CASOS CLNICOS 01- Homem, 56 anos, hipertenso, apresentou quadro sbito de perda da conscincia, seguindo-se queda da comissura labial

para direita e fala pastosa. Avaliado apresentava dficit muscular em brao e perna direitos com hipotonia e anestesia ttil, trmica e dolorosa. Os olhos estavam desviados para a esquerda. Havia sinal de Babinski direita.

a) Qual a localizao da leso?

Como o dficit muscular est localizado nos membros superior e inferior direitos, a leso est localizada no encfalo esquerdo (contralateral leso motora).

b) A leso de qual estrutura explica a presena de hemiparesia direita com sinal de Babinski.
Como se explica a hipotonia neste caso?
O sinal de babinski patognomnico de sndrome piramidal e, neste caso, a leso localizada no neurnio motor superior. Quando falamos em uma sndrome de liberao piramidal, ns temos um dficit piramidal, que aumenta a passagem de estmulos (que foram interrompidos anteriormente), o neurnio do trato cortioespinhal que recebia estimulo, deixa de receber estmulo e vai receber apenas o estmulo reflexo, com mais estmulo reflexo de tnus o paciente tem uma paralisia espastica. Porm, na fase aguda da leso (primeiros 3 a 4 dias de AVE), o dficit motor do tipo flcido e arreflexo, evoluindo para um tipo esptico e hiperreflexo posteriormente.

c) Porque h desvio da comissura labial para direita?

Uma leso do nervo facial (VII par craniano esquerdo no seu feixe corticonuclear) manifesta-se por paralisia dos msculos da mmica facial em uma hemiface com incapacidade para enrugar a fronte, fechar completamente o olho, sorrir, bochechar, assoviar. Observa-se, ainda, desvio da comissura labial para o lado contrrio leso, apagamento dos sulcos da hemiface comprometida e lacrimejamento contnuo. Como a leso esquerda o desvio direita.

d) Porque h desvio do olhar para esquerda?

Como houve uma leso no lobo frontal com comprometimento da rea do centro voluntrio do olhar conjugado, isso levou a uma paralisia da miranda horizontal contralateral, o qual vai levar a paralisia do olhar conjugado para o lado da leso, ou seja, para o lado contrrio a hemiplegia.

02- Homem, 49 anos, desenvolveu subitamente quadro de hemiparesia esquerda, com hipertonia e hiperreflexia tendinosa, acompanhada de perda sensorial exteroceptiva e proprioceptiva. Observou-se tambm movimentos involuntrios, repetitivos, irregulares e espontneos, em toro, em hemicorpo esquerdo. 03 dias depois passou a apresentar dor intensa em perna esquerda, espontaneamente ou quando era tocado nessa regio.

a) Qual a localizao da leso?

O corpo estriado recebe informaes sensoriais do crtex cerebral, do tlamo, do subtlamo, da substncia negra e do tronco enceflico. Estas informaes so integradas no neoestriado e passada ao paleoestriado onde surgem as vias de eferencia dos ncleos da base. As eferencias dos ncleos da base complementa, influenciando assim no crtex motor (pr-frontal) alm de centros motores do tronco enceflico. Os ncleos da base participam na aprendizagem e na realizao dos movimentos voluntrios e daqueles que exigem habilidade motora. A trombose ou hemorragia, ou seja um infarto ou AVC, das artrias que irrigam o tlamo, com necrose por isquemia extensa nesse rgo, leva perda de sensao completa ou quase completa em toda a metade do corpo oposta do individuo. Essas 3 estruturas (corpo estriado do ncleo da base, capsula interna e tlamo) devem ter sido lesadas.

b) Se consideramos uma etiologia vascular, qual(is) seria(m) a(s) artria(s) envolvida(s)?

A artria possivelmente envolvida seria a cerebral posterior.

c) A leso de qual estrutura produziu o dficit motor?

A cpsula interna uma rea de substncia branca no crebro que separa o ncleo caudado e o tlamo do ncleo lentiforme. Portanto, a leso do trato piramidal deve ter ocorrido na capsula interna.

d) Porque h dor intensa, excruciante em perna esquerda?

