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ADICCIONES SIN DROGAS:

CARACTERÍSTICAS Y VÍAS DE INTERVENCIÓN

JAVIER FERNÁNDEZ-MONTALVO JOSÉ JAVIER LÓPEZ-GOÑI Universidad Pública de Navarra

Octava Edición Enero-Marzo 2010

ISSN 1989-3906

Contenido

DOCUMENTO BASE

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Adicciones sin drogas: características y vías de intervención

FICHA 1

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Juego patológico

FICHA 2

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Adicción al trabajo

Documentobase.

ADICCIONES SIN DROGAS: CARACTERÍSTICAS Y VÍAS DE INTERVENCIÓN

1. ADICCIONES SIN DROGAS: CONCEPTO

Durante muchos años la noción de adicción ha sido sinónima de adicción a las drogas. Sin embargo, si los compo- nentes fundamentales de los trastornos adictivos son la falta de control y la dependencia, las adicciones no pueden li- mitarse a las conductas generadas por sustancias químicas, como los opiáceos, la cocaína, la nicotina o el alcohol (Newlin, 2008). De hecho, existen hábitos de conducta aparentemente inofensivos que, en determinadas circunstan- cias, pueden convertirse en adictivos e interferir gravemente en la vida cotidiana de las personas afectadas (Echeburúa y Corral, 1994; Mellody, 1997). Cualquier actividad normal percibida como placentera es susceptible de convertirse en una conducta adictiva. Lo que define a esta última es que el paciente pierde el control cuando desarrolla una actividad determinada y que conti- núa con ella a pesar de las consecuencias adversas, así como que adquiere una dependencia cada vez mayor de esa conducta. De este modo, el comportamiento está desencadenado por un sentimiento que puede ir desde un deseo moderado hasta una obsesión intensa y es capaz de generar síndrome de abstinencia si se deja de practicarlo. Por ello, el sujeto, ofuscado por el objeto de su adicción, llega a perder interés por otro tipo de conductas que anterior- mente le resultaban satisfactorias. Asimismo todas las conductas adictivas están controladas inicialmente por reforzadores positivos -el aspecto placen- tero de la conducta en sí-, pero terminan por ser controladas por reforzadores negativos -el alivio de la tensión emo- cional, especialmente- (Echeburúa, 1999; Marks, 1990). En suma, de conductas normales -incluso saludables- se pueden hacer usos anormales en función de la intensidad, de la frecuencia o de la cantidad de dinero invertida. Es decir, una adicción sin droga es toda aquella conducta repeti- tiva que resulta placentera, al menos en las primeras fases, y que genera una pérdida de control en el sujeto (más por el tipo de relación establecida por el sujeto que por la conducta en sí misma), con una interferencia grave en su vida cotidiana, a nivel familiar, laboral o social (Faiburn, 1999). No obstante, las adicciones psicológicas se diferencian en algunos aspectos de las adicciones químicas. Desde una perspectiva psicopatológica, las adicciones químicas múltiples al tabaco, al alcohol, a los ansiolíticos, a la cocaína, etc., es decir, las politoxicomanías, son relativamente habituales. No es frecuente, por el contrario, encontrarse con pacientes aquejados de adicciones psicológicas múltiples, como, por ejemplo, juego patológico, hipersexualidad y la- borodependencia. Lo que sí es más habitual es la combinación de una adicción psicológica con otra u otras químicas. Así, por ejemplo, el juego patológico se asocia principalmente con el tabaquismo y el consumo abusivo de alcohol. Y la adicción al trabajo, por poner otro ejemplo, aparece íntimamente ligada con el abuso de drogas dirigidas a neutrali- zar el agotamiento ocupacional (cocaína y estimulantes, principalmente).

2. TIPOS DE ADICCIONES SIN DROGAS

No se puede establecer una clasificación cerrada de este tipo de adicciones. Sin embargo, desde una perspectiva clí- nica, ciertas conductas como el juego patológico, la hipersexualidad, la comida descontrolada, la dependencia de las compras, el ejercicio físico irracional, el abuso de internet, el trabajo excesivo, etc., pueden considerarse como adic- ciones. Los síntomas observados en estas conductas son básicamente similares a los generados por las drogodepen- dencias. Estar enganchado a la red, por ejemplo, puede actuar como un estimulante que produce cambios fisiológicos en el cerebro. Para algunas personas el abuso de internet es tal que su privación puede causarles síntomas de absti- nencia, como, por ejemplo, un humor depresivo, irritabilidad, inquietud psicomotriz, deterioro en la concentración y trastornos del sueño. En la tabla 1 se presenta una posible clasificación de este tipo de adicciones (Alonso-Fernández. 1996; Echeburúa, 1999).

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En todas ellas el aspecto definitorio fundamental no es tanto la frecuencia con que se realizan –que, por otra parte, es habitualmente alta-, sino la pérdida de control por parte del sujeto y el establecimiento de una relación de depen- dencia. Estas dos características son fundamentales ya que, por una parte, permiten discriminar la presencia de una adicción sin drogas de la mera alta frecuencia de un comportamiento determinado y, por otra, impiden caer en el error de psicopatologizar la vida cotidiana. Ello permite distinguir, por ejemplo, la adicción a las compras del consu- mismo típico de la sociedad actual (Rodríguez, Otero y Rodríguez, 2001), el juego patológico de la mera afición a ju- gar (Fernández-Montalvo y Echeburúa, 1997) o la adicción al trabajo del entusiasmo y satisfacción por el desempeño profesional (Fernández-Montalvo y Echeburúa, 1998; Sender, 1997). A continuación se describen las características básicas de las adicciones sin drogas más estudiadas hasta la fecha:

2.1. Juego patológico

Se trata, sin duda, de la adicción sin drogas más frecuente en nuestra sociedad, así como la que, hoy por hoy, genera una mayor demanda terapéutica, especialmente en el caso de las máquinas tragaperras (Fernández-Montalvo y Eche- burúa, 1997). La dependencia del juego se caracteriza por la incapacidad, por parte del ludópata, para controlar su impulso a jugar y por el desarrollo de una relación de dependencia con respecto al juego (observada claramente en que se continúa jugando a pesar de todas las consecuencias adversas que éste le acarrea). Como consecuencia de ello, se derivan unas conductas de juego que interfieren negativamente en la consecución de los objetivos personales, familiares y/o profesionales. Se trata de un problema de gran relevancia social. En nuestro país, la tasa de prevalencia de la ludopatía oscila en torno al 2% de la población adulta (Becoña, 1999; Becoña, 2004; Irurita, 1996). El trastorno es más frecuente en hom- bres que en mujeres, pero éstas son mucho más reacias a buscar ayuda terapéutica por la censura social existente. A diferencia de otras conductas adictivas, el juego patológico se distribuye por todas las clases sociales y por todas las edades. No obstante, la edad de acceso al juego ha descendido en los últimos años. De hecho, cada vez son más los adolescentes que acuden a tratamiento por problemas de juego. En estos casos la ludopatía se ve complicada por la aparición de problemas familiares, de un bajo rendimiento escolar, de dificultades en la relación con los amigos, etc.

Los ludópatas, al menos en España, muestran una dependencia fundamentalmente a las máquinas tragaperras, ya sea sólo a éstas o en combinación con otros juegos. La dependencia en exclusiva a otros juegos de azar es mucho menor. Este hecho no es fruto de la casualidad, sino que obedece a una serie de aspectos psicológicos implicados en el fun- cionamiento de este tipo de máquinas: su amplia difusión; el importe bajo de las apuestas, con posibilidad de ganan- cias proporcionalmente cuantiosas; la brevedad del plazo transcurrido entre la apuesta y el resultado; la manipulación personal de la máquina, que genera una cierta ilusión de control; las luces intermitentes de colores, que, junto con la música y el tintineo estrepitoso de las monedas cuando se gana, suscitan una tensión emocional y una gran activación psicofisiológica, etc. (Fernández-Montalvo y Echeburúa, 1997).

2.2. Adicción al trabajo

La adicción al trabajo se caracteriza por una implicación progresiva, excesiva y desadaptativa a la actividad laboral, con una pérdida de control respecto a los límites

del trabajo y una interferencia negativa en la vida cotidiana (relaciones familiares y sociales, tiempo de ocio, estado de salud, etc.) (Fernández-Montalvo y Echeburúa, 1998). Al margen de las percepciones distorsionadas del sujeto, la sobreimplicación labo- ral responde al ansia o necesidad de la persona -el trabajo de este modo genera una excitación que os- cila entre la fascinación y el sobresalto- más que a las necesidades objetivas del entorno laboral. Lo que distingue a un adicto es más su actitud hacia la tarea que el número de horas dedicadas (Douglas y Morris, 2006; Machlowitz, 1985). Todo ello viene acompañado frecuentemente por ideas sobrevalora- das acerca del dinero, del éxito o del poder.

