Joanabordalo Aleitam

UNIVERSIDADE DA BEIRA INTERIOR Faculdade de Cincias da Sade
Aleitamento Materno
RELACTAO E LACTAO INDUZIDA
Joana Daniel Bordalo
Mestrado Integrado em Medicina
Orientadora: Dra. Celina Pires
COVILH Junho 2008
Aleitamento Materno: Relactao e Lactao Induzida
RESUMO
O aleitamento materno um acto natural e fisiolgico, bem como uma arte feminina cujas prticas e conhecimentos passam de gerao em gerao. Apesar de cada vez mais valorizado e aconselhado, o aleitamento materno ainda no uma prtica universal. A Organizao Mundial de Sade (OMS) recomenda o aleitamento materno exclusivo at aos seis meses. A partir dessa idade, a OMS preconiza a introduo de alimentos complementares e a manuteno do aleitamento materno at, pelo menos, aos 24 meses. Existem mltiplas razes para que as mes interrompam o aleitamento aos seus filhos, no entanto, a sua promoo, proteco e apoio relevam directamente no domnio dos direitos humanos. Ao longo desta dissertao elabora-se uma sntese dos factos histricos mais importantes e evidencia-se a real importncia do aleitamento materno e das tcnicas disponveis para o restabelecimento da produo de leite depois de uma situao de desmame precoce relactao e lactao induzida. So temas pouco divulgados nos curricula do ensino mdico e nos hospitais apesar de existir uma ampla investigao sobre estes. A relactao o processo pelo qual a glndula mamria estimulada para produzir leite numa mulher que esteve grvida e que, por vrias razes, no tem ou deixou de ter capacidade de produzir leite suficiente para amamentar o seu filho. Este processo no depende do facto da mulher ter tido uma gravidez de termo, nem de ter amamentado ou no filhos anteriores. Por outro lado, na lactao induzida estimula-se a produo lctea na mulher que deseja amamentar uma criana que no foi por si concebida, como o exemplo da adopo. Estes processos envolvem questes que exigem do profissional capacidade de aconselhamento e profundo
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Universidade da Beira Interior Faculdade de Cincias da Sade
conhecimento da anatomia, da fisiologia, da farmacologia e das patologias relacionadas com a lactao que possam interferir no sucesso destas tcnicas. A reviso bibliogrfica foi a metodologia utilizada para esta dissertao e teve como objectivo avaliar o actual estado de arte do aleitamento materno, assim como realar a importncia desta prtica para o lactente, para a me e para a prpria sociedade. PALAVRAS-CHAVE: Aleitamento Materno, Relactao, Lactao Induzida
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ABSTRACT
Breastfeeding is a natural and physiological act, as well as a female form of art whose practices and knowledge pass from generation to generation. Despite increasingly valued and advised, breastfeeding is still not a universal practice. The World Health Organisation (WHO) recommends exclusive breastfeeding up to six months. From that age, the WHO recommends the introduction of complementary food and maintenance of breastfeeding until at least 24 months. There are many reasons for the mother to interrupt breastfeeding their children, however, its promotion, protection and support are directly related to human rights. This dissertation includes a summary of the most important historical facts and shows the real importance of breastfeeding and, along with the techniques available for the restoration of milk production after a situation of early weaning - relactation and induced lactation. These are issues little released in the curricula of medical schools and hospitals although there is a broad research on them. Relactation is the process through which the mammary gland is stimulated to produce milk in a pregnant woman who for various reasons has not or no longer the capacity to produce milk to breastfeed her child. This process does not depend on whether the woman had a pregnancy to term, or not, or had breastfed earlier, or not. Furthermore, in induced lactation there is a stimulation of milk production in women who wish to breastfeed children who were not conceived by them, in such case as adoption. These cases involve issues that require professionals to have capacity of advice and deep knowledge of anatomy, physiology,
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pharmacology, and diseases related to lactation which could interfere in the success of these techniques. Literature review was the methodology used for this dissertation and aimed to assess the current "state of art" of breastfeeding, as well as highlight the importance of this practice for the infant, the mother and for society itself.
KEYWORDS: Breastfeeding; Relactation; Induced Lactation.
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PENSAMENTO
Mais de 1 milho de crianas poderiam ser salvas este ano atravs do aleitamento materno! UN IC E F, 200 4
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AGRADECIMENTOS e DEDICATRIA
A concepo de uma dissertao pressupem um trabalho pessoal de ponderao, investigao e inspirao. No um trabalho meramente individualista sendo fruto de vrios contributos na construo do incentivo, da vontade e do apoio para a sua elaborao. Por esta razo, meu desejo, agradecer e dedicar a todos os que possibilitaram e me ajudaram neste percurso at concluso desta dissertao. minha orientadora da dissertao, Dra. Celina Pires pelo entusiasmo revelado nesta rea e que me levou a escolher este tema. Mostrou-se sempre presente e agradeo o constante incentivo e confiana no meu trabalho, partilhando toda a sua experincia e conhecimentos. Aos meus pais pelo apoio incondicional e pela demonstrao de grande amizade, reunindo todas as condies para vencer um ano muito preenchido: minha me, Isabel Daniel, Entusiasta e f do aleitamento materno. Ao meu pai, Joaquim Bordalo, Incansvel e permanentemente disponvel. minha irm, Rita Bordalo, Sempre positiva e sensata tendo sempre pronto um sorriso. Agradeo, tambm, Dr. Ana Leito e D. Helena Sanhas, utentes do Centro de Sade de Belmonte, pela amabilidade de permitirem a publicao das fotos das suas filhas.
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NDICE
ndice de Quadros ndice de Figuras Siglas xi xii xiii
INTRODUO 1.1. ENQUADRAMENTO CONCEPTUAL 1.2. METODOLOGIA 1 9
TEMA NUCLEAR DA DISSERTAO Captulo 2 ANATOMIA E FISIOLOGIA DA MAMA 2.1. Anatomia da Mama 2.2. Desenvolvimento mamrio da Puberdade Gravidez 2.3. Fisiologia da Lactao 2.3.1. Mamognese e Ciclo da Lactao 2.3.1.1. Mamognese 2.3.1.2. Mastognese 2.3.1.3. Lactognese 2.3.1.4. Lactoejeco 2.3.2. Regresso da glndula mamria ps-lactao 2.3.3. Factores que provocam o atraso na lactognese 18 19 19 23 26 27 11 16 18
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Captulo 3 ALEITAMENTO MATERNO 3.1. Leite Materno, o alimento dos alimentos 3.2. Composio do leite materno 3.2.1. Colostro 3.2.2. Leite de Transio 3.2.3. Leite Maduro 3.2.4. Leite do Pr-termo 3.3. A importncia do Aleitamento Materno 3.3.1. Vantagens para o Lactente 3.3.1.1. O Leite Materno e a preveno de doenas 3.3.2. Vantagens para a Me 3.3.2.1. O Leite Materno e a preveno de doenas 3.3.3. Vantagens para a Famlia 3.3.4. Vantagens para o Hospital 3.3.4. Vantagens para a Sociedade 3.4. Contra-indicaes ao Aleitamento Materno 3.4.1. Verdadeiras contra-indicaes 3.4.2. Falsas contra-indicaes 29 30 31 33 33 35 36 36 37 39 40 41 41 42 43 43 44
Captulo 4 RELACTAO E LACTAO INDUZIDA CONCEITOS GERAIS 4.1. Definies 4.2. Perspectiva histrica 4.3. Causas para interrupo do aleitamento materno
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4.4. Preveno da necessidade da tcnica de relactao
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Captulo 5 RELACTAO 5.1. Plano de relactao ou induo da lactao 5.1.1. Estimulao da mama e do mamilo 5.1.2. Uso de suplementos, reduo at sua eliminao 5.1.3. Vigiar a evoluo da criana 5.2. Uso de produtos naturais e medicamentos 5.2.1. Produtos naturais 5.2.2. Preparaes farmacolgicas 5.2.2.1. Preparaes hormonais 5.2.2.2. Domperidona e Metoclopramida 5.2.2.3. Cloropromazina 5.2.2.4. Outras medicaes 5.2.3. Lactogogues naturais 5.3. Estimular a produo de leite 5.4. O papel do profissional de sade 5.5. A composio do leite na relactao 5.6. Factores que comprometem o sucesso da relactao 5.6.1. Factores relacionados com criana 5.7. Recomendaes prticas para relactar ou induzir a lactao 5.7.1. Identificar mes e crianas que necessitam de ajuda com a relactao 5.8. Mtodos de suplementao 5.8.1. Mecanismo de alimentao por tubo
52 52 55 56 57 57 58 58 59 60 61 62 62 63 63 64 64 68
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5.8.2. Mecanismo de alimentao por copo
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Captulo 6 LACTAO INDUZIDA 6.1. Enquadramento conceptual 6.2. No contexto de adopo 6.3. No contexto de maternidade por substituio 6.1.1. Um caso de maternidade por substituio 6.4. Fisiologia e tcnica de lactao induzida 6.5. Composio do leite na lactao induzida 6.6. Sucesso da tcnica 72 73 74 75 76 77 78
CONCLUSO
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BIBLIOGRAFIA
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NDICE DE QUADROS
Quadro I Quadro II Quadro III Quadro IV Quadro V Quadro VI
Diferenas entre as verses antiga e nova da anatomia da mama. Desenvolvimento da glndula mamria no sexo feminino. Classificao dos diferentes tipos de amamentao. Diferena entre os leites: Materno, Animal e Artificial. Resumo das vantagens do leite materno para o lactente. Resumo das vantagens do leite materno para a me. Situaes a considerar a relactao. Os dez passos para o sucesso do aleitamento materno. Recomendaes para o sucesso do aleitamento materno.
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30 35 38 41 47 50 69
Quadro VII Quadro VIII Quadro IX
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NDICE DE FIGURAS
Figura 1. Esquema com a representao dos componentes da glndula mamria. Figura 2. Estdios de Tanner referentes ao desenvolvimento da glndula mamria. Figura 3. Resposta da Prolactina. Figura 4. Reflexo da Ocitocina. Figura 5. Representao da correcta adaptao da boca do lactente mama da me Figura 6.1. Exemplo de mecanismo de alimentao por tubo I. Figura 6.2. Exemplo de mecanismo de alimentao por tubo II. Figura 8. Exemplo de mecanismo de alimentao por copo.
13 17 23 25 26 70 70 71
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SIGLAS
AAP CMV GH
Academia Americana de Pediatria Citomegalovrus Hormona de Crescimento Hormona Lactognica Placentar Imunoglobulina A Imunoglobulina G ndice de Massa Corporal Hormona Prolactina Vrus da Imunodeficincia Humana
HLP IgA IgG
IMC PRL VIH
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INTRODUO
1.1.ENQUADRAMENTO CONCEPTUAL
O aleitamento materno um acto natural e fisiolgico e uma arte feminina cujas prticas e conhecimentos passam de gerao em gerao. Apesar de cada vez mais valorizado e aconselhado, o aleitamento materno ainda no uma prtica universal (Cardoso, 2006). Hoje em dia, inquestionvel que a apropriada nutrio do recm-nascido e a aquisio de bons hbitos alimentares contribuem seguramente para um bom estado de sade da criana e para a preveno de patologias no futuro (Cardoso, 2006). A amamentao assumiu, desde os primrdios, um papel fundamental na sobrevivncia humana (Ferrez de Lee, 1998) e, durante milhares de anos, o recurso a derivados do leite materno raramente ocorreu (Flix, 2000). Somos seres pertencentes ao reino Animal e classe Mammalia e, por isso, a amamentao adequada, como meio de alimentao no incio da nossa existncia, seguramente um factor de continuidade da espcie (Northrup, 2004) e no difcil admitir que tenha desempenhado um papel importante no desenvolvimento do Humano influindo na natural seleco dos mamferos em geral (Cardoso, 2006). O leite materno o alimento dos alimentos, adequado a todas as necessidades do recm-nascido, devido s suas propriedades nutritivas e imunolgicas, entre outras. de fcil utilizao, requer baixos recursos econmicos, alm de prevenir muitas doenas na progenitora (Cardoso, 2006).
O acto de amamentar sempre esteve rodeado de questes scio-culturais que regravam a atitude da me em relao ao filho. Como sabido, tradicionalmente, o nascimento das crianas ocorria geralmente no seio de famlias mais ou menos numerosas que proporcionavam a manuteno de tradies e hbitos favorveis amamentao (Manzanares, Sanz e Lpez, 1997), para a qual poucas alternativas haviam. No entanto existem algumas evidncias de que os nossos antepassados utilizavam substitutos e/ou complementos do leite materno para alimentarem os seus filhos. O texto mais antigo conhecido sobre a Sade da Criana o papiro mdico egpcio de Ebers, datado do sculo XVI a.C. no qual se encontram representadas amas-de-leite e vasos antropomrficos que mostraram a provvel prtica de aleitamento artificial no Egipto (Ferraz e Guimares, 2007). Foram encontrados, em escavaes arqueolgicas, utenslios semelhantes a biberes na Grcia e na Itlia que remontam a 4000 a.C., e tambm a 888 a.C. no Egipto (Ichisato e Shimo, 2002; Bosi e Machado 2005). Segundo a mitologia grega, Rmulo e Remo foram alimentados por uma loba e Zeus por uma cabra (Ichisato e Shimo, 2002). Em 1800 a.C., o cdigo de Hammurabi, que o mais antigo conjunto de leis encontrado na antiga mesopotmia, regulamentava a prtica do desmame, fazendo tambm referncia as amas-de-leite (Bosi e Machado 2005). No sculo II nos anos 98-117 d.C., Sorano de feso, mdico obstetra, escreveu num tratado de Ginecologia sobre os cuidados a ter com os recm-nascidos e lactentes, incluindo o aleitamento, a higiene e as doenas associadas. Descreveu pela primeira vez o teste da gota sobre o leito ungueal para testar a consistncia do leite e desaprovou o aleitamento materno nas primeiras trs semanas para no prejudicar o estado fraco da me. Tal como alegou que
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colostro seria indigesto para os recm-nascidos pelas caractersticas que apresentava (Ferraz e Guimares, 2007). Por outro lado, a Bblia faz referncia ao aleitamento materno da seguinte forma: Desejai ardentemente como crianas recm-nascidas o leite genuno, no falsificado para que por ele vades crescendo (I Pedro 2;2) (Bosi e Machado 2005). Neste sentido tambm Hipcrates disse que somente o leite da prpria me benfico (sendo) o de outras perigoso (Lawrence e Lawrence 2005) Em contraste, o desmame precoce foi recomendado em textos medievais (Short, 1997) e em certos lugares, como em Frana, surgiu no sculo XIII a primeira agncia de amas-deleite. As amas-de-leite eram geralmente mulheres solteiras que possuam grande produo lctea ou aquelas que perderam o filho durante o parto (Ferraz e Guimares, 2007). No incio do sculo XVII as crianas eram vistas como um estorvo smbolo da fora do mal, um ser imperfeito, esmagado pelo peso do pecado original e essa poca associa-se a uma elevada taxa de infanticdio, abandono e indiferena que levava contratao de amas-deleite. Nesta altura da Histria, muitas mulheres eram incapazes de amamentar por pensarem que isso iria prejudicar a sua imagem corporal e fazer com que se sentissem debilitadas. Diminuam a importncia de amamentarem por considerarem um acto imprprio, de desclassificao social, que muitas vezes lhes diminua o prazer sexual, distanciando o marido da famlia (Ichisato e Shimo, 2002). No sculo XVIII, um mdico ingls, o Dr. Willian Cadogan, escreveu o: Ensaio sobre a amamentao e o manejo de crianas do nascimento aos 3 anos. Neste texto, o autor estipula regras e horrios de mamada, em nmero de quatro, e intervalos rgidos durante o dia, proibindo as mamadas nocturnas (Ichisato e Shimo, 2002).
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O Humano ao criar animais produtores de leite h milhares de anos (Serrano Gonzles, 2002) ter, assim, comeado a utilizar o leite nomeadamente da vaca, da cabra ou da burra para substituir ou complementar o leite materno (Pereira 2000). Certamente a descoberta da esterilizao por Pasteur (Vinagre, Diniz e Vaz, 2001; Aguilar Cordero, 2005a) ter contribudo para a reduo do risco do aleitamento artificial (como, por exemplo, as afeces gastrointestinais), permitindo assim a prtica ainda pouco utilizada deste tipo de aleitamento (Cardoso, 2006). Em 1911, foi obtido o leite em p iniciando a era do aleitamento artificial (Vinagre Diniz e Vaz, 2001). Depois da segunda guerra mundial assistiu-se a uma alterao profunda da sociedade e de mltiplos factores econmicos, sociais e culturais que levaram ao incremento da utilizao de leites de frmula cuja produo industrial data dos anos 30 (Cardoso, 2006). O desmame precoce pode ser actualmente atribudo forma intensa como a vida da mulher na sociedade moderna se tornou aps a sua emancipao. Esta tem cada vez mais um papel activo na sociedade, contrastando com tempos antigos em que permanecia em casa cuidando a tempo inteiro dos seus filho. Ao mesmo tempo, foram surgindo dvidas sobre a importncia preferencial da amamentao, tendo como consequncia uma baixa progressiva da taxa de aleitamento materno (Cardoso, 2006). A noo do acto de amamentar foi-se modificando ao longo das diferentes sociedades de acordo com determinaes sociais, culturais e econmicas (Vinha e Scochi, 1989). Este acto, segundo Silva 1990, biologicamente determinado e scio-culturalmente condicionado. Os leites substitutos de leite materno e a procura de amas-de-leite proporcionaram grande morbi-mortalidade infantil (Bandinter, 1985 e Vinha Scochi, 1989). Este facto levou a que se questionasse o valor daqueles, iniciando-se investigaes que concluram pelo valor real do leite materno (Cardoso, 2006). 4
Perante este panorama, na dcada de 70, assistiu-se a um movimento destinado a reabilitar a prtica de aleitamento natural nomeadamente atravs da implementao de planos e polticas de sade pblica. Foi assim que foram estabelecidos diversos acordos internacionais subscritos por grande nmero de pases como a declarao OMS/UNICEF, assinada em 1979, que realou os efeitos negativos do desmame precoce e o Cdigo Internacional de Substitutos do Leite Materno, em 1981 (Cardoso, 2006). Em 1990, a OMS elaborou a Declarao Innocenti visando a proteco, a promoo e o apoio amamentao. A OMS considera o aleitamento materno uma das cinco Aces Bsicas de Sade no combate desnutrio e mortalidade infantil e pela melhoria das condies de vida das crianas. Esta organizao recomenda o aleitamento materno exclusivo at aos seis meses aps o nascimento e complementada at aos dois anos de idade ou mais (OPS/OMS, 2001). Em 2001, a Reunio de Genebra e a Academia Americana de Pediatria corroboraram as normas da OMS. (Cardoso, 2006). As consequncias da interrupo prematura do aleitamento materno so inquietantes (Cardoso, 2006) e exigiram a tomada de medidas como foi o exemplo de pases como a Escandinvia que, no sculo XX, promoveram e incentivaram a sociedade para o aleitamento materno. No entanto lamentavelmente, outros pases mantm o constrangimento e o pudor desta prtica e a mulher abandona precocemente a amamentao (Hofvander, 2005; Neifert 2001; Naylor 2001). O sucesso do aleitamento materno pode ser alcanado conseguindo uma durao ideal do aleitamento materno exclusivo, sem que seja oferecido outro alimento de pelo menos seis meses e/ou at se atingir uma boa interaco entre me e filho durante a mamada (pelo contexto de proximidade que se estabelece) (Brtolo e Levy, 2007).
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De modo geral, tendo em conta as expectativas da me, o sucesso passa pelas ambies e desejos que esta tinha durante da gravidez e depois do nascimento do seu filho. necessrio que tenha uma boa aceitao e uma deciso firme de querer amamentar. Uma me esclarecida e que se sinta apoiada, deve sentir que tem o direito e no o dever de amamentar e, acima de tudo, apreciar o prazer nico de todo este processo (Brtolo e Levy, 2007). Quando confrontadas sobre o que as levou a amamentar, muitas mulheres no so capazes de apresentar o motivo. Brtolo e Levy, 2007 explicam que estas mes fizeram-no semelhana das outras geraes, das experincias positivas, das tcnicas e das prticas artesanais que passaram de mes e avs. Provavelmente, as autoras referem que por estarmos inseridos num meio aleitante que o aleitamento materno faz parte do nascimento e da recepo de um novo ser. Por outro lado, existem mes que sempre ansiaram ou desejaram amamentar, de modo a sentirem-se completas enquanto mulheres e mes. No caso de a me no querer amamentar de qualquer forma, devemos compreend-la e no culpabiliz-la, sendo importante investigar o motivo dessa deciso e responder a todas as suas dvidas, fornecendo o apoio necessrio. Os profissionais de sade devem informar as mes no s do modo como se processa a produo de leite e do seu efeito dose-resposta, mas tambm das vantagens do aleitamento materno, quer para o lactente quer para a prpria me. Mes informadas sobre os benefcios que do aleitamento resultam para as prprias amamentam durante mais tempo, tm menos pensamentos derrotistas quanto quantidade de leite para oferecer os seus filhos e, sobretudo, aproveitam melhor este momento importante saber se uma gravidez desejada ou no, pois poder ter influncia na aceitao do aleitamento (Brtolo e Levy, 2007). Assim, cabe aos profissionais de sade saber educar, prevenir as complicaes e dar suporte emocional, desmistificando algumas situaes de amedrontam as mes.
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O aleitamento materno requer, portanto, o apoio de uma equipa multidisciplinar constituda por equipas de enfermagem, de mdicos pediatras, obstetras e de clnica geral, de psiclogos entre outros. A menor parcela de responsabilidade do insucesso no aleitamento deve caber s mes. Durante a amamentao, as mes podem enfrentar dificuldades como ingurgitamento mamrio, traumas mamilares, bloqueio de ductos lactforos, infeces mamrias e baixa de produo de leite. Estas situaes, associadas m tcnica de amamentao, mamadas infrequentes, horrios rgidos ou uso de suplementos e chupetas podem complicar o processo de lactao e propiciar o desmame precoce. O desmame precoce prejudicial tanto para o beb como para a prpria me. As crianas que no so alimentadas durante o tempo recomendado tm maiores ndices de morbilidade e internamentos hospitalares (Ichisato e Shimo, 2002). necessrio conjugar esforos e sensibilizar a mulher, o pai, a famlia, a sociedade, os patres e os governantes, pois todos eles so elementos com papel activo e responsabilidade neste processo. Em relao situao portuguesa, no existem muitos estudos epidemiolgicos a nvel nacional que permitam avaliar a verdadeira realidade portuguesa. No entanto, Cardoso, 2006 nota que, segundo dados e indcios acumulados, pode estimar-se que Portugal se encontre no intervalo semelhante aos pases do sul da Europa, onde a amamentao iniciada em aproximadamente 80% dos recm-nascidos, aos 3 meses apenas 50% das mes amamentam, diminuindo esta percentagem para 25% aos 6 meses. So valores reduzidos, uma vez que o objectivo traado pela OMS que todas as mes amamentem pelo menos at aos 6 meses de idade da criana. Dados da Direco Geral de Sade, em 1997, mostravam que na regio de Lisboa, 75% das mulheres amamentavam os seus filhos desde o nascimento, 41% amamentaram at ao 7
primeiro ms de vida sendo a mesma percentagem para crianas amamentadas at aos trs meses e, por fim, apenas 23% das mes amamentavam at aos seis meses (Cardoso, 2006). As mulheres que interrompem o aleitamento materno podem ficar sem leite por no haver estimulao da mama. No entanto, este processo reversvel. Qualquer me que tenha deixado de amamentar, pode voltar a faz-lo com ajuda de protocolos e tcnicas. Este processo designado por relactao. Por outro lado, estes protocolos de relactao so semelhantes para mulheres que nunca ficaram grvidas ou que adoptaram uma criana e a querem amamentar com o seu prprio leite, o que se designa por lactao induzida. A presente dissertao expe uma breve reviso sobre a anatomo-fisiologia da mama e a composio dos diferentes leites durante a lactao, dando a conhecer tcnicas de reiniciao da amamentao depois de uma situao de desmame precoce a tcnica da relactao e lactao induzida. Escolhi este tema por me despertar grande curiosidade, propondo-me aprofundar os conhecimentos nesta rea, uma vez que esto em causa assuntos pouco abordados no currculo do ensino mdico e nos prprios hospitais existindo poucas estratgias de promoo, proteco e suporte ao aleitamento materno. Apesar de o tema que me proponho desenvolver ainda ser pouco divulgado existe j uma ampla investigao sobre ele. Este conhecimento ser importante para mim enquanto profissional de sade, mulher e futura me.
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INTRODUO
1.2. METODOLOGIA
Para a realizao desta dissertao a autora efectuou uma reviso bibliogrfica sobre aleitamento materno, relactao e lactao induzida. Como ponto de partida, foram consultados vrios livros de texto especializados em Aleitamento Materno, destinados a profissionais de sade. Foram consultados documentos oficiais da O.M.S. e da American Academy of Pediatrics, disponveis na Web. Foram, igualmente, consultadas monografias, dissertaes de mestrado e teses de doutoramento sobre aleitamento materno. Foi efectuada uma pesquisa de artigos publicados nas revistas indexadas PUBMED/MEDLINE, contendo a palavra-chave relactation limitada a artigos com abstract disponvel. Nesta pesquisa, foram encontrados 19 artigos. A publicao mais antiga remontava a 1976, e a mais recente a 2004. Foi realizada outra pesquisa de artigos publicados nas revistas indexadas PUBMED/MEDLINE, contendo a expresso induced lactationcomo chave de pesquisa limitada ao ttulo/abstract do artigo, em estudos sobre humanos e a artigos com abstract disponvel. Deste modo, foram encontrados 12 artigos, cujas publicaes ocorreram entre 1978 e 2008. A ttulo de curiosidade, de realar que esta mesma pesquisa, efectuada com limites idnticos, excepto limitada a animais, em vez de humanos, permitiu encontrar 25 artigos. Foi efectuada outra pesquisa de artigos publicados nas revistas indexadas PUBMED/MEDLINE usando o termo Breastfeedinglimitado ao ttulo/abstract, em artigos 9
publicados nos ltimos 10 anos, em humanos, solicitando apenas artigos com abstract disponvel. Nesta pesquisa foram encontrados 3.648 artigos. Dado o imenso volume de informao encontrada, foram seleccionados apenas aqueles com o grau de interesse cientfico e adequao ao propsito desta dissertao, tentando, sempre que possvel optar pelos artigos mais recentes. Foi efectuada uma pesquisa de artigos de revistas e de teses de doutoramento no INDEX de Revistas Mdicas Portuguesas usando relactao como palavra-chave, no tendo sido encontrada nenhum artigo. De igual modo, a busca de artigos ou teses de doutoramento usando como termo de pesquisa a expresso lactao induzidano encontrou nenhum artigo, no INDEX de Revistas Mdicas Portuguesas. A total ausncia de artigos publicados no nosso pas sobre o tema desta dissertao de mestrado demonstra a necessidade e a pertinncia da presente. No GOOGLE SCHOLAR foi pesquisado o termoRelactationutilizando como limites: a expresso exacta Relactationcom a ocorrncia no titulo do artigo e foram encontrados 48 artigos. Igualmente, foi pesquisado com os mesmos limites o termo Breastfeedingtendo sido encontrados 10.600 artigos. Quando pesquisados os mesmos termos em portugus foram encontrados para a palavra Relactaodois artigos, e para Aleitamento Materno 997 artigos. Para o termo Lactao Induzidano foram encontrados artigos. Foram consultados os sites oficiais de organismos nacionais como o S.O.S. Amamentao e internacionais como a OMS/UNICEF, American Academy of Pediatrics , World Alliance for Breastfeeding Action(WABA), Sociedade Brasileira de Pediatria, etc. Aps a leitura exaustiva dos textos de todas as fontes bibliogrficas atrs citadas, a tese foi estruturada em sete captulos.
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CAPTULO 2
ANATOMIA E FISIOLOGIA DA MAMA
As glndulas mamrias fazem parte do aparelho reprodutor e a sua finalidade de produzir leite destinado a nutrir o recm-nascido (Aguilar Cordero e Villaverde Gutirrez, 2005). Este recebe alimento e factores de defesa imunolgica e, estabelecem-se, igualmente, slidos laos afectivos entre a me e o filho. Refere Galvo 2006 que, amamentar um processo natural e fisiolgico, e ser facilmente entendido se estiverem presentes algumas noes sobre anatomofisiologia da mama e os conceitos de mamognese, mastognese, lactognese e lactopoiese. Estes conhecimentos sero fundamentais para orientar e acompanhar as mes.
2.1. ANATOMIA DA MAMA

