01 ANTIARRITMICOS René Castillo Flores 2SE 2008

Licenciado Universidad de Chile Docente Universidad Santo Toms Diplomado Salud Familiar de la UFRO Diplomado en Docencia Universitaria de la UST
Diplomado Investigacin Clnica y MBE U. de Chile
Diplomado Geriatra y Gerontologa de la PUC
Vistanos Cursos en Salud www.CapacitacionesOnline.com

Innovares Capacitacin
EU-Lic. Rene Castillo Flores
www.CapacitacionesOnline.com
Sistema de Conduccin Cardaco
Potencial de Accin Cardaco
Marcapasos
Conduccin
Clulas marcapasos Nodo SA-AV (respuesta lenta)

Etapa 4 despolarizacin lenta Etapa 0 y etapa 3 repolarizacin
Ca++
mV
K+
Ca++
K+
Na+
Na+
mseg

Clulas conduccin (respuesta rpida)

Etapa 0 despolarizacin Etapa 1 muesca Etapa 2 meseta Etapa 3 repolarizacin Etapa 4 reposo
K+
Ca++
K+
Na+
Ca++
Na+
K+
K+
Recordar Perodos Refractarios

Periodo Refractario Efectivo
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Arritmias
Las alteraciones del ritmo cardaco son el resultado de anomalas en:
Automatismo Gnesis del impulso cardaco
Conduccin La secuencia de activacin del miocardio
Causas de Arritmias Anormalidades en automatismo

Variable automaticidad de S-A ( o ) Prdida de predominio nodo SA
Causas de Arritmias Anormalidades en Conduccin
Prdida de direccin normal

1. 2.
3.
Bloqueo unidireccional de un impulso en algn lugar (extrasstole). Lenta propagacin del mismo sobre una ruta alterna.
Re-excitacin del tejido proximal al lugar inicial del bloqueo en direccin retrgrada.
1. Bloqueo unidireccional 2. Propagacin por va alterna 3. Re-excitacin proximal
ARRITMIAS
Extrasistola Supraventriculares Fibrilacin auricular Flutter auricular. Taquicardia paroxstica supraventricular Extrasistolia. Taquicardia ventricular. Fibrilacin ventricular
Ventriculares
Taquiarritmias
Bradiarritmias
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Arritmias ms comunes
Bradi/Taquicardia sinusal Flutter Fibrilacin
Arritmias Atriales
Arritmias Nodo AV
Bloqueos
Taquicardias Supraventriculares
Fenmeno de Reentrada Taquicardia SV Aguda
Taquicardias Ventriculares
Taquicardia Ventricular Aguda Fibrilacin Ventricular
Arritmias: Tratamiento
Farmacolgico
Antiarrtmicos. No Farmacolgico Marcapasos Desfibriladores automticos implantables Cardioversin externa Estimulacin elctrica programada
Ciruga de las arritmias

Ablacin con radiofrecuencia
Drogas Antiarrtmicas
Modifican automaticidad
Variacin en Pendiente de Despolarizacin Variacin en Umbral de Despolarizacin
Modifican conduccin
Variacin en Velocidad de Conduccin Variacin en Periodos Refractarios
Antiarrtmicos
Todo antiarrtmico es arritmognico!
Clasificacin (Vaughn-Williams)
Antiarrtmicos de Clase I
Canales rpidos de Na+ voltaje dependientes
Dependencia de uso/estado
Membranas de despolarizacin frecuente

Na+
Na+
Na+
reposo
activado
inactivado
Subclase depende de accin en potencial
Subclasificacin no exhaustiva
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Antiarrtmicos de Clase I Ia

velocidad de despolarizacin ( conduccin) duracin de P.A. duracin P.R. Efectivo Potencia moderada
-65 mV -90
Na+
Na+
mseg
Efectivo
Antiarrtmicos de Clase I Ia Quinidina
Prototipo Adems de efectos anteriores:
SA ( pendiente despolarizacin) Bloqueo M, alfa-1 y K+ a dosis altas
VO vs IV (VO absorcin completa)

