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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 26-300-C-10

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Escoliosis idioptica durante el perodo de crecimiento


B Biot C Touzeau JC Bernard M Stortz

Resumen. Mientras ms jvenes son las estructuras vertebrales, ms definitivas son las modificaciones que producen tensiones anormales y cuanto ms importante es la estructuracin de la escoliosis, mayor es la posibilidad de evolucin del defecto. Los dems componentes del raquis siguen la misma evolucin. La deteccin sistemtica precoz de esta deformacin permite un tratamiento temprano. Cuando se agrava la estructuracin, suele aumentar la curvatura. El tratamiento ortopdico corrige las tensiones en forma casi permanente; la rehabilitacin complementaria especfica es fundamental y no debe descuidarse. Ms all de ciertos lmites, la evolucin inexorable conduce hacia la artrodesis raqudea; el material de reduccin segmentaria asegura la correccin de los defectos. Se realiza la rehabilitacin de las zonas libres de injerto para conservar sus capacidades de adaptacin.
2001, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: escoliosis idioptica, perodo de crecimiento, rehabilitacin.

Introduccin
La osificacin de las vrtebras progresa en el seno de su molde cartilaginoso hasta alrededor de los 20 aos. Cuanto mayor es el componente cartilaginoso, menos resistente es la estructura y mayor es el riesgo de deformacin. Cuanto mayor es la capacidad residual de crecimiento, mayor es la probabilidad de agravacin [6]. Los desarrollos seo, articular, muscular, tendinoso y ligamentario se relacionan con las tensiones y con los movimientos recprocos de estos elementos. En este equilibrio precario, cualquier disfuncin puede alterar el establecimiento de estructuras anatmicas normales. Es importante entonces, armonizar lo ms tempranamente posible las tensiones y el movimiento, para optimar el desarrollo y la funcin.

Ante toda deteccin sistemtica de una deformacin mnima, se procede a su medicin y a la bsqueda de las disfunciones que la acompaan. El tratamiento precoz y adecuado debe dejar, cuando es posible, una escoliosis a los 20 aos de menos de 30. Este objetivo se define empricamente; ningn estudio cientfico ha demostrado que la calidad de vida y la evolucin de una escoliosis se correlacionen con el ngulo alcanzado en la madurez sea, por lo menos en las escoliosis inferiores a 45 con rotacin leve.

por los elementos estructurales y sobre su duracin.


ESTATURA

La estatura se evala con el individuo en bipedestacin y sentado. De la misma manera se mide la longitud del raquis. Se instaura un seguimiento a largo plazo.
PERMETROS TORCICOS

Estudio
Con el estudio se evalan los criterios de la escoliosis previamente estudiados y aquellos relacionados con el crecimiento.
EDAD

Los permetros torcicos se modifican en una fase ms tarda del crecimiento. El dimetro anteroposterior es un elemento importante en el pronstico.
FORMA DE LA GIBA

La fecha de aparicin del vello pbico que seala el comienzo de la impregnacin hormonal y la fecha de la primera menstruacin en la joven aportan puntos de referencia precisos sobre el pico puberal del crecimiento [7, 8].
Bernard Biot : Mdecin de mdecine physique-radaptation. Jean-Claude Bernard : Mdecin de mdecine physique-radaptation. Michle Stortz : Masseur kinsithrapeute, moniteur cadre. Centre mdicochirurgical Les Massues, 92, rue EdmondLocard, 69322 Lyon cedex 05, France. Catherine Touzeau : Diplme de la facult de Paris, mdecine physique-radaptation, centre pour Tout-Petits, 92160 Antony, France.

EDAD DE DETECCIN DE LA DEFORMACIN

Informa sobre la poca de aparicin de la curva patolgica, sobre las tensiones ms o menos importantes soportadas

La forma de la giba es tambin variable. Una giba redonda parece tener mejor pronstico que una giba angular. Puede estar ms o menos alejada del eje medio y ser ms o menos fcil de reducir por modelado manual en posicin de descarga. Algunas formas de escoliosis presentan espalda plana o incluso cncava y la calidad de sus movimientos es deficiente. Se subutilizan los msculos y stos son relativamente delgados. El plano posterior del tronco suele ser rgido y percibido como tal por el nio, cuyo rendimiento es mediocre en la gimnasia escolar.