A anatomia da mama foi descrita pela primeira vez nos anos 1800 por um mdico cirurgio, Sir Astley Paston Cooper. Em 1840, publicou um estudo denominado On the anatomy of the breast que foi realizado em mamas de cadveres, em perodo de amamentao, e nas quais injectou cera quente de variadas cores, tendo observado a estrutura canalicular e os reservatrios que a mama continha. Esta investigao efectuada no sculo XIX continua a ser uma referncia na actualidade ao permitir a descrio da estrutura da glndula mamria (Dolinak e Guyton,, 2002) As glndulas mamrias so glndulas excrinas, em nmero par, localizadas simetricamente de cada lado do trax. So suportadas e mantidas na sua posio por um
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conjunto de ligamentos e msculos da parede posterior o grande e o pequeno peitoral (Dalley e Moore, 1999). A sua forma, tamanho e consistncia so determinadas principalmente pela hereditariedade, existindo grandes variaes inter-individuais relacionadas com a idade, etnia, bitipo, grau de adiposidade, uso de medicamentos, gravidez, menstruao e menopausa, excluindo os traumas ou tumoraes (Dalley e Moore, 1999). Dependendo do contedo em tecido gordo e conjuntivo assim determinado o aspecto exterior da glndula mamria (Lawrence e Lawrence, 2005). Por outro lado, existe pouca relao entre o tamanho da mama e a sua capacidade de produo de leite (Martn-Calama, 2004). Existem trs estruturas principais na glndula mamria: a pele, o tecido subcutneo e o corpus mammae. O corpus mammae compreende a poro de massa mamria que separada da parede posterior, da pele, do tecido subcutneo e do tecido adiposo. Este por sua vez, dividido em dois componentes morfo-funcionais: o estroma mamrio e o componente parenquimatoso (Lawrence e Lawrence, 2005). O estroma mamrio constitudo por tecido conjuntivo, colagnio e tecido adiposo, vasos, nervos e linfticos. Este conjunto d a consistncia que caracterstica da mama (Lawrence e Lawrence, 2005). O componente parnquimatoso compreende a estrutura ducto-lobulo-alvolo. Uma numerosa e bem estruturada rede constituda por alvolos e por um sistema canalicular que se inicia naqueles e termina no mamilo (Lawrence e Lawrence, 2005). O mamilo formado por tecido muscular liso e a origem dos estmulos sensoriais que activam as secrees hormonais. constitudo por anastomoses arterio-venosas e uma grande quantidade de terminaes nervosas, sensitivas e motoras. O estmulo da suco provocado 12
pelo lactente gera contraco muscular e estase venosa pelo que os mamilos ficam mais pequenos, firmes e proeminentes. Por outro lado, depois da suco o tecido muscular exerce uma fora que funciona como esfncter de modo a evitar o gotejamento contnuo de leite (Martn-Calama, 2004).
Figura 1. Esquema com a representao dos componentes da glndula mamria (adaptado de Lawrence e Lawrence, 2005)
Cada mama tem cerca de 15 a 20 lbulos que convergem para o centro do mamilo (Lawrence e Lawrence, 2005). Estes, por sua vez, dividem-se em 20 a 40 lbulos e cada um formado por dez a 100 alvolos. O lbulo a unidade glandular constituda pelos alvolos e o ducto correspondente que drenam para o mesmo seio galactforo (Martn-Calama, 2004). Os alvolos so constitudos por clulas que em resposta prolactina produzem leite os Lactocitos e por clulas musculares que as rodeiam externamente Clulas mioepiteliais (Martn-Calama, 2004). Estas clulas em resposta ocitocina contraem-se e expulsam o leite para fora dos alvolos. Os alvolos comunicam entre si por um sistema canalicular por onde o 13
leite conduzido. Este sistema formado por ductos estreitos que ao nvel da arola se vo alargando e formam os seios galactforos. aqui, que o leite colectado, armazenado e preparado para a mamada. Quando o lactente mama, o leite sai dos seios galactforos e por outros ductos mais estreitos que se vo abrir em pequenos orifcios, cerca de 15 a 25 no mamilo (Lawrence e Lawrence, 2005). O maior ou menor tamanho da mama no influencia a quantidade de tecido glandular e mesmo as mamas de menor tamanho podem produzir uma grande quantidade de leite (Martn-Calama, 2004). Em torno do mamilo a pele encontra-se mais pigmentada devido grande quantidade de melancitos distribudos pela pele e glndulas, sendo denominada areola mammae. A cor escura da arola funciona como um sinal visual que guia os recm-nascidos para encostar a boca em torno desta rea, e no apenas no mamilo durante a amamentao (Lawrence e Lawrence, 2005). Aqui esto localizadas mltiplas terminaes nervosas sensitivas, essenciais para o reflexo da produo de leite. Na arola existe um conjunto de glndulas sebceas que aumentam de tamanho tornando-se proeminentes durante a gravidez tubrculos de Montgomery (Martn-Calama, 2004). Estas produzem uma secreo lipide que ajuda a lubrificar os mamilos aquando da amamentao e proteger de germens (Lawrence e Lawrence, 2005; Martn-Calama, 2004). A vascularizao da mama feita atravs de ramos das artrias intercostais e ramos perfurantes da artria torcica interna, sendo cerca de 60% de todo o tecido mamrio irrigado pela artria mamria interna. O esvaziamento venoso feito por um sistema paralelo ao arterial, drenando para as veias torcica interna e axilar, podendo algumas atingir a veia jugular externa (Lawrence e Lawrence, 2005). A maioria da drenagem linftica feita para os ndulos axilares e paraesternal existentes ao longo da artria torcica interna (Lawrence e Lawrence, 2005).
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A enervao da mama feita pelos ramos do quarto, quinto e sexto nervos intercostais de fibras sensitivas que enervam o msculo liso do mamilo e vasos sanguneos. O corpus mammae predominantemente enervado pelo sistema nervoso autnomo (Lawrence e Lawrence, 2005). Ramsay e Peter Hartmann em 2005, na Universidade da Austrlia Ocidental, os investigadores, fizeram uma reviso destes conceitos e propuseram uma nova organizao estrutural da mama. Utilizaram ultra-sons para estudarem a anatomia e a distribuio dos diferentes componentes da glndula mamria na amamentao (Ramsay et al, 2005). Assim, definiram uma nova verso da anatomia da mama, estando demonstradas as diferenas em relao verso antiga. Quadro I Diferenas entre as verses antiga e nova da anatomia da mama.
VERSO ANTIGA Proporo 1:1 Tec.Glandular /Tec. Adiposo
VERSO NOVA
2:1
65% tecido glandular em Distribuio Tecido Glandular Homognea 30mm de mamilo N. Ductos que saem do 15 - 20 mamilo Bifurcao de ductos Seios Lactforos Tecido Glandular Em profundidade na mama Presentes Zona anterior da mama Mais perto do mamilo Ausentes Base do mamilo Subcutneo, Intraglandular Tecido Adiposo
Adaptado de Ramsay et al, 2005
4 18
No se diferencia e Retromamrio
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Na nova proposta de estrutura da mama, como se observa no quadro I, a rede de ductos assimtrica e a sua bifurcao ocorre por debaixo do mamilo, apresentando este um nmero menor de orifcios de sada, 4 18. No existem seios lactforos, o tecido glandular inicia-se mais perto do mamilo e h diferenciao do tecido adiposo segundo as diferentes localizaes subcutneo, intraglandular e retromamrio. indicada uma proporo superior de tecido glandular em relao ao tecido adiposo e este encontra-se em grande parte numa zona at 30 milmetros a partir do mamilo (Ramsay et al, 2005). As concluses apresentadas por estes autores pem em causa a cirurgia de aumento e de reduo da mama pelo facto de parecer existir um nmero inferior de ductos e, tambm, por os tecidos adiposo e glandular estarem indissociados, podendo este tipo de cirurgia comprometer a capacidade da mulher em amamentar (Ramsay et al, 2005).
2.2. DESENVOLVIMENTO MAMRIO Da Puberdade Gravidez

A glndula mamria o nico rgo que no est completamente desenvolvido nascena. O desenvolvimento mamrio no Humano compreende duas fases: organogenese e produo de leite. A organogenese compreende o crescimento dos ductos e lbulos, que se inicia por volta dos dez a doze anos de idade da criana e prolonga-se pela puberdade, associando-se ao aumento do parnquima mamrio e do tecido adiposo (Lawrence e Lawrence, 2005) A glndula mamria desenvolve-se morfologicamente por aco hormonal ovrica e central. O desenvolvimento mamrio e a sua manuteno dependem fundamentalmente das hormonas prolactina (PRL) e da Hormona de Crescimento (GH) juntamente com os estrognios e a progesterona produzidas pelo ovrio, entre outras hormonas (Martn-Calama, 2004).
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Na puberdade surgem muitas alteraes evolutivas da glndula mamria classificadas segundo os critrios de Tanner. Estes critrios compreendem cinco estadios do desenvolvimento mamrio. O seguimento destes critrios permite uma avaliao correcta do crescimento e desenvolvimento de uma menina ao longo da puberdade (Zeferino et al, 2003).
Figura 2. Estdios de Tanner referentes ao desenvolvimento da glndula mamria (adaptado de Lawrence e Lawrence, 2005)
Quadro II Desenvolvimento da glndula mamria no sexo feminino (adaptado de

Zeferino et al, 2003 in Tanner JM 1962.
Estadio 1 Aspecto infantil, com apenas elevao pr-adolescente do mamilo. Estadio 2 Aspecto de boto. A mama e mamilo tornam-se mais salientes e o dimetro areolar aumenta. Estadio 3 A mama e a arola continuam aumentando, sem delimitar seus contornos. Contorno da mama e mamilo permanecem no mesmo plano. Estadio 4 A arola e o mamilo esto mais aumentados e mais pigmentados; Formao de uma salincia secundria na mama. Estadio 5 Aspecto adulto, com suave contorno arredondado da mama, com projeco da arola e mamilo.
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Na gravidez, a glndula mamria adapta-se, a partir das seis semanas de gestao, para a grande funo de amamentar. A mama aumenta de volume e comea a desenvolver-se do ponto de vista funcional. Este desenvolvimento acentua-se mais rapidamente no puerprio imediato, de modo a entrar em pleno funcionamento, aproximadamente trs dias aps o parto (Martn-Calama, 2004).
2.3. FISIOLOGIA DA LACTAO

O funcionamento da glndula mamria depende da inter-relao de mltiplos e complexos factores endcrinos e nervosos. Esses factores esto uns envolvidos no desenvolvimento da glndula mamria no seu estado funcional mamogenese outros estabelecem a secreo de leite lactogenese e outros so responsveis pela manuteno da lactao galactopoiese (Lawrence e Lawrence, 2005).
2.3.1. MAMOGNESE E CICLO DA LACTAO 2.3.1.1. MAMOGNESE

