Farmacología Coagulacion 2008

Farmacologa
HEMOSTASIA
Vistanos Cursos en Salud www.CapacitacionesOnline.com
COAGULACIN
FIBRINLISIS
Licenciado Universidad de Chile Docente Universidad Santo Toms Diplomado Salud Familiar de la UFRO Diplomado en Docencia Universitaria de la UST
Diplomado Investigacin Clnica
y MBE U. de Chile
Diplomado Geriatra y Gerontologa de la PUC
HEMOSTASIA
Todos aquellos mecanismos que tienden a evitar la prdida de sangre, por extravasacin
espontnea o por trauma abierto.
EU-Lic. Rene Castillo Flores
www.CapacitacionesOnline.com
Innovares Capacitacin
HEMOSTASIA
DITESIS TROMBTICA DITESIS HEMORRAGICA
actividad hemosttica
o facilitacin factores
vasculosanguneos
actividad coagulante
factores
vasculosanguneos que promueven la coagulacin
factores que
contrarrestan la accin trombgena
HEMOSTASIA
factores que contrarrestan

la accin Trombgena
de la actividad
tromboltica.
la actividad fibrinoltica.
www.CapacitacionesOnline.com Innovares Capacitacin
Espasmo vascular
Tapn plaquetario
Formacin del coagulo
Fibrinolisis y proliferacin de tejido fibroso
HEMOSTASIA
Factores de la coagulacin
NMERO ROMANO
I II III IV V VI Fibringeno Protrombina Tromboplastina Calcio Proacelerina Factor lbil, globulina acelerada (Ac-G) Tromboquinasa
NOMBRE
SINNIMO
Igual que el factor V (este trmino se utiliza generalmente) Proconvertina

Globulina antihemoflica (AHG) Componente de la tromboplastina del plasma (PTC) Factor Stuart-Prover Antecedente de la tromboplastina del plasma (PTA) Factor Hageman Factor estabilizador de la fibrina Factor estable, acelerador de la conversin de la protrombina del suero (SPCA) Factor antihemoflico A Factor Christmas, factor antihemoflico B Autoprotrombina C Factor antihemoflico C Factor contacto, factor cristal ("glass factor")
VII
VIII IX X XI XII XIII
Fibrinasa, factor Laki-Lorand
Factores de coagulacin-clasificacin
GRUPOS FACTORES DE COGULACIN II VII IX X LUGAR DE SNTESIS Hgado (hepatocito) Hgado (hepatocito. Hemostasia. Coagulacin sangunea. Trasfusiones) Hgado (hepatocito) Hgado (hepatocito)
Factores vitamina K dependientes
Cofactores
V VIII: C XI XII Prekalicrena Kiningeno
Hgado, plaqueta, clulas endoteliales Clulas endoteliales Hgado (?) Hgado (?) Hgado (?) Hgado (?)
Activadores del sistema de contacto
Fibrino-formacin
Fibringeno Hgado (hepatocito) XIII Hgado, plaqueta(?) www.CapacitacionesOnline.com Innovares Capacitacin
LOS ANTICOAGULANTES
ANTICOAGULANTES
DE ACCIN DIRECTA ANTICOAGULANTES
DE ACCIN
INDIRECTA
Por s solos son capaces de inhibir la cascada de la coagulacin. directos de trombina
Interacta con otras protenas o actuando en otras vas metablicas, alteran el funcionamiento de la cascada de la coagulacin.
Hirudina
Argatroban
Inhibidores mediados por antitrombina III heparina no fraccionada heparinas de bajo peso molecular
Inhibidores de la sntesis de factores de coagulacin Derivados Dicumarol:

Warfarina Acenocumarol
Heparina se une
Heparina inhibe Antagonistas vitamina K Frmacos fibrinolticos Hirudina
LOS ANTICOAGULANTES
ANTICOAGULANTES
HEPARINA NO FRACCIONADA (HNF)

Es una mezcla de
glicosaminoglicanos extrada del cerdo o bovino, con un variable nmero de residuos que les dan cargas negativas.
Existen formas comerciales con

pesos moleculares entre 5 y 30 kd (media 15 kd).

