Universidad de la Integracin de las Amricas

Tratamiento Farmacolgico del Dolor

Asuncin, 04 de noviembre de 2011

Dr. Jesus Ramirez

Integrantes:
Alceu Arantes Ponce Juan Marcio Benegas Jazmin Benitez Vargas Leonardo Costa Leite Camila Delbom Sezerino Thiago Dos Santos Sechi Marcos Fratini Lima Sebastian Gonzalez Ayala Israel David Lemos Fabio Medeiros Alarcon Walter Osorio Salinas

ndice

1. Introduccin 2. Escalones Analgsicos de la OMS 3. Evaluacin Objetiva y Subjetiva del Dolor 4. Tratamiento Farmacolgico del Dolor 5. Tipos Segn su Principio Activo 6. Analgsicos Opioides 7. Frmacos 8. Frmacos Adyuvantes 9. Terapia Multimodal 10. Vas de Administracin 11. Modos de Administracin 12. Conclusin

1. Introduccin
Pocos temas son tan complejos como el dolor. No slo en la medicina como en todas las otras reas del conocimiento. Qu es el dolor? Por qu lo sentimos? El dolor es intrnseco a la persona, nascemos con dolor e vivimos con dolor. La medicina ha avanzado hasta el punto de amenizar nuestros dolores fsicos pero no psquicos. El dolor es ms que un tratamiento a base de combinaciones de medicamentos. No puede alguien que nunca tenga sentido al mismo tiempo, la tarea es casi imposible de definir. Una paradoja, pero el desafo est aqu. No cabe a nosotros profundizarnos en tal dolor sentimental. Lo que tratamos de hacer es una recopilacin de cmo tratar dolores fsicos, utilizando frmacos analgsicos, Inhibidores selectivos de la receptacin de serotonina y antidepresivos. Su tratamiento se basa en el uso de analgsicos segn la Escala Analgsica de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (Tabla 1). Con el seguimiento de esta escala se consigue obtener un buen control del dolor en el 80% de los casos. Existen unas normas de uso de la Escala Analgsica de la OMS: La cuantificacin de la intensidad del dolor es esencial en el manejo y seguimiento del dolor. La subida de escaln depende de la no eficacia en el control del dolor con el tratamiento previamente prescrito. Si hay fallo en un escaln, el intercambio entre frmacos del mismo escaln puede no mejorar la analgesia. Si el segundo escaln no es eficaz, no debemos demorarnos en la subida al tercer escaln. No se deben mezclar los opiodes dbiles con los potentes.

2. Escalones analgsicos de la OMS

1 Escaln o dolor leve: paracetamol AINE. 2 Escaln o dolor moderado: opioides menores (codena, tramadol, paracetamol, AINE). 3 Escaln o dolor intenso: opioides mayores (morfina, meperidina, fentanilo...). Para el tratamiento analgsico en traumatologa se utilizan dos familias de frmacos: antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y opioides.

3. Evaluacin del dolor

El dolor como experiencia subjetiva es de difcil valoracin. Se distinguen 2 maneras de realizar una evaluacin adecuada: Evaluacin objetiva: valora las modificaciones cardiacas, respiratorias, endocrinas, etc. que acompaan al dolor. Evaluacin subjetiva: el paciente nos informa del dolor autopercibido a travs de diferentes escalas de valoracin (escala visual analgica, escalas verbales).

4. Tratamiento farmacolgico del dolor

Los frmacos analgsicos se pueden clasificar en dos grandes grupos, los opioides y no opioides.

4.1. Analgsicos no opioides, antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

4.1.1. Tipos segn su principio activo Salicilatos: cido acetilsaliclico, acetilsalicilato de lisina, diflunisal. Es el AINE ms recetado. Indicado en dolor leve-moderado. Tambin es un importante antipirtico y antiagregante plaquetario. En nios puede causar el llamado sndrome de Reye, que consiste en encefalopata y dao heptico cuando se administra en pacientes con infeccin por influenza, virus varicela-zoster y otros virus. Paraaminofenoles: paracetamol. Es el analgsico ms utilizado, muy til en dolor levemoderado, y el antipirtico de primera eleccin. Carece de actividad antiinflamatoria al no afectar a la sntesis de prostaglandinas. Pirazolonas: metamizol. Analgsico y antitrmico. Su efecto analgsico es dosis dependiente. En varios pases tiene un efecto restringido, debido a sus efectos adversos hematolgicos. cidos propinicos: ibuprofeno, naproxeno. Son buenos antitrmicos, analgsicos, antiinflamatorios y antiagregantes plaquetarios. cidos acticos: diclofenaco, ketorolaco, indometacina. Analgsico, antitrmico y antiinflamatorio. El diclofenaco tiene una especial acumulacin en lquido sinovial. Inhibidores selectivos de la COX: colecoxib, etirecoxib. Eficacia similar al resto de AINEs no selectivos, pero mayor seguridad gastrointestinal, debido a su especial selectividad por la COX-2. Otros: cidos antranlicos, cido meclofenmico, cido mefenmico, oxicams (piroxicam, tenoxicam) y cidos nicotnicos (clonixinato de lisina, cido niflmico) (tabla 1).

