ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL

Dra. Emilia Zamora G. Dr. Scrates Aedo M Prof. Asoc. Dr. Arnaldo Porcile J.. Post Grado Depto Ginecologa y Obstetricia. Facultad de Medicina. Campus Oriente. Universidad de Chile.

ETS OMS (1974): Enfermedades venreas ETS.

ETS trmino ms amplio porque implica la forma de transmisin ms que el lugar donde se produce la lesin (esto porque en algunas no hay lesiones locales sino que en otros rganos y sistmicas).

ETS Se producen a partir de las relaciones homo o heterosexuales. Lesiones: genitourinarias vulvovaginales lesiones en zonas vecinas como la zona inguinal (chancro blando) infecciones sistmicas (hepatitis B y SIDA).

ETS: CLASIFICACION
Pediculosis pubiana: producida por un parsito (pthirus pubis), produce prurito en la regin del monte de Venus. Vulvovaginitis: - Tricomoniasis vaginal - Moniliasis vaginal - Infeccin por Gardnerella vaginalis Uretritis: Especficas: Gonoccica Inespecficas: Infeccin por Chlamydia trachomatis Mycoplasma hominis

ETS: CLASIFICACION
Sfilis Lesiones papuloulcerosas genitales: - Chancro blando de Ducrei - Granuloma inguinal - Linfogranuloma venreo Virosis de transmisin sexual: - Cutneomucosas: Enfermedad por inclusin citomeglica Herpes simple Condiloma acuminado Molusco contagioso - De transmisin hematosexual: Hepatitis B SIDA

ETIOLOGIA LEUCORREA N=20000 PACIENTES

VAGINITIS
G.VAGINALIS C.ALBICANS T.VAGINALIS

63%
33% 20% 10%

CERVICITIS FLUJO GENITAL NORMAL DESCONOCIDA

24% 10% 3%

CAUSAS LEUCORREA
SANTIAGO N=261 PACIENTES
15% 31%
VAGINITIS CERVICITIS CERVICOVAGINITIS INDETERMINADO

33%

21%

*SEGOVIA S :VULVITIS,VAGINITIS Y CERVICITIS SIMPOSIUM INFECCION PELVIANA.ACTUALIZACIONES EN OBST. Y GINECOLOGIA. STGO,CHILE:4.06.93

ETIOLOGIA LEUCORREA ASOCIADA CON VAGINITIS

19% 37%

19%

G.VAGINALIS C.ALBICANS T.VAGINALIS ETIOLOGIA MIXTA

25%
*SEGOVIA S :VULVITIS,VAGINITIS Y CERVICITIS SIMPOSIUM INFECCION PELVIANA.ACTUALIZACIONES EN OBST. Y GINECOLOGIA. STGO,CHILE:4.06.93

VAGINOSIS BACTERIANA
Su frecuencia es variable:
Policlinico Ets Embarazadas Poli gine general 35% 15-20% 5-15%

Importancia:
Morbilidad obstetrica Parto prematuro Rotura prematura de membranas Infeccin puerperal Morbilidad ginecolgica

CARACTERISTICAS VAGINOSIS BACTERIANA

1.- Aumento recuento total de bacterias de vagina desde valores de menos de 10e7 a mas de 10e9, entonces se eleva flora comensal en 100 a 1000 veces. 2.- Disminucin y/o ausencia de lactobacilos 3.- Aumento frecuencia de aislamiento de Gardenella Vaginalis.

CARACTERISTICAS VAGINOSIS BACTERIANA

4.- Aumento nmero de bacterias gram negativo anaerobios y aerobios. 5.- Aumento en especial de: *Molibuncus sp *Bacteroides *Mycoplasma hominis

CAUSAS ALTERACION ECOSISTEMA VAGINAL

1.- Exgenos: Actividad coital Uso de antibiticos Uso de shampoo, desodorantes, fibra sinttica, etc. Duchas vaginales Uso de DIU Intervenciones ginecolgicas Otros