Conclusin efectos teraputicos:
Excitabilidad Conduccin Automaticidad Periodo refractario efectivo Vasodilatacin

Antiarrtmicos de Clase I Ia Quinidina
ADVERSOS:
Cinchonismo: visin + GI Arritmias Bloqueo nodal (SA + AV)(asistolia) Torsade de Pointes Hipotensin Reacciones hipersensibilidad Tromboembolismo
Contraindicaciones
Bloqueo A-V Precaucin con digitlicos (efecto P-R) Miastenia gravis Prpura Trombocitopnica
Antiarrtmicos de Clase I Ia Procainamida
Efectos = Quinidina
Bloqueo M/alfa-1/K+ tambin
VO (IV : colapso circulatorio) Metabolismo: acetilacin (acetiladores lentos) Adversos:
LES (25-75%) SNC: depresin, alucinacin, psicosis GI: < Quinidina Agranulocitosis Resto igual...
Antiarrtmicos de Clase I Ia Disopiramida
Efectos = Quinidina
Inotropo negativo importante Vasoconstriccin perifrica Efectividad ventricular > atrial
VO Adversos:
Antimuscarnicos
Antiarrtmicos de Clase I Ib
velocidad repolarizacin
P.A. P.R. Efectivo til para taquicardias
Potencia baja Velocidad asociacin rpida
-65
Na+
Na+
mV
-90
Efectivo
mseg
Antiarrtmicos de Clase I Ib Lidocana
automaticidad anormal No afecta velocidad de conduccin

IV (no VO por 1er paso) Adversos:
funcin ventricular (mnimo) SNC: somnolencia, parestesias, agitacin, confusin, convulsin
Contraindicaciones:
Ventana teraputica ideal Precaucin en ICC

Antiarrtmicos de Clase I Ib
Mexiletina
Efectividad > en Post MI Utilizado para tratamiento crnico

Efecto Primer Paso mnimo
Tocainida
Toxicidad pulmonar: fibrosis Supresin M.O.: aplasias
Ib + Ib = Toxicidad SNC convulsiones

Antiarrtmicos de Clase I Ic
Velocidad Conduccin
de
despolarizacin:
No alteracin P.A. ni P.R. Efectivo
Clase I ms potentes Indice seguridad: dudable
-65 mV -90
Na+
Na+
Efectivo
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mseg
Antiarrtmicos de Clase I Ic Flecainida
Nodos: umbral automaticidad
Cronotropo negativo importante

VO: poco metabolizado, V : larga
Ideal para tx crnico

Adversos imptes (CAST)
Usos: SLO en Arritmias Ventriculares Refractarias

Adversos:
Mareo
Visin borrosa
Cefalea
Nuseas
Antiarrtmicos de Clase I Ic Otros
Encainida Propafenona
LES Agranulocitopenia GI: sabor metlico
Resumen Clase I
Sub Ia Ib
Afinidad Intermedia Baja
Fase 0 -
PR Efectivo
Ic
Alta
Antiarrtmicos de Clase II Betabloqueadores
Beta-bloqueadores
Duracin pendiente despolarizacin
Automaticidad Velocidad conduccin A-V
FC (Cronotropo negativo)
Contractilidad (Inotropo negativo)
Reducen mortalidad post-IAM (arritmias ventriculares)

Propranolol
Ms utilizado No selectivo...
Metoprolol, Pindolol Acebutolol
Cardioselectividad
Pindolol: agonista parcial = insuficiencia
Esmolol
V : corta I.V. = (til en arritmias intraoperatorias)

RAM
Hipotensin
Broncoespasmo
Depresin/Pesadillas Disfuncin sexual
Bradicardia
Impte Gasto Cardaco
Fatiga Mareo Letargo
Antiarrtmicos de Clase III
Bloqueadores Canales de K+
Efecto sobre re y no despolarizacin Periodo Refractario Efectivo
-65 mV -90
Na+
Na+
mseg
Efectivo
Antiarrtmicos de Clase III

