VACINAO DE GESTANTES

Renato de vila Kfouri INTRODUO A vacinao de grvidas muitas vezes pressupe oportunidades perdidas de vacinao da mulher, antes da concepo. Doenas imunoprevenveis deveriam ser alvo de preveno em adolescentes e mulheres jovens, inseridas em um programa amplo de imunizao com altas coberturas. Porm, outras vezes a vacinao de grvidas pode beneficiar o neonato atravs da transferncia de anticorpos via transplacentria e tambm via leite materno, em que pese o potencial risco desses anticorpos interferirem na resposta vacinal do lactente. Helay e Baker demonstraram que a poca ideal de vacinao de uma gestante ao redor de 30 a 32 semanas, perodo que assegura uma efetiva transferncia de anticorpos, especialmente da classe IgG. grande o temor de vacinar gestantes devido ao risco de anomalias fetais e abortos. Poucos so os estudos randomizados e controlados que visam aferir a segurana de vacinas para uso em gestantes. So grandes as dificuldades ticas na realizao dos mesmos, dificultando uma adequada compreenso dos mecanismos imunolgicos de resposta svacinas em grvidas. Muito da experincia da utilizao de vacinas em gestantes advm do uso inadvertido desses imunobiolgicos nessas mulheres. Devemos lembrar que o puerprio um excelente momento de atualizarmos o calendrio vacinal da mulher, j que ela est inserida num centro de sade, freqentando sala de vacinao com seu filho e provavelmente no dever engravidar nos prximos meses. Neste captulo, procuraremos abordar quem so as gestantes de risco, como avaliar risco da doena versus risco da vacinao e tentar definir, com base em estudos publicados, a melhor conduta para as situaes mais habituais. PRINCPIOS DA VACINAO EM GESTANTES sempre prefervel evitar a vacinao de grvidas no primeiro trimestre da gestao, recomendao esta para qualquer tipo de vacina, inativada ou viva. Eventual relao temporal com abortamento e mal formaes torna difcil a avaliao de causa e efeito. Vacinas inativas so seguras, e podem ser utilizadas, quando necessrio, nas gestantes, como por exemplo: difteria, ttano, influenza, hepatite B e outras. Vacinas que contm vrus ou bactrias vivas a princpio devem ser contra indicadas, como varicela, sarampo, rubola, caxumba, febre amarela, influenza nasal e outras, exceto em situaes onde o risco de adoecimento sobrepuja o risco terico vacinal. Mudanas na situao epidemiolgica local (epidemias ou surtos), viagem (para locais endmicos de plio, febre amarela, encefalite japonesa) ou exposio acidental (hepatite A e B e raiva), so situaes que muitas vezes nos deparamos a fim de se recomendar medidas preventivas. O quadro 1 sumariza as formais recomendaes e contraindicaes de vacinas em gestantes, bem como as situaes em investigao. Quadro 1: Vacinas recomendadas e contraindicadas em gestantes VACINAO DE GESTANTES1,2 Vacinas recomendadas rotineiramente Vacinas indicadas em situaes especiais Vacinas em investigao Vacinas contra indicadas dT Influenza Plio (oral ou inativada) Pneumoccica polissacardea (Pn23) Meningoccica