A mamognese o processo de desenvolvimento mamrio que se inicia na puberdade e termina no segundo trimestre da gestao (Cardoso, 2006). Este processo modulado por uma constelao hormonal em que participam os estrognios, a progesterona, a prolactina, a hormona lactognica placentar (HLP), a hormona de crescimento, as hormonas tiroideias, a insulina e o cortisol. So estas hormonas que tornam possvel o crescimento do estroma e a diferenciao do sistema de ductos, assim como a deposio de gordura.
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De acordo com Centeno 2005, o ciclo da lactao dividido em 3 etapas: Mastognese, Lactognese e Galactopoiese.
2.3.1.2. MASTOGNESE
A mastognese compreende o desenvolvimento da mama durante o perodo da gravidez. Nesta etapa h um aumento evidente da glndula mamria apesar de s a partir do segundo trimestre da gravidez estar completamente desenvolvida e preparada para produzir leite (Cardoso, 2006). A mastognese possibilitada pela induo de um complexo sistema biolgico mediado por hormonas endcrinas Estrognios e Progesterona cuja libertao estimulada pela placenta. O estrognio estimula o crescimento do sistema canalicular, o aumento do estroma e do tecido adiposo. Por sua vez, a progesterona estimula a diferenciao das estruturas alveolares e desenvolve as suas capacidades secretoras. A celeridade do crescimento mamrio promovida pelas hormonas: HLP, prolactina e a gonadotrofina corinica (Lawrence e Lawrence, 2005). Ao quinto ms de gestao a mama est completamente desenvolvida, no entanto, a lactoejeco s comear aps o parto sob efeito das hormonas prolactina e HLP responsveis pela produo e secreo do leite. Nesta etapa, mesmo em pequenas concentraes, cabe aos estrognios e progesterona o papel de modular todo este processo (Lawrence e Lawrence, 2005).
2.3.1.3. LACTOGNESE
o processo inicial da produo do leite para nutrir o recm-nascido. Comea desde a ltima fase da gravidez at logo aps o parto com a secreo do colostro, resultante da estimulao dos lactocitos pela HLP e a pela prolactina. A quantidade de leite que transferido 19
para a criana depende da rapidez de sntese, secreo e da eficcia do esvaziamento (Cardoso, 2006). A lactognese pode ser subdividida em trs etapas I, II, III diferenciadas por outro lado, conforme os tipos de regulao ou controlo da produo de leite: centrais (endcrino) ou locais (autcrino). A maioria dos mecanismos centrais tm um efeito positivo sobre a produo de leite, visando a diferenciao e funcionamento da glndula ao contrrio dos mecanismos locais, nos quais predomina o efeito negativo ou inibitrio com o objectivo de ajustar a produo de leite de acordo com a procura do lactente (Martn-Calama, 2004). A regulao central, o controlo endcrino ou hormonal da lactognese compreende as fases I e II, e depende da actuao das hormonas: prolactina; ocitocina; hormonas tiroideias; hormona de crescimento; insulina e supra-renais (Lawrence e Lawrence, 2005). Durante a gravidez e nos primeiros dias aps o parto o armazenamento do leite mediado por hormonas. Este controlo acontece sempre, independentemente de a me amamentar ou no o filho. Quando esto instaladas as condies hormonais necessrias, a me comea a produzir o colostro, ainda durante a gravidez Lactognese I. Seguidamente o leite produzido aumentar de volume por volta das 30-40 horas depois do nascimento do lactente Lactognese II. No entanto, as mes podero s sentir a descida do leite s 50-72 horas (Martn-Calama, 2004). Durante a fase I da Lactognese como j foi referido, h produo de colostro, e nesta fase os nveis muito aumentados de progesterona durante a gravidez, inibem a secreo deste colostro e diminuem o volume de produo do leite. Aps o nascimento, a sada da placenta precipita um decrscimo repentino das hormonas progesterona, estrognios e HLP. Este acontecimento juntamente com a presena do aumento inverso do nvel de prolactina conduz fase II da Lactognese, levando a um aumento copioso de leite e ao aumento do tamanho da mama (Lawrence e Lawrence, 2005; Martn-Calama, 2004). 20
Uma vez estabelecida a lactao, segue-se a fase III, tambm designada galactopoiese. Esta fase caracteriza-se pela manuteno da produo de leite, que ocorre principalmente a partir do terceiro dia aps o nascimento. Apesar de estar presente uma pequena concentrao de prolactina, o grande interveniente desta fase o estmulo de suco que dado mama quando o lactente suga. Nesta altura, feito o controlo autcrino da produo do leite, que actua de acordo com o nmero de mamadas, de uma boa pega, ou da correcta extraco de leite retirado manualmente. Este importante mecanismo regulado pelo estmulo da suco, que se transmite, pelas terminaes sensitivas do mamilo e da arola, desencadeando o reflexo neuroendcrino essencial manuteno da lactao (Lawrence e Lawrence, 2005; Martn-Calama, 2004). Sob circunstncias normais a mama continuar a produzir leite indefinidamente conforme a quantidade e frequncia com que o leite removido. Assim, nesta fase, o esvaziamento dos alvolos imprescindvel para que seja mantida a produo de leite. O efeito negativo da reteno de leite no lmen dos alvolos parece actuar por trs diferentes mecanismos: por aumento da presso intra-alveolar e teoria dos receptores de prolactina; pela actuao de factores inibitrios presentes no leite sob as clulas secretoras e o pelo compromisso da vascularizao da glndula. 1. Aumento da presso alveolar e teoria dos receptores de prolactina A
distenso das clulas alveolares provocada pelo aumento da presso intra-alveolar cessaria a sntese de protenas, assim como a sua restante actividade celular. Se mantido este aumento de presso, iniciar-se-iam mecanismos de involuo, primeiro de forma reversvel e depois de uma forma definitiva. Por outro lado, existe uma teoria que sugere que quanto maior for a frequncia de remoo de leite nas semanas seguintes ao ps-parto, maior o nmero de receptores disponveis para a prolactina poder actuar nos lactocitos. explicado, a partir da existncia de receptores na parede dos lactocitos, que permitem que a prolactina, vinda pela 21
corrente sangunea, actue nestas clulas e possibilite a produo de leite. Quando o alvolo est cheio de leite as paredes distendem-se e alteram a conformao das clulas e dos receptores. Assim, a prolactina no pode actuar e, por conseguinte, a produo de leite diminui. Quando o alvolo est vazio, as clulas voltam sua conformao inicial e assim se processa um novo ciclo (Lawrence e Lawrence, 2005; Martn-Calama, 2004). 2. Factores de inibio da lactao (FIL) As clulas secretoras de leite produzem
uma protena no interior dos alvolos. Esta protena tem um grande papel na modulao da produo do leite, consoante a mama est cheia ou no. Assim, este factor actuar em feedback negativo da seguinte forma: se a mama estiver cheia de leite o FIL actuaria e diminuiria a sensibilidade prolactina. Por outro lado, se a mama estiver vazia a protena actuaria em menor concentrao. Este reflexo ajuda a proteger a mama dos efeitos desagradveis de uma produo de leite exagerada. No caso do lactente no mamar de uma ou das duas mamas, o leite deve ser removido por expresso manual ou com bomba, de modo a esvaziar a mama e assim continuar a produo de leite (Lawrence e Lawrence, 2005; Martn-Calama, 2004). 3. Compromisso vascular Se os alvolos estiverem muito dilatados provocam
compresso da parede vascular e assim prejudicam a passagem das hormonas estimuladoras que circulam no sangue, para as clulas produtoras de leite (Lawrence e Lawrence, 2005). Esto presentes durante a lactao hormonas como a insulina, os corticides, as hormonas tiroideias, e os factores de crescimento cuja presena em nveis adequados ajuda ao correcto desenvolvimento da mama. Pensa-se, que os corticides competem com a progesterona pelos mesmos receptores nas clulas mamrias, pelo que, doses elevadas de corticides nas mes antes do parto podero induzir o incio precoce da lactognese embora de uma forma menos eficaz (Lawrence e Lawrence, 2005).
22
2.3.1.4. LACTOEJECO
Depois do parto, o sistema nervoso materno produz duas importantes hormonas prolactina e ocitocina que ajudam na promoo de dois reflexos mamrios essenciais lactao (Cardoso, 2006): 1. Lactognese Produo do leite onde actua a prolactina; 2. Lactoejeco Ejeco do leite onde actua a ocitocina; Estes dois reflexos so activados pela estimulao dos mamilos, sobretudo pela suco. A prolactina a hormona mais importante da lactao, tanto durante o desenvolvimento da glndula mamria nos primeiros meses da gestao, como durante a lactognese. Esta hormona dependente do estmulo da suco e da correcta tcnica de
Figura 3 Resposta da prolactina, adaptado de OMS, 1998.
amamentao. Caso a criana no seja colocada a mamar aps o nascimento ou a me no receba a orientao adequada para amamentar, haver deficincia dessa hormona, comprometendo, assim, o sucesso da amamentao (Lawrence e Lawrence, 2005). Cada vez que a criana suga, so estimuladas as terminaes nervosas do mamilo. Estas terminaes activam o sistema nervoso e o eixo hipotalamo-hipofisrio. O estmulo alcana a poro 23
anterior da hipfise levando produo de prolactina. A prolactina circula na corrente sangunea e liga-se aos receptores nos lactocitos, como foi dito anteriormente. A prolactina tem uma secreo basal que respeita o ritmo circadiano com um incremento no perodo nocturno, e outra dependente da libertao por pulsos variveis no nmero e durao ao longo do dia (Lawrence e Lawrence, 2005). Assim sendo, torna-se indispensvel o aleitamento materno durante a noite para que haja a manuteno adequada da produo de leite. A maior parte da prolactina permanece no sangue durante 30 minutos aps a mamada, fazendo com que a mama produza o leite para a mamada seguinte (Brtolo e Levy, 2007). Estas etapas, desde a estimulao do mamilo at lactoejeco, fazem parte do chamado reflexo de produo ou reflexo da prolactina. No menos importante, a prolactina tem um efeito sedativo sobre a me, fazendo com que se sinta relaxada e sonolenta, contribuindo para que descanse bem mesmo amamentando durante a noite (Brtolo e Levy, 2007). Ao contrrio da ocitocina, os estmulos sonoros, visuais ou emotivos antes da suco do lactente no provocam libertao de prolactina (Lawrence e Lawrence, 2005). Novamente, o mesmo estmulo neurosensorial da suco ao atingir o hipotlamo leva produo de ocitocina. Esta hormona a responsvel pela contraco das clulas musculares que rodeiam os lactocitos nos alvolos, e deste modo o leite a produzido, percorre os ductos para os seios galactforos (Lawrence e Lawrence, 2005). Este reflexo designado por reflexo da ocitocina ou lactoejeco (Brtolo e Levy, 2007). A ocitocina pode actuar antes que o lactente sugue ou quando a me est a preparar-se para amamentar. Sendo esta hormona mais rapidamente produzida do que a prolactina, a ocitocina permite que o leite que esteja pronto da mamada anterior seja utilizado para esta mamada. No entanto, este mecanismo funciona mal sempre que o lactente tiver dificuldades em receber o leite, por exemplo quando h uma m adaptao da boca do lactente mama da me, originando uma m tcnica de mamada, que condiciona uma suco ineficaz. Poder haver produo de leite mas este no fluir. No 24
menos importante o facto que esta hormona provoca a contraco e involuo do tero no ps-parto e ajuda a reduzir as perdas de sangue (Brtolo e Levy, 2007). A secreo de leite, em mdia, aumenta de 50 mililitros no segundo dia do ps-parto
Figura 4 Reflexo da ocitocina, adaptado de OMS, 1998
para 500 mililitros ao quarto dia. O volume de leite produzido na lactao j estabelecida, varia de acordo com a procura da criana. Em mdia, de 850 ml /dia quando a amamentao exclusiva (Molina, 2004). A libertao de ocitocina tem uma relao especial com o stress (Lawrence e Lawrence, 2005). O reflexo de sada do leite responde assim, a estmulos condicionados tais como a: viso; cheiro e choro da criana; e factores de ordem emocional como: a motivao; a autoconfiana e tranquilidade. Por outro lado, a dor, o desconforto, o stress, a ansiedade, o medo e a falta de confiana podem inibir o reflexo de sada do leite pois podem reduzir a libertao de ocitocina e assim prejudicar a lactao (Brtolo e Levy, 2007).
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Correcto
Incorrecto
Figura 5 Representao da correcta adaptao da boca do lactente mama da me, adaptado de (OMS, 1998)
Existem, ainda, trs reflexos que acontecem automaticamente e so inatos ao lactente e muito importantes para a amamentao (Brtolo e Levy, 2007): 1. Reflexo de busca e preenso O lactente abre a boca e faz movimentos de procura quando tocado por alguma coisa nos lbios ou bochechas. 2. Reflexo de suco O lactente comea a sugar quando tocado com alguma coisa no palato. 3. Reflexo de deglutio Este enche e engole quando tem a boca cheia de leite. Para terminar, como os reflexos e o estado de alerta da me e do lactente esto no seu mximo nas primeiras horas aps o parto, deve-se aproveitar este perodo para a estimulao da produo de leite e para a adaptao do lactente mama. Assim, deve ser praticada em todas as maternidades a possibilidade dum contacto precoce entre a me e o filho de modo a permitir a descoberta da mama e o incio da amamentao (Brtolo e Levy, 2007).
2.3.2. REGRESSO DA GLANDULA MAMRIA PS-LACTAO

Se o leite no for removido da mama, as glndulas mamrias tornam-se maiores e mais distendidas, e a produo de leite cessa progressivamente. A falta do estmulo da suco responsvel, em parte, por esta diminuio da produo de leite. este estmulo que inicia o 26
reflexo neuro-hormonal, importante para a manuteno das concentraes de prolactina. Outra causa provvel, o ingurgitamento da mama que provoca compresso dos vasos sanguneos causando diminuio do fluxo de sangue, Esta diminuio resulta no decrscimo subsequente da transferncia da ocitocina para as clulas mioepiteliais. Os alvolos tornam-se distendidos, o epitlio fica aplanado e a restante secreo nos alvolos e nos ductos absorvida. O alvolo colapsa progressivamente acompanhado do aumento do tecido conjuntivo perialveolar. A glndula mamria no volta completamente fase pr-gestacional, pois os alvolos no involuem totalmente (Lawrence e Lawrence, 2005).
2.3.3. FACTORES QUE PROVOCAM O ATRASO NA LACTOGNESE:

sabido que o atraso da lactognese aumenta o risco do abandono precoce da amamentao. A causa mais frequente desse atraso o stress e a ansiedade da me e do filho, durante o parto e o ps-parto (Lawrence e Lawrence, 2005). O nvel de stress pode ser comprovado determinando o cortisol na saliva das mes antes e depois do parto, os nveis de glicemia no sangue do cordo ou questionrios de valorizao da ansiedade durante o parto. Os grupos de maior risco de stress so as mes primparas com filhos grandes, partos prolongados e extenuantes ou com manobras dolorosas, ou mes que levam muitas horas sem dormir antes do parto e, tambm, as que necessitam de cesariana urgente por sofrimento fetal (Lawrence e Lawrence, 2005). A ansiedade bloqueia o reflexo da ocitocina e limita o esvaziamento alveolar. No entanto, este stress tambm afecta o recm-nascido, tanto pelo sofrimento cerebral, como pelas medicaes administradas me. Estes factos alteram as suas reaces de alerta estando menos adaptado mama e apresentando uma suco mais dbil. Por sua vez, esta suco dbil, tambm proporciona maior ansiedade me, transformando-se assim num ciclo vicioso que termina muitas vezes, no abandono completo da amamentao (Lawrence e Lawrence, 2005). 27
Outros factores que tambm contribuem para a suco pouco eficaz do recm-nascido so: a prematuridade; o baixo peso nascena; os mamilos planos ou invertidos; a administrao de lquidos suplementares ou de leite artificial e o uso de chupeta. A identificao destes grupos de risco, permite a criao de programas de ajuda a estas mes at que a lactognese se estabelea por completo (Lawrence e Lawrence, 2005). Nas mes diabticas insulinodependentes habitual um atraso na produo de leite entre 15 a 28 horas, em relao s mes saudveis. Nestas, este atraso pode dever-se dificuldade na utilizao de glicose na sntese da lactose, que acontece tambm nas mes obesas com IMC superior a 29 kg/m2 ou com excesso de peso com IMC igual ou superior a 26 kg/m2. Na diabetes gestacional s existe atraso se estiver associado a obesidade da me (Lawrence e Lawrence, 2005). Por outro lado, a permanncia de pequenos fragmentos da placenta ou quistos produtores de progesterona, que mantm os nveis elevados desta hormona, tambm prejudicam a lactao, todavia esta uma situao pouco frequente (Lawrence e Lawrence, 2005).
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CAPTULO 3
ALEITAMENTO MATERNO
A prtica do aleitamento materno est muito aqum das recomendaes da Organizao Mundial de Sade (OMS) que preconiza a amamentao exclusiva at aos 6 meses de idade e complementado at, pelo menos, aos 2 anos de idade (OMS, 2001).
3.1. LEITE MATERNO, O ALIMENTO DOS ALIMENTOS

A amamentao a forma mais natural de todos os mamferos se alimentarem. um alimento vivo e impossvel de copiar, o mais indicado para quem acaba de vir ao mundo (Cardoso, 2006). O leite materno de todos os mamferos, inclusive da espcie humana, est adaptado s caractersticas das suas crias (Molina, 2004). O leite que a mulher produz est biologicamente ajustado s necessidades do lactente humano e segue um padro segundo o genoma humano que carrega. Os leites naturais e artificiais tm inmeras diferenas quer na quantidade e na qualidade que apresentam. Por sofrer alteraes quanto sua composio e quantidade, o leite materno no igual durante as diferentes horas do dia, dos dias subsequentes ao parto e mesmo durante as mamadas (Molina, 2004). Assim, nos primeiros dias o recm-nascido alimenta-se do colostro, depois de leite de transio e por fim, aps a segunda ou terceira semana de vida at aos dois anos, de leite maduro (Molina, 2004). Segundo o Interagency Group for Action on Breastfeeding existem vrias definies para a amamentao consoante o tipo e forma como praticada. 29
Quadro III Classificao dos diferentes tipos de amamentao, adaptado de Kyenkya-Isabirye, 1990
TIPOS DE AMAMENTAO Amamentao exclusiva
DEFINIO Alimentao exclusiva com leite materno. Leite materno e complexos vitamnicos, chs, sumos e ou
Amamentao quase exclusiva gua. Amamentao parcial com predomnio de leite materno Amamentao parcial com uma 20 a 80% da dieta leite materno ingesto mdia de leite materno Amamentao parcial com Outros alimentos e 20% de leite materno baixa ingesto de leite materno A mama usada para consolo da criana e no como Amamentao residual fonte de nutrio (mama cerca de 15 minutos por dia, em 2 a 3 mamadas)
Adaptado de Interagency Group for Action on Breastfeeding (Kienkya-Isabirye, 1990)
80% da alimentao leite materno, 20% de suplementos ou derivados do leite, sopas, sumos ou papas.
3.2. COMPOSIO DO LEITE MATERNO

O leite materno sofre algumas modificaes fisiolgicas importantes quanto sua composio, ao longo do tempo e durante uma mesma mamada, podendo igualmente sofrer variaes consoante a alimentao e medicao da me, mas raramente tm implicaes significativas (Molina, 2004).
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O leite humano no apenas um alimento, um lquido vivo que se altera face s diversas situaes adaptando-se s necessidades do lactente modificando a sua composio e o seu volume, sendo um factor facilitador para a adaptao do recm-nascido vida extrauterina. Apresenta uma enorme complexidade e composto por nutrientes, substncias imunolgicas, enzimas, hormonas, factores de crescimento, entre outros (Molina, 2004). A mama produz quatro tipos de leite: Colostro, Leite de transio, Leite maduro e Leite do pr-termo (Molina, 2004).
3.2.1. COLOSTRO
O colostro o primeiro leite, de fcil digesto e exactamente o que o lactente precisa nos primeiros dias. Aps o nascimento, surge uma secreo amarelada, devido presena de betacarotenos e apresenta uma consistncia mais espessa do que o leite maduro (Molina, 2004). Este precedido por um outro designado pr-colostro que formado no ltimo trimestre da gestao, constitudo por exsudado de plasma, clulas, imunoglobulinas, lactoferrina, seroalbumina, sdio, cloro e uma pequena poro de lactose (Molina, 2004). Aps o nascimento surge o colostro. Tem um aspecto cremoso ou viscoso com alta densidade e escasso em volume (2-20cc leite em cada mamada). Este leite fornece menos energia, lactose, glicose, ureia, vitaminas hidrosolveis, e nucleotdeos do que o leite maduro, contendo mais protenas, cido silico, vitaminas lipossolveis (A, E e K) e carotenos que o leite maduro (Molina, 2004). Quanto ao teor em casena o colostro apresenta uma relao entre protenas do soro/casena de 80/20 em comparao com o leite maduro de 60/40, e no final da lactao de 50/50. O leite de bovino tem uma relao de 20/80.Em relao quantidade da gordura o
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colostro tem menor proporo que o leite maduro custa do contedo de colesterol (Molina, 2004). Este leite muito rico em anticorpos e imunoglobulinas essencialmente IgA e IgG, que constituem a primeira imunizao, fortalecendo o sistema imunitrio do lactente protegendo-o da maior parte das bactrias e vrus existentes num meio estranho ao que estava habituado in tero. igualmente, rico em factores de crescimento que ajudam a maturao do sistema digestivo e do sistema de defesa. Possui igualmente, vitaminas lipossolveis sendo de realar a vitamina A que previne doenas oculares e reduz a gravidade de outras como o sarampo e a diarreia e, leuccitos, minerais e lactose (Molina, 2004). A lactose essencial para a multiplicao de lactobacillus bifidus que aumenta a flora intestinal e, por outro lado, comporta-se como um laxante que proporciona a expulso mais rpida do mecnio que o constituinte das primeiras dejeces preto-esverdeadas prevenindo tambm, a ictercia e a hiperbilirrubinemia neonatal (Aguilar Cordero, 2005b). rico, tambm, em minerais e ies como sdio, cloro, zinco, ferro, selnio, magnsio e potssio (Cardoso, 2006). O colostro permite digerir e absorver o leite maduro no intestino impedindo a absoro de protenas no digeridas. Como exemplo, se um recm-nascido ingerir leite de vaca antes do colostro poder desenvolver leses na mucosa intestinal e provocar alergias (Cardoso, 2006). Nos ltimos meses da gravidez a me poder notar a sada deste leite, pelo mamilo uma vez que, o colostro pode existir desde a vigsima semana de gestao no entanto a sua secreo est normalmente inibida sendo apenas secretado nos primeiros dois a trs dias aps o parto. O colostro sofre alteraes posteriores na sua quantidade e qualidade, originando o leite de transio (Aguilar Cordero, 2005b).
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3.2.2. LEITE DE TRANSIO

Este leite assim designado por ter uma composio intermdia, que varia de dia para dia, at alcanar a composio do leite maduro. Este produz-se entre o quarto e o dcimo quinto dia depois do nascimento do lactente (Molina, 2004) O aspecto deste leite mais diludo que o colostro. Por vezes, as mes ficam preocupadas por pensarem que o seu leite no tem qualidades nutritivas para alimentar o seu filho e algumas destas manifestam a vontade de desistir de amamentar. Nestes casos, torna-se importante esclarecer as mes que a aparncia mais lquida ou aguada do leite normal e que este fornece tambm a gua suficiente ao recm-nascido, mesmo nos perodos de maior calor (Cardoso, 2006) Este leite sofre alteraes graduais conforme as necessidades do recm-nascido, diminuem as concentraes de imunoglobulinas e as vitaminas lipossolveis e aumenta o aporte calrico e as concentraes de vitaminas hidrosolveis, lpidos e lactose. Entre os 15 e os 30 dias aps o parto, o volume de leite de 600 a 700 ml (Molina, 2004). Nesta fase a me poder apresentar hipertermia, cefaleias, congesto vascular e aumento progressivo da glndula mamria (Cardoso, 2006).
3.2.3. LEITE MADURO

O leite maduro surge terceira semana aps o nascimento e caracteriza-se por ter uma cor branca e, no ser to diludocomo o leite de transio. A sua produo aumenta com as necessidades do lactente. rico em elementos nutritivos e no nutritivos, sendo composto por uma mistura de trs componentes: gotculas de gordura em emulso, partculas de casena em suspenso e componentes hidrosolveis em soluo (Nascimento et al, 2003)
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Este leite contm nutrientes metabolizados e de fcil digesto. Tem protenas de soro, uma quantidade moderada de aminocidos, um maior teor lipdico, lactose, minerais e vitaminas lipossolveis (Cardoso, 2006). Como j foi dito, o leite humano impossvel de ser reproduzido por engenharia qumica, e durante a mamada registam-se alteraes na sua composio. O leite do incio da mamada mais acinzentado e aguado, sendo muito rico em protenas, lactose, vitaminas, minerais e gua. O leite do final da mamada mais esbranquiado do que o precedente por conter um elevado teor em gordura. Este ltimo altamente energtico fornecendo mais de metade da energia do leite materno. A criana precisa de ambos os tipos de leite. Sendo assim, importante que seja o lactente a parar espontaneamente de mamar. Se a me interrompe precocemente a mamada, no permite que o lactente esvazie a mama e, deste modo, a criana poder no receber o leite do final da mamada e consequentemente a refeio menos energtica (Lawrence e Lawrence, 2005). Em relao aos componentes imunolgicos, o leite materno contm em particular IgA secretora que ajuda na defesa das mucosas; Lactoferrina, Lisozimas, Macrfagos e Lactobacilos que so bactericidas. importante realar que o leite de vaca tem tambm factores imunolgicos contudo, estes so protectores apenas para a prpria espcie e so naturalmente destrudos ou neutralizados pela pasteurizao e o armazenamento (Lawrence e Lawrence, 2005). O volume de leite produzido nesta fase de 700 a 900 ml por dia no primeiro semestre aps o parto e reduz-se para 600 ml por dia no segundo semestre (Molina, 2004) Se a me deixar de amamentar, o leite transforma-se numa substncia semelhante ao colostro e acaba por desaparecer por completo.
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3.2.4. LEITE DO PR-TERMO

O leite do pr-termo tem uma composio diferente, especialmente elaborada para as necessidades especficas de um prematuro. um leite com grande contedo em protenas, gorduras, calorias, vitaminas lipossolveis, lactoferrina e vitamina A. No entanto mais pobre em vitamina C e lactose (Molina, 2004). Quadro IV Diferena entre os leites: Materno, Animal e Artificial
LEITE MATERNO Proporo adequada;

PROTENAS
LEITE ANIMAL Excesso proteico; Difcil de digesto;
LEITE ARTIFICIAL Parcialmente modificado.
Fcil de digerir; cidos gordos

LPIDOS
essenciais suficientes e lipase;
Deficiente em cidos gordos essenciais, no tem lipase; Deficiente em Vitaminas A e C; Excesso; Pouca quantidade; M absoro; Fornecer ao lactente; Vitaminas so adicionadas. Parcialmente ajustado; adicionado; M absoro; Pode precisar de mais;
VITAMINAS
Quantidade suficiente;
MINERAIS
Quantidade adequada; Pouca poro;
FERRO
Boa absoro;
GUA PROPRIEDADES ANTIINFECCIOSAS FACT. DE CRESCIMENTO Adaptado de OMS/CDR/93.6
Suficiente;
Presente;
Ausente;
Presente;
Ausente;
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3.3. A IMPORTNCIA DO ALEITAMENTO MATERNO.