Sotalol
Real Betabloqueador, mayor efecto K+
Beneficios Beta Efectividad K+
Adversos
Torsade de Pointes (taquiarritmia ventricular)

Frecuencia ms baja a largo plazo!!! Adversos de Betabloqueadores (selectivo)
Antiarrtmicos de Clase III Bretilio

Adems umbral en His-Purkinje

IV (VO poca absorcin) Usado en arritmias ventriculares fulminantes Adversos:
Hipotensin postural
Torsades
Antiarrtmicos de Clase III Amiodarona
Clases I, II, III, IV
Bloqueo Na+, K+, alfa y beta Bloqueo Ca++ efecto mnimo
Efecto antianginoso Antiarrtmico de muy amplio espectro
VO absorcin errtica
V : varias sems 6 sems para efecto mximo
Toxicidad elevada (75%)

Antiarrtmicos de Clase III Amiodarona - Toxicidad
Comunes:
Fibrosis Pulmonar Intolerancia GI Disfuncin heptica SNC: tremor / ataxia / mareo Hipo/Hipertiroidismo Fotosensibilidad Neuropata perifrica / Debilidad muscular Coloracin azulosa piel (pitufos)
Antiarrtmicos de Clase IV
Bloqueadores Canales de Ca++
No derivados dihidropiridina
Prolongan pendiente despolarizacin

Prolongan conduccin en nodo A-V Afinidad dependiente de uso
Efecto atrial > ventricular
Verapamil
Cardioselectivo VO, metabolismo heptico extenso
Insuficiencia heptica contraindx relativa
Diltiazem
Accin intermedia entre cardio / vascular VO
Ambos Inotropos negativos
RAM 15 20% sec Vasodilatacin Sistmica
Cefalea Mareo Palpitaciones Rubor Hipotensin Edema tobillos
5% GI leves Uso de Betabloqueadores es contraindx

Otros...
Adenosina
Producto endgeno Dosis altas:
Velocidad de Conduccin Prolonga P.R. Efectivo Automaticidad en nodos (S-A y A-V)
Va IV: accin muy corta (15 segs) Toxicidad baja Adversos:
Rubor, Angina, Hipotensin
Otros
Digoxina
Periodo refractario en miocardio atrial y ventricular Periodo refractario en Purkinje Estabiliza respuesta ventricular en flutter y fibrilacin atrial Muy arritmognico Toxicidad alta: Ventana pequea
Arritmias
Arritmias Atriales
Bradi/Taquicardia sinusal Flutter Fibrilacin Taquicardias Supraventriculares
Tx Ideal
Clase II / IV... I Clase II ... I / III Clase II ... I / III
Fenmeno de Reentrada Taquicardia SV Aguda Taquicardias Ventriculares Taquicardia Ventricular Aguda Fibrilacin Ventricular
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Clase II / IV Adenosina ... IV
Clase I / III ... Clase I / III


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Causas de Arritmias Anormalidades en Conduccin

Prdida de direccin normal

1. Bloqueo unidireccional 2. Propagacin por va alterna 3. Re-excitacin proximal

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Fenmeno de Reentrada Taquicardia SV Aguda

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Ciruga de las arritmias

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SA ( pendiente despolarizacin) Bloqueo M, alfa-1 y K+ a dosis altas

VO vs IV (VO absorcin completa)

Excitabilidad Conduccin Automaticidad Periodo refractario efectivo Vasodilatacin

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Bloqueo M/alfa-1/K+ tambin

VO (IV : colapso circulatorio) Metabolismo: acetilacin (acetiladores lentos) Adversos:

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Inotropo negativo importante Vasoconstriccin perifrica Efectividad ventricular > atrial

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P.A. P.R. Efectivo til para taquicardias

Potencia baja Velocidad asociacin rpida

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automaticidad anormal No afecta velocidad de conduccin

funcin ventricular (mnimo) SNC: somnolencia, parestesias, agitacin, confusin, convulsin

Ventana teraputica ideal Precaucin en ICC

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