MECANISMO DE ACCIN
La aceleracin de la inactivacin de la trombina se debe a la formacin de un complejo terciario: ATIII + heparina + trombina.
Se
une
antitrombina
III
(ATIII), produciendo un cambio

conformacional que aumenta la
capacidad inhibitoria de esta

enzima sobre los factores de coagulacin:
Trombina
Xa
IXa
HNF
ATIII + heparina + trombina
HEPARINA NO FRACCIONADA (HNF) Farmacocintica
La vida media de la heparina depende del tamao

de las molculas y de la dosis administrada. El sistema es saturable, de modo que una dosis de 100 UI/kg en bolo e.v. es depurada en 1 hora,
mientras una de 25 UI/ kg slo en media hora.

Control de la terapia
Cuando se utiliza a dosis bajas, como prevencin de

tromboembolismo venoso, no se requiere de control. Se pueden monitorizar directamente los niveles
plasmticos de heparina por titulacin con protamina o

midiendo la actividad anti-Xa del suero heparinizado. TTPa

Reacciones adversas
1. Asociadas a sobredosis: Sangrado. Si el sangrado es leve basta con suspender la infusin
por 1 hora, y reiniciar con una dosis ms baja.

Si esta complicacin amenaza la vida, puede usarse el antagonista Sulfato de Protamina (1 mg neutraliza 100 UI de
heparina).
2. Asociadas a uso prolongado: Osteoporosis. La heparina induce reabsorcin sea acelerada. En
general se observa luego de 3 meses de uso.

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Reacciones adversas
3. Asociadas a formacin de complejos inmunes:
Sndrome de trombocitopenia /trombosis y

necrosis cutnea por heparina.

Vas de administracin
DOSIS TERAPUTICAS Se recomienda la va endovenosa continua con bomba de infusin.
NO INTRAMUSCULAR (Hematomas)
Controlar con niveles plasmticos o indirectamente (TTPa), ajustar dosis
DOSIS PROFILCTICAS
Se recomienda la va subcutnea, con intervalos de administracin de 8 a 12 horas, debido a que la absorcin es mucho ms lenta que cuando se usa por va endovenosa. En esta situacin no se requiere de control de laboratorio..

Usos Clnicos
Prevencin o el tratamiento de cuadros trombticos
Prevencin
de
tromboembolismo venoso: En patologas mdicas con factores de riesgo de
complicacin
con
trombosis venosa (TVP)
Cirugas
con
sin
factores de riesgo.

Usos Clnicos
Tratamiento de enfermedades tromboemblicas:

En la TVP En la embolia pulmonar
En la insuficiencia arterial aguda de extremidades (embolia o

trombosis),
En la prevencin de embolizacin sistmica en el perodo

pericardioversin de la arritmia completa por fibrilacin auricular o del flutter auricular,
En la angina inestable
ANTICOAGULANTES
HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM)

GENERALIDADES
La depolimerizacin qumica o enzimtica de la heparina no fraccionada produce molculas ms pequeas con pesos
moleculares entre 1 y 10kd (media kd), denominadas heparinas

de bajo peso molecular. Dependiendo de la tcnica de depolimerizacin (fraccionamiento)
utilizada,
se
obtienen
distintos
tipos
de
HBPM,
cuyas
propiedades farmacocinticas son tambin distintas.

MECANISMO DE ACCIN
Tal
como
la
heparina
no
fraccionada (HNF), aceleran la

inhibicin del factor Xa y la
trombina por ATIII, con la que

forman un complejo. Sin embargo, se diferencian en
que las HBPM inhiben ms al

factor Xa que a la trombina
(relacin
de
inactivacin
Xa:
trombina de 4:1 a 2:1).

HBPM

Farmacocintica Al ser ms pequeas que la heparina no fraccionada, las HBPM se unen menos a clulas, depurndose ms lento, se absorben
mejor por va subcutnea y su unin a protenas plasmticas

diferentes a ATIII es menor.
Lo anterior permite:
Una mejor relacin dosis:respuesta. Es decir un efecto anticoagulante equivalente a igual dosis, en personas diferentes.
La administracin 1 2 veces al da sin necesidad de control de

laboratorio.
Un tratamiento ambulatorio seguro de pacientes con TVP no

complicada.