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Escoliosis idioptica durante el perodo de crecimiento

Kinesiterapia

Cuando una rigidez mayor se acompaa de dolor, debe buscarse por todos los medios una escoliosis sintomtica. El raquis del nio escolitico no es ms doloroso que el de sus pares sin desviacin raqudea. Esta afeccin preocupa al nio y a su familia quienes adems, sin otra explicacin, pueden sentirse responsables de la anomala [9, 10]. Con el estudio radiolgico se confirma la escoliosis y se cuantifica. Tambin se evala la edad sea (prueba de Risser, radiografa de la mano izquierda) y por lo tanto el potencial residual de crecimiento.

Pronstico
SEGN EL CRECIMIENTO

Reconocimiento corporal. Toma de conciencia de los defectos. Sensibilizacin a las disarmonas corporales: rotacin de las cinturas, posicin asimtrica de los miembros, desviacin del eje occipital. Evaluacin de las diferencias del apoyo plantar en bipedestacin y del apoyo isquitico en posicin sentada. Percepcin de las gibas posterior y anterior y de la modificacin de las curvas sagitales.

El pronstico est determinado por el tramo de crecimiento que resta por recorrer [6] hasta llegar a la madurez sea. El riesgo evolutivo es tanto ms grave cuanto mayor es el crecimiento residual; se considera mximo en el punto P de la curva de Duval-Beaupre y en el grado 2 de Risser. El comienzo de la impregnacin hormonal desencadena el crecimiento puberal. La maduracin sea termina en el grado 5 de Risser y es ms precoz en la zona lumbar que en la zona torcica. Por esta razn, es importante el seguimiento sobre todo antes del grado 2 de Risser. Pero se debe controlar hasta alcanzar el grado 5.
SEGN LA LOCALIZACIN DE LA CURVA

Aprendizaje del estiramiento activo. Adaptaciones a distancia: incremento de la espalda plana, inclinacin y rotacin de la nuca y de la cabeza, enrollamiento asimtrico de los miembros superiores. A. Buscar el descenso costal con la espiracin lenta voluntaria. B. Correccin del raquis lumbar por contraccin concntrica dinmica de los abdominales a partir de puntos fijos, el pubis y los arcos crurales y apoyo equilibrado de las apfisis espinosas contra el suelo.

El mejor medio para establecer el pronstico sigue siendo el rigor en el control y la transcripcin de las variables en curvas sobre la ficha de escoliosis.

El pronstico tambin depende de la localizacin de la curva. La escoliosis torcica es ms evolutiva, ms perjudicial desde el punto de vista esttico y con mayores repercusiones respiratorias. La escoliosis lumbar es menos grave en el nio pero es ms inquietante en la edad adulta. La actitud del terapeuta debe ser rigurosa.
SEGN LA EDAD DE APARICIN

Rehabilitacin: particularidades en el nio (figs. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9)


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Extensin de la correccin a los segmentos torcico, cervical y a los hombros. Trabajo excntrico de simetrizacin de los esternocleidomastoideos, escalenos y los msculos escapulares inspiratorios. OTROS FACTORES

El pronstico depende tambin de la edad de aparicin de la escoliosis. El 50 % de las escoliosis del lactante regresan espontneamente pero el resto se comporta como las escoliosis infantiles que aparecen entre 1 y 3 aos. En este grupo se encuentran las formas ms evolutivas que, en ausencia de tratamiento, sobrepasan los 100 en la edad adulta con su perjuicio esttico, funcional y respiratorio. Luego, la escoliosis juvenil es tanto ms grave cuanto ms temprano es su comienzo. La escoliosis del adolescente que aparece entre la pubertad y la madurez sea es menos evolutiva pero persiste el riesgo individual y debe mantenerse una actitud vigilante. 2

En el pronstico deben incluirse otros factores: la espalda plana es un factor de mal pronstico; el trax ms plano que amplio es tambin un factor pronstico negativo; la escoliosis de los individuos longilneos suele ser ms evolutiva; la escoliosis con giba angular es tambin ms evolutiva. La escoliosis familiar se asocia con factores transmisibles y, por lo tanto, presentan un factor orgnico importante. Por el momento, no se ha establecido ningn elemento determinante.