A dor talmica uma sndrome que pode ocorrer quando um paciente recupera de um infarto, mesmo que menor. H sensao de dor, por vezes forte, do lado oposto do corpo sem que haja qualquer leso que a justifique. Essa dor ser devida disfuno das vias da dor, que passam no tlamo, e no a leses perifricas, ainda que o doente a localize periferia (o tlamo, assim como o resto do crebro, no tem receptores de dor).

03- Criana , 10 anos, iniciou desenvolvimento de movimentos involuntrios descritos inicialmente com uma inquietude, que evoluiu com caretas faciais e movimentos irregulares, sbitos, dos braos e pernas, mais evidentes a direita, que desapareciam durante o sono. Referia tratamento para febre reumtica recente. a) Qual a localizao da leso?

Como h uma alterao no controle dos movimentos a leso possivelmente esta localizada nos ncleos da base (corpo estriado, ncleo caudado) e ncleos subtalmicos.

b)

Existe relao entre o quadro neurolgico e a febre reumtica? Explique.

Existe. Pois a febre reumtica alm de atingir as articulaes pode tambm atingir o sistema nervoso. Os movimentos espasmdicos incontrolveis surgem quando as leses comprometem os ncleos da base e suas conexes com a regio lmbica, lobo frontal e tlamo (Coria de Sydenham).

c)

Qual a fisiopatologia desse quadro?

A coria de Sydenham a principal manifestao neurolgica da febre reumtica: geralmente afeta crianas de 5 a 15 anos. Anticorpos produzidos pelo hospedeiro para combater o estreptococo beta-hemoltico do grupo A fazem reao cruzada com protenas de superfcie de neurnios especficos dos ncleos da base, em processo que se chama de mimetizao molecular. Conseqentemente reflete alterao em ncleos da base, seja exclusivamente neuroqumica, uma disfuno dopaminrgica, ou associada a uma alterao anatmica. Porm, as alteraes de humor e sndromes psiquitricas so freqentemente relatadas precedendo, sucedendo ou acompanhando o quadro corico. Isto sugere que a leso causada pela resposta ao estreptococo seja direcionada aos ncleos da base, mas no restrita a eles, acometendo, portanto, o crebro de forma mais ampla.

04- Mulher, 61 anos aps quadro de AVC com hemiparesia direita, desenvolveu quadro de movimentos incoordenados, vigorosos e sem propsito, em hemicorpo direito.

a) Qual o diagnstico clnico?

Como no caso a paciente apresenta movimentos involuntrios dos membros, os quais mostram uma grande amplitude dos movimentos. A principal hiptese Balismo, j que as principais causas encontradas so nos AVC's hemorrgicos (como o caso supracitado), tumores cerebrais necroses sifilticas.

b) Qual estrutura foi lesionada?

Nesse caso, a leso est quase sempre no ncleo subtalmico contralateral. medida que o hemibalismo diminui, o paciente fica com expresses irregulares de punho e dedos, movimentos no distinguveis da coria e atetose leves.

c) Tal leso tem relao com o AVC?

Sim. As principais causas de balismo so: AVC's hemorrgicos (caso supracitado), tumores cerebrais necroses sifilticas.

05- Homem de 45 anos, alcolatra, desenvolveu quadro de marcha cambaleante e instabilidade postural. O exame mostrava: incoordenao motora bilateral, com marcha atxica e dismetria no teste calcanhar-joelho, disdiadococinesia, nistagmo bilateral e disartria.

a)

Qual a localizao da leso?

Como a funo principal do cerebelo controlar o equilbrio e coodenar os movimentos, uma leso cerebelar apresentam ataxia ou seja, marcha cambaleante por causa da deficincia de equilbrio, e apresentam, ainda, incoordenao dos movimentos com incapacidade para realizar movimentos alternados rpidos e dificuldade para atingir um alvo.

b)

Como deveria estar o tnus desse paciente? E a fora muscular?

A alterao mais freqentemente encontrada no caso da marcha atxica da sndrome cerebelar a ataxia associada a sinais piramidais com o tnus muscular aumentado e os reflexos tendinosos exacerbados, alm da fora muscular diminuda.

