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Universidade Estadual do Cear Centro de Cincias da Sade CCS Disciplina: Iniciao ao Exame Clnico Semiologia

Data da histria: IDENTIFICAO: idade, sexo, raa, lugar de nascimento, procedente (h quanto tempo), estado civil, profisso (atual e anterior), religio FONTE DA HISTRIA: por exemplo, o prprio paciente, um parente ou um amigo. Outras fontes possveis incluem o registro mdico do paciente na unidade de sade (pronturio) ou uma carta de encaminhamento. O grau de confiabilidade das informaes deve ser registrado quando o observador (mdico ou estudante) achar relevante. QUEXA PRINCIPAL: declarao curta, se possvel nas prprias palavras do paciente, acerca do motivo que o fez procurar assistncia mdica. Ex.: dor de cabea, dor no peito, diarria, flego curto, inchao nas pernas, tosse seca, gastura no estmago, etc. HISTRIA DA DOENA ATUAL (HDA): Trata-se de relatrio claro, cronolgico e fluente dos problemas que levaram o paciente a procurara assistncia. Deve incluir o incio do problema, as circunstncias nas quais se instalou, suas manifestaes e tratamentos, seu impacto sobre a vida do paciente e seu significado para o paciente. Os sintomas principais devem ser descritos em termos de (1) localizao, (2) qualidade, (3) quantidade ou intensidade, (4) ritmo, incio, durao e freqncia, (5) circunstncias, (6) fatores que agravam ou minoram esses sintomas e (7) manifestaes associadas. Dados relevantes que possam existir no pronturio do paciente, como, por exemplo, dados importantes de exames complementares anteriormente realizados, podem constar da HDA, o mesmo ocorrendo com informaes negativas importantes, isto , a ausncia de certos sintomas que ajudaro no diagnstico diferencial (conjunto de diagnsticos com maior

probabilidade de explicar a situao do paciente). A HDA deve revelar como o paciente convive com seus sintomas e o efeito que a doena tem sobre sua vida. HISTRIA PATOLGICA PREGRESSA: Obtida no sentido de averiguar qualquer informao de interesse mdico do passado do paciente que possa ter impacto no presente ou no futuro. (1) Doenas comuns na infncia, principalmente viroses como sarampo, rubola, coqueluche, caxumba, catapora, etc. se incluem aqui tambm qualquer doena crnica da infncia. (2) Doenas da idade adulta: diabetes, hipertenso arterial sistmica, hepatite, asma brnquica, tuberculose, doenas sexualmente transmissveis, etc. (3) Cirurgias realizadas, inclusive procurando saber a data e a razo das mesmas, transfuses sangneas. (4) Acidentes e leses. (5) Histria menstrual (menarca, menopausa, regularidade e durao dos ciclos). (6) Histria obsttrica (n de gestaes, partos -espontneos ou provocados), Complicaes na gestao: hipertenso, partos prematuros. (7) Doenas mentais/psiquitricas: tratamento, internaes, afastamento do trabalho. (8) Imunizaes: ttano, difteria, poliomielite, sarampo, hepatite B, gripe, pneumonia. (9) Medicao utilizada: nome, dose, via de administrao, uso de remdios caseiros ou no prescritos : analgsicos, anticidos, vitaminas, fitoterpicos, chs, anticoncepcionais. (9) Reaes alrgicas (inclusive a medicamentos), como erupes cutneas, diarria, reaes a picadas de insetos. (10) Tabagismo: tipo (cigarro, cachimbo, charuto), tempo de uso, quantidade se cessou, h quanto tempo. (11) Uso de lcool o drogas ilcitas: perodo de utilizao, tipo de bebida e/ou droga, quantidade (n de doses/dia). OBS: a investigao sobre tabagismo, alcoolismo e uso de drogas poderia ser includa na histria psico-social. HISTRIA PSICOSSOCIAL (perfil pessoal): Procura dar ao mdico noes do paciente como pessoa. Deve definir quem oferece suporta financeiro e emocional ao paciente (caso exista), oferecer informaes sobre o estilo de vida, condies da habitao (gua tratada, esgotamento sanitrio, criao ou contato com animais), relacionamento familiar (cnjuge, filhos, parentes), ocupao (trabalho), ocupao (trabalho) atual e anterior (grau de estresse, condies e ambiente insalubridade), seguro ou plano de sade, grau de instruo, situao scio-econmica, vida sexual (atividade sexual, nvel de satisfao, paciente tem algum relacionamento fixo - casado?), n de parceiros, dificuldades sexuais (impotncia, diminuio da libido, frigidez), padro alimentar bsico.

