Dado que el efecto de los medicamentos dentro del Cuando el cncer no logra controlarse o reaparece y la invasin de clulas malignas

avanza sin que la ciencia mdica pueda hacer mucho, se dice que el enfermo tiene un cncer terminal

En esta etapa que es muy difcil para los enfermos y sus familiares, se requiere de todo el apoyo y la fortaleza espiritua y emocional. Los enfermos suelen tener dolores muy fuertes, para lo que se utilizan medicamentos diversos que pueden ser administrados oralmente, por va subcutnea o inyectados muscular o por va intravenosa segn sea el caso. organismo es relativamente breve, lo ideal es la administracin va oral, ya que por medio de las inyecciones, el procedimiento suele ser molesto, incmodo y doloroso cuando se realiza varias veces al da. Algo muy importante es saber que en ocasiones la administracin de ciertos medicamentos inyectados, junto con la debilidad del enfermo pueden ocasionar una muerte por paro respiratorio. Por lo que la persona que administra elmedicamento, sobre todo si es un familiar debe estar conciente de este hecho y en caso de no poder manejar el resultado, es mejor que solicite ayuda externa para inyectar al enfermo. En todos los casos, la atencin no solamente mdica a nivel fsico, sino tambin emocional es necesaria. Muchos de los medicamentos utilizados son drogas como la morfina, la hidromorfina y la diamorfina, que adems de proporcionarles alivio en los fuertes dolores, tambin les permiten descansar adecuadamente. Cuando los medicamentos no funcionan, existen tcnicas del bloqueo del dolor que son administradas por mdicos anestesilogos y que han demostrado ser muy efectivas adems de que permiten disminuir el uso de analgsicos o drogas previniendo tambin sus efectos secundarios y permitiendo a los enfermos aumentar su calidad de vida. Estas tcnicas utilizan sustancias neurolticas, como el etanol y el fenol, con el objeto de destruir los nervios que llevan la informacin del dolor al cerebro. Es muy importante que este procedimiento sea realizado por un mdico especialista en control del dolor, ya que si no se hace correctamente se pueden provocar mayores molestias y daos a losnervios, aumentando el dolor en lugar de controlarlo. Tambin es importante que el enfermo est enterado del efecto adormecedor que tendr en la parte del cuerpo bloqueada.

Se estn realizando pruebas con medicamentos que sean administrados por va rectal, sublingual o inhalatoria, con las limitaciones que cada una de estas tcnicas tienen en ciertos tipos de cncer. En todo caso, el momento es sumamente difcil para todos losfamiliares, por lo que recomienda dar mucha compaa, tener calma, ya que en ocasiones muchos problemas surgen cuando todos los familiares quieren opinar o hacer algo por el enfermo y no coinciden las opiniones, lo que estresa mucho ms al enfermo que requiere de todo el cario y tranquilidad.

Uso de morfina en el alivio del dolor del paciente con cncer terminal Estimada directora: Como los esfuerzos educativos tradicionales no han producido el resultado deseado en lo que se refiere al uso de morfina en el tratamiento del dolor por cncer, nos decidimos a realizar algunas reflexiones sobre el tema. Aunque los efectos psicolgicos del opio ya eran conocidos entre los antiguos sumerios, la primera referencia indudable del "jugo de amapola" se encuentra en los escritos de Teofasto en el siglo III A.C. En 1803 Serturner aisl y describi un alcaloide del opio al que llam morfina, por Morfeo, dios griego del sueo.1 La morfina es el prototipo de los opiceos fuertes, el ms utilizado en todo el mundo y el que ha sido estudiado con mayor detalle; sin embargo existen ms mitos y errores de concepto en relacin con este frmaco, que sobre ningn otro opiceo. Aunque su uso se ha sancionado para el alivio del dolor, tambin reporta notable utilidad en el tratamiento de otros sntomas; como la disnea, la tos y la diarrea.2 Se le atribuyen algunos efectos indeseables; tales como: estreimientos, nuseas, vmitos, astenia, sudoracin y confusin con obnubilacin, que pueden producirse sobre todo al comenzar el tratamiento. 2 La morfina tiene las siguientes formas de presentacin. 2 1. Forma oral soluble (solucin acuosa de morfina). 2. Forma oral slida de liberacin inmediata: savedrolR en comprimidos de 10 y 20 mg. 3. Forma oral slida de liberacin controlada: MTS continuos R en comprimidos de 10, 30, 4. Forma parenteral: cloruro mrfico en mpulas de 10 y 20 mg, y morfina palex 2 % de 2 mL (40 mg).

