EM FASE DE TESTE DE APLICAO AT 31 DE AGOSTO DE 2011, EM GRUPOS PILOTO

Francisco Henrique Moura George

Digitally signed by Francisco Henrique Moura George DN: c=PT, o=Ministrio da Sade, ou=Direco-Geral da Sade, cn=Francisco Henrique Moura George Date: 2011.07.14 11:24:16 +01'00'

NMERO: DATA:

014/2011 14/07/2011

ASSUNTO: PALAVRAS-CHAVE: PARA: CONTACTOS:

Utilizao e seleo de Antiagregantes Plaquetrios Antiagregantes plaquetrios Mdicos do Sistema Nacional de Sade Departamento da Qualidade na Sade (dqs@dgs.pt)

Nos termos da alnea c) do n 2 do artigo 2 do Decreto Regulamentar n 66/2007, de 29 de maio, na redao dada pelo Decreto Regulamentar n 21/2008, de 2 de dezembro, a Direo-Geral da Sade, por proposta do Departamento da Qualidade na Sade, emite a seguinte I NORMA 1. A utilizao de frmacos antiagregantes plaquetrios deve ser adequada indicao clnica que motivou a sua utilizao. 2. Nos doentes com sndroma coronria aguda deve ser utilizada a associao clopidogrel + cido acetilsaliclico durante o primeiro ano aps o evento ou a associao prasugrel1 + cido acetilsaliclico durante 15 meses (nos doentes no idosos que tenham tido interveno coronria percutnea) aps o evento; existe pouca evidncia para continuar a antiagregao dupla aps estes perodos. 3. Os doentes que tiverem histria de enfarte agudo do miocrdio h mais de um ano devem fazer antiagregao com cido acetilsaliclico. O clopidogrel pode ser uma alternativa para os doentes considerados de alto risco (ver detalhes abaixo). 4. Os doentes com angina estvel devem fazer antiagregao com cido acetilsaliclico. 5. Os doentes que tenham sido submetidos a uma interveno coronria percutnea devem fazer antiagregao dupla com clopidogrel + cido acetilsaliclico durante um ano. 6. Os doentes que tenham tido um acidente vascular cerebral ou um acidente isqumico transitrio devem fazer antiagregao com clopidogrel ou cido acetilsaliclico + dipiridamol nos primeiros seis meses aps o evento, passando a cido acetilsaliclico aps esse perodo. 7. Os doentes com doena arterial perifrica devem fazer antiagregao com clopidogrel. 8. A antiagregao s deve ser feita em preveno primria quando os benefcios (preveno de eventos cardiovasculares) superarem os riscos (hemorragia). Quando indicada, a preveno primria deve ser feita com cido acetilsaliclico. 9. A presente Norma define orientaes gerais, devendo a deciso de antiagregar ou no e a escolha do frmaco ser ajustada individualmente tendo em conta, nomeadamente, a existncia de contraindicaes ou histria de efeitos adversos. 10. As excees presente Norma devem ser objeto de fundamentao clnica com registo no processo clnico do doente.

Medicamento em avaliao farmacoeconmica, para efeitos de comparticipao pelo SNS, no INFARMED.

DIREO-GERAL DA SADE | Alameda D. Afonso Henriques, 45 - 1049-005 Lisboa | Tel: 218430500 | Fax: 218430530 | E-mail: geral@dgs.pt | www.dgs.pt

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- Este documento foi redigido ao abrigo do novo Acordo Ortogrfico -