A amamentao traz benefcios no s para o lactente como para a me, para a famlia e at para a sociedade. Torna-se necessrio promover e divulgar as vantagens do leite materno a curto e a longo prazo. Estes esforos so visveis depois de dcadas em que se optou pelo aleitamento artificial com consequncias nefastas (Pereira, 2004). A chamada era do bibero da sociedade moderna, preocupou organismos internacionais que implementaram estratgias como a recomendao da OMS, includa na Estratgia Global para a Alimentao do Recm-Nascido e do Lactente (OMS 2002), que defende o aleitamento materno exclusivo at aos seis meses, o que significa no dar mais nenhum outro alimento, slido ou lquido, nem sequer gua. Este, deve ser continuado e complementado depois dos seis meses com outros alimentos at aos dois anos (OMS 2001)
3.3.1.VANTAGENS PARA O LACTENTE

Segundo a OMS, o perodo mais vulnervel do lactente so os primeiros meses de vida, mas tambm o mais importante para o seu desenvolvimento e o estabelecimento futuro de uma boa sade. Devido s propriedades nutritivas, anti-infecciosas e imunolgicas do leite materno, so inegveis as inmeras vantagens deste para o lactente (Cardoso, 2006). O leite materno est sempre disponvel temperatura ideal, esterilizado e higinico, no necessitando de preparao prvia e contm todos os nutrientes necessrios nos primeiros seis meses de vida (Nascimento e Isler, 2003). Possui a quantidade suficiente de gua, protenas, gorduras, vitaminas e sais minerais, sendo facilmente digerido pela presena da lipase. Para a prtica do aleitamento materno no devem existir horrios. Quanto mais o lactente mamar, mais leite a me produzir (Brtolo e Levy 2007).
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Acima de tudo, o aleitamento materno promove o fenmeno mais importante para o bom desenvolvimento e sobrevivncia da criana a vinculao. Na amamentao o contacto fsico entre a me e a criana permite uma proximidade diria, reforando os laos afectivos e de confiana mtua (Cardoso, 2006). O leite materno transmite calor, amor, afecto, segurana ao lactente e a certeza da presena da me. Esta proximidade entre me e filho ajuda tambm na preveno de maus-tratos infantis (Klaus, 1997; Aguilar Cordero, Gmez Garcia e Vargas Gmez 2005; Graa, 2005). Estudos recentes mostraram que as crianas amamentadas at aos 6 meses e durante mais tempo, tornam-se mais saudveis e inteligentes na vida adulta (Horwood e Fergusson 1998). O desenvolvimento psico-motor, sensorial, intelectual, cognitivo, (Ferguson, 1998) e social melhor nestas crianas, parecendo ter menos problemas na vida escolar e no relacionamento com outras pessoas (Aguilar Cordero, Gmez Garcia e Vargas Gmez 2005). As crianas que foram amamentadas apresentam menor morbilidade e mortalidade.
3.3.1.1.O LEITE MATERNO E A PREVENO DE DOENAS

As crianas que no so alimentadas com leite materno, tm menor risco de serem obesas ou sofrerem de diabetes tipo I (Presa e Aguilar Cordero, 2005). Apresentam, tambm, menor probabilidade de contrarem doenas infecciosas como gastroenterites, uma vez que o leite da me no tem bactrias nocivas e contm para alm disso, agentes bactericidas como: os leuccitos; os anticorpos; os lactobacillus bfidus e a lactoferrina (Cardoso, 2006). Por outro lado, nas ltimas dcadas, verificou-se um aumento exponencial das alergias atribudo ao uso de leite de vaca, sendo importante a sua evico durante os primeiros meses de vida, devido presena de protenas estranhas na sua composio (Pratte-Marchessault 1977; Brazelton, 1992; OMS 2001; Aguilar Cordero, 2005b).
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A suco permite um melhor desenvolvimento da musculatura da mandbula e a da lngua, prevenindo a m-ocluso e favorecendo o desenvolvimento da arcada dentria. Previne, igualmente, outras patologias como a otite mdia aguda de repetio e a sndrome de apneia do sono, na idade adulta (Cardoso, 2006) As crianas amamentadas com leite materno parecem ter menor risco de desenvolver enterocolite necrotizante (Lucas e Cole, 1990), infeco do tracto urinrio, artrite juvenil, retinopatias (Birch et al., 1993 e Bloem et al, 1995), nefropatias e meningites causadas por haemophilus influenzae (Ball e Wright, 1990; King, 1991; OMS 1994; Cushing A. et al, 1998). Alguns estudos apontam no sentido de constituir tambm um factor de proteco em relao sndrome de morte sbita (Ferrez de Lee, 1998; Buuel Alvarez e Aguilar Cordero, 2005). As crianas que so amamentadas pelo bibero tm maior risco de ter dificuldades na fala, desenvolver cries (Ferrez de Lee, 1998) e maior incidncia de doena de Crohn e linfomas infantis (Davis et al, 1988 e Shu X-O et al, 1995), e, na vida adulta desenvolver cancro da mama (Ferrez de Lee, 1998; Buuel Alvarez e Aguilar Cordero, 2005) e esclerose mltipla (Dick, 1989). O leite materno causa menor sobrecarga renal e menor tendncia desidratao visto que 85 a 88% do leite humano gua e a sua osmolaridade igual do plasma sanguneo. Pelos baixos nveis de sdio e elevados nveis de potssio pode prevenir o desenvolvimento de hipertenso arterial na idade adulta e de todos os transtornos cardiovasculares consequentes ao excesso de peso que se observa nas crianas que no foram alimentadas com leite materno (Cardoso, 2006).
Em relao s crianas prematuras, estas tm grandes vantagens em serem amamentados com leite materno uma vez que este est melhor adaptado sua condio de imaturidade (Molina, 2004).
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Quadro V Resumo das vantagens do leite materno para o lactente, adaptado de Socorro Caanem, 2006
A Alimento perfeito para o lactente; L Leite a qualquer instante; E Econmico; I Imunidade que adquire pela me; T Temperatura ptima do leite; A Amor materno; M Melhor digesto e menos queixas gastrointestinais; E Ecolgico e amigo do ambiente; N No h alergias; T Totalmente adaptado; O Odor do leite agradvel ao lactente;
M Menos idas ao mdico. Mais saudvel; A Aumenta a vinculao entre me-filho; T Tem todos os nutrientes necessrios; E Exacta dose a dar ao lactente, no necessita de preparao; R Reduo de infeces e preveno de doenas; N No contm materiais modificados geneticamente; O O lactente est junto do corao da me como estava in tero
3.3.2. VANTAGENS PARA A ME

Amamentar s traz benefcios me, para alm do prazer nico de amamentar, esta sentir-se- mais segura e menos ansiosa. Uma das grandes vantagens proporcionar uma melhor e mais fisiolgica recuperao de todo o corpo feminino (Brtolo e Levy 2007). Promove a involuo mais rpida do tero e a reduo das hemorragias e das infeces no ps-parto (Brtolo e Levy 2007). Estes benefcios so explicados pelo facto de a amamentao estimular a produo de ocitocina, hormona responsvel pelas contraces uterinas e pela expulso da placenta. Estas contraces provocam, tambm, vasoconstrio tendo assim um efeito anti-hemorrgico (Aguilar Cordero, Gmez Garcia e Vargas Gmez 2005). 39
A amamentao funciona, ainda, como mtodo anticoncepcional (Brtolo e Levy 2007, Aguilar Cordero, Gmez Garcia e Vargas Gmez 2005) fisiolgico por promover a infertilidade lactacional, embora seja pouco seguro. Para esse efeito anticoncepcional devem cumprir-se todas as condies do aleitamento materno exclusivo, praticado em regime livre, sem intervalos nocturnos, sem outros alimentos ou suplementos (Brtolo e Levy 2007). A amamentao um acto de extrema simplicidade e simultaneamente belo, no necessita de qualquer preparao estando sempre disponvel, exigindo apenas que a me esteja junto do seu filho, o que na sociedade actual nem sempre possvel (Brtolo e Levy 2007). , igualmente prtico e econmico porque o leite materno est sempre pronto, a uma temperatura ideal, no azeda, no se estraga e gratuito. A me evita dispndio de tempo e de dinheiro ao optar pelo aleitamento materno, pois assim no precisa de ter que comprar o leite em p, preparar o bibero, ferver o material e aquecer o leite. (Brtolo e Levy 2007).
3.3.2.1. O LEITE MATERNO E A PREVENO DE DOENAS

O aleitamento reduz o risco de cancro no ovrio (Brtolo e Levy 2007), do endomtrio (Pratte-Marchessault, 1977; Schneider, 1987; Pisacane et al , 1994; Rosenblatt e Thomas, 1993; Levy, 1996; Corrao et al , 1998) e da mama (Freudenheim et al, 1994) estabilizando o processo de endometriose materna. As mes que amamentam voltam ao seu peso habitual mais rapidamente, pois a estimulao da prolactina facilita a aco da actividade da lipoproteina lipase que promove a diminuio do tecido adiposo. Apesar da alguma controvrsia quanto preveno da osteoporose (Blaauw et al, 1994), h estudos que mostram uma reduo do risco de quatro vezes no grupo de mes que amamentam (Brun et al, 1995). A amamentao exclusiva previne, tambm, as depresses ps-parto por favorecer o sentimento de proteco proporcionando um efeito tranquilizador me (Aguilar Cordero, Gmez Garcia e Vargas Gmez 2005). Protege contra a anemia por deficincia de ferro pois estas mulheres enquanto 40
amamentam no menstruam e assim no perdem sangue. Mulheres diabticas insulino-tratadas tm necessidade de doses menores de insulina se amamentarem (Davies, 1989).
Quadro VI Resumo das vantagens do leite materno para a me, adaptado de Socorro Caanem, 2006 A Amor, afecto; L Leite gratuito, reduo de custos; E Emagrecimento sem esforos; I Involuo uterina mais rpida; T Temperatura e bem-estar; A Alimento mais esterilizada; M Maternidade; E Exacta a dose a dar ao lactente no necessitando de preparao; N No mancha a roupa; T Tempo para estar com o lactente; O Observar o lactente reconfortante; M Menos tempo para preparar o leite; A Alimentar noite torna-se mais fcil; T Ternura; E Experincia nica; R Relao de proximidade e vnculo afectivo; N No so necessrios equipamentos; O O lactente o garante da continuidade da espcie;
3.3.3. VANTAGENS PARA A FAMLIA

O aleitamento materno uma soluo mais econmica, como j foi referido. Os lactentes amamentados adoecem menos, tm menor necessidade de recorrerem ao servio de urgncia e de serem internados. Assim, embora no sendo quantificvel, no difcil de aceitar que o sofrimento da famlia seja menor. A famlia tem, deste modo, maior qualidade de vida e bem-estar, e ndices de satisfao e felicidade mais elevados (Brtolo e Levy, 2007).
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3.3.4. VANTAGENS PARA O HOSPITAL

O aleitamento materno nos servios hospitalares facilita o trabalho da enfermaria. Os profissionais de sade devem efectuar o ensino e o apoio s mes aps o parto, gerando-se um ambiente mais calmo e tranquilo, melhorando as condies para uma amamentao bem sucedida. A incidncia das infeces neonatais menor, acarretando menos trabalho para a equipa de enfermagem. Do mesmo modo ao favorecer a relao me e filho as crianas sero menos abandonadas nos hospitais (Klaus, 1998).
3.3.5. VANTAGENS PARA A SOCIEDADE

O aleitamento materno tem vantagens no s para a famlia como tambm tem impacto econmico, ecolgico e biolgico (Albuquerque, 2001) O leite materno um produto bio-ecolgico, natural, renovvel, no utiliza equipamentos nem recipientes que em muitos casos no podem ser reciclados nem so bio degradveis (Albuquerque, 2001), no exige gasto energtico nem consome recursos para a sua produo, no origina desperdcios, libertao de toxinas ou gases poluentes (Waba, 1997). Pelo facto da criana ser mais saudvel, verifica-se uma diminuio dos custos pela menor incidncia de alergias, doenas infecciosas, certos tipos de cancros, diabetes, esclerose mltipla, doena de Chron, entre outras (Cardoso, 2006) A nvel social, o processo que envolve a amamentao ajuda na preveno de casos de toxicodependncia, maus-tratos e abandono de crianas, por favorecer a relao de proximidade entre a me e o filho. Sabe-se hoje que as primeiras experincias emocionais a partir dos laos e do acolhimento afectivo so muito importantes, pois estimulam o desenvolvimento por parte da criana de auto-estima e auto-confiana (Klaus, 1998) A nvel econmico, amamentar uma criana com leite artificial acarreta muitos encargos e tem impacto negativo na morbilidade e mortalidade infantil (Brtolo e Levy, 2007) 42
Presentemente no h dados suficientes e actuais que contabilizem os custos acrescidos imputveis alimentao das crianas pelo leite artificial dado as mltiplas implicaes econmicas, ecolgicas e sociais. Estas tm obrigatoriamente a ver com o valor despendido pelo leite artificial, o tempo gasto na sua preparao, o aumento de resduos slidos e o seu tratamento, o aumento do recurso aos servios de urgncia e dos internamentos associados e, de eventuais complicaes e tratamentos posteriores bem como, o aumento da taxa de absentismo laboral dos pais.
3.4. CONTRA-INDICAES AO ALEITAMENTO MATERNO

Apesar das vantagens que so conhecidas do aleitamento materno existem, porm, situaes em que est contra-indicado amamentar. Do ponto de vista mdico, existem contraindicaes absolutas no entanto, h situaes que por desconhecimento ou desinformao so consideradas contra-indicaes.
3.4.1. CONTRA-INDICAES
Em relao s contra-indicaes maternas, a mais discutida infeco por vrus da imunodeficincia humana (VIH) ou por vrus T-linfotrpicos Humanos tipo I e II (HTLV I/II), particularmente nos pases desenvolvidos visto que nos pases em desenvolvimento no uma contra-indicao absoluta. Coutsoudis et al, 2003 estudaram em frica a transmisso do VIH atravs aleitamento materno. Foi observado que o aleitamento materno exclusivo efectuado por mes infectadas com VIH, durante os primeiros trs a seis meses aps nascimento, no mostrou aumento do risco de transmisso deste vrus, enquanto que outras que receberam vrios tipos de alimentao, tiveram maiores taxas de infeco por VIH. No devem, de todo, amamentar mes com tuberculose activa no tratada. Se a me est dependente de drogas de abuso como: cocana, herona, marijuana e anfetaminas; ou mes que estejam em tratamento quimioterpico 43
com anti-neoplsicos ou submetidas a istopos radioactivos para tratamento ou diagnstico. Se a me tiver leses na mama provocadas por herpes simplex s deve oferecer a mama que no tenha leses. Relativamente ao recm-nascido, este no devem ser amamentados se apresentar galactosmia clssica (galactose 1-phosphate uridiltransferase) (AAP, 2005).
3.4.2. FALSAS CONTRA-INDICAES

Existem situaes consideradas contra-indicaes, mas que na verdade, no so impeditivas para o aleitamento materno. Podem ser amamentadas as crianas nascidas de mes com Hepatite B e Hepatite C, ou infectadas com cytomegalovrus (CMV) e mes febris, excluindo as causas contempladas nas contra-indicaes absolutas. Mesmo aquelas que foram expostas a nveis baixos de agentes qumicos ambientais podem amamentar. O hbito tabgico da me no contra indicao, no entanto, deve-se alertar para os problemas que podero ocorrer mais tarde no lactente. A ingesto de lcool deve ser evitada, por inibir a produo lctea. O recm-nascido com ictercia ou hiperbilirrubinmia pode ser amamentado sem interrupes, excepto em situaes consideradas muito graves (AAP, 2005).
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CAPTULO 4
RELACTAO E LACTAO INDUZIDA

CONCEITOS GERAIS
4.1. DEFINIES
Relactao o processo de restabelecimento da produo de leite na mulher que interrompeu a amamentao, ou que teve uma diminuio acentuada da produo de leite ou que no amamentou aps o parto (Lauwer e Shinshi, 2000). Esta tcnica destina-se assim, a repor ou a reconstruir o reservatrio de leite, atravs da qual, a lactao reiniciada num momento que no tem relao com o ps-parto imediato (Brown, 1977). um processo moroso que necessita de algum esforo, dedicao e perseverana (Mohrbacher e Stock, 2003). Na Lactao induzida o organismo da mulher estimulado para produzir leite na ausncia das alteraes hormonais prvias que ocorrem ao longo da gravidez e no parto. Esta tcnica possibilita, que a mulher que no esteve grvida possa amamentar. Os ovrios e o tero sero essenciais para a gravidez mas prescindveis para a lactao (Cheales-Siebenaler, 1999). Os protocolos de lactao induzida podem ser utilizados por mes adoptivas que querem amamentar, e na lactao ps maternidade por substituio. Na lactao induzida so usados medicamentos para simular as alteraes que ocorrem durante a gravidez, promovendo o desenvolvimento morfo-funcional da mama para que haja uma produo adequada de leite (Mohrbacher e Stock, 2003). A lactao induzida parcialmente ocorre quando uma me amamenta o filho e pretende aumentar a produo de leite de modo a amamentar, ao mesmo tempo, um filho 45
adoptivo. Este caso abordado como se tratasse de um processo de lactao induzida simples (Mohrbacher e Stock, 2003).
4.2. PERSPECTIVA HISTRICA

Estes dois procedimentos so reconhecidos, h muito anos, na Histria e Cultura das civilizaes. O esprito maternal motivou vrias mulheres para a amamentao de lactentes cujas mes faleceram durante o parto ou que estavam impossibilitadas de amamentarem, uma vez que, no haviam alternativas, como ocorre, ainda, em pases em desenvolvimento (Kelly, 1995). A relactao e a lactao induzida so acontecimentos que podem salvar vidas e so particularmente importantes em situaes de catstrofe, conflitos ou epidemias por providenciar alimento s crianas rfs de me ou que sofreram desmame precoce (Lawrence e Lawrence, 2005, Kelly, 1995). Brown, 1977 realou que nos pases em desenvolvimento ou em zonas de guerra ou em conflito, existiam muitas famlias separadas ou destroadas. Perante esta situao, algumas mes alimentavam lactentes que no os seus, constituindo assim, importante suporte social. Tambm em Centros da frica do Sul a relactao era iniciada rotineiramente, de modo a fornecer rehidratao s crianas subnutridas ou que surgiam com diarreia depois do desmame e, em crianas que iniciavam leite artificial e no o toleravam (Auerbach e Riordan, 1998). Actualmente, nos pases industrializados, voltou a dar-se importncia lactao induzida pelo desejo das mes adoptivas em amamentar. Do mesmo modo, o protocolo de relactao implementado quando as mes tm um atraso no comeo da amamentao, quando esto impossibilitadas de estar com os seus filhos aps o nascimento, por prematuridade ou necessidade de hospitalizao e que desejam amamentar aps a alta hospitalar (Lawrence e Lawrence, 2005). 46
4.3. CAUSAS DE INTERRUPO DO ALEITAMENTO MATERNO

Existem vrios motivos pelos quais a me deixa de amamentar. As mulheres deixam de amamentar por patologia da mama, por falta de apoio ou de informao e tambm porque a assistncia dos profissionais no efectiva ou foi mal dirigida. A amamentao poder, tambm, ser interrompida por doena da me ou por separao temporria entre esta e o lactente. O desmame precoce a interrupo do aleitamento materno antes do lactente ter completado seis meses de vida, independentemente do motivo da interrupo (OMS, 1997). O motivo mais comum para iniciar a relactao a reaco alrgica do lactente ao leite artificial (Lauwer e Shinskie, 2000). Quando, por algum motivo, as mes decidem interromper a lactao e posteriormente querem voltar a amamentar, a relactao uma boa opo pois o lactente poder desfrutar de todas as vantagens que o leite materno lhe proporciona (OMS, 1997). Quadro VII Situaes a considerar a relactao adaptado de OMS, 1997: 1. Crianas doentes; 2. Crianas com baixo peso nascena; 3. Crianas com problemas de alimentao; 4. Crianas que tenham sido separadas das mes; 5. Situaes de emergncia; 6. Situaes individuais; 7. Situaes em que a me est impossibilitada de amamentar o seu filho;
CRIANAS DOENTES
Algumas crianas com alta prevalncia de doenas e com m progresso ponderal, como na diarreia persistente antes dos seis meses de idade, a relactao responde s 47
necessidades destes lactentes bem como, nos casos de intolerncia aos leites artificiais. Por outro lado, algumas crianas com problemas cardacos no conseguem mamar por incapacidade de fazer esforos para se alimentarem (OMS, 1997).
CRIANAS DE BAIXO PESO NASCENA

As crianas prematuras que no conseguem sugar com eficincia nas primeiras semanas de vida, podem necessitar de serem alimentadas de outros modos, como por exemplo, pela tcnica do copo (OMS, 1997).
CRIANAS COM PROBLEMAS DE ALIMENTAO

Crianas com dificuldade na suco ou com suco ineficaz no conseguem alimentarse, determinando consequentemente uma diminuio da produo de leite devido a uma m tcnica de aleitamento (OMS, 1997).
CRIANAS SEPARADAS DAS MES

As mes podem necessitar de hospitalizao ou estarem fisicamente ausentes e, assim, condicionarem o atraso no incio da amamentao (OMS, 1997).
SITUAES DE EMERGNCIA Quando o recm-nascido no alimentado correctamente, devido a alguma emergncia, forada a alimentao artificial e o aleitamento interrompido completamente (OMS, 1997).
SITUAES INDIVIDUAIS Me que decide iniciar a alimentao da sua criana com leite artificial, tendo sido medicada para a interrupo da produo de leite, mas pretende retomar a amamentao para melhorar o vnculo afectivo entre me e filho (OMS, 1997).
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ME IMPOSSIBILITADA DE AMAMENTAR O SEU FILHO

Quando, por doena grave ou morte da me, ou porque a me sofre de hipogalctia, uma mulher da famlia ou da comunidade pode amamentar o lactente (OMS, 1997).
4.4. PREVENO DA NECESSIDADE DA TCNICA DE RELACTAO