La forma oral soluble no est comercializada y debe ser preparada por el farmacutico; cuando se use es conveniente recordar que la dosis debe administrarse cada 4 horas. Las formas orales slidas de liberacin inmediata y controlada no circulan en nuestra red de farmacias, y la forma parenteral es la usada en nuestro pas y a la que se har referencia a continuacin. Vas de administracin: endovenosa, intramuscular y subcutnea, con intervalos de dosis cada 4 5 horas. Si se hace en infusin continua se consigue mayor efectividad analgsica y menos efectos secundarios, adems de evitar un pinchazo doloroso cada 4 horas.3 Cuando se est tratando al paciente por va oral y y se decide pasar a la va parenteral, hay que administrar de 1/3 a 1/2 de la dosis oral que est tomando el paciente. Esto es debido a a usar cantidades adecuadas de morfina, pues en los pacientes con cncer terminal el alivio del dolor que se obtiene con el adecuado uso de esta droga, es una bendicin para el paciente y para su familia. Un clnico experimentado, el doctor Roy W. Scott hace aos deca: "estos pacientes sern ngeles antes de convertirse en adictosque la morfina por va oral se absorbe slo de un 30 a un 35 % de la dosis administrada. En la situacin inversa, es decir, para pasar de la va parenteral a la va oral se administra el doble de la dosis de la morfina que se estaba usando por va parenteral. Si a las 24 horas el paciente se encuentra somnoliento, se reducir la dosis en un 50 %.4 Al margen de las barreras socioculturales, de las deficiencias en el conocimiento y de las legislaciones vigentes para el uso adecuado de morfina, es recomendable que los facultativos no olvidemos que: a. No hay un efecto techo en la dosificacin de la morfina en el paciente con cncer, cada vez que aumenta el dolor se debe incrementar la dosis del frmaco, con su correspondiente alivio. 1,2 b. La adiccin a la morfina se produce rara vez en los pacientes neoplsicos tratados con este frmaco.3 c. La depresin respiratoria no debe ser un obstculo a la hora de elegir la dosis adecuada de morfina, el dolor antagoniza de igual modo la depresin respiratoria.4 En los pacientes con enfermedades terminales dolorosas ninguna contraindicacin o efecto adverso de la morfina debe impedir, en modo alguno, al mdico cumplir con su obligacin primordial de aliviar el dolor al enfermo. Ningn mdico debe mostrarse jams reacio

SEDACIN PALIATIVA

SEDACION TERMINAL: EL SUEO NECESARIO. F.Marn, mdico, ENCASA: Cuidados Paliativo La sedacin paliativa o terminal es la induccin, en un enfermo avanzado, de un sueo lo suficientemente profundo para aliviar su sufrimiento hasta que acontece su muerte. Sedantes son los frmacos que disminuyen la excitacin nerviosa o producen sueo, tales como anestsicos (barbitricos, propofol, ketamina), neurolpticos, benzodiacepinas, antihistamnicos, analgsicos opioides, escopolamina y otras sustancias como el alcohol y el cannabis. Aunque la sedacin se ha empleado en medicina desde la antigedad, el trmino sedacin terminal asociado al final de la vida es de1991, resultando ser una prctica clnica controvertida. Por ejemplo, la mayora de la poblacin desea morir dormida, tener un trnsito tranquilo no protagonizado por sntomas de la agona. Sin embargo, los paliativistas asocian menor sedacin a mayor calidad asistencial. Otra contradiccin es la asociacin de la sedacin a la muerte inminente. La justificacin de la sedacin paliativa se sustenta en el imperativo moral del mdico de aliviar el sufrimiento, la voluntad del enfermo de que as sea, an a costa de disminuir su nivel de conciencia y la inexistencia de alternativa teraputica. La proximidad de la muerte es desde un punto de vista tico irrelevante, no se seda a un paciente porque se vaya a morir en horas o das, sino porque no existe otro recurso que le alivie un sufrimiento que es irreversible o, como ellos prefieren denominar, refractario. La sedacin es un tratamiento tcnicamente sencillo cuya complejidad no est en su finalidad (el alivio del sufrimiento), sino en la toma de decisiones que justifican la disminucin de la conciencia (muerte psicolgica y social). Los datos disponibles sobre sedacin paliativa son muy dispares, reflejando una realidad asistencial confusa sobre cundo se seda a un paciente avanzado con un sufrimiento irreversible: Slo ante la presencia sntomas fsicos refractarios (disnea, dolor o agitacin) asociados a la agona? O tambin ante situaciones de distrs emocional o sufrimiento refractario, aunque no sea predecible una muerte inminente? En la medicina del siglo XXI, cuya finalidad es ayudar a vivir y ayudar a morir en paz a los ciudadanos, en un marco de respeto a su autonoma, libertad y dignidad, la sedacin paliativa es una prctica clnica cuya conflictividad desparece tras una deliberacin que ha de tener en cuenta tres consideraciones: estado del paciente de enfermedad avanzada paliativa, experiencia de sufrimiento refractario de enfermo-familia que se vive como intolerable y voluntad de morir dormido como nica opcin para mitigar ese sufrimiento.

