. Causas de sangrado uterino anormal

Causas relacionadas con problemas en el embarazo Embarazo ectpico Aborto Enfermedad trofoblstica Placenta previa Causas relacionadas con medicamentos o iatrognicas Anticoagulantes Dispositivos intrauterinos Anticonceptivos orales incluidos los de slo gestgeno Hormonas tiorideas Antipsicticos Corticoides Hierbas o suplementos: ginseng, ginkgo, soja Hormonas Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina Tamoxifeno Enfermedades sistmicas Alteraciones tiroideas Coagulopatas y discrasias sanguneas incluidas leucemia y trombocitopenia Hepatopatas Sndrome del ovario poliqustico Hiperplasia adrenal y sndrome de Cushing Alteracin hipotalmica (estrs, prdida de peso, ejercicio excesivo) Adenomas hipofisarios o hiperprolactinemia Nefropatas Enfermedad del tracto genital Infecciones: cervicitis, endometritis, miometritis, salpingitis Neoplasias Alteraciones anatmicas benignas: adenomiomas, leiomiomas, plipos Lesiones premalignas: displasia cervical, hiperplasia endometrial Lesiones malignas: carcinoma cervical de clulas escamosas, adenocarcinoma endometrial, tumores ovricos productores de estrgenos o testosterona, leiomiosarcoma Traumatismos: cuerpo extrao, abrasiones, laceraciones, abuso o agresin sexual Sangrado uterino disfuncional (diagnstico de exclusin)
Tomada de Albers et al14.

Hemorragia uterina anormal

En las mujeres de edad frtil, el sangrado uterino anormal3,14-17 incluye cualquier cambio en la frecuencia del perodo menstrual, en la duracin, en la cantidad de flujo, as como el sangrando entre ciclos, o spotting intermenstrual. Las causas de hemorragia uterina anormal (HUA) son mltipes y pueden deberse a problemas funcionales o estructurales (tabla 9).

Valoracin etiolgica del sangrado uterino anormal

Se expone en la figura 5.

Mujeres en edad reproductiva

La primera causa de sangrado que se debe considerar est relacionada con problemas del embarazo: gestacin ectpica, amenaza de aborto, etc. Hay que realizar un test de embarazo y una ecografa transvaginal.

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S Alrededor menarquia Historia y examen clnico normal Metrorragia leve sin anemia ferropnica Informacin sobre buen pronstico, tranquilizar No Si historia de sangrados y hematomas: estudio de coagulacin y hematolgico Estudio y diagnstico diferencial. Derivacin Tratamiento anemia ferropnica si es necesario Si deseo gestacional: tranexmico y AINE Si deseo anticoncepcin: AOC o DIU-levonorgestrel Si no respuesta tras 35 ciclos: derivacin

Edad productiva S Se ha descartado embarazo? Sin ingesta de medicamentos, hormonas ni portadora de DIU o implante anticonceptivo Historia y examen clnico normal, sin sospecha de enfermedades sistmicas Metrorragia leve-moderada con hemoglobina >10 No Patrn desangrado cclico conservado? No Derivacin ginecolgica S

Descartar embarazo o patologa del tracto genital: pruebas complementarias y valorar derivacin ginecolgica Mujer portadora de DIU de cobre: 1.o descartar otras causas. 2.o Tratamiento AINE o tranexmico. Si falta de respuesta, valorar cambio a DIU-levonorgestrel o retirada Descartar enfermedades sistmicas o iatrogenia, pruebas complementarias segn datos Si hemorragia intermenstrual en mujeres que toman AOC: verificar correccin en las tomas o indicar preparado con mayor dosis de estrgenos Si bajo riesgo de cncer endometrial y ecografa transvaginal normal con lnea endometrial < 5 mm: tratamiento con AOC, DIU levonorgestrel o progestgenos cclicos. Si no respuesta derivacin Obligado a descartar cncer endometrial. Derivacin

Perimenopausia

Posmenopausia

Figura 5. Valoracin etiolgica del sangrado uterino anormal. AINE: antiinflamatorios no estereoideos; AOC: anticonceptivos orales combinados; DIU: dispositivo intrauterino.

Otras causas que hay que considerar son las iatrognicas, por medicamentos (anticoagulantes, hormonas, corticoides, DIU o implantes subcutneos anticonceptivos, tamoxifeno) y por hierbas o suplementos, como ginseng, ginkgo y suplementos de soja, que pueden causar irregularidad menstrual por interaccin con los valores de estrgenos. Una vez descartados problemas relacionados con el embarazo, la menopausia y los medicamentos, se deben valorar alteraciones debidas a problemas sistmicos, con especial atencin a los tiroideos, por su frecuente relacin etiolgica con irregularidades menstruales (hipotiroidismo 23%, hipertiroidismo 21%). Otras enfermedades que se deben considerar son hematolgicas, hepticas, suprarrenales y del eje hipotlamo-hipfisis. Las coagulopatas hereditarias son el origen de menorragias en el 18% de los casos. La alteracin hematolgica ms frecuentemente hallada en mujeres con menorragia es la enfermedad de Von Willebrand. El trastorno se sospecha en caso de adolescentes con historia de sangrado tras extracciones

dentales o hematomas espontneos. En estos casos, es obligado un estudio completo de coagulacin, pruebas hepticas y derivacin a hematologa.

Mujeres posmenopusicas
En ellas la valoracin tiene como objetivo principal descartar un cncer de endometrio mediante ecografa, biopsia endometrial y si fuera preciso legrado o histeroscopia.

Sangrado uterino disfuncional

Es un diagnstico de exclusin. Incluye los sangrados que se producen por ciclos anovulatorios y con menos frecuencia por ciclos ovulatorios. Slo se puede establecer una vez descartados los problemas del embarazo, iatrogenia, y enfermedad sistmica y ginecolgica. Tras la menarquia y en la perimenopausia, se pueden producir sangrados uterinos disfuncionales por

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ciclos anovulatorios, por alteracin del eje hipotlamo-hipfisis-ovario. La anovulacin condiciona que no se forme el cuerpo lteo, la falta de oposicin de la progesterona permite valores elevados de estrgenos que estimulan la proliferacin endometrial y pueden originar sangrados irregulares, prolongados y a veces intensos. Los sangrados disfuncionales por ciclos ovulatorios se pueden presentar en forma de polimenorrea (disfuncin ltea con ciclos cortos: < 21 das), oligomenorrea (fase folicular prolongada con ciclos largos: > 35 das), spotting intermenstrual (manchado por bajos niveles de estrgenos) o menorragia (sangrado abundante > 80 ml/ciclo por disminucin de la hemostasia local endometrial).

Exploracin en la mujer con hemorragia uterina anormal

Tras anamnesis minuciosa, la exploracin de la mujer con HUA incluye un examen ginecolgico para visualizar lesiones vaginales, signos traumticos, plipos cervicales o displasia cervical (que puede originar metrorragia o sangrado poscoital). Se realizar citologa de Papanicolaou y cultivos en caso de exudado cervical o vaginal anormal. El tacto bimanual puede revelar masas en anejos o aumento de tamao uterino, por embarazo, miomas u otras causas. La ecografa con sonda vaginal est indicada para la valoracin del grosor endometrial, anormalidades o masas uterinas y anexiales. El estudio anatomopatolgico del material de aspirado endometrial mediante cnula de Cornier, tras un adiestramiento tcnico, se puede realizar en atencin primaria.