II CRITRIOS a) A utilizao criteriosa de antiagregantes plaquetrios tem como objetivo a preveno de eventos cardiovasculares e consequentes ganhos em sade. b) A antiagregao tambm est associada a efeitos adversos, nomeadamente hemorragia. c) A deciso para antiagregar deve ter em conta os potenciais benefcios e riscos associados ao frmaco, bem como a histria individual do doente. d) Existem diferentes frmacos que podem ser utilizados como antiagregantes, porm, a prova cientfica que suporta a sua utilizao varia consoante o frmaco e a indicao clnica que motiva a antiagregao. e) O quadro I, no final deste documento, resume as opes recomendadas para cada indicao. II AVALIAO a) A avaliao da implementao da presente Norma contnua e executada a nvel local, regional e nacional. b) A parametrizao dos sistemas de informao para a monitorizao e avaliao da implementao e impacto da presente Norma da responsabilidade das administraes regionais de sade e das direes dos hospitais. c) A efetividade da implementao da presente Norma nos cuidados de sade primrios e nos cuidados hospitalares e a emisso de diretivas e instrues para o seu cumprimento so da responsabilidade dos conselhos clnicos dos agrupamentos de centros de sade e das direes clnicas dos hospitais. d) A Direo-Geral da Sade, atravs do Departamento da Qualidade na Sade e a Administrao Central do Sistema de Sade em colaborao com a Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Nova de Lisboa, elabora e divulga relatrios de progresso de monitorizao. e) A implementao da presente Norma monitorizada e avaliada atravs dos seguintes indicadores: (i) % de doentes com sndroma coronria aguda ou enfarte agudo do miocrdio que realiza antiagregao dupla (clopidogrel ou prasugrel + cido acetilsaliclico) durante o primeiro ano aps o evento; (ii) % de doentes com diagnstico de sndroma coronria aguda que realiza antiagregao apenas com cido acetilsaliclico durante o primeiro ano aps o evento; (iii) % de doentes com histria de acidente vascular cerebral ou acidente isqumico transitrio h menos de 6 meses que realiza antiagregao com clopidogrel ou cido acetilsaliclico + dipiridamol; (iv) % de doentes com histria de acidente vascular cerebral ou acidente isqumico transitrio h mais de 6 meses que realiza antiagregao com cido acetilsaliclico; (v) % de doentes com doena arterial perifrica que realizam antiagregao com clopidogrel;
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(vi) % de doentes antiagregados com clopidogrel em preveno primria; (vii) custo mdio com antiagregantes faturados por utilizador. f) A cada um destes indicadores corresponde um bilhete de identidade que se encontra anexo presente Norma e dela faz parte integrante. III FUNDAMENTAO Os antiagregantes plaquetrios tornaram-se numa importante ferramenta para prevenir acidentes cardiovasculares desde a descoberta de que a toma diria de uma dose baixa de cido acetilsaliclico pode reduzir o risco de enfarte agudo do miocrdio. O cido acetilsaliclico o antiagregante mais usado e o melhor estudado. O uso do clopidogrel e da combinao dipiridamol-cido acetilsaliclico tem aumentado nos anos mais recentes. Um estudo de 2007 introduziu um novo agente, o prasugrel. A este propsito, colocam-se as seguintes questes: como se comparam estes novos medicamentos com o cido acetilsaliclico, em termos de eficcia e segurana? Sendo eles to dispendiosos (24,64 por ms para o clopidogrel e 13,55 por ms para o dipiridamol-cido acetilsaliclico), quando que se justifica usar estes medicamentos diariamente para substituir o cido acetilsaliclico (2,27 por ms)? Vrios ensaios clnicos aleatorizados e controlados de grande dimenso avaliaram os vrios regimes com antiagregantes plaquetrios, produzindo resultados muito variveis conforme a situao clnica. Os estudos mais importantes com implicaes para a prtica clnica so revistos em seguida. Sndrome coronria aguda e doentes submetidos a intervenes coronrias Sndromes Coronrias Agudas (SCA) Os ensaios clnicos CURE, COMMIT e CLARITY mostraram que a combinao de clopidogrel e cido acetilsaliclico mais eficaz que o cido acetilsaliclico isolado, em doentes com angina instvel ou que tiveram um enfarte do miocrdio, quer com elevao do segmento ST quer sem elevao do segmento ST.1,2,3 A combinao do cido acetilsaliclico com o clopidogrel no parece aumentar o risco de hemorragia a curto prazo, mas a longo prazo todos os ensaios verificaram um aumento substancial do risco de hemorragia com esta terapia dupla;4 portanto, a combinao deve ser usada com precauo em doentes para os quais os benefcios com esta terapia no so claramente superiores aos riscos.

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Figura 1 cido acetilsaliclico vs. clopidogrel + cido acetilsaliclico em SCA sem elevao do segmento ST no ensaio CURE.

Adaptado de Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, Chrolavicius S, Tognoni G, Fox KK. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. NEJM 2001;345:494-502. Copyright 2009 Massachusetts Medical Society. Todos os direitos reservados.

Verificou-se, recentemente, que um novo antiagregante plaquetrio, o prasugrel, quando combinado com cido acetilsaliclico, foi superior ao clopidogrel combinado com o cido acetilsaliclico em doentes com sndrome coronria aguda, que tiveram uma interveno coronria percutnea (cateterismo) frequncia do objetivo primrio do estudo: 9,9% v. 12,1%, p<0,001.5 A combinao do prasugrel com o cido acetilsaliclico tambm causou um maior risco de hemorragia grave do que a combinao clopidogrel mais cido acetilsaliclico (2,4% v. 1,8%, p=0,03). No entanto, alguns doentes, como os que tm baixo peso corporal, idade maior ou igual a 75 anos ou histria de acidente vascular cerebral, aparentaram terem beneficiado menos e terem mais riscos de hemorragia; assim sendo, estes subgrupos beneficiaro menos desta nova combinao.2 Cateterismo (Interveno Coronria Percutnea) A terapia antiagregante plaquetria dupla com clopidogrel e cido acetilsaliclico o tratamento habitual para doentes submetidos a cateterismo. Ainda no foi bem definido at quando se deve manter a dupla antiagregao, embora, habitualmente, se mantenha at 12 meses.6 H controvrsia e discusso sobre se os benefcios do uso prolongado da terapia antiagregante superam os riscos. Em doentes com sndrome coronria aguda ou cateterismo, h boa evidncia para usar clopidogrel + cido acetilsaliclico, pelo menos, por 1 ano. O prasugrel + cido acetilsaliclico, durante 15 meses, pode ser uma alternativa melhor para alguns doentes com sndrome coronria aguda submetidos a cateterismo, mas o perfil de risco-beneficio pior com esta combinao para alguns subgrupos, incluindo aqueles que so mais velhos ou com menos peso.

