DESRDENES TEMPOROMANDIBULARES Y DOLOR FACIAL CRNICO

HOME > EDICIONES > VOLUMEN 36 N 3 / 1998 > Dr. Miguel Hirschhaut, Ortodoncista, Profesor Colaborador Post-grado de Ortodoncia, Universidad Central de Venezuela, Direccin del autor: E-mail : mighirsc@ven.net

Resumen : Se presenta un esquema sencillo para poder diferenciar los principales desrdenes que afectan la articulacin temporomandibular, as como una forma lgica de efectuar el examen integral de pacientes que presentan estas afecciones, con el fin de lograr distinguir claramente la patologa clnica e instaurar el plan de tratamiento apropiado para cada caso. Se tratar de diferenciar entre los problemas musculares, articulares y el complejo grupo de pacientes, donde ambos problemas se presentan simultneamente, lo que representa una serie limitacin diagnstica y teraputica. Palabras Clave: Desrdenes Temporomandibulares - Desarreglos Discales - Dolor Miofacial-Diagnstico Diferencial Summary : A simple scheme will be presented to organize the disorders that affect the Temporomandibular Joint. Also a complete exam for this patients will be explained, in order to make the apropiate diferential diagnosis and establish the required treatment plan. We will diferentiate between muscular, articular and combined problems that afect the TMJ, which often is a dificult diagnostical and therapeutical task.

Introduccin : Es frecuente encontrar en nuestras clnicas pacientes que vienen a consultar por dolor facial, en el cual pueden estar involucradas alteraciones musculares, articulares ambas. Es nuestro deber diagnosticar y tratar estos problemas para solucionarle al paciente un episodio doloroso, que puede estar interfiriendo con el desempeo normal de sus actividades diarias y que le pueden impedir interactuar normalmente en su vida social. Lo ms importante es entender cul es el problema que tenemos por delante, para poderlo atacar lo ms temprano posible, evitando el frecuente error de tratar todas las entidades clnicas con la misma terapia, por lo cual muchas veces an cuando implementemos una terapia conservadora o agresiva no obtendremos resultados favorables. El diagnstico clnico adecuado que obtendremos nos permitir establecer un plan teraputico, que luego de una reevaluacin se convertir en un plan de tratamiento definitivo. Se necesita un equipo multidisciplinario, en el cual se involucran psiclogos clnicos, especialistas en terapia fsica, odontlogos restauradores, ortodoncistas, cirujanos bucales, entre otros.

Es necesario entender que cuando estos desrdenes adquieren una naturaleza crnica los factores psicolgicos afectan la evolucin de la enfermedad, pues forman una parte integral del ciclo en el cual el paciente retroalimenta su problema con sentimientos de depresin y frustracin por la no resolucin del mismo, por lo cual es recomendable que nos ayude un psiclogo psiquiatra. Dolor en la regin de la Articulacin Temporomandibular : La articulacin Temporomandibular puede presentar episodios dolorosos de tres orgenes: ligamentos colaterales, tejido retrodiscal, la cpsula articular, todas estas estructuras estn densamente inervadas por lo cual es fcil entender el origen del dolor (3). Existen factores que aumentan el riesgo de desarrollar desrdenes temporomandibulares las cuales llamaremos, Factores Predisponentes, y a su vez existen otros que desencadenan el inicio del dolor a los cuales denominaremos Factores Iniciadores. Muchas veces el paciente funciona en equilibrio con los Factores Predisponentes y no sufre dolor pues el balance entre los elementos musculo-esquletales lo impiden (2) . Incluso se ha evidenciado remodelado seo en pacientes con el fin de acomodar cargas excesivas en el sistema articular con el fin de proteger al paciente del inicio de un proceso doloroso (9). Segn Pullinger y Selligman (1), slo el 72 % de pacientes que acuden a consulta por presentar dolor facial, reporta un traumatismo o causa externa conocida asociado al inicio del dolor, lo que nos indica que debemos pensar en todas las estructuras del complejo facial como posibles iniciadoras del dolor, es decir tomar en cuenta los msculos, los trayectos nerviosos (en la actualidad se sabe que el 12 % de los dolores faciales estn en ntima relacin con trastornos nerviosos), factores anatmicos propios de la articulacin (cambios o alteraciones de forma sea que impidan funcionar a la articulacin como un elemento ortopdicamente estable), factores oclusales que no permitan la estabilidad ortopdica articular, factores psicolgicos del paciente (2). Los sntomas presentes ms frecuentemente son: dolor localizado en el rea preauricular o de los msculos de masticacin que se agrava al masticar, muchas veces existe un movimiento mandibular limitado o asimtrico, pueden presentarse clicks, chasquidos o crepitus dependiendo de cada entidad clnica presentes en afecciones de origen intra-articular (2). En casos de problemas intra-articulares, si se quiere verificar la condicin en la cual se encuentra el disco articular, recurrimos a la Resonancia Magntica, que es la nica ayuda de imagenologa que nos indica exactamente el estado en que se encuentra, si est o no perforado, para determinar el curso de nuestra terapia sobre todo en los casos ms severos que involucran dao o desgarro discal, que pueden prolongarse por mucho tiempo (10). Es importante estudiar y ubicar los episodios dolorosos de la articulacin temporomandibular dentro de todo el contexto de los dolores faciales, que como sabemos tienen mltiples orgenes y por ende, debemos diferenciar si el tratamiento estar enfocado a la articulacin, a componentes musculares, a estructuras nerviosas faciales, etc. Esto nos indica que lo primero, es establecer cual es la fuente del dolor facial. Identificacin de la Fuente del Dolor Facial: Es importante identificar la fuente del dolor, pues es el rea hacia la cual queremos orientar nuestro tratamiento, y debemos diferenciarla del sitio donde se presenta el dolor, al cual llamaremos punto del dolor. Cuando ambos coinciden (fuente del