Valoracin del riesgo de cncer endometrial

El riesgo de cncer endometrial se asocia a ciclos anovulatorios, obesidad, nuliparidad, diabetes, edad mayor de 35 aos y tratamiento con tamoxifeno. La incidencia de cncer endometrial va aumentando con la edad, por lo que se recomienda su cribado en mujeres 35 aos con sangrado uterino anormal. (recomendacin de grado C). No est indicado el cribado en mujeres asintomticas. En mujeres de 15 a 18 aos, la incidencia de cncer de endometrio es rara, por lo que se considera que, en caso de sangrado uterino disfuncional, se pueden tratar de forma segura con terapia hormonal y

observacin, sin estudios diagnsticos adicionales. En el cncer endometrial es tpico el sangrado vaginal en una mujer tras la menopausia. A veces el origen del sangrado es confuso y la mujer puede interpretarlo como urinario o anal. En ocasiones, la mujer en edad posmenopusica manifiesta cierto pudor o rechazo a la exploracin ginecolgica, lo que incluso puede llevarla a demorar la consulta. La citologa de Papanicolaou tiene una baja sensibilidad para el diagnstico de cncer endometrial. En el 31% de los resultados de Papanicolaou con clulas glandulares atpicas de significado indeterminado estn presentes anormalidades endometriales, por lo que en estas mujeres est indicado realizar una biopsia. Ante un sangrado de probable origen vaginal en una mujer posmenopusica, el objetivo es dirigir la anamnesis y la exploracin para el cribado del cncer endometrial. La primera actuacin est orientada a filiar el origen del sangrado y a diferenciar su origen anal, perianal o miccional por hematuria. En el cribado de cncer de endometrio, es fundamental un examen ecogrfico con sonda vaginal para medir la lnea endometrial y un aspirado endometrial mediante cnula de Cornier; ambas pruebas cada vez son ms utilizadas por los mdicos de familia en diferentes pases. La ecografa transvaginal permite determinar el espesor endometrial, que vara segn el estado hormonal de la mujer (riesgo de cncer de endometrio < 0,07%, si el espesor < 5 mm, y riesgo del 6,7% si el espesor > 11 mm), puede revelar la existencia de leiomiomas o masas focales y tiene una sensibilidad del 96% para la deteccin de cncer endometrial (recomendacin de grado A). La biopsia endometrial tiene una sensibilidad del 96% para detectar cncer endometrial y del 81% para hiperplasia atpica endometrial. (recomendacin de grado B). Toda metrorragia posmenopusica debe valorarse de forma preferente en el segundo nivel, para descartar o confirmar la presencia de cncer de endometrio. En casos de sangrado abundante se derivar a urgencias ginecolgicas.

Tratamiento del sangrado uterino anormal

Depende de la edad, del deseo gestacional y, sobre todo, de la enfermedad subyacente (miomas, DIU, alteracin tiroidea, ciclos ovulatorios o anovulatorios, iatrogenia, sospecha de cncer de endometrio, etc.). En toda mujer con sangrado anormal se debe

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valorar su repercusin hemodinmica y la existencia de anemia ferropnica, para iniciar su tratamiento.

mujeres con factores de riesgo o sin respuesta al tratamiento mdico.

Sangrado uterino disfuncional por ciclos anovulatorios

Se utilizan los ACO para ayudar a prevenir el riesgo que supone una persistente estimulacin estrognica del endometrio sin oposicin de la progesterona. Son efectivos para controlar el sangrado, tanto en la premenopausia como en la perimenopausia, y al disminuir el sangrado, minimizan el riesgo de anemias secundarias. En caso de factores de riesgo para el uso de ACO, como hipertensin arterial (HTA), tabaquismo, edad superior a 35 aos y riesgo de tromboembolia, se puede optar por tratamiento con gestgenos orales, 10 das al mes (de los das 15 al 24 del ciclo). La falta de respuesta al tratamiento debe hacer reconsiderar el diagnstico de hemorragia disfuncional y descartar una enfermedad orgnica.

Criterios de derivacin
Debe valorarse por el gineclogo toda hemorragia uterina en mujer posmenopusica o con factores de riesgo de cncer endometrial, sangrados de origen desconocido y hemorragias anemizantes (hemoglobina < 10 g). La urgencia depender de la repercusin hemodinmica del sangrado y la sospecha de neoplasia (tabla 10).

Amenorrea
La amenorrea18-20 se define como la falta de menstruacin temporal o permanente. Lo primero que debe descartarse en mujeres en edad frtil es la posibilidad de un embarazo. Toda mujer con amenorrea debe estudiarse siempre que cumpla alguno de los siguientes criterios: Ausencia de menstruacin a los 14 aos acompaada de retraso del crecimiento o falta de desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. Falta de menstruacin a los 16 aos, independientemente de si el desarrollo y crecimiento son normales, o de la aparicin de caracteres sexuales secundarios. Mujer que ya ha menstruado y presenta falta de menstruacin por un perodo de, al menos, 3 de sus ciclos habituales, o 6 meses de amenorrea. Adems se puede iniciar el estudio de aquellos casos en que la amenorrea suponga un estado de preocupacin o ansiedad. Clsicamente, la amenorrea se clasifica en 3 tipos: fisiolgica, primaria y secundaria.

Sangrado uterino disfuncional por ciclos ovulatorios. Menorragia idioptica

El tratamiento mdico de la menorragia incluye los antifibrinolticos (cido tranexmico), los AINE y el DIU con levonorgestrel. Revisiones sistemticas han encontrado que el cido tranexmico reduce el sangrado menstrual de forma ms efectiva que los AINE o los progestgenos orales, y se pauta por va oral 1-1,5 g/8-12 h desde los primeros das del sangrado. No se ha demostrado que aumente el riesgo de tromboembolia, pero en un tercio de las mujeres puede provocar calambres en las piernas y nuseas. Los AINE ms utilizados en la menorragia son el naproxeno, el cido mefenmico, el ibuprofeno y el diclofenaco; no se han encontrado diferencias de efectividad entre ellos. El DIU con levonorgestrel ha demostrado una mayor eficacia en el control del sangrado que los gestgenos cclicos, aunque al inicio puede producir efectos secundarios, como sensibilidad mamaria y manchado intermenstrual. Ha supuesto un gran avance en el tratamiento de la menorragia, y ha evitado muchas histerectomas y procesos quirrgicos. Adems, proporciona a la mujer proteccin anticonceptiva a largo plazo con una eficacia elevada.

Tratamiento quirrgico
Se valora en funcin de la enfermedad detectada (histeroscopia, miomectoma, ablacin endometrial, histerectoma, etc.) o bien como pasos consecutivos en el diagnstico de hemorragias no filiadas y en

1. Amenorrea fisiolgica. Es la falta de menstruacin que ocurre durante el embarazo, en parte de la lactancia y en la menopausia. 2. Amenorrea primaria. Es la ausencia de la menarquia a los 16-18 aos o ausencia de menstruacin 2 aos despus de la aparicin de los caracteres sexuales secundarios. 3. Amenorreas secundaria. Consiste en el cese de la menstruacin durante al menos 3 meses, una vez excluidas las causas fisiolgicas. La amenorrea secundaria es ms frecuente que la primaria.