Se o prasugrel vier a ser comparticipado pelo Servio Nacional de Sade devero ser seguidas as recomendaes do INFARMED quanto s indicaes e grupos em que dever ser utilizado.
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Angina de peito e doentes estabilizados aps enfarte agudo do miocrdio (doena coronria estvel) O valor da dupla antiagregao menos claro para doentes com doena coronria arterial estvel, incluindo aqueles com angina estvel e histria clnica de enfarte do miocrdio. No ensaio clnico CHARISMA,7 com doentes com doena coronria sintomtica, incluindo aqueles com angina estvel ou histria clnica de enfarte de miocrdio ou mltiplos fatores de risco, a combinao do clopidogrel com cido acetilsaliclico produziu efeitos vasculares equivalentes aos observados com o cido acetilsaliclico isolado. O subgrupo de doentes com doena vascular sintomtica evidenciou um ligeiro benefcio com a dupla terapia em vez de cido acetilsaliclico isolado. Todavia, este resultado encontrava-se no limite inferior da significncia estatstica. Assim e uma vez que houve uma frequncia mais alta de hemorragia nestes doentes (figura 2), estes resultados tm que ser interpretados com precauo.
Figura 2 cido acetilsaliclico vs. clopidogrel + cido acetilsaliclico no ensaio clnico CHARISMA

Adaptado da Figura 1 em Bhatt DL, et al. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med. Apr 20 2006; 354(16):1706-1717.

O estudo clnico CAPRIE encontrou, apenas, uma diferena mnima entre o cido acetilsaliclico e o clopidogrel em doentes com enfarte do miocrdio recente, mas no agudo.8,9 No entanto, alguns subgrupos de doentes no estudo CAPRIE pareceram beneficiar mais do clopidogrel do que do cido acetilsaliclico, embora muitos destes subgrupos tenham sido definidos depois do estudo ser completado. O clopidogrel pode ser uma escolha razovel nesses doentes: aqueles que tenham uma histria clnica de doena coronria, acidente vascular cerebral, acidente isqumico transitrio (AIT) e qualquer um dos seguintes problemas: cirurgia de bypass, episdios implicando mltiplos territrios vasculares, dois ou mais episdios isqumicos, diabetes ou hipercolesterolmia. 10 H muito pouca evidencia que sustente o uso por rotina do clopidogrel para a maior parte dos doentes que sofreram um enfarte do miocrdio que no seja recente.9 Na maioria dos doentes com doena coronria arterial estvel deve usar-se o cido acetilsaliclico, reservando o clopidogrel para doentes de alto risco.

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Acidente vascular cerebral (AVC) Para doentes que tiveram um acidente vascular cerebral ou um acidente isqumico transitrio, vrios estudos clnicos compararam o cido acetilsaliclico e o clopidogrel isolados com combinaes de cido acetilsaliclico-clopidogrel ou de cido acetilsaliclico-dipiridamol.7,11-14 Resumem-se, em seguida, os resultados desses estudos:
Tabela 1 Antiagregantes plaquetrios na preveno de AVC

Terapia dupla com:

cido acetilsaliclico mais clopidogrel cido acetilsaliclico mais dipiridamol

EFICCIA
Igual a Igual a Melhor que Igual a

HEMORRAGIA
Mais que Mais que Igual a Mais que

Comparada com:
cido acetilsaliclico sozinho Clopidogrel sozinho cido acetilsaliclico sozinho Clopidogrel sozinho

Figura 3 Clopidogrel vs. cido acetilsaliclico-dipiridamol de libertao prolongada na preveno de AVC

Adaptado de Sacco RL, Diener HC, Yusuf S, et al. Aspirin and extended-release dipyridamole versus clopidogrel for recurrent stroke. NEJM 2008; 359: 1238-51. Copyright 2009 Massuchusetts Medical Society. Todos os direitos reservados.

Em doentes com um acidente vascular cerebral isqumico ou acidente isqumico transitrio h menos de trs meses, a evidncia favorece o uso do clopidogrel ou cido acetilsaliclicodipiridamol. Alguns estudos sugerem que este benefcio poder existir at seis meses aps o evento. Deve utilizar-se o cido acetilsaliclico em doentes com uma histria clnica mais antiga de acidente vascular cerebral.

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Doena arterial perifrica O ensaio clnico CAPRIE indicou que o clopidogrel mais eficaz que o cido acetilsaliclico para doentes com doena arterial perifrica grave.8 No entanto, o ensaio clnico CHARISMA que comparou a combinao cido acetilsaliclicoclopidogrel nestes doentes conclui que no era melhor que o cido acetilsaliclico isolado. 7
Figura 4 Clopidogrel vs. cido acetilsaliclico para afees vasculares no ensaio clnico CAPRIE

Adaptado de A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischemic events (CAPRIE). CAPRIE Sterring Committee. Lancet 1996; 348:1329-39.

Uma viso geral destes estudos apoia o uso de monoterapia com clopidogrel em doentes com doena arterial perifrica. Preveno primria Seis grandes ensaios clnicos avaliaram o papel do cido acetilsaliclico na preveno primria da doena cardiovascular, ou seja, em doentes que ainda no tiveram um acidente cardiovascular. Os resultados de uma meta-anlise destes ensaios so resumidos em seguida.15 O cido acetilsaliclico um dos meios mais comprovados de preveno enfartes do miocrdio, mas estudos recentes sugerem que o seu uso no uma deciso simples, especialmente em doentes sem doena cardaca e/ou maior risco de hemorragia. Alm disso, todos os antiagregantes plaquetrios aumentam o risco de hemorragias gastrointestinais ou intracranianas, mesmo o prprio cido acetilsaliclico em doses baixas.16

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Tabela 2 Meta-anlise dos resultados de ensaios clnicos aleatorizados para avaliar o cido acetilsaliclico na preveno 15 primria.