CAUSAS ALTERACION ECOSISTEMA VAGINAL

2.- Factores endgenos: Menstruacin Variaciones niveles hormonales Factores inmunidad local y sistmica Enfermedades sistmicas

DIAGNOSTICO VAGINOSIS BACTERIANA

CRITERIOS DE AMSEL 1.- Descarga vaginal homogenea 2.- Ph vaginal mayor 4.5 3.- Clue cell 4.- Koh positivo Otros: 5.- Tincin gram 6.- Examen al fresco (relacin lactobacilos v/s otros bacterias)

TRATAMIENTO VAGINOSIS BACTERIANA

Metronidazol oral: 500 mg c/12 horas por 7 das. Clindamicina crema vaginal al 2%: 5 gr/da. Amoxicilina + Ac. Clavulnico Tratar simultaneamente a la pareja.

TRICHOMONA VAGINALIS
Parsito flagelado Es microaerfilo no soporta agentes oxidantes Periodo incubacin de 3 a 21 das Trasmisin casi exclusivamente sexual Actan como reservorio tanto la prstata, recto, glndulas de Bartholino. No invade la pared vaginal, slo se adhiere. Su patogenicidad est en relacin a produccin de Leucotrienos B4 que estimula la produccin de IL-8 en neutrfilos y la respuesta inflamatoria.

DIAGNOSTICO TRICOMONIASIS
El 50% de pacientes presenta sntomas de irritacin vaginal y ocasionalmente molestias urinarias bajas. Al examen fsico destaca una leucorrea abundante griscea de mal olor que es difcil de diferenciar con la vaginosis bacteriana existiendo solo en el 40% de pacientes alteraciones macroscpicas de la vagina. Ph vaginal siempre mayor a 5. Deteccin microscpica de Tricomonas.

TRATAMIENTO TRICOMONIASIS Metronidazol oral: 500 mg c/12 horas por 5 das. Post parto: Metronidazol oral 2 gr en dosis nica. Tratar a pareja.

CANDIDIDA ALBICANS
Levadura-hongo unicelular Posee pared celular Reproduccin por yemacin Su virulencia est determinada por la produccin de aspartilproteinasa (adhesion) y micotoxina. Est presente en porcentajes variables de poblacin asintomtica (5-40%) encontrndose en reservorios tales como boca, intestino, vagina. Solo es patgena si existe alteracin flora microbiana o mecanismos defensivos. Gran capacidad de cambio reversible de fenotipo y genotipo

CANDIDIDA ALBICANS
Existen distintas especies siendo mas frecuentes: *Candida albicans 57-67% *Candida glabrata 21% *Candida tropicalis 6% *Otras: C. pseudotropicalis, parapsilosis, stellatoidea, krusei, guillermondi.

FACTORES DE RIESGO CANDIDIASIS

Embarazo Uso de Aco Uso prolongado de antibiticos Diabetes Mellitus Uso de corticoides Uso de inmunosupresores Alteraciones locales piel

CAUSAS DE CANDIDIASIS RECURRENTE

Embarazo Uso antibiticos amplio espectro Uso antisptico vaginal Incumplimiento terapia Reinfeccin de origen exgeno Resistencia al tratamiento Especie Candida mas agresiva ej: Candida Paraptosis (sida).

DIAGNOSTICO CANDIASIS

Clnicamente produce: prurito vulvar, leucorrea aspecto quesillo sin mal olor con mucosa vaginal inflamada (sensacin urente) Ph siempre inferior a 4.4 Visualizacin microscpica de hifas

TRATAMIENTO CANDIASIS
Nistatina vulos vaginales 100.000 UI/da por 7 das. Nistatina crema vaginal 1000.000 UI/da por 7 das. Clotrimazol vulo vaginal 500 mg, dosis nica. Miconazol crema vaginal al 2%, 5 gr/da por 7 das.