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Tabla 10. Criterios de derivacin a ginecologa Situacin clnica Optimizacin diagnstica (duda diagnstica o necesidad de prueba complementaria) Optimizacin teraputica (falta de respuesta al tratamiento instaurado en atencin primaria) Sospecha de embarazo ectpico Dolor plvico agudo con sospecha de origen ginecolgico Quiste ovrico complicado (torsin anexial, hemorragia, rotura) Metrorragias con repercusin hemodinmica Sospecha de neoplasia genital (vulva, crvix, tero, ovario) o de mama Bartholinitis aguda con criterios de tratamiento quirrgico (absceso maduro) Metrorragia posmenopusica Masa ovrica no filiada Tumor uterino no filiado Enfermedad plvica inflamatoria Quiste ovrico no complicado persistente > 5-10 cm, o masa compleja Dismenorrea secundaria Dolor plvico crnico Mioma uterino sintomtico o de gran tamao Hemorragia genital de origen no filiado Hemorragias uterinas con hemoglobina < 10 g (sin criterios de repercusin hemodinmica) Amenorreas > 3 meses de evolucin sin etiologa filiada Prolapso genital sintomtico Tipo de derivacin Normal/urgente, segn estado general o gravedad potencial de la sospecha diagnstica Normal/urgente, segn estado general o gravedad potencial Urgencias hospitalarias ginecoobsttricas

Preferente/urgente, segn estado general o accesibilidad para consulta preferente

Consulta ginecologa va normal

Causas de amenorrea
Las causas capaces de producir amenorrea son complejas y numerosas, y suponen la alteracin en cualquiera de los escalones de la funcin menstrual: canal genital, ovarios, hipfisis y sistema nervioso central (tabla 11).

Amenorrea secundaria al uso de anticonceptivos orales combinados

Son causa de consultas al mdico de familia y pueden presentarse en forma de amenorrea propiamente dicha o hipomenorrea (con preparados de baja dosis). La amenorrea que se produce tras el cese de la ingesta de ACO se denomina amenorrea

pospldora; es necesario iniciar un estudio si persiste durante ms de 3-6 meses tras su aparicin, ya que los ACO pueden enmascarar otras causas de amenorrea. La menstruacin silente puede ocurrir durante el tratamiento con ACO de baja dosis, cuando no aparece la regla en la semana de descanso. En estos casos, si no han existido interacciones o fallos y se descarta un embarazo, se puede continuar el tratamiento iniciando el envase siguiente y repitiendo la prueba de embarazo en otra semana.

Abordaje de una amenorrea

En la mayora de los casos, el mdico de familia puede iniciar la valoracin y el estudio de estos

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Tabla 11. Causas de amenorrea

Anomalas genticas y malformativas del aparato genital (causan amenorrea primaria) Imperforacin de himen Ausencia congnita de vagina o tabiques transversales Feminizacin testicular Seudohermafroditismo femenino Disgenesia gonadal (sndromes de Turner, Swyer y Rsle) Amenorrea fisiolgica Embarazo, lactancia y menopausia Amenorreas de origen uterino Destruccin de la mucosa endometrial por legrados excesivos (sndrome de Asherman), por radiaciones, infecciones o cauterizacion elctrica o qumica Amenorreas de origen ovrico Sndrome de los ovarios poliqusticos Insuficiencia ovrica primaria Insuficiencia ovrica precoz con existencia de dotacin folicular Sndrome de resistencia ovrica a las gonadotrofinas (sndrome de Savage) Ooforitis autoinmune Insuficiencia ovrica con deplecin de dotacin folicular Alteraciones cromosmicas (cariotipo 45, XO, mosaicismos) Factores iatrognicos. Castracin quirrgica, radioterapia y quimioterapia Otras: infecciones (parotiditis), galactosemia, alteraciones de origen familiar Tumores de ovario Otras lesiones del ovario: quistes foliculares y lutenicos Amenorreas de origen hipofisario Tumores hipofisarios: prolactinomas los ms frecuentes Sndrome de Sheehan (isquemia o infarto hipofisario tras hemorragias obsttricas) Sndrome de la silla turca vaca Amenorreas hipotalmicas Amenorrea psquica Amenorrea por desnutricin o anorexia Amenorrea por ejercicio Obesidad Amenorrea iatrognica por toma de anticonceptivos Defectos genticos (sndrome de Laurence-Moon-Biedl) Distrofia olfativogenital o sndrome de Kallman Amenorreas de origen tiroideo y suprarrenal Hiper e hipotiroidismo Sndrome de Cushing Hipofuncin adrenal o enfermedad de Addison Hiperplasia adrenal congnita Hiperprolactinemias Idiopticas Secundarias a adenoma secretor de prolactina Secundarias a alteracin tiroidea Por frmacos: sulpirida, metoclopramida, antidepresivos tricclicos, neurolpticos clsicos y atpicos (risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona), metildopa, cimetidina, estrgenos a alta dosis, opiceos, verapamilo

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problemas. Aunque algunas situaciones puedan ser graves, la mayora de las amenorreas se producen por cuadros benignos y fcilmente reversibles, susceptibles de tratamiento en AP. No se considera adecuado el inicio del estudio antes de los 3 meses de amenorrea, o mediante pruebas complementarias de imagen o de laboratorio, sin una minuciosa historia clnica.

Anamnesis
Se deben investigar los siguientes aspectos: Antecedentes ginecolgicos (menarquia, caractersticas del ciclo menstrual, episodios previos de amenorrea, intervenciones quirrgicas, mtodos anticonceptivos). Antecedentes obsttricos (partos, abortos, complicaciones obsttricas, etc.). Presencia de otros sntomas (acn, hirsutismo y/o virilizacin, galactorrea, sntomas climatricos, sntomas de patologa tiroidea o suprarrenal, cefalea o alteraciones visuales). Hbitos de alimentacin, ejercicio fsico y uso de txicos. Uso de medicamentos: anticonceptivos, frmacos que puedan aumentar la prolactina (sulpirida, metoclopramida, antidepresivos tricclicos, neurolpticos clsicos y atpicos). Estado psicolgico y emocional. Antecedentes familiares.

Exploracin fsica
En la inspeccin general, se atender especialmente al desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, la distribucin del vello y signos de virilizacin (hirsutismo). Se determinar el peso, la talla y la presin arterial. Es importante realizar una exploracin ginecolgica, atendiendo a posibles defectos anatmicos en la vagina y valorando el tamao del tero y los anejos. En la exploracin mamaria, se buscar la presencia de galactorrea. Finalmente, se realizar palpacin del tiroides y exploracin neurolgica o visual, si se sospecha afeccin del sistema nervioso central (SNC).

Pruebas complementarias
Se deben realizar de forma escalonada. 1. Descartar gestacin. En primer lugar, es obligado realizar un test de embarazo en orina, aunque la mujer niegue tal posibilidad, y en caso necesario, se har una ecografa. Excluido el embarazo, en muje-

res de 48-50 aos, con presencia de sntomas climatricos, no est indicado continuar el estudio. 2. Analtica general y estudio hormonal. Se realizar analtica bsica con glucemia, hemograma, funcin renal y heptica. Se determinan los valores de tirotropina (TSH) y de prolactina (PRL). A efectos prcticos, en la misma determinacin analtica se solicitan adems valores de 17- estradiol y gonadotropinas, hormona foliculoestimulante (FSH) y luteinizante (LH). Las hiperprolactinemias son la causa del 30% de las amenorreas secundarias (aun sin galactorrea), y es obligado descartar la toma de frmacos inductores de hiperprolactinemia. La determinacin de TSH se justifica porque el hipotiroidismo produce un aumento de PRL (en general, < 100 ng/ml), al parecer por disminuir el contenido hipotalmico de dopamina. El tratamiento del hipotiroidismo es sencillo y da lugar a la reaparicin de los ciclos ovulatorios y a la desaparicin de galactorrea. En una paciente que consulta por galactorrea, el primer paso que se debe seguir, sea cual fuere su situacin menstrual, incluye determinaciones de TSH y PRL. Un valor de PRL > 20 ng/ml se considera elevado. Por encima de 100 ng/ml sugiere prolactinoma y debe llevarse a cabo una tomografa computarizada (TC) o una resonancia magntica (RM) de la silla turca. 3. Valoracin de los valores de FSH y LH. La secrecin de gonadotropinas es pulstil y sus valores varan, por lo que para establecer un diagnstico es aconsejable repetir las determinaciones. Valores elevados de gonadotropinas indican la existencia de un hipogonadismo hipergonadotrpico, por fallo ovrico. En mujeres mayores de 48 aos se sospecha perimenopausia y no se contina el estudio. Esta situacin requiere atencin, porque los valores elevados de FSH no son indicativos de esterilidad y podra producirse un embarazo. Valores de FSH entre 50 y 100 mU/ml, y de LH entre 70 y 120 mU/ml, establecen el diagnstico de menopausia. El cociente LH/FSH > 2 sugiere sndrome de ovario poliqustico. La derivacin y el estudio cromosmico estn indicados en mujeres menores de 30 aos de edad, con insuficiencia ovrica (FSH > 40 mU/ml y 17- estradiol < 25 pg/ ml), y en pacientes con hallazgos sugerentes de un trastorno gentico. Valores normales o bajos de gonadotropinas obligan a realizar el test de la progesterona. 4. Prueba de la progesterona o de deprivacin con progestgenos. Tiene por objeto evaluar el valor de estrgenos endgenos y la permeabilidad del tracto genital. Se administran 300 mg de progesterona micronizada oral o 10 mg de acetato de medroxiprogesterona, diarios durante 5-10 das. Entre los das