Farmacocintica
Otras ventajas son:

Producen heparina. menos sndrome de trombocitopenia/trombosis y necrosis cutnea por
Probablemente producen menos osteoporosis.

Probablemente producen menos sangrado.

Control de terapia
La inhibicin del factor Xa por las HBPM induce cambios muy discretos en el TTPa, por lo que este test no sirve
para el control. Por su buena y predecible relacin dosis respuesta no requieren de monitorizacin, salvo en nefrpatas, en los que se puede determinar su actividad anti-Xa.

Vas de administracin
Se usan por va subcutnea, tanto en la
profilaxis
como
en
el
tratamiento
de
enfermedades tromboemblicas.
NO INTRAMUSCULAR (Hematomas)
Las dosis dependen del tipo especfico de HBPM escogida:
Dalteparina (Fragmin) Enoxaparina
Usos Clnicos
Prevencin o el tratamiento de cuadros trombticos
Prevencin de tromboembolismo venoso
Tratamiento de enfermedades tromboemblicas
Reacciones adversas
Reaccin alrgica a enoxaparina
Erythematous skin lesions on the abdomen of a 67-year-old woman

Cuidados de enfermera
La jeringas de HBPM estn listas para su empleo y no deben ser
purgadas antes de la inyeccin.

Idealmente el paciente acostado por Va
subcutnea
NUNCA INTRAMUSCULAR.
NUNCA ASPIRAR
ANTICOAGULANTES
ANTICOAGULANTES ORALES
ANTICOAGULANTES ORALES (ACO)
Su
denominacin
genrica
la
excelente
biodisponibilidad que tienen cuando se administran
por va oral.
Los ms utilizados son los derivados del dicumarol:
Warfarina (Coumadin) Acenocumarol (Neo-sintrom)

MECANISMO DE ACCIN
Inhiben el ciclo de interconversin de la vitamina K desde su forma oxidada a la reducida. La vitamina K (Vit K) reducida es el cofactor esencial para la sntesis heptica de las denominadas protenas vitamina-K dependientes:
Factores de coagulacin:
Protrombina VII IX X
Protenas anticoagulantes
Protena C Protena S ATIII

MECANISMO DE ACCIN
Los
ACOs
inducen
sntesis
defectuosa de todas las protenas
Vit K dependientes.
Sin embargo, se ha demostrado que su efecto anticoagulante se
debe
principalmente
de los
la
disminucin
niveles
plasmticos
funcional
de
protrombina
Antagonistas vitamina K

Farmacocintica
Su buena solubilidad en lpidos les permite ser absorbidos

rpida y completamente desde el tubo digestivo, y explica por
qu son capaces de traspasar la barrera placentaria.

El acenocumarol tiene una vida media de 9 horas, y la warfarina de 36 horas.
En el plasma circulan unidos a albmina en un 98%, de la cual

se liberan para entrar a los hepatocitos, donde alteran la sntesis de protenas y son metabolizados (por oxidacin). Los residuos se eliminan por va renal.

Control de terapia
Al igual que con la HNF se pueden determinar

los niveles plasmticos del frmaco (alto costo) Es comn controlar la terapia con un test funcional como el tiempo de protrombina (TP),

Reacciones adversas
Pueden provocar alopecia y malformaciones congnitas.

Una de las reacciones adversas ms temida es la llamada
necrosis cutnea por ACOs.

Esta complicacin ocurre habitualmente luego de 3 a 8 das de uso.
Hemorragias sangrado. Esta reaccin adversa se relaciona tanto

con el efecto anticoagulante alcanzado, como con factores predisponentes del paciente.

Usos clnicos
Se pueden usar en prevencin secundaria o en el tratamiento de la TVP y la embolia pulmonar.
En pacientes con arritmias cardacas (arritmia completa por fibrilacin auricular o flutter auricular) o con vlvulas cardacas mecnicas
se usa para prevenir la embolizacin sistmica.

