GUIA CLINICA ACV 15 AOS Y MS.

La gua va dirigida a orientar el d(x) y manejo de las personas que presentan ACV isqumico y CIT. El ACV genera una importante carga de enfermedades por aos de vida saludables perdidos por discapacidad y muerte prematura. Es la segunda causa de muerte en CHILE; un estudio poblacional PISCIS que se realizo en Iquique 2000-2002, dio: incidencia de 130 por 100000hbts el 93% de ACV se produce en mayores de 45, la edad media es 66,5 y un 56% son hombres. la mortalidad es de 19% al mes del evento y de 28% a los seis meses de haberse producido ACV el 18% de las personas quedan con dependencia severa o moderada a los seis meses. Al proyectar la cifra para un ao, considerando 16 mil hbts, hay 21 mil casos nuevos de ACV y 12 mil personas sufren ACV nuevo o recidivante. La carga de enfermedad cerebro vascular: - Fue la quinta 5 causa de Aos de Vida Saludables Perdidos (AVISA): un indicador epidemiolgico correspondiente a aos de vida potencialmente perdidos por discapacidad o muerte prematura. - 4,2 AVISA perdidos por cada 1000 hbts - 57.000 AVISA se pierden cada ao. Los factores de riesgo son los mismos que determinan a las enf. Cardiovasculares. - No modificables: edad, sexo masculino - Modificables: asociadas al E. vida, tabaquismo, OH, obesidad, sedent, HTA, FA, DM, dislipidemia. ACV isqumico reciente o agudo: Sind caracterizado por S y S focales que se desarrollan rpidamente y en ocasiones con prdida global de la funcin cerebral. Duran ms de 24 hrs y conducen a la muerte sin otra causa aparente que de origen vascular por obstruccin u oclusin arterial. ACV no reciente: Sind de similares caractersticas cuyo inicio ocurre 14 das antes de ser evaluado. CIT reciente: Sind caracterizado por S y S focales rpidamente y en ocasiones con prdida global de la funcin cerebral que duran menos de 24 hrs sin otra causa aparente que de origen vascular por obstruccin u oclusin. CIT no reciente: Sind de similar caract, cursa con S y S focales o prd de la funcin global cerebral que no tiene otra causa aparente que origen vascular; con inicio de 14 dias antes de la evaluacin. RECOMENDACIONES: - Sospechar ACV en todas las personas con sntomas neurolgicos de inicio brusco. - Toda persona con ACV deber ser hospitalizada de inmediato - Las personas con cuadro compatible deben ser atendidas urgente en lugar, para estudio con neurlogo y realizacin de TAC sin contraste para ver ubicacin, pronstico y plan de tto. - La TAC debe ser sin contraste para determinar entre ACV isqumico o hemorrgico. - ACV agudo debe ser hospitalizada en UTAC (unidad especializada destinada al cuidado y rehabilitacin), si no hay UTAC geogrfica debe haber un quipo mvil dedicado a ACV con un mdico o neurlogo capacitado. - Administrar 250mg de AAS en ACV isqum y CIT, a menos que se someta a trombolisis - La trombolisis debe ser realizada con r-TPA segn protocolo al ACV con menos de tres horas de evolucin, en ACV isqumico descartando hemorragia y cumpliendo criterios de inclusin y exclusin. - A toda persona hospitalizada por ACV realizar evaluacin inicial y monitorizar: 1. E conciencia (GLAGOW) 2. E neurolgico (Evaluacin de NIHSS) 3. Deglucin (prueba del vaso de agua) no realimentar a ningn pcte sin esta prueba 4. P arterial 5. FC 6. T

7. 8. 9. 10.