La rehabilitacin debe llevarse a cabo con la mayor tranquilidad posible. La idea de deformacin crea temores tanto en el nio, como en su entorno. La plasticidad de las estructuras en crecimiento contraindica cualquier maniobra forzada. El esquema general de rehabilitacin no presenta ninguna especificidad: se estiran las concavidades, en particular el ngulo iliolumbar para rearmonizar los msculos y desencajar las estructuras vertebrales sometidas a tensin. Estos estiramientos se realizan en posicin de antilordosis, sobre todo para la regin lumbosacra, para asegurar una mejor movilidad interarticular. Rpidamente, deben conducir a la sensacin de movilidad especfica para automatizar la autocorreccin; debe aplicarse el mismo rigor al trabajo de la curva compensatoria cervical en la escoliosis cervicotorcica o torcica alta;

Kinesiterapia

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C A

B D

Liberacin de las restricciones de la movilidad articular. Lucha contra la espalda plana. A. Paso de espalda cncava a espalda convexa. B. Posicin de antilordosis del raquis torcico en espiracin y normalizacin de los arcos condrocostales en decbito ventral sobre un cojn duro. C. Flexin de la cabeza y del raquis cervicotorcico con posicin mantenida en la parte media de la espalda plana. D. Piernas hacia atrs con enrollamiento progresivo del raquis buscando el desencajamiento posterior de las carillas. E. Expresin ms ldica de la rearmonizacin sagital del raquis. Moldeado de las gibas. F. Trabajo sobre la giba anterior implicando el oblicuo mayor homolateral y buscando la simetra de los arcos condrocostales. G. Trabajo sobre la giba posterior con desenrollamiento vertebrotorcico en el sentido del arco costal, durante la espiracin lenta voluntaria.

el modelado de la giba se efecta con el raquis relajado, sin concavidad de la espalda. La desrotacin costal se ejerce durante una espiracin suave sin verticalizar las costillas. La correccin de la giba puede ser total pero no se acompaa de una reduccin completa de la rotacin vertebral (el efecto se reduce parcialmente en la articulacin costovertebral); se desarrolla la musculatura en la posicin corregida. Una vez que se dominan los ejercicios, pueden diversificarse; muy pronto, el nio es capaz de manejar su propia autocorreccin. Es necesario recompensarlo y darle nimo. La bsqueda del bienestar en la mejor posicin posible evita toda crispacin para mantenerla. Debe darse particular atencin a los flexores de la cadera. Un defecto en la extensin subplvica induce anteversin de la pelvis y con ello se tiende a la postura de espalda cncava. Nunca se ha demostrado formalmente la eficacia de la rehabilitacin pero algunos artculos son favorables a su utilizacin. Sin embargo, actualmente no es aceptable dejar sin tratamiento a un nio cuya desviacin del raquis no est perfectamente adaptada.

No se desaconseja la prctica deportiva cuando la tcnica es buena y se dosifica el esfuerzo. Debe ser leve en caso de instauracin de un tratamiento ortopdico. Las amplitudes del tronco de un nio escolitico son normales y el rendimiento de sus msculos es globalmente bueno. nicamente en el caso de espalda cncava se presentan problemas de tensiones articulares y, con ello, una adaptacin inadecuada a los movimientos amplios y a los esfuerzos. El calentamiento en autoestiramiento con rearmonizacin del perfil suelen ser suficientes para evitar este tipo de problema: el tenis, como otros deportes, puede practicarse con la condicin de entrenar bien al nio en los desplazamientos con los miembros inferiores y en la preparacin del miembro superior para propulsar la pelota, deslizando el omplato sobre el trax; la equitacin exige una buena adaptacin del tronco y de la pelvis, determinada por el ajuste de los estribos; El deporte contribuye a fomentar la atencin frente a un objetivo y a conservar la flexibilidad y la musculatura en un contexto ldico de autosuperacin en el marco del encuentro con otros compaeros.