TABLA 1 CLASIFICACIÓN DE LAS ADICCIONES

TIPOS

VARIANTES MÁS COMUNES

Químicas

Opiáceos Alcoholismo Cocaína/anfetaminas Alucinógenos Otras drogas (cannabis, drogas de síntesis) Tabaquismo

Psicológicas

Juego patológico Adicción al sexo Adicción a las compras Adicción a la comida Adicción al trabajo Adicción al ejercicio físico Adicción al móvil Adicción a internet

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Más en concreto, hay cuatro características definitorias de esta adicción (Fernández-Montalvo y Echeburúa, 1998; Spence y Robbins, 1992): a) implicación elevada en la actividad laboral; b) impulso a trabajar debido a presiones per- sonales o internas; c) poca capacidad para disfrutar de la tarea realizada; y d) búsqueda de poder o prestigio. Lo que está en juego en el adicto es la propia autoestima y el reconocimiento social. No es infrecuente que bajo la adicción al trabajo se escondan sentimientos de inferioridad y de miedo al fracaso (Spruell, 1987). Además, los síntomas expe- rimentados no son distintos de los que aparecen en otro tipo de adicciones psicológicas: negación del problema, dis- torsiones cognitivas de la realidad, necesidad de control, tolerancia creciente y síntomas de abstinencia en los períodos vacacionales (irritabilidad, ansiedad, depresión, etc.). No toda dedicación intensa al trabajo, al margen incluso de una necesidad laboral perentoria ante una situación

económica crítica, revela la existencia de una adicción. Las personas muy trabajadoras, pero no adictas, disfrutan con

el trabajo, son muy productivas, le dedican mucha energía y entusiasmo y tratan de equilibrarlo con la dedicación del

tiempo libre a la familia, las relaciones sociales o las aficiones (Douglas y Morris, 2006). Además, los períodos de so- breimplicación laboral responden a una demanda objetiva del mismo, habitualmente de carácter temporal.

Por el contrario, en los adictos el trabajo interfiere negativamente en la salud física, en la felicidad personal o en las relaciones familiares y sociales. Al carecer de control sobre la dedicación a las obligaciones, invierten una gran canti- dad de tiempo y de pensamientos, incluso cuando están fuera, en el trabajo, que se constituye en el elemento priorita- rio de todo lo que les rodea. De hecho, hay una alta implicación laboral incluso en actividades rutinarias y que podrían ser desempeñadas por otras personas. En estas circunstancias las consecuencias negativas son de varios tipos:

relaciones familiares deterioradas, aislamiento social, pérdida del sentido del humor, desinterés por las relaciones in- terpersonales "no productivas", relaciones sexuales programadas y no espontáneas, debilitamiento de la salud, altera- ciones cardiovasculares relacionadas con el estrés, etc. (McMillan y O’Driscoll, 2004; Robinson, 2007; Sender, 1997). La necesidad irrefrenable de dedicar su vida y tiempo al trabajo de un modo central y excesivo lleva al adicto a sen- tirse insatisfecho o irritable cuando se encuentra alejado de la actividad laboral -días festivos y fines de semana, por ejemplo-. Es más, estas personas tienden a continuar con su excesiva implicación en el trabajo a pesar de sufrir estrés

o diversos problemas de salud y a ocultar sus pensamientos relacionados con el trabajo para evitar la desaprobación

familiar y social (Fernández-Montalvo y Echeburúa, 1998). En suma, hay una calidad de vida deficitaria, un tiempo li- bre demasiado reducido y un ritmo de sueño sometido a grandes variaciones.

2.3. Adicción al sexo La adicción al sexo, que afecta más a hombres, consiste en un exceso desbordante de deseos y de conductas sexuales que el sujeto se siente incapaz de controlar (Zapf, Greiner y Carroll, 2008). El impulso incontrolado se traduce en una conducta sexual breve, frecuentemente poco satisfactoria, que se repite con intervalos variables siempre cortos -entre algunas horas y escasos días-, con mujeres distintas y sin reparar en los perjuicios de toda índole que tal conducta ocasiona a uno mismo y a su familia. A veces se pueden invertir hasta cuatro horas diarias, pero los pensamientos so- bre el tema pueden ser casi constantes. De este modo, la conducta amorosa se reduce a una mera urgencia biológica irreprimible, con el único objetivo de la penetración/eyaculación y sin dejar espacio a la comunicación ni a la ternu- ra. Se considera a las personas sólo en función del sexo, que se convierte, de esta forma, en la única vía para conse- guir una gratificación personal y afectiva (Alonso-Fernández, 1996). Más allá de la cantidad, lo que aparece en primer plano es una conducta sexual irrefrenable que genera autogratifi- cación y, especialmente, el alivio de un malestar interno. Se trata de conductas no deseadas -ahí está la diferencia con la promiscuidad o con el apasionamiento- y que producen consecuencias muy negativas para el sujeto: físicas (enfer- medades de transmisión sexual), psicológicas (sentimientos de culpa y vergüenza, ruptura matrimonial no deseada, daño a los hijos, autoestima devaluada, soledad, etc.) y sociales (pérdida de empleo, devaluación del estatus socioe- conómico, etc.). Asimismo, un aspecto importante que se debe tener en cuenta es que el contenido de la adicción puede referirse tanto a una sexualidad normal (es decir, a relaciones consentidas con adultos) como a una sexualidad parafílica (por ejemplo, el exhibicionismo o la pedofilia). En cualquier caso, esta vorágine de sexo sin control lleva a un abandono de las obligaciones familiares, sociales y la- borales. La vida sexual se vive en secreto y con culpa. La depresión, incluso con ideas de suicidio, está muy asociada

a este tipo de conductas (Earle, Earle y Osborn, 1995). La adicción al sexo puede revestir diversas formas: masturbación compulsiva, búsqueda ansiosa de relaciones sucesi- vas con múltiples amantes, frecuentación habitual de prostíbulos, consumo abusivo de teléfonos eróticos, llamadas te-

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lefónicas obscenas o recurso irrefrenable a las páginas de internet dedicadas al sexo, en donde se intentan satisfacer fantasías sexuales de toda índole (Young, 2008).

2.4. Adicción a las compras

La adicción a las compras es un impulso incontrolable para adquirir objetos inútiles o superfluos. La gratificación deri- va, más que de la utilidad de los productos, del propio proceso de comprar. Este consumo, no planificado, excede de las posibilidades económicas del sujeto y le lleva a una prodigalidad en el gasto. De hecho, los derroches de dinero facilitan conductas de morosidad que están asociadas a este tipo de problema (Rodríguez et al., 2001). Los principales rasgos de esta conducta anómala son que se compra por comprar, que las compras son excesivas, que los objetos adquiridos son innecesarios y que el sujeto es consciente de ello, pero no puede refrenar el impulso. De hecho, si pasa por la puerta de un centro comercial y no entra, sufre un síndrome de abstinencia, es decir, un esta- do de nerviosismo que sólo se calma cuando entra a comprar (De La Gándara, 1996). Los adictos a la compra se sien- ten estimulados por el puro placer de comprar, de sacar la tarjeta de crédito y de sentir la excitación de las bolsas en la mano, así como de recibir la atención de los dependientes. Lo que pone en marcha esta excitación son las ofertas, los escaparates, estrenar algo nuevo, etc. El sentimiento de autoestima y de poder se satisface con esta conducta. Sin embargo, hay una pérdida de aprecio por los productos una vez comprados. La mayoría de los afectados son personas en torno a los 30 años, que han empezado a comprar de esta manera en torno a los 18/20 años, con una importante sobrerrepresentación de muejres (aproximadamente, 4 mujeres/1 hombre). El problema se destapa y hay un reconocimiento del mismo cuando se dan una serie de circunstancias, como la impo- sibilidad de hacer frente a las deudas, los reproches de los seres queridos, una situación de bancarrota, etc. (Clark y Calleja, 2008). El ciclo habitual de la conducta compradora adictiva es el siguiente: a) estado de ánimo disfórico (tristeza, ira, ner- viosismo); b) excitación ante las expectativas de comprar; c) adquisición placentera de objetos superfluos; d) arrepen- timiento y autorreproches por el dinero gastado y por la pérdida de control; y e) repetición del ciclo para la superación del malestar. Suele haber intentos de resistir los impulsos, pero suelen ser habitualmente fallidos. Las consecuencias de la adicción a la compra suelen ser muy negativas: deudas, problemas con la justicia (estafas, hurtos, etc.), ruina, deterioro de las relaciones interpersonales, soledad, divorcio e intentos de suicidio (Clark y Calle- ja, 2008; Rodríguez, González, Fernández y Lameiras, 2005). De hecho, la depresión puede facilitar esta adicción, pero también puede ser una consecuencia de la misma.