Interacciones

Interacciones

Contraindicaciones
ABSOLUTAS
Hemorragia activa Lesiones viscerales intracraneales Ulcera pptica activa Ciruga del SNC en la ultima semana Hipertensin controlada
RELATIVAS
Hepatopatas con trastorno de la coagulacin e Edad avanzada Hipertensin arterial DM con repercusin orgnica
Alergia a los anticoagulantes
grave
no

Educacin al paciente:
El mejor modo de evitar complicaciones de el TACO educar al paciente con relacin a:
Riesgos del defecto o un exceso de
anticoagulacin
Frecuentes interacciones
FIBRINOLTICOS
Fibrinolticos
MECANISMO DE ACCIN
Son activadores de plasmina, la cual acta sobre las
molculas obstruido.
de
fibrina
que
forman
parte
del
cogulo
producindose recanalizacin del vaso sanguneo que estaba Estreptoquinasa:una protena bacteriana estreptococo -hemoltico Uroquinasa: es una serin proteasa que activa directamente el sistema fibrinoltico y no es Inmungena producida por el
Activador tisular del plasmingeno (t-PA) : Glicoprotena de

alta afinidad por la fibrina.
Frmacos fibrinolticos
Fibrinolticos
MECANISMO DE ACCIN
Fibrinolticos
Usos clnicos
IAM
Fibrinolticos
La administracin de trombolticos como la estreptoquinasa en el
paciente con IAM con supradesnivel ST, permite salvar
aproximadamente:
30 vidas por cada mil pacientes tratados en el curso de las primeras 6
horas de evolucin 20 vidas por cada mil pacientes tratados entre la 7 y 12 horas de
evolucin,
Por lo que todo paciente con IAM con SDST que consulta en las primeras 12 horas, debe ser considerado candidato para fibrinolisis.
MINSAL. Gua Clnica IAM y Manejo del Dolor Torcico enwww.CapacitacionesOnline.com Unidades de Emergencia. 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005. EU-Lic. Rene Castillo Flores
Tratamiento del IAM
TROMBOLISIS
Objetivos:
Reducir la zona de necrosis
Supervivencia
Mecanismo: Lisis del trombo
Revascularizacin de las arterias coronarias
FIBRINOLISIS
Una vez establecido el diagnstico de
IAM con supradesnivel ST), el objetivo teraputico primario debe ser restablecer el flujo coronario del vaso ocluido lo ms rpidamente posible.
Mientras se evala la factibilidad de

instaurar terapia de reperfusin coronaria con trombolticos, se deben seguir las
Fig. Infarto Agudo del Miocardio con Elevacin del Segmento ST (Este se eleva al menos 1 mm sobre la lnea basal)
siguientes
medidas
generales,
para
garantizar la estabilidad del paciente.
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MINSAL. Gua Clnica IAM y Manejo del Dolor Torcico en Unidades de Emergencia. 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005.
Fibrinolticos
Contraindicaciones
ABSOLUTAS: Hemorragia interna

activa. Sospecha de diseccin artica.
ACV hemorrgico previo. Otros ACV < 1 ao. Neoplsia cerebral.
RELATIVAS: HTA crnica severa.

TAS > de 180 mmHg TAD > de 110 mmHg. Ciruga mayor. RCP traumtica. Puncin de un vaso no compresible, etc.
Tramiento del IAM
Frmacos trombolticos
Estreptoquinasa (SK)
Anistreplasa (APSAC) Uroquinasa Alteplasa (rt PA) Reteplasa (t PA) Otros en estudio
Fibrinolticos
Administrar siempre por bombas de infusin
Control de la P/A
CSV (Arritmias) Vigilar y prevenir la
(Hipotensin)
aparicin
de
hemorragias
Aplicar vendaje compresivo en sitios de puncin Vigilar signos de hemorragia
Frmacos Antiplaquetarios
Interferencia en la va del cido araquidnico:
a)
Por inhibicin de la ciclooxigenasa (COX-1):

cido acetilsaliclico, sulfinpirazona, triflusal, flurbiprofeno e indobufeno.
b) c)
Por inhibicin de la tromboxano-sintasa. Por bloqueo de receptores PGH2/TXA2:

vapiprost e ifetrobn.
d)
Por mecanismos duales: ridogrel y picotamida.
Interferencia con la funcin del complejo GP IIb/IIIa:

a)
Por inhibicin de mecanismos ADP-dependientes:

ticlopidina y clopidogrel.
b)
Antagonistas del complejo:

