FASCITIS NECROTIZANTE MEDICINA INTERNA - INFECTOLOGA La Fascitis Necrotizante es una enfermedad infecciosa que daa la piel, tejido celular

subcutneo, fascia la cual si no es tratada a tiempo y adecuadamente fcilmente conlleva a la muerte del individuo Nataly Andino - Cuarto Ao de Medicina B 28 de Noviembre del 2011

FASCITIS NECROTIZANTE CONCEPTO: La fascitis necrotizantes es una infeccin necrotizante rpidamente progresiva, que se acompaa de toxicidad sistmica grave que produce injuria en piel, tejido celular subcutneo y fascias respetando siempre el msculo adyacente. En el ao de 1924 fue Meleney quien describi por primera vez la enfermedad al describir gangrena Streptoccica rpidamente progresiva que respetada el msculo adyacente, acompaado de fiebre, toxicidad sistmica, postracin y apata, el termino de Fascitis Necrotisante fue introducido por Wilson en 1952, una variacin de la enfermedad es la Gangrena de Fournier que es la enfermedad necrotizante localizada en el perin.

ETIOLOGA Segn Bisno y Steven se ha clasificado a la fascitis necrotizante en dos tipos de acuerdo al agente productor y a ciertas caractersticas clnicas. Fascitis Necrotizante tipo 1 Se caracteriza por varias especies de bacterias aerobias y anaerobias con un promedio de cinco tipos de bacterias por lesin, las ms comunes encontradas en la lesiones de la fascia son estreptococos y enterobacterias, ocasionalmente se hallan anaerobios. Entre ambas tipos de bacterias aerobias y anaerobios se da un tipo de sinergismo que es el responsable de la necrosis de piel y tejidos blandos caracterstico de la fascitis necrotizante.

Este tipo de necrosis se asocia con procedimientos quirrgicos, resecciones intestinales, trauma penetrante, lceras de decbito, abscesos perianales,

drogadiccin o lesiones inmunocompetentes.

genitales

especialmente

es

pacientes

Fascitis Necrotizante tipo 2 Los agentes causales ms comunes de este tipo de necrosis es el Estreptococo Pyogens B hemoltico del grupo A, Estafilococo dorado y Estreptococos anaerobios. Este tipo de infecciones son adquiridas fuera del hospital con preferencia de miembros inferiores con algn tipo de predisposicin como la diabetes, ateroesclerosis o insuficiencia venosa con edema. Alrededor del 50% de pacientes no sobreviven

EPIDEMIOLOGA: la fascitis necrotizante no es una enfermedad infecciosa muy comn pero se estima que 0,4 por 100.000 habitantes. En cuanto a la incidencia diferentes reportes sugieren que las infecciones invasivas por SBHGA, incluyendo a la FN y Sndrome del shock txico streptoccico (SSTS), se encuentran en aumento, as en un estudio prospectivo, realizado durante el perodo entre1 9 9 2 a 1 9 9 3 e n O n t a r i o , C a n a d c o n 3 2 3 p a c i e n t e s c o n i n f e c c i o n e s i n v a s i v a s p o r SBHGA, se encontr una incidencia de 1,5 casos/100000 habitantes por ao de los cuales el 6% desarroll FN y el 13% SSTS. Otro estudio realizado en el Haukeland University Hospital, en Noruega, entre Novi embre de 1992 y Mayo de 1994 se hall una incidencia de 2 casos/100000 habitantes de FN. Otro estudio realizado en Palma de Mallorca, Espaa, donde se estudi una poblacin de 31 pacientes entre 1995 y 1998, arroj una incidencia de infecciones invasivas por SBHGA de 5 a 10 casos/ao, de los cuales 3 pacientes (9,6%) correspondan a FN y 2 pacientes (6,4%) a SSTS.

En el Ecuador existen pocos casos, en un estudio se determin la presencia de 56 casos de gangrena de Fournier en el paso de 24 aos cuyos pacientes tuvieron un promedio de 36 das de hospitalizacin y un porcentaje de mortalidad del 15.5% En nuestra ciudad han existido cinco casos de fascitis necrotizante en los ltimos tres aos, cuatro de los cuales han sido en el hospital general docente de Riobamba y uno en el hospital del Seguro Social