Resultado Todos os eventos cardiovasculares AVCs isqumicos Enfarte do miocrdio Mortalidade cardiovascular

Odds ratio (intervalo de confiana de 95%) para cido acetilsaliclico vs. placebo Homens 0,86 (0,78-0,94) 1,00 (0,72-1,41) 0,68 (0,54-0,86) 0,99 (0,86-1,14) Mulheres 0,88 (0,79-0,99) 0,83 (0,70-0,97) 1,01 (0,84-1,21) 0,90 (0,64-1,28)

Um odds ratio (razo de possibilidades) de 0,86 indica que doentes no grupo de tratamento experimentam apenas 86% do risco de ter o resultado, comparado com o controlo, ou seja uma reduo de 14% do risco.

Na preveno primria, os homens beneficiam do uso do cido acetilsaliclico principalmente devido reduo do risco de enfarte do miocrdio, enquanto as mulheres tm um benefcio mais modesto, que advm sobretudo da reduo do risco de acidente vascular cebral isqumico. O cido acetilsaliclico no reduz a mortalidade em preveno primria quer nos homens quer nas mulheres. O benefcio relativamente modesto do cido acetilsaliclico na preveno primria tem que ser comparado com os seus riscos. Para muitos doentes de baixo risco, em preveno primria, estes riscos podem ser suficientemente altos para se sobreporem aos benefcios.17 As normas clnicas mais recentes, de 2009, da United States Preventive Services Task Force (USPSTF) sugerem considerar o risco cardiovascular de um paciente antes de recomendar cido acetilsaliclico para preveno primria. Pode-se encontrar um instrumento para medir o risco de doena coronria e de acidente vascular cerebarl na pgina http://www.fcm.unl.pt/departamentos/cligeral/risco_cv/. Pode; ainda; usar-se o SCORE para calcular o risco de mortalidade por causas cardiovasculares: http://www.heartscore.org/. Uma orientao portuguesa recomenda a utilizao de cido acetilsaliclico quando o risco de morte por causa cardiovascular avaliado pela tabela SCORE superior a 5%.18 As recomendaes atuais da USPSTF constam na tabela 3:

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Tabela 3 Risco/beneficio do cido acetilsaliclico em preveno primria.

Nvel de risco a partir do qual a preveno de acidentes cardiovasculares (benefcios) excede os danos gastrointestinais
Homens Risco a 10 anos de Doena Coronria Idade 45-59 anos 4% Idade 60-69 anos 9% Idade 70-79 anos 12% Mulheres Risco a 10 anos de AVC Idade 55-59 anos 3% Idade 60-69 anos 8% Idade 70-79 anos 11%

Tabela e legendas adaptado parcialmente de : Aspirin for the Prevention of Cardiovascular Disease. Clinical Summary of US Preventive Services Task Force Recommendation. Disponvel em http://www.ahrq.gov/clinic/uspstf09/aspirincvd/aspcvdsum.pdf

Uma deciso partilhada com o utente recomendada para indivduos cujo risco esteja perto dos valores acima indicados, quer ligeiramente acima quer ligeiramente abaixo. medida que os potenciais benefcios cardiovasculares excedem as desvantagens a recomendao para tomar cido acetilsaliclico torna-se mais forte. Para determinar se os benefcios em termos de enfartes do miocrdio evitados (homens) e acidentes vasculares cerebrais evitados (mulheres), tm que ser considerados quer o risco a 10 anos, quer a idade. A tabela acima aplica-se para adultos que no estejam a tomar anti-inflamatrios no esteroides e que no tenham nem dor epigstrica, nem uma histria clnica de lceras gastrointestinais. O uso de anti-inflamatrios no esteroides e uma histria de lceras gastrointestinais aumenta consideravelmente o risco de hemorragia gastrintestinal grave e deve ser considerado na determinao equilibrada entre os benefcios e os danos. O uso combinado de anti-inflamatrios no esteroides com cido acetilsaliclico quadruplica, aproximadamente, o risco de hemorragia gastrointestinal grave quando comparado com cido acetilsaliclico isolado. O risco de hemorragia grave naqueles que usam o cido acetilsaliclico aproximadamente 2 a 3 vezes maior em doentes com uma histria clnica de lceras gastrointestinais. Por causa do risco de hemorragia causado pelos antiagregantes plaquetarios, o cido acetilsaliclico deve ser prescrito, em preveno primria, apenas em utentes para os quais os benefcios excedam os potenciais riscos. Diferena de custos O custo do clopidogrel, dipiridamol-cido acetilsaliclico e do prasugrel cerca de 600 a 1000% superior ao do cido acetilsaliclico. Apesar desta diferena extraordinria, pode ser razovel em termos econmicos prescrever estes medicamentos em doentes criteriosamente escolhidos.
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Por exemplo, uma anlise econmica concluiu que o clopidogrel usado isoladamente em doentes com doena vascular perifrica parece ser altamente efetivo em termos de custo. 9 Diferenas de custo podem ser particularmente relevantes quando se escolhe entre agentes igualmente eficazes e igualmente seguros. Isto especialmente importante em doentes nos quais a prescrio de um medicamento muito caro resultar numa no adeso teraputica.
Figura 5 Preo mensal do tratamento com antiagregantes

Preos a 15 de fevereiro de 2011 (Fonte: Sistema de Apoio ao Mdico SAM).