A existncia de um bom apoio dos servios de sade e da comunidade, para ajudar as mes a amamentarem desde o parto at ao perodo recomendado pela OMS, essencial para o combate do desmame precoce e assim, a relactao no seria to necessria. A procura desta tcnica indicia que o apoio ao aleitamento deve ser melhorado. Assim, a primeira prioridade saber se a comunidade e os servios de sade possibilitam a ajuda necessria e adequada s mes para iniciarem, estabelecerem e manterem a amamentao. A OMS, em conjunto com a UNICEF, implementou nas maternidades a Iniciativa Hospital Amigo dos Bebs, que promove a adopo de prticas facilitadoras da amamentao (Quadro VIII). Esta iniciativa tem como objectivo mobilizar os profissionais de sade de modo a mudarem condutas e rotinas responsveis pelos elevados ndices de desmame precoce. Assim, foram estabelecidos os dez passos para o sucesso do aleitamento materno. (OMS, 1997).
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Quadro VIII Os dez passos para o sucesso do aleitamento materno adaptado de Brtolo e Levy,2007.
1. Ter uma norma escrita sobre aleitamento materno, que deve ser rotineiramente transmitida a toda a equipa de sade. 2. Treinar toda a equipa de cuidados de sade, capacitando-a para implementar esta norma. 3. Informar todas as gestantes atendidas sobre as vantagens e a tcnica da amamentao. 4. Ajudar as mes a iniciar a amamentao na primeira meia hora aps o parto. 5. Mostrar s mes como amamentar e como manter a lactao, se forem separadas dos seus filhos. 6. No dar ao recm-nascido nenhum outro alimento ou bebida alm do leite materno, a no ser que tenha indicao clnica. 7. Praticar o alojamento conjunto, permitindo que as mes e os lactentes permaneam juntos 24 horas por dia. 8. Encorajar a amamentao livre de horrios. 9. No dar bicos artificiais ou chupetas a crianas amamentadas. 10. Encorajar a formao de grupos de apoio amamentao, para onde as mes devem ser encaminhadas, logo aps a alta hospitalar.
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CAPTULO 5
RELACTAO
O que se pretende com a relactao restabelecer o processo fisiolgico da amamentao e com isso proporcionar uma produo adequada de leite pela glndula mamria de modo a alimentar convenientemente do lactente (OMS, 1998). O seu sucesso est totalmente dependente da estimulao do reflexo neuro-endcrino que se inicia no mamilo, atravs da suco na mama, e que fundamental para a produo do leite materno (Lawrence e Lawrence, 2005). Quando a estimulao hormonal adequada observa-se o crescimento da rede alveolar secretora, para que assim, esteja preparada para a secreo de leite e para que o esvaziamento da mama seja eficiente, quer pela suco do lactente quer por expresso manual. O processo semelhante lactognese, que em situaes normais iniciado ainda durante a gravidez. Durante esta fase, e mesmo na ausncia de qualquer gestao prvia, o lactente aprende ou reaprende a forma correcta de mamar e esse ser o estmulo principal para comear a produo de prolactina e ocitocina. Quanto mais frequente e demorada for a estimulao da mama mais leite produzido (Lawrence e Lawrence, 2005). O restabelecimento da lactao pode partir de uma situao de base em que o aleitamento era parcial ou misto, ou partir de uma interrupo total da lactao. Em situaes nas quais o lactente nunca foi amamentado, o sucesso da relactao depende da idade da criana quando tentado o processo. Quanto mais nova for a criana maior probabilidade de se estimular o reflexo da suco com sucesso particularmente, se for mais nova do que os trs meses (Auerbach e Riordan, 1998). A lactao pode ser induzida em situaes nas quais nunca 51
houve produo de leite ou induzir a lactao em mes adoptivas. No entanto a glndula mamria que sofreu a influncia de uma gravidez, responde melhor prolactina, produzindo leite mais rapidamente (Lawrence e Lawrence, 2005).
5.1. PLANO DE RELACTAO OU INDUO DA LACTAO

Cada caso um caso, por isso devem adaptar-se os diferentes planos e estratgias de modo a serem personalizados e adaptados s diversas circunstncias, tendo em ateno o mais importante a relao me e filho. Assim, torna-se necessrio ser conhecedor de todas as tcnicas e recursos, para encontrar a melhor soluo para iniciar e terminar em sucesso o processo de relactao ou induo da lactao. A me deve tomar parte activa quanto estratgia a definir (Mohrbacher e Stock, 2003). No entanto, todas elas so constitudas por um processo base que inclui trs fases distintas (OMS, 1998):
1. Estimulao da mama e do mamilo; 2. Uso de suplementos e reduo dos suplementos at sua eliminao; 3. Vigiar a evoluo da criana;
5.1.1. ESTIMULAO DA MAMA E DO MAMILO

A criana deve ser colocada mama frequentemente sempre que estiver disposta a mamar. Estes episdios deveriam ocorrer, idealmente, a cada uma ou duas horas. No mnimo, devem ocorrer oito a doze vezes em 24 horas. A me que durma com o filho durante a noite tem maior possibilidade de amamentar sem que hajam interrupes bruscas do descanso da me. As mamadas nocturnas so fundamentais, porque a secreo de prolactina est aumentada durante a noite e o contacto entre me e filho pode aumentar a disposio da me para amamentar. Deve permitir-se que a criana mame de ambas as mamas e que as esvazie 52
completamente de modo a obter o leite altamente calrico do fim da mamada (Mohrbacher e Stock, 2003). A me pode mesmo oferecer cada mama mais do que uma vez, numa mesma mamada, se o lactente estiver disposto a mamar. A me deve assegurar-se de que h uma boa tcnica enquanto o filho est a mamar, para prevenir traumatismos do mamilo e assegurar que a suco seja eficaz (Mohrbacher e Stock, 2003). Deve ser evitado o uso de chupetas, biberes, tetinas e outros objectos semelhante, porque requerem menos esforo para o lactente mamar, e dificultam a adaptao deste mama, uma vez que a tcnica de suco diferente na mama ou em bicos artificiais. Os suplementos, se forem necessrios, devem ser administrados por copinhos, taas, seringas ou uma colher, isolados ou simultaneamente com um relactador (OMS, 1997). Se a criana no estiver disposta a mamar, ou no consegue faz-lo por alguma razo, o lactente deve ser examinado para excluir alguma doena, que necessite de ser resolvida. Mesmo sem interesse, deve colocar-se o lactente ao peito para proporcionar um contacto pele com pele uma vez que, a qualquer momento pode mostrar-se disposto a mamar. A me deve estimular a mama efectuando a extraco manual ou mecnica do leite, dado que quanto mais frequentes forem as extraces, mesmo que breves, mais leite produzir. Por exemplo, a mama deve ser estimulada a cada duas horas durante do dia por perodos de vinte minutos, podendose estimular, inicialmente, durante cinco minutos cada mama e depois repetir por mais cinco minutos. Durante a noite a estimulao deve ser feita a cada trs horas (OMS, 1997). Se o lactente deixar de mamar e adormecer devem ser iniciadas as compresses mamrias permitindo que haja um melhor fluxo de leite e funcionando como reforo positivo para o manter interessado por mais algum tempo, obtendo uma alimentao mais adequada (Mohrbacher e Stock, 2003; Newman and Pitman, 2000). Em relao s compresses devem ter-se em ateno alguns aspectos, tendo sido seleccionados os mais importantes (Mohrbacher e Stock, 2003): 53
1. Explicar me como que o lactente deve mamar, assegurando uma correcta posio. Deve observar a presena de movimentos de reptao da lngua no mamilo durante a mamada, olhando para os movimentos das orelhas e da articulao temporo-mandibular. A me deve ser ensinada a reconhecer os sinais de boa adaptao da boca do lactente mama; 2. Se o lactente estiver a mamar de forma activa e correcta deve-se deixa-lo mamar e no devem ser feitas as compresses mamrias; 3. Se o lactente deixar de mamar e estiver apenas de boca encostada mama, a me deve iniciar as compresses mamrias; 4. A me deve segurar a mama com uma mo e com o polegar de um lado e os quatro dedos do outro lado da mesma. Com uma boa poro de mama dentro da mo deve proceder massagem trazendo o polegar e os outros dedos juntos comprimindo a mama de forma vigorosa sem provocar dor; 5. A compresso mamria origina a sada de algum leite pelo mamilo, fazendo com que o lactente comece a mamar de novo. Se tal acontecer a me deve continuar as compresses at se obter uma boa pega do lactente; 6. Se a compresso no teve efeito inicialmente, a me no deve mudar de imediato de mama. Quanto mais tempo o lactente mama de uma mama, menor ser a resposta s compresses mamrias; 7. Se o lactente estiver pouco interessado em mamar e se as compresses j no resultarem a me dever oferecer a outra mama; 8. Deve dar-se me liberdade para experimentar e fazer variaes tcnica que desejar, desde que seja assegurado que o lactente est a obter a quantidade adequada de leite;
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5.1.2. USO DE SUPLEMENTOS, REDUO AT SUA ELIMINAO

O uso de suplementos permite ao lactente adquirir no s alimentao extra como tambm ajuda o processo de relactao ao torn-lo mais progressivo. Quanto mais leite vai recebendo, mais atento est o lactente mama e funcionar como reforo positivo para o lactente, para que continue a mamar. Os suplementos ajudaro particularmente, se a me inicialmente tiver pouco leite ou pode utiliz-los apenas quando sente que o lactente est frustrado ou impaciente por haver pouco fluxo de leite. A amamentao do lactente com suplementador deve durar entre vinte a quarenta minutos alternando cada mama de modo que ambas sejam estimuladas. Qualquer que seja o tipo de suplementador, aumentando ou diminuindo a altura do recipiente deste, acelera-se ou abranda-se o fluxo do suplemento. Utilizar bibero pode dificultar o desempenho do lactente em aprender a mamar correctamente, e por isso no devem ser utilizado de todo. A me deve estar permanentemente atenta reaco do lactente de modo a fazer ajustes no suplementador sempre que necessrio(Mohrbacher e Stock, 2003). Num estudo de Banapurmath et al (1993) quinze mes indianas procederam relactao, dos seus filhos que estavam a ser alimentados com bibero, foram todas bem sucedidas. As crianas, com idades compreendidas entre vinte dias e os quatro meses, j no eram amamentadas durante mais de duas semanas foram colocadas mama dez a doze vezes por dia, durante dez a quinze minutos. Dez dessas mes conseguiram voltar a amamentar exclusivamente e cinco amamentavam em regime parcial. Depois de avaliado se o lactente estimula correctamente a mama e a suco eficaz, necessrio retirar de forma gradual os suplementos (Mohrbacher e Stock, 2003). A reduo dos suplementos deve ser feita de modo personalizado e depender das diferentes circunstncias. Algumas mes substituem gradualmente os leites artificiais, que 55
estavam a utilizar, pelo seu leite que extraem manualmente. Esta ser a situao mais rpida. A me no deve parar de extrair leite pois deve conserv-lo para futuras necessidades, como a preparao de papas. Se a me usa um relactador deve reduzir progressivamente o leite artificial que utiliza, de modo a elimin-lo por completo (Mohrbacher e Stock, 2003). Este processo depende de caso para caso e o sucesso e a velocidade com que se atinge este objectivo depender das caractersticas de cada lactao, da quantidade de suplemento que se elimina e das preferncias das mes. Cada me tem que encontrar o seu ritmo para que a relactao tenha sucesso (Mohrbacher e Stock, 2003).
5.1.3. VIGIAR A EVOLUO DA CRIANA

Durante a relactao deve dar-se especial ateno evoluo da criana avaliando o eatado ponderal. suficiente pesar a criana uma vez por semana e comprovar que est a aumentar adequadamente de peso. Em termos gerais, e sendo diferente de acordo com a idade da criana, um lactente com menos de dois meses aumenta no mnimo 500 gramas por ms. Esse aumento no tem que ser regular, sendo aproximadamente cerca de 125 gramas por semana. A taxa de crescimento das crianas maiores menor do que no primeiro trimestre de vida (Mohrbacher e Stock, 2003; OMS 1998). sinal de maior produo de leite e da eficcia da tcnica, o menor consumo de suplemento pelo lactente e o progressivo aumento de peso. Tambm deve ser observado a diurese por ser um bom indicador da adequada ingesto de leite, o lactente deve molhar a fralda seis ou mais vezes diariamente, com urina clara e diluda. Podem surgir fezes amareloacastanhados que aparecem em geral nas primeiras quatro semanas em lactente alimentados mama. O nmero de dejeces como estas caractersticas podem reduzir-se para uma vez por dia e depois um cada dois a dez dias. Nos lactentes alimentados com leites artificiais estes depsitos so mais duros e volumosos (Mohrbacher e Stock, 2003; OMS 1998). 56
O nvel de actividade do lactente pode ser um sinal de boa alimentao. Um lactente que acorda espontaneamente a cada duas a trs horas pedindo comida e nessa altura suga vigorosamente e ainda tem energia para interagir com a famlia pode ser um sinal de sucesso na lactao. Por outro lado, se um lactente no tem vivacidade pode no estar a ingerir a quantidade suficiente de leite e assim deve ser alimentado com suplementos, para obter a energia necessria (Mohrbacher e Stock, 2003; OMS 1998).
5.2. USO DE PRODUTOS NATURAIS E MEDICAMENTOS

Quando a tcnica no efectiva para uma produo adequada de leite, ou se a criana no tem um ganho ponderal ajustado ao seu desenvolvimento, podem ser adoptados mtodos tradicionais ou mesmo farmacolgicos como adjuvantes da tcnica. Os medicamentos que provocam a secreo de leite so chamadas de lactogogos ou galactogogos. Estes termos podem ser utilizados quando falamos em preparaes produtos naturais ou farmacolgicos que aumentam a produo de leite. Alerta-se para o facto de muitas vezes estes adjuvantes no funcionarem sozinhos e por isso necessitarem de serem combinados com a estimulao e/ou expresso manual da mama. O uso de uma droga s deve ser considerada se todos os meios fisiolgicos foram tentados pelo menos por duas semanas e a relactao ainda no tiver ocorrido (OMS, 1998).
5.2.1. PRODUTOS NATURAIS

Newman et al, 2000 e Huggins et al, 1998 relatam no haverem estudos controlados disponveis sobre o uso de produtos naturais. No entanto as mes declaram que o uso de produtos naturais em doses recomendadas aumenta a produo de leite desde que estejam a amamentar frequentemente ou extraindo o leite manualmente. Beber ch de ervas usando cpsulas ou infuses torna difcil o controlo da dose e por isso os resultados so muitas vezes 57
inconsistentes. exemplo a utilizao da planta feno-grego (Trigonellafoenum-graecum). Hugging et al, 1998 refere que as experincias indicam que o efeito teraputico demora 24 a 72 horas para serem notados resultados, uma vez alcanada a dose correcta da erva. Este autor relata que durante vrias geraes as sementes de feno-grego eram tomadas por muitas mes na ndia e Egipto e que por muitos anos as cpsulas e infuses desta planta eram rotineiramente recomendadas pelos clnicos sem efeitos secundrios para o lactente. Apenas existe uma caso relatado por Hale et al, 2002 de uma suspeita de hemorragia gastrointestinal num lactente depois da sua me ter ingerido feno-grego, no entanto no conhecido a real responsabilidade desta planta naquele caso. Este autor refere que nos Estados Unidos esta planta est reconhecida como segura, no entanto pedida precauo a mes asmticas e diabticas pois esta planta hipoglicemiante. Foram relatados por diversos autores alguns efeitos adversos desta planta como diarreia, reaces alrgicas e asma (Huggins et al, 1998, Patil et al, 1997).
5.2.2. PREPARAES FARMACOLGICAS

Os medicamentos utilizados podem encontrar-se sob a forma de preparaes hormonais ou drogas que aumentem a libertao de prolactina como a cloropromazina e a metoclopramida (OMS, 1998).
5.2.2.1. PREPARAES HORMONAIS

So preparaes de estrognio, progesterona ou contraceptivos hormonais que administrados sob forma oral ou endovenosa so usados para estimular a induo da lactao em mes adoptivas que nunca estiveram grvidas (Nemba, 1994; Randall, 1993). Tem como objectivo imitar as alteraes hormonais que ocorrem na gravidez e que permitem o desenvolvimento da mama e o crescimento dos alvolos (OMS, 1998). Estas hormonas estimulam a proliferao dos sistemas alveolar e ductal. No entanto o estrognios e a 58
progesterona permitem a proliferao mas podem inibir a lactao per se (Lawrence e Lawrence, 2005). A produo de leite neste caso comea dias depois das hormonas serem descontinuadas, perodo que coincide com a chegada do filho adoptivo. Este mtodo frequentemente associado a frmacos que aumentam a produo de prolactina. Usualmente segundo o esquema so dadas me adoptiva preparaes hormonais combinadas com a estimulao da mama antes da chegada da criana. Seguidamente so usadas drogas como a metoclopramida ou cloropromazina quando a suco do lactente comear (OMS, 1998). Nemba, 1994 observou que a lactao adequada foi atingida depois de 5 a 13 dias em 12 mes que nunca amamentaram antes. West et al 2002 relata que mulheres que utilizaram produtos naturais e frmacos, estes tiveram maior efeito na produo de leite.
5.2.2.2. DOMPERIDONA e METOCLOPRAMIDA

Usada para tratar a nusea no adulto e a doena de refluxo gastro-esofgico na criana tambm mostrou aumentar a secreo de prolactina (McNeilly et al, 1974; Hale, 1998) e foi em 1975 reportado o aumento da secreo de leite (Sousa, 1975; Sousa et al, 1975). Da Silva et al 2001 demonstrou num estudo controlado duplamente cego com a domperidona, um aumento da produo de leite em mes com lactentes prematuros superior a 28% em relao ao grupo placebo, entre o segundo e o stimo dia ps-parto. A domperidona superior metoclopramida por no passar a barreira hemato-enceflica provocando menos efeitos secundrios me como manifestaes extrapiramidais. A domperidona foi aprovada pela American Academy of Pediatrics (AAP Comittee on Drugs 2001). Pelo seu elevado peso molecular e pela alta afinidade para ligar-se s protenas esta molcula passa em pequenas
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concentraes para o leite materno (Mohrbacher e Stock, 2003). Newman et al recomenda a dose de 20 miligramas quatro vezes por dia. Ehrenkranz et al, 1986 observou que uma dose de 10 miligramas trs vezes por dia por sete a catorze dias aumenta a produo de leite em mdia em 110% em mes com filhos no primeiro ms. Este frmaco, quando descontinuado pode reduzir a produo de leite, mas nunca para nveis antes do tratamento. No entanto, aconselhado reduzir progressivamente a dose por exemplo 10 miligramas por semana. Em relao aos efeitos secundrios a metoclopramida no deve ser utilizada em doentes depressivas, por piorar a sintomatologia (Mohrbacher e Stock, 2003). Hale et al, 2002 menciona como efeitos secundrios as cefaleias, astenia, fadiga e depresso que surgem em geral quando o seu uso excede um ms, apesar de haverem mulheres que no apresentam estes efeitos.
5.2.2.3. CLOROPROMAZINA
A clropromazina um frmaco que foi observado o seu efeito como lactogogo e como tranquilizador uma vez administrado em doses elevadas. Este frmaco aumenta a secreo de prolactina na hipfise actuando primeiro no hipotlamo provavelmente por reduo dos nveis de factor inibidor da prolactina (Lawrence e Lawrence, 2005). Jelliffe et al, 1978 usou pequenas doses (50 mg trs vezes por dia por sete dias) deste frmaco combinado com a suco do lactente em clnicas de relactao no Uganda. Brown et al, 1977 usaram cloropromazina (25 a 100 mg trs vezes por dia durante seta a dez dias) associada com o estmulo da suco para auxiliar na induo da lactao em mulheres que alimentavam rfos nos campos e refugiados na ndia e no Vietname. Estes estudos no foram controlados e os resultados so variveis. Na maioria dos casos observados, o leite comeava a ser produzido entre cinco a dez dias, e em mais de metade casos conseguiam estabelecer a lactao (OMS, 1998). 60
5.2.2.4. OUTRAS MEDICAES

Outras medicaes conhecidas parecem resultar na relactao e induo da lactao mas parecem apenas resultar com uma gravidez prvia onde houve mamogenese (Lawrence e Lawrence, 2005). A hormona libertadora de tireotrofina foi demostrado aumentar a libertao de prolactina e utilizado em alguns hospitais (Peters, 1991) e foi administrada por spray nasal por Anderson et al, 1993. Frmacos que produzem diminuio de catecolaminas hipotalmicas como fenotiazidas, reserpina, meprobamate, anfetaminas e -metildopa (Lawrence e Lawrence, 2005). Outro frmaco utilizado a hormona de crescimento recombinante humana citada por Gunn et al, 1996. Esta hormona tem uma certa semelhana gentica prolactina e altas concentraes de hormona de crescimento provocam o desenvolvimento lbulo-alveolar e a secreo de casena. A hormona de crescimento pode ter um papel importante na optimizao da produo de leite e induo da lactogenese (Lawrence e Lawrence, 2005). Spray nasal de ocitocina fora utilizado muitas vezes no passado, no entanto perdeu o interesse nos dias de hoje. O efeito esperado seria facilitar a ejeco e remoo do leite e no a sua produo. Poderiam contribuir indirectamente para a produo de leite, mas no ajudaria no caso de iniciar ou restabelecer a produo de leite sem outra ajuda (OMS, 1998). No entanto o uso contnuo de ocitocina por algumas semanas foi associado diminuio do efeito desejado ou mesmo na supresso da lactao (Lawrence e Lawrence, 2005). A Teofilina pode aumentar a secreo de prolactina na hipfise, assim chs e caf permitem a libertao de prolactina. No entanto um pouco semelhana da ocitocina altas concentraes podem inibir a secreo de leite (Lawrence e Lawrence, 2005).
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5.2.3. LACTOGOGOS NATURAIS

A cerveja recomendada muitas vezes pelo aumento da produo de leite. No entanto um estudo controlado de Menella, 1993 mostrou que o consumo de lcool reduz o aporte de leite na mamada seguinte.
5.3 ESTIMULAR A PRODUO DE LEITE

A capacidade de produo de leite determinada pela correcta estimulao do mamilo e da arola. Quanto mais frequente a estimulao da mama, mais leite se produz. O desenvolvimento da mama preparando-a para amamentar acontece durante a gravidez e o parto. Estes dois acontecimentos facilitam a lactao mas no so condies indispensveis (OMS, 1998).
O tempo que requer para que haja produo de leite materno varia de poucos dias a poucas semanas, no havendo um perodo de tempo definido. Algumas mulheres podem no produzir leite suficiente para estabelecer ou restabelecer a alimentao exclusiva, no entanto outras conseguem-no com sucesso, alimentando de novo os seus filhos (OMS, 1998). Os lactentes mais jovens tm maior facilidade em retomar a amamentao e restabelecer a ingesto de leite materno. Depois do parto o nvel de estrognios diminui rapidamente e, trs semanas depois, o nvel de prolactina cai para nveis normais. Ser tanto mais fcil voltar a amamentar se o processo for iniciado durante essas trs semanas aps o nascimento, mas certamente tambm possvel faz-lo depois dessa data. As mulheres que no amamentam h muito tempo demoram cerca de quatro a seis semanas a produzir quantidades significativas de leite mas mesmo estas podem ter leite em poucos dias (Abejide et al, 1997).
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5.4. O PAPEL DO PROFISSIONAL DE SADE