dolor y punto del dolor) lo llamaremos dolor primario. En cambio aquellos pacientes en los cuales no coinciden, presentan un dolor heterotpico, en el cual la fuente es distinta al punto del dolor. Este concepto nos genera el fenmeno del dolor referido, en el cual nos duele un rea especfica pero la fuente del dolor se encuentra distante. Podemos diferenciar un dolor primario de un dolor referido, mediante la palpacin clnica y una anestesia local siempre en la fuente del dolor (2). Examen Clnico: Historia Clnica: Preguntas al Paciente: 1. Tiene dificultad y/o dolor para abrir su boca? 2. Se tranca, bloquea o se sale de su posicin su mandbula? 3. Tiene dificultad o dolor al masticar, hablar, o usar su mandbula? 4. Tiene dolor en sus odos, rea temporal o mejillas? 5. Ha escuchado ruidos en su articulacin al masticar o abrir la boca? 6. Tiene frecuentes dolores de cabeza? 7. Ha sufrido recientemente una lesin en su cabeza, cuello o mandbula? 8. Ha recibido tratamiento previo por esta condicin? Si es afirmativo, cuando? Examen Fsico del Paciente : Esquema General 1. Examen de los nervios: a. Nervio Olfatorio b. Nervio Oculomotor c. Nervio Trigmino d. Nervio Facial e. Otros Nervios

2. Examen del odo 3. Examen del rea cervical 4. Palpacin Muscular a. Temporal b. Masetero c. Esternocleidomastoideo

d. Msculos cervicales posteriores e. Ptegoideo lateral inferior f. Pterigoideo lateral superior g. Pterigoideo medial

5. Examen ATM: a. Sonidos articulares b. Restricciones articulares c. Movimientos d. Distancia interincisal

6. Examen Oclusal: a. Relacin Cntrica b. Desgaste dentario c. Posicin Intercuspidea Vs Estabilidad Articular d. Excursiones laterales: d.1 Contactos de trabajo d.2 Contactos en balance e. Protrusiva

7. Exmenes Complementarios : a. Modelos montados en articulador Examen Esttico y Funcional b. imagenologa de ATM : b.1 Transcraneal Lateral b.2 Transfarngea b.3 Tomografa Computarizada b.4 Resonancia Magntica: para determinar posicin del disco

c. Electromiografa, Sonografa, Termografa, Rastreadores de Movimiento Mandibular Resumen de la Clasificacin Esquemtica de los Desrdenes Temporomandibulares : (Limitada a problemas musculares e intra-articulares ms frecuentes) 1. Alteraciones Musculares : 1.1 Co-Contraccin Protectora 1.2 Dolor Muscular localizado 1.3 Dolor Miofacial 1.4 Mioespasmo 1.5 Miositis 2. Alteraciones Articulares : 2.1. Desarreglos del complejo cndilo-disco a. Desplazamiento de disco b. Dislocacin de disco con reduccin c. Dislocacin de disco sin reduccin

2.2. Adhesiones: 2.2.1. Disco a Cndilo 2.2.2. Disco a Fosa

2.3 Sublujacin 2.4 Condiciones Inflamatorias 2.4.1 Sinovitis 2.4.2 Capsulitis

2.5 Artritis 2.6 Anquilosis Definicin Clnica de las Alteraciones Musculares ms frecuentes: Co-Contraccin Protectora: es una respuesta inducida por el sistema nervioso central para proteger al msculo en caso de dao muscular o sospecha del mismo. Existe un aumento de la tonicidad muscular secundario a una respuesta del sistema central.