Tratamiento ortopdico
20, 21, 22]

[1, 3, 4, 5, 6, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 19,

ESCOLIOSIS EVOLUTIVA Y AGRAVACIN DEL NGULO SUPERIOR A 5

El tratamiento ortopdico se instaura cuando la rotacin aumenta en forma concomitante y aparecen signos de lesiones estructurales. El ngulo con el cual se comienza es variable. Cuanto ms joven es el individuo (inferior al grado 2 de Risser), ms temprano se aplica el tratamiento. Sin embargo, al menos la mitad de las escoliosis de menos de 30 evoluciona muy poco y no requiere restriccin ortopdica. La decisin de adaptar un cors depende de las tensiones presentes y de la experiencia. El cors puede llevarse 23 horas al da o en tiempo parcial. Siempre debe portarse durante la noche. El Spine Cor System (vendaje flexible, en curso de evaluacin) reduce las rotaciones entre las diferentes zonas del tronco (en el plano horizontal) y las desviaciones laterales (en el plano frontal) por medio de unas bandas elsticas dispuestas adecuadamente para asegurar la desrotacin. 3

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Kinesiterapia

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H G

5 Liberacin de las restricciones a la extensibilidad muscular y de las fascias. Trabajo excntrico y en esttica alargada. A, B. Trabajo unilateral del soas y del recto anterior del cudriceps. Control de la anteversin plvica con el miembro inferior contralateral. C. Trabajo simtrico de los flexores de la cadera. Bsqueda de correccin de las rodillas y los pies. Observacin de las adaptaciones al nivel del raquis, el hombro y los miembros superiores.

D. Aductores y rotadores internos de la cadera. E, F. Cadena posterior de los miembros inferiores: isquiotibiales, trceps, flexores de los dedos de los pies. G. Rotadores internos del hombro. H. Abertura del ngulo iliolumbar con contraccin y relajacin del cuadrado lumbar. I. Abduccin del miembro inferior en cuadripedia.

Para las curvas bajas con ngulo pequeo, es eficaz la ortesis flexible de Saint-tienne. Al igual que la ortesis trivalva, su efecto predominante es la apertura del ngulo iliolumbar que debe incrementarse con la rehabilitacin.
BUENA TOLERANCIA DEL TRONCO A LAS TENSIONES

no puede evitar el apoyo. Los movimientos respiratorios participan en la correccin. El cors 3D (Graf) utiliza lminas de carbono sobre las cuales se fijan las almohadillas de reduccin.
I

Corss en contacto con el tronco

Integracin de las ganancias adquiridas. Realizacin de un estiramiento axial activo lo ms correcto y preciso posible. INDIVIDUO JOVEN

Pueden proponerse los otros tipos de cors.


I

Cors con restitucin de energa

Debe evitarse la deformacin del tronco con tensiones externas. El cors de Milwaukee (fig. 10) y sus variantes cumplen con este criterio. Es muy difcil de tolerar para el adolescente debido a su supraestructura cervicooccipital antiesttica. El nio porta la ortesis durante el crecimiento, corrige la espalda cncava y adquiere una buena movilidad vertebral; la ortesis le facilita esquivar el contacto de la giba con la almohadilla, colocada sin tensin a su nivel, evitando as la compensacin por las zonas adyacentes; 4

Cuando el nio relaja la posicin de correccin, se agrava la deformacin y pone en tensin un material que se deja distender parcialmente; cuando esta tensin es fuerte, estimula la correccin por restitucin de la energa almacenada en la ortesis. El Olimpo (fig. 11) (ortesis del centro Massues de Lyon, con presin elstica) se adapta perfectamente a la escoliosis torcica, toracolumbar y con doble curva principal. La placa elstica correctora frente a la giba cumple con esta funcin. Se sostiene por una estructura inspirada en el cors lions. El nio

Se trata de corss en material termoplstico moldeados sobre un positivo. Para obtener la correccin se busca un apoyo no deformante de la giba; exige una cmara de expansin que reciba el efecto producido a distancia por esta correccin. Varios corss cumplen con estos criterios: la ortesis toracolumbosacra (fig. 12), el cors Wilmington, las ortesis subaxilares (Under arm), el CTM de Cheneau, el Body Jacket, el cors Boston o el GTB. El objetivo de la rehabilitacin es diminuir los dimetros torcicos por medio de la espiracin y la relajacin. El nio encuentra un cierto grado de libertad dentro de la ortesis. La liberacin articular obtenida de esta manera facilita la correccin y el moldeado de la giba as como el tratamiento de la espalda cncava. El cors no es limitante y su tole-

Kinesiterapia

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Adaptacin activa a las actividades de la vida cotidiana.