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2 y 7 posteriores al tratamiento se produce o no un sangrado menstrual. En caso de sangrado, la prueba es positiva y se establece con seguridad el diagnstico de anovulacin. El sangrado confirma la permeabilidad del canal genital y un endometrio reactivo suficientemente preparado por los estrgenos endgenos. Adems, indica la funcin mnima del ovario, la hipfisis y el SNC. En ausencia de galactorrea, con valores normales de PRL y TSH normal no es necesario continuar la evaluacin. Las amenorreas por anovulacin suelen ser transitorias, ocurren por estrs emocional, enfermedades sistmicas, aumento del ejercicio o adelgazamiento brusco. Si no se produce sangrado, se contina el estudio. Existen 2 situaciones que se asocian con respuesta negativa a la deprivacin (a pesar de valores de estrgenos endgenos adecuados): el sndrome de ovario poliqustico (el endometrio se decidualiza en respuesta a valores altos de andrgenos) y la deficiencia enzimtica suprarrenal especfica (el endometrio se decidualiza por altos valores de progesterona). 5. Prueba de los estrgenos/gestgenos. La respuesta negativa a la prueba de la progesterona significa que no existe una proliferacin endometrial previa suficiente o, ms raramente, que existe una alteracin del canal genital. Para aclarar esta situacin, se administra un estrgeno oral para estimular la proliferacin endometrial y el sangrado por deprivacin. Se pueden emplear 1,25 mg de estrgenos conjugados o 2 mg de estradiol, diariamente durante 21 das, asociados a un progestgeno oral los ltimos 5 das (acetato de medroxiprogesterona, 10 mg) para lograr el sangrado. A efectos prcticos se suelen utilizar ACO de media dosis, que contengan al menos 30-35 g de etinilestradiol. En ausencia de sangrado, es recomendable repetir el tratamiento con estrgenos para confirmar el resultado. Si persiste sin sangrar, el endometrio est destruido o lesionado y hay que derivar para su estudio. Tras legrados intensivos se pueden producir sinequias uterinas o sndrome de Asherman, que se diagnostica mediante histeroscopia. Si se produce el sangrado, suponemos que estos rganos funcionan normalmente si se estimulan con estrgenos exgenos y, por tanto, se sospecha una amenorrea hipoestrognica, que junto con valores bajos de gonadotropinas (hipogonadismo hipogonadotropo) indican posible alteracin del eje hipotlamo-hipfisis y obligan a realizar estudios de imagen. 6. Estudio de la silla turca. Se realizan pruebas de imagen de alta definicin, como la TC o RM, para descartar un tumor hipofisario o prolactinomas. En

pacientes sin galactorrea que han llegado hasta este punto, y con un estudio radiolgico normal, se considera el diagnstico de amenorrea hipotalmica, diagnstico que se establece por exclusin. Causas frecuentes de amenorrea hipotalmica son la anorexia nerviosa (se normaliza con el aumento de peso) y la amenorrea de las deportistas.

Tratamiento
El tratamiento debe adaptarse a la causa de la amenorrea y al deseo gestacional. Las alteraciones estructurales y muchas de las amenorreas primarias y secundarias deben orientarse adecuadamente para derivarlas hacia la especialidad adecuada, evitando duplicacin de pruebas y demoras en el diagnstico. Todas las pacientes, incluso las mujeres jvenes, que no ovulan, requieren tratamiento. Los largos perodos de exposicin constante a estrgenos no compensados con progestgenos pueden provocar hiperplasia endometrial y, finalmente, cncer de endometrio. El tratamiento consiste en la administracin mensual de progestgenos, por ejemplo 10 mg de medroxiprogesterona al da durante 10 das al mes, o bien ACO, si se precisa anticoncepcin. La oligomenorrea no es una contraindicacin para el uso de anticonceptivos. Si en cualquier momento una paciente anovulatoria deja de sangrar despus de la administracin mensual de progestgenos, siempre que no est embarazada, se debe volver a valorar. Es importante tener en cuenta que la prueba de deprivacin con progesterona, en ocasiones, puede desencadenar una ovulacin en la mujer anovulatoria, y aparecer sangrado tardo, 14 das despus de la administracin de la progesterona, con el consiguiente riesgo de embarazo. Hay que abordar los posibles factores desencadenantes como anorexia, depresin, estrs, prdida grave de peso o ejercicio fsico intenso. En todos los casos, se debe informar acerca del riesgo de osteoporosis que supone la amenorrea, aconsejar ejercicio y una ingesta adecuada de calcio. En caso de obesidad, hay que recomendar una reduccin ponderal. En la amenorrea hipoestrognica, una vez establecido el diagnstico de fallo ovrico, en las mujeres jvenes se debe recomendar tratamiento hormonal sustitutivo mediante anticonceptivos hormonales. Otra alternativa es prescribir estrgenos conjugados, 0,625 mg al da durante los das 1 al 25, aadiendo de acetato de medroxiprogesterona, 5 mg al da durante los ltimos 12 das, o progesterona micronizada entre los da 16 al 25.

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La conducta ante los tumores hipofisarios es cada da ms conservadora, ya que la mayora no son evolutivos. Se recomienda seguimiento frecuente y tratamiento de los tumores grandes o secretores de prolactina que crecen rpidamente, con agonistas dopaminrgicos, reservando la ciruga para los tumores que no responden al tratamiento mdico. El tratamiento con agonistas de la dopamina est tambin indicado en el caso de pacientes que deseen gestacin y en los casos en que la galactorrea genere incomodidad. Si la paciente desea gestacin, lo ms adecuado es remitirla a las unidades de reproduccin para valoracin y tratamiento.