O processo envolve uma srie de questes que exigem do profissional capacidade de aconselhamento, conhecimento da anatomia, da fisiologia, da psicologia, da farmacologia, e da patologia relacionadas com o processo de lactao e que possam interferir positiva ou negativamente no sucesso do procedimento (OMS, 1998).
O profissional de sade deve em primeiro lugar congratular a me pela deciso que tomou e reforar as vantagens do aleitamento materno para o lactente. Tem, ainda, um papel fundamental na orientao e explicao de todo o processo reforando o processo trabalhoso e que exige dedicao e persistncia. Deve alertar para o facto de no oferecer o bibero pois prefervel se houver necessidade de complementar a tcnica usar um copinho (OMS, 1998).
5.5. A COMPOSIO DO LEITE NA RELACTAO

um leite semelhante ao leite de transio e leite maduro que produzido no perodo do puerprio (Kulski et al, 1981). Kleinman et al, 1980 notou que mes que nunca estiveram grvidas no produzem colostro. Nos primeiros cinco dias de lactao o leite tinha composio semelhante ao leite de transio e ao maduro. Vorherr, 1978 analisou a secreo de leite depois da hiperestimulao. O leite no era diferente do leite numa mulher no puerprio (Lawrence e Lawrence, 2005). Brown, 1972 notou valores maiores de contedo em gorduras, protenas, lactose no leite de galactorreia e o volume de secreo era menor. Kulski et al, 1981 mostrou que a composio do leite em mulheres em processo de lactao induzida por hiperestimulao era semelhante composio do leite das mulheres com uma lactao normal. 63
5.6.
FACTORES
QUE
COMPROMETEM
SUCESSO
DA
RELACTAO
So necessrios dois factores fundamentais para a relactao designados por Marieskind, 1973: O forte desejo da me ou de uma me adoptiva em amamentar; Estimulo do mamilo; Brown, 1978 e Jelliffe, 1978 adicionaram um terceiro factor: Sistema de suporte psicolgicos, social e familiar consistente incluindo o pai, av, profissional de sade, vizinho, amigos ou familiares;
5.6.1. FACTORES RELACIONADOS COM A CRIANA

Como foi dito a chave da relactao a estimulao do mamilo pela suco do lactente. Importa para o sucesso deste processo a idade do lactente, a vontade em mamar, o intervalo de tempo que decorreu desde que foi interrompida a lactao e a experincia que o lactente teve durante esse perodo e as razes relacionadas com a criana pelas quais foi interrompida a amamentao. A idade gestacional e o consumo de alimentao complementar poder tambm ter um papel importante (OMS, 1998).
VONTADE DA CRIANA EM MAMAR

A criana deve ser colocada mama mais precocemente possvel. Quanto mais vontade a criana tiver para mamar, na primeira vez, quando que colocada em contacto com a mama da me todo o processo acontecer mais rpido e de um modo eficiente. Ser importante ajudar o lactente a sugar em posio correcta pois grande percentagem de crianas rejeita a mama por dificuldade de adaptao (OMS, 1998). 64
IDADE DA CRIANA
So as crianas mais novas que tm maior vontade em mamar. Crianas mais velhas tm tendncia a adaptar-se pior mama pois muitas vezes j tero experimentado o bibero e dados suplementos complementares que lhes tiram a fome (OMS, 1998).
INTERVALO DE TEMPO ENTRE A INTERRUPO DA LACTAO E A RELACTAO

A probabilidade de haver sucesso na relactao tanto maior quanto menor for o intervalo entre o abandono da lactao e o reincio. As crianas que experimentaram o leite artificial por bibero podem adaptar-se pior mama (OMS, 1998).
CAUSAS DE ABANDONO DO ALEITAMENTO RELACIONADAS COM A CRIANA

As razes pelas quais pode ser abandonado o aleitamento podem advir de problemas anatmicos em crianas com lngua bfida, fenda do palato aberta, dificuldade na adaptao mama, alterao do comportamento do lactente com recusa da mama e choro excessivo (OMS, 1998).
IDADE GESTACIONAL DA CRIANA

Mtodos de contacto parental como o mtodo kangoroo permite que lactentes com baixo peso nascena possam alimentar-se com lactao exclusiva ou parcial por vezes antes das 32 semanas de idade gestacional e com pesos inferiores a 1,300g (Lang, 1997; Meier, 1994; Whitelaw et al, 1988; Hurst et al, 1997).
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CONSUMO DE SUPLEMENTOS
O consumo destes alimentos slidos ou lquidos antes dos seis meses pode substituir o leite materno. S devem ser considerados depois dos quatro a cinco meses se a criana no est a aumentar de peso de forma satisfatria ou mostra sinais de fome apesar da mxima estimulao da mama (OMS, 1998).
FACTORES RELACIONADOS COM A ME

A motivao da mulher, as condies das glndulas mamrias, a durao do intervalo de tempo decorrido depois da interrupo da lactao e a sua capacidade de interagir responsavelmente com a sua criana importante no sucesso da relactao. Igualmente, depende do apoio familiar, de comunidade e dos profissionais de sade. A experincia anterior de amamentao e as condies de sade e nutrio da me podem tambm ter um papel importante (OMS, 1998).
MOTIVAO DA ME
crucial para que haja sucesso da amamentao. Algumas mes procuram os profissionais de sade especializados porque conhecem os benefcios para a sade e nutrio do seu lactente e pretendem melhorar a relao e o vnculo me-filho. Estas mes precisam de ser aconselhadas, informadas, encorajadas e apoiadas. Este processo requer tempo, aptido e no menos importante apoio e pacincia do companheiro (OMS, 1998).
CONDIES DA GLNDULA MAMRIA

Condies anatmicas da mama da me como mamilos invertidos ou fissurados, infeco ou cicatrizes de operaes cirrgicas podem motivar o abandono da lactao. Estas
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condies pioram a capacidade de adaptao do lactente ao mamilo prejudicando a suco (OMS, 1998).
INTERACO ME E FILHO
Para que haja uma boa relao me e filho, a me deve estar livre para dar de mamar sempre que o lactente deseje, em regime aberto. Assim a me deve estar livre das tarefas domsticas por algumas semanas e deve sempre que possvel evitar trabalhos pesados. Pode influenciar negativamente na relactao se no foram consideradas estas situaes (OMS, 1998).
APOIO FAMILIAR, DA COMUNIDADE E SOCIAL

Estas mulheres devem ter um apoio emocional adequado. Este apoio deve ser proporcionado pela famlia, amigos, companheiro ou conselheiros de aleitamento materno e pelos mdicos (OMS, 1998).
EXPERINCIA ANTERIORES DE ALEITAMENTO

As mulheres que nunca estiveram grvidas ou aquelas com gravidezes anteriores mas que nunca amamentaram tm menor probabilidade de produzir leite ao contrrio das mulheres com gravidezes anteriores. No entanto a diferena no significativa. Se uma me adoptiva j amamentou alguma vez provvel que a criana adoptada comece a mamar nos primeiros dez dias (OMS, 1998).
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5.7 RECOMENDAES INDUZIR A LACTAO
PRTICAS PARA RELACTAR OU
A informao sobre como relactar ou induzir a lactao baseada em experincias da me e do sistema de apoio e dos profissionais de sade que acompanham a tcnica (La Leche League Internacional, 1998).
5.7.1.IDENTIFICAR MES E CRIANAS QUE NECESSITAM DE AJUDA COM A RELACTAO

Como foi dito, os profissionais de sade devem saber como ajudar as mes com dificuldades e como as devem referenciar para especialistas neste tema. Se a me estiver doente ou severamente desnutrida, deve receber o tratamento adequado e a relactao s deve ser iniciada quando esta estiver em melhores condies de sade. Se a criana tiver um baixo peso ou se um recm-nascido prematuro, todos os esforos devem ser feitos para estabelecer e manter a lactao desde o dia do nascimento. As mes de crianas muito doentes e impossibilitadas de sugar deve iniciar-se a expresso manual da mama, para que tenham leite suficiente para alimentar o lactente logo que seja possvel a alimentao oral. Se a me iniciar a expresso no primeiro dia e continuar a faz-lo frequentemente, pelo menos oito vezes em 24 horas, ser mais fcil iniciar a lactao e ter quantidades suficientes de leite para suplantar as necessidades da sua criana. Se tal no acontecer esta me necessitar de ajuda para voltar a amamentar (OMS, 1998).
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Quadro IX Recomendaes para o sucesso da relactao adaptado de OMS, 1998

A Medidas gerais 1. Aconselhar a me biolgica ou adoptiva a: 2. Avaliar a razo para dificuldade em amamentar; 3. Fornecer a informao me e famlia; 4. Motivar a me; 5. Eliminar factores que prejudiquem a estimulao da suco e a produo de leite; 6. Providenciar o apoio adequado; 7. Estimular o mamilo e a mama por: a. Estimulao pela criana; b. Expresso manual ou mecnica; c. Contacto da pele com pele; 8. Usar se necessrio suplementos temporrios sem a utilizao de biberes para: a. Assegurar a alimentao do lactente; b. Encorajar a suco da mama; B Outras medidas: 1. Lactogogos se indicados;
2. Alimentos, lquidos e descanso;
5.8. METODOS DE SUPLEMENTAO

Usados em crianas que esto impossibilitadas ou pouco dispostos a mamar, existem mtodos para proporcionar alimentao com leite humano retirado por expresso da mama da me que administrada por tubo, por copo, entre outros. Devem ser entendidos os equipamentos e a sua funo que prestam no aleitamento. O seu uso deve ser acompanhado por uma plano desde o primeiro dia. O leite deve ser humano e da prpria me e no deve ser ajustado com gua, gua aucarada ou frmula diluda. Um dia de fome do lactente prematuro
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pode comprometer o seu crescimento, desenvolvimento e ser prejudicial ao crebro. Crianas que estiveram internadas nos cuidados intensivo esto em particular risco (OMS, 1998)..
5.8.1. MECANISMO DE ALIMENTAO POR TUBO

utilizado um tubo fino de calibre pequeno e macio conectado uma ponta do tubo a um recipiente que contem o leite e a outra colocado ao mamilo e mama com fita adesiva, este mecanismo designado relactador., estando o recipiente abaixo do nvel da boca do lactente. J existem sistemas de relactadores prontos a usar, comercializados em Portugal, mas tambm se pode construir um relactador usando um cateter flexvel, de calibre muito pequeno,
Figura 6.1. Exemplo de mecanismo de alimentao por tubo, fotografia gentilmente cedida e autorizada.
Figura 6.2. Exemplo de mecanismo de alimentao por tubo, fotografia gentilmente Universidade da Beira Interior Faculdade de Cincias da Sade cedida e autorizada.
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habitualmente um cateter n 4, que se adapta a um recipiente de leite e, na outra extremidade, colado com adesivo mama da me. Se o lactente estiver a sugar muito rpido o leite do recipiente, pode-se diminuir o calibre do cateter, com auxlio de um clipe, ou apertando com dedo. A vantagem deste mtodo oferecer leite criana enquanto esta est a mamar produzindo o estmulo de suco importante relactao e para a lactao induzida com o objectivo de aumentar a produo de leite. uma tcnica utilizada como complementao quando o lactente no se alimenta adequadamente. O uso desta tcnica requer superviso. Muitas vezes pode ser utilizado em conjunto com a bomba de extraco de leite para optimizar todo o processo (OMS, 1998).
5.8.2. MECANISMO DE ALIMENTAO POR COPO

uma alternativa razovel anterior. Foram reportadas vantagens em prematuros da utilizao deste mtodo. Deve colocar-se o lactente sentado ou semi-sentado no colo. O copo apoia ligeiramente sobre o lbio inferior da criana e o canto do copo toca na poro externa do lbio superior da criana. O leite no deve ser vertido para dentro da boca do lactente apenas se deve segurar o copo de modo que os seus lbios toquem o leite e deix-lo que ele sorva o leite. Deve ser medido a quantidade de leite que a criana toma e contabiliza-la s 24 horas. Se no bebeu a quantidade calculada pode faz-lo um pouco mais tarde (OMS, 1998).
Figura 7. Exemplo de mecanismo de alimentao por copo, fotografia gentilmente cedida e autorizada.
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CAPTULO 6
LACTAO INDUZIDA
A induo da lactao o processo pelo qual se estimula a lactao numa mulher no puerprica, de modo que uma me possa amamentar sem ter tido uma gravidez. um processo moroso que consome algum tempo e que se torna mais difcil se a mulher nunca esteve grvida (Lanwers e Shinskie, 2000). O sucesso desta tcnica depende da criana conseguir sugar e alimentar-se correctamente, e estabelecer-se uma relao de segurana e conforto com a sua nova me (Lawrence e Lawrence, 2005). A mulher que toma a deciso de amamentar por induo da lactao ter de compreender que no vai conseguir alimentar a criana, exclusivamente atravs da amamentao uma vez que, so necessrios suplementos (Lanwers e Shinskie, 2000; Lawrence e Lawrence, 2005). Outro conceito descrito por Sutherland e Auerbach 1985 o de pseudo-lactao induzida que acontece quando uma me est a amamentar um filho biolgico e comea a amamentar um filho adoptivo.
6.1. ENQUADRAMENTO CONCEPTUAL

Historicamente, a motivao para se recorrer a esta tcnica passava por querer dar alimento criana cuja me faleceu durante o parto ou que esteve impossibilitada de amamentar (Kelly, 1995). Recentemente, o interesse pela lactao induzida manifesta-se pelo desejo da me adoptiva em alimentar ao peito a sua criana adoptada. Podem ser utilizados vrios mtodos e agentes farmacolgicos para induzir ou aumentar a produo de leite. 72
Tradicionalmente, eram utilizados chs de ervas (Lawrence e Lawrence, 2005) no entanto, o sucesso da lactao induzida na Nova Guine foi atribudo por Mead, 1963, ingesto de leite de coco (Biervliet et al, 2000). Jellife e Jellife, 1978, referem que esto descritos, por todo o mundo, esforos de mulheres que no estavam a amamentar e conseguiram faz-lo colocando o lactente na prpria mama. No perodo anterior criao de leites artificiais existiam taxas muito elevadas de mortalidade nas crianas rfs ou abandonadas. A induo da lactao era a nica soluo para esta difcil situao assim, esta tcnica funcionou como um acto de sobrevivncia para estas crianas (Lanwers e Shinskie, 2000; Lawrence e Lawrence, 2005). Nos E.U.A., entre os membros da La Leche League, a induo da lactao tornou-se uma medida importante para proporcionar o vnculo afectivo em mes adoptivas. Algumas mes com problemas de fertilidade valorizam esta oportunidade mesmo que a quantidade de leite produzida seja pequena (Wilson, 1996) Esta quantidade de leite varia de mulher para mulher sendo difcil de predizer quais so os resultados da lactao induzida (Wilson, 1996) Existem duas situaes principais nas quais se recorre lactao induzida. Pode ser no contexto de uma adopo ou no caso da maternidade de substituio.
6.2. NO CONTEXTO DE ADOPO

Amamentar uma criana adoptada pode proporcionar satisfao emocional para a me e o filho desde que esta tenha motivao para faz-lo, obtendo o prazer nico de alimentar uma criana beneficiando-a e, simultaneamente, tornando-se um acto de reciprocidade (Lanwers e Shinskie, 2000; Mobbs e Babbage, 1971). Esta motivao varia de uma forma significativa com a cultura, a experincia, o grau de escolaridade e o pas donde a mulher originria (Gribble 2004). 73
Em estudos realizados por Gribble 2004, nos quais foi analisada a taxa de sucesso da lactao induzida em mulheres, de vrios pases com graus de desenvolvimento diferentes, foi observado que a me adoptiva das sociedades ocidentais tem uma menor taxa de sucesso em fornecer o leite suficiente para alimentar em exclusivo o seu filho. O motivo destes resultados deve-se em parte ao facto das mes dos pases em vias de desenvolvimento serem mais jovens, apresentarem mais conhecimentos sobre este tema e revelarem maior confiana na amamentao e menos problemas em relao mesma (Hill e Aldag 1991). Quandt, 1995 e Lozoff e Brittenham, 1979, acrescentaram que estas mulheres conheciam as vantagens para as crianas e praticavam o aleitamento sem horrios e sem restries, mantendo as suas crianas em contacto fsico permanente dia e noite. Estes factores aumentavam a secreo de prolactina e o esvaziamento da mama acelerando o desenvolvimento desta, aumentado consequentemente a produo de leite (Daly et al 1996). Em relao lactao induzida no caso de adopo, no sendo um processo de fcil execuo pode criar algum stress me. O incio da lactao pode variar de uma a seis semanas surgindo em mdia, s quatro semanas desde o incio da estimulao da mama at ao aparecimento das primeiras gotas de leite (Lawrence e Lawrence, 2005).
6.3. NO CONTEXTO DE MATERNIDADE POR SUBSTITUIO

No Reino Unido, a maternidade por substituio, popularmente designada por barriga de aluguer, bem aceite como soluo para casais infrteis que querem ter filhos, e para mulheres com doenas que impossibilitem gerarem os seus prprios filhos. Apesar do recmnascido ser muitas vezes privado das vantagens do aleitamento materno que inclui a melhoria do seu desenvolvimento cognitivo (Anderson et al, 1993) e a proteco contra infeces e alergias, estes benefcios podem ser atingidos com a induo da lactao. A lactao promove,
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tambm, o contacto com a pele da me, sendo benfico para uma boa relao me e filho depois de uma gravidez por substituio (Biervliet et al, 2000). A diferena fundamental da amamentao, entre uma situao de adopo e um caso de maternidade por substituio, o intervalo de tempo entre a deciso e confirmao da adopo e a chegada da criana. As mes adoptivas tm um curto espao de tempo, e assim, haver um intervalo menor para comear o protocolo. Pelo contrrio, na maternidade substituda a me tem um perodo mais longo para a preparao e tratamento com frmacos estimuladores da lactognese havendo assim, maior probabilidade de sucesso (Biervliet et al, 2000).
6.3.1. UM CASO DE MATERNIDADE POR SUBSTITUIO

Biervliet et al 2000, reportam um caso de lactao induzida em maternidade por substituio. Uma mulher de 27 anos de idade com ausncia congnita do tero mas com os ovrios presentes, fez protocolo de induo da ovulao e com os espermatozides do marido recorreram inseminao artificial numa mulher que aceitou gerar a sua criana e depois devolv-la aos pais biolgicos. s 26 semanas de gestao a me manifestou o desejo de amamentar a sua criana depois de nascer. Assim, s 28 semanas de gestao foi induzida a produo de prolactina na ausncia de gravidez, pela administrao de metoclopramida 10 miligramas trs vezes ao dia. Esta medicao foi descontinuada uma semana antes da data prevista do parto. O tratamento que foi sempre monitorizado e bem tolerado e, foi acompanhado de estimulao do mamilo e bomba extractora. A lactao foi bem sucedida e foi observada a produo de leite em poucos dias apesar de ser em quantidade insuficiente para amamentar o lactente de forma exclusiva, tendo sido suplementado com leite artificial. Esta me conseguiu amamentar durante trs meses, sendo um bom exemplo de como possvel a induo da produo de leite numa mulher no puerprica.
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6.4. FISIOLOGIA E TCNICA DA LACTAO INDUZIDA

Durante a gravidez, a mama desenvolve-se com proliferao dos ductos e do sistema alveolar antes de se iniciar a lactao, sob a influncia hormonal de estrognios, progesterona, prolactina, entre outras. Kolodny et al 1972 menciona que podem ser atingidas estas alteraes da glndula mamria, sem uma gravidez anterior, atravs da estimulao do mamilo observando-se um aumento de secreo de prolactina, um crescimento dos alvolos e consequentemente o aumento de produo de leite (OMS 2001). Segundo Bose 1981, sem a concentrao de estrognios responsveis pela preparao da mama para a lactognese, a prolactina pode no ser suficiente para estimular a secreo de leite. Auerbach 1985, assinala que mulheres que anteriormente amamentaram tm trs vezes mais probabilidade de obterem leite enquanto estiverem sob este processo, do que a mulher que nunca amamentou (Lanwers e Shinskie, 2000) Os factores mais importantes para promover a secreo contnua de leite so a estimulao regular dos mamilos, um bom reflexo de suco do beb e o esvaziamento regular da mama. Jeliffe and Jeliffe 1972, reforou como factor base a estimulao do mamilo e da arola para o sucesso da lactao induzida. Lawrence 1994 acrescenta que o suporte familiar e da sociedade essencial para todo este processo. O sucesso depender fundamentalmente, do desejo da me em amamentar e dos sentimentos maternais que promovem o reflexo de ejeco do leite (Lanwers e Shinskie, 2000). As tcnicas de relactao, j referidas no captulo anterior, aplicam-se, igualmente, ao processo de induo da lactao. As mes adoptivas e as por maternidade por substituio podem efectuar as mesmas tcnicas de estimulao mamria e do mamilo, utilizadas pelas mes biolgicas (Lanwers e Shinskie, 2000). As massagens na mama e nas costas ajudam a aumentar a circulao sangunea para a glndula mamria, preconizando-se que se faam cinco a oito vezes por dia, durante trs a seis 76
meses. As mes durante este processo beneficiam de frequentar grupos de apoio para mes na mesma situao enquanto esperam a chegada da criana (Lanwers e Shinskie, 2000). Se a me souber com antecedncia da chegada da criana pode iniciar a extraco do leite com bomba para estimular a produo e a secreo de leite. A bomba extractora deve ser utilizada de duas em duas horas ou de trs em trs horas durante sesses de dez minutos. A produo de leite ser maior e mais rpida quando o beb comear a mamar. No entanto, a idade da criana um factor muito importante. As crianas com menos de trs meses de idade tm maior probabilidade de mamar quando colocadas junto da mama da me. Outro aspecto importante o aumento da produo de leite, que ocorre se o lactente for colocado a dormir junto da me de modo a mamar, tambm, durante a noite (Lanwers e Shinskie, 2000). Segundo Daly e Hartmann 1995 a remoo regular de leite, o factor mais importante para assegurar a produo contnua de leite Como foi dito a produo de leite nestas mes no ser suficiente para sustentar o crescimento adequado da criana sendo assim necessrio a sua suplementao por alimentao atravs de tubo ou copo. A me vai substituindo lentamente o suplemento pelo seu prprio leite da mama. O suplemento dever ser reduzido em quantidade e no diludo. O crescimento da criana e a sua evoluo ponderal devem ser monitorizadas quatro a sete dias antes da diminuio do suplemento (Lanwers e Shinskie, 2000). semelhana da tcnica de relactao so, tambm, utilizados frmacos e produtos naturais para facilitar e induzir a lactao.
6.5. COMPOSIO DO LEITE NA LACTAO INDUZIDA

