Divertculo de Meckel

Elizabeth Y. Sapia, Lucrecia Bazzino, Graciela Ortellao

Introduccin
En 1809, Johann Meckel describi la anatoma y la embriologa del divertculo que lleva su nombre. El divertculo de Meckel es un vestigio embrionario, considerado un remanente de la porcin proximal del tallo vitelino que ocupa el conducto onfalomesentrico. Este conducto comunica la cavidad abdominal con el saco vitelino y permite la herniacin de las asas intestinales hacia este ltimo, al comienzo de la sexta semana de gestacin. Otras anomalas consideradas remanentes del conducto onfalomesentrico son el cordn fibroso residual, la fstula enteroumbilical, el quiste vitelino, el granuloma umbilical y el seno umbilical. Morfolgicamente consiste en una evaginacin antimesentrica de entre 3 y 6 cm, que contiene todas las capas del leon, aunque un 50% de su mucosa de revestimiento no corresponde con la de tipo ileal, puede ser gstrica o pancretica.En estos casos, la secrecin cida ectpica puede originar ulceraciones del leon adyacente y provocar la complicacin ms frecuente de esta anomala: el sangrado intestinal. La incidencia del divertculo de Meckel es del 2-4% en la poblacin general, es tres veces ms frecuente en varones; suele comprometer los 50-75 cm anteriores a la vlvula ileocecal. Sin embargo, provoca complicaciones, como hemorragia, perforacin u obstruccin intestinal, slo en una pequea proporcin de pacientes. Se la considera la anomala gastrointestinal congnita ms frecuente.

Ingresa en el Servicio de Urgencia donde se observa un nio con palidez cutaneomucosa generalizada, suficiencia cardiorrespiratoria e inestabilidad hemodinmica, taquicardia con soplo sistlico 2/6, vigil y reactivo, con decaimiento general, abdomen distendido y dolor a predominio epigstrico sin reaccin peritoneal.Se expande nuevamente con solucin fisiolgica y se solicitan exmenes de laboratorio. Se decide la internacin para diagnstico y tratamiento. Antes de la internacin, se consulta al cirujano de Guardia que descarta patologa quirrgica.

Exmenes complementarios al ingreso Hemograma: glbulos blancos 19.700/mm3 (cayados 5, segmentados 57, eosinfilos 3, linfocitos 11, monocitos 6); hemoglobina 5 g/dl; hematcrito 14,8%; plaquetas 439.000/mm3. Coagulograma: tiempo de protrombina 95%, KPTT 15 seg. Qumica: urea 27 mg/dl, glucemia 160 mg/dl, creatinina 0,62 mg/dl; cido rico 6,7 mg/dl; bilirrubina total 0,27 mg/dl;bilirrubina directa 0,01 mg/dl; protenas totales 5,9 g/dl; albmina 3,3 g/dl; GOT 32 U/l, GPT 19 U/l y lactato deshidrogenasa 332 U/l. Radiografa de abdomen: distensin de asas intestinales, con distribucin irregular del aire, sin otros datos destacables. Radiografa de trax frente: campos pulmonares normales con silueta cardaca aumentada, resto normal. Evolucin en la Unidad de Clnica
Como tratamiento inicial, se decide administrar omeprazol 40 mg/kg, sonda nasogstrica abierta, ayuno e hidratacin por va parenteral, transfusin de una unidad de glbulos rojos. A las 24 horas, el paciente no evoluciona favorablemente, persiste la palidez generalizada con signos de estabilidad hemodinmica, frecuencia cardaca normal, soplo sistlico persistente, distensin, pero sin dolor abdominal a la palpacin profunda de epigastrio.Se realiza hemograma postransfusin que no revela aumento del hematcrito;hemoglobina 5,9 g/dl;hema-

Presentacin del caso

Varn de 12 aos procedente de la provincia de San Juan, sin antecedentes perinatolgicos ni familiares destacables.Un da antes de la internacin comenz con decaimiento y dolor abdominal epigstrico, con vmitos gstricos y palidez generalizada, a lo que se agreg un cuadro de lipotimia. Consult en una Clnica donde la evaluacin revel hipotensin y se le administr solucin fisiolgica, con buena respuesta clnica. La familia decide consultar a este Hospital.

Unidad 6, Clnica Mdica Hospital de Nios Ricardo Gutirrez Gallo 1330 (1425) Buenos Aires, Argentina

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Figura 1. Complicacin ulcerativa del divertculo de Meckel.

Se extirpa el divertculo de Meckel con anastomosis terminoterminal. El divertculo tena en su interior contenido hemtico.