Interaes clopidogrel Inibidores da bomba de protes (IBPs) Desde 2009 tm sido publicados vrios estudos acerca da possvel reduo da proteo cardiovascular do clopidogrel quando usado em combinao com inibidores da bomba de protes. Estes estudos tm apresentado resultados inconsistentes, alguns indicam a existncia de uma interao importante, outros no.19 O mecanismo pelo qual pode ocorrer esta interao ainda no bem conhecido. No existe evidncia segura de que qualquer inibidor da bomba de protes seja mais seguro que os restantes.19 Face a estes dados, a Agncia Europeia de Medicamentos recomenda que o uso simultneo de clopidogrel e inibidores da bomba de protes acontea apenas quando absolutamente necessrio.20 A posio de consenso das sociedades americanas de cardiologia e gastrenterologia faz uma recomendao semelhante, sugerindo que os inibidores da bomba de protes sejam usados apenas quando existe um risco elevado de hemorragia gastrointestinal (histria de hemorragia gastrointestinal anterior, idade avanada, uso concomitante de varfarina, corticoides ou antiinflamatrios no esteroides ou infeo por H pylori).19 Nos doentes com risco mais baixo, em que os mdicos considerem necessrio utilizar proteo gastrointestinal, os antagonistas dos recetores H2 (exceto a cimetidina, por ser metabolizada pelo mesmo citocromo que o clopidogrel) podem ser uma alternativa.19

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Enquanto persistem as incertezas acerca das interaes clopidogrel inibidores da bomba de protes, mais prudente evitar a associao nos doentes que no tm um risco aumentado de hemorragia gastrointestinal. V APOIO CIENTFICO Este material foi produzido por Niteesh K. Choudhry, M.D., Ph.D., Professor Assistente de Medicina na Harvard Medical School, com aconselhamento de Michael A. Fischer, M.D., M.S., Professor Assistente de Medicina, Harvard Medical School; Leslie Jackowski, B.Sc.(Hon)., MBBS, Investigador da Harvard University, William H. Shrank, M.D., M.S.H.S., Professor Assistente de Medicina na Harvard Medical School. Editor da Srie: Jerry Avorn, M.D., Professor de Medicina na Harvard Medical School. Os Drs. Avorn, Choudhry, Fischer, and Shrank so todos mdicos no Brigham and Womens Hospital em Boston. Nenhum dos autores recebe qualquer compensao financeira de companhias farmacuticas. Este material foi originalmente produzido em Ingls para o Independent Drug Information Service (iDiS), financiado pelo PACE Program do Department of Aging da Commonwealth da Pennsylvania. Este programa fornecido pela Alosa Foundation e no est associado de qualquer forma com quaisquer companhias farmacuticas. Estas so apenas recomendaes gerais; as decises clnicas especficas devem ser tomadas pelo mdico assistente, baseadas na situao clnica individual de cada doente. 2009 The Alosa Foundation, todos os direitos reservados. Novembro 2009. Usado com permisso. Adaptado em fevereiro de 2011. Dados Independentes Sobre Medicamentos A presente Norma emana da orientao teraputica produzida pelo Independent Drug Information Service, que responsvel pela pesquisa bibliogrfica e sntese de evidncia. O contedo foi traduzido e adaptado para a realidade portuguesa, por um grupo de trabalho da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Nova de Lisboa (Professores Doutores Emlia Monteiro, Isabel Santos, Pedro Caetano e Drs. Daniel Pinto e Bruno Heleno) com a colaborao de clnicos de centros de sade portugueses, por solicitao da Direo-Geral da Sade. Esse documento adaptado constitui o captulo Fundamentao da presente Norma. De entre as orientaes presentes no captulo Fundamentao as que so sustentadas pelo nvel de evidncia mais robusto foram convertidas a norma. VI REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, Chrolavicius S,Tognoni G, Fox KK. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med. Aug 16 2001;345(7):494-502. 2. Chen ZM, Jiang LX, Chen YP, et al.Addition of clopidogrel to aspirin in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial. Lancet.Nov 5 2005;366(9497):1607-1621. 3. Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, et al.Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with ST-segment elevation. N Engl J Med. Mar 24 2005;352(12):1179-1189.
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4. Bowry AD,Brookhart MA, Choudhry NK. Meta-analysis of the efficacy and safety of clopidogrel plus aspirin as compared to antiplatelet monotherapy for the prevention of vascular events. Am J Cardiol. Apr 1 2008;101(7):960966. 5. Wiviott SD,Braunwald E,McCabe CH, et al. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. Nov 15 2007;357(20):2001-2015. 6. Steinhubl SR, Berger PB, Mann JT, 3rd, et al. Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneous coronary intervention: a randomized controlled trial. JAMA.Nov 20 2002;288(19):2411-2420. 7. Bhatt DL, Fox KA, Hacke W, et al. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med.Apr 20 2006;354(16):1706-1717. 8. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee. Lancet.Nov 16 1996;348(9038):1329-1339. 9. Schleinitz MD,Weiss JP,Owens DK. Clopidogrel versus aspirin for secondary prophylaxis of vascular events: a costeffectiveness analysis. Am J Med. Jun 15 2004;116(12):797-806. 10. Hirsh J, Bhatt DL. Comparative benefits of clopidogrel and aspirin in high-risk patient populations: lessons from the CAPRIE and CURE studies. Arch Intern Med. Oct 25 2004;164(19):2106-2110. 11. Diener HC, Bogousslavsky J, Brass LM, et al.Aspirin and clopidogrel compared with clopidogrel alone after recent ischaemic stroke or transient ischaemic attack in highrisk patients (MATCH): randomised, double-blind, placebocontrolled trial. Lancet. Jul 24-30 2004;364(9431):331-337. 12. Diener HC, Cunha L, Forbes C, Sivenius J, Smets P, Lowenthal A. European Stroke Prevention Study. 2. Dipyridamole and acetylsalicylic acid in the secondary prevention of stroke. J Neurol Sci. Nov 1996;143(1-2):1-13. 13. Halkes PH, van Gijn J, Kappelle LJ,Koudstaal PJ,Algra A.Aspirin plus dipyridamole versus aspirin alone after cerebral ischaemia of arterial origin (ESPRIT): randomised controlled trial. Lancet.May 20 2006;367(9523):1665-1673. 14. Sacco RL, Diener HC,Yusuf S, et al.Aspirin and extendedrelease dipyridamole versus clopidogrel for recurrent stroke. N Engl J Med. Sep 18 2008;359(12):1238-1251. 15. Berger JS, Roncaglioni MC,Avanzini F, Pangrazzi I,Tognoni G, Brown DL.Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events in women and men: a sex-specific meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA. Jan 18 2006;295(3):306-313. 16. Weil J, Colin-Jones D, Langman M, et al. Prophylactic aspirin and risk of peptic ulcer bleeding.BMJ. Apr 1 1995;310(6983):827-830. 17. Baigent C, Blackwell L, Collins R, et al.Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet.May 30 2009;373(9678):1849-1860. 18. Loureno A, Circular Informativa n 20 Prescrio de medicamentos antiagregantes plaquetares. ACES Ribatejo / ARSLVT, 6/9/2010. 19. Abraham NS, Hlatky MA, Antman EM, et al; ACCF/ACG/AHA. ACCF/ACG/AHA 2010 Expert Consensus Document on the concomitant use of proton pump inhibitors and thienopyridines: a focused update of the ACCF/ACG/AHA 2008 expert consensus document on reducing the gastrointestinal risks of antiplatelet therapy and NSAID use: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents. Circulation. 2010 Dec 14;122(24):2619-33. 20. European Medicines Agency. Public statement on possible interaction between clopidogrel and proton pump inhibitors [Internet]. 29/05/2009. Disponvel em: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/ Public_statement/2009/11/WC500014409.pdf [acedido a 06/02/2011]. Referncias adicionais documentando estas recomendaes so fornecidas no documento de evidncia em Ingls que acompanha este material: http://www.rxfacts.org/pdf/Antiplatelet%20evidence%20document%20FINAL%20120109%20(1).pdf A documentao suportando as modificaes introduzidas pelo grupo de trabalho responsvel pela adaptao para Portugal est disponvel em: http://www.fcm.unl.pt/departamentos/cligeral/recomendacoes/Evidencia_Antiagregantes.pdf