4.1.2. Efectos secundarios Slo una de cada cinco personas sufre algn tipo de reaccin adversa a los AINE. Las ms importantes (tabla 2): Gastrointestinales (GI): dispepsia, pirosis, gastritis, epigastralgias y en casos extremos, lceras sangrantes. La hemorragia digestiva es la complicacin ms temida, hasta en un 10% de los casos puede ser muy grave o incluso mortal.

Se consideran pacientes de riesgo: Edad mayor de 60 aos. Antecedentes de lcera gastroduodenal. Historia previa de efectos secundarios tras la toma de AINEs. AINEs a altas dosis o asociacin con: otros AINEs, corticoides o anticoagulantes. Pacientes portadores de enfermedades crnicas asociadas (del hgado, rin, corazn, bronquios, etc.). Alcohol y tabaco. Renales: Agudas: hipoperfusin renal, retencin de sodio, edemas, hipertensin arterial (HTA), necrosis vascular aguda. Crnicas: nefropata intersticial crnica, necrosis papilar. Hipersensibilidad Reacciones pseudoalrgicas: no mediadas por mecanismo inmune. Erupciones maculopapulares, urticaria, angioedema, rinitis, broncoespasmo, diarrea, shock. Reacciones alrgicas: mecanismo inmune. Hematolgicas Son raras. Entre ellas, hemlisis, agranulocitosis y anemia aplsica o hemoltica.

4.2. Analgsicos Opioides

Su mecanismo de accin se basa en su unin a receptores opioides localizados en el sistema nervioso central y perifrico (tabla 3), pueden provocar efectos indeseables, en funcin del tipo de receptor: Receptores : depresin respiratoria, estreimiento, retencin urinaria, nuseas y vmitos, hipotermia, euforia, sedacin y dependencia fsica intensa. Receptores Kappa: depresin respiratoria. Receptores Sigma: nuseas y vmitos, disforia, sedacin y dependencia fsica moderada.

Como efectos adversos del tratamiento crnico podemos destacar la dependencia fsica (diarrea, sudoracin, midriasis, ansiedad al retirar el frmaco), la tolerancia o la adiccin.

4.2.1. Frmacos A la hora de elegir un opiceo es importante tener en cuenta varios aspectos (tabla 4): Eficacia (amplio rango de dosis y alto techo analgsico); Rapidez de comienzo y duracin de efecto; Efectos secundarios. La familia de los opioides est constituida por diferentes frmacos: Morfina: potente efecto analgsico, que aumenta con la dosis (aunque tambin los efectos adversos) lo que en ocasiones limita su uso. Herona: accin adictgena. No est aprobado para uso teraputico.

 Meperidina (petidina): es diez veces menos potente que la morfina, aunque su inicio de analgesia es ms rpido (entre 3 y 12 minutos). Adems de los efectos adversos propios de los opioides posee propiedades anticolinrgicas. Fentanilo: es entre 50-100 veces ms potente que la morfina. Tiene una accin analgsica muy rpida y baja cardiotoxicidad. Sufentanilo: potencia analgsica diez veces mayor que el anterior y es dos veces ms liposoluble. Tramadol: este frmaco deprime en menor grado el centro respiratorio. A dosis altas aumenta la tensin arterial y la frecuencia cardiaca. Pentazocina: eficacia tres veces menor que la morfina. Contraindicada en pacientes con angor o infarto agudo de miocardio. Buprenorfina: potencia analgsica 20-30 veces mayor que la morfina.

4.3. Frmacos adyuvantes

Son aquellos cuya indicacin principal no es el dolor, pero que su asociacin a otros analgsicos aumenta la efectividad en el control del mismo. Nunca deben usarse aislados para estos fines, excepto ciertos frmacos destinados al tratamiento del dolor neuroptico. En este grupo se incluyen antidepresivos (amitriptilina, imipramina...), antiepilpticos (carbamazepina, pregabalina...), neurolpticos (haloperidol, clorpromacina...), benzodiacepinas (alprazolam...), corticoides (dexametasona, prednisona...) y otros (calcitonina, cido hialurnico, diacerena...).