HISTRIA FAMILIAR: Idade e sade, ou idade e causa da morte dos parentes de 1 grau, principalmente pais, irmos, cnjuges e filho. Dados sobre avs ou netos tambm podem ser teis. A ocorrncias, dentro da famlia, de qualquer uma das seguintes condies deve ser investigada: diabetes, tuberculose, cardiopatia (angina do peito, infarto, morte sbita), hipertenso arterial, AVC (trombose, derrame), dislipidemia, doena renal, cncer, reumatismo, asma brnquica, cefalia, anemia, doena mental, casos de suicdio, dependncia do lcool ou drogas ou sintomas semelhantes aos do paciente. INTERROGATRIO POR RGOS E APARELHOS (IOA): GERAL: peso habitual, peso atual, ganho ou perda de peso recentes, fraqueza, fadiga (adinamia), febre, calafrios, sudorese noturna, anorexia, insnia, sncope. PELE: alteraes da cor (amarelido, escurecimento), prurido, feridas (lceras), erupes, manchas, alteraes dos plos e alteraes nas unhas. CABEA: cefalia, tonteira, traumatismo craniano. OLHOS: acuidade visual, viso dupla (diplopia), escotomas, vermelhido, prurido, ardncia, ressecamento, lacrimejamento excessivo, dor, fotofobia, histria de glaucoma, data do ltimo exame oftalmolgico. OUVIDO: acuidade auditiva, surdez, zumbidos, secreo, dor. NARIZ: epistaxe, diminuio da olfao, secreo nasal (mucide, purulenta), coriza, infeces respiratrias freqentes, congesto nasal, dor facial, sinusites , lceras nasais. BOCA: problemas dentrios, sangramento gengival, lngua dolorosa, dor, lceras orais, outros. GARGANTA: disfagia, dor, rouquido (tempo de evoluo), faringo-amigdalites, secreo ps-nasal, outros. PESCOO: rigidez, dor ao movimento (torcicolo), dor palpao, aparecimento de caroos (landras, gnglios, bcio, tireide). RESPIRATRIO: tosse (seca, cheia?), aspecto, cor, e quantidade da expectorao, dor torcica (tipo, localizao, ventilatrio-dependente?), dispnia, pleurisia, hemoptise, escarros hemopticos, sibilos (chiadeira), ltimo Raio-X de trax, reao tuberculnica? CARDACO: dor ou desconforto retro-esternal e/ou precordial, dispnia, dispnia aos esforos, dispnia paroxstica noturna, ortopnia, edema (inchao nos MMII), palpitaes, histria de constatao de sopros, j fez ECG?