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VII - ANEXO
Quadro I Tratamento recomendado por indicao teraputica

Indicao teraputica

Tratamento Recomendado

Evidencia
CURE, COMMIT, CLARITY, CHARISMA, CAPRIE, TRITON

CLOPIDOGREL + CIDO ACETILSALICLICO durante 1 ano. Pouca evidncia para continuar a antiagregao Sndromes dupla para alm de 1 ano. coronrias agudas PRASUGREL + CIDO ACETILSALICLICO durante 15 meses pode ser uma melhor alternativa para alguns subgrupos de doentes (ver detalhes no texto) Enfarte do CIDO ACETILSALICLICO (o CLOPIDOGREL pode ser miocrdio h 1 uma opo alternativa para doentes de alto risco*) ano CIDO ACETILSALICLICO Angina estvel Interveno coronria percutnea AVC / AIT Doena perifrica CLOPIDOGREL + CIDO ACETILSALICLICO durante pelo menos 1 ano. CLOPIDOGREL ou CIDO ACETILSALICLICO + DIPIRIDAMOL nos primeiros 6 meses, depois CIDO ACETILSALICLICO arterial CLOPIDOGREL CIDO ACETILSALICLICO apenas para aqueles doentes em que os benefcios (preveno de eventos cardiovasculares) excedam os riscos (hemorragia): Idade Preveno Primria
H O M E N S

CHARISMA, CAPRIE

Antiplatelet Trialists CollaborationCHARISMA CREDO

MATCH, CHARISMA, ESPS2, ESPRIT, PRoFESS

CHARISMA, CAPRIE POPADAD, JPAD, USPSTF

45-59 anos 60-69 ans 70-79 anos Idade 55-59 anos 60-69 anos 70-79 anos

Risco a 10 anos de doena coronria 4% 9% 12% Risco a 10 anos de AVC 3% 8% 11%

M U L H E R E S

* Doentes de alto risco so definidos como aqueles que tm: histria clnica de doena coronria arterial, AVC, ou isqumia transitria, mais qualquer dos seguintes: cirurgia de bypass, episdios que envolvam mltiplos stios vasculares, dois ou mais episdios isqumicos, diabetes ou hipercolesterolmia. Ver detalhes no texto.