NEISSERIA GONORRHOEAE
Bacteria gram (-) Aerbica Inmvil Forma de granos de caf Frecuente forma de diplococos Hay 5 tipos de colonias, siendo los tipos T1 y T2 los mas patgenos Gran predileccin por epitelio columnar y de transicin, no as los epitelios estratificados Periodo de incubacin corto de 2 - 5 das

INFECCION POR NEISSERIA GONORRHOEAE Factores de riesgo

Mltiple pareja sexual No uso mtodo barrera Prostitucin Residencia urbana Bajo nivel socioeconomico

CLINICA INFECCION POR NEISSERIA GONORRHOEAE

Locales: Cervix: descarga vaginal que se confunde con tricomoniasis poco sintomtica Uretra: disuria o poliaquiuria que se puede atribuir al coito; poco sintomtica Glndula Bartholino: discreto malestar y enrojecimiento del orificio del conducto excretor Rectal: discreto prurito anal, ocasionalmente dolor o sangramiento

CLINICA INFECCION POR NEISSERIA GONORRHOEAE

Faringe: leve odinofagia Conjuntiva: secrecin purulenta en recin nacido Cervicitis: asintomticas en 75% Aborto A distancia: Proceso inflamatorio plvico Artritis spticas Lesiones cutneas (dermatitis, mcula, ppula y pstula)

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
Diagnstico: muestra endocervix, ano, uretra y faringe, se realiza gram y cultivo en Thayer-Martin (rendimiento en mujer no mayor a 50-60%) Tratamiento Cefixima, 400 mg oral por 1 vez Ceftriaxona, 250 mg IM por 1 vez Azitromizina, 1 gr oral por 1 vez Espectinomicina, 2 gr M por 1 vez El gonococo ha adquirido una importante resistencia a las Penicilinas, por lo que se desaconseja su uso.

CHLAMYDIA TRACHOMATIC
Frecuente en mujer edad frtil Cultivo de cuello (+) en 1/4 de embarazadas. Prevalencia 2 - 60% (general) Prevalencia en nuestro medio (Ovalle y cols.): - Enfermedad inflamatoria plvica: 28% - Embarazadas en general: 0 2% - RPM pretrmino: 3.8% - RPM trmino: 3.8% - PP con membranas intactas: 4.8%

CHLAMYDIA TRACHOMATIC
INFECCION - SINTOMATICA - ASINTOMATICA (la mayora) 50% de transmisin vertical en parto vaginal de mujeres infectadas Asociado a PP, RPM, aumento mortalidad perinatal Infeccin tarda del tero post parto INFECCION NEONATAL: conjuntivitis, neumonia

DIAGNOSTICO
1. 2. 3. 4. 5. Sospechar: cervicitis mucopurulenta y en pacientes con riesgo de ETS. Estudiar gonococo en forma simultnea. Inmunofluorescencia directa (IFD) Ensayos inmunoenzimticos (Elisa) Cultivo celular (clulas McCoy) Reaccin de polimerasa en cadena Serologa (IgM e IgG). Inmunofluorescencia indirecta (IFI)

TRATAMIENTO (EMBARAZO)
Eritromicina 500 mg oral c/6 horas por 7 das. Azitromicina 1 gr oral por 1 vez Amoxicilina 500 mg oral c/8 horas por 7 das.

MYCOPLASMA HOMINIS
Produce uretritis no especfica e infeccin cervicovaginal. Asociada a Gardnerella vaginalis y anaerobios. Aumenta el riesgo de : RPM, amenaza de parto prematuro, bajo peso al nacer, infeccin puerperal, PIP. Diagnstico : aislamiento e identificacin del germen por hisopado uretral y cervical, cultivo: colonias en "huevo frito; pruebas de inmunofluorescencia y hemaglutinacin. Tratamiento: Eritromicina 1 g da por 10 das, Doxicilina 100 mg cada 12 horas, Lincomicina 500 mg cada 6 horas VO por 10 das.