Sndrome del ovario poliqustico

Se define21-23 como la presencia en el ovario de numerosos folculos desarrollados de forma incompleta, debido a una situacin de anovulacin crnica, con aumento en la produccin de andrgenos por el ovario. Es una causa de esterilidad en el 5-10% de las mujeres en edad frtil. El pico mximo de incidencia se sita en alrededor de los 30 aos. Se desconoce su etiologa, aunque los factores genticos pueden tener algn papel. Las mujeres con sndrome del ovario poliqustico (SOP) presentan un aumento de la resistencia a la insulina con hiperinsulinemia reactiva que se observa tanto en mujeres obesas como no obesas. El hiperinsulinismo desempea un papel importante en la fisiopatologa del sndrome, ya que aumenta la actividad andrognica, por incremento de la sntesis ovrica de andrgenos, por reduccin de la sntesis heptica de globulina transportadora de hormonas sexuales y posiblemen-

te porque acta a escala central, produciendo un aumento de LH, que a su vez estimula la sntesis de andrgenos. El aumento de andrgenos a escala local produce atresia folicular y anovulacin. Existen algunas evidencias de que las mujeres con SOP tienen un riesgo aumentado de desarrollar diabetes tipo 2 y enfermedades cardiovasculares secundarias. Por otra parte, la anovulacin crnica y el hiperestrogenismo presente en mujeres con SOP tambin aumentan el riesgo de desarrollar hiperplasia endometrial y cncer de endometrio. La clnica consiste en irregularidad menstrual (fundamentalmente menstruacin escasa y amenorrea), mltiples quistes pequeos en los ovarios, hirsutismo leve y obesidad. En 2003 se han revisado los criterios diagnsticos para el SOP (tabla 12). El tratamiento se realiza principalmente con ACO, sobre todo los que incluyen antiandrgenos, como la ciproterona, que reducen el hirsutismo y la oligomenorrea. El acetato de ciproterona-etinilestradiol se ha asociado a un aumento de riesgo de tromboembolia venosa, por lo que para su uso deben seleccionarse las pacientes. Algunos estudios no han encontrado diferencias en cuanto a la reduccin del hirsutismo entre la ciproteronaetinilestradiol y otros ACO. Otros tratamientos utilizados para reducir el hirsutismo son la finasterida, la espironolactona y la flutamida. Hay evidencia limitada de que la metformina es efectiva para reducir el hirsutismo y el patrn menstrual (un ECA encontr que la metformina era ms efectiva al ao de tratamiento que el acetato de ciproterona-etinilestradiol) (recomendacin de grado B). La metformina tambin ha sido eficaz en mujeres con SOP y con deseo de gestacin, y se han obtenido tasas de embarazo comparables a las halladas con la utilizacin de clomifeno, pero evitando el riesgo de hiperestimulacin y embarazo mltiple asociado a ste.

Tabla 12. Criterios diagnsticos del sndrome de ovario poliqustico. Consenso de Rotterdam, 200322 Oligoovulacin y/o anovulacin Signos clnicos o bioqumicos de hiperandrogenismo Hirsutismo, acn, alopecia andrognica Incremento del valor de andrgenos plasmticos (testosterona total, libre o DHEA) Ovarios poliqusticos diagnosticados por ecografa Presencia 12 folculos en cualquier ovario, de entre 2-9 mm de dimetro Y/o aumento del volumen ovrico > 19 ml (si existe algn folculo > 10 mm, se repetir la ecografa en estado de reposo ovrico, para volver a calcular el volumen ovrico) Para el diagnstico se requieren al menos 2 de los 3 criterios y se deben excluir otras causas de hiperandrogenismo (hiperplasia adrenal congnita, tumores productores de andrgenos, sndrome de Cushing).
DHEA: deshidroepiandrosterona.

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Revisin ginecolgica
Me da un volante para una revisin ginecolgica? Es una frase que se repite con frecuencia en las consultas de medicina de familia y que supone un reto para el profesional que decide asumir la atencin ginecolgica de sus pacientes, al igual que hace con el resto de problemas de salud. Se debe iniciar la entrevista completando la historia con los antecedentes ginecoobsttricos, mtodos anticonceptivos previos o actuales, su tolerancia y consultas ginecolgicas previas. Se informar de los diferentes programas preventivos que se realizan en el centro de salud, haciendo captacin activa para stos. Las recomendaciones preventivas especficas para la mujer dependen de la etapa de su vida reproductiva (tabla 13)24,25. A menudo, como parte del chequeo en la mujer, se realiza un examen ginecolgico de rutina, coincidiendo con el test de Papanicolaou o previo a la indicacin de anticonceptivos hormonales o terapia hormonal. A veces, la propia mujer lo solicita en la creencia de que este examen le puede proteger frente al cncer de ovario u otra enfermedad. No se ha encontrado evidencia para recomendar un examen ginecolgico en mujeres asintomticas, como cribado de cncer de ovario (por la baja prevalencia del cncer de ovario y por la baja sensibilidad y especificidad de la exploracin). Durante la realizacin de la citologa o test de Papanicolaou se puede realizar una exploracin ginecolgica para complementar la tcnica, pero no con objetivos de cribado, aspecto sobre el que se debe informar, solicitando siempre el consentimiento de la mujer26. La exploracin clnica sistemtica de la mama en mujeres asintomticas, aunque puede aadir un 510% de diagnsticos de cncer de mama, ha visto reducido su papel como cribado poblacional, ya que presenta una sensibilidad inferior a la de la mamografa. Con el interrogatorio acerca de antecedentes de enfermedad mamaria personales y familiares, podremos establecer su perfil de riesgo de cncer de mama y actuar en consecuencia.

mama, en funcin de los sntomas y los signos exploratorios, la edad, los factores de riesgo y las exploraciones complementarias. El dolor en los senos, o mastalgia, es frecuente en mujeres de entre 30 y 50 aos de edad, el 70% de ellas lo experimentan alguna vez en su vida y casi en una tercera parte el dolor se resuelve espontneamente en los 3 meses siguientes. El dolor tiende a reincidir y remitir en el 60% de los casos. Raramente la mastalgia se presenta como sntoma aislado del cncer de mama (slo un 7%), y en estas mujeres no est claro si el cncer caus la mastalgia o el dolor motiv un examen que identific un cncer asintomtico. La etiologa de la mastalgia permanece desconocida, y se ha postulado su relacin con los ciclos hormonales, ya que es ms frecuente en mujeres premenopusicas, pero no se han detectado alteraciones de los valores de estrgenos, progesterona o prolactina en mujeres con mastalgia. Tampoco se ha encontrado correlacin con la retencin hdrica premenstrual. Los hallazgos histolgicos no muestran correlacin con el dolor: aunque en la biopsia de mujeres con mastalgia se encuentran a menudo cambios sugerentes de enfermedad fibroqustica, estos cambios tambin estn presentes en el 5090% de mujeres asintomticas. Existen 3 formas de presentacin clnica: mastalgia cclica, mastalgia no cclica (sin relacin con el ciclo menstrual o tras la menopausia) y el dolor extra mamario (originado en la pared torcica, cartlagos costales, msculo pectoral o columna cervicodorsal). La mastalgia cclica aparece en la tercera dcada de la vida, a menudo es bilateral, se localiza en los cuadrantes superoexternos e irradia hacia el brazo. De forma caracterstica, empeora antes de la menstruacin, suele mejorar tras ella y la mayora se resuelve espontneamente. La mastalgia no cclica es ms comn en mujeres de 40-50 aos, a menudo es unilateral y suele ser secundaria a procesos benignos de la mama (quistes, fibromas, etc.). Se debe realizar una exploracin clnica cuidadosa de la mama y las cadenas ganglionares, y excluir la presencia de una masa palpable, eccema, secrecin o inflamacin del complejo arola-pezn.

Mastalgia
Los motivos ms frecuentes de consulta al mdico de familia relativos a problemas mamarios son: mastalgia27,28, secrecin por el pezn y masa palpable. El principal objetivo en el abordaje de estas situaciones es descartar de forma razonable el cncer de

Criterios de indicacin de pruebas de imagen o derivacin

Mujeres > 35 aos, mastalgia no cclica, hallazgos exploratorios en la mama, y mastalgia cclica sin hallazgos ni antecedentes de riesgo, que suponga una alteracin en la calidad de vida de la mujer o no responda a tratamiento inicial.