1) ESTADO DEL PACIENTE: ENFERMEDAD AVANZADA PALIATIVA

Las diversas situaciones clnicas del enfermo susceptible de una sedacin se pueden agrupar en tres tipos de pacientes: situacin de ltimos das (paciente agnico o preagnico), enfermedad terminal y enfermermedad avanzada paliativa sin pronstico. A) Situacin de ltimos das (preagona y agona). Fase gradual que precede inmediatamente a la muerte (das) y que se manifiesta clnicamente por un deterioro fsico grave, debilidad extrema, trastornos cognitivos y de conciencia, dificultad de relacin y de ingesta. La agona es un sndrome clnico caracterizado por la presencia de unos signos (nariz fra o plida, extremidades fras, livideces, labios cianticos, estertores de agona, pausas de apnea (>15 seg.), anuria y somnolencia) que pronostican una muerte prxima (la presencia de ms de 4 de estos signos es pronstico de fallecimiento en 4 das). B) Enfermedad terminal. Los criterios son los siguientes: 1: Enfermedad avanzada, progresiva e incurable. 2: Con tratamiento activo especfico poco eficaz (no mejora la calidad de vida de forma satisfactoria) o sin tratamiento de la patologa de base por su escasa posibilidad de respuesta o por rechazo del tratamiento. 3: Presencia de problemas o sntomas intensos, mltiples, multifactoriales y cambiantes (disnea, dolor, agitacin, insomnio, ascitis, encefalopata, edemas, trastornos de conducta, dependencia actividades bsicas, inmovilidad, caquexia, disfagia, lceras por presin ). 4: Impacto emocional en paciente-familia por el proceso de morir. Y 5: Pronstico vital limitado a los ltimos meses de vida. Este concepto de enfermo terminal, basado en los sntomas, signos de enfermedad y pronstico, es til en enfermos de cncer, pero resulta fallido para prevenir y aliviar el sufrimiento de numerosos enfermos crnicos al final de su vida, que es de lo que se trata (objetivo de la medicina). Sin pronstico, no son terminales, no son de paliativos y por tanto no tienen acceso a esos cuidados paliativos, ni a la sedacin. Su supervivencia depende de la amplitud de cuidados (ingresos, alimentacin con sonda nasogstrica, antibiticos), y sta a su vez del concepto de terminalidad (percepcin de la etapa final), que no sirve porque el pronstico estar en funcin de hasta dnde estemos dispuestos a llegar (amplitud de cuidados), en un crculo vicioso en el que el paciente, en demasiadas ocasiones, muere tras un proceso de gran sufrimiento que poda haber sido evitado. Cundo una persona con una enfermedad degenerativa como una esclerosis lateral amiotrfica o una demencia tipo Alzheimer es un enfermo terminal? C) Enferemedad avanzada paliativa sin pronstico. Los criterios del enfermo avanzado sin pronstico, en los que se puede plantear una sedacin, son los mismos que los del enfermo terminal sustituyendo el pronstico por la variable sentido de la experiencia de enfermedad. Intuitivamente el enfermo, o su familia si est incapacitado, llega al convencimiento de que lo mejor que le puede pasar es morirse, que la experiencia de enfermedad ha dejado de tener sentido. Es en esta etapa cuando la supervivencia per se deja de tener sentido y aparecen otros valores como la calidad, el confort, la ausencia de molestias o la dignidad. Desde el punto de vista profesional, otro criterio propuesto para identificar la etapa final de pacientes crnicos es hacerse la siguiente pregunta: Me sorprendera la muerte del paciente en los prximos meses? Si la respuesta es no, el