Em 1980, Kleinman estudou a composio qumica do leite produzido por uma me no puerprica. Foram recolhidas amostras de leite durante cinco dias, de cinco mes adoptivas a quem foi induzida a lactao por estimulao da suco pelo lactente. Estas amostras foram 77
comparadas com amostras de leite de cinco mes biolgicas. Este autor verificou que a concentrao mdia de protenas no leite que fora induzido era idntica ao leite de transio das mes biolgicas. As alteraes observadas nas concentraes de albumina, imunoglobulina A e lactoalbumina eram mais elevadas no colostro das mes biolgicas. O estmulo da suco, isoladamente, parece no ser suficiente para a produo de colostro e coloca-se em questo a responsabilidade da influncia hormonal durante a gestao. O leite da me no puerprica no apresenta a fase do colostro e assemelha-se mais ao leite materno de transio e ao leite maduro. Neste estudo no foram contemplados os outros elementos nutricionais como as gorduras, os hidratos de carbono entre outros.
6.6. SUCESSO DA TCNICA

Um estudo sobre lactao induzida em mulheres no-puerpricas com o uso de clorpromazina ou metoclopramida, na Nova Guin, mostrou taxas de sucesso de 89 % (Nemba, 1994). A taxa de sucesso semelhante em mulheres que nunca amamentaram comparadas com aquelas que j amamentaram alguma vez (Auerbach and Avery, 1982). A induo da lactao, depois da adopo, em que foi efectuado a combinao da estimulao do mamilo com o mtodo da gota e o uso de metoclopramida 10 miligramas de oito em oito horas mostrou uma taxa de sucesso de 50 % (Banapurmath et al, 1993).
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CONCLUSO
A prtica do aleitamento materno faz parte da histria da humanidade e das sociedades actuais, resultando numa construo multidisciplinar que a identifica como uma medida de promoo da sade pblica. O aleitamento materno considerado uma prioridade para o normal desenvolvimento e preveno de futuras patologias das crianas. Assim, a promoo deste uma prioridade mundial e deve ser alvo de vrios esforos internacionais, nacionais, comunitrios, sociais e individuais. Existem mltiplas razes para que as mes interrompam o aleitamento aos seus filhos. No entanto, a sua promoo, proteco e apoio recaem directamente no domnio dos direitos humanos. O direito da mulher a amamentar, quando e onde for necessrio, deve ser protegido. Afinal, a amamentao, traz benefcios ao beb mas tambm me, famlia, sociedade e at ao nosso planeta azul. Organismos mundiais da vigilncia da lactao afirmam que 95 % das mes esto aptas a amamentar. Sendo assim haveria uma pequena poro de cinco por cento em que a amamentao podia falhar. No entanto, conhecido que nos pases desenvolvidos a percentagem de fracasso muito superior em mes que desejam amamentar. Sendo a maioria das dificuldades iniciadas nos primeiros dias, pois o leite materno, nos Humanos, tardar em aparecer em quantidade logo aps o parto. Isso revela-se, geralmente, por perda de peso e na demora da recuperao ponderal. Este perodo corresponde fase II da lactognese e representa o momento mais crtico para o xito da lactao (Lawcence e Lawrence, 2005). 79
So mltiplos e complexos os factores que levaram as mulheres, profissionais de sade e a populao a marginalizar o leite materno humano. Talvez por tabus, ignorncia e mudanas sociais pensava-se que o leite materno era fraco, que no alimentaria o beb de forma suficiente, que no engordava as crianas e que podia ser responsvel por algumas doenas. Infelizmente, hoje em dia, ainda so mantidas algumas destas crenas. No entanto, existe um nmero considervel de mulheres que desejam amamentar os seus filhos pelo menos at ao sexto ms de vida. Deste modo, necessrio conjugar esforos para sensibilizar a mulher, o cnjuge, a famlia, a sociedade, as entidades patronais e os governantes dado que so tambm elementos com papel activo e responsabilidade neste processo. Actualmente, existem algumas situaes que deveriam ser alvo de reflexo:
Governamental: Cabe ao estado, enquanto entidade reguladora e legisladora, reconhecer a importncia do aleitamento materno e criar uma politica de sade eficaz. A implementao de medidas eficazes urgente, uma vez que continuando nesta situao em breve tornar-se- um problema de sade pblica a nvel mundial (OMS, 2001; Pereira, 2004).
Sociedade: Hoje em dia, a mulher trabalha fora de casa e tem uma enorme presso na sociedade moderna, pois, muitas delas, para alm do emprego, trabalham em suas casas (Pereira, 2004). A licena de Maternidade permite me 150 dias de licena com perda de remunerao de 20% do salrio. Este perodo revela-se insuficiente, pelo que, no dada oportunidade para amamente exclusivamente at meta preconizada pela OMS, os 6 meses (Pereira, 2004).
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A legislao pouco favorvel maternidade, e muitas vezes no existe o cumprimento da legislao por parte das entidades empregadoras, havendo o receio destas mulheres em perder os seus empregos e o seu sustento. Do mesmo modo, as mes que querem trabalhar e amamentar ao mesmo tempo deveriam ter um horrio reduzido, com a possibilidade de amamentar no prprio local de trabalho ou serem criados locais perto ou no prprio emprego oferecendo as condies necessrias para amamentarem os seus filhos (Pereira, 2004).
Equipa multidisciplinar de sade (Pediatras, Obstetras, Clnicos gerais, Enfermeiros, Psiclogos entre outros): Em conjunto, devem desenvolver-se campanhas nacionais de educao e promoo do aleitamento materno. Estas campanhas devem ser direccionadas tanto grvida como tambm a outros intervenientes: cnjuge, familiares, crianas, patres entre outros. Devem ser se ensinados temas como a anatomia e a fisiologia da lactao, expor os problemas mais comuns e como devem ser contornados, e explicar as consequncias que existem da precocidade do uso de leites adaptados e de chupetas (Pereira, 2004). Estes profissionais devem formar equipas de apoio com possibilidade de contacto para esclarecimentos (em linhas prprias ou integrados na linha de apoio sade). Deste modo as mes em casa teriam mais facilidade em esclarecer questes e problemas que surgem como ingurgitamento mamrio, baixa produo de leite ou o lactente que chora muito. Tambm seria de ponderar a criao de equipas de domiclios para que as mes fossem visitadas nas suas casas e nos seus ambientes do dia-a-dia e serem ajudadas, como no caso da correco do posicionamento me-filho (Pereira, 2004). A equipa de enfermagem deve incentivar o aleitamento materno e fazer uma observao cuidadosa da tcnica de amamentao de modo a corrigi-la de forma eficaz (Pereira, 2004). 81
Para que tudo isto seja possvel, os profissionais de sade devem ser conhecedores das recomendaes da OMS/UNICEF e actualizarem-se, assistindo a formaes no mbito do aleitamento materno e das novas abordagens e perspectivas (Pereira, 2004). Em condies ideais, logo aps o parto, o recm-nascido deve ser colocado mama na primeira hora de vida. Este contacto precoce entre me e filho aumenta o sucesso do aleitamento materno (Pereira, 2004). A OMS tem estratgias, campanhas de apoio e aces na sociedade de modo a aumentar as taxas de aleitamento materno. Cada vez mais importante consciencializar que amamentar fundamental para a sade (Pereira, 2004). O cumprimento por alguns hospitais e maternidades das recomendaes da OMS continua longe de ser prtica corrente. Nestes locais, onde a amamentao no incentivada ou acarinhada, faltam profissionais de sade formados e no existem espaos prprios para mes e filhos, como se verifica noutros que criaram os cantinhos dedicados amamentao. So espaos calmo e acolhedores, que proporcionam uma boa interaco me-filho (Pereira, 2004). Para o sucesso do aleitamento materno deve haver uma boa pega, isto , uma boa adaptao da boca do lactente mama da sua me, corrigida na primeira mamada, uma boa transferncia de leite para o filho e uma relao afectiva e emocional slida. O desmame precoce prejudicial tanto para o lactente como para a me e sabe-se que estas crianas tm maiores ndices de morbilidade e internamentos hospitalares (Molina, 2004). Em relao s tcnicas de restabelecimento da lactao, os elementos mais importantes para o seu sucesso so: a motivao da me e as suas expectativas realsticas; um bom sistema de apoio; e um beb com um bom reflexo de suco. Para a mulher poder amamentar de novo importante que haja produo das hormonas relacionadas com a lactao. Para isso deve-se treinar a criana a sugar correctamente na mama. O estmulo da suco, que a base da estimulao hormonal da produo de leite, quando correctamente realizado, evita os traumas 82
na mama, muitas vezes responsveis pelo abandono da amamentao. Em todo o processo, a me deve ter uma adequada nutrio e ingesto de gua, de modo que o volume de leite produzido possa satisfazer as necessidades da criana. Os profissionais de sade devem identificar precocemente as situaes de desmame precoce e compreender o motivo porque as mes abandonam a amamentao. Se for por doena materna, deve-se informar a me que pode de novo amamentar, assim que esteja ultrapassado esse problema, com a ajuda de tcnicas de restabelecimento da lactao. No entanto, como este tema desconhecido por grande parte das equipas de sade, necessrio proceder sua divulgao na comunidade mdica e de enfermagem. Esta dever efectuar-se atravs da elaborao de aces de formao e da introduo deste tema no ensino mdico e de enfermagem, entre outras. Caso a me no possa engravidar, deve-se informar que possvel induzir a lactao e assim, as mulheres que desejem ser mes e sentirem a maternidade podem amamentar os seus filhos, mesmo que adoptados. Esta soluo pode servir de reconforto e atenuar o facto de no poderem conceber. Como perspectivas futuras, h que ter a percepo da dimenso deste problema. A medicina de hoje no deve ser apenas curativa mas sobretudo preventiva, de promoo do bem-estar e da noo de sade. A sade no apenas a ausncia de doena, sendo essencial para o correcto desenvolvimento do Homem (Buss 2004), devendo ser valorizada e procurada ao longo da vida. A me deve ver no profissional de sade um parceiro em quem pode confiar e que dever recorrer sempre que surjam dvidas ou incertezas quanto amamentao. Futuramente iremos assistir, semelhana do que j acontece noutros pases como por exemplo o Brasil, criao de Bancos de Leite, de modo que as mes possam doar parte do seu
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leite, a fim de permitir alimentar crianas cujas mes faleceram ou no esto junto delas para os alimentarem, gerando uma onda de solidariedade. A lactao induzida abre portas s mes infrteis para poderem usufruir da maternidade que sempre desejaram, preenchendo o vazio de no poderem gerar os seus filhos, ao permitir a unio entre me e filho pelo aleitamento materno. A relactao mais do que um acto de coragem e de solidariedade onde estas mulheres ganham vida no papel de protagonistas salvando e dando amor a muitas crianas, sozinhas, abandonadas, mal alimentadas e por vezes vitimas inocentes de sentimentos contrrios como as guerras, lutas e disputas do Homem ambicioso e individualista. So as contradies dos nossos tempos, em que cabe sociedade e a cada um de ns criar as condies para aumentar os momentos de unio pelo valor da vida e pelo direito de viver das nossas crianas. Naturalmente que a amamentao em qualquer dos contextos referidos nesta dissertao envolve muito mais e no apenas a relao entre a me e a criana, mas sim a garantia dos direitos humanos.
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CONCLUSO
A prtica do aleitamento materno faz parte da histria da humanidade e das sociedades actuais, resultando numa construo multidisciplinar que a identifica como uma medida de promoo da sade pblica. O aleitamento materno considerado uma prioridade para o normal desenvolvimento e preveno de futuras patologias das crianas. Assim, a promoo deste uma prioridade mundial e deve ser alvo de vrios esforos internacionais, nacionais, comunitrios, sociais e individuais. Existem mltiplas razes para que as mes interrompam o aleitamento aos seus filhos. No entanto, a sua promoo, proteco e apoio recaem directamente no domnio dos direitos humanos. O direito da mulher a amamentar, quando e onde for necessrio, deve ser protegido. Afinal, a amamentao, traz benefcios ao beb mas tambm me, famlia, sociedade e at ao nosso planeta azul. Organismos mundiais da vigilncia da lactao afirmam que 95 % das mes esto aptas a amamentar. Sendo assim haveria uma pequena poro de cinco por cento em que a amamentao podia falhar. No entanto, conhecido que nos pases desenvolvidos a percentagem de fracasso muito superior em mes que desejam amamentar. Sendo a maioria das dificuldades iniciadas nos primeiros dias, pois o leite materno, nos Humanos, tardar em aparecer em quantidade logo aps o parto. Isso revela-se, geralmente, por perda de peso e na demora da recuperao ponderal. Este perodo corresponde fase II da lactognese e representa o momento mais crtico para o xito da lactao (Lawcence e Lawrence, 2005). 85
So mltiplos e complexos os factores que levaram as mulheres, profissionais de sade e a populao a marginalizar o leite materno humano. Talvez por tabus, ignorncia e mudanas sociais pensava-se que o leite materno era fraco, que no alimentaria o beb de forma suficiente, que no engordava as crianas e que podia ser responsvel por algumas doenas. Infelizmente, hoje em dia, ainda so mantidas algumas destas crenas. No entanto, existe um nmero considervel de mulheres que desejam amamentar os seus filhos pelo menos at ao sexto ms de vida. Deste modo, necessrio conjugar esforos para sensibilizar a mulher, o cnjuge, a famlia, a sociedade, as entidades patronais e os governantes dado que so tambm elementos com papel activo e responsabilidade neste processo. Actualmente, existem algumas situaes que deveriam ser alvo de reflexo:
Governamental: Cabe ao estado, enquanto entidade reguladora e legisladora, reconhecer a importncia do aleitamento materno e criar uma politica de sade eficaz. A implementao de medidas eficazes urgente, uma vez que continuando nesta situao em breve tornar-se- um problema de sade pblica a nvel mundial (OMS, 2001; Pereira, 2004).
Sociedade: Hoje em dia, a mulher trabalha fora de casa e tem uma enorme presso na sociedade moderna, pois, muitas delas, para alm do emprego, trabalham em suas casas (Pereira, 2004). A licena de Maternidade permite me 150 dias de licena com perda de remunerao de 20% do salrio. Este perodo revela-se insuficiente, pelo que, no dada oportunidade para amamente exclusivamente at meta preconizada pela OMS, os 6 meses (Pereira, 2004).
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A legislao pouco favorvel maternidade, e muitas vezes no existe o cumprimento da legislao por parte das entidades empregadoras, havendo o receio destas mulheres em perder os seus empregos e o seu sustento. Do mesmo modo, as mes que querem trabalhar e amamentar ao mesmo tempo deveriam ter um horrio reduzido, com a possibilidade de amamentar no prprio local de trabalho ou serem criados locais perto ou no prprio emprego oferecendo as condies necessrias para amamentarem os seus filhos (Pereira, 2004).
Equipa multidisciplinar de sade (Pediatras, Obstetras, Clnicos gerais, Enfermeiros, Psiclogos entre outros): Em conjunto, devem desenvolver-se campanhas nacionais de educao e promoo do aleitamento materno. Estas campanhas devem ser direccionadas tanto grvida como tambm a outros intervenientes: cnjuge, familiares, crianas, patres entre outros. Devem ser se ensinados temas como a anatomia e a fisiologia da lactao, expor os problemas mais comuns e como devem ser contornados, e explicar as consequncias que existem da precocidade do uso de leites adaptados e de chupetas (Pereira, 2004). Estes profissionais devem formar equipas de apoio com possibilidade de contacto para esclarecimentos (em linhas prprias ou integrados na linha de apoio sade). Deste modo as mes em casa teriam mais facilidade em esclarecer questes e problemas que surgem como ingurgitamento mamrio, baixa produo de leite ou o lactente que chora muito. Tambm seria de ponderar a criao de equipas de domiclios para que as mes fossem visitadas nas suas casas e nos seus ambientes do dia-a-dia e serem ajudadas, como no caso da correco do posicionamento me-filho (Pereira, 2004). A equipa de enfermagem deve incentivar o aleitamento materno e fazer uma observao cuidadosa da tcnica de amamentao de modo a corrigi-la de forma eficaz (Pereira, 2004). 87
Para que tudo isto seja possvel, os profissionais de sade devem ser conhecedores das recomendaes da OMS/UNICEF e actualizarem-se, assistindo a formaes no mbito do aleitamento materno e das novas abordagens e perspectivas (Pereira, 2004). Em condies ideais, logo aps o parto, o recm-nascido deve ser colocado mama na primeira hora de vida. Este contacto precoce entre me e filho aumenta o sucesso do aleitamento materno (Pereira, 2004). A OMS tem estratgias, campanhas de apoio e aces na sociedade de modo a aumentar as taxas de aleitamento materno. Cada vez mais importante consciencializar que amamentar fundamental para a sade (Pereira, 2004). O cumprimento por alguns hospitais e maternidades das recomendaes da OMS continua longe de ser prtica corrente. Nestes locais, onde a amamentao no incentivada ou acarinhada, faltam profissionais de sade formados e no existem espaos prprios para mes e filhos, como se verifica noutros que criaram os cantinhos dedicados amamentao. So espaos calmo e acolhedores, que proporcionam uma boa interaco me-filho (Pereira, 2004). Para o sucesso do aleitamento materno deve haver uma boa pega, isto , uma boa adaptao da boca do lactente mama da sua me, corrigida na primeira mamada, uma boa transferncia de leite para o filho e uma relao afectiva e emocional slida. O desmame precoce prejudicial tanto para o lactente como para a me e sabe-se que estas crianas tm maiores ndices de morbilidade e internamentos hospitalares (Molina, 2004). Em relao s tcnicas de restabelecimento da lactao, os elementos mais importantes para o seu sucesso so: a motivao da me e as suas expectativas realsticas; um bom sistema de apoio; e um beb com um bom reflexo de suco. Para a mulher poder amamentar de novo importante que haja produo das hormonas relacionadas com a lactao. Para isso deve-se treinar a criana a sugar correctamente na mama. O estmulo da suco, que a base da estimulao hormonal da produo de leite, quando correctamente realizado, evita os traumas 88
na mama, muitas vezes responsveis pelo abandono da amamentao. Em todo o processo, a me deve ter uma adequada nutrio e ingesto de gua, de modo que o volume de leite produzido possa satisfazer as necessidades da criana. Os profissionais de sade devem identificar precocemente as situaes de desmame precoce e compreender o motivo porque as mes abandonam a amamentao. Se for por doena materna, deve-se informar a me que pode de novo amamentar, assim que esteja ultrapassado esse problema, com a ajuda de tcnicas de restabelecimento da lactao. No entanto, como este tema desconhecido por grande parte das equipas de sade, necessrio proceder sua divulgao na comunidade mdica e de enfermagem. Esta dever efectuar-se atravs da elaborao de aces de formao e da introduo deste tema no ensino mdico e de enfermagem, entre outras. Caso a me no possa engravidar, deve-se informar que possvel induzir a lactao e assim, as mulheres que desejem ser mes e sentirem a maternidade podem amamentar os seus filhos, mesmo que adoptados. Esta soluo pode servir de reconforto e atenuar o facto de no poderem conceber. Como perspectivas futuras, h que ter a percepo da dimenso deste problema. A medicina de hoje no deve ser apenas curativa mas sobretudo preventiva, de promoo do bem-estar e da noo de sade. A sade no apenas a ausncia de doena, sendo essencial para o correcto desenvolvimento do Homem (Buss 2004), devendo ser valorizada e procurada ao longo da vida. A me deve ver no profissional de sade um parceiro em quem pode confiar e que dever recorrer sempre que surjam dvidas ou incertezas quanto amamentao. Futuramente iremos assistir, semelhana do que j acontece noutros pases como por exemplo o Brasil, criao de Bancos de Leite, de modo que as mes possam doar parte do seu
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leite, a fim de permitir alimentar crianas cujas mes faleceram ou no esto junto delas para os alimentarem, gerando uma onda de solidariedade. A lactao induzida abre portas s mes infrteis para poderem usufruir da maternidade que sempre desejaram, preenchendo o vazio de no poderem gerar os seus filhos, ao permitir a unio entre me e filho pelo aleitamento materno. A relactao mais do que um acto de coragem e de solidariedade onde estas mulheres ganham vida no papel de protagonistas salvando e dando amor a muitas crianas, sozinhas, abandonadas, mal alimentadas e por vezes vitimas inocentes de sentimentos contrrios como as guerras, lutas e disputas do Homem ambicioso e individualista. So as contradies dos nossos tempos, em que cabe sociedade e a cada um de ns criar as condies para aumentar os momentos de unio pelo valor da vida e pelo direito de viver das nossas crianas. Naturalmente que a amamentao em qualquer dos contextos referidos nesta dissertao envolve muito mais e no apenas a relao entre a me e a criana, mas sim a garantia dos direitos humanos.
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BIBLIOGRAFIA
Abejide, O.R., Tadese, M.A., Bacajide, D.E., Torimiro, S.E.A., Davies-Adetugbo, A.A. & Makanjuola, R.O.A. (1997), Non-puerperal induced lactation in Nigerian community: case reports. Annals of Tropical Paediatrics, vol.17: ppg 109-114. Aguilar Cordero, M. J., Gmez Garca, C. I., & Varga Gmez, P. (2005), Promocin de la lactancia materna. Ventajas y causas de abandono. In M. J. Aguilar Cordero, Lactancia materna. Madrid: Elsevier: ppg 157-67. Aguilar Cordero, M. J. (2005a). Conceptos, definiciones y historia de la lactancia. Nodrizas. In M. J. Aguilar Cordero, Lactancia materna. Madrid: Elsevier: ppg 1-13. Aguilar Cordero, M. J. (2005b), Composicin, propriedades y bioqumica de la leche humana. Principios imediatos. In M. J. Aguilar Cordero, Lactancia materna. Madrid: Elsevier: ppg 53-63. Aires, L., Duarte, A. & Sousa, C. (1995), Inqurito sobre aleitamento materno no distrito de Setbal-1993. Acta Pediatr Port, vol. 26, no. 4: ppg 177-183 Albuquerque, M., Oliveira, G. & Oliveira, B., (1996), Aleitamento materno: a prtica hospitalar e o sucesso do aleitamento at aos seis meses de vida. Nascer e Crescer, no. 5: ppg. 107-111 Albuquerque, R.M.A., (2001), Aleitamento Materno: um Ato Ecolgico. In J.D.Rego, Aleitamento Materno. So Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, Atheneu: ppg 313-320.
91
American Academy of Pediatrics (2005), Policy Statement, Breastfeeding and use of human milk. Pediatrics, no. 115: ppg 496-506 Anderson, P. & Valdes V. (1993), Inceasing breast milk suppl. Clin Pharmacy; vol.12: ppg 479-480 Auerbach, K.G. (1981), Extraordinary Breastfeeding: Relactation/Induced Lactation. J.Trop Paed; 27: 52-55. Badinter, E., (1985), Um amor conquistado, o mito do amor materno. Rio de Janeiro (RJ): Nova Fronteira; 5 ed. Ball, T. M., & Wright, A. L., (1990), Health care costs of formula-feeding in the first year of life. Pediatrics, no. 103: ppg 870-876. Buuel lvarez, J.C. & Aguilar Cordero, M.J. (2005), Lactancia materna como prevencin del sndrome de muerte sbita. In M. J. Aguilar Cordero, Lactancia materna. Madrid: Elsevier: ppg 434-43 Banapurmath, C. et al. (1993), Initiation of relactation. Indian Pediatr 1993, no. 30: ppg. 1329-1332 Baumgartner, C. (1984), Psychomotor and Social Development of BreastFed and Bottle Fed babies During their First year of Life. Acta Paediatrica Hungarica.
Brtolo, H. & Levy, L. (2007), Manual de Aleitamento Materno. Comit Portugus para a UNICEF/Comisso Nacional: Iniciativa Hospital Amigos dos bebs. Ministrio da Sade. Direco-Geral de Sade.
Bierviet, F.P. et al (2000), Induction of lactation in the intended mother of a surrogate pregnancy: Case Report.UK
92
Birch, E. et al (1995), Breastfeeding and optimal visual development. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1993, vol 30, ppg 33-38
Bitar, M.A.F. (1995), Aleitamento materno: um estudo etnogrfico sobre os costumes crenas e tabus ligados a esta prtica.[tese dissertao]. Belm (PA): Centro de Cincias da Sade Departamento de Enfermagem/Universidade Federal do Par; Blaauw, R. et al (1994), Risk factors for development of osteoporosis in a South African population. SAMJ; 84:328-32; Bloem, M. et al. (1995), The role of universal distribution of vitamin A capsules in combatting vitamin A deficiency in Bangladesh Am J Epidemiol, vol 142, no.8: ppg 843-855 Bose, C.L., DErcole, A.J., Lester, A.G., Hunter, R.S., & Barret, J.R. (1981), Relactation by mothers of sick and premature infants. Pediatrics; vol 67: 565-569. Bosi, M.L., & Machado, M., (2005), Amamentao: um resgate histrico. Cadernos ESPEscola de Sade Pblica do Cear, vol 1, no 1, Julho-Dezembro, Brazelton, T.B. (1992), Tornar-se famlia. O crescimento da vinculao entes e depois do nascimento. Lisboa: Terramar. Brown, R.E. (1972), Some nutritional considerations in times of major catastrophe, Clin Pediatr vol 11: ppg 334. Brown, R.E. (1977), Relactation: An Overview, American Academy of Pediatrics, vol 60; ppg 116-120. Brown, R.E. (1978), Relactation with Reference to Application in Developing Countries. Clinical Paediatrics; vol.17, no 4: ppg 333-336. Brun, J.G., Nilssen, S. & Kvle, G. (1995), Breast-feeding, other reproductive factors and rheumatoid arthritis. A prospective study. Rheumathology. vol.34, no.6: 542-546
93
Caanem, S. (2006), Amamentar com todas las letras: Ventajas de dar el pecho de la A a la Z Lider de La leche league internacional. Acedido a 3.fevereiro.2008, disponvel em http://www.llli.org Cardoso, L. (2006), Aleitamento materno: uma pratica de educao para a sade no mbito da enfermagem obsttrica. [dissertao de mestrado]. Universidade do Minho. Instituto educao e psicologia. Centeno, M. (2005). Puerprio e lactao. In Graa, L. M.. Medicina Materno fetal. vol I, 3edio lisboa-Porto-Cimbra, Lidel, ppg 327-332 Cheales-Siebenaler, N.J. (1999), Induced Lactation in an adoptive mother. Case Reports. J Hum Lact vol.15, no.1, ppg. 41-43 Corrao, G. et al. (1998), Risk of inflamatory bowel disease attributable to smoking, oral contracepcion and breastfeeding in Italy: a nationwide case-control study. International Journal of Epidemiology, vol.27, no 3: ppg 397-404. Coutsoudis, A. & Rollins, N. (2003), Breast-feeding and HIV transmission: the jury is still out. J Pediatr Gastroenterol Nutr., vol. 36: ppg 434442 Cushing, A. et al (1998), Breastfeeding reduces risk of respiratory illness in infants. American Jounal of Epidemiology, vol 147, no.9: ppg 863-70. Dalley, A.F. & Moore K.L. (1999) Clinically oriented anatomy, Lippincott Williams & Wilkins; 4 edition Daly, S.E. et al (1996), Frequency and degree of milk removal and the short-term control of human milk synthesis. Exp Physiol vol. 81: ppg 816-75 Da Silva, O. et al (2001), Effect of domperidone on milk production in mothers of premature newborns: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Can Med Assoc J; vol. 164, no.1: ppg 17-21
94
Davies, H.A. (1989), Insulin Requirements of Diabetic Women who Breast Feed. British Medical Journal Davis, M.K., Savitz, D.A. & Graubard, B.I. (1988) Infant feeding and childhood cancer. Lancet.2:365-368 Dick, G., (1989), The Etiology of Multiple Sclerosis. Proc Roy Soc Med, vol 69; ppg.611-615 Dolinak, J. & Guyton, D.(2002) Sir Astley Paston Cooper . Current Surgery J ., vol 59 ,no.5 , ppg 501-502 Ehrenkranz, R. & Ackermen, B., (1986), Metoclopramide effect on faltering milk production by mothers of premature infants. Pediatrics; vol 78, no 4: ppg 614-620 Flix, T. (2000), Aleitamento Materno Curso de nutrio infantil. Organizado pelo Centro de Formao Permanente em Enfermagem do Centro Hospitalar de Caldas da Rainha. Ferraz, A.R., & Guimares, H., Histria da neonatalogia no mundo, Sociedade Portuguesa de Pediatria, Seco de Neonatalogia. Acedido em 31/10/2007 e disponvel em http://www.lusoneonatalogia.net Frreaz de Lee, M.A. (1998), Lactancia materna. Mxico: McGraw-Hill Interamericana. Freudenheim, J. et al. (1994), Exposure to breast milk in infancy and the risk of breast cancer. Epidemiology 5:324-331 Galvo, D.M.P.G. (2006), Amamentao bem sucedida: Alguns factores determinantes. Loures. Lusocincia. Graa, L.M. (2005), Medicina materno-fetal. Vol I. 3 edio. Lisboa Porto Coimbra: Lidel Gribble, K. (2004), The influence of context on the success of adoptive breastfeeding: Developing countries and the west. Breastfeed Rev: ppg 5-13 Gunn, A. et al. (1996), Growth hormone increases breast milk volumes in mothers of preterm infants. Pediatrics; vol. 98, no 2: ppg 279-282
95
Hale, T. (2002), Medications and mothers Milk, 10th ed. Amarillo, Texas, Pharmasoft,: 277279 Hill, P. & Aldag, J. (1991), Potencial indicators of insufficient milk supply syndrome. Res Nurs Health; 141-19 Hofvander, Y. (2005), Breastfeeding and the Baby Friendly Hospitals Initiative (BFHI): organization, response and outcome in Sweden and others countries. Acta Paediatr; vol 9, no 8: ppg 1012-1016 Horwood & Fergusson (1998), Breastfeeding and Later Cognitive and Academic Outcomes, Pediatrics vol. 101, no. 1 Huggins, K. (1998), Fenugreek: one remedy for low milk production. Medela Rental Roundup, vol 15, no 1: ppg 16-17 Hurst, N.M. et al (1997), Skin-to-skin holding in the neonatal intensive care unit influences maternal milk volume. J. Perinatol; vol.17: ppg 213-217. Ichisato, S.M.T. & Shimo, A.K.K. (2002), Revisitando o desmame precoce atravs de recortes da histria. Revista Latino-Americana de Enfermagem. Julho-Agosto, 10: 578.585. Acedido a 10/05/2008 disponvel em http://www.cerp.usp.br Javorski, M. (1997), Os significados do aleitamento materno para mes de prematuros em cuidado canguru. [tese dissertao]. Ribeiro Preto (SP): Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto/USP; Jelliffe, D.B. & Jelliffe, E.F.P. (1978), Human Milk in the Modern World. Oxford University Press. Martn-Calama, J. (2004), Lactogenesis. Lactancia materna: Guia para professionales. Comit de Lactancia Materna de la Associacin Espaola de Pediatria, n. 5: ppg 45-47 Kauppila, A. et al. (1983), Metoclopramide and breastfeeding: transfer into milk and the newborn. Eur J Clin Pharmacol; 25:819-823 96
Kelly, M. (1995), Breastfeeding in emergencies, Dialogue Diarrhoea. vol 59: ppg 7.
Kyenkya-Isabirye M (1990), The Interagency Group for Action on Breastfeeding: donor to donor cooperation for policy enhancement, In: Breastfeeding policy: the role of U.S.-based international organizations. Report of a panel presentation at the NCIH Annual Meeting, June, 1989, edited by John T. Queenan, Miriam H. Labbok, and Katherine Krasovec. Washington, D.C., Georgetown University, Institute for International Studies in Natural Family Planning, 1990 May. :22-5. King, F. S. (1991), Como ajudar as mes a amamentar. Nairobi: Universidade Estadual de Londrina. Klaus, M. (1998), Mother and Infant: Early Emotional ties. Pediatrics, American Academy of Pediatrics, vol. 102, no 5: ppg 1244-1246 Kleinman ,R., Jacobson, L., Hormann, E. & Walker W.A. (1980), Protein values of milk samples from mothers without biologic pregnancies. J.Pediatrics: ppg 612-615. Kolodny, R.C. et al (1972), Mammary stimulation causes prolactina secretion in non-lactating women, Nature; no 238: ppg 284-286 Kulski, J.K., Hartmann, P.E., Saint, W.J. et al (1981): Changes in the milk of nonpuerperal women, Am J Obstet Gynecol no.139:ppg 597 La Leche League Internacional (1998), The Womanly Art of Breastfeeding. 6th Edition. Lang, S. (1997), Breastfeeding Special Care Babies. Bailliere Tindall. Lanwers, J. & Shinskie, D. (2000), Counseling the nursing mother: The lactation Consultants reference, 3 edio: 370-377 Lawrence, R.A. & Lawrence, R.M. (2005), Breastfeeding: A guide for the medical profession, Induced Lactation and relactation (including nursing the adopted baby) and crossnursing, chapter 18: sixth edition 633-650.
97
Levy, L. (1994), A alimentao no primeiro ano de vida. Revista Portuguesa de Pediatria, no. 25: ppg 119-120. Levy, L. (1996), O sucesso do aleitamento materno: Contributo de uma interveno clnica. Tese de doutoramento. Faculdade de Medicina de Lisboa, Lisboa. Lozoff, B.M. & Brittenham, G. (1986), Infant care: Cache or carry. Pediatrics; no.95: ppg 478-483 Lucas, A. & Cole, T.J. (1990), Breast milk and neonatal necrotizing enterocolitis. Lancet. 1990; vol 336: ppg 519-1523 Manzanares, L., Sanz, M.T. & Lpez, L.G. (1997), Lactancia materna. Revista Rol de Enfermera, vol 20, no 227: ppg 79-82. Marieskind H. (1973), Abnormal lactation. J Trop Paediatr; vol.19, no.2: ppg 123-128 McNeilly, A.S., Thorner, M.O., Volans, G. et al (1974), Metoclopramide and prolacyin, Br Med J no 2: ppg 727 Mead, M. (1963), Sex and temperament in three primitive societies, New York, Dell Meier, P. (1994), Breastfeeding the Premature Baby: A research review, News Brief, Parent Care, Inc. Vol 9, Israel Meier, P. & Mangurtan, H. (1993), Breastfeeding the preterm infant, in Riordan, J. & Auerbach, K.G. Breastfeeding in Human Lactation, pp. 253-278, Boston: Jones and Bartlett.) Menella, J.A. & Beauchamp, G.K. (1991), The transfer of alcohol to human milk. New England Journal of Medicine, vol 325: ppg 981-5 Menella, J.A., & Beauchamp, G.K. (1993), The effects of repeated exposure to Garlicflavoured milk on the nursling's behaviour. Pediatr Res; vol 34: ppg 805-808. Mobbs, G.A. & Babbage, N.F. (1971), Breastfeeding adopted children, Med J Aust vol 2: ppg 436 98
Mohrbacher, N. & Stock, J. (2003), La leche league international: The breastfeeding answer book, 3 revised book Molina, M.C.T. (2004), Composicin de la leche humana. Lactancia materna: Guia para professionales. Comit de lactancia Materna de la Associacin Espaola de Pediatria, n5,59-76 Nakano, A.M.S. (1996), O Aleitamento materno no cotidiano feminino. [tese doutoramento]. Ribeiro Preto (SP): Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto/USP. Nascimento, M.B.R. et al. (2003), Breastfeeding: making the difference in the development, health and nutrition of term and preterm newborns. Rev. Hosp. Cln. Fac. Med. S. Paulo 58(1), 49-60. Naylor, A.J. (2001), Baby Friendly Hospital Initiative. Protecting, Promoting and Supporting Breastfeeding in the Twenty-first Century. Pediatr Clin North Am, vol 48, no2: ppg 475-83 Neifert, M.R. (2001), Prevention of Breastfeeding tragedies. Pediatr Clin North Am; vol 48, no 2: ppg 273-297 Nemba, K. (1994), Induced Lactation: A Study of 37 Non-puerperal Mothers. J. Trop Paediatr; vol 40: ppg 240-242 Neto Alves, A.M. & Almeida, M.D.V. (1992), Alimentao materna. Breve perspectiva histrica. Revista Portuguesa de Nutrio, vol 4, no 2, ppg 8-33. Neville, M.C. & Neifert, M.R. (1983), Physiology, Nutrition, and Breastfeeding, New York: Plenum Press, 1983: 344 Newman, J. & Pitman, T. (2000), The ultimate Breastfeeding book of answers. Roseville, California: Prima: 82-85,89; Newton, M. (1970), Breastfeeding by an Adoptive Mother, JAMA: vol 212: ppg 11 Northrup, C. (2004), Corpo de mulher sabedoria de mulher. 3 edio. Porto: Sinais de Fogo. 99
OMS (2001), Expert consultation on the optimal duration of exclusive breastfeeding. 28-30 March. Genebra Patil, S. et al (1997), Allergy to fenugreek (Trigonella foenum graecum). Ann Al As Immunol; vol 78, no 3: ppg 297 Pereira, M.A. (2000), Me adolescente Aleitamento materno. Uma amostra de Trs-osMontes e Alto Douro. Dissertao de mestrado. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Pereira, M.A. (2004), Aleitamento materno: Estabelecimento e prolongamento da amamentao. Intervenes para o seu sucesso. [tese doutoramento] Instituto de Cincias Biomdicas de Abel Salazar. Universidade do Porto. Peters, F., Schulaze-Tollert, J. & Schuth, W. (1991), Thyrotropin-releasing hormone: A lactation promoting agent? Br. J. Obst. Gynaecol; vol 98: ppg 880-885 Peters, F. (1987), Laktation und Stillen: Physiologie, Klinik und Pathophysiologic der Brustdriisenfunktion, Mastitis. Biicheri de Frauenarztes, Band 26. (Lactation and Breastfeeding: Physiology, clinical aspects and pathophysiology of breast glandular function, mastitis. The Gynaecologist's Library, Vol 26). Ferdinand Enke Verlag Stuttgart, p.74 Pratte- Marchessault, Y. (1977), Seio ou bibero. Mira Sintra: Europa-Amrica Presa, C.L. & Aguilar Cordero, M.J. (2005), Diabetes materna. Hipoglucemia del neonato. Lactancia. In M. J. Aguilar Cordero, Lactancia materna. Madrid: Elsevier, ppg 396408. Quandt, S.A. (1995), Sociocultural Aspects of the Lactaction Process, in Breastfeeding: Biocultural Perspectives, ppg 127-143
100
Ramsay, D.T., Kent J.C., Hartman, R.A. & Hartman P.E. (2005), Anatomy of the lactating human breast redefined with ultrasound imaging. Journal of Anatomy: 525-534. Medela, Suia Rea, M.F. (1990), Substitutos do leite materno: passado e presente. Rev.Sade Pblica; vol 24, no 3: ppg 241-249. Rocha, L.M. & Gomes, A. (1998), Prevalncia do aleitamento materno nos primeiros seis meses de vida. Sade Infantil , vol 20: ppg 59-66 Rosenblatt, K.A., Thomas, D.B. (1993), WHO Collaborative Study of Neoplasia and Steroid Contraceptives. Int J Epidemiol., vol 22: ppg 192-197 Sandes, A.R. et al. (2007), Aleitamento materno : Prevalncia e Factores condicionantes. Acta mdica Portuguesa, 20: 193-200. Schneider, A.P. (1987), Risk Factor for Ovarian Cancer. New England Journal of Medicine. Seema, A.K., Patwari, L. & Satyanarayana (1997), Relactation: An effective Intervention to Promote Exclusive Breastfeeding, J Trop Paediatr , vol 43: ppg 213-216. Sena, M.C.F. (1997), Prevalncia do aleitamento materno exclusivo no distrito federal e a associao com o trabalho materno fora do lar. [tese dissertao]. Braslia, Faculdade de Cincias da Sade,UNB; Serrano Gonzlez, M.I. (2002), Los grandes cmbios sociosanitarios del siglo XXI. In M. I Serrano Gonzlez (coord.), La educacion para la salud del siglo XXI: Comunicacin y salud. 2 edio. Madrid: Daz de Santos. Short, R. (1997), Amamentao, fertilidade e crescimento populacional. So Paulo: UNICEF/IBFAN. Shu, X-O., Clemens, H., Zheng, W. et al. (1995), Infant breastfeeding and the risk of childhood lymphoma and leukaemia, Int J Epidemiol., vol 24: ppg 27-32
101
Silva, A.A.M. (1990), Amamentao: fardo ou desejo? Estudo histrico social dos deveres e prticas sobre aleitamento na sociedade brasileira. [tese dissertao]. Ribeiro Preto (SP): Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto/USP. Silva, I.A. (1997), Amamentar: uma questo de assumir riscos ou garantir benefcios. So Paulo (SP): Robe Editorial.
Silva, D.V. & Fonseca, S. (1997), Aleitamento materno: Uma alimentao ecolgica e inteligente. Porto: Norberto Teixeira Santos.
Sousa, P.L.R., Barros, FC. & Pinheiro, G.N.M. et al (1975), Reestablishment of lactation with metoclopramide, J Trop Pediatr Environ Child Health vol 21: ppg 214 Sutherland, A., & Auerbach, K., (1985), Relactation and Induced Lactation, Lactation Consultant Series. La Leche League International, Box 4079, Schaumburg, IL 60168-4079 USA. Tanner, J.M. (1962).Growth at adolescence. 2nd ed. Oxford: Blackwell Scientific Publications. Victoria, B. et al. (1994), Ricks factors for pneumonia among children in a brazilian metropolitan area .Pediatrics,vol 93, ppg 977-985. Vinagre, R.D., Diniz, E.M.A. & Vaz, F.A.C. (2001), Leite humano: um pouco de sua histria. Pediatria (So Paulo), 23 (4), 340-5. Vinha, V.H.P. & Scochi, C.G.S. (1989), Aleitamento materno evoluo histrica. Femina outubro; vol 17, no 10: ppg 819-23. Virtanen, et al (1994), Diet, Cow's milk protein antibodies and the risk of IDDM in Finnish children. Childhood Diabetes in Finland Study Group. Diabetologia,Apr, vol 37, no 4: ppg 381-387 Vorherr, H. (1974), The breast: morphology, physiology and lactation, Academic Press, New York,
102
WABA (1997). World Breastfeeding Week. Breastfeeding: Nature's Way, [documento on-line]. Disponvel:http://www.waba.org.my/wbw/wbw97/afonline.htm. Whitelaw, A., Heisterkamp, G., Sleath, K., Acolet, D. & Richards, M. (1988), Skin-to-skin contact for very low birthweight infants and their mothers, Arch Dis Chid; vol 63: ppg 1377-1381 Wilson Clay, B. (1996), Induced Lactation Breastfeeding your adopted child WHO/UNICEF (1990), Innocenti Declaration on the protection, promotion and support of breastfeeding. Florence, Italy: UNICEF and WHO WHO/CDR/93.5 Breastfeeding couseling: A training course, Participants manual, part one, session 1-9 World Health Organization (1998), Relactation: Review of experience and recommendations for practice, Department of Child and Adolescent Health and Development, Geneva Zeferino, A.M.B. et al (2003), Acompanhamento do crescimento, artigo de reviso. Jornal de pediatria, sociedade brasileira de pediatria, vol 79, no 1 Zimmerman, M. (1981), Breastfeeding the adopted newborn. Pediatric Nursing, vol 77: ppg 9-12
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UNIVERSIDADE DA BEIRA INTERIOR Faculdade de Cincias da Sade

