Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
HISTORIA CLÍNICA
1. DATOS DE IDENTIFICACION:
Nombre: ----------------------------------------------
Edad : 18 años.
Sexo: Masculino.
Fecha de Nacimiento: San Salvador 15 de marzo de 1990.
Escolaridad: Ninguna.
Estado Civil: Soltero.
Profesión: Ninguna.
Domicilio: Colonia San Pedro #13 San Bartolo.
Religión: Ninguna.
Fecha de ingreso: 1 de septiembre de 2008 Hora: 2:30 p.m
Fecha de historia: 6 de septiembre de 2008 Hora: 11:30 a.m
Lugar de historia: Servicio de observaciones, Hospital Nacional Psiquiátrico.
Elaborada por grupo #: 52
Consulta con historia de 15 días de presentar cambios conductuales “golpea con la mano” a
compañeros de terapia ocupacional, inquieto, desobedece ordenes de la madre, “levanta a la
gente y las suelta”, se ríe solo,” me dicen que me voy a morir, son voces que provienen de
afuera de la cabeza, insomnio, insulta a las personas, “come bastante y lo que sea”, dice “no
he comido” y ha comido bastante, si no se le da comida amenaza con matar, se orina en la
cama durante el día y la noche . Hace 2 días presento convulsión” hace suspiros, traba los
ojos, no mueve los brazos”
Hace 2 horas golpea en la espalda a trabajadora social por lo que es traído a consultar.
V. TRASTORNOS SOMATICOS:
Periodo prenatal: madre refiere no haber tenido ningún problema serio durante el
periodo prenatal, perinatal y posnatal. Parto vía vaginal sin complicación alguna.
Infancia: no asistió a la escuela en ningún momento debido a su grado de retraso
mental por lo que se ha mantenido en un centro de terapia ocupacional para lograr
readaptación al ambiente que lo rodea.
Vida sexual: nunca ha tenido novia.
Hogar: actualmente vive con sus padres y su hermana mayor de 23 años de edad.
Nadie de su familia ha padecido de cuadros parecidos, no hay historia familiar de
enfermedades crónicas, ni degenerativas.
Refiere madre del paciente que el paciente es inmadura, dependiente, inestable con
necesidad de afecta, apoyo, adaptación social.
Área de emociones de emergencia: cuando se enoja llora, y agarra cualquier cosa
para tirarla.
XI. EXAMEN FISICO:
TA: 110/70, Pulso: 80 x min. FR: 17x Peso: 85 kg . Talla: l.58 Tº: 36.5
Cabeza:
Normocráneo, buena implantación de cabello, no escaras, no seborrea, ni pediculosis, no
cicatrices en cuero cabelludo. Cara: Simétrica, movimientos normales.
Ojos: Cejas y pestañas completas, poco pobladas. Conjuntivas pálidas +/++++, pupilas
reactivas a la luz y acomodación. Parpados: Normales, no edema, no ptosis ni hiperemia.
Globos oculares: motilidad normal.
Nariz: Sin anormalidad aparente, narinas normales. Fosas nasales: permeables. No
sensibilidad dolorosa. Mucosas: húmedas.
Oídos: Orejas normales, buena implantación, no tofos. Conducto auditivo externo
permeable. No otorrea, audición normal. Tímpano: Color nacarado.
Boca: Simétrica, movimientos normales. Lengua y mucosa: Rosada, húmeda, dientes
completos. Encías: Rosadas, no hiperemia, ni tumefacción.
Cuello:
Movimiento normal, simétrico, no ingurgitación venosa, ni soplos, tiroides no palpables, no
adenopatías.
Tórax:
Simétrico, sin pulsos anormales, ni circulación complementaria. .
Corazón: Latidos ritmo regular, no soplo ni frotes.
Pulmones: Respiración normal, no tos, simétrico a expansión costal. Murmullo vesicular
normal, no frotes.
Abdomen:
General: plano, simétrico, sin depresiones, de consistencia blanda, peristaltismo presente,
no circulación complementaria, color de piel normal. No presenta puntos dolorosos a la
palpación.
Extremidades:
Normotónicos, normotróficos, reflejos presentes, sin anormalidades.
(A) aspecto: paciente masculino en la segunda década de la vida, con aparente retraso
mental, de piel blanca, cabello castaño abundante, biotipo pícnico, concación adecuada, con
ropa hospitalaria limpia, jugando con otro paciente.
XIII. DIAGNOSTICO:
EJE I:
EJE II:
EJE III:
1, Historia de la infancia
1,0 Relaciones intrafamiliares anómalas
1,3 Características anormales de la crianza
A. En el cuadro clínico predomina una notable y persistente alteración del estado de ánimo,
caracterizada por uno (o ambos) de los siguientes estados:
1. Estado de ánimo depresivo o notable disminución de intereses o del placer en todas o
casi todas las actividades.