enfermo es terminal y su plan de cuidados debiera ser esencialmente paliativo, utilizando la sedacin si existe un sufrimiento intolerable y la voluntad de morir dormido. 2) EXPERIENCIA DE SUFRIMIENTO INTOLERABLE La finalidad de la medicina paliativa es aliviar el sufrimiento de enfermo-familia al final de su vida, ayudar al ciudadano morir en paz, mediante un abordaje integral. Sufre un enfermo de Alzheimer avanzado? Sufre un cuerpo en estado vegetativo persistente? No de la misma manera que una persona consciente de su futuro y capaz de dar permiso, pero en ltimo caso es un ser vivo y como tal, sufre. Y su familia? En paliativos (el espritu de la delicadeza) la unidad a tratar son el enfermo y la familia, todos son sujetos de atencin y todos tienen derecho al alivio de su sufrimiento. La experiencia de sufrimiento es un sndrome de etiologa y expresin multiaxial, a veces protagonizado por un sntoma como disnea o dolor, pero generalmente con un origen ms complejo, denominndose en algunos trabajos distrs psico-social o angustia vital (conceptos que no aclara mucho). Segn el diccionario el significado de sufrimiento es padecimiento, pena o dolor. Buscando una definicin ms operativa la psicologa lo define como el resultado de un balance entre amenazas y recursos: el sufrimiento es un estado afectivo, cognitivo y negativo complejo caracterizado por la sensacin que experimenta la persona de encontrarse amenazada en su integridad, por su sentimiento de impotencia para hacer frente a esta amenaza y por el agotamiento de los recursos personales y psicosociales que le permitirn afrontarla. Est claro que sufrimiento y dolor no son sinnimos, pero todava algunos profesionales justifican la sedacin nicamente ante la presencia del sntoma refractario: aquel que no puede ser adecuadamente controlado, en un tiempo razonable, a pesar de intensos esfuerzos realizados para identificar un tratamiento tolerable que no comprometa la conciencia del paciente. A pesar de la complejidad del trmino, al menos en el abordaje paliativo, el verdadero centro de atencin el meollo de la cuestin- no es el sntoma, sino la experiencia de sufrimiento refractario. Los ciudadanos tienen derecho al alivio del sufrimiento y los mdicos la obligacin de tratarlo. Pero no sufren los cuerpos, sufren las personas, es decir, el imperativo moral de los profesionales de la salud de aliviar el sufrimiento, convive o se estrella cuando no se reconoce- con la paradoja del sufrimiento inevitable, con la cruda realidad de que una vida sin sufrimiento no es posible, porque no sera humana. El dolor por la despedida o la prdida de un ser querido, la ruptura de un proyecto vital, los achaques de la vejez, la prdida de sentido, el deterioro, la dependencia, la enfermedad, la postracin previa a la muerte, son inevitables, pertenecen a la naturaleza humana. El sufrimiento es una vivencia que afecta al ser humano en su totalidad (no es mi pierna la que se duele, soy yo, en todo mi ser, el que sufre), una experiencia que no se puede controlar en todas sus variables, pero que se puede modular interviniendo sobre algunas de ellas (sufrimiento evitable), como algunos sntomas de enfermedad, el temor a la prdida de control o a que no se respete su voluntad en el final de su vida. Esquematizar la experiencia de enfermedad tratando de ponerle nombre a las preocupaciones del paciente y a los sntomas para jerarquizarlos, identificando los que son susceptibles de tratamiento mdico (sntomas) o psicosocial (amenazas) es til. Sin embargo, aunque vlido como mtodo de trabajo, esta forma de razonar genuinamente

mdica (de la queja al sntoma, del sntoma al signo, del signo al sndrome y del sndrome a la enfermedad) no debe caer en la tentacin de medicalizar el sufrimiento, porque no es medible y mucho menos curable. Equiparar el sufrimiento a una lista de sntomas colocados en una tabla es tan ingenuo y tan ignorante como mirar al dedo que seala la luna. Los sntomas son ese dedo que seala la luna: un ser humano que sufre el final de su vida. Este es el mayor reto de la medicina llmese paliativa o como se llame- al final de la vida: ser capaz de cambiar de canal a requerimiento del paciente-familia, trascender ms all del sntoma y del confort para acercarse a la experiencia sufrimiento, ir y venir de lo concreto (enfermedad) a lo abstracto (dignidad), del razonamiento basado en los datos (medicina basada en la evidencia) a la metfora, al pensamiento mgico, a la verdadera entraa del ser humano (medicina basada en la afectividad). Lo contrario, caer en la tentacin de la medicalizacin del sufrimiento (la propia expresin control de sntomas es preocupante), supone el deslizamiento por una pendiente hacia el encarnizamiento paliativo: situarse en la omnipotencia (con paliativos no se sufre), negar sus lmites frente al sufrimiento, ignorar las ms hondas preocupaciones del paciente cegados por el espejismo de una tierra prometida de pacientes controlados que no pueden compartir su experiencia de dolor total (un paciente del que se cree que no sufre es un ser humano insuficientemente interrogado y escuchado). 3) VOLUNTAD DE MORIR DORMIDO (toma de decisiones) El sentido de la vida enferma resulta determinante en la experiencia de sufrimiento del ser humano y debe ser incorporado al proceso de afrontamiento del morir y en la toma de decisiones como un indicador de terminalidad (doctor: lo que yo quiero es no sufrir). Valores como supervivencia y calidad (dignidad) chocan en un conflicto agravado, en el caso de la familia, por sentimientos de culpabilidad que se hacen explcitos en una deliberacin sobre la situacin clnica (experiencia de sufrimiento-enfermedad), los valores de paciente-familia en juego y los posibles cursos de accin. El principio doble efecto establece que cuando una actuacin como la sedacin paliativa tiene dos efectos, uno positivo (el alivio del sufrimiento) y otro negativo (la disminucin de la conciencia y posible adelantamiento de la muerte), si la intencin es buscar el efecto positivo, pero como consecuencia se produce de manera inevitable, el efecto negativo, la actuacin es moralmente correcta. Segn este razonamiento, ante el enfermo moribundo la medicina paliativa no pretende adelantar, ni retrasar la muerte, no intencionadamente, pero cuenta con que ello pueda ocurrir. El Cdigo de tica y Deontologa Mdica establece que el mdico tiene el deber de intentar la curacin o mejora del paciente siempre que sea posible. Y cuando ya no lo sea, permanece su obligacin de aplicar las medidas adecuadas para conseguir el bienestar del enfermo, an cuando de ello pueda derivarse, a pesar de su correcto uso, un acortamiento de la vida (Artculo 27.1). ticamente, la tesis del doble efecto no justifica la sedacin. La intencionalidad -por definicin- no puede ser objetivada, reside en la cabeza del mdico y es slo por l conocida. La muerte del enfermo sedado no es inevitable en cuanto el mdico tiene a su alcance medios para retrasarla, cosa que no hace porque supondra prolongar una situacin indeseable. Por eso se limita a contemplar cmo el enfermo se muere sumido en un sueo pretendidamente plcido. Este argumento trata de resolver la contradiccin que existe entre permitir la muerte (bueno) y ayudar a morir (malo). Aunque sea un subterfugio, si