2.5. Adicción a la comida

La sobreingesta voraz de comida, reflejo de la adicción a la comida, supone la presencia regular de atracones sin con- trol por parte del sujeto. Éstos se inician de una forma brusca, precedidos de una sensación de hambre voraz inconte- nible, y suponen la ingestión -habitualmente en solitario o a escondidas- de una gran cantidad de alimentos (sobre

todo, pasta, chocolate, dulces u otros productos de alto valor calórico, como patatas fritas) en un período corto (20-60 minutos) hasta que el sujeto se encuentra desagradablemente lleno. El consumo de calorías en cada atracón puede os- cilar de 1.500 a 5.000 (Fairburn, 1998). Los efectos de los atracones son gratificantes de inmediato (reducción de la inquietud y sensación de euforia), pero a los pocos minutos generan un nivel de malestar físico (dolores abdominales, somnolencia, sensación de pesadez, etc.)

y de desasosiego psicológico (sentimiento de culpa ante la pérdida de control, descenso de la autoestima, estado de

ánimo deprimido, profundo malestar al recordar el atracón, etc.). A su vez, este nivel de malestar hace más probable

la aparición de nuevos atracones, que, a modo de autoterapia, consiguen reducir -sólo momentáneamente- el males- tar. La adicción a la comida supone un ansia por ingerir alimentos -atracción irresistible y sensación de no parar-, que,

si se frustra, genera ansiedad o irritabilidad (Alonso-Fernández, 1996). Hay dos aspectos que diferencian la sobrein-

gesta patológica del mero comer mucho (Echeburúa, 1999): la gran cantidad de alimentos consumidos durante la in- gesta y, especialmente, la sensación de pérdida de control. La sobreingesta patológica suele venir acompañada de una mayor o menor obesidad. No es lo mismo, sin embargo, comer mucho que ser adicto a la comida. En el primer caso no hay alimentos prohibidos en la dieta y hay una tenden- cia a comer lentamente saboreando de la comida. En la sobreingesta, por el contrario, la ingestión de alimentos está controlada más por reforzadores negativos (alivio del malestar) que por gratificaciones positivas (placer de la comida, actividad social compartida, etc.), se come con voracidad, los alimentos prohibidos (por ejemplo, la pasta o los dul-

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ces) en la dieta habitual se convierten en los alimentos preferidos durante los atracones y hay una gran abundancia de pensamientos relacionados con los alimentos cuando llevan a cabo otro tipo de actividades. En cierto modo, la comi- da para los adictos se convierte en el eje central de su vida (Arensan, 1991). Diversos autores han encontrado características similares a las adicciones químicas entre los adictos a la comida (Gearhardt, Corbin y Brownell, 2009; Gold, Frost-Pineda y Jacobs, 2003; Volkow y O’¨Brien, 2007): pérdida de con- trol sobre el consumo de alimentos, dependencia (reflejada en la incapacidad para detener el consumo a pesar de las consecuencias negativas), tolerancia (necesidad de un mayor consumo de alimentos para tener la misma sensación de ansiedad) e, incluso, síntomas de abstinencia. La adicción a la comida es asimismo distinta de la bulimia. En esta última se recurre a los vómitos inducidos y al consumo de laxantes/diuréticos o al ayuno y ejercicio intenso, hay una percepción distorsionada de la imagen corpo- ral y hay una preocupación morbosa por el peso. Por el contrario, en la sobreingesta patológica se producen atraco- nes recurrentes sin la conducta compensatoria inapropiada (purgas, ayuno o ejercicio físico excesivo) típica de la bulimia nerviosa. Respecto a la imagen corporal, puede haber, en todo caso, más un desagrado o insatisfacción por el tamaño del cuerpo que la presencia de distorsiones graves de la imagen corporal propiamente dichas.

2.6. Adicción a internet La adicción a internet supone una pauta de uso anómala, excesiva y desadaptativa, que va más allá de la reacción normal en muchos nuevos usuarios: una dedicación intensiva de tiempo como consecuencia de la fascinación inicial por las posibilidades de la red y una regularización temporal dentro de unos límites controlados al cabo de unas po- cas semanas. La capacidad adictiva de internet deriva de una difusión cada vez más generalizada, de su presencia en los lugares más significativos para una persona (el hogar, el centro de trabajo o de estudio, los sitios de ocio, etc.), de su bajo cos- te y de sus inmensas posibilidades de relación sin exigir prácticamente nada a cambio. El anonimato es una de las grandes ventajas del ciberespacio. La red permite satisfacer dos tipos de necesidades básicas: a) la estimulación solitaria (búsqueda de información y de imágenes o incluso sonidos, juegos solitarios, obtención de nuevos programas, etc.); y b) la búsqueda de interacción social. En este sentido, no deja de ser significativo que los elementos del ciberespacio que cuentan con un mayor componente adictivo y en los que están más implicadas las personas dependientes de internet se refieran, aunque no exclusivamente, a la relación interpersonal: a) los "chats" o canales de conversación en tiempo real; b) los foros de dis- cusión; c) el correo electrónico; d) las páginas "Web"; y e) los juegos "on line" (juegos de rol, estrategia, casinos virtua- les, etc.) (Echeburúa, Amor y Cenea, 1998). En algunos pacientes la adicción al ordenador puede ser secundaria a otros trastornos. Es el caso, por ejemplo, de personas con otras adicciones (adicción al sexo, al juego o a las compras) o con parafilias (pedofilia, "voyeurismo", etc.) que pueden engancharse a la red en función de su trastorno primario. En estas situaciones es esta alteración pri- maria -y no el hecho de la navegación por el ciberespacio- lo que requiere una atención clínica prioritaria. La dependencia a internet comienza de una forma gradual. Algunos signos iniciales de alerta son la comproba- ción reiterada e irrefrenable del correo electrónico, el aumento desproporcionado de las facturas telefónicas y la in- versión injustificada de tiempo y dinero en servicios "on line". Lo que es una afición o un instrumento de trabajo o de estudio se convierte en la parte central de la vida de una persona. En estos casos la red no se utiliza meramente para obtener información, sino como una manera de buscar una satisfacción inmediata y de huir de los problemas. Todo ello viene acompañado de unos cambios psicológicos adicionales: alteraciones de humor, ansiedad e impa- ciencia por la lentitud de las conexiones o por no encontrar lo que se busca o a quien se busca (por ejemplo, en un canal "chat" de conversación), estado de conciencia alterado (con una total focalización atencional), irritabilidad en caso de interrupción, incapacidad para salirse de la pantalla (incluso para comer o atender una cita a la hora convenida), etc. El adicto -presa de una excitación elevada- empieza a aumentar su dependencia del ordenador hasta aislarse del en- torno y no prestar atención a otros aspectos de las obligaciones laborales y académicas y de la vida social. En esta re- lación adictiva con la red hay unos componentes objetivos (estar enganchado más de 5 horas diarias -salvo por obligación laboral-, dormir mucho menos de lo habitual, etc.) y unos componentes subjetivos (utilizar el ciberespacio para mejorar el estado de ánimo y escapar de la vida real). No es infrecuente en este contexto un deterioro de las rela- ciones afectivas e incluso de la vida de pareja (Young, 1996).

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Como ocurre en todas las adicciones, las personas dependientes de internet tienden a negar (o, en todo caso, a mini- mizar) la dependencia de la red. El análisis de la adicción a internet requiere una valoración cuidadosa, ya que el tiempo de conexión es una variable cuantitativa significativa, pero puede ser insuficiente si no se pone en relación con las necesidades objetivas (laborales o académicas) del usuario.