RELACTAO E LACTAO INDUZIDA

Joana Daniel Bordalo

Mestrado Integrado em Medicina

Orientadora: Dra. Celina Pires

COVILH Junho 2008

Aleitamento Materno: Relactao e Lactao Induzida

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KEYWORDS: Breastfeeding; Relactation; Induced Lactation.

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INTRODUO 1.1. ENQUADRAMENTO CONCEPTUAL 1.2. METODOLOGIA 1 9

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4.4. Preveno da necessidade da tcnica de relactao

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5.8.2. Mecanismo de alimentao por copo

Aleitamento Materno: Relactao e Lactao Induzida

Quadro I Quadro II Quadro III Quadro IV Quadro V Quadro VI

Quadro VII Quadro VIII Quadro IX

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HLP IgA IgG

IMC PRL VIH

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ANATOMIA E FISIOLOGIA DA MAMA

2.1. ANATOMIA DA MAMA

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VERSO ANTIGA Proporo 1:1 Tec.Glandular /Tec. Adiposo

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2.2. DESENVOLVIMENTO MAMRIO Da Puberdade Gravidez

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Quadro II Desenvolvimento da glndula mamria no sexo feminino (adaptado de

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2.3. FISIOLOGIA DA LACTAO

2.3.1. MAMOGNESE E CICLO DA LACTAO 2.3.1.1. MAMOGNESE

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Figura 3 Resposta da prolactina, adaptado de OMS, 1998.

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Figura 4 Reflexo da ocitocina, adaptado de OMS, 1998

Aleitamento Materno: Relactao e Lactao Induzida

2.3.2. REGRESSO DA GLANDULA MAMRIA PS-LACTAO