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Tabla 13. Actividades preventivas en la atencin ginecolgica de la mujer. Recomendaciones del grupo de expertos del PAPPS, 2005

Anticoncepcin Informacin y consejo anticonceptivo a todas las mujeres en edad frtil, considerando las diferentes opciones, efectividad para prevenir embarazos no deseados e infecciones de transmisin sexual. Garantizar la accesibilidad y facilitar la eleccin informada de anticoncepcin ofertando hojas impresas para reforzarla Informar sobre la posibilidad de anticoncepcin poscoital en caso de fallo de mtodo o relacin no protegida Cncer de mama Se recomienda cribado con mamografa cada 2 aos en mujeres 50 aos Se recomienda establecer la coordinacin necesaria con los programas poblacionales del cribado del cncer Cncer de cervix Se recomienda aconsejar sobre la proteccin en los contactos sexuales Realizar citologa de Papanicolaou en mujeres de 25-65 aos. En principio, 2 citologas con periodicidad anual y despus cada 3-5 aos En mujeres > 65 aos sin citologas en los ltimos 5 aos, se ofrecern 2 citologas con periodicidad anual y si son normales se suspender el cribado No se ofrecer cribado a mujeres que no han tenido relaciones sexuales ni a mujeres con histerectoma total Se aconseja la bsqueda activa dirigida a aumentar la cobertura de la poblacin diana Cncer de endometrio Se recomienda realizar consejo apropiado a las mujeres posmenopusicas para que consulten ante cualquier sangrado vaginal No hay evidencia cientfica para recomendar el cribado sistemtico del cncer de endometrio en las mujeres asintomticas Climaterio El tratamiento oral con estrgenos/gestgenos durante la menopausia slo se justifica en mujeres con sntomas vasomotores y urogenitales intensos y por un perodo no superior a 5 aos No hay evidencia de la eficacia de los fitoestrgenos en el tratamiento de los sntomas de la menopausia ni en la prevencin de fracturas. No hay datos de su seguridad a largo plazo No est justificado el tratamiento con estrgenos y progesterona para la prevencin del riesgo cardiovascular, la demencia o los problemas psicolgicos La osteoporosis densitomtrica es un factor de riesgo de fracturas. Se debe evaluar mediante DEXA en columna lumbar o de cadera. Los ultrasonidos no estn indicados para el diagnstico y seguimiento de la osteoporosis El criterio densitomtrico para la indicacin de un tratamiento farmacolgico es osteoporosis (< 2,5 DE). La osteopenia (< 1 y > 2,5 DE) no es un criterio de intervencin farmacolgica Los criterios de indicacin de densitometra en mujer sana sin antecedente de fractura previa por fragilidad son: a) menos de 60 aos: no indicada; b) 60-69 aos: indicada si hay 3 o ms factores de riesgo; c) > 70 aos: indicada si hay 2 o ms factores de riesgo Los factores de riesgo son: peso < 57 kg, fractura materna despus de los 50 aos, fumadora y deterioro en la funcin fsica
DE: desviacin estndar; DEXA: absorciometra dual de rayos X; PAPPS: Programa de Actividades Preventivas y de Promocin de la Salud.

En la mayora de las mujeres con mastalgia, el examen fsico y la mamografa no revelan presencia de patologa. Se debe hacer seguimiento y explicar el alto porcentaje de remisiones espontneas y su escasa relacin con procesos malignos.

Tratamiento
Hay evidencia de que el tratamiento local con AINE tpico (diclofenaco) mejora el dolor, tanto en la mastalgia cclica como en la no cclica, y se considera de primera eleccin por su carencia de efectos

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secundarios. Otros medicamentos efectivos para la mastalgia (danazol y tamoxifeno) tienen un ndice elevado de efectos adversos importantes, por lo que se deben reservar para casos seleccionados. La instauracin de una dieta baja en grasas y rica en hidratos de carbono parece ser beneficiosa. Otras recomendaciones clsicas, como disminucin de ingesta de cafena, suplementos vitamnicos o ejercicio no han demostrado eficacia.

prolapso genital se produce por la prdida de anclaje o soporte de los msculos y ligamentos del suelo plvico. El tero desciende por el canal vaginal, de forma que el crvix puede aparecer o sobrepasar el introito, arrastrando consigo la vagina (prolapso uterovaginal). El cistocele o descenso de la vejiga urinaria afecta a la pared vaginal anterior y el rectocele, a la pared vaginal posterior. Hablamos de colpocele cuando el descenso es slo de la vagina. Segn el grado de descenso, el prolapso se clasifica en: Primer grado: no alcanza el plano del introito. Segundo grado: alcanza el plano del introito. Tercer grado: sobrepasa el plano del introito. Los prolapsos leves pueden cursar de forma asintomtica o aparecer sntomas inespecficos, como sensacin de pesadez pelviana, dispareunia o protuberancia genital. Los sntomas especficos se presentan segn se afecten a otros rganos, y aparecer dificultad de vaciado vesical o incontinencia de orina si coexiste cistocele y/o, en caso de rectocele, necesidad de aplicar presin digital en perin para ayudar a la defecacin. La confirmacin diagnstica debe realizarse por el gineclogo. El tratamiento del prolapso es fundamentalmente quirrgico. Aunque sean probablemente beneficiosos en la incontinencia urinaria por esfuerzo, no hay evidencia de que los ejercicios de refuerzo muscular de suelo plvico o la aplicacin de estrgenos vaginales tengan efectos beneficiosos en el prolapso genital establecido. Para el alivio sintomtico a corto plazo antes de la ciruga, o de forma prolongada en caso de rechazo o contraindicacin quirrgica, la opinin de consenso es que el uso de pesarios vaginales puede ser eficaz (recomendacin de grado C).

Tumoracin en genitales (Me noto un bulto en mis partes)

Bartolinitis
Si el motivo de consulta de la mujer es una tumoracin dolorosa en los labios mayores, probablemente estamos ante una bartolinitis. Se trata de una inflamacin de las glndulas vestibulares mayores o de Bartholino. El quiste simple por retencin no es doloroso, pero se suele infectar por grmenes de la flora local vulvovaginal o ITS. Los ms frecuentes son el estreptococo, el gonococo y Escherichia coli. Raramente aparecen antes de la pubertad o tras la menopausia. La clnica cursa con dolor importante que se exacerba al caminar o sentarse. En la exploracin el labio mayor est abultado, enrojecido y muy doloroso, o en forma de absceso con posible salida de material purulento. El cuadro puede cronificarse, y aparecer la glndula engrosada y dura o en forma qustica, produciendo recidivas frecuentes. El tratamiento inicial es con AINE y antibiticos y es de eleccin la amoxicilina-cido clavulnico, por va oral, 500-875/125 mg cada 8 h, durante 7-10 das. Una vez el absceso est maduro, se debe realizar una incisin, un drenaje y una marsupializacin (mejores resultados). En los casos crnicos debe extirparse la glndula.

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Prolapso genital
Aunque el prolapso genital29 puede aparecer en mujeres jvenes, lo habitual es la aparicin en mujeres de edad madura con historia de partos distcicos, multiparidad o ciruga ginecolgica previa. El

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FMC Protocolos

ACREDITACIN DEL PROGRAMA FMC 2007

l Programa de Formacin Mdica Continuada en Atencin Primaria consta de los siguientes elementos con acreditacin: Diez nmeros de la revista. Cuatro protocolos: protocolos diagnsticos en oftalmologa desde la perspectiva del mdico de familia, patologa ginecolgica, criterios de derivacin para el estudio de los pacientes con sospecha de cncer y tratamiento emprico de las infecciones en el adulto. Un curso: arritmias cardacas. Casos clnicos: 50 casos clnicos prcticos.