3. VULNERABILIDAD PSICOLÓGICA A LAS ADICCIONES SIN DROGAS El ser humano necesita alcanzar un nivel de satisfacción global en la vida. Normalmente, éste se obtiene repartido en diver-

sas actividades: la familia, el trabajo, la pareja, la comida, las aficiones, el deporte, etc. Un mayor número de aficiones e in- tereses de una persona está en relación directa con una mayor probabilidad de ser feliz. De este modo, las carencias en una dimensión pueden compensarse, en cierto modo, con las satisfacciones obtenidas en otra (Echeburúa, 1999). Por el contrario, si una persona es incapaz de diversificar sus intereses o se siente especialmente frustrada en una o varias de estas facetas, puede entonces centrar su atención en una sola. El riesgo de adicción en estas circunstancias es alto. De este modo, la adicción constituye una afición patológica que, al causar dependencia, restringe la libertad del ser humano (Alonso-Fernández, 1996). En algunos casos hay ciertas características de personalidad o estados emocionales que aumentan la vulnerabilidad psicológica a las adicciones: la impulsividad; la disforia (estado anormal del ánimo que se vivencia subjetivamente como desagradable y que se caracteriza por oscilaciones frecuentes del humor); la intolerancia a los estímulos displa- centeros, tanto físicos (dolores, insomnio, fatiga, etc.) como psíquicos (disgustos, preocupaciones, responsabilidades, etc.); y la búsqueda exagerada de sensaciones nuevas. Hay veces, sin embargo, en que en la adicción subyace un pro- blema de personalidad -de baja autoestima, por ejemplo- o un estilo de afrontamiento inadecuado ante las dificulta- des cotidianas (tabla 2). Otras veces se trata de personas que carecen de un afecto consistente y que intentan llenar esa carencia con sustan- cias químicas (drogas, alcohol o tabaco) o con conductas sin sustancias (compras, juego, internet o trabajo). Porque el cariño llena de sentido nuestra vida y contribuye de forma decisiva a nuestro equilibrio psicológico. En resumen, un sujeto con una personalidad vulnerable, con una cohesión familiar débil y con unas relaciones so- ciales pobres corre un gran riesgo de hacerse adicto si cuenta con un hábito de recompensas inmediatas, tiene el ob- jeto de la adicción a mano, se siente presionado por el grupo y está sometido a circunstancias de estrés (fracaso escolar, frustraciones afectivas, competitividad, etc.) o de vacío existencial (inactividad, aislamiento social, falta de objetivos, etc.). El esquema del inicio y manteni-

miento de las adicciones psicológicas se describe en la figura 1.

Figura 1 Inicio y mantenimiento de las adicciones sin drogas

INICIO MANTENIMIENTO Vulnerabilidad Déficits de autocontrol y psicológica del control de los impulsos Actividades
INICIO
MANTENIMIENTO
Vulnerabilidad
Déficits de autocontrol y
psicológica
del control de los impulsos
Actividades
ADICCIÓN
Dependencia
placenteras
PSICOLÓGICA
Presión
Falta de actividades
social
gratificantes
TABLA 2 FACTORES PSICOLÓGICOS DE PREDISPOSICIÓN

TABLA 2 FACTORES PSICOLÓGICOS DE PREDISPOSICIÓN

Variables de personalidad

Vulnerabilidad emocional

Impulsividad Búsqueda de sensaciones Autoestima baja Intolerancia a los estímulos displacenteros Estilo de afrontamiento inadecuado de las dificultades

Estado de ánimo disfórico Carencia de afecto Cohesión familiar débil Pobreza de relaciones sociales

4. LÍNEAS GENERALES DE INTERVENCIÓN Un primer aspecto que es necesario destacar es la dificultad de hablar de un tratamiento único de las adicciones sin drogas. Este tipo de adicciones son muy distintas entre sí y cada una de ellas tiene una serie de características específicas que deben contemplarse en los programas de tratamiento. Son muy diferentes las implicaciones que tiene, por ejemplo, la adicción al juego con las que pue- de tener la adicción al ejercicio físico o la adic- ción al trabajo. En cierta medida, algo similar ocurre en el campo de las adicciones químicas. Al margen de los aspectos comunes a todas ellas (por algo son todas conductas adictivas), desde un punto de vista terapéutico el tratamiento se debe orientar a las características específicas de cada una de ellas. Es distinto, por ejemplo, el trata- miento del alcoholismo que el tratamiento de la adicción a los opiáceos.

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No obstante, sí es cierto que, a pesar de sus diferencias, todas las conductas adictivas tienen algo en común, que constituye su aspecto nuclear: la pérdida de control sin la presencia de una sustancia química adictiva. De hecho, las dos características fundamentales de este tipo de conductas adictivas, al igual que ocurre con las adicciones químicas, son la pérdida de control y la relación de dependencia que se establece en relación a una determinada conducta (continuar con ella a pesar de las consecuencias negativas que produce). Como consecuencia, las vías de intervención propuestas hasta la fecha son muy similares en todas ellas. Sin embargo, el primer aspecto que se debe tener en cuenta a la hora de afrontar el tratamiento de un paciente con

una adicción sin drogas es el objetivo terapéutico: la abstinencia versus el control. En el tratamiento de las adicciones sin drogas resulta implanteable, con la excepción del juego patológico, el objetivo de la abstinencia. Se trata de con- ductas descontroladas, pero que resultan necesarias en la vida cotidiana, como ocurre en el caso de trabajar, de co- mer, de comprar, de practicar el sexo, de conectarse a la red, etc. El objetivo terapéutico se centra, por tanto, en el reaprendizaje del control de la conducta. En el caso del juego patológico, en cambio, a pesar de los intentos que se han producido por plantear el juego controlado como objetivo terapéutico (Ladouceur, Lachance y Fournier, 2009), hoy por hoy no existe evidencia empírica suficiente

que lo avale. Por ello, a diferencia del resto de adicciones sin drogas, el único objetivo asumible, con argumentos científicos claros, es la abstinencia del juego. En cualquier caso, las vías de intervención postu- ladas son muy similares en todos los casos (tabla 3). A corto plazo, el tratamiento inicial de choque se centra, en una primera fase, en el aprendizaje de respuestas de afrontamiento adecuadas antes las si- tuaciones de riesgo (técnicas de control de estímu- los); y en una segunda fase, en la exposición programada a las situaciones de riesgo (técnica de exposición en vivo con prevención de respuesta a los estímulos y situaciones relacionadas con la con- ducta adictiva). El control de estímulos constituye un primer paso que siempre es necesario en el tratamiento. En con- creto, se refiere a la evitación, en la primera fase de la terapia, de los estímulos asociados a la conducta descontrolada. Se trata de identificar los aspectos que hacen más probable la conducta adictiva, con el objetivo de controlarlos y de que el paciente aprenda respuestas de afrontamiento alternativas para las distintas situaciones de riesgo. Este control de estímulos, estricto en un primer momento, se atenúa gradualmente a medida que transcurre el tratamiento. Algunos ejemplos de aplicación del control de estímulos en distintas adicciones sin dro- gas se presentan en la tabla 4. El control de estímulos es un paso necesario, pero no suficiente, para reasumir el control sobre las conductas adictivas. Esta técnica, basada en la evi- tación, ayuda al sujeto a mantenerlo alejado de los estímulos peligrosos y contribuye a producir en el paciente una mejoría objetiva (recuperación objeti- va). En definitiva, no realiza la conducta adictiva porque se le impide hacerla.

TABLA 3 TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE RECAÍDAS EN LAS ADICCIONES

TABLA 3 TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE RECAÍDAS EN LAS ADICCIONES

TRATAMIENTO INICIAL

TRATAMIENTO INICIAL

Control de estímulos Exposición con prevención de respuesta

Control de estímulos Exposición con prevención de respuesta

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO

A

medio plazo

Identificación de situación de riesgo Aprendizaje de respuestas de afrontamiento adecuadas Modificación de las distorsiones cognitivas sobre su capacidad de control

de respuestas de afrontamiento adecuadas Modificación de las distorsiones cognitivas sobre su capacidad de control

A

largo plazo

Solución de problemas específicos Cambio en el estilo de vida

Solución de problemas específicos Cambio en el estilo de vida

TABLA 4 EJEMPLOS DE CONTROL DE ESTÍMULOS EN ALGUNAS ADICCIONES SIN DROGAS

Ludopatía

1. Control sobre el dinero

2. Eludir los circuitos de riesgo

3. Evitar la relación con amigos jugadores

4. Autoprohibición de la entrada en bingos y casinos

5. Planificación para devolver las deudas contraídas

Adicción a las compras

1. Restringir la entrada en las tiendas

2. Limitar el dinero disponible en la cartera

3. Pagar sólo con dinero en efectivo

4. Retirar las tarjetas de crédito

5. Comprar en compañía de otras personas no consumistas

6. Adquirir sólo productos planificados con anterioridad en una lista

7. Control diario de gastos

Adicción al trabajo

1. Reducción de los compromisos

2. Establecimiento estricto de un horario laboral razonable

3. Respeto a los fines de semana y las vacaciones

4. Normas de higiene complementarias:

Establecimiento de una dieta equilibrada

Control del sueño

Regulación del consumo de alcohol y de excitantes

Implicación activa en el tiempo libre, tanto desde una perspectiva lúdica como familiar y social