06- Menina de 15 anos cai de um cavalo e apresenta fratura de mero e da vrtebra de C5. O exame neurolgico evidencia: funes mentais normais, sensibilidade, motricidade e funo autnoma preservadas, exceto no membro superior direito onde se observa= hipoestesia e sudorese no dedo mnimo e metade medial do dedo anular e palma da mo adjacente, a flexo do punho e desvio ulnar esto comprometidos e no faz a flexo do 4. e 5. quirodctilos.

a)

A leso central ou perifrica? Justifique e localize a leso.

Perifrica. As leses do nervo ulnar provocam uma paralisia e hipotrofia da maioria dos msculos intrnsecos da mo (intersseos palmares, intersseos dorsais, lumbricais dos dedos mnimo e anular, msculos da eminncia hipotenar, adutor do polegar e poro profunda do flexor curto do polegar) acarretando uma deformidade em garra da mo, caracterizada por hiperextenso da articulao metacarpofalangeana e flexo das interfalangea nas, principalmente dos dedos mnimo e anular. Pela paralisia dos intersseos h perda da capacidade de aduo e abduo dos dedos. Os msculos da eminncia hipotenar (abdutor, flexor curto e oponente do dedo mnimo) encontram-se paralisados e hipotrficos. O dedo mnimo encontra-se abduzido devido a prevalncia do extensor comum dos dedos e extensor do dedo mnimo em relao ao da musculatura lumbrical e adutora deste. O adutor do polegar e a poro profunda do flexor curto paralisados comprometem a funo de aduo do polegar. A perda sensitiva ocorre, em geral, no dedo mnimo e metade ulnar e volar do dedo anular. A principal dificuldade dos pacientes com leso do nervo ulnar a diminuio em mdia de 50% da fora de preenso. Esta principalmente atribuda a incapacidade de abduo dos dedos, prejudicando a circunduo de um objeto no ato de preenso. A ineficincia da ao da musculatura adutora do polegar dificulta tambm a execuo de pinamentos com o indicador.

b)

Qual a provvel causa da leso?

Uma neuropatia traumtica ( fratura de mero).

07- Homem de 52 anos, trabalha como contador, comeou a apresentar cimbras e dor em msculos do antebrao direito, que pioram com esforo, do tipo escrever ou jogar tnis. O exame mostra: sensibilidade e funo autonmica normais, dor a palpao dos msculos flexores do punho e dedos, o limite de movimento ativo normal, quando solicitado a escrever aps 02 minutos comea a ter cimbras e assume uma posio anormal do membro superior com o ombro em 60 graus de abduo e aumento do tnus.

a)

Qual o diagnstico?

Devido ao histrico clinico e exames fsicos referidos na questo a hiptese diagnostica de uma doena neuro-degenerativa causada por uma leso por esforo repetitivo.

b)

Qual estrutura foi lesionada?

Alm de todo o complexo osteomuscular uma leso no nervo mediano.

c)

Porque no h dficit sensitivo? Como esto os reflexos?

Porque existe uma escala de graus e estgios da doena. O paciente apresenta a doena ainda em estagio inicial. O dficit sensitivo e reflexos s surgem em casos mais tardios.

08- Um caminhoneiro de 34 anos acorda com dificuldade em movimentar a mo esquerda. Nega antecedentes patolgicos, infeces ou traumas. Ao ser questionado relata ingesta de bebida alcolica na noite anterior. O exame mostra: hipoestesia em regio dorsal da mo sem alteraes autonmicas que vem melhorando progressivamente, associado a dficit da flexo dorsal da mo mantendo a flexo das falanges. a) Qual a localizao da leso?

Leso do nervo radial. Ela reconhecida pela postura em flexo devido a paralisia da musculatura extensora do punho, dedos e polegar. Funcionalmente esta leso acarreta uma grande dificuldade em realizar a preenso de um objeto pois o paciente no consegue posicionar a mo para segur-lo. Sendo assim, a mo no estabilizada pouco utilizada nas atividades pessoais. A sensibilidade promovida pelo nervo radial corresponde a face dorsal do polegar, indicador, terceiro dedo e poro radial do quarto dedo.

b)

Qual a etiologia da leso?

Alguma compresso intrnseca

d)

Qual o prognstico?

Como o paciente afirma estar havendo uma melhora progressiva da hipoestesia e partindo do pressuposto de que a compresso foi retirada, alm de o paciente no possuir alteraes autonmicas, o prognostico bom.

