Resumen Capitulo I. Caractersticas Principales de la tica Mdica. Dr. Pedro Luis Flores B.

El ser medico significa algo especial, la gente va al mdico para pedir ayuda para sus necesidades ms urgentes, permitiendo que el mdico vea, toque y manipule cada parte de su cuerpo. Lo hacen porque confan en el. La posicin del mdico varia, en general parece deteriorarse y varias veces son refutados. A fin de satisfacer las expectativas de los pacientes y estudiantes, es importante que los mdicos conozcan y muestren como ejemplos los valores centrales de la medicina: compasin, competencia y autonoma, que junto a los derechos humanos fundamentales sirven de base a la tica mdica. La compasin, siendo el entendimiento y la preocupacin por la afliccin de la persona. La competencia, que debe ser un grado muy alto. Y la Autonoma, o autodeterminacin tanto del paciente como del mdico. Adems de estos tres valores, la tica mdica se diferencia pblicamente mediante la Declaracin de Ginebra de la Asociacin Medica Mundial. La tica es pluralista, que vara segn la sociedad e incluso dentro la misma sociedad. A pesar de las diferencias, la mayora de seres humanos estn de acuerdo en los derechos humanos bsicos proclamados den la Declaracin Universal de los Derechos Humanos de las Naciones Unidas. Los principales son: Derecho a la vida, a no ser discriminado, no sufrir tortura y trato cruel, inhumano o degradante, libertad de opinin y expresin, derecho a acceso igualitario a los servicios pblicos de un pas y a la atencin medica. Durante siglos, la profesin mdica ha elaborado sus propias normas de conducta para sus miembros que se expresan en los cdigos de tica y polticas afines. A nivel mundial la AMM, siendo directrices de manera general. No cabe duda que con el paso del tiempo y el avance de la tecnologa la tica mdica ha cambiado con los aos. Antiguamente se tena una actitud paternalista actualmente el mdico debe conseguir el consentimiento del paciente previa informacin amplia al mismo. La tica mdica tambin ha sufrido cambios en otros aspectos. La tica mdica tambin cambia en los diferentes pases. Pero son ms las similitudes que las diferencias. La AMM ha asumido la funcin de establecer normas generales en la tica mdica que sean aplicables a todo el mundo, desde su creacin en 1947. Cada ao, la Asamblea General de la AMM revisa las declaraciones existentes o adopta otras. La AMM asegura que sus declaraciones ticas reflejen consenso por que es necesario el 75% de los votos a favor para adoptar cualquier poltica nueva o revisada durante su Asamblea anual. Para cada mdico y estudiante de medicina la tica mdica no consiste simplemente en seguir las recomendaciones de la AMM o de otras organizaciones medicas. La persona finalmente es

responsable de su propia decisin tica y de su implementacin .Existen diferentes maneras de abordar los problemas ticos, que se pueden dividir en dos categoras: n o racionales y racionales. No racionales: Obediencia, imitacin, sentimiento, intuicin y hbito. Racionales: Deontologa, consecuencialismo, principialismo y la tica de las virtudes.