5. Terapia Multimodal
Con esta terapia se precisan dosis menores de cada analgsico, y aunque en teora con esto se disminuyen los efectos adversos de cada frmaco, se plantea que pudieran aparecer nuevos de esta asociacin. Asociaciones: AINE + AINE: no debe utilizarse (evitar potenciacin de efectos). AINEs y opioides: Fijas: codeina/paracetamol, D-propoxifeno/ ibuprofeno, D-propoxifeno/dipirona, tramadol/paracetamol. Variables: AINEs/opioides. AINEs + sedantes: debe tenerse precaucin al aumentar la dosis, puesto que podemos aumentar la sedacin y no la analgesia. AINE + anticolinrgico-espasmoltico.

6. Vas de Administracin
Existen diversas vas de administracin. Su eleccin depender principalmente del tipo de frmaco, aunque influyen tambin otros aspectos (necesidad de rapidez de accin, presencia de patologa concomitante, anatoma de cada paciente...). Local: Tpica: tiles en neuralgias superficiales, sndrome regional complejo y neuralgia postherpticas. Infiltraciones locales: se ha cuestionado su eficacia aislada. Regional: Bloqueos perifricos: se utilizan principalmente en la anestesia operatoria y el postoperatorio inmediato. La analgesia conseguida es superior y ms selectiva a la lograda va parenteral. Sistmica: Oral: la ms comn. Es poco homognea en cuanto a absorcin farmacolgica. Sublingual: elevada biodisponibilidad y rpida absorcin pero con gran variabilidad de respuesta debido a que parte del frmaco es ingerido y parte absorbido por la mucosa. Transdrmica: la tasa de absorcin mediante esta va, se regula por una membrana de control pasivo en la preparacin, por lo que las dosis se determinan en funcin del rea de producto aplicado. Rectal: es una va de absorcin buena debido a la alta vascularizacin de la zona. No obstante sta es lenta e incompleta. Parenteral: Subcutnea: se suele perseguir esta va cuanto se quiere una absorcin lenta y duradera. Las infusiones subcutneas prolongadas deberan cambiar de lugar de administracin cada 4-7 das. Intravenosa (IV): de las tres vas de administracin parenteral la intravenosa es la ms rpida. Intramuscular (IM): el msculo es un tejido muy vascularizado con una absorcin rpida.

Intratecal: por esta va se administran analgsicos (principalmente opioides) en dosis menores a las que se pautaran en caso de administrarlos va IV. Intraventricular: Epidural: se suelen utilizar dosis similares a las empleadas con la va IM.

6.1. Modos de administracin intravenosa

Bolos: til para un alivio puntual, rpido y eficaz del dolor. Infusin continua: mantiene los niveles plasmticos del frmaco y evita los efectos secundarios de los picos plasmticos que producen los bolos repetidos. Analgesia controlada por el paciente (PCA): el paciente regula la cantidad de frmaco que se administra en funcin de la intensidad de dolor, habindose establecido previamente un tiempo de seguridad. PCA espinal (PCAE): se administra a travs de un catter epidural.

7. Conclusin
El dolor puede ser la causa, como puede ser efecto. Puede ser fsico, como puede ser psquica. Siempre desagradable sensacin de intensidades variables, debido tanto a un dao real y potencial. Pacfico es slo el hecho de que el dolor es subjetivo, ya que se refiere a la respuesta emocional a los estmulos sostenida por el cuerpo humano. Algunos ven el lado positivo, que dice ser un dolor, el lenguaje corporal, una especie de alerta, lo que indica inmediatamente que algo est perjudicando / invadir nuestros cuerpos. Los antiguos griegos crean que el dolor de una emocin. Hoy en da, aunque es posible "grito de dolor" o "morir de alegra" cuando se va, la ciencia moderna lo clasifica como una sensacin. Que como todos los otros sentidos, necesitamos los cuerpos especiales para su deteccin. Slo existen unas pocas drogas con aprobacin especfica para el tratamiento del dolor neuroptico. Aunque se conocen numerosos frmacos con probada accin analgsica, la falta de aprobacin limita su uso por mdicos no especialistas. En general, puede considerarse al tramadol como frmaco de primera lnea seguido por alguno de los ADT. Los parches de lidocana y la capsaicina son otras alternativas tiles. Ante la falta de respuesta puede intentarse el uso de anticonvulsivantes o baclofeno (en neuralgia del trigmino). Como dijo Patrick Johnson, En vez de pretender que la mente y el cuerpo estn separados, debemos comprender que el dolor, el pensamiento y las emociones son todos procesos corporales y que tienen una relacin directa en como el dolor es experimentado y como es manejado.

Bibliografa
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