INFORME

I. DATOS DE FILIACION:
Nombre: Luis Solis Zila. Edad:56 aos Sexo: Masculino Lugar de Nacimiento: Barrios Altos Lima Estado civil: Casado Ocupacin: Jefe de ventas de claro (Lima - Sur) Grado de instruccin: Secundaria Referente: Dora Quispe Vargas Referido: Dr. Luis Snchez Gonzales

II.

DESCRIPCION FISICA:

La paciente es de piel blanca, cabello negro, ojos marrones oscuros claros, es de contextura regular, en cuanto a su vestimenta usaba: zapatos negros, pantaln jean azul, chompa negra con rayas en forma de rombo, camisa celeste, un reloj pulsera, 1 sortija, mide aproximadamente 1.70 de estatura, pesa aprox. 72kg.

III.

DESCRIPCION DEL AMBIENTE:

La entrevista psicolgica se llevo a cabo en las instalaciones de la UNIVERSIDAD INCA GARCILASO DE LA VEGA en la Facultad de Psicologa y Ciencias Sociales, en el saln de clase N. 205 del

segundo piso, el ambiente contada con ventilacin e iluminacin, siendo las 5.10 pm.

IV.

OBSERVACION DE LA CONDUCTA:

La paciente llego a las instalaciones de la universidad, se mostro bastante dispuesto, se ubico al centro, quedando frente a los referentes, luego mira, narrando la historia de su vida, se le observa algo de angustia mientras nos relataba su historia de vida.

V.

APRECIACION PSICOLOGICA:

Su infancia fue normal: Viva con sus tos y primos por barrios altos. Su madre falleci al nacer. Su padre por su trabajo (era medico, siempre paraba viajando).

VI.

MOTIVO DE CONSULTA:
Practica de psicologa Forense.

VII.

PROBLEMA ACTUAL
Edith es una seora, que trabaja en el poder judicial como secretaria de juzgado, manifiesta en su comportamiento que se siente temerosa, nerviosa cuando hay un sonido fuerte o en caso que halla apagn recuerda esos momentos vividos durante el terrorismo donde se presentaban esas situaciones .

VIII.

EXAMEN MENTAL:

 Lenguaje: Pensamiento: Percepcin: Memoria: Hbitos: Actitudes: Aptitudes: Sexualidad:

IX.

DIAGNOSTICO( CIE-10)
Segn la clasificacin del CIE 10 podemos decir que presenta

*F43 REACCIONES A ESTRS GRAVE y TRASTORNOS DE ADAPTACION

Incluye trastornos que se identifican no slo por la sintomatologa y el curso, sino tambin por uno u otro de los dos factores siguientes: Antecedentes de un acontecimiento biogrfico, excepcionalmente estresante capaz de producir una reaccin a estrs agudo o la presencia de un cambio vital significativo, que de lugar a situaciones desagradables persistentes que llevan a un trastorno de adaptacin. Aunque situaciones de estrs psicosocial ms leve ("acontecimientos vitales") puedan precipitar el comienzo o contribuir a la aparicin de un amplio rango de trastornos clasificados en otras partes de esta clasificacin, su importancia etiolgica no siempre es clara y en cada caso se encontrar que dependen de factores individuales, a menudo propios de su idiosincrasia, tales como una vulnerabilidad especfica. En otras palabras, el estrs no es un factor ni necesario ni suficiente para explicar la aparicin y forma del trastorno. Por el contrario, los trastornos agrupados en esta categora aparecen siempre como una consecuencia directa de un estrs agudo grave o de una situacin traumtica sostenida. El acontecimiento estresante o las circunstancias desagradables persistentes son un factor primario y primordial, de tal manera que en su ausencia no se hubiera producido el trastorno. Las reacciones a estrs grave y los trastornos de adaptacin se presentan en todos los grupos de edad, incluyendo nios y

adolescentes, y por lo tanto deben codificarse de acuerdo con las pautas de esta categora.