VASCULAR: flebite, claudicao intermitente, varizes, fenmeno de Raynaud, hipotermia do membro, perda de plo nas pernas, palidez do membro, cianose, lceras e outros. MAMAS: tumores, ndulos, secreo mamilar, dor palpao, retrao mamilar. Faz auto-exame? Aps 40 anos: mamografia? GASTROINTESTINAL: dificuldade de deglutio (disfagia), nusea, vmitos, uso de anticidos, eructaes, distenso abdominal, pirose, hematmese, melena, hematoquesia, alterao do hbito intestinal, uso de laxantes, doena hemorroidria, histria de fissuras e fstulas anais, diarria (caracterizao), constipao intestinal, alterao do apetite, dor abdominal, intolerncia alimentar, alterao do calibre ou cor das fezes, flatulncia, ictercia. URINRIO: freqncia miccional, disria, polaciria, poliria, urgncia, nictria, noctria, dificuldade para comear a urinar, incontinncia urinria, enurese noturna, jato urinrio fraco, gotejamento, histria de eliminao de clculos, infeco urinria. GENITLIA MASCULINA: secreo (corrimento) ureteral, ferida ou leso no pnis, impotncia e outros problemas sexuais, massas escrotais, aparecimento de hrnias, problemas de fertilidade, de prstata, doenas venreas e tratamentos. Exame prosttico? GINECOLGICO: corrimento vaginal (caracterizao), sangramento psmenopausa, alterao do fluxo menstrual, irregularidade, dispaurenia, dismenorria, data da ltima menstruao, mtodos contraceptivos, dificuldades sexuais, libido, ltimo exame de preveno de cncer ginecolgico. MSCULO-ESQUELTICO: dor, fraqueza e atrofia muscular, cibras, dor ssea, dor articular (artralgia), edema, calor, rubor articular (artrite), rigidez e/ou limitao do movimento das articulaes, fratura espontnea, cervicobraquialgia, lombalgia. NEUROLGICO: desmaios, lipotimias, tonteira, vertigens, sensao de desmaio eminente, episdios convulsivos, acompanhados ou no de perdas de conscincia (ataques), tiques, temores ou outros movimentos involuntrios, fraqueza, paralisias musculares, parestesias, dormncia. PSIQUITRICO: nervosismo, agitao, instabilidade emocional, depresso, tristeza, melancolia, angstia prolongados, idia suicida, insnia, alucinaes, alterao de memria e outros. ENDOCRINO: intolerncia ao calor, intolerncia ao frio, sudorese excessiva, polidipsia, polifagia, poliria, alterao na distribuio de plos corporais, alterao da voz.

HEMATOLGICO: palidez, histria de anemia, facilidade de desenvolver equimoses, sangramento fcil e/ou prolongado, sangramento gengival, linfadenopatia, aparecimento de gnglios (landras, glndulas), transfuses sangneas, reaes a transfuses, exposio radiao, exposio a agrotxicos. EXAME FSICO: 1)

Sinais Vitais:

peso, estatura, temperatura, pulso, freqncia e ritmo da respirao, presso arterial (MMSS e MMII) deitado, sentado e em p.

2)

Inspeo Geral:

aspecto geral, fascies, idade real e aparente, posio no leito; presena ou ausncia de ictercia, palidez cutneomucosa, cianose, febre e dispnia, constituio (tipo fsico), estado de nutrio e hidratao, tipo de marcha, cooperao com o exame, orientao no tempo e no espao.

3)

Pele e Fneros: Cabea: Olhos:

temperatura, umidade, turgor, elasticidade e mobilidade da pele; pesquisar pigmentao, erupes e presena de edema; alteraes nas unhas e plos. configurao do crnio, couro cabeludo: presena de tumefaes, cicatrizes, exostoses, depresses. Simetria facial. a) plpebras: edema, ptose, aumento da fenda palpebral. b) esclerticas: ictercia, hemorragia; c)conjuntivas: palidez, congesto, petquias; d) crnea: cicatrizes, ulcerao, arco senil; e) pupilas: tamanho, forma, igualdade, pesquisa do reflexo fotomotor e de acomodao; f) oftalmoscpio (exame do fundo do olho): papilas, vasos, aneurisma, hemorragias, exsudatos.

4) 5)

6)

Ouvidos: a) exame externo do pavilho auricular: tumefaes, tofos;


b) meato auditivo: presena de secreo; C) otoscopia d)acuidade auditiva.

7) 8)

Nariz:

forma, desvio ou perfuraes do septo, colorao da mucosa, presena de secreo.

Garganta e boca:

a) lbios: forma, cianose, ulceraes; b) faringe e amigdalas: hiperemia, presena de secreo, exsudatos, tamanho e simetria das amigdalas; c) gengivas: aspecto e colorao, tumefao, inflamao, palidez, pigmentao, tumores; d) lngua: volume (macroglossia), colorao, atrofia ou hiperplasia das papilas, ulceraes,

desvios; e) dentes: nmero, cries, obturao, distrofias, prtese dentria. 9)

Pescoo:

Inspeo: simetria, massas anormais, posio da traquia, cicatriz de traqueostomia, pulsao venosa, turgncia jugular, pulsaes anormais; Palpao: pulso carotdeo (simetria, amplitude), palpao da tireide (volume, consistncia, superfcie, sensibilidade), gnglios linfticos: cervicais anteriores e posteriores, pr e ps-auriculares, occipitais, submandibulares, sub-mentoniano, supraclaviculares referir o n, tamanho, sensibilidade, mobilidade, fuso dos gnglios, aderncia aos planos superficial e profundo, temperatura da pele - escrfula; Ausculta: pesquisa de sopros (carotdeo ou irradiado do corao).