SIFILIS
CLASIFICACION SEGN EVOLUCION CLINICA: PRESENTE CLINICA SIFILIS 1 SIFILIS 2 SIFILIS 3 SIFILIS CONGENITA AUSENTE PRECOZ TARDIA

ETIOLOGIA
Treponema pallidum Anaerobio estricto No puede cultivarse ni diferenciarse de treponemas no patgenos en boca y vagina Transmisin: sexual, transplacentaria, sangre, inoculacin directa Contagio alto al inicio de enfermedad el que desaparece a los 4 aos de enfermedad Casos reportados. Principalmente poblacin sexualmente activa

PATOGENIA
Tiempo de incubacin inversamente proporcional al inoculo Lesin clnica: inoculo > 107germ x gm de tejido 25% recada de 2-4 aos de infeccin, 75-90% en el primer ao Sfilis tarda (>2aos) condicin clnica o subclnica en un tercio de pacientes no tratados (aorta, SNC, gomas)

CLINICA
Sfilis primaria: Chancro indoloro, indurado, en sitio de exposicin Adenopata satlite regional, indolora, ganglios libres duros. Siempre sospechar en ulceras genitales

CLINICA
Sifilis secundaria: Erupciones cutneas variables Placas mucosas (10-15%) Condilomas planos (10%) Linfoadenopatas Alopeca en mordida de ratn Compromiso SNC (30-40% despus del ao de contagio) Altamente contagiosa

CLINICA
Sifilis terciaria: Neurosfilis: - Sintomtica - Asintomtica

Clinica variada (dolores fulgurante, ataxia, trastorno de la vejiga, confusin) SCV: aneurisma artico torcico, enfermedad valvular artica GOMAS: lesiones tuberculoideas destructivas, en piel, hueso, hgado y bazo Sifilis latente: sin signos clnicos

SIFILIS CONGENITA
Transmisin transplacentaria despus de las 18 semanas de embarazo. Lesiones dependen del nmero de treponemas que traspasan a feto. Aborto al 4 mes parto prematuro. En RN: Sntomas de Sfilis secundaria:
- Coriza persistente - Llanto constante (osteocondritis dolorosa en codos, rodillas y hombros) - Crneo natiforme (frente olmpica e hidrocefalia externa) - Hepato y esplenomegalia - Lesiones mucocutaneas: pnfigo sifiltico - Las lesiones tardas se manifiestan despus de los 2 aos (dientes de Hutchinson, nariz en silla de montar, otras).

DIAGNOSTICO
Ultramicroscopa o microscopia de campo oscuro: de eleccin en Sfilis primaria. Serologa: no treponmica (VDRL-RPR) Gran rendimiento en Sfilis secundaria:
- Cualitativa: detecta respuesta humoral tipo reagina, realizar en 1 y 3 trim y cordn umbilical - Cuantitativo: actividad con 1/8 o 1/16, permite seguimiento

Treponmicas: FTA-ABS Confirmatorio. Persisten (+) post tratamiento.

TRATAMIENTO EMBARAZO
SIFILIS TEMPRANA-RECIENTE O PRECOZ (<1ao) - PNC BENZATINA 2.400.000 U IM/sem por 2 veces - ERITROMICINA 2 gm/da por15 das EN ALERGIA SIFILIS TARDIA (>1 ao) Pnc benzatina 2.400.000 U/sem x 3 v ERITROMICINA 2 gm/dia x 30 das Tratar a compaeros sexuales Seguimiento serolgico: 1-3-6-12 m y 1 vez al ao Evitar relaciones hasta curacin Mujer embarazada VDRL 1 trim y 8 mes

BIBLIOGRAFIA
Mendelson MA,Clark SL, Hamilton BE. Enfermedades Cardiovasculares. Williams Obstetricia. 20 ed. 1998; 47: 1003- 1021. Oyarzn E. Alto Riesgo Obsttrico. 2a ed. 1999; 151- 156. Ovalle A, Martnez MA, Villagra E, Roncone E, Sandoval R, Silva R. Flora microbiana genital en embarazadas con y sin riesgo de infeccin. Rev Chil Obstet Ginecol 1996; 61: 5-11 Ovalle A. Espectro clnico de las infecciones por Chlamydia trachomatis en mujeres. Rev Chil Infect 1997; 15: 9-17 Sergio Silva Solovera, Antibiticos. Infecciones en Ginecologa y Obstetricia, Ed. Mediterraneo 1998;219-265.