Dolor Muscular Localizado:es una condicin muscular primaria no inflamatoria, que viene despus de un dao muscular o una Co-Contraccin Protectora . Dolor Miofascial : es un dolor regional, de suave intensidad, con presencia de puntos dolorosos (puntos de Gatillo), al anestesiar estos puntos dolorosos el dolor no continua (3), es importante entender el concepto de dolor referido para poder tratar estos pacientes, ya que generalmente la fuente del dolor y el punto del dolor no coinciden. Se cree que una isquemia localizada puede causar la sensibilidad del punto de gatillo. (Figura No. 6)
Figura 6: Dolor Miofacial Observese la distribucin de los puntos de Gatillo

(Tomado de J.P. Okeson. Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion)

Mioespasmo: es un desorden agudo, con una contraccin involuntaria, repentina y tnica del msculo. Cuando existe espasmo, existe un rango de movilidad limitado y la actividad muscular le resulta muy dolorosa al paciente. El espasmo es una contraccin muscular continua, la cual se identifica por una actividad electromiogrfica aumentada del msculo en estado de reposo. Miositis : inflacin muscular, generalmente relacionada a trauma o infeccin, se observa un rango limitado de actividad muscular, no existen ni punto de gatillo ni actividad electromiogrfica aumentada, por lo cual podemos hacer diagnstico diferencial con las otras alteraciones musculares. Definicin Clnica de las alteraciones articulares ms frecuentes : Desplazamiento del Disco: es la afeccin intra-articular ms comn, y presenta una evolucin clnica de estadios, en el cual se puede observar una progresin de la artropata, existe una relacin anormal del complejo disco-cndilo, generalmente se observa un desplazamiento anterior y medial del disco articular (4,5,8). Dislocacin del Disco con reduccin: se observa como desde la posicin de boca cerrada, el disco desalineado en forma transitoria "reduce" esta posicin inadecuada respecto al cndilo, al ocurrir la traslacin mandibular durante la apertura bucal. El paciente presenta un ruido en cierre y uno en apertura,

antiguamente descrito como "click recproco" que es un signo clnico clsico de esta afeccin. Puede resultar doloroso al paciente el fenmeno de la "reduccin del disco", lo cual es un signo presente en algunos casos (4,5,8). (Figura No.2).
Figura 2: Dislocacin de disco con Reduccin: Representacin Diagramtica

(Tomado de J.P. Okeson. Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion)

Dislocacin del Disco sin reduccin : es una relacin disco-cndilo alterada que se mantiene durante la traslacin, el disco est permanentemente desplazado y no "reduce".En sus estadios agudos es doloroso, y el paciente presenta una limitacin marcada en la movilidad mandibular, se observa en apertura una desviacin de la linea media hacia el lado afectado, y una laterotrusin limitada hacia el lado contrario. En sus estadios crnicos no es dolorosa y simplemente existe una traba mecnica que impide la funcin. (4,5,8). (Figura No.3).
Figura 3: Dislocacin de disco sin Reduccin: Representacin Diagramtica

(Tomado de J.P. Okeson. Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion)

Adhesiones: Ocurre una "unin" de las superficies articulares, puede producirse entre el cndilo y el disco (espacio articular inferior) entre el disco y la fosa (espacio articular superior).Entre las causas clnicas que la producen se encuentran: carga esttica prolongada sobre la ATM, macrotrauma, ciruga, etc. Sublujacin : Es un movimiento anterior y repentino del cndilo que se produce durante la fase tarda de la apertura bucal, el fenmeno que se produce es un movimiento del cndilo que sobrepasa la cresta de la eminencia articular, se produce un salto anterior a la posicin de apertura mxima. Se presenta en condiciones normales en pacientes que tienen una alteracin anatmica de forma en la eminencia. En oportunidades el paciente puede corregir la Sublujacin por si mismo, pero en caso de no poder hacerlo el clnico debe ayudar al paciente. Condiciones Inflamatorias de la Articulacin Temporomandibular: Las condiciones inflamatorias de la ATM son raras y se han relacionado con afecciones reumatolgicas generales (9), otras pueden presentarse secundarias a trauma o infeccin de la articulacin (2).Entre las principales caractersticas clnicas podemos encontrar: dolor localizado que se exacerba con la funcin, movimientos mandibulares limitados, inflamacin localizada fluctuante. Artritis : Generalmente cuando se presentan estas condiciones existe evidencia de cambios seos detectables mediante estudios radiogrficos de la ATM (10), en los estadios avanzados se observa un cambio en la forma del cndilo, adems de la existencia de espculas seas y lagunas asociadas a la prdida de tejido seo (1). Entre las caractersticas clnicas tenemos: presencia de crepitus, apertura limitada con desviacin hacia el lado afectado (9). Anquilosis : Se observa una restriccin del movimiento mandibular con desviacin al lado afectado, generalmente es secuela de un trauma en relacin a fractura de la regin condlea (10).Es una restriccin firme al movimiento debido a dos causas: una restriccin intra-articular fibrosa o una "soldadura" verdadera de los elementos