Anticuerpos monoclonales de naturaleza quimrica: abciximab. Pptidos naturales que impiden la fijacin de protena: desintegrinas. Pptidos sintticos que contienen la secuencia GRD e inhibidores no peptdicos.
Modulacin de mecanismos relacionados con el AMPc y el GMPc:

a)
b)
Por modulacin de las ciclasas: prostaciclina (PGI2) y derivados: iloprost.

Por inhibicin de fosfodiesterasas: dipiridamol.
Frmacos Antiplaquetarios: cido acetilsaliclico

MECANISMO DE ACCIN
El cido acetilsaliclico (AAS) es

un analgsico y antiinflamatorio
no
esteroideo
Inhibe
la
agregacin provocada por ADP y
colgeno.
Produce una inhibicin
irreversible
de
las
ciclooxigenasas (COX-1) Dosis pequeas de AAS al
parecer inhiben en mayor grado el TXA2 que la PGI2.

Usos clnicos
Prevencin y tratamiento de IAM.

Enfermedad cerebrovascular. Prevencin de trombosis arteriales tras
intervenciones coronarias
RAM Nauseas
Vmitos Diarreas
Gastritis. Riesgo de hemorragia en pacientes que sufre
Inhibidores Sntesis Tromboxano A2. de Inhibidores receptor de ADP Antagonistas Gp IIb/IIIa de Inhibidor de Fosfodiesterasa
Frmaco
cido Acetil (Aspirina)
saliclico
-Ticlopidina -Clopidogrel
Unin al Receptor de ADP plaquetario P2Y12, previa metabolizacin heptica del frmacoen metabolito activo. Infarto cerebral. Prevencin de trombosis arteriales tras intervenciones coronarias Diarreas,Nauseas, prurito, dolor gastrointestinal
-Abciximab -Eptifibatide - Tirofiban

Impiden la unin del fibringeno a la GPIIb/IIIa
Dipiridamol
Mecanismo Accin
inhibicin
irreversible de la enzima plaquetaria ciclooxigenasa I
inhibicin de la captacin de adenosina y la inhibicin del GMPc fosfodiesterasa
Uso clnico
Prevencin y tratamiento de IAM, Enfermedad cerebrovascular. Prevencin de trombosis arteriales tras intervenciones coronarias Nauseas, vmitos, diarreas, gastritis.Riesgo de hemorragia en pacientes que sufren gastritis o ulcera pptica.
Prevencin IAM y eventos isqumicos en pacientes sometidos a angioplastia coronaria
Prevencin del tromboembolismo originado en vlvulas cardiacas mecnicas
Efectos adversos
Riesgo de Nauseas, Hemorragia, en vmitos,diarrea pacientes cefalea sometidos a intervencin www.CapacitacionesOnline.com arterial percutnea. Innovares Capacitacin

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Existen formas comerciales con

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(ATIII), produciendo un cambio

capacidad inhibitoria de esta

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ATIII + heparina + trombina

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La vida media de la heparina depende del tamao

mientras una de 25 UI/ kg slo en media hora.

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Cuando se utiliza a dosis bajas, como prevencin de

plasmticos de heparina por titulacin con protamina o

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por 1 hora, y reiniciar con una dosis ms baja.

general se observa luego de 3 meses de uso.

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trombosis venosa (TVP)

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HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM)

moleculares entre 1 y 10kd (media kd), denominadas heparinas

propiedades farmacocinticas son tambin distintas.

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fraccionada (HNF), aceleran la

trombina por ATIII, con la que