Resumen Capitulo II. El Mdico y el Paciente. Dr. Pedro Luis Flores B. La relacin medico paciente es la piedra angular de la practica medica y por lo tanto de la tica mdica. La declaracin de Ginebra exige al mdico velar ante todo por la salud de mi paciente y el Cdigo Internacional de tica Mdica estipula: El mdico debe a sus pacientes todos los recursos de su ciencia y toda su lealtad. La interpretacin tradicional de la relacin mdicopaciente como paternalista, ha sido bastante rechazada en los ltimos aos, tanto en la tica como en el derecho. Como muchos pacientes no son capaces o no quieren tomar decisiones sobre su atencin medica, la autonoma del paciente es a menudo muy problemtica, al igual de otros aspectos de la relacin. Se aborda por eso seis temas, que se describen a continuacin: 1. El respeto y la igualdad de trato.- Todos los seres humanos merecen respeto e igualdad de trato, esta creencia es relativamente reciente. El cambio gradual y todava en marcha de la humanidad a la creencia de la igualdad humana comenz en los siglos XVII y XVIII en Europa y Amrica del Norte. Motivada por dos ideologas opuestas: una nueva interpretacin de la fe cristiana y un racionalismo anticristiano. Bajo estas dos influencias, la democracia fue tomando forma paulatinamente y comenz a expandirse por el mundo, basad en la igualdad poltica de todos los hombres y mucho despus las mujeres. En el siglo XX se elaboro mucho el concepto de la igualdad humana, una de las primeras acciones de la recientemente creada Naciones Unidas fue la formulacin de la Declaracin Universal de los Derechos Humanos, que en su art. 1 estipula Todos los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y derechos. La profesin mdica ha tenido opiniones algo conflictivas sobre la igualdad y los derechos de los pacientes a lo largo de los aos. Por un lado al mdico se le ha dicho no discriminar mediante la Declaracin de Ginebra, pero al mismo tiempo, los mdicos han reclamado el derecho a rechazar a un paciente, salvo en caso de emergencia. La conciencia del mdico puede ser el nico medio de evitar los abusos de derechos humanos en este respecto. Es por ello que la compasin es uno de los valores centrales de la medicina. Si el paciente siente la compasin del mdico es ms probable que confi en que el mdico actuara en su mejor inters. La atencin de de pacientes infecciosos plantea otro desafo para el principio de respeto y trato igualitario para todos los pacientes. Siendo el tema de mayor manejo el VIH/Sida. No obstante existen otras enfermedades infecto contagiosas graves. La relacin mdico-paciente es de naturaleza intima, lo que puede producir una atraccin sexual. Una regla fundamental de la tica mdica tradicional indica que esta atraccin debe resistirse. En los ltimos aos se ha reafirmado esta prohibicin. 2. La Comunicacin y el Consentimiento.- El Consentimiento Informado es uno de los conceptos centrales de la tica mdica actual. El derecho del paciente de tomar decisiones sobre su salud se ha establecido en declaraciones legales y ticas a travs del mundo. Una condicin necesaria para el consentimiento informado es la buena comunicacin entre el mdico y el paciente. Hoy en da la comunicacin exige mucho ms en los mdicos, ya que

deben entregar a los pacientes toda la informacin que necesitan para tomar sus decisiones. Las tcnicas de una buena comunicacin no surgen en forma natural para la mayora de la gente, deben adquirirse y mantenerse con un esfuerzo consciente y una revisin peridica. Dos obstculos principales son las diferencias de idioma y cultura. Los pacientes competentes tienen derecho a rechazar el tratamiento, incluso cuando esta negativa les produzca una discapacidad o la muerte. La evidencia del consentimiento puede ser explcita o implcita. Explicito de forma oral o escrita, implcito a travs de la conducta del paciente. Preferible es el explicito. Existen dos excepciones para que solicitar el consentimiento informado en pacientes competentes: Situaciones en las que el paciente entrega su autoridad de toma de decisin al mdico o a terceros. Y casos en que la entrega de informacin pueda perjudicar al paciente. 3. La toma de decisiones por los pacientes que no son capaces de decidir por s mismos.Muchos pacientes no son capaces de decidir por s mismos. Estos pacientes necesitan de representantes que tomen decisiones, ya sea el mdico u otra persona. Esto plantea problemas ticos. Antiguamente el mdico era considerado el representante apropiado, los mdicos han perdido poco a poco esta autoridad, ya que los pacientes pueden nombrar a sus propios representantes. Por otra parte, algunos pases especifican a los representantes apropiados en orden descendiente. La Declaracin sobre los derechos del pacientes estipula lo siguiente: Si el paciente es menor de edad o est legalmente incapacitado, se necesita el consentimiento de un representante legal, cuando sea legalmente pertinente; sin embargo, el paciente debe participar en las decisiones al mximo que lo permita su capacidad. 4. Confidencialidad.- El deber del mdico de mantener la informacin del paciente en secreto ha sido la piedra angular de la tica mdica desde tiempo de Hipcrates, mediante el juramento hipocrtico. El juramento y otras versiones no permiten excepciones a este deber de confidencialidad. La posibilidad de que la confidencialidad pueda ser quebrantada con justificacin a veces hace necesario la aclaracin de la idea misma de confidencialidad. El alto valor que se le otorga se base en tres elementos: la autonoma, el respeto por los dems y la confianza. Tambin es importante porque los seres humanos merecen respeto. Y una forma importante de demostrarles respeto es la privacidad. La confianza es parte esencial en la relacin mdico-paciente. Hay excepciones para la confidencialidad, algunos no son problemticos, pero otros plantean problemas ticos muy difciles para el mdico. Las violaciones rutinarias del secreto se dan con frecuencia en la mayora de las instituciones de salud, ya que muchas personas requieren acceder al historial de salud para sus procedimientos, y para los estudiantes para aprender medicina. El uso de intrpretes y las personas con discapacitados a tomar sus propias decisiones. Otra forma es el cumplimiento de requisitos legales, pero el mdico debe considerar con un ojo crtico todo requerimiento legal para violar el secreto y asegurarse que est justificado antes de respetarlo.