Francisco George Diretor-Geral da Sade

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Designao Tipo de Indicador Tipo de falha Objectivo Descrio do Indicador Frequncia de monitorizao Responsvel pela monitorizao Prazo Entrega Reporting rgo fiscalizador

Percentagem de doentes com sndroma coronria aguda ou enfarte agudo do miocrido que realiza anti-agregao dupla (clopidrogel ou prasugrel + cido acetilsaliclico) durante o primeiro ano aps o evento
QUALIDADE TCNICA / EFECTIVIDADE

Entidade Gestora Perodo aplicvel

ACES Ano

Monitorizar a prescrio de anti-agregantes plaquetrios e aplicar a Norma da DGS Indicador que exprime a adequao da prescrio Mensal

Unidade de medida Frmula

Percentagem A / B x 100 Percentagem de utilizadores a definir ao fim de um ano de aplicao da norma a definir ao fim de um ano de aplicao da norma

ACES/ ARS

Output
Dia 25 do ms n+1 ARS

Valor de Referncia Meta

Numerador: - Denominador; - Ter registo de prescrio de clopidrogel ou prasugrel + cido acetilsaliclico, no perodo em anlise

Critrios de incluso
Denominador: - Ter consulta mdica no ACES no perodo em anlise - Ter registo de sndroma coronria aguda ou enfarte agudo do miocrdio h menos de um ano

Observaes Factor crtico

Variveis

Definio
Nmero de utilizadores com sndroma coronria aguda ou enfarte agudo do miocrido que realiza anti-agregao dupla (clopidrogel ou prasugrel + cido acetilsaliclico) Nmero de utilizadores com registo de sndroma coronria aguda ou enfarte agudo do miocrdio h menos de um ano

Fonte Informao/ SI

Unidade de medida

A - Numerador

SI USF/UCSP

N de utilizadores

B - Denominador

SI USF/UCSP

N de utilizadores

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Designao

Percentagem de doentes com sndroma coronria aguda ou enfarte agudo do miocrido que realiza antiagregao apenas com cido acetilsaliclico durante o primeiro ano aps o evento QUALIDADE TCNICA / EFETIVIDADE Entidade Gestora Perodo aplicvel ACES Ano

Tipo de Indicador Tipo de falha Objetivo Descrio do Indicador Frequncia de monitorizao Responsvel pela monitorizao

Monitorizar a prescrio de antiagregantes plaquetrios e aplicar a Norma da DGS Indicador que exprime a adequao da prescrio Mensal Unidade de medida Frmula ACES/ ARS Output Dia 25 do ms n+1 ARS Valor de Referncia Meta Percentagem de utilizadores a definir ao fim de um ano de aplicao da norma a definir ao fim de um ano de aplicao da norma Percentagem A / B x 100

Prazo Entrega Reporting rgo fiscalizador

Critrios de incluso

Numerador: - Denominador; - Ter registo de prescrio de cido acetilsaliclico no perodo em anlise; - No ter registo de prescrio de outros antiagregantes plaquetrios. Denominador: - Ter consulta mdica no ACES no perodo em anlise - Ter registo de sndroma coronria aguda ou enfarte agudo do miocrdio h menos de um ano

Observaes Fator crtico

Variveis

Definio Nmero de utilizadores com sndroma coronria aguda ou enfarte agudo do miocrido que realiza antiagregao apenas com cido acetilsaliclico Nmero de utilizadores com registo de sndroma coronria aguda ou enfarte agudo do miocrdio h menos de um ano

Fonte Informao/ SI

Unidade de medida

A - Numerador

SI USF/UCSP

N de utilizadores

B - Denominador

SI USF/UCSP

N de utilizadores

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15/20

Designao Tipo de Indicador Tipo de falha Objectivo Descrio do Indicador Frequncia de monitorizao Responsvel pela monitorizao Prazo Entrega Reporting rgo fiscalizador

Percentagem de doentes com histria de acidente vascular cerebral (AVC) ou acidente isqmico tansitrio (AIT) h menos de 6 meses que realiza anti-agregao com clopidrogel ou cido acetilsaliclico + dipiridamol
QUALIDADE TCNICA / EFECTIVIDADE

Entidade Gestora Perodo aplicvel

ACES Ano

Monitorizar a prescrio de anti-agregantes plaquetrios e aplicar a Norma da DGS Indicador que exprime a adequao da prescrio Mensal

Unidade de medida Frmula

Percentagem A / B x 100 Percentagem de utilizadores a definir ao fim de um ano de aplicao da norma a definir ao fim de um ano de aplicao da norma

ACES/ ARS

Output
Dia 25 do ms n+1 ARS

Valor de Referncia Meta

Numerador: - Denominador; - Ter registo de prescrio de clopidrogel ou cido acetilsaliclico + dipiridamol no perodo em anlise

Critrios de incluso
Denominador: - Ter consulta mdica no ACES no perodo em anlise - Ter registo de de histria de AVC ou AIT h menos de 6 meses

Observaes Factor crtico

Variveis

Definio
Nmero de utilizadores com histria de AVC ou AIT h menos de 6 meses que realizam anti-agregao com clopidrogel ou cido acetilsaliclico + dipiridamol Nmero de utilizadores com histria de AVC ou AIT h menos de 6 meses

Fonte Informao/ SI

Unidade de medida

A - Numerador

SI USF/UCSP

N de utilizadores

B - Denominador

SI USF/UCSP

N de utilizadores

Norma n 14/2011 de 14/07/2011

16/20

Designao Tipo de Indicador Tipo de falha Objectivo Descrio do Indicador Frequncia de monitorizao Responsvel pela monitorizao Prazo Entrega Reporting rgo fiscalizador

Percentagem de doentes com histria de acidente vascular cerebral (AVC) ou acidente isqmico transitrio (AIT) h mais de 6 meses que realiza anti-agregao com cido acetilsaliclico
QUALIDADE TCNICA / EFECTIVIDADE

Entidade Gestora Perodo aplicvel

ACES Ano

Monitorizar a prescrio de anti-agregantes plaquetrios e aplicar a Norma da DGS Indicador que exprime a adequao da prescrio Mensal