FISIOPATOLOGA. El sitio primario de la patologa es la fascia superficial. Inicia cuando las bacterias ingresan por una injuria en la piel las bacterias proliferan desde fuera hacia dentro terminando en la fascia superficial y elaboran enzimas y toxinas que permiten que el organismo se disemine a travs de dichas fascia. Las bacterias elaboran enzimas bacterianas como la hialuronidasa, colagenada, estreptoquinasa y lipasa que permiten la expansin del proceso y la necrosis tisular. En el caso de infeccin por estreptococo beta hemoltico se han determinado super antgenos: Super antgeno A B C los cuales activan clones de los linfocitos T ayudadores, los cuales desencadenan la produccin de citoquinas por la parte del husped como el factor de necrosis tumoral alfa y beta, factores de coagulacin y del complemento lo cual da origen a la produccin de radicales libres de oxgeno que posteriormente puede conllevar a hipotensin, shock, inmunosupresin, depresin cardiaca y finalmente falla orgnica multisistmica. Histolgicamente, se observa la necrosis de la fascia superficial, la infiltracin con polimorfonucleares de la dermis profunda y de la fascia, la trombosis y supuracin

de venas y arterias que pasan a travs de la fascia, y la proliferacin microbiana en la fascia destruida que producen un taponamiento de los vasos incrementado an ms la hipoxia y lisis tisular. Al progresar ms la enfermedad sin ningn tipo de tratamiento las bacterias aumentan y pasan a la circulacin sangunea producindose as una bacteremia, sepsis y falla multiorgnica.

CLNICA. La introduccin del patgeno en el espacio subcutneo se produce por cualquier disrupcin de la piel, ya sea por trauma, abrasin, quemadura, laceracin, contusin, infeccin o incisin quirrgica en ocasiones tambin es posible la diseminacin hematgena desde un sitio distante. Ya en una infeccin necrotizante encontramos: Dolor severo y constante Presencia de bullas Necrosis de piel o equimosis Gas subcutneo encontrado a la palpacin o con imgenes Edema y eritema Anestesia cutnea (inicialmente excesivamente dolorosa) Toxicidad sistmica (fiebre, leucocitosis, delirio y falla renal) Diseminacin rpida a pesar de antibitico terapia

The diagnosis of necroziling fasciilis.Curr Opin Infec Dis 18101 106, 2005 nos describe tres estadios evolutivos en la enfermedad Estadio 1: la enfermedad es prcticamente indiferenciada de la celulitis de partes blandas. Existe dolor, eritema con inflamacin. Estadio 2: formacin de ampollas y bulas. Fluctuacin e induracin de la piel. Estadio 3: formacin de ampollas hemorrgicas, anestesia cutnea, crepitacin y gangrena. TIPOS DE FASCITIS Una localizacin particularmente grave de la fascitis necrotizante es la cervical Cuando se localiza en el rea submandibular, la fascitis necrotizante se conoce con el nombre de angina de Ludwig. La misma es una complicacin rara de procesos odontognicos o de infecciones cervicales profundas. La fascitis necrotizante cervical se define por los siguientes criterios: a) Inflamacin en el espacio submandibular, con escasa o nula cantidad de pus, y con diseminacin al cuello por debajo del nivel del hueso hioides b) compromiso de ms de un espacio en el cuello c) Necrosis tisular con infiltracin serosanguinolenta ptrida d) Compromiso del tejido conectivo y de las fascias, eventualmente de los msculos, pero no de las estructuras ganglionares e) Diseminacin por contigidad. La fascitis necrotizante cervical tiende a involucrar los tejidos profundos y extenderse caudalmente al trax y mediastino, produciendo complicaciones mayores y muerte.

Existe una forma de fascitis necrotizante cervical que sigue a un proceso anginoso, y que se caracteriza por una infeccin de los tejidos blandos del cuello asociada a trombosis venosa yugular, embolismo pulmonar sptico y severa sepsis sistmica. Se conoce como Sndrome de Lemierre y el germen involucrado en el 85% de los casos es el Fusobacterium necrophorum, bacilo Gram negativo anaerobio estricto que habita como comensal en la cavidad oral, el tracto genital femenino y el tracto gastrointestinal.