Discusin
El divertculo de Meckel es uno de los principales diagnsticos diferenciales por considerar frente a nios con sangrado intestinal bajo, invaginacin, distensin abdominal, dolor abdominal leve recurrente, nuseas y vmitos de causa no determinada. Los sntomas del divertculo de Meckel surgen, por lo general, durante la primera dcada de vida; aproximadamente dos tercios de estos casos se presentan en nios menores de dos aos; y la mitad se detecta en nios menores de un ao. El 90% de estos divertculos son asintomticos y el 10% restante causa complicaciones, las ms frecuentes son hemorragia y obstruccin intestinal. Entre el 10% y el 60% de los divertculos de Meckel contiene mucosa heterotpica, la mucosa ms frecuente es gstrica que puede generar ulceracin con sangrado;las deposiciones se describen como de color ladrillo o de grosella. La hemorragia puede producir una anemia significativa, pero tambin puede ceder, debido a la contraccin de los vasos esplcnicos cuando surge la hipovolemia (Figura 1). Otras complicaciones son diverticulitis, invaginacin, perforacin y obstruccin. La obstruccin intestinal puede consistir en un vlvulo del leon favorecido por la persistencia de un tracto fibroso, tambin el divertculo puede invaginarse y actuar como cabeza de la invaginacin (Figura 2). El divertculo de Meckel se puede presentar asociado a otra patologa; es infrecuente hallar tumores dentro del divertculo (incidencia 3%), los ms comunes son tumores carcinoides, adenocarcinomas, sarcomas, neurofibromas, angiomas, etc. Se ha descrito asociacin con angiodisplasia de colon, que sugiere una etiologa congnita comn. El divertculo de Meckel es ms frecuente en pacientes con malformaciones congnitas especialmente onfaloceles, atresia de esfago y malformaciones anorrectales. El consenso general sostiene que el tratamiento del divertculo de Meckel sintomtico es la reseccin quirrgica. Sin embargo, el hallazgo accidental intraoperatorio de un divertculo asintomtico en un nio o adolescente es una forma frecuente de presentacin y la conducta

Figura 2. Invaginacin intestinal secundaria a divertculo de Meckel.

tcrito 17,7%. La prueba de Coombs es negativa;se decide realizar nueva transfusin de una unidad de glbulos rojos. A las 36 horas de evolucin, la ecografa y la radiografa abdominal de pie muestran resultados normales.Bruscamente el paciente presenta inestabilidad hemodinmica con sudoracin, palidez, desvanecimiento, dolor abdominal epigstrico agudo. En ese momento, la madre refiere que, en el viaje de San Juan a Buenos Aires, el paciente tuvo deposiciones negras y malolientes, por lo que se sospecha un sangrado abdominal. Se le administra una nueva transfusin de glbulos rojos para compensarlo hemodinmicamente. El tacto rectal realizado por los cirujanos revela melena. Ante la gravedad del cuadro, se lo traslada de urgencia al quirfano. Se realiza inicialmente videoendoscopia digestiva alta y se constata mucosa esofgica normal, cuerpo, antro, ploro gstricos, duodeno primera y segunda porcin normales. Ante la ausencia de diagnstico, se practica una laparotoma exploradora y se detecta hemorragia digestiva secundaria a divertculo de Meckel sangrante a 100 cm de la vlvula ileocecal.

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ante estos casos es motivo de controversia, ya que puede causar importante morbilidad en el futuro, si no se lo reseca. Algunos autores proponen la diverticulectoma incidental rutinaria basndose en la amenaza para la vida que puede ocasionar un divertculo cuando se complica, pero otros se oponen a la diverticulectoma incidental, pues sostienen que el riesgo de presentar sntomas es del 4,2% frente al 9%-17% de morbilidad asociada a la reseccin quirrgica. La ecografa y las radiografas pueden no detectar estos divertculos.Los estudios contrastados con radiografa o tomografa axial computarizada pueden ser tiles, pero no son especficos en la mayora de los casos. El diagnstico endoscpico del divertculo de Meckel se puede realizar por medio de la cpsula endoscpica. Entre los mtodos diagnsticos convencionales, se encuentra la centellografa con radioistopos, que se realiza luego de la infusin intravenosa de pertecnetato de tecnecio-99m;las clulas parietales de la mucosa gstrica heterotpica captan el pertecnetato y se logra visualizar el divertculo de Meckel. La captacin de este radioistopo puede estar aumentada por la administracin de ranitidina o pentagastrina. Se puede utilizar otros agentes, como cimetidina, glucagn y gastrina. Para obtener una centellografa positiva se requiere de una mucosa gstrica heterotpica, que tiene una incidencia estimada del 15% al 50% en los divertculos de Meckel de la poblacin general. Sin embargo, la presencia de duplicacin intestinal y la invaginacin puede dar resultados falsos positivos. Segn una revisin bibliogrfica, la centellografa tiene una sensibilidad del 60% y una especificidad del 95%

para identificar el divertculo de Meckel y un alto valor falso negativo predictivo, sobre todo, en pacientes con anemia. La angiografa puede utilizarse como mtodo complementario cuando la centellografa arroje resultados negativos repetidas veces. En la actualidad, se ha incorporado la laparoscopia como mtodo diagnstico y teraputico; se la considera un procedimiento seguro y eficaz, pues es posible practicar la reseccin segmentaria y la anastomosis y, as, evitar una laparotoma exploradora innecesaria.

Bibliografa
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