2. Estado de ánimo elevado, expansivo o irritable
B. A partir de la historia clínica, la exploración física o las pruebas de laboratorio, hay
pruebas de que la alteración es una consecuencia fisiológica directa de una enfermedad
médica.
C. La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., un
trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo en respuesta al estrés de tener una
enfermedad médica).
D. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium.
E. Los síntomas provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de
otras áreas importantes de la actividad del individuo.
TRASTORNOS EXÓGENOS U ORGÁNICOS
Entre los trastornos psiquiátricos, los exógenos son aquellos que quedan más próximos a
una interpretación según el modelo médico tradicional.
Son cuadros clínicos que obedecen, en principio a una causa medica detectable: una
infección, un traumatismo, un crecimiento tumoral o cualquier agente nocivo que agrede al
SNC y provoca, en consecuencia, una serie de problemas en la vida psíquica y la conducta
del individuo.
Se trata de un trastorno caracterizado por una depresión del estado de ánimo, una
disminución de la vitalidad y un decremento de la actividad. Puede también estar presente
cualquier otro de los rasgos característicos de un episodio depresivo (ver F30). El único
criterio para la inclusión de este estado en la sección orgánica es una presunta relación
causal directa con un trastorno cerebral o somático, cuya presencia deberá ser demostrada
con independencia, por ejemplo, por medio de una adecuada exploración clínica y
complementaria o deducida a partir de una adecuada información anamnésica. El síndrome
depresivo deberá ser la consecuencia del presunto factor orgánico y no ser la expresión de
la respuesta emocional al conocimiento de la presencia del mismo o a las consecuencias de
los síntomas de un trastorno cerebral concomitante.
Deben satisfacerse las pautas generales para aceptar una etiología orgánica. Además,
deberán presentarse los requisitos de F30-F33.
Los siguientes códigos de cinco caracteres pueden usarse para especificar el cuadro clínico:
F06.30 Trastorno maníaco orgánico
F06.31 Trastorno bipolar orgánico
F06.32 Trastorno depresivo orgánico
F06.33 Trastorno del humor (afectivo) mixto orgánico
Excluye:
Trastornos del humor (afectivos) no orgánicos o sin especificar específicos (F30-F39)
Trastorno del humor (afectivo) orgánico por lesión del hemisferio derecho (F07.8)
A. En el cuadro clínico predomina una notable y persistente alteración del estado de ánimo,
caracterizada por uno (o ambos) de los siguientes estados:
1. Estado de ánimo depresivo o notable disminución de intereses o del placer en todas o
casi todas las actividades.
2. Estado de ánimo elevado, expansivo o irritable
B. A partir de la historia clínica, la exploración física o las pruebas de laboratorio, hay
pruebas de que la alteración es una consecuencia fisiológica directa de una enfermedad
médica.
C. La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., un
trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo en respuesta al estrés de tener una
enfermedad médica).
D. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium.
E. Los síntomas provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de
otras áreas importantes de la actividad del individuo.
.32 Con episodio similar al depresivo mayor: si se cumplen totalmente los criterios para
un episodio depresivo mayor (excepto el criterio D).
.33 Con síntomas mixtos: si hay tanto síntomas de manía como de depresión sin que
ninguno predomine.
TRATAMIENTO.
El tratamiento etiológico podría mejorar, en la mayoría de los casos, la sintomatología
psiquiátrica. Se hace también hincapié en la necesidad de usar los psicofármacos como
tratamiento sintomático de dichas manifestaciones.
Entre los psicofármacos mas utilizados se encuentra: Carbamazepina y acido valproico.
CARBAMAZEPINA.
Indicaciones:
Crisis maníaca aguda. Profilaxis del Trastorno Bipolar (maníaco-depresivo) y de la
Depresión Mayor. Síndrome de Abstinencia Alcohólica. Agresividad. Epilepsia. Neuralgia
del trigémino.
Efectos adversos:
Los efectos adversos sobre el SNC, como mareos, ataxia y diplopía dependen de las dosis
iniciales por lo que se recomienda comenzar por bajas dosis. Los efectos colaterales más
precoces son la somnolencia, a las 24-48 horas, en tanto que la acción antimaníaca no
aparece antes de la primera a tercera semana. Pueden aparecer efectos gastrointestinales
(náuseas, vómitos, aumento de enzimas hepáticas dosisdependiente), hipersensibilidad
dermatológica, agranulocitosis y trombocitopenia. Los efectos idiosincrásicos son además
de los hematológicos, la hepatoxicidad y el síndrome de Stevens Johnsons.
Contraindicaciones:
Arritmias cardiacas, antecedentes de depresión de la médula ósea. Debe evaluarse la
relación riesgo-beneficio en presencia de embarazo, lactancia, diabetes mellitus, glaucoma,
disfunción hepática o renal y reacciones hemáticas adversas por otros medicamentos.