FR, sat O2 Glicemia capilar o sangunea Natremia Riesgo de TVP: para prevenir se recomienda: AAS 250mg/da, medidas antitrombtica, movilizacin precoz desde el 1 da. 11. Riesgo de cadas Iniciar rehabilitacin durante las primeras 24 hrs de hospitalizacin ACV agudo donde se use AAS/da, se debe mantener por al menos 14 das. No usar heparinas de ningn peso por ninguna va Las presiones sistlicas o diastlicas elevadas no deben ser corregidas a menos que se someta a trombolisis o sea pcte con IAM Evitar el uso de antihipertensivos a menos PAS >220 o PAD > 120; en estos casos se recomienda el uso de captopril 12,5 a 25mg Hipotensin PAS<120 o PAD< 60 tratarse con solucin slaina o drogas vasoactivas. En hiperglicemia (glic >140) tratarse con uso de insulina segn protocolo. Todo pacte con ACV isqumico iniciar tto con estatinas para alcanzar niveles de col LDL< 100mg/dl o <70 mg/dl en pcte con alto riesgo cardiovascular. Pctes con ACV mayor a 14 das deber ser enviados a neurlogo capacitado para una evaluacin El tto debe ser integral e interdisciplinario Diagnosticada la disfagia indicar alimentacin nasoenteral, y si la indicacin es alimentacin no oral mayor a 28 das debe considerarse una gastrostoma. Desarrollar un programa de ejercicios y cuidados para prevencin de cadas, en concordancia con pcte, familia y/o cuidador. Previo al alta el pacte debe ser evaluado en cuanto a AVD e instrumentales.

SOSPECHA Y CONFIRMACIN DIAGNSTICA: Evidencia: la historia y el examen clnico permiten sospechar ACV agudo, sumado a los S y S focales, como debilidad de la cara brazo o pierna, y si ocurre >45 a sin hipo o hiper glicemia, sin historia previa de epilepsia la probabilidad es mayor. La escala de Cincinatti y la Escala de los Angeles son buenos predictores de ACV. MANEJO DE ACV O CIT AGUDO: - Realizar TAC para determinar el tto a seguir. El examen clnico no permite hacer la diferencia entre ACV isqumico y hemorrgico. - Una resonancia magntica tiene ms sensibilidad que una TAC incluso despus de 8 das, para diferenciar de una hemorragia. - La TAC y RM multimodales pueden aportar informacin vascular y tisular adicional para manejar a pctes en etapa aguda. - HTA que no debe ser corregida a menos de complicaciones, representa un mecanismo de defensa en ACV - El pcte puede estar agitado y presentar crisis convulsivas - AAS es eficaz antes de 48 hrs, reduciendo el riesgo de muerte y discapacidad. - La trombolisis con r- TPA, es eficaz reduciendo la discapacidad y aumentando la probabilidad de estar asintomtico a los tres meses. - La heparina no es eficaz para reducir riesgos, ya que por el contrario superpone a un riesgo de hemorragia - No se ha demostrado la eficacia del antiagregante plaquetario endovenoso Abxicimab a pcte con ACV agudo entre 3 y 6hrs HOSPITALIZACIN Y ORGANIZACIN DE ATENCIN ACV: - Ser hospitalizados a la brevedad - La mejor forma de organizar la atencin es a travs de una UTAC (unidad de tto de ataque cerebral) - Detalladamente la UTAC ha de contar con: rea geogrfica definida con camas especiales y definidas, personal coordinad por neurlogo y especializado en ACV, proveer educacin y capacitacin a persona- familia, contar con protocolo para manejo de problemas, cuidado agudo los primeros das y proveer neuroheabilitacin.