Cada nmero de la revista tiene 1,3 crditos (13 crditos para los 10 nmeros). Los protocolos Protocolos diagnsticos en oftalmologa desde la perspectiva del mdico de familia y Criterios de derivacin para el estudio de los pacientes con sospecha de cncer tienen 1,1 crditos; el protocolo Patologa ginecolgica en atencin primaria tiene 1,5 crditos. A medida que se publiquen cada uno de los protocolos se ir informando de la acreditacin concedida a cada uno de ellos. En el ao 2006, la totalidad del programa obtuvo 27,1 crditos, equivalente a ms de 100 horas. El objetivo es ofrecer a los suscriptores un procedimiento flexible y cmodo, conservando la adecuacin metodolgica y el rigor caracterstico del programa. Ventajas del curso en internet Los suscriptores podrn realizar las evaluaciones de cada uno de los elementos acreditados, y conocer de forma inmediata si han superado los requerimientos mnimos exigidos (80%). Los diplomas acreditativos de cada evaluacin realizada podrn descargarse inmediatamente desde internet. En la web (www.doyma.es/fmc/evaluacion), adems de las preguntas correspondientes a cada elemento acreditado, los suscriptores dispondrn de los enlaces a los nmeros publicados. Evaluaciones: Las evaluaciones se realizarn a travs de internet (www.doyma.es/fmc/evaluacion), respondiendo a un cuestionario de 20 preguntas por cada nmero de la revista. Para los suscriptores que prefieran enviar los cuestionarios por correo postal, a travs de internet podrn imprimir los PDF correspondientes. En estos casos, la disponibilidad de los diplomas acreditativos tendr un retraso de 3 meses. La fecha definitiva para la entrega de las evaluaciones es el 31 de enero de 2008. Diplomas acreditativos: Los diplomas acreditativos podrn obtenerse despus de haber superado el 80% de las preguntas. Podrn descargarse inmediatamente desde internet despus de haber superado cada una de las evaluaciones. Por cada nmero evaluado se dispondr de un diploma acreditativo. Publicacin de respuestas correctas razonadas: Las respuestas correctas correspondientes a todo el curso se publicarn en la revista y en internet el 1 de marzo de 2008.

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ACTIVIDAD ACREDITADA 2007

1,5
Programa de actualizacin en Medicina de Familia y Comunitaria
CRDITOS POR FASCCULO
COMISIN DE FORMACIN CONTINUADA CONSELL CATAL DE LA FMC

Formacin Mdica Continuada en Atencin Primaria

FMC

Protocolos 3/20071
www.doyma.es/fmc/evaluacion

FMC Protocolos

T E S T

D E

A U T O E V A L U A C I N

Patologa ginecolgica en atencin primaria

1.
I I I I I Una vez realizado el diagnstico clnico de vaginosis bacteriana en una gestante de 22 semanas, seale la respuesta correcta: a. El tratamiento de eleccin es metronidazol oral. b. No debe tratarse en gestantes ya que es una entidad benigna. c. Obliga a confirmar diagnstico mediante cultivo de Gardnerella vaginalis. d. El tratamiento alternativo es una sola dosis de fluconazol oral. e. Siempre se debe realizar analtica sangunea para descartar infecciones de transmisin sexual.

2.
I I I I I

La candidiasis vaginal recurrente se caracteriza por: a. Tres o ms episodios de candidiasis sintomtica en los ltimos 2 aos. b. Se acompaa de clnica de balanitis sintomtica en la pareja. c. Precisar tratamiento de induccin y posteriormente de mantenimiento. d. El tratamiento de eleccin es ketoconazol oral. e. Requiere estudio citolgico para confirmacin diagnstica.

3.
I I I I I

En relacin a las vulvovaginitis, seale la respuesta falsa: a. Son el motivo ms frecuente de consulta ginecolgica. b. La mayora estan producidas por enfermedades de transmisin sexual. c. Deben valorarse en atencin primaria. d. En el diagnstico diferencial hay que contemplar las causas alrgicas e irritativas. e. En el diagnstico diferencial hay que contemplar atrofia vaginal.

4.
I I I I I

En la dismenorrea primaria: a. Aparece inmediatamente tras la menarquia. b. Es obligada la exploracin ginecolgica con espculo. c. El dolor se suele acompaar de nuseas, vmitos o lumbalgia. d. El tratamiento de eleccin son los anticonceptivos hormonales orales. e. Siempre debe derivarse para descartar patologa ginecolgica.

5.
I I I I I

En el manejo de DIU por el mdico de familia, seale la respuesta falsa: a. La mayora de los DIU suelen provocar vaginitis. b. El uso del DIU de cobre puede aumentar la dismenorrea. c. El uso del DIU de levonorgestrel puede disminuir la dismenorrea. d. El uso del DIU de levonorgestrel puede prevenir la enfermedad plvica inflamatoria. e. El uso del DIU de levonorgestrel puede evitar histerectomas.

6.
I I I I I

En el tratamiento de la dismenorrea primaria, seale la respuesta falsa: a. Son de eleccin los AINE. b. Se pueden utilizar los anticonceptivos orales combinados (ACO). c. Puede ser beneficioso el calor local. d. Son efectivos los ACO en pauta extendida durante 12 semanas. e. Se debe derivar a ginecologa si en 2 meses no se produce mejora de los sntomas.

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7.

I I I I I

Mujer de 30 aos, con sobrepeso y aumento de vello en los miembros inferiores. Acude a consulta por un dolor moderado en el hipogastrio y dispareunia, de varias semanas de evolucin. ltima regla normal hace 2 semanas. No hay fiebre, leucorrea, disuria ni otros sntomas acompaantes. En la palpacin abdominal se detecta masa. En ecografa abdominal realizada en el centro de salud se detecta una masa anecoica simple, redondeada, parauterina, de 50 mm de dimetro. Seale la respuesta falsa: a. La masa anecoica simple no tabicada puede corresponder a un quiste ovrico. b. La clnica y la ecografa son diagnsticas de sndrome del ovario poliqustico. c. Es recomendable seguimiento ecogrfico para ver la evolucin. d. Es recomendable derivacin para valoracin quirrgica. e. Es recomendable exploracin ginecolgica.

8.
I I I I I

Entre las causas ms frecuentes que originan el sndrome de dolor plvico crnico se encuentra (seale la respuesta falsa): a. Endometriosis. b. Colon irritable. c. Cistitis intersticial. d. Adherencias intestinales. e. Clico renal.

9.
I I I I I

Mujer de 32 aos sin antecedentes de inters. Consulta por dolor fuerte en el hipogastrio. La ltima regla fue hace 2 semanas, aunque de escasa cantidad y slo dur un da. El abdomen es discretamente sensible. La analtica de orina y el test de embarazo son negativos. Seale la respuesta correcta: a. Se pauta antiespasmdico y se solicita analtica general, de forma preferente. b. Se realiza (o se deriva para su realizacin) ecografa transvaginal y cuantificacin de beta-HCG plasmtica, de forma urgente. c. Se pautan analgsicos o AINE por posible dolor ovulatorio. d. Se pauta dieta absoluta y se solicita radiografa de abdomen de forma preferente. e. Se recomienda dieta blanda o astringente por sospecha de gastroenteritis.

10.

I I I I I

Mujer de 40 aos, nuligesta. No ha conseguido embarazo tras intentarlo en los ltimos 2 aos. Consulta por reglas muy abundantes con dolor menstrual cada vez ms intenso y que no calma con ibuprofeno. En la exploracin ginecolgica, la movilizacin del crvix es dolorosa; el resto de exploracin es normal. Seale la respuesta correcta: a. Se trata de dismenorrea primaria y se pautan anticonceptivos orales combinados de forma temporal. b. Se puede tratar de endometriosis o mioma y hay que derivar a ginecologa para estudio. c. Se puede tratar de alteraciones previas a la menopausia y se pautan preparados de soja. d. Se puede tratar de cromosomopata por lo que hay que derivar a estudio gentico. e. Se trata de hipermenorrea perimenopusica y se debe instaurar tratamiento con antifibrinolticos.