10) Trax/Pulmo: a) Inspeo:forma, simetria (presena de deformidades esquelticas), retrao ou abaulamentos, freqncia e ritmo respiratrio, tipo de respirao, presena de tiragem, uso de musculatura acessria. B) Palpao: espasmos musculares, pontos dolorosos, esternalgia, simetria da expansibilidade e pesquisa do FTV; c) Percusso: percutir toda a rea pulmonar comparando as zonas simtricas; d)Ausculta: rudos normais (murmrio vesicular, respirao brnquio/vesicular), rudos adventcios (crepitaes, sibilos), atritos, ausculta da voz; e) diafragma: determinar o nvel e grau de sua expanso. 11) Trax/Corao: a) Inspeo: abaulamento ou retrao na regio precordial, ictus cordis (localizao, extenso, propulsibilidade e mobilidade), pulsaes anormais; b) Palpao: bulhas palpveis? Presena de frmitos (localizao, tempo e intensidade), extenso e propulsibilidade do ictus cordis, impulso para-esternal, c) Ausculta: ritmo cardaco, bulhas: distino da 1 da 2, intensidade, desdobramento, 3 e 4 bulhas, sopros:localizao, tempo (sistlico, diastlico, sisto-diastlico), intensidade e irradiao. 12) tamanho, simetria, mamilos, ulceraes, pigmentao, tumores, ndulos linfticos axilares.

Mamas:

secrees,

13) Abdome: a) Inspeo: forma, simetria, presena de cicatrizes, abaulamentos, circulao colateral, peristaltismo visvel, cicatriz umbilical; b) Palpao (superficial e profunda): flacidez, distenso, rigidez, sensibilidade (dor palpao), massas anormais, visceromegalias (fgado, bao,rim, etc); c) Percusso: timpanismo, macicez mvel, macicez heptica e esplnica, espao de Traube, dor a percusso leve; d) hrnias e gnglios linfticos inguinais; e) Ausculta:

rudos peristlticos (intensidade, freqncia), sopros. Percusso da regio lombar (sinal de Giordano). 14) a) Homem: secreo ureteral, leses e cicatrizes penianas, hidrocele, atrofia testicular, massas palpveis no saco escrotal; b) Mulher: genitlia externa (inspeo), toque vaginal, exame com especulo; c) nus e regio peri-anal: hemorridas, fissuras; toque retal. palpao dos pulsos arteriais nos MMSS e MMII (axilar, braquial, radial, femural, popltea, tibial posterior dorsal do p), colorao dos membros (eritema, cianose, palidez), temperatura dos membros, ausculta das artrias cartidas e femurais. Varizes de MMII, flebite. fraqueza muscular (diminuio de fora), atrofia; estado das articulaes, amplitude de movimentos, deformidades articulares, presena de edema (inchao), rubor, calor, limitao dos movimentos (sinais de artrite), crepitao; Avaliao da coluna vertebral: curvaturas, sensibilidade, mobilidade, sinal de Lasgue. a) Funes mentais: estado de viglia, orientao no tempo e no espao, estado psquico do paciente, humor; b) pares cranianos; c) fora muscular:paralisias (hemiplegias, paraplegias) e paresias; tnus muscular, trofismo; coordenao (prova dedo-nariz, calcanhar-joelho), sinal de Romberg; movimentos involuntrios (convulses, tetanias, movimentos coricos, atetsicos, tremores e mioclonias), marcha, postura; d) Reflexos superiores: crneos, conjuntival, farngeo, cutneo-abdominal, cremasteriano, plantar (sinal de Babinsk); e) Reflexos profundos: bceps, trceps, radial, aquileu, etc; f) Sensibilidade ttil, trmica e dolorosa, parestesias e sensibilidade profunda.

Genitais/ nus e reto:

15)

Sistema Vascular Perifrico:

16)

Sistema

msculo-esqueltico:

17)

Sistema Nervoso: