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TRASTORNOS AFECTIVOS
(TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO)
CONCEPTOS
El estado de ánimo puede ser normal, elevado o deprimido. Habitualmente las personas
experimentan un amplio abanico de estados de ánimo y de expresiones afectivas; sienten
que tienen cierto control sobre su estado de ánimo y su afectividad. En los trastornos del
estado de ánimo, se pierde esa sensación de control y se experimenta un fuerte malestar
general.(13)
Otros signos y síntomas de los trastornos del estado de ánimo consisten en cambios en el
nivel de actividad, las funciones cognoscitivas, el lenguaje y las funciones vegetativas
(como el sueño, apetito, actividad sexual y otros ritmos biológicos). Estos cambios casi
siempre originan un deterioro del funcionamiento interpersonal, social y laboral. (13)
Los dos principales Trastornos Afectivos son el trastorno depresivo mayor y el trastorno
bipolar I. Estos dos trastornos son denominado a menudo trastornos afectivos, pero la
patología fundamental de estos trastornos radica en el ánimo, el estado emocional interno
continuo de una persona, y no en el afecto, expresión externa del contenido emocional
presente, los pacientes que sufren únicamente de episodios depresivos se dice que padecen
un trastorno depresivo mayor, llamado también, a veces, depresión unipolar (no es un
término del DSM – IV). Los pacientes que presentan episodios depresivos y maníacos y los
pacientes que sólo tienen episodios maníacos se dice que sufren un trastorno bipolar I. Los
términos manía unipolar y manía pura (no son conceptos del DSM – IV) se utilizan a veces
para designar a los pacientes con un trastorno bipolar I que no presentan episodios
depresivos. (13)
EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia a lo largo de la vida de los trastornos del estado de ánimo oscila entre 2 y el
25% y no varía entre los diferentes grupos o étnicos o razas. (13)
Se clasifican en (4) :
I. Trastornos depresivos :
Trastorno depresivo mayor.
Trastorno distímico.
Trastorno depresivo no especificado.
Trastornos bipolares
2.1. Trastorno Bipolar I
2.2. Trastorno Bipolar II
2.3 Trastorno Ciclotímico
2.4 Trastorno Bipolar no especificado
I. TRASTORNOS DEPRESIVOS
A. CONCEPTO DE DEPRESIÓN
Sabemos que las variaciones del humor son normales en la vida cotidiana, siempre y
cuando sean de corta duración y no interfieran con el comportamiento de una persona,
cuando hablamos de depresión clínica o patológica nos estamos refiriendo a una
experiencia profunda y duradera que se acompaña de alteraciones del pensamiento,
conducta y funciones biológicas. (5)
La depresión existe desde la antigüedad, puesto que pueden encontrarse descripciones de lo
que hoy conocemos como trastornos del estado de ánimo en textos muy antiguos (2).
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B. FACTORES DE RIESGO
Sexo
Una observación casi universal, independiente del país o la cultura, es que el trastorno
depresivo mayor tiene una prevalencia dos veces mayor entre las mujeres, por lo que quizás
en ellas ésta ascienda al 25% o más (2).
Para entender este hallazgo se han propuesto varias explicaciones; por ejemplo, se ha
sugerido que el matrimonio protege menos a la mujer que al hombre, efectos de los partos
en estas mujeres, asociando la crianza de niños con la presencia de depresión en etapas
posteriores de la vida, se encuentre o no la mujer aún involucrada en la crianza de niños al
inicio de los síntomas depresivos; en efecto, en las mujeres existe una fuerte asociación
entre la depresión y la presencia de hijos pequeños, la ausencia de una relación de apoyo y
la falta de trabajo fuera del hogar. También se invocan diferentes factores hormonales y
psicosociales para las mujeres y para los hombres, así como modelos conductuales de
indefensión aprendida (2).
Edad
La media de edad de inicio para el trastorno depresivo mayor está alrededor de los 40 años;
50% de los pacientes inician el trastorno entre los 20 y los 50 años. Aunque poco frecuente,
el trastorno depresivo mayor también puede iniciarse en la infancia o en la vejez. Entre las
mujeres, las tasas más altas de depresión se presentan en el grupo de 35 a 45 años, mientras
que en los varones dichas tasas se incrementan con la edad (2).
Clase Social
No se ha detectado correlación entre el nivel socioeconómico y el trastorno depresivo
mayor, aunque la mayor parte de los estudios muestra que los trastornos depresivos en
general son más comunes en grupos socioeconómicos más bajos. Este último hallazgo
probablemente está relacionado con circunstancias materiales como vivienda y empleo, ya
que es conocida la asociación entre hacinamiento, situaciones sociales de pobreza y
depresión.
Por otra parte, la depresión parece presentarse con mayor frecuencia en las áreas rurales
que en las urbanas (2).
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Estado Civil
En general, el trastorno depresivo mayor se observa con más frecuencia en personas que no
tienen relaciones interpersonales íntimas, o que están separadas o divorciadas. (13)
Empleo y Desempleo
El desempleo está asociado al incremento en las tasas de trastornos psiquiátricos, pero la
relación no es directa. En varones que han perdido su trabajo, aquellos con relaciones
maritales pobres y falta de apoyo social son más propensos a sufrir depresiones que
aquellos con buenas redes de apoyo social y mejores relaciones (2).
C. ETIOLOGÍA
Genética
Un aspecto bastante estudiado recientemente y que ofrece datos muy valiosos e interesantes
respecto a la etiología de la depresión es la genética (5).
Los estudios familiares han confirmado de manera repetida que, los familiares de
pacientes con depresión unipolar tienen mayor incidencia de depresión que la
población general (10% al 20%). (5 , 13)
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En caso de la distimia, la herencia proporciona el terreno idóneo para que otros factores
influyan en el sujeto y desencadenen finalmente la depresión. (5)
Neurobioquímica
Terreno apasionante y prometedor de las neurociencias que ha sido facilitado recientemente
por los aportes de la biología molecular y el análisis que nos permite hacer los mecanismos
de acción de los fármacos antidepresivos, como los inhibidores de la MAO, los
antidepresivos tricíclicos y los nuevos antidepresivos que inhiben selectivamente la
recaptura de la noradrenalina y la serotonina (5).
Las neuronas se comunican entre sí entre una terminación dendrítica (proximal) y otra
dendrita (distal) a través de substancias almacenadas en la dendrita proximal o pre –
sináptica, llamada neurotransmisores, de estos mediadores químicos importan en partículas
dos de ellos: la noradrenalina y la serotonina. Sabemos que al llegar el impulso nervioso a
la dendrita pre-sináptica, representado por una onda de despolarización que corre a través
de la membrana celular, “abre” los poros de la membrana y deja salir los neurotrasmisores,
mismos que se ubican el espacio sináptico y “viajan” para ser “capturados” en los
receptores post-sinápticos que para el caso existen en la membrana de la dendrita distal,
favoreciendo así el impulso nervioso entre una neurona y otra (5)
Las neuronas serotoninérgicas parten del rafe medio y las noradrenérgicas del locus
coeruleus a nivel del tallo cerebral, proyectándose a diferentes estructuras del cerebro
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A pesar de ello aún no se ha podido demostrar, después de más de tres décadas, que la
deficiencia o exceso de tales aminas biogénicas sea necesario o suficiente para la
presentación de los trastornos del estado de ánimo.(14)
Estudios con RM (resonancia magnética) han mostrado que las áreas del tallo cerebral, del
vermis superior y posterior del cerebelo, la médula, el caudado, el putamen y el lóbulo
temporal, son significativamente más pequeñas en los pacientes deprimidos, mientras se
aprecia un aumento en los ventrículos cerebrales con hiperintensidades en la subcortical,
región periventricular, caudado y ganglios basales. Adicionalmente, la corteza prefrontal
ventral se ha observado reducida en el volumen de la materia gris en el 48% de los
pacientes unipolares. En pacientes de edad con trastorno depresivo mayor (depresión
geriátrica) y en pacientes con depresión psicótica se encuentran alteraciones en la TAC
(tomografía axial computarizada) con aumento en el tamaño de los ventrículos laterales y
del tercer ventrículo, atrofia de los surcos corticales y del cerebelo. (14)
Estudios con PET (tomografía de emisión de positrones, del inglés positron emission
tomography) y SPECT (tomografía computarizada de emisión de fotón único, del inglés
single poton emission computed tomogrphy) y activación cerebral farmacológica o
neuropsicológica, revelan una disminución del metabolismo cerebral de la glucosa
frontotemporal (polo temporal anterior bilateral), hipofrontalidad (corteza orbitofrontal
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Psicológico
La configuración psicológica y social también desempeñan un papel en la vulnerabilidad
que se puede tener a la depresión (2).
Algunas investigaciones han postulado que ciertas experiencias de los primeros años de la
vida, como la muerte o la separación de los padres, incrementan la predisposición del sujeto
a la depresión (2).
Biológico
La enfermedad depresiva puede aparecer después de ciertos problemas físicos, como:
infecciones, enfermedades crónicas o por la administración de algunos medicamentos.
También puede presentarse en las mujeres después de un parto (2).
EPIDEMIOLOGÍA
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Tiene una prevalencia del 5% en la población general, es decir una de cada cinco
personas tiene riesgo de padecerla en algún momento de su vida y en uno de cada
15 casos será tan grave que requerirá hospitalización. (1)
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Pensamientos
Falta de energía Cambios
Suicidas en el
Sueño
Dificultadd
Culpa y
para
Minusvalía
DEPRESIÓN Concentrarse
Ánimo
Cambios en el
Deprimido
Peso
Falta de interés
Fatiga
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TRATAMIENTO
a) Hospitalización
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La primera y más crítica decisión que debe adoptar un especialista es si debe hospitalizar al
paciente o intentar el tratamiento de forma ambulatoria. Indicaciones específicas para la
hospitalización son la necesidad de realizar pruebas diagnósticas, el riesgo de suicidio u
homicidio y la evidente incapacidad del paciente para alimentarse y buscar cobijo. Una
historia de síntomas que progresan rápidamente y la ruptura de los sistemas de apoyo
usuales del paciente, tambiébn son indicaciones para la hospitalización. (13)
b) Terapia Psicosocial
Aunque la mayoría de estudios indican - y la mayoría de especialistas e investigadores así
lo creen – que la combinación de psicoterapia y farmacoterapia constituyen el tratamiento
más efectivo para el trastorno depresivo mayor, algunos datos sugieren un visión diferente:
tanto la farmacoterapia como la psicoterapia son eficaces por separado, y la terapia
combinada aumenta el costo de los tratamientos y expone al paciente a efectos secundarios
e innecesarios. (14)
c) Farmacoterapia
La utilización de fármacos específicos multiplica casi por dos las posibilidades de que un
paciente deprimido se recupere en un mes. Sin embargo, el tratamiento de este trastorno
presenta ciertos problemas : algunos pacientes no responden al tratamiento inicial; todos los
antidepresivos disponibles tardan tres a cuatro semanas en producir una mejoría
significativa, aunque pueden empezar a evidenciarse sus efectos antes; además, hasta hace
relativamente poco, todos los antidepresivos producían efectos adversos y eran tóxicos en
caso de sobredosis. En la actualidad, sin embargo, la introducción de los inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) ofrecen al especialista un amplio abanico
de sustancias igualmente efectivas pero más seguras y mejor toleradas que las anteriores.
(14)
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CONCENTRACIモN
DOSIS TERAPノUTICA EN
FÁRMACO (mg/día) PLASMA (ng/ml)
50 – 300 60 – 200
Amitriptilina (Triptilin ®, Triptanol ®)
Clomipramina (Anafanil ®)
100 – 250 200 – 300
Trimipramina (Surmontil )
75 - 300 ------
Dosis
Fármaco (mg/día)
Paroxetina (Paroxet ®) 10 – 50
Son elegidos con menor frecuencia porque pueden causar una crisis hipertensiva si el
paciente consume productos con un alto contenido en tiramina; por lo tanto, es necesario un
estricto cumplimento de un serie de pautas de alimentación.
Tenemos :
Moclobemida (Aurorix )
2. TRASTORNO DISTÍMICO
CONCEPTO DE DISTIMIA
Los sujetos con trastorno distímico describen su estado de ánimo como triste o
«desanimado». En los niños, el estado de ánimo puede ser irritable más que
depresivo y la duración mínima exigida es sólo de 1 año. Durante los períodos de
estado de ánimo depresivo hay al menos otros dos síntomas de entre los siguientes:
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Especificaciones
La edad de inicio y el patrón característico de los síntomas en el trastorno distímico pueden
indicarse utilizando las especificaciones siguientes:
Inicio temprano. Se debe usar esta especificación si el inicio de los síntomas distímicos se
produce antes de los 21 años. Estos sujetos tienen más probabilidades de desarrollar
episodios depresivos mayores.
Inicio tardío. Se debe usar esta especificación si el inicio de los síntomas distímicos se
produce a los 21 años o con posterioridad. (8)
2.3 PREVALENCIA
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2.4 CURSO
Frecuentemente, el trastorno distímico tiene un inicio temprano e insidioso (p. ej., en la
niñez, adolescencia o al principio de la edad adulta), así como un curso crónico.
Habitualmente, en el marco clínico, los sujetos con trastorno distímico presentan un
trastorno depresivo mayor superpuesto, que suele ser la razón por la que buscan
tratamiento. Si el trastorno distímico precede al inicio del trastorno depresivo mayor, es
menos probable que se produzca una recuperación completa espontánea entre los episodios
depresivos mayores y hay más probabilidades de presentar más episodios posteriores. (8)
A. Estado de ánimo crónicamente depresivo la mayor parte del día durante casi todos los días,
manifestado por el sujeto u observado por los demás, durante al menos dos años. NOTA : en
los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable y la duración debe ser de al
menos un año.
B. Presencia , mientras está deprimido, de dos (o más) de los siguientes síntomas :
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a) Terapia cognoscitiva
Es un técnica mediante la que se enseña a los pacientes nuevas formas de pensar y actuar
para reemplazar las actitudes negativas sobre sí mismos, el mundo y el futuro. Es un
programa terapéutico de corta duración orientado hacia los problemas actuales y su
resolución. (13)
b) Terapia de Conducta
Se basa en que la teoría de la depresión está causada por la pérdida de refuerzos positivos
como resultado de una separación, muerte o cambio ambiental súbito. Los diferentes
métodos de tratamiento se centran en objetivos como incrementar la actividad, proporcionar
experiencias satisfactorias y enseñar a los pacientes a relajarse. Cambiar la conducta de los
pacientes deprimidos se considera la mejor forma de modificar los pensamientos y
sentimientos depresivos asociados. (13)
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c) Farmacoterapia
Numerosos especialistas evitan usar antidepresivos con estos pacientes, aunque muchos
estudios han demostrado su éxito terapéutico. En general, los datos indican que los IMAO
pueden ser más beneficiodos que los tricíclicos. Los ISRS, bien tolerados, también se
utilizan (incluso se indica que pueden ser los fármacos de elección). (13)
La categoría del trastorno depresivo no especificado incluye los trastornos con síntomas
depresivos que no cumplen los criterios para el trastorno depresivo mayor, trastorno
distímico, trastorno adaptativo con estado de ánimo mixto ansioso y depresivo. Algunas
veces los síntomas depresivos se presentan como parte de un trastorno de ansiedad no
especificado. Los ejemplos de trastorno depresivo no especificado incluyen :
1. Trastorno disfórico premenstrual : los síntomas (por ejemplo, estado de ánimo
acusadamente deprimido, ansiedad importante, marcada labilidad afectiva, pérdida
de interés en las actividades) se presentaron con regularidad durante la última
semana de la fase luteínica (y remitieron a los pocos días del inicio de las
menstruaciones) en la mayoría de los ciclos menstruales del ultimo año. Estos
síntomas tienen que ser de suficiente gravedad como para interferir notablemente en
el trabajo, los estudios o las actividades habituales y estar completamente ausentes
durante al menos una semana después de las menstruaciones.
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A. CONCEPTO
El trastorno bipolar es una alteración patológica del estado de ánimo que se manifiesta
comúnmente por la presencia tanto de episodios depresivos mayores (EDM) como
maniacos o hipomaníacos, generalmente separados por intervalos asintomáticos. La
característica fundamental es el episodio maniaco que es lo contrario de la depresión y que
se manifiesta con exaltación, hiperactividad, euforia, ideas de grandeza, etc. Si esta
exaltación es más leve se denomina hipomanía. (9)
Constituye una psicosis afectiva que puede aparecer ya en forma depresiva, ya maniaca, en
forma sucesiva o con un intervalo de normalidad” (OMS)
B. ETIOLOGÍA
Factores Genéticos
Los estudios de gemelos muestran que la tasa de concordancia entre los monocigóticos
varía entre el 25 y 96% (concordancia media 70%), mientras que en los dicigóticos es del 0
al 38.5% (concordancia media 16%). Estas concordancias están a favor de una
predisposición genética de la enfermedad. (9)
Otros datos muestran que los familiares biológicos de primer grado de un bipolar I tienen
frecuencias aumentadas de bipolar I (4 – 24%) y bipolar II (1 – 5%). Es decir, la
posibilidad de enfermar es más alta a mediada que el grado de consanguinidad con un
enfermo es más cercano. (9)
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A lo largo del último decenio, se han propuesto varias localizaciones cromosómicas para el
gen, basadas en los análisis de ligamento de las familias afectadas; no obstante, ninguna ha
sido confirmada en forma convincente (3); por ejemplo se han reportado marcadores
genéticos en dos estudios independientes en el trastorno bipolar en el cromosoma 11 y en el
cromosoma X. Más recientemente se postula la existencia de un marcador genético en el
cromosoma 18 en los bipolares. (9)
Factores Psicológicos :
Factores del desarrollo psicológico del niño, especialmente durante los dos primeros años,
predisponen a las depresiones más severas, incluyendo las psicóticas y a la manía.(9)
Factores Psicosociales :
Es también claro que en muchos casos la crisis son precipitadas por eventos externos,
generalmente de tipo negativo y desagradable (pérdida de un ser amado, de un logro
importante, etc); pero también el precipitante puede ser un éxito profesional , un golpe de
fortuna o el logro de una meta (9).
Los factores precipitantes tienen mayor importancia en los pacientes cuya enfermedad se
inicia tardíamente. (9)
C. EPIDEMIOLOGIA
Trastorno Bipolar I:
Afecta al 0.8% de la población adulta .(10)
El trastorno bipolar I es recurrente y más del 90% de los sujetos que han
tenido un episodio maniaco los presentarán en el futuro.(11)
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Trastorno Bipolar II
Afecta al 0.5% de la población adulta; predomina entre las mujeres.(10)
Trastorno Ciclotímico
Generalmente se inicia entre los 16 y 24 años, pero puede iniciarse más temprano,
inclusive en la niñez y confundirse con un trastorno de déficit de atención con
hiperactividad. (10)
D. MANIFESTACIONES CLÌNICAS
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llanto y expresar ideación depresiva, pero estos síntomas depresivos duran menos
de 24 horas. (9)
Habla mucho, rápido y en voz alta, hace chistes, bromas, juegos de palabras, pero
este buen humor fácilmente se convierte en furia cuando se le contradice o se le
interrumpe. (13)
En los casos más severos se llega a la fuga de ideas, con un flujo continuo del
lenguaje, salta de un tema a otro sin ninguna lógica, se hace inteligible e
incoherente; también realiza actos bizarros como y muy inapropiados como por
ejemplo : desnudarse en público, vestirse o maquillarse extrañamente. (9)
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NOTA : Los episodios parecidos a la manía que están claramente causados por un
tratamiento somático antidepresivo (un medicamento, terapéutica electroconvulsiva,
terapéutica lumínica) no deben ser diagnosticados como trastorno bipolar I.
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Cloropromacina 150
Haloperidol 15
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Grandiosidad no delirante.
Fuga de ideas.
Distraibilidad.
Agitación psicomotora.
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NOTA : Los episodios parecidos a los hipomaníacos que están claramente causados por un
tratamiento somático antidepresivo (p. ej., un medicamento, terapéutica electroconvulsiva y
lumínica) no deben diagnosticarse como trastorno bipolar II.
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Durante un periodo de dos años no ha habido un periodo libre de síntomas mayor de dos
meses.
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Se debe enfocar con precaución el tratamiento del trastorno bipolar II; el tratamiento de los
episodios depresivos con fármacos antidepresivos puede precipitar con frecuencia un
episodio maniaco. Todavía se investiga si las estrategias farmacológicas habituales para el
trastorno bipolar I (por ejemplo, litio y anticonvulsivantes) son efectivos en el trastorno
bipolar II. La utilización de algunos de estos fármacos parece ser necesaria, especialmente
cuando el tratamiento único con antidepresivos no ha resultado eficaz.
Lorazepam 1–2
Clonazepam 1,5 - 6
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BIBLIOGRAFÍA
(1) FARRERAS Rolman, “Medicina interna”, Editorial Mosby, Décimo tercera edición,
Vol II
(2) http://salud.consalud.com/enfermedades/n_historia.asp?newsid=219
(3) Eugene Braunal; Fauci Anthony, Kasper Dennis; Hauser Stephen; Dan L. Longo;
Jameson Larry; “Harrinson, Principios de Medicina Interna”; Editorial Mc gras Hill;
Décimo 5ta edición; Vol IV; España.
(4) Deam X. Parmelle, “Psicología del niño y el adolescente » ; Editorial Harcoulf – Brace,
1999
(5)http://www.geocities.com/CollegePark/Theater/5514/rev5/rev5/etiologia_depresion.html
(6) Alvarado Juan C; “Manual de farmacología”; Editorial UNMS; Segundo tomo; Perú
(7) http://www.psicoactiva.com/distimia.htm
(8) http://www.geocities.com/CollegePark/Theater/5514/rev5/rev5/ad
(9) KAPLAN, H: Sinopsis de Psiquiatría.8° edición. Editorial Panamericana. Madrid-
España 1999.
(12) http://www.psicofarmacología.bizland.com/TDM.ttml
Semiología Psiquiátrica 29