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Sin embargo, muchas de las conductas adictivas -comer, comprar, jugar, trabajar, tener relaciones sexuales, etc.- es- tán presentes continuamente en la vida cotidiana. Por ello, no es suficiente esta recuperación objetiva, sino que se de- be conseguir una recuperación subjetiva. Es decir, no implicarse en la conducta adictiva, a pesar de tener la posibilidad de hacerlo. Por lo tanto, la recuperación total (objetiva y subjetiva) sólo se produce cuando el sujeto se ex- pone, en una segunda fase del tratamiento, a los indicios de riesgo de forma progresiva y regular y es capaz de resistir- se a ellos sin adoptar conductas de escape. En el caso del juego, por ejemplo, se trata de que el paciente acuda a los locales de juego o a los bares con máquinas tragaperras, sin poder jugar; en el caso de las compras, acudir a grandes superficies, sin permitirle comprar; en el caso de la comida, acudir a una comida o cena, pero limitar la cantidad má- xima de comida, etc. Esta exposición a los indicios de riesgo debe hacerse inicialmente en compañía de alguna persona de confianza (fa- miliar, amigo, etc.). Posteriormente, en aquellos casos en los que el tratamiento de exposición evolucione de forma fa- vorable, se permitirá gradualmente al paciente hacerlo de forma más autónoma, sin depender tanto de la persona que actúe como coterapeuta. Hacerlo a solas es algo que debe intentarse sólo cuando ya se ha ensayado esta situación re- petidas veces con otras personas y el paciente se encuentra seguro de sí mismo (Hodgson, 1993). A medio plazo, el tratamiento de mantenimiento, una vez reasumido el control de la conducta, requiere actuar sobre la prevención de recaídas. El común denominador en los procesos de recaída en las diferentes conductas adictivas es la exposición a una situación de alto riesgo, sin la puesta en marcha de las estrategias de afrontamiento adecuadas (Marlatt y Gordon, 1985). Por lo tanto, un aspecto fundamental es el conocimiento de los factores que precipitan las recaídas, es decir, aquellas situaciones que favorecen la vuelta a la conducta adictiva. Así, se trata, fundamentalmente, de identificar situaciones de riesgo para la recaída, de aprender respuestas adecuadas para el afrontamiento de las mismas y de modificar las distorsiones cognitivas sobre su capacidad de control de las con- ductas adictivas. Por último, más a largo plazo, conviene solucionar los problemas específicos (ansiedad, depresión, problemas de pa- reja, etc.) e introducir cambios en el estilo de vida, de modo que el paciente sea capaz de obtener otras fuentes de gratificación más allá de la conducta adictiva (Echeburúa, 1999; Fernández-Montalvo y Echeburúa, 1997). No se de- be olvidar que se trata de conductas adictivas y que, al margen de la frecuencia e intensidad con la que se llevan a ca- bo, al igual que ocurre con otras adicciones, provocan numerosas repercusiones negativas en el entorno cercano del paciente: familia, trabajo, amigos, etc. Todo ello debe tenerse en cuenta a lo largo del tratamiento, pues repercute de forma importante en el buen desarrollo del mismo.

5. CONCLUSIONES Todas las adicciones acaban por minar la vida de quienes las sufren y de todos los que les rodean. Por ello, lo fundamental para determinar si una conducta es adictiva no es la presencia de una droga, sino más bien la de una experiencia que es buscada con ansia y con pérdida de control por el sujeto y que produce una relación de placer/culpa. Las adicciones sin drogas funcionan, en unos casos, como conductas sobreaprendidas que traen consigo consecuen- cias negativas y se adquieren a fuerza de repetir conductas que en un principio resultan agradables; en otros, como estrategias de afrontamiento inadecuadas para hacer frente a los problemas personales (por ejemplo, acudir al bingo o comer en exceso para hacer frente a la ansiedad o al aburrimiento). En todos los casos los estímulos condicionados desempeñan un papel importante en el mantenimiento de las adic- ciones. Los estímulos condicionados externos pueden variar de una adicción a otra: la presencia de un ordenador, en el caso de un adicto a internet; el sonido de una máquina tragaperras, en el caso de un jugador patológico; el olor a alimentos, en el caso de un adicto a la comida; la visión de una mujer sola, en el caso de un sexoadicto; los anuncios de rebajas, en el caso de un adicto a las compras, etc. Sin embargo, los estímulos condicionados internos son muy si- milares en todas las adicciones. La disforia es, sin duda, el más importante. De hecho, todo tipo de adictos tienden a recaer cuando se encuentran mal o deprimidos (Echeburúa, 1999). El objetivo terapéutico en las adicciones sin drogas es el reaprendizaje de la conducta de una forma controlada. Concluida la intervención terapéutica inicial, los programas de prevención de recaídas, en los que se prepara al paciente para afrontar las situaciones críticas y para abordar la vida cotidiana de una forma distinta, pueden redu- cir significativamente el número de recaídas en los primeros meses de seguimiento, que constituyen el momento crítico.

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Ficha 1.

JUEGO PATOLÓGICO

1. CARACTERÍSTICAS DEL JUEGO PATOLÓGICO

1.1. Concepto y prevalencia

La ludopatía se caracteriza por la pérdida de control con respecto al juego y por el establecimiento de una relación de

dependencia. Más en concreto, el jugador patológico presenta un fracaso crónico y progresivo en resistir los impulsos

a jugar, de los que derivan conductas de juego que interfieren negativamente en la consecución de los objetivos per-

sonales, familiares y/o profesionales. Se trata de un problema de gran relevancia social. En nuestro país, la tasa de prevalencia de la ludopatía oscila en torno al 2% de la población adulta (Becoña, 1993, 2004; Irurita, 1996; Legarda, Babio y Abreu, 1992). El trastorno es mucho más frecuente en hombres que en mujeres, pero éstas son mucho más reacias a buscar ayuda terapéutica por la censura social existente. A diferencia de otras conductas adictivas, el juego patológico se distribuye por todas las clases sociales y por todas las edades. No obstante, la edad de acceso al juego ha descendido en los últimos años. De hecho, cada vez son más los adolescentes que acuden a tratamiento por problemas de juego. En estos casos la ludo- patía se ve complicada por la aparición de problemas familiares, de un bajo rendimiento escolar, de dificultades en la relación con los amigos, etc. (Secades y Villa, 1998). Los ludópatas, al menos en España, muestran una dependencia fundamentalmente a las máquinas tragaperras, ya sea sólo a éstas o en combinación con otros juegos. La dependencia en exclusiva a otros juegos de azar es mucho menor. Este hecho no es fruto de la casualidad, sino que obedece a una serie de aspectos psicológicos implicados en el fun- cionamiento de este tipo de máquinas: su amplia difusión; el importe bajo de las apuestas, con posibilidad de ganan- cias proporcionalmente cuantiosas; la brevedad del plazo transcurrido entre la apuesta y el resultado; la manipulación personal de la máquina, que genera una cierta ilusión de control; las luces intermitentes de colores, que, junto con la música y el tintineo estrepitoso de las monedas cuando se gana, suscitan una tensión emocional y una gran activación psicofisiológica, etc. (Echeburúa y Fernández-Montalvo, 1997).

1.2. Sintomatología asociada

La adicción al juego, y las consecuencias que se derivan de la misma, provocan un aumento importante de la sinto-

matología asociada al jugador. Desde una perspectiva psicopatológica, los trastornos del estado de ánimo (depresión

e hipomanía, fundamentalmente) y las conductas adictivas son los trastornos más frecuentemente observados (Tedes-

chi, Martinotti, Andreoli y Janiri, 2008; Báez, Echeburúa y Fernández-Montalvo, 1994). Por otra parte, la tasa de pre- valencia del consumo abusivo de alcohol u otras drogas entre los jugadores patológicos es muy elevada, con tasas que oscilan entre el 11% y el 70% de los casos, según los distintos estudios llevados a cabo (French, Maclean & Ett- ner, 2008; Stewart & Kushner, 2005). El consumo de sustancias adictivas puede responder a motivaciones distintas, ta- les como la potenciación de la estimulación y del placer, el enfrentamiento a las vivencias del juego, el olvido de las pérdidas y/o la sustitución de la adicción. Los trastornos de personalidad, sobre todo los referidos al descontrol de la impulsividad, están frecuentemente aso- ciados a la ludopatía. En concreto, el trastorno antisocial y el trastorno límite son los que aparecen con más frecuencia en las muestras de jugadores patológicos (Fernández-Montalvo y Echeburúa, 2001). Como ocurre en las conductas adictivas, el impacto del juego patológico va más allá del paciente afectado. En con- creto, la familia, los amigos y el ambiente laboral están profundamente afectados por la problemática del juego del su- jeto (Fernández-Montalvo, Báez y Echeburúa, 2000). De hecho, el deterioro puede extenderse en algunos casos a la pareja del jugador, en forma de aumento de la bebida y del tabaco, de trastornos de la conducta alimentaria, de gas- tos impulsivos sin control, etc. En definitiva, el jugador patológico se caracteriza por una dependencia emocional del juego, una pérdida de control

y una interferencia negativa en el funcionamiento normal en la vida cotidiana.

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2.