Unidade de medida Frmula

Percentagem A / B x 100 Percentagem de utilizadores a definir ao fim de um ano de aplicao da norma a definir ao fim de um ano de aplicao da norma

ACES/ ARS

Output
Dia 25 do ms n+1 ARS

Valor de Referncia Meta

Numerador: - Denominador; - Ter registo de prescrio de cido acetilsaliclico no perodo em anlise

Critrios de incluso
Denominador: - Ter consulta mdica no ACES no perodo em anlise - Ter registo de de histria de AVC ou AIT h mais de 6 meses

Observaes Factor crtico

Variveis

Definio
Nmero de utilizadores com histria de AVC ou AIT h mais de 6 meses que realizam anti-agregao com cido acetilsaliclico

Fonte Informao/ SI

Unidade de medida

A - Numerador

SI USF/UCSP

N de utilizadores

B - Denominador

Nmero de utilizadores com histria de AVC ou AIT h mais de 6 meses

SI USF/UCSP

N de utilizadores

Norma n 14/2011 de 14/07/2011

17/20

Designao Tipo de Indicador Tipo de falha Objectivo Descrio do Indicador Frequncia de monitorizao Responsvel pela monitorizao Prazo Entrega Reporting rgo fiscalizador

Percentagem de doentes com doena arterial perifrica que realiza anti-agregao com clopidogrel
QUALIDADE TCNICA / EFECTIVIDADE

Entidade Gestora Perodo aplicvel

ACES Ano

Monitorizar a prescrio de anti-agregantes e aplicar a Norma da DGS Indicador que exprime a adequao da prescrio Mensal

Unidade de medida Frmula

Percentagem A / B x 100 Percentagem de utilizadores a definir ao fim de um ano de aplicao da norma a definir ao fim de um ano de aplicao da norma

ACES/ ARS

Output
Dia 25 do ms n+1 ARS

Valor de Referncia Meta

Numerador: - Denominador; - Ter registo de prescrio de clopidogrel no perodo em anlise

Critrios de incluso
Denominador: - Ter consulta mdica no ACES no perodo em anlise - Ter registo de doena arterial perifrica

Observaes Factor crtico

Variveis

Definio
Nmero de utilizadores com doena arterial perifrica que realiza anti-agregao com clopidogrel

Fonte Informao/ SI

Unidade de medida

A - Numerador

SI USF/UCSP

N de utilizadores

B - Denominador

Nmero de utilizadores com doena arterial perifrica

SI USF/UCSP

N de utilizadores

Norma n 14/2011 de 14/07/2011

18/20

Designao Tipo de Indicador Tipo de falha Objectivo Descrio do Indicador Frequncia de monitorizao Responsvel pela monitorizao Prazo Entrega Reporting rgo fiscalizador

Percentagem de doentes anti-agregados com clopidogrel em preveno primria

QUALIDADE TCNICA / EFECTIVIDADE

Entidade Gestora Perodo aplicvel

ACES Ano

Monitorizar a prescrio de anti-agregantes e aplicar a Norma da DGS Indicador que exprime a adequao da prescrio Mensal

Unidade de medida Frmula

Percentagem A / B x 100 Percentagem de utilizadores a definir ao fim de um ano de aplicao da norma a definir ao fim de um ano de aplicao da norma

ACES/ ARS

Output
Dia 25 do ms n+1 ARS

Valor de Referncia Meta

Numerador: - Denominador; - Ter registo de prescrio de clopidogrel no perodo em anlise

Critrios de incluso
Denominador: - Ter consulta mdica no ACES no perodo em anlise - No ter registo de sndromes coronrias agudas, enfarte do miocrdio, angina, AVC/AIT, e doena arterial perifrica.

Observaes Factor crtico

Variveis

Definio

Fonte Informao/ SI

Unidade de medida

A - Numerador

Nmero de utilizadores anti-agregados com clopidogrel Nmero de utilizadores sem registo de sndromes coronrias agudas, enfarte do miocrdio, angina, AVC/AIT, e doena arterial perifrica

SI USF/UCSP

N de utilizadores

B - Denominador

SI USF/UCSP

N de utilizadores

Norma n 14/2011 de 14/07/2011

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Designao Tipo de Indicador Tipo de falha Objetivo Descrio do Indicador Frequncia de monitorizao Responsvel pela monitorizao

Custo mdio com antiagregantes faturados por utilizador EFICINCIA Entidade Gestora Perodo aplicvel ACES Ano

Monitorizar o custo com a prescrio de antiagregantes e aplicar a Norma da DGS Indicador que exprime o custo mdio com antiagregantes por doente Mensal Unidade de medida Frmula ACES/ ARS Output Dia 25 do ms n+1 ARS Valor de Referncia Meta Custo Mdio a definir ao fim de um ano de aplicao da norma a definir ao fim de um ano de aplicao da norma /doente A/B

Prazo Entrega Reporting rgo fiscalizador

Numerador: - Custo com antiagregantes, cuja faturao tenha ocorrido no intervalo de tempo em anlise. Critrios de incluso Denominador: - Nmero de utilizadores

Observaes Fator crtico

Variveis

Definio

Fonte Informao/ SI

Unidade de medida

A - Numerador

Custo com antiagregantes (PVP)

SI USF/UCSP

B - Denominador

Nmero de utilizadores com prescrio de antiagregantes

SI USF/UCSP

N de utilizadores

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