B A B

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Cors de Milwaukee en un nio pequeo. La ausencia de tensiones sobre el trax le permite su desarrollo. Las almohadillas de presin sobre las gibas (torcica derecha y lumbar izquierda) sirven como signos de alerta para autocorregir el defecto. Al relajarse la postura adecuada, se producen contactos submaxilar y suboccipital que se hacen muy pronto desagradables y exigen un autoestiramiento axial activo. ste debe realizarse corrigiendo la postura del raquis, evitando la espalda cncava y liberando las tensiones, para facilitar el efecto moldeador de las almohadillas.

Consolidacin de la postura corregida con musculacin isomtrica. A, B. Trabajo de los msculos abdominales y anteriores del cuello en esttica acortada y de los paravertebrales en esttica alargada. C. Refuerzo de los fijadores del hombro con armonizacin de la espalda.

rancia es buena; se modifica en la medida del crecimiento del nio tratando de no obstaculizar con apoyos intempestivos la elongacin del trax y su ampliacin. La bsqueda de la autonoma del tronco con respecto a los miembros facilita la independencia. Es indispensable la adaptacin ergonmica del entorno.
I

8 A. Disociacin de las cinturas sin prdida de la correccin del tronco. B. Integracin estructural del tronco corregido con actitud activa de los miembros inferiores. C. Movilizacin de los miembros en el espacio, con correccin del tronco.
A B

Ortesis trivalvas (CR Michel y C Allgre) (fig. 13) y derivadas (tetravalvas)

En la escoliosis de localizacin baja no es suficiente el efecto longitudinal sobre el raquis para abrir y mantener en buena posicin el ngulo iliolumbar. La valva lumbar endereza la parte inferior de la curva. El contra apoyo sobre la cresta ilaca, confeccionado en la misma valva, evita la recidiva del defecto.

La rehabilitacin libera la charnela lumbosacra para mejorar el efecto del cors. El autoestiramiento en torno a esta contencin incrementa la flexibilidad y el desarrollo muscular hacia una correccin permanente.
I

11 Cors Olimpo. Escoliosis torcica derecha y lumbar izquierda. Cuando se relaja la posicin corregida, la placa plstica correctora se activa por estiramiento y la inspiracin le restituye su energa, lo cual facilita la correccin de los defectos. A. Vista lateral derecha. B. Vista de frente.
sis y debe autocorregirse de la mejor manera. Cuando la escoliosis es rgida y grave, el nico tratamiento que puede desa5

Corss que sobrepasan la correccin: Charleston, CAEN

El porte nocturno de estos corss suprime las tensiones de las concavidades. Durante el da, el nio est libre de orte-

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va lions que se conserva hasta alcanzar la madurez sea. Se desarrolla la funcin respiratoria y se busca la autonoma del tronco con respecto a los miembros. En la rehabilitacin predomina el desarrollo de la musculatura en posicin corregida, sin descuidar los dems aspectos del programa. La ablacin del cors se acompaa de un trabajo de propiocepcin y reprogramacin de la neuromotricidad fina para conservar sin el cors los mismos gestos habituales y las posturas.
INDICACIONES

Kinesiterapia

12 Ortesis toracolumbosacra (forma modificada con abertura anterior). El moldeado del material termoplstico se efecta despus de la correccin de los defectos en los tres planos del espacio (alineamiento, rotacin y translacin). El nio practica el autoestiramiento en el cors para adecuar la forma de la espalda, desencajar las apfisis articulares y facilitar as el movimiento de correccin de la escoliosis por desrotacin (apoyo de la giba sobre el cors durante la espiracin). A. Vista posterior. B. Vista de frente.