TRATAMIENTO DEL JUEGO PATOLÓGICO

2.1. El objetivo terapéutico

Por lo que se refiere al objetivo terapéutico, la mayor parte de los estudios llevados a cabo tienen como meta la absti- nencia total del juego. No obstante, como ha ocurrido en el caso del alcoholismo, se ha planteado la posibilidad de crear programas terapéuticos con el objetivo de lograr, si no la abstinencia total, al menos un mayor control: el juego controlado (Ladouceur, Lachance y Fournier, 2009). Sin embargo, aunque este tipo de programas resultan sugerentes,

al menos para cierto tipo de jugadores, todavía no se han puesto a prueba de una forma controlada y se carece, por

tanto, de un respaldo empírico a los mismos. Por ello, en la actualidad parece aconsejable considerar la abstinencia total del juego, al menos de aquél del que el paciente es dependiente, como principal objetivo terapéutico.

2.2. Tratamiento dirigido al cese de la conducta de juego

Las técnicas concretas de tratamiento propuestas son el control de estímulos y la exposición en vivo con prevención de respuesta. Se trata de evitar situaciones asociadas al juego y/o de exponer regularmente a los sujetos a tales situa- ciones, pero sin permitirles jugar ni adoptar conductas de escape (por ejemplo, marcharse del local). Las técnicas de exposición, referidas inicialmente a los trastornos fóbicos y obsesivo-compulsivos, se han comenzado a aplicar a las conductas adictivas y constituyen un camino muy prometedor. En concreto, cuando se han aplicado en el tratamiento de la ludopatía, los resultados terapéuticos obtenidos han sido satisfactorios (Echeburúa et al., 1996; 2000). El control de estímulos se refiere fundamentalmente al control del dinero y a la evitación de las situaciones o circui- tos de "riesgo", así como de la frecuentación de amigos jugadores. A medida que la terapia avanza, se procede a una atenuación gradual del control de estímulos, excepto en lo que se refiere al contacto con otros jugadores. Con el con- trol de estímulos se consigue que la persona evite el peligro, y por lo tanto, logre una recuperación objetiva (que no juegue). Sin embargo, esto no garantiza que, cuando se dejen de controlar los estímulos, el jugador no vuelva a jugar, puesto que lo que ha sucedido es que no ha tenido posibilidad de jugar. Por ello, el objetivo a conseguir es que, cuando se encuentre en los lugares de juego, sea capaz de controlar su im- pulso a jugar. Esto sólo se consigue mediante la exposición a las situaciones de juego, impidiéndole realizar la con-

ducta de juego o la conducta de escape (prevención de respuesta). Solamente así se conseguirá una recuperación total (objetiva y subjetiva), puesto que el jugador aprenderá a desarrollar estrategias de autocontrol en la propia situación de juego. Con la exposición en vivo con prevención de respuesta se pretende que el sujeto experimente deseos de jugar, pero que aprenda a resistir y controlar esos deseos de forma progresiva. De este modo, aprende a ejercer de una forma más efectiva el autocontrol de la conducta de juego. La exposición en vivo con prevención de respuesta es una técnica

que sirve para dotar al paciente de una capacidad para resistir a los impulsos del juego y, en último término, para dar-

le una mayor seguridad en su capacidad de control.

A diferencia de los trastornos de ansiedad, en don-

de las sesiones de exposición tienden a ser muy lar- gas, en el juego patológico la habituación a los estímulos expuestos se consigue en un plazo de tiempo más corto (entre 15 y 20 minutos). Las ca- racterísticas de la aplicación de las técnicas de ex- posición se resumen en la tabla 1.

3. PREVENCIÓN DE LAS RECAÍDAS

La actuación terapéutica adecuada en este contexto implica, por un lado, el desarrollo de habilidades específicas para impedir la caída inicial (o para evi- tar la recaída, en el caso de que se haya producido una primera caída) y, por otro, la solución de los problemas específicos (ansiedad, depresión, proble- mas de pareja, etc.) y el cambio global del tipo de vida del paciente (Fernández-Montalvo y Echebu- rúa, 1997).

TABLA 1 CARACTERÍSTICAS DE LA EXPOSICIÓN EN EL JUEGO PATOLÓGICO

EXPOSICIÓN

CARACTERÍSTICAS

1ª semana de exposición

El coterapeuta (un familiar o amigo cercano) entra con el paciente al local de juego y se queda junto a él mientras lleva a cabo la ex- posición a las máquinas tragaperras. El paciente no lleva dinero consigo. Si es necesario, el coterapeuta paga la consumición.

2ª semana de exposición

El

coterapeuta acompaña al paciente al local de juego, pero se que-

da fuera, al alcance de la vista, mientras lleva a cabo la exposición

 

a

las máquinas tragaperras.

El paciente lleva el dinero justo para pagar una consumición sin al- cohol.

 

El

coterapeuta se queda en casa, sin salir, mientras el paciente acu-

3ª semana de exposición

de al local de juego para llevar a cabo la exposición. El paciente puede llamarle por teléfono si se encuentra en un aprieto. El paciente lleva el dinero justo para pagar la consumición más un billete de 5 o 10 euros.

4ª semana de exposición

El

coterapeuta no participa en las tareas de exposición.

El

paciente lleva dinero en el bolsillo sin restricciones.

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Los puntos de intervención para evitar las caídas iniciales son los siguientes (Marlatt y Gordon, 1985; Shaffer y La Plante, 2005):

a) Identificación de las situaciones de alto riesgo. Prevenir la recaída implica enseñar al paciente a reconocer las situa-

ciones específicas de alto riesgo y mantenerlo en una disposición de alerta cognitiva.

b) Respuestas de enfrentamiento adecuadas a situaciones problemáticas. Conviene enseñar a los sujetos las habilida- des necesarias para hacer frente a las situaciones de alto riesgo. Las posibles áreas de actuación incluyen autoafir- mación, control del estrés, relajación, control de la ira, habilidades de comunicación y habilidades de solución de los problemas cotidianos.

c) Cambio de expectativas sobre las consecuencias positivas del juego. Esta parte del programa implica la información

sistemática al paciente sobre los efectos a medio y largo plazo de las conductas adictivas, así como la actuación so- bre algunos errores cognitivos (por ejemplo: "por una vez que juegue, no me va a pasar nada malo", etc.). Una vez que el paciente ha aprendido a identificar las situaciones de alto riesgo para la recaída, así como a imple- mentar las estrategias más adecuadas para afrontarlas, es necesario recurrir nuevamente a las técnicas de exposición.

Nuevamente, la recuperación total (objetiva y subjetiva) sólo se produce cuando el sujeto se expone a los indicios de riesgo y pone a prueba las estrategias de afrontamiento aprendidas. La exposición a los indicios de riesgo debe hacer- se inicialmente en compañía de alguna persona de confianza (familiar, amigo, etc.). Hacerlo a solas es algo que debe intentarse sólo cuando ya se ha ensayado esta situación repetidas veces con otras personas y el paciente se encuentra seguro de sí mismo. Más a largo plazo, para evitar el proceso de recaída, conviene intervenir en dos aspectos fundamentales:

a) Solución de problemas específicos: Los problemas específicos pueden ser variables de unos casos a otros, pero hay algunos que son prácticamente constantes en todas las personas con problemas de juego: el exceso de ansiedad, el estado de ánimo deprimido, las discusiones familiares y de pareja, los problemas laborales, etc. Es difícil mantener la abstinencia del juego si no se interviene también en todos estos aspectos, ya que aumenta la probabilidad de que se produzca una recaída a medio y largo plazo.

b) Cambio en el estilo de vida: Un proceso profundo de cambio implica el establecimiento de nuevas metas de vida.

La apatía facilita la añoranza del juego, los sentimientos de culpa y el estado de ánimo deprimido. Sólo un cambio de vida estable garantiza el mantenimiento de la abstinencia del juego a largo plazo. Sugerir al paciente la realiza- ción de un balance del antes y del después del tratamiento contribuye a mantenerlo motivado en el largo proceso de la abstinencia. De hecho, al tenerlo escrito, le permite releerlo en las situaciones de desánimo, cuando mayor es el riesgo de recaída, y remotivarse en estos momentos bajos. En esta misma línea, es necesario fomentar el establecimiento de conductas alternativas al juego que le sean gratifi- cantes (Shaffer y LaPlante, 2005). Cuando una persona está implicada en una conducta adictiva, la mayor parte de las fuentes de satisfacción en la vida cotidiana procede de dicha adicción: la ocupación del tiempo libre, la interacción social con los amigos jugadores, el refuerzo de la posibilidad de obtener una ganancia, etc. No es, por ello, extraño que un ludópata se sienta vacío cuando deja de jugar. Se trata, por tanto, de enseñar al paciente nuevas pautas de conducta que le generen una gratificación alternativa. De este modo, estas nuevas conductas desempeñan un doble papel: a) ser incompatibles con la adicción; y b) ofrecer al sujeto vías atractivas y diferentes de obtener satisfacciones en la vida diaria.