polissacardea Febre amarela Coqueluche Hepatite A Hepatite B Raiva Encefalite Japonesa Pneumoccica conjugada Meningoccica conjugada Pertussis acelular VSR Estreptococo grupo B Parainfluenza 3 Herpes simplex Vacina atenuada contra influenza Sarampo Caxumba Rubola Varicela BCG 1 Bricks LF Vacinao na gestao 2006 2 ACOG Committee Opinion Obstet Gynecol 2003 At a dcada de 60 a vacinao da gestante era rotineira para difteria, ttano, plio, influenza e varola. Pouco se conhecia e no havia preocupao com eventuais eventos adversos e conseqncias para a gestao. As recomendaes de imunizao para grvidas eram baseadas em estudos realizados com mulheres gestantes inadvertidamente vacinadas. Um grande estudo norteamericano na dcada de 70, o CPP (Collaborative Perinattal Project), realizou seguimento de cerca de 50.000 gestantes e seus filhos por um perodo de sete anos, em que foram avaliadas malformaes congnitas, deficincia auditiva, dificuldades de aprendizado e risco de neoplasias, no se evidenciando relao entre a administrao das vacinas contra plio, difteria, ttano, influenza e varola com alteraes a curto e longo prazo. VACINAS ROTINEIRAMENTE INDICADAS NA GESTAO VACINAS CONTRA DIFTERIA E TTANO (DUPLA TIPO ADULTO) A reduo do ttano neonatal em todo o mundo evidncia cabal de que a imunizao de gestantes capaz, atravs da transferncia de anticorpos ao feto, de proteger o neonato e o lactente contra doenas imunoprevenveis. A imunizao ativa tem o propsito de proteger me e filho. A imunidade contra o ttano decai com o passar do tempo, evidenciando a necessidade de doses de reforo subseqentes, em geral uma dose a cada 10 anos aps o trmino do esquema bsico primrio de trs doses.

O esquema de vacinao contra o ttano na gestao feito com trs doses naquelas mulheres que nunca receberam ou desconhecem seu histrico vacinal, devendo a primeira dose ser aplicada ainda no primeiro trimestre, a segunda dose prxima ao parto e a terceira dose no puerprio. Gestantes com esquema incompleto de vacinao devem completar o esquema durante a gestao. Mulheres previamente vacinadas com esquema completo devem receber uma nica dose desde que tenham recebido a ltima dose h mais de cinco anos, pelo menos duas semanas antes do parto. VACINA CONTRA O INFLUENZA Gestantes infectadas pelo influenza tem maior isco de desenvolver complicaes e de hospitalizao pela doena. No raro a infeco causa de trabalho de parto prematuro. As vacinas contra o influenza licenciadas em nosso meio, so inativadas, capazes de induzir resposta imunognica robusta, com ttulos protetores em adultos saudveis, com elevado perfil de segurana. Muitos pases, especialmente da Europa e Amrica do Norte recomendam o uso rotineiro da vacina contra o influenza em gestantes. Grvidas respondem vacina de maneira semelhante s mulheres no grvidas, e a eficcia vacinal pode variar a cada estao, especialmente em razo da coincidncia das cepas circulantes com as vacinais. A utilizao da vacina durante a gestao capaz de proteger o recm nato atravs da transferncia passiva de anticorpos, durante a gestao e tambm pela lactao, especialmente no primeiro semestre de vida, quando o lactente jovem ainda no pode ser imunizado. A me estando imunizada no adoece, protegendo indiretamente seu filho. VACINAS CONTRAINDICADAS NA GESTAO As vacinas que contm componentes vivos, vrus ou bactrias, devem ser evitadas durante a gestao, pelo risco terico de infeco fetal pelo vrus vacinal, com eventual interferncia na embriognese e desenvolvimento do feto. So exemplos de vacinas contraindiciadas: sarampo, caxumba, rubola, varicela, tuberculose, plio oral e influenza nasal. O seguimento de mulheres inadvertidamente vacinadas com vacinas vivas, at hoje no demonstrou elevao da incidncia de malformaes ou de risco aumentado de complicaes obsttricas ou neonatais. Sato e cols demonstraram que no Estado de So Paulo nos anos de 2000 e 2001, durante uma campanha de imunizao de mulheres adultas, cerca de 6000 grvidas foram inadvertidamente vacinadas contra a rubola. Das 600 gestantes que eram soronegativas e desenvolveram anticorpos da classe IgM para rubola ps vacinao, 8% delas infectaram seus