El proceso tisular local se acompaa de manifestaciones sistmicas graves Se presenta un cuadro txico extremo: deshidratacin intensa, transtornos hidroelectrolticos, hipoalbuminemia menos de 3 gr/dl. Existen dos formas de fascitis necrotizante una hiperaguda y otra subaguda. La Hiperahuda tiene un curso fulminate progresin rpida, sepricemia severa y fallo multiorgnico dentro de las 24 horas del inicio el agente causal es la especies vibrin (damsela, vulnificus, parahaemolyticus y photobacterium damsela) usualmente se da en pacientes mayores de 50 aos con hepatpatologias crnicas y diabetes mellitus, si no tiene un deshibridamiento de emergencia o limpieza quirrgica la mortalidad alcanza el 100%. La forma subaguda es ms indolente, existe malestar en el rea afectada con poco dolor por lo que puede persistir semanas o meses, se produce un deterioro sbito tiene un pronstico funesto Exmenes de laboratorio En el laboratorio se demuestra anemia hemoltica, hiperbilirrubiemia, leucocitosis, hipocalcemia, evidencia de coagulacin intravasculae diseminada. La tincin Gram no ayuda a determinar el agente causal y determinar el tratamiento, para cultivo se debe tomar la muestra de tejidos profundos especialmente de fascia.

A la radiografa podemos encontrar gas en el tejido celular subcutneo, con ultrasonido y con la tomografa nos ayuda a detectar la extensin de la lesin y posibles rganos comprometidos si ya existe un avance en la enfermedad Existe una score de cambios qumicos en el paciente con fascitis necrotizante desarrollado por el investigador Wong denominado Laboratory risk indicator for necrotizing fascitis (LRINEC). Un score de ocho o ms es altamente predictivo de fascitis necrotizante su uso todava debe ser validado antes de su aplicacin rutinaria.

La mortalidad est entre un 38 - 44% aumentando conforme otras patologas adyacentes como la diabetes, ateroesclerosis, mayor de 50 aos, desnutricin. La demora en el diagnstico y tratamiento aumenta la mortalidad misma que se da por sepsis y falla multiorgnica

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO Ciruga con deshibridamiento es el principal tratamiento para poder frenar el proceso infeccioso, en primer lugar se debe limpiar la zona necrtica

Oxigenoterapia hiperbrica es un buen coadyuvante en la fascitis por anaerobios pero en ningn momento esta terapia debe retrasar o sustituir la intervencin quirrgica. FARMACOLGICO Antibitico terapia: la teraputica antibitica inicial es asegurar amplia cobertura para grmenes aerobios Gram positivos y negativos y anaerobios se puede seguir uno de los siguientes esquemas:

Los antibiticos deben ser administrados antes, durante y despus de la intervencin procurando cubrir todos los grmenes.

Como en todo paciente crtico, la resucitacin agresiva con fluidos, la analgesia, el control de las funciones respiratoria y renal, as como el adecuado soporte nutricional, son fundamentales para asegurar la recuperacin

PREVENCIN No existe una prevencin especfica para la fascitis necrotizante pero de forma general: debe existir la ms rigurosa regla de asepsia y antisepsia durante los procedimientos quirrgicos y dentales. Toda herida en pacientes diabtico debe ser controlada y curada ya que este tipo de pacientes por su neuropata fcilmente puede desarrollar una fascitis necrotizante con mal pronstico. Estar atentos en cualquier cambio de coloracin en la piel, dolor, fiebre astenia que se pueden desarrollar en cualquier persona no necesariamente inmunodeprimida que haya tenido un trauma abierto o cerrado en piel

BIBLIOGRAFA 1 .Bueno Rodrguez PM, Mario Fonseca J, Bueno Rodrguez JC, MartnezParadela CR, Bueno Barreras E. Fascitis necrotizante. Rev Cubana OrtopTraumatol ;13(1-2):47-53: http://scielo.sld.cu/pdf/ort/v13n1-2/ort071-299.pdf 2. Morales JR, Pena E, Polimeni JL, Napoli MC. Infe cciones estreptoccica. En:Jorge Osvaldo Gorodner. Enfermedades infecciosas. 2a ed. Rosario Argentina:Corpus; 2004: 555-566. 3. Headley AJ. Necrotizing soft tissue infections: a primary care review. AmericanA c a d e m y o f F a m i l y P h y s i c i a n s 2 0 0 6 ; 6 8 ( 2 ) : http://www.aafp.org/afp/20030715/323.pdf 4. Tejada Ruiz FJ, Peres Civantos D, Zaheri Beryanaki M, Robles M, Jerez V y N a r v e z J A . F a s c i t i s n e c r o s a n t e : u n n u e v o c a s o . R e v . P o r t u g u e s a d e M e d Intensiva 2000; 9(3): 273-275.

5. Lovesio Carlos. Medicina Intensiva: Editorial El Ateneo, Buenos Aires (2001)

(actualizacin al mes de enero del 2007) Libro Virtual de Intramed

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