4. CONCLUSIONES Los estudios referidos a la terapia del juego patológico prueban que este cuadro clínico responde bien a los tratamien- tos ofertados. Desde una perspectiva general, se han obtenido unas tasas de éxito superiores al 50% de los casos trata- dos con un control mínimo de seguimiento de 6 meses. Además, esta tasa de éxito aumenta considerablemente cuando se aplican técnicas conductuales -control de estímulos y exposición en vivo con prevención de respuesta, principalmente- seguidas de una intervención cognitivo-conductual en prevención de recaídas (cfr. Echeburúa et al., 2000, 2001). En la actualidad este tipo de técnicas constituyen, sin duda, el tratamiento de elección de la ludopatía. El empleo de técnicas cognitivas no parece ser necesario para conseguir la abstinencia del juego. Independientemen- te del número elevado de distorsiones cognitivas que presentan los jugadores patológicos (cfr. Fernández-Montalvo, Echeburúa y Báez, 1996), la eficacia de los tratamientos a largo plazo no aumenta cuando se incluyen este tipo de in- tervenciones cognitivas (cfr. Echeburúa et al., 1996). Si bien el tratamiento psicológico es prioritario en el ámbito de la ludopatía, queda pendiente, desde una perspectiva

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psicofarmacológica, el estudio de las situaciones concretas en las que el empleo de medicación, de forma combinada con la terapia psicológica, podría aumentar la eficacia terapéutica, como en el caso de jugadores con un nivel eleva- do de impulsividad, por ejemplo. Un buen resumen de los estudios sobre tratamientos farmacológicos del juego pato- lógico puede encontrarse en Hollander, Sood, Pallanti,, Baldini-Rossi y Baker, 2005). Desde otra perspectiva, resulta de interés el tratamiento de los trastornos duales. En las investigaciones controladas sobre la terapia del juego patológico se utilizan, por razones metodológicas, jugadores puros, sin otro trastorno psico- patológico concomitante. No obstante, la experiencia clínica demuestra la existencia, en numerosas ocasiones, de co- morbilidad e incluso de un diagnóstico dual en el ámbito de la ludopatía (alcoholismo, esquizofrenia y deficiencia mental, principalmente, en el eje I; trastorno antisocial y límite de la personalidad, en el eje II). En estos casos, las téc- nicas terapéuticas propuestas no se muestran tan útiles como en los jugadores puros. Se requiere más investigación a este respecto. En otras palabras, la adaptación de los objetivos clínicos y de los programas de tratamiento a las necesidades indivi- duales, así como el papel terapéutico mismo de los manuales de autoayuda (por ejemplo, Fernández-Montalvo y Echeburúa, 1997), constituyen una cuestión no resuelta que requiere una detallada investigación.

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Ficha 2.

ADICCIÓN AL TRABAJO

1. CONCEPTO DE ADICCIÓN AL TRABAJO La dedicación intensa al trabajo se ha considerado durante muchos años como una conducta adecuada y socialmente valorada, que denota un sentido elevado de responsabilidad y que responde a los valores de una sociedad en donde se priman el éxito y el poder. De hecho, incluso ha sido categorizada como una adicción positiva, es decir, como una conducta repetitiva que proporciona bienestar económico e integración social a una persona (Killinger, 1993; Mach- lowitz, 1977; Porter, 1996; Schaef & Fassel, 1988). Sin embargo, el análisis de este fenómeno a largo plazo muestra que esos beneficios se dan sólo en las primeras fases de la adicción, convirtiéndose posteriormente en una conducta perjudicial tanto para el individuo como para la empresa (Dudek, 2008; Galperin & Burke, 2006). Todo ello ha contribuido a que el estudio de la adicción al trabajo -al igual que ha ocurrido con el resto de las adic- ciones sin drogas- sea reciente. Si bien fue descrita por Oates (1971) -quien utilizó por primera vez el término inglés workaholism-, ha sido sólo en los últimos años cuando se ha comenzado a considerar este fenómeno como un trastor- no grave, del que pueden derivar serias consecuencias físicas y psicológicas (Fernández-Montalvo & Echeburúa, 1997; Ng, Sorensen, & Feldman, 2007; Pietropinto, 1986; Robinson, 1989; Spruell, 1987). La adicción al trabajo se caracteriza por una implicación progresiva, excesiva y desadaptativa a la actividad laboral, con una pérdida de control respecto a los límites del trabajo y una interferencia negativa en la vida cotidiana (relacio- nes familiares y sociales, tiempo de ocio, estado de salud, etc.). Al margen de las percepciones distorsionadas del su- jeto, la sobreimplicación laboral responde al ansia o necesidad de la persona -el trabajo de este modo genera una excitación que oscila entre la fascinación y el sobresalto- más que a las necesidades objetivas del entorno laboral (Buelens & Poelmans, 2004; Fernández-Montalvo & Echeburúa, 1998). Lo que distingue a un adicto es más su actitud hacia la tarea que el número de horas dedicadas (Burke, 2006; Kemeny, 2002; Machlowitz, 1977, 1980; Snir & Zo- har, 2008). Todo ello viene acompañado frecuentemente de ideas sobrevaloradas del dinero, del éxito o del poder. Se pueden distinguir cuatro características definitorias de esta adicción (Harpaz & Snir, 2003; Killinger, 1993; Spence & Robbins, 1992): a) implicación elevada en la actividad laboral; b) impulso a trabajar debido a presiones personales o internas; c) poca capacidad para disfrutar de la tarea realizada; y d) búsqueda de poder o prestigio. Lo que está en juego en el adicto es la propia autoestima y el reconocimiento social. No es infrecuente que bajo la adicción al trabajo se escondan sentimientos de inferioridad y de miedo al fracaso (cfr.Spruell, 1987). Los síntomas ex- perimentados no son distintos de los que aparecen en otro tipo de adicciones sin drogas: negación del problema, dis- torsiones cognitivas de la realidad, necesidad de control, tolerancia creciente y síntomas de abstinencia en los períodos vacacionales (irritabilidad, ansiedad, depresión, etc.) (Buck & Sales, 2000; Fassel, 1990; Homer, 1985; Killin- ger, 1993; Naughton, 1987; Porter, 1996; Robinson, 1989). No toda dedicación intensa al trabajo, al margen incluso de una necesidad laboral perentoria ante una situación económica crítica, revela la existencia de una adicción. Las personas muy trabajadoras, pero no adictas, disfrutan con el trabajo, son muy productivas, le dedican mucha energía y entusiasmo y tratan de equilibrarlo con la dedicación del tiempo libre a la familia, las relaciones sociales o las aficiones (Douglas & Morris, 2006; Fernández-Montalvo & Eche- burúa, 1998; Schaufeli, Taris, & Van Rhenen, 2008). Además, los períodos de sobreimplicación laboral responden a una demanda objetiva del mismo, habitualmente de carácter temporal. Por el contrario, la adicción al trabajo interfiere negativamente en la salud física, en la felicidad personal o en las re- laciones familiares y sociales. Al carecer de control sobre la dedicación a las obligaciones, invierten una gran canti- dad de tiempo y de pensamientos, incluso cuando están fuera, en el trabajo, que se constituye en el elemento prioritario de todo lo que les rodea. De hecho, hay una alta implicación laboral incluso en actividades rutinarias y que podrían ser desempeñadas por otras personas. En estas circunstancias las consecuencias negativas son de varios tipos:

relaciones familiares deterioradas (Bakker, Demerouti, & Burke, 2009; Shimazu, Bakker, & Demerouti, 2009), hijos con mayores problemáticas psicopatológicas (Chamberlin & Zhang, 2009; Robinson & Kelley, 1998), aislamiento so- cial, pérdida del sentido del humor, desinterés por las relaciones interpersonales "no productivas", relaciones sexuales

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programadas y no espontáneas, debilitamiento de la salud, alteraciones cardiovasculares relacionadas con el estrés (Andreassen, Ursin, & Eriksen, 2007), y en general, una pérdida de calidad de vida y de bienestar (Bonebright, Clay, & Ankenmann, 2000; Burke & Fiksenbaum, 2009; Burke, Richardsen, & Mortinussen, 2004; Fernández-Montalvo & Echeburúa, 1998; Pietropinto, 1986; Robinson, 1996b). La necesidad irrefrenable de dedicar su vida y tiempo al trabajo de un modo central y excesivo lleva al adicto a sen- tirse insatisfecho o irritable cuando se encuentra alejado de la actividad laboral -días festivos y fines de semana, por ejemplo-. Esto les lleva a estar trabajando aun cuando no estén en el trabajo (Kemeny, 2002). Es más, estas personas tienden a continuar con su excesiva implicación en el trabajo a pesar de sufrir estrés o diversos problemas de salud y a ocultar sus pensamientos relacionados con el trabajo para evitar la desaprobación familiar y social (Porter, 1996). En suma, hay una calidad de vida deficitaria, inducida por un consumo abusivo de alcohol y tabaco, un tiempo libre de- masiado reducido y un ritmo de sueño sometido a grandes variaciones.