Para establecer la indicacin del tratamiento es necesario que haya modificaciones concomitantes de los criterios de la escoliosis y una evolucin del ngulo superior a 5 antes de la madurez sea. Deben evitarse los tratamientos intiles (escoliosis de ngulo pequeo, poco evolutiva) pero sin permitir una evolucin hacia la estructuracin que se opondra a las fuerzas correctoras del tratamiento. El tratamiento ortopdico siempre debe incluir el manejo del impacto psicolgico. Se debe tener en cuenta la relacin entre riesgos y beneficios, sin olvidar las limitaciones financieras. La indicacin de tratamiento no significa indicacin de porte de un cors. El cors es una referencia que ayuda a reducir de la mejor manera la escoliosis impidiendo las frecuentes recidivas. Es indispensable incluir la rehabilitacin (autocorreccin con o sin ayuda del kinesiterapeuta).
TIEMPO DE PORTE DE LA ORTESIS

el cors es adecuado; el cumplimiento es bueno (algunos adolescentes abandonan el tratamiento por no tolerar las limitaciones); el cors es eficaz. La evaluacin clnica es sencilla para un terapeuta con experiencia: perfil adecuado, paralelismo de las cinturas, buena disposicin de los apoyos y las cmaras de expansin, reduccin de la giba y eviccin de los apoyos repentinos que provocan respuestas inadaptadas frente a los estmulos nociceptivos. La evaluacin radiogrfica es indispensable. Globalmente, un tratamiento eficaz reduce la curva en un 50 %. Cuando es menor, debe mejorarse el acoplamiento entre la ortesis y el nio. Es muy difcil tolerar el cors ms de tres aos.

Tratamiento quirrgico

[2, 6, 12, 13, 18, 19]

Cuando la escoliosis contina evolucionando y se acerca a los 45 o 50, se discute la indicacin de una ciruga para realizarla despus del pico puberal del crecimiento. Esta decisin es difcil de aceptar en caso de fracaso del tratamiento ortopdico.
OBJETIVOS

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Ortesis trivalva de CR Michel y C Allegre. La valva iliolumbar izquierda abre el ngulo iliolumbar y el contra apoyo ilaco ejercido por la misma valva evita que se vuelva a cerrar. El mantenimiento del ngulo iliolumbar en posicin corregida evita las tensiones que establecen en forma irreversible la desviacin oblicua al nivel de la charnela iliolumbar.

rrollar fuerzas reductoras importantes y tolerables es el cors lions (Stagnara). En la primera fase de la rehabilitacin predominan los ejercicios de flexibilidad, ayudados a veces por traccin vertebral de tipo Berkoisse. La segunda fase consiste en los corss de yeso reductores (EDF o Abbott modificado; uno a tres yesos). Se realizan en un marco de reduccin (Cotrel). Durante el porte del yeso, se continan los ejercicios de flexibilidad. Las ganancias se obtienen mediante capas de fieltro sucesivas a la altura de la giba, gracias a las cmaras de expansin correspondientes. Se implica a la musculatura para evitar la atrofia. El trabajo ventilatorio evita la agravacin de la capacidad vital. Se combate la espalda cncava y se contina el trabajo de flexibilidad. La tercera fase es de sostn en posicin corregida por medio del cors multival6

En las formas evolutivas o en las escoliosis de ms de 30 el cors se porta permanentemente. Se retira una hora por da para relajar el cuerpo y dejar descansar la piel. Tambin se retira para el deporte. En las formas mnimas, puede proponerse el porte parcial despus de un perodo de porte en tiempo completo o el porte parcial desde el comienzo, sabiendo que es difcil el cambio a tiempo completo en caso de evolucin. La ortesis se porta durante la noche, perodo durante el cual no hay control eficaz del raquis y el crecimiento es importante. La ergoterapia asegura la adaptacin entre el nio, el cors y el entorno, indispensable para la buena progresin del tratamiento. La ablacin se lleva a cabo al alcanzar el grado 5 de Risser. Una ablacin ms temprana se acompaa con frecuencia de una prdida angular de 10.
RESULTADOS

Usualmente los resultados son buenos cuando: la indicacin es pertinente;