5. Problemas ticos relacionados con el comienzo de la vida.- Muchos de los problemas mas importantes estn relacionados con el comienzo de la vida, entre ellos: Anticoncepcin, Reproduccin Asistida, Seleccin Gentica Pre Natal, Aborto, Recin nacidos con graves complicaciones y Problemas en la Investigacin. 6. Problemas ticos relacionados con el trmino de la vida.- Estos varan de intentos de prolongar la vida de pacientes moribundos, a esfuerzos para poner trmino a la vida en forma prematura por medio de la eutanasia y del suicidio con ayuda mdica.

Resumen Captulo III. El mdico y la Sociedad. Dr. Pedro Luis Flores B. La medicina es una profesin, que tiene dos significados distintos que estn estrechamente relacionados, primero una ocupacin que se caracteriza por la dedicacin al bienestar de los dems con altos estndares morales, un conjunto de conocimientos y experiencia y un alto nivel de autonoma, segundo todas las personas que practican esta ocupacin. La profesin mdica puede significar la prctica de la medicina o los mdicos en general. El profesionalismo medico no incluye solamente la relacin entre un medico y su paciente, tambin implica una relacin con la sociedad. Esta relacin se puede caracterizar por un contrato social, en el que la sociedad otorga a la profesin privilegios, incluidos la exclusiva o principal responsabilidad de la prestacin de ciertos servicios y un alto grado de autorregulacin, a cambio la profesin acepta utilizar estos privilegios principalmente en beneficio de los dems y solo en segundo lugar para beneficio propio. La medicina hoy es ms bien una actividad social que algo estrictamente individual. Al referirse como sociedad, recae en la comunidad o nacin. El mdico tiene varias relaciones con la sociedad. Puesto que la sociedad y el entorno son factores importantes para la salud de los pacientes, tanto la profesin mdica en general como cada mdico tiene funciones importantes que cumplir en salud pblica, la educacin de la salud, la proteccin del medio ambiente, las leyes que afectan la salud o el bienestar de la comunidad y el testimonio en los procedimientos judiciales. Cuando los mdicos tienen responsabilidades ante sus pacientes y ante terceros y cuando dichas responsabilidades son incompatibles, se encuentran en una situacin de doble obligacin. Por lo general se acepta que el mdico tenga que poner los interese de terceros por sobre los del paciente. El desafo tico esta en decidir cundo y cmo proteger al paciente frente a las presiones de terceros. Los mdicos deben informar a las autoridades correspondientes toda injerencia injustificada en la atencin de los pacientes, en especial si se niegan los derechos fundamentales. Una forma especial de doble obligacin es el conflicto de intereses potencial o real entre un medico y una entidad comercial por un lado y los pacientes o la sociedad por otro. En la asignacin de recursos, en cada pas del mundo hay una brecha creciente entre las necesidades y deseos de los servicios de salud y la disponibilidad de recursos para proporcionar estos servicios. La racionalizacin de la salud o la asignacin de recursos, se practica en tres niveles: Al ms alto nivel (macro), a nivel institucional (medio) y a nivel de cada paciente (micro). Los mdicos son responsables de iniciar el 80% de los gastos de salud. Las medidas que se toman a cada nivel tienen un componente tico principal, ya que estn basadas en valore y tiene consecuencias importantes para la salud y el bienestar de las personas y las comunidades. En la parte micro, otro valor, la justicia, se ha vuelto en un factor importante en la toma de decisiones mdicas. Este implica un aspecto ms social de la asignacin de recursos, el que considera las necesidades de otros pacientes. Segn este enfoque el mdico no solo es responsable de sus propios pacientes, si no que en cierta forma de los dems tambin. Una de las maneras en la que el mdico puede ser responsable en la asignacin de recursos es evitando las practicas intiles e ineficaces, incluso cuando los pacientes lo solicitan. Cuando abordan los