TRATAMIENTO /MANEJO: - Hay situaciones frecuentes y comunes en la mayora de los ACV, las complicaciones ms frecuentes son: cadas 25%, escaras 21%, ITU 24%, neumonas 22%, confusin y agitacin 56%, depresin y ansiedad 30%, dolor 34%. - Pctes con ACV tienden a deshidratacin con hiponatremia hipovolemia producidas por Sind perdedor de sal de origen cerebral. - Se desnutren y eso lleva a un peor pronstico - La administracin de heparina disminuye el riesgo de TVP, pero aumenta el riesgo de hemorragia. - Se usan protocolos para: aumento del dficit neurolgico, nutricin de pctes con trastornos de deglucin, manejo de hipertensin, manejo de hipotensin, manejo de hiperglicemia, manejo de hiponatremia, manejo de agitacin psicomotora, prevencin de escaras, prevencin de cadas. - Se debe posicionar al pcte entre 0-15 para mejorar la perfusin cerebral; entre 30-40 cuando hay sospecha de insuf cardiaca, riesgo de aspiracin, neumona, edema cerebral y aumento de la P intracraneana. - Se debe hidratar con SF 0,9% a un volumen de 1500- 2000 cc dia. - En pactes con retencin urinaria se recomienda cateterismo vesical intermitente. TRATAMIENTO ESPECFICO: - Ante intolerancia a AAS se recomienda uso de otro antiagregante como CLOPIDOGREL - La ESTRETOKINASA e/v, no es eficaz porque aumenta el riesgo de sangrado y muerte. - No se recomienda tto con otros frmacos como: corticoides, hemodilucin, vasodilatadores, sedantes. - Si se reporta angioedema lingual, debe ser tratado como una complicacin. MANEJO DE COMPLICACIONES NEUROLOGICAS: - Las complicaciones ms frecuentes son: transformacin hemorrgica, edema y efecto de masa, hidrocefalia en infarto cerebeloso, crisis convulsivas. MANEJO DE COMPLIC. MEDICAS: - Las complicaciones mdicas son: hipoxia, fiebre, hipotensin, hipertensin que pudiese ser una respuesta a la hipoperfusion, hiperglicemia, hiponatremia con lo que puede aumentar el edema cerebral. DIAGNOSTICO ETIOPATOGENIO VASCULAR: para determinar el riesgo y determinar el tto, los exmenes que deben realizarse a todo paciente susceptible de tener ACV - ECG, holter arritmia, ecocardiograma transtorcico y transesofgico, doppler dplex color de arteria carotidea y vertebrales, doppler transcraneano, angiografa por TAC, angiografa por RM. PREVENSION SECUNDARIA: en cuanto a: - Tabaquismo es f. riesgo de ACV en todas las edades y sexo. - El OH eleva los riesgos en todos tipos de ACV - Obesidad se asocia a F.riesgo como HTA, DM, dislipidemia, y mayor asociacin con la obesidad central >102 en hombres y >88 en mujeres. - Actividad fsica por sus efectos favorables. 3 veces por semana media hora. - El tto hipertensivo previo se ha asociado a una reduccin de recurrencia de todos los tipos de ACV. - El valor meta de hemoglobina glicosilada en pctes diabticos ACV o CIT es < 7% - Indicar dieta hipocolesterolemica en pctes con CIT, ACV, enf coronaria y colesterol LDL> 135mg/dl MANEJO CIT RECIENTE: La nica diferencia con ACV es la duracin menor a 24 hrs. En un subgrupo afecta al ojo en lugar del cerebro produciendo alteracin monocular que revierte en menos de un da. El manejo de los pctes debe ser igual que para ACV, incluyendo tto con imgenes, tto antitrombotico, antihipertensivo, estatinas y estudio cardiaco y vascular. - Realizar TAC - Iniciar tto hipotensor con diurtico e IECA independiente si es o no hipertenso. - Tratar con anticoagulantes orales a todo pcte CIT y FA - Realizar estudio vascular para tratar la etiopatogenia. MANEJO CIT- ACV NO RECIENTE: >14 das evolucin. - Menos riesgo de complicaciones neurolgicas derivadas del infarto cerebral, por el tiempo que ha pasado. Menos riesgo de recurrencia precoz. - Riesgo de sufrir complicaciones medicas como neumona, ITU, TVP y eventos cardiovasculares no cerebrales.