tranquiliza la conciencia del mdico o sirve para esconder bajo ese palio sus contradicciones, es mejor aceptarlo que restringir, an ms, las sedaciones. Como ya se ha mencionado, lo fundamental de la sedacin no es la intencin del mdico, ni si sta puede adelantar o no la muerte, sino la voluntad del paciente con una experiencia de sufrimiento refractario que vive como intolerable de que se disminuya su conciencia hasta que acontezca su muerte. Los valores que sostienen la voluntad de ser sedado son la calidad de vida, el confort, la impresin de no sufrimiento por parte de los familiares del paciente incapaz de expresarse, la dignidad Valores que en esos momentos estn por encima del valor supervivencia o mantenimiento de una vida gravemente enferma. PRCTICA CLNICA DE LA SEDACIN PALIATIVA. Si se ha hecho una correcta evaluacin clnica (sufrimiento refractario) la sedacin terminal se debe mantener en el tiempo hasta el fallecimiento del enfermo, con una reduccin del nivel de conciencia como en cualquier otro tratamiento- proporcional a los sntomas a tratar. Clnicamente se controla la respuesta del paciente, de sedacin superficial a profunda, hasta alcanzar el objetivo del tratamiento: aliviar el sufrimiento de enfermo y familia de forma satisfactoria. El mejor indicador de la respuesta a los sedantes es la impresin de sufrimiento que ste provoca en familiares y profesionales, que se ha tratado de objetivar con escalas como la de Ramsay: agitado, ansioso (1); tranquilo, colaborador (2); despierta bruscamente con estmulo verbal o percusin glabelar (3); respuesta perezosa a estmulo glabelar (4); respuesta a estmulos dolorosos (5) y no respuesta (6), que es el estado que debe provocar la sedacin. En la actualidad no existen datos suficientes (evidencia) para recomendar una pauta de frmacos y dosis para la sedacin paliativa. La eleccin depende de la situacin del paciente (evaluacin clnica), del efecto de la medicacin sobre los sntomas a tratar y de la experiencia clnica. El objetivo es que el enfermo aparentemente no sufra, sumirlo en un sueo profundo, estado estuporoso o adormilado (sedacin superficial) que resulte plcido y que facilite lo que para el enfermo y su familia significa una muerte en paz. La sedacin es la mejor herramienta disponible para aliviar el trance de morir, pero no evita que este proceso pueda percibirse como desagradable. Se trata de un organismo gravemente enfermo que en el plazo de horas a das contina deteriorndose progresivamente hasta la extenuacin, hasta que por una insuficiencia respiratoria, cardiaca o multiorgnica, falla definitivamente. La implicacin emocional de los allegados al paciente es intensa, las horas se hacen en ocasiones interminables y la presencia del equipo sanitario, especialmente de enfermera, acompaando, trasmitiendo seguridad y serenidad es determinante para aliviar esta experiencia. Tabla 1 Razones/indicaciones para la sedacin terminal (% del total de pacientes sedados) Sntomas Revisin 2001 Catalua-Baleares UCP-HGUGM Delirium 39 10,7 72,7 Disnea 38 23,2 9 Dolor 22 23,2 4,5 Hemorragia 8,5 8,9 9 Nusea/vmitos 6 6,2 0 Astenia 20 1,7 -

Psico-social 21 54,4 40,9 Frecuencia de sedacin terminal 25 23,05 22 Frmacos utilizados en la sedacin terminal -Frmaco % (dosis media en mg/da)Midazolam 65 (20) 79,5 (38,4) 82 (61) Haloperidol 31 (7) 25 (14,6) 0 (0) Diazepam 4,5 (20) 5 (-) Levomepromazina 5,4 (197,9) 5 (-) Fenobarbital 0,9 (1.200) 14 (900) Morfina 67 (56) 64,2 (74,9) Supervivencia media tras iniciar la sedacin terminal 2,4 das 3,2 das 2,4 das La frecuencia de uso de la sedacin paliativa es del 25% de los pacientes, existiendo una variacin en los datos publicados que va del 1% al 72%, segn el diseo del estudio y el tipo de sedacin (profunda y continua vs superficial). Las tres principales causas de sedacin son el delirium, la disnea y el dolor (con variaciones segn el estudio sea prospectivo o retrospectivo). Otras causas frecuentes son la hemorragia (ditesis) y el sufrimiento psicolgico, de tal forma que el delirium, la disnea, el dolor, la ditesis y el distrs forman las 5 D de la sedacin. La sedacin es un tratamiento tcnicamente sencillo. La va de administracin ms utilizada es la subcutnea (palomilla bajo la piel con un tapn de caucho por el que se inyecta la medicacin). Una vez fijada la palomilla se recomienda utilizar toda la medicacin necesaria por esta va. Las dosis utilizadas son muy variables. Un tratamiento tipo para iniciar la sedacin sera Midazolam (5mg), Cloruro Mrfico (5mg) y Buscapina (10mg) cada 4 horas, modificando la dosificacin e incorporando Levomepromazina (10mg/12h) segn la respuesta. FARMACOS UTILIZADOS 1. Midazolam El Dormicum es el frmaco de eleccin para la sedacin paliativa, porque es la nica benzodiacepina que se tolera por va subcutnea (no provoca abscesos) y se puede combinar con los frmacos habituales empleados en la agona. El inconveniente es que tiene una vida media corta (similar al cloruro mrfico), debindose administrar una dosis cada 4 horas. Adems, en Espaa el Midazolam est clasificado de uso hospitalario, por lo que no se dispensa en las farmacias a particulares, dificultando su empleo domiciliario. Dosis de induccin: 5 a 10 mg sc/iv. Dosis de mantenimiento: 30 a 90 mg/24h sc/iv- Dosis techo: 160 a 200 mg/24h. La alternativa, por va intramuscular o endovenosa, es otra benzodiazepina como el clorazepato dipotsico (Tranxilium) o el diazepam (Valium), que presentan la ventaja de tener una vida media larga. En sedaciones profundas es de utilidad complementar la hipnosis del midazolam con tranxilium o valium (una vez dormido el paciente, una dosis intramuscular cada 12/24 horas es suficientemente eficaz). 2. Morfina Analgsico opioide de eleccin para el dolor y la disnea del proceso terminal, con efecto sedante variable, pero insuficiente para una sedacin, debiendo de combinarse con una