problemas de asignacin, los mdicos no solo deben equilibrar los principios de compasin y justicia, sino que al hacerlo deben decidir que enfoque de justicia es preferible. Existen varios enfoques, incluidos los sgtes: Liberal, Utilitario, Igualitario y Restaurativo. En el siglo XX la medicina fue testigo de una lamentable divisin entre la salud pblica y otra salud (supuestamente la salud privada o individual). Es lamentable, porque el pblico est formado por personas y las medidas destinadas a proteger y mejorar la salud del pblico tiene como resultado beneficios para la salud de las personas. El termino Salud Publica, se refiere tanto a la salud del pblico como a la especialidad mdica que trata de la salud desde una perspectiva ms bien a la poblacin que de la persona. En realidad algunos mdicos siguen una formacin extra acadmica para ser epidemilogos. Sin embargo, todos los mdicos necesitan tener conciencia de los determinantes sociales y ambientales que influyen en el estado de salud de cada uno de sus pacientes. Como principal herramienta la Promocin de la Salud. El reconocimiento de que los mdicos tienen responsabilidades con la sociedad en la que viven se ha ampliado en los ltimos aos hasta incluir una responsabilidad por la Salud Mundial. La Salud Mundial es parte de un movimiento de globalizacin mucho mas grande que abarca el intercambio de informacin, el comercio, la poltica, el turismo y muchas otras actividades humanas. Si un medico no reconoce y no trata una enfermedad altamente contagiosa en un pas, esto puede tener efectos devastadores en los pacientes de otros pases. El desarrollo de una visin mundial de la salud ha producido una creciente toma de conciencia sobre las disparidades en salud que existen a travs del mundo.

Resumen Captulo IV. El mdico y los colegas. Dr. Pedro Luis Flores B. Los mdicos forman parte de una profesin que ha funcionado tradicionalmente de una manera muy jerrquica, tanto interna como externamente. En el mbito interno existen tres jerarquas que se sobreponen: la primera hace una diferencia entre las especialidades, en las que algunas son consideradas ms prestigiosas y mejor remuneradas que otras; la segunda esta en las especialidades, en la que la acadmica tiene ms influencia que la prctica privada o pblica; la tercera tiene relacin con la atencin de pacientes especficos, en la que el presta atencin primaria esta al comienzo de la jerarqua y los otros mdicos. En el plano externo los mdicos por tradicin han estado al comienzo de la jerarqua del cuerpo que presta atencin medica, por sobre las enfermeras y otros profesionales de salud. Con el rpido aumento de conocimientos cientficos y sus aplicaciones clnicas, la medicina se ha vuelto muy compleja. No es posible que el mdico sea experto en todas las enfermedades del paciente y los tratamientos potenciales, por lo que necesita la ayuda de otros mdicos especialistas y profesionales de la salud experimentados. Los mdicos necesitan saber cmo tener acceso a los conocimientos pertinentes que necesitan los pacientes y que ellos no poseen. El modelo de toma de decisiones cooperativo a reemplazado al modelo autoritario que era caracterstico del paternalismo medico tradicional. Lo mismo sucede con las relaciones entre los mdicos y los otros profesionales de la salud. Estos no estn dispuestos a seguir las rdenes de los mdicos sin conocer las razones que las motivan. Se consideran profesionales con responsabilidades ticas especificas hacia los pacientes, si su percepcin de estas responsabilidades entra en conflicto con las ordenes de los mdicos, estiman que deben cuestionar las ordenes o incluso desafiarlas. Por formar parte de la profesin mdica, siempre se ha esperado que los mdicos se traten entre ellos como miembros de una familia ms que extraos o incluso amigos. La Declaracin de Ginebra de la AMM incluye esta promesa: prometo considerar como hermanos y hermanas a mis colegas. El Cdigo Internacional de tica Mdica de la AMM contiene dos restricciones a las relaciones de los mdicos con sus colegas: primero el pago o recibo de cualquier honorario u otro emolumento con el solo propsito de obtener un paciente o recetar, o enviar un paciente a un establecimiento y segundo, el mdico no debe atraer a los pacientes de sus colegas. Una tercera obligacin, denunciar a los mdicos dbiles de carcter o deficientes en competencia profesional. Segn la tradicin hipocrtica de tica mdica, los mdicos deben tener respeto especial por sus profesores, refrendada en la Declaracin de Ginebra, que afirma otorgar a mis maestros el respeto y gratitud que se merecen. Los estudiantes de medicina y otros alumnos en practica tienen un deber de gratitud hacia sus profesores, sin los cuales la educacin medica se veria reducida a una auto instruccin. Por su parte, los profesores tienen la obligacin de tratar a sus estudiantes con respeto y servir de buenos ejemplos para tratar a los pacientes. Los profesores tienen la obligacin particular de pedir a sus alumnos que no realicen practicas antiticas. Por su