11.
I I I I I

En relacin a la enfermedad plvica inflamatoria (EPI), seale la respuesta falsa: a. Se puede producir por infecciones de transmisin sexual. b. Se puede producir por habito de duchas vaginales. c. Se puede producir por insercin de DIU en 3 semanas previas. d. El uso de DIU de levonorgestrel puede aumentar la incidencia de EPI. e. El uso sistemtico de mtodo barrera puede disminuir la incidencia de EPI.

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12.
I I I I I

En las alteraciones del ciclo menstrual, seale la definicin falsa: a. Metrorragia es el sangrado uterino no menstrual. b. Oligomenorrea son ciclos largos. c. Hipermenorrea es sangrado mayor del normal. d. Polimenorrea es manchado intermenstrual de escasa cantidad. e. Menorragia es sangrado menstrual abundante y de larga duracin.

13.
I I I I I

Mujer de 68 aos. Menopausia a los 55 aos. Frmula obsttrica 7/2/5/5. Consulta alarmada porque ha notado un bulto en los genitales y su hermana muri de cncer. No presenta sangrado posmenopusico y en la exploracin a simple vista se observa saliendo del introito el cuello uterino. Seale la respuesta correcta: a. Se trata de una hernia inguinovaginal que requiere derivacin inmediata. b. Se trata de un prolapso genital de primer grado que requiere derivacin programada. c. Se trata de un prolapso genital de tercer grado que requiere derivacin programada. d. Se trata de un prolapso genital de segundo grado que requiere derivacin inmediata. e. La protrusin del cuello uterino en vulva es normal en mujeres de su edad y no requiere valoracin.

14.
I I I I I

Mujer de 60 aos. Hbito intestinal con estreimiento. Hipertensa en tratamiento con enalapril, 20 mg, sin otra enfermedad ni tratamientos. No hay antecedentes de problemas ginecolgicos. Refiere que en varias ocasiones ha notado flujo rojo que mancha la ropa interior. Seale la respuesta falsa: a. Se realizar de entrada analtica con pruebas de coagulacin. b. Se realizar ecografa vaginal y para medir lnea endometrial. c. Se realizar exploracin anal para descartar hemorroides o fisura anal. d. Se realizar analtica de orina para descartar hematuria. e. Se derivar de forma preferente a consulta de ginecologa para descartar cncer de endometrio.

15.

I I I I I

Mujer de 40 aos que acude a consulta por dolor en fosa ilaca izquierda intermitente, no incapacitante, no relacionado con el ciclo menstrual, desde hace 6 aos. Frmula obsttrica: 2/0/2/2/2 (ltimo parto hace 11 aos), anticoncepcin con mtodos barrera. FUR: normal FM: 4/28-30. Qu intervencin NO realizara en primer lugar? a. Derivacin a ginecologa por dolor en punto ovrico izquierdo. b. Completar anamnesis investigando aparato digestivo, sistema urinario, etc. c. Exploracin abdominal y genital, tomando citologa. d. Ecografa abdominal con vejiga bien distendida. e. Analtica general y urinaria.

16.

I I I I I

Acude a consulta una mujer de 33 aos, por dolor plvico que se ha acentuado tras la menstruacin. Le ocurre desde hace casi 2 meses, pero ahora nota discreto malestar general y sensacin febril. Nulpara, con antecedentes de interrupcin voluntaria del embarazo hace un ao. Frmula menstrual normal. Anticoncepcin mediante pldoras orales combinadas. En la anamnesis no se detectan alteraciones del hbito intestinal, ni problemas urinarios. La exploracin abdominal es discretamente dolorosa a la palpacin profunda en el hipogastrio. En la exploracin ginecolgica, se observa mucosa vaginal y cervical muy hipermica, con exudado purulento en el orificio cervical externo. Al realizar el tacto bimanual, el crvix es mvil pero doloroso. Qu actitud tomara? a. Derivar a la paciente a ginecologa para estudio de posible enfermedad plvica inflamatoria. b. Derivar la paciente a ciruga por dolor en FII compatible con hernia. c. Iniciar tratamiento sintomtico con antiinflamatorios y esperar unos meses, insistiendo en que observe cuidadosamente el dolor. d. Iniciar tratamiento con antifngicos tpicos por cervicovaginitis y citar para realizar citologa. e. Iniciar tratamiento con antifngicos orales por cervicovaginitis y citar para realizar citologa.

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FMC Protocolos

17.
I I I I I

Mujer de 54 aos con menopausia establecida. No antecedentes de enfermedad ginecolgica ni sangrado posmenopusico. Acude reiteradamente por prurito vulvovaginal. Refiere tratamiento emprico con cotrimazol y fluconazol sin apreciar mejora. Cul cree que sera la mejor actitud? a. Derivacin de la paciente a urgencias de ginecologa para valoracin, no puede seguir as. b. Derivacin a consulta de dermatologa, ya que descartada la candidiasis por los tratamientos realizados, debe tratarse de un problema dermatolgico grave. c. Exploracin cuidadosa, visualizacin del flujo y toma de cultivos. Medidas higinicas. Hidratante vaginal y/o crema de estrgenos mientras se recibe resultado de cultivo. d. Derivacin a consulta de urologa para descartar uretritis. e. El sntoma prurito es indicativo de micosis. Se prueba nueva tanda de antifngicos, incluyendo a la pareja en esta ocasin.

18.

I I I I I

Mujer de 27 aos, no gestante. Al realizar toma de citologa, en el da 23 del ciclo, se visualizan paredes vaginales de aspecto normal pero flujo abundante de aspecto lechoso. Al interrogarla, la paciente refiere que le ocurre desde hace varios meses, no le resulta molesto, aunque tampoco es agradable. Qu actitud le parece ms adecuada? a. Est asintomtica, lo mejor es esperar al resultado de la citologa para tratamiento. b. Derivacin a consulta de ginecologa para valoracin de flujo premenstrual. c. Exponer a la mujer que es normal que aparezca este flujo premenstrual y que si no se acompaa de otros sntomas no tiene mayor importancia. d. Toma de cultivos y tratamiento con antifngicos a ella y a su compaero sexual. e. Es una vaginosis bacteriana que debe tratarse siempre con metronidazol oral.

19.

I I I I I

Acude a la consulta una madre angustiada porque su hija de 11 aos ha tenido otro episodio de dolor abdominal centrado en el hipogastrio, bastante fuerte, aunque le mejora con ibuprofeno. sta es la tercera vez que le ocurre en los ltimos meses. La nia no ha venido porque est en el colegio. Qu actitud considera inadecuada? a. Indicar que acuda a consulta con la nia para interrogatorio y exploracin, ya que puede ser un himen imperforado. b. Explorar a la nia y valorar la indicacin de derivacin a urgencias de pediatra, si se sospecha un cuadro apendicular o una adenitis mesentrica. c. Revisar la historia clnica para valorar la periodicidad de los ltimos episodios de dolor. d. Indicar que contine con el mismo tratamiento empleado y si persiste dolor que la traiga a consulta en unos meses. e. Cursar analtica de sangre y orina.

20.
I I I I I

Mujer de 25 aos que acude a consulta por tres meses de amenorrea y molestias en hipogastrio como si me fuera a venir la regla, pero no me viene. Qu exploraciones o tratamientos realizara en primer lugar? a. Exploracin fsica, toma de citologa, analtica general y hormonal y derivacin a consulta de ginecologa por amenorrea. b. Exploracin fsica, toma de citologa y prueba de deprivacin con progestgenos. c. Exploracin fsica, toma de citologa, analtica general y hormonal que incluya TSH. d. Exploracin fsica y test de embarazo. e. Nada, si tiene esas molestias es que est apunto de venirle la regla. Esperar una semana o 10 das.

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