*F43.1 TRASTORNO de ESTRS POST-TRAUMATICO Trastorno que surge como respuesta tarda o diferida a un acontecimiento estresante o a una situacin (breve o duradera) de naturaleza excepcionalmente amenazante o catastrfica, que causaran por s mismos malestar generalizado en casi todo el mundo (por ejemplo, catstrofes naturales o producidas por el hombre, combates, accidentes graves, el ser testigo de la muerte violenta de alguien, el ser vctima de tortura, terrorismo, de una violacin o de otro crimen). Ciertos rasgos de personalidad (por ejemplo, compulsivos o astnicos) o antecedentes de enfermedad neurtica, si estn presentes, pueden ser factores predisponentes y hacer que descienda el umbral para la aparicin del sndrome o para agravar su curso, pero estos factores no son necesarios ni suficientes para explicar la aparicin del mismo. Las caractersticas tpicas del trastorno de estrs post-traumtico son: Episodios reiterados de volver a vivenciar el trauma en forma de reviviscencias o sueos que tienen lugar sobre un fondo persistente de una sensacin de "entumecimiento" y embotamiento emocional, de despego de los dems, de falta de capacidad de respuesta al medio, de anhedonia y de evitacin de actividades y situaciones evocadoras del trauma. Suelen temerse, e incluso evitarse, las situaciones que recuerdan o sugieren el trauma. En raras ocasiones pueden presentarse estallidos dramticos y agudos de miedo, pnico o agresividad,desencadenados por estmulos que evocan un repentino recuerdo, una actualizacin del trauma o de la reaccin original frente a l o ambos a la vez. Por lo general, hay un estado de hiperactividad vegetativa con hipervigilancia, un incremento de la reaccin de sobresalto e insomnio. Los sntomas se acompaan de ansiedad y de depresin y no son raras las ideaciones suicidas. El consumo excesivo de sustancias psicotropas o alcohol puede ser un factor agravante.

El comienzo sigue al trauma con un perodo de latencia cuya duracin vara desde unas pocas semanas hasta meses (pero rara vez supera los seis meses). El curso es fluctuante, pero se puede esperar la recuperacin en la mayora de los casos. En una pequea proporcin de los enfermos, el trastorno puede tener durante muchos aos un curso crnico y evolucin hacia una transformacin persistente de la personalidad (ver F62.0). Pautas para el diagnstico Este trastorno no debe ser diagnosticado a menos que no est totalmente claro que ha aparecido dentro de los seis meses posteriores a un hecho traumtico de excepcional intensidad. Un diagnostico "probable" podra an ser posible si el lapso entre el hecho y el comienzo de los sntomas es mayor de seis meses, con tal de que las manifestaciones clnicas sean tpicas y no sea verosmil ningn otro diagnstico alternativo (por ejemplo, trastorno de ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo o episodio depresivo). Adems del trauma, deben estar presentes evocaciones o representaciones del acontecimiento en forma de recuerdos o imgenes durante la vigilia o de ensueos reiterados. Tambin suelen estar presentes, pero no son esenciales para el diagnstico, desapego emocional claro, con embotamiento afectivo y la evitacin de estmulos que podran reavivar el recuerdo del trauma. Los sntomas vegetativos, los trastornos del estado de nimo y el comportamiento anormal contribuyen tambin al diagnstico, pero no son de importancia capital para el mismo. Incluye: Neurosis traumtica

X.

PRONOSTICO:
Dentro de los signos y sntomas que presenta la paciente presenta ansiedad, episodios de pnico de volver a vivir lo vivido, aturdimiento y embotamiento emocional.

XI.

CONCLUSIONES:
*F43 REACCIONES a ESTRS GRAVE y TRASTORNOS de

ADAPTACION

*F43.1 TRASTORNO de ESTRS POST-TRAUMATICO

Es un paciente que ha estado expuesto acontecimientos o situaciones estresantes de forma amenazante causndole situaciones de estres, ansiedad y pnico, lo cual le causa aturdimientos lo cual le causa una falta de respuesta en el entorno.

XII.

RECOMENDACIONES: Se le recomienda al paciente lo siguiente: Tratamiento psicolgico Terapia psicolgica

. KARINA K. MONTERO SANCHEZ Practicante de psicologa

LIMA 8 DE Setiembre del 2011