benzodiazepina y/o un neurolptico para disminuir el nivel de conciencia de forma controlada. Todos los pacientes sedados deben tener una cobertura analgsica apropiada a su proceso de base (por ejemplo un tumor) y a su situacin de deterioro (la inactividad por encamamiento es una fuente de dolor que debe ser evitado). Tratamiento del dolor por postracin prolongada: Dosis de induccin: 5 mg sc/iv. Dosis de mantenimiento: 30-60 mg/24h sc/iv. Dosis techo: No existe (>480 mg/24h: rotacin de opioides). 3. Butilescopolamina El bromuro de bultilescopolamina (Buscapina) es un espasmoltico anticolinrgico que se emplea para evitar o reducir las secreciones respiratorias (flemas o estertores premortem) y el peristaltismo intestinal (retortijones), con un leve efecto sedante. Puede utilizarse de forma preventiva en todos los pacientes antes de que aparezcan los estertores, mucho ms difciles de tratar una vez que aparecen. Dosis de induccin: 20 mg sc/iv. Dosis de mantenimiento: 60-120 mg/24h sc/iv. Dosis techo: 240 mg/24h. 4. Levomepromazina El Sinogan es un neurolptico sedante con efecto antiemtico y una vida media de 15 a 30 horas, que se aade al midazolam para intensificar la sedacin, excepto en el delirium en el que es de primera eleccin. Otros neurolpticos con menor efecto sedante son haloperidol y clorpromacina. Dosis de induccin: 25-50 mg sc/iv/im. Dosis de mantenimiento: 50-200 mg/24h. Dosis techo: 300mg al da. 5. Fenobarbital El Luminal es un barbitrico de vida media larga (eliminacin de 2-5 das), de segunda lnea como antiepilptico, para reforzar la sedacin con midazolam y neurolptico. Dosis de induccin: 100 mg im/iv/cs. Dosis de mantenimiento: 300-600 mg/24h. Dosis mxima: 1.600 mg/24h 6. Otros sedantes utlizados en pacientes difciles de sedar son el propofol (anestsico) y el tiopental (barbitrico), que se usan por va intravenosa y sin mezclar. Resumiendo: con 3 o 5 frmacos, una palomilla y poco ms se puede sedar de forma profunda y mantenida hasta su fallecimiento a la inmensa mayora de los pacientes. Si no es as, no es por motivos tcnicos, no existen complejas explicaciones sobre la fisiopatologa de las enfemedades o sobre los efectos de la farmacopea que lo justifiquen. Es por motivos personales, criterios y creencias personales que se confunden con objetivos profesionales y se imponen vulnerando el derecho del ciudadano enfermo a la autonomia de su voluntad. No existe ninguna razn para que un paciente paliativo muera sufriendo, pero ocurre porque la imposicin de conciencia, dentro y fuera de los paliativos, es todava demasiado frecuente.