09- Na doena cuja principal manifestao clnica a fraqueza, e que evolui de forma mais ou menos simtrica, em um perodo de vrios dias, at uma ou duas semanas, os msculos

proximais, assim como os distais dos membros so envolvidos: em geral, os membros inferiores antes dos superiores; os msculos do tronco, intercostais, do pescoo e cranianos so afetados mais tarde. Nessa doena, as parestesias so um sintoma precoce e freqente, assim como a hipotonia e os reflexos reduzidos. A diplegia facial ocorre em metade dos casos e uma infeco respiratria, ou gastrointestinal branda, precede os sintomas neurticos em uma a trs semanas, em 60% dos casos.

a)

Qual o diagnstico sindrmico?

Sindrome de Guillain-Barr.

b)

A leso central ou perifrica? Por qu?

Perifrica. Pois uma doena desmielinizante caracterizada por uma inflamao aguda com perda da mielina (membrana de lipdeos e protena que envolve os nervos e facilita a transmisso do estmulo nervoso) dos nervos perifricos e s vezes de razes nervosas proximais e de nervos cranianos (nervos que emergem de uma parte do crebro chamada tronco cerebral e suprem s funes especficas da cabea, regio do pescoo e vsceras).

10- Paciente do sexo feminino, 65 anos, hipertensa e diabtica, acordou pela manh com dificuldade de articular as palavras e fraqueza no membro superior esquerdo. noite, notou tambm que seu membro inferior esquerdo se movimentava com dificuldade. Exame neurolgico evidenciou hemiparesia E com paralisia perifrica no nervo facial direita. Tomografia de crnio evidenciou leso hipodensa lacunar. a) Qual o diagnstico provvel do evento?
AVC isqumico provavelmente de tronco enceflico. Alteraes de coordenao e alteraes de nervos cranianos localizados no tronco cerebral podem levar diplopia, ptose palpebral, anisocoria, paralisia de parte do rosto, nistagmo, perda da sensibilidade em partes do rosto e vertigem.

b) Onde se encontra a leso que explica o quadro neurolgico?

Na ponte.

c)

Que distrbio de palavra/linguagem a paciente apresenta?

Disartria

11- Paciente feminina de 65 anos de idade, com diabete melito, queixa-se de queimao e formigamento nas solas dos ps h 6 meses.

a) b)

O que voc espera encontrar no exame de sensibilidade?

Hipoestesia , parestesia e disestesia.

O que voc espera encontrar no exame dos reflexos?

Hiporreflexia

c)

Qual estrutura est lesionada?

O axnio. A alterao neuronal mais precoce detectvel em modelos experimentais a tumefao do axnio nas regies nodal e paranodal, associada lentificao da conduo nervosa e ao aumento de at cinco vezes na concentrao intranodal de sdio. Porem, observaes anatomopatolgicas revelam leses nos elementos neural, glial, vascular e do tecido conjuntivo dos nervos perifricos.

12- Mulher de 73 anos, com histria de que h 10 anos iniciou quadro de tremor em ambas as mos, progressivo, que piora em repouso, com diminuio dos movimentos ativos permanecendo vrias horas na mesma posio e com dificuldade em iniciar a marcha que apresenta-se arrastada. No exame de motricidade nota-se aumento da resistncia nos msculos durante movimentao passiva.

a) Qual o diagnstico?
Sndrome de Parkinson

b)Qual o local da leso?

Substncia negra do mesencfalo

c) Qual o diagnstico diferencial?

Paralisia supra nuclear progressiva

13- Paciente vtima de acidente de carro admitido com quadro de paresia em membro inferior esquerdo e hipoestesia ttil e dolorosa em membro inferior direito.

a) Qual o local da leso?

Na hemisseco da medula a nvel toracolombar

b)Qual a sndrome clnica?

Sind. de Brown-Sequard

c) Como voc espera encontrar os reflexos? E a propriocepo?

Diminuio dos reflexos e perda da propriocepo.

14- Homem de 56 anos teve um AVC isqumico, com boa recuperao d dficit motor em membro superior esquerdo. Observou entretanto dificuldade em realizar atividades da vida diria como: comer, pentear o cabelo, vestir-se. Conscincia e orientao esto normais.

a) Onde est a leso?

Joelho da cpsula interna

b)Que tipo de dficit apresentado?

Apraxia da mo contralateral a leso