parte se espera que los estudiantes de medicina demuestren altos niveles de conducta tica apropiada a futuros mdicos. La medicina tradicionalmente ha estado orgullosa por su calidad de profesin autorreguladora. A cambio de los privilegios que le ha otorgado la sociedad y la confianza que depositan los pacientes en sus miembros, la profesin mdica ha establecido altos niveles de conducta para sus miembros y procedimientos disciplinarios para investigar las acusaciones de mala conducta y si es necesario castigar a los culpables. El requisito principal de autorregulacin es el apoyo sincero de los mdicos a sus principios y su voluntad para reconocer y abordar las practicas inseguras y antiticas. A pesar de los inconvenientes de denunciar la mala conducta, es un deber profesional del mdico hacerlo. Estos no solo son responsables de mantener la buena reputacin de la profesin, sino con frecuencia son los nicos que reconocen la incompetencia, el menoscabo o mala conducta. No obstante la denuncia de los colegas debe ser el ltimo recurso despus de haber agotados otras alternativas sin xito. La importancia del respeto y trato igualitario entre mdico-paciente, mediante sus principios, son igualmente pertinentes para las relaciones con los colegas de trabajo. En particular la prohibicin de discriminar. La no discriminacin es una actitud pasiva de una relacin. El respeto es algo ms activo y positivo. La medicina es al mismo tiempo una profesin muy individualista y cooperativa. Por un lado los mdicos consideran a los pacientes como su propiedad. Al mismo tiempo, la medicina es muy compleja y especializada, lo que requiere una cooperacin ms estrecha entre los mdicos que tiene conocimientos y experiencias distintos, pero complementarios. Esta tensin entre individualismo y cooperacin es un tema recurrente en la tica mdica. El debilitamiento del paternalismo medico ha estado acompaado de la desaparicin de la creencia de que al mdico le pertenecen los pacientes. El mdico tiene la obligacin de cooperar en la coordinacin de la atencin medicamente indicada, con otro personal de salud que trata al paciente. Aunque los mdicos pueden tener muchos tipos de conflictos distintos con mdicos y otro personal de salud por ejemplo, debido a los procedimientos administrativos y remuneraciones, lo importante es los conflictos por la atencin de pacientes. Idealmente las decisiones de salud deben reflejar un acuerdo entre el paciente, los mdicos y todas las otras personas involucradas en la atencin del paciente. Los desacuerdos entre el personal de salud respecto a los objetivos de la atencin y el tratamiento o los medios para lograrlos deben ser aclarados y solucionados por los miembros del equipo de salud, a fin de no perjudicar sus relaciones con el paciente. Los desacuerdos entre el personal de salud y los administradores en relacin con la asignacin de recursos deben ser resueltos al interior del establecimiento y no deben ser discutidos en presencia del paciente.