2. DATOS EPIDEMIOLÓGICOS

No hay estudios epidemiológicos sobre este trastorno. Los datos existentes son fragmentarios, parciales y con poco apoyo empírico. Así, según (Machlowitz, 1980), alrededor del 5% de la población general podría ser adicta al trabajo. Con muestras específicas de profesiones liberales (médicos, psicólogos y abogados), la tasa de prevalencia puede lle- gar hasta el 23% (Doerfler & Kammer, 1986). Desde el año 1992 en Canadá se han realizado estudios epidemiológicos con muestras representativas de la pobla- ción a las que se les pregunta si se consideran adictas al trabajo. Durante estos años alrededor de un 27% de la pobla- ción canadiense mayor de 15 años se considera a sí misma adicta al trabajo (Keown, 2008). Este dato es muy semejante al que se da en los Estados Unidos (Robinson, 2007). Aun cuando no todas esas personas serán propiamen- te adictas al trabajo, sí que dibujan un perfil muy semejante al del adicto, ya que al ser comparados con quienes no se consideran adictos presentan: (1) una menor satisfacción con la propia vida; (2) una menor satisfacción en el trabajo; (3) una mayor dificultad para encontrar tiempo para la familia; (4) una sensación de que se les escapa el tiempo de las manos y (5) una peor valoración de su estado de salud. Además no valoran su situación económica mejor que la del resto de la población (Kemeny, 2002; Keown, 2008). Por lo tanto, más allá de la prevalencia concreta de esta adicción, parece claro que afecta a personas de edades me- dias, de clase acomodada, con una actividad laboral creativa y que no actúan movidas exclusivamente por necesida- des económicas. Si bien la adicción se da más entre los hombres que entre las mujeres -éstas suelen tener una visión más amplia de la vida, con un mayor equilibrio entre lo afectivo y lo laboral (Hodson, 2004)-, las diferencias en cuan- to a sexos tienden a reducirse, especialmente en profesionales jóvenes, presentando las mismas características negati- vas en hombres y mujeres (Burke, Burgess, & Fallon, 2006; Kemeny, 2002; Killinger, 1993; Robinson & Post, 1997).

3. CARACTERÍSTICAS DE LA ADICCIÓN AL TRABAJO

Las principales señales de alarma en relación con la dependencia del trabajo son las siguientes (Porter, 2001; Robin- son, 1989, 1996a):

1. Prisa constante y ocupación continua. Los adictos al trabajo tienen un sentimiento constante de urgencia de tiem- po, así como la necesidad de estar implicados en un mínimo de dos o tres tareas simultáneamente y de rechazar actividades no directamente productivas.

2. Necesidad de control. La rigidez de pensamiento lleva a planear y organizar excesivamente todo lo que acontece, de forma que todo sea predecible y controlable. No es frecuente la delegación del control en otras personas.

3. Perfeccionismo. El miedo al fracaso impone un control estricto, un alto nivel de exigencia y una intolerancia a los errores.

4. Dificultades en las relaciones personales. Al estar los sujetos constantemente inmersos en el trabajo, no hay ape- nas espacio para las relaciones interpersonales, que se consideran como una pérdida de tiempo.

5. "Embriaguez" de trabajo. Es frecuente la alternancia de etapas de sobreimplicación en el trabajo -similar a un epi- sodio de embriaguez- con otras de reducción drástica del nivel de actividad -como la resaca tras una borrachera-, que es resultado de un agotamiento patológico y de una falta de descanso, tanto físico como intelectual.

6. Dificultad para relajarse y divertirse. El ocio se percibe como una pérdida de tiempo. Las lecturas, por ejemplo, suelen estar relacionadas con temas profesionales. La obsesión por hacer cosas, en lugar de relajarse y disfrutar, es asombrosa.

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Pérdidas parciales de memoria. Son fruto del agotamiento y de la atención simultánea a muchos asuntos. No son infrecuentes los olvidos de fechas y temas relacionados con la vida familiar y social (aniversario de boda, cumple- años de los niños, etc.).

8. Impaciencia e irritabilidad. Al ser el tiempo una posesión muy preciada, carecen de paciencia y se irritan fácil- mente si se les hace esperar o se abordan temas en una conversación que no son directamente de su interés.

9. Déficit de autoestima. El sentimiento de baja autoestima les conduce ansiosamente a la obtención de logros, que

consiguen aumentar, pero sólo transitoriamente, los sentimientos de valía personal. 10. Inatención a las necesidades de salud. Son frecuentes una amplia variedad de problemas físicos (obesidad, consu- mo excesivo de alcohol, tabaquismo, hipertensión, etc.), así como un descuido de las necesidades personales de salud (horas de sueño, descanso regular, chequeos periódicos, etc.). Desde otra perspectiva, una característica habitual de las adicciones químicas es la politoxicomanía. Sin embargo, en las adicciones psicológicas no es frecuente encontrarse con pacientes aquejados de adicciones psicológicas múlti- ples, como, por ejemplo, juego patológico, hipersexualidad y adicción a las compras (Echeburúa & Corral, 1994). Lo que sí es más habitual es la combinación de una adicción psicológica con una o varias adicciones químicas -por ejemplo, la ludopatía y el alcoholismo (Fernández-Montalvo & Echeburúa, 1997)-. En el caso concreto de la adicción al trabajo, es frecuente el abuso de drogas con el objetivo de neutralizar el agotamiento ocupacional (exceso de café, tabaco, alcohol y cocaína) y de fármacos para conciliar el sueño (Alonso-Fernández, 1996). En la figura 1 se presenta un esquema de una secuencia evolutiva frecuente en la adicción al trabajo.

4. CONCLUSIONES Se trata, en definitiva, de una adicción caracterizada por un aumento excesivo de los rendimientos laborales, con un profundo sentido del cumplimiento del deber, con una vida carente de aficiones y con un sentimiento de culpabilidad por disfrutar del ocio o con la conversión de éste en una actividad competitiva más: practicar deporte para ganar a to- da costa, y no para disfrutar de la compañía o de la relajación proporcionada por el ejercicio físico. En estos casos la actividad laboral funciona como una fuente de motivación y como un desafío impuesto por la propia persona para evaluar su capacidad. El sujeto, atenazado por una serie de creencias irracionales ("miedo a no valer bastante", "te- mor a no disponer de tiempo suficiente para conseguir el bienestar material", etc.), puede estar implicado en una bata- lla sin fin por el éxito, que, una vez alcanzado, no va seguido de una sensación duradera de recompensa o de alivio real de la tensión (Fernández-Montalvo & Echeburúa, 1998; Sender, Valdés, Riesco, & Martín, 1993). En líneas generales, parece que la adicción al trabajo

se acompaña de depresión, ansiedad e ira, así como de una cierta incapacidad asertiva para rechazar tareas no razonables (Buck & Sales, 2000; Haymon, 1992). Ade- más parece que las personas con mayor sobreimplica- ción laboral son más perfeccionistas y presentan más problemas de salud, más dificultades para delegar en otros el trabajo y mayores niveles de estrés (Spence & Robbins, 1992). También parece que la mayor grave- dad de la adicción al trabajo se relaciona con una ma- yor incapacidad para solucionar los problemas de forma efectiva, con una menor claridad para establecer los roles familiares y con una mayor dificultad para ex- presar afectos, así como con mayores esfuerzos para establecer relaciones sociales e íntimas (Robinson & Post, 1995, 1997). Dicho de otra manera, un adicto al trabajo raramente se siente feliz (Kemeny, 2002). Pero es que además, la familia, que también sufre las conse- cuencias de esta adicción, suele recibir muy poco apo- yo de su entorno social, que sólo percibe en el adicto a una persona trabajadora que busca lo mejor para los suyos (Kemeny, 2002).

FIGURA 1 SECUENCIA EVOLUTIVA DE LA ADICCIÓN AL TRABAJO (Alonso-Fernández, 1996) 1ª secuencia Adicción al
FIGURA 1
SECUENCIA EVOLUTIVA DE LA ADICCIÓN AL TRABAJO
(Alonso-Fernández, 1996)
1ª secuencia
Adicción al
Comportamiento autoritario
con la familia y los
trabajo
subordinados
2ª secuencia
Deterioro de la
capacidad laboral
Síndrome
de estrés
Abuso de drogas
fármacos
3ª secuencia
Trastorno
Abuso de
Depresión
psicosomático
alcohol
4ª secuencia
Crisis aguda de enfermedad
coronaria o muerte repentina

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