Pueden tener dficit neurolgico que los hace dependientes y requieren rehabilitacin integral. Iniciar tto hipotensor con IECA y diurtico independiente si es o no hipertenso. Iniciar tto con estatinas para alcanzar LDL <100 o <70 en pcte alto riesgo casrdiovasc. Iniciar tto anticoagulante.

SEGUIMIENTO Y REHABILITACIN. - Es un proceso que con enfoque integral interdisciplinario busca disminuir la incidencia de complicaciones prevenibles, el tiempo de hospitalizacin, y evitar el aumento de dficit neurolgico, apoyar el integrar al pcte y familia a tto. - La rehabilitacin precoz se asocia con disminucin de la morbimortalidad. - La rehabilitacin incluye prevencin de complicaciones, d(x), y tto precoz e identificacin de factores ACV biomdicos, psicolgicos, sociales que incidan en la evolucin de la persona. - El trabajo en equipo de los neurorehabilitadores, ser con enfoque interdisciplinario requiriendo participacin de enfermera, fisiatra, fonoaudilogo, kinesilogo, neurlogo, geriatra, nutricionista, terapeuta ocupacional, trabajador social. PROBLEMAS QUE DEBE ABORDAR LA REHABILITACION DE ACV: Trastornos de la deglucin son la principal complicacin 64- 90%, seguido de complicaciones urinarias 23%, neumona 22%, UPP 21%, cadas 25%, TVP 2%, hombro doloroso 9%, confusin 36%. DISFAGIA EN PERSONAS ACV: Deglucin 64-90%, de las cuales 22-42% presenta aspiracin influyendo en la deshidratacin y nutricin de la persona; la evaluacin de la deglucin debe hacerse dentro de las primeras 48 hrs. Hay riesgo de aspiracin con los siguientes sntomas: voz humeda, tos dbil, reduccin de la funcin farngea, reduccin de nivel de conciencia. SINDR. DE INMOVILIZACION Y PREVENCION DE TVP EN PERSONAS ACV: La inmovilizacin genera disminucin de flujo venoso, con lo que aumenta el riesgo de TVP y puede llegar a TEP. La prevencin debe basarse en tres pilares: - Tto farmacolgico - Movilizacin precoz - Uso de compresin externa Se recomienda movilizar extremidades y uso de medias elsticas. COMPLICACIONES RESPIRATORIAS EN PERSONAS ACV: La alteracin ventilatoria es secundaria a lesin del sist nervioso o indirecto al deterioro de conciencia y reposo en cama por la depresin de la funcin cerebral, incluyendo la funcin del diafragma, tos y deglucin; lo que lleva a aparicin de atelectasia, neumona, embolia pulmonar llevando al agravamiento del problm neurolgico. SINDR DE INMOVILIZACION Y UPP O ESCARAS. La prevencin de su ocurrencia est relacionada con los cambios de posicin, el estado nutricional, la condicin de humedad, lubricacin de piel, alteraciones sensitivas y de consciencia. Por lo que se debe implementar plan prevencin de UPP y cambios de posiciones cada 2-3hrs. INCONTINENCIA URINARIA Y FECAL ACV: La ITU es la complicacin ms frecuente en ACV, la incontinencia de esfnteres se presenta en aprox 50% de ACV, en fase inicial se recomienda el uso de CUP. La retencin fecal 7-56% en la mayora se resuelve las 2 primeras semanas, y la retencin o eliminacin dificultosa puede aumentar la presin intracraneana, si hay constipacin se recomienda uso de enemas. POSICIONAMIENTO Y ESTIMULACION SENSORIOMOTORA: La prdida del control motor son frecuentes despus de ACV, los deterioros secundarios como acortamiento muscular, retraccin articular, dolor articular, no se producen directamente sino que se desarrollan consecuencia del deterioros primario y factores ambientales. Movilizacin temprana es positiva sobre la funcin cardiorespiratoria.

TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS D ELA COMUNICACIN: Se presenta aprox. 40%, siendo ms frecuenta la afasia y disartria. La evaluacin debe realizarse dentro de 48hrs, y realizar tto con fonoaudilogo. Se recomienda como tamizaje las laminas del test de BOSTON y/o escala de NIHSS. DOLOR EN LA PERSONA CON ACV: Puede tener distintos orgenes, la mayora de tipo musculo esqueltico y neuroptico, siendo los ms frecuentes: - Hombro doloroso: en 85% con hemiplejia espstica, se inicia generalmente la segunda tercera semana. De causas mltiples: subluxacin, contractura muscular, espasticidad, lesin del manguito de los rotadores. El programa de rehabilitacin contempla: movilizacin cuidadosa, cuidado posicional, uso de frulas. - Sind hombro mano: cuadro de mano edematosa, hiperestesia, cambios trficos de la piel, inestabilidad vasomotora; se recomienda movilizacin vigorosa, corticoides orales. - Dolor central: Se manifiesta con alodnea o hiperalgesia. El uso de Tramadol es efectivo, pero el uso a de ser limitado por los efecto secundarios en A.M especialmente, lo mismo con los antidepresivos y anticonvulsivantes. - Pie equino: se presenta asociado a espasticidad con dolor a la elongacin entorpeciendo la bipedestacin y marcha. Usar frula, alza ropa e inmovilizacin. EVALUACION Y TTO DE LOS TRASTORNOS SENSORIO MOTORES EN ACV: Los trast. Sensorio motores se clasifica segn su naturaleza en: deterioro (parestesia, alt sensibilidad y del tono), inefectividad de la postura y del movimiento, limitacin de las actividades funcionales y restriccin de la participacin. Si el dao isqumico compromete al sist neuromuscular, el tono est disminuido. Si el cuadro avanza a la resolucin se normaliza el tono. El tono puede ser espstico, distnico o mixto, debe ser evaluado peridicamente para monitorizar cambios y ver estrategias de manejo. EVALUACION Y TTO DE TRASTORNOS COGNITIVOS EN ACV: Se presentan trastornos de la funcin cognitiva de uno o varios componentes (percepcin espacial, atencin, memoria, orientacin, clculo, lenguaje). Se sugiere aplicar MINIMENTAL abreviado las primeras 48 hrs. DIAGNOSTICO Y TRASTORNOS DEL NIMO Y EMOCION EN ACV: La depresin es el trastorno ms frecuente, y el riesgo de presentar depresin es mas en la mujer y en personas con diagnostico psiquitrico previo, aislamiento social, deterioro cognitivo. El tto de eleccin para la depresin en ACV son frmacos inhibidores de la recaptacin de serotonina. CAIDAS OSTEOPOROSIS Y FRACTURAS EN ACV: Son evento frecuente y de mltiples causas con incidencia de 25%. La agitacin, desorientacin, parestesias, alteracin de la percepcin y del equilibrio, aumentan el riesgo. La osteoporosis es una complicacin frecuente en las personas con ACV, y fractura de cadera tambin. En tto se recomienda bifosfatos asociados a A. flico y vit b12. PREPARACIN AL ALTA: Un 10% de pers no son capaces de realizar actv diarias sin ayuda y dependen de otros para sobrevivir. Las destrezas mnimas AVD instrumentales que deben realizar las personas ACV para vivir independientemente son: preparar o servir comida simple, usar medidas de seguridad y demostrar juicio conservado, tomar medicamentos independientemente, conseguir ayuda en caso de emergencia. Recomendar a mantenerse activamente en su entorno. Entrega de ortesis y entrenamiento de ellas previo al alta, considerndose habilidades y limitaciones. Asistente social evala sobre potencial reintegro laboral. Considerar que problemas emocionales de motivacin o trast psicolgicos pueden interferir.