bebs (IgM positiva), porm o seguimento dessas crianas no evidenciou nenhum caso de sndrome da rubola congnita. Esta casustica tranqilizadora no sentido de no indicar a interrupo da gestao em casos de vacinao de grvidas. VACINAS RECOMENDADAS PARA GESTANTES DE RISCO RAIVA A raiva uma doena de enorme gravidade, com alta letalidade. A profilaxia ps exposio em gestantes deve ser indicada de maneira rotineira, j que o risco da doena suplanta o risco de um eventual evento adverso. COQUELUCHE Embora no haja dados de segurana da vacina contra a coqueluche em grvidas, alguns pases recomendam a utilizao da vacina contra a coqueluche, na sua apresentao acelular, em gestantes de risco para a aquisio da coqueluche: profissionais de sade, adolescentes e moradoras de localidades com alta prevalncia da doena. Anticorpos maternos contra a coqueluche so transferidos ao feto, porm no est definido qual o ttulo considerado protetor (correlato de proteo). Duas importantes questes so colocadas quando se considera a vacinao da gestante contra a coqueluche: a transferncia de anticorpos suficiente para a proteo do neonato nos primeiros meses de vida? Haveria alguma interferncia na resposta imune do lactente nascido de me vacinada na gestao, quando da aplicao da vacina trplice bacteriana? A vacinao contra a coqueluche, apesar de no ser contraindicada, no recomendada para utilizao rotineira na gestante. FEBRE AMARELA A vacina contra a febre amarela no rotineiramente indicada para a gestante, porm se a grvida vive em rea de risco ou vai viajar para essas regies, e no est com sua vacinao atualizada, a vacina pode ser recomendada a partir do sexto ms de gestao. No h consenso na literatura em relao adequada resposta imune da vacina contra febre amarela em grvidas. Suzano et col demonstraram num estudo realizado com 441 gestantes que foram vacinadas inadvertidamente contra a febre amarela, a segurana e a adequada resposta imune da vacina atenuada contra a febre amarela. HEPATITE B A preveno da transmisso vertical da hepatite B estratgia fundamental no controle da doena. Toda gestante deve ser submetida investigao sorolgica prnatal, e se forem susceptveis e de risco, devem ser vacinadas em qualquer etapa da gestao, j que a vacina inativada e segura.

Idealmente toda mulher em idade frtil deveria estar adequadamente imunizada contra a hepatite B antes de engravidar. A vacinao universal seria a melhor estratgia de erradicao da doena. HEPATITE A A vacina contra a hepatite A inativada e teoricamente segura para utilizao em gestantes, porm o seu uso durante a gravidez deve ser limitado aos casos de risco aumentado: ps exposio domiciliar ou a alimentos contaminados, ou gestantes susceptveis que iro viajar para regies de alta endemicidade da doena. POLIOMIELITE No h evidncias que as vacinas contra a poliomielite possam causar algum dano gestante ou ao feto. No se recomenda o uso rotineiro da vacina em grvidas, exceto no caso de viagens a regies endmicas de grvidas no imunizadas previamente. Nestes casos sempre prefervel o uso da vacina inativada. MENINGOCOCICA Por se tratar de uma vacina inativada improvvel que seu uso possa ocasionar algum problema gestao. No uma vacina de uso rotineiro em grvidas, porm pode ser utilizada em situaes de bloqueio de surtos, tanto a polissacardea quanto a conjugada. PNEUMOCCICA Por se tratar de uma vacina polissacardea inativada, improvvel que o seu uso possa ocasionar algum problema gestao. No uma vacina de uso rotineiro em grvidas, porm deve ser administrada em gestantes de risco que no foram previamente vacinadas: asplnicas, portadoras de doenas metablicas, cardacas, renais, pulmonares e imunodeprimidas. CONCLUSES A imunizao de mulheres deve fazer parte da rotina mdica de ginecologistas, clnicos e hebiatras. Muitas vezes nos deparamos com gestantes em situaes de risco para algumas doenas e que necessitam ser imunizadas. A avaliao do risco da doena e da vacinao nem sempre tarefa fcil e a deciso de se vacinar ou no, deve ser dividida com o casal, baseada sempre em evidncias conhecidas. O puerprio excelente momento para atualizao do calendrio vacinal da mulher, propiciando imunidade contra vrias doenas imunoprevenveis.