seos, de donde provienen los trminos de Anquilosis Fibrosa y Anquilosis Osea (9) Progresin de los Trastornos Intra-articulares : Segn Boering citado por Okeson (1) los Trastornos Temporomandibulares tienen una progresin que puede evolucionar de un desplazamiento de disco con reduccin a un desplazamiento de disco sin reduccin a condiciones degenerativas seas como enfermedad deformante de la articulacin temporomandibular (10), por eso es muy importante monitorear estos pacientes con desplazamiento discales, pues pueden evolucionar a patologias ms severas a medida que avanza el estadio de la patologia. Nickerson, citado por Okeson (2), observ resultados similares a los que observ el Dr. Boering en Escandinavia, en su muestra de pacientes del Sur de los Estados Unidos, los cuales una vez que llegaban a los estadios patolgicos ms avanzados, como es el caso de la Enfermedad Osea Deformante y Degenerativa de la Articulacin Temporomandibular, los trataba con osteotomas verticales y reposiciones discales (esto ocurre en un porcentaje muy pequeo de casos y por ende esta terapia pocas veces es necesaria). Evaluacin Vascular de la Regin de la ATM: Se debe realizar examen de compresin de las arterias temporales y carotdea para ver si existe dolor provocado para descartar la presencia de entidades como Carotidinia y Artertis de Clula Gigante. Evaluacin Neurolgica de la Regin de la ATM: Las neuropatas de los nervios craneales se manifiestan como alteraciones en los sentidos de olor, visin, audicin, equilibrio, gusto y repuestas al tacto (9) .Alteraciones como parlisis, debilidad severa, atrofia, espasticidad, requiere de la intervencin de un Neurlogo (2). Evaluacin de Factores Psicolgicos y de Comportamiento en Pacientes con Desrdenes Temporomandibulares : Debemos descartar cualquiera de estos sntomas para evitar tratar condiciones psicolgicas que no ameritan tratamientos odontolgicos, debemos estar pendientes de las siguientes conductas: 1. Reportes vagos e inconsistentes de dolor 2. Sntomas relacionados con cambios severos en la vida del paciente 3. Fracasos repetidos de diversas terapias para aliviar el dolor 4. Respuesta inconsistente a medicacin prescrita 5. Historia de enfermedades relacionados con el estrs nervioso 6. Evidencia clnica de ansiedad o depresin Relacin entre Condiciones Oclusales y Desrdenes Intracapsulares : La estabilidad ortopdica de la articulacin se altera cuando los contactos oclusales no estn en equilibrio con el componente musculo-esqueletal, lo que se traduce en una relacin inestable entre el complejo cndilo-disco y la fosa articular. Esto representa un problema cuando se producen cargas por parte de los msculos elevadores, pues si se presentan se pueden producir movimientos irregulares

tendientes a recuperar el balance perdido, lo que produce un traslado entre el cndilo y el disco, lo que a su vez causa estiramiento de los ligamentos discales y adelgazamiento del disco (1,6,7). Evolucin Cclica de los Desrdenes Temporomandibulares Crnicos: Es importante tratar estos casos en conjunto con terapistas y psiclogos clnicos, pus en estos pacientes se inicia un ciclo psico-somtico por la no resolucin de un dolor crnico, que ha tenido mltiples tratamientos previos sin haber una respuesta positiva. Es importante que el clnico tenga la confianza del paciente , y muchas veces una terapia Oclusal sencilla reversible mejora la condicin por una especie de efecto placebo (1). Lo ms importante en estos casos es escuchar al paciente y saber canalizar su problema, con el fin de eliminar un dolor que se ha prolongado por varios aos (5,6). Entidades Clnicas que pueden confundirse con Desrdenes Temporomandibulares: Es necesario realizar diagnstico diferencial con las siguientes entidades clnicas (2), que producen dolores somticos profundos y pueden confundirse con desordenes Temporo-mandibulares: 1. Dolores Odontognicos. 2. Artralgias de origen no masticatorio, como artritis reumatoidea. 3. Condiciones neoplsicas e inflamatorias. 4. Pseudoanquilosis y Sndrome de Eagle. 5. Dolores heterotpicos referidos a la ATM. 6. Neuralgias, especialmente neuralgias glosofarngeas. 7. Dolores heterotpicos de origen central. Agradecimiento : Al Dr. Jeffrey P. Okeson, por facilitarme la informacin necesaria para la elaboracin de este artculo, as como por sus esquemas y dibujos para lograr una mejor explicacin del tema. Al equipo del Centro de Dolor Facial de la Universidad de Kentucky, por su asesoria.

Bibliografia : 1. Okeson Jeffrey P. Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion, Third Edition, Mosby 1993. 2. Okeson Jeffrey P. Bells Orofacial Pains, Fifth Edition, Quintessence, 1995. 3. Okeson