El objetivo es reducir los defectos por medio del material implantado y mantener definitivamente esta reduccin cerca del alineamiento correcto para que el resultado persista con el tiempo. La artrodesis y el injerto se llevan a cabo minuciosamente para evitar la seudoartrosis, fuente de complicaciones posteriores. El material implantado no se retira. La ciruga que bloquea el potencial de crecimiento no debe proponerse demasiado temprano; cuando es necesario anticiparla, se recurre a cirugas sucesivas que conservan temporalmente la reduccin y se aplaza la fusin por artrodesis hasta el tiempo oportuno (desarrollo del tronco). La reduccin rara vez es completa y conlleva rigidez del tronco. El cambio morfolgico y funcional puede tener consecuencias psicolgicas importantes que deben considerarse. Las grandes deformaciones exigen una reduccin progresiva previa con corss de yeso u ortesis de halo. La reduccin puede realizarse por va anterior. En la va de acceso por toracotoma, toracofrenolumbotoma o lumbotoma se provee los cuerpos vertebrales de un material que permite la reduccin de la curva y la rotacin, una vez realizada la discectoma. La fusin es intercorprea. Poco a poco, las tcnicas endoscpicas reemplazan estos procedimientos. Se conservan las apfisis articulares posteriores y puede ser til un perodo de inmovilizacin en cors de

Kinesiterapia

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anormalmente las zonas libres a ambos extremos del segmento fusionado. La rehabilitacin comienza rpidamente, sobre todo para evitar las posturas inadecuadas creadoras de tensiones y los esfuerzos excesivos. Una parte del trabajo vertebral se desplaza hacia los miembros: consiste en el aprendizaje de la economa del raquis. Este aprendizaje permite recuperar pronto la confianza en el cuerpo, al restablecer las sensaciones de movilidad controlada de las curvas compensadoras para utilizarlas adecuadamente bajo control propioceptivo y evitar as las tensiones que aceleran su alteracin. La rehabilitacin se intensifica despus de 6 meses, cuando se ha consolidado la artrodesis. En la escoliosis idioptica, rara vez es necesario realizar una doble va de acceso. El futuro funcional del raquis con artrodesis es globalmente bueno cuando la fusin es correcta y se ha dispuesto correctamente en el espacio, con un manejo adecuado de las curvas compensadoras y de la funcin respiratoria. El seguimiento debe ser riguroso sobre todo hasta alcanzar el grado 5 de Risser para guiar los ltimos efectos del crecimiento del tronco alrededor de la artrodesis del raquis (a veces es

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yeso, a la espera de la fusin anterior. Se preserva la musculatura posterior. La va de acceso posterior sigue siendo la ms utilizada. Inicialmente se utiliz la instrumentacin bipolar (Harrington) y luego la segmentaria (CD y derivados). El tornillo y los ganchos anclados en las vrtebras se unen a las varillas que aseguran la estabilidad de la instrumentacin, evitando as la contencin externa a la espera de la fusin completa de las zonas reavivadas durante la ciruga. En las formas antiestticas, ocasionalmente se lleva a cabo una toracoplastia. Esta tcnica no respeta los msculos posteriores.
REHABILITACIN

La rehabilitacin tiene varios objetivos: los relacionados con la va de acceso: recuperar la armona entre las paredes del tronco y el diafragma, luchando inicialmente contra las posiciones antlgicas. Se programa nuevamente la ventilacin; la lucha contra los perjuicios de la ortesis, la bsqueda de armona entre el tronco y su entorno: ejercicios suaves no movilizadores, mientras no se haya consolidado la fusin; restauracin de la movilidad y las posturas correctas para no implicar

necesario un tratamiento ortopdico complementario). Las opciones de actividad profesional son numerosas pero dependen de la cantidad de segmentos intervertebrales libres a ambos lados del injerto. Cuando son escasos, la adaptacin gestual y postural est restringida. Debe escogerse una actividad poco exigente. Cuando los segmentos intervertebrales libres por debajo del injerto son escasos, la ergoterapia adquiere una mayor importancia para la racionalizacin del emplazamiento escolar y laboral. De la misma manera pueden determinarse las posibilidades de actividad deportiva. El estudio de las amplitudes determina la aptitud para los gestos y la evaluacin muscular, la capacidad para su ejecucin. Estas decisiones dependen de un procedimiento racional.
COMPLICACIONES

Las complicaciones son poco frecuentes. Cabe recordar: el riesgo neurolgico es la mayor preocupacin, pero se ha disminuido con las tcnicas de anestesia y rehabilitacin y los controles intraoperatorios; la sepsis; la fatiga del material y los problemas oftalmolgicos.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Biot B, Touzeau C, Bernard JC et Stortz M. Scoliose idiopathique en priode de croissance. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-300-C-10, 2001, 8 p.

Bibliografa

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