Resumen Captulo V. La tica y La Investigacin Medica. Dr. Pedro Luis Flores B. La medicina no es una ciencia exacta como las matemticas o la fsica. Existen muchos principios generales que son validos la mayora de las veces, pero cada paciente es diferente. Por esto la medicina es intrnsecamente experimental. Incluso los tratamientos ms ampliamente aceptados necesitan ser controlados y evaluados para determinar si son eficaces para pacientes especficos y para los pacientes en general Esta es una de las funciones de la Investigacin Mdica. Otra funcin tal vez ms conocida es la creacin de nuevos tratamientos, en especial medicamentos, aparatos mdicos y tcnicas quirrgicas. Se han realizado muchos avances en esta rea durante los ltimos 50 aos y en la actualidad se hace mucha ms investigacin que nunca antes. Todos los mdicos utilizan los resultados de la investigacin mdica en sus prcticas clnicas. Para mantener su competencia, el mdico debe mantenerse actualizado con la investigacin actual en su especialidad por medio de programas de educacin continua mdica o desarrollo profesional continuo, revistas mdicas y contactos con colegas bien informados. Incluso si el mdico no realiza investigacin, debe saber interpretar los resultados de la investigacin y aplicarlos a sus pacientes. El mtodo ms comn de investigacin para el mdico en ejercicio es el ensayo clnico. Antes de que las autoridades reguladoras mandatadas por el gobierno puedan aprobar un nuevo medicamento, se le debe someter a extensa pruebas de seguridad y eficacia, El procedimiento comienza con los estudios en laboratorio y sigue con las pruebas en animales. Si esto demuestra potencialidades, las cuatro etapas o fase de la investigacin clnica son: Investigacin con pequeo grupo de voluntarios, Investigacin con grupo que tiene la enfermedad, Estudio a doble ciego con otro medicamento o con placebo y por ltimo se investiga posterior a la obtencin de licencia y su comercializacin. En todo el proceso la funcin del mdico en la relacin medico paciente es distinta de la funcin del investigador en la relacin investigador-participante en la investigacin, cuando sucede esto la funcin del mdico debe tener prioridad sobre la del investigador. Los principios bsicos de la tica de investigacin estn bien establecidos, en el Cdigo de Nurenberg, que posteriormente fue adoptado como la Declaracin de Helsinki en 1964. Los prrafos 13 y 14 de la DdH estipulan que toda propuesta de investigacin mdica en seres humanos debe ser revisada y aprobada por un comit de tica independiente antes de realizarla. Para obtener la aprobacin, los investigadores deben explicar el objetivo y la metodologa del proyecto, demostrar cmo se reclutaran los participantes, como se obtendr su consentimiento y como se proteger su privacidad, especificar cmo se financiara su proyecto y dar a conocer todo conflicto de intereses potencial de parte de los investigadores. El prrafo 11 de DdH estipula que la investigacin mdica es seres humanos debe ser justificada por bases cientficas.

Uno de los requisitos ms polmicos de un proyecto de investigacin mdica es que contribuya al bienestar de la sociedad en general. Una vez que se ha establecido el merito cientfico y el valor social del proyecto, el investigador tiene que demostrar que los riesgos para los participantes en la investigacin no son irrazonables o desproporcionados con respecto a los beneficios esperados, que tal vez ni siquiera lo aprovechen los participantes. El primer principio del Cdigo de Nuremberg estipula lo siguiente El consentimiento voluntario del ser humano es absolutamente esencial. Como los pacientes en atencin clnica, los participantes de una investigacin tienen derecho a la privacidad. El informe de los resultados debe ser veraz. A fin de evitar la investigacin antitica o revelarla despus del hecho, toda persona que tenga conocimiento de dicha conducta tiene la obligacin de entregar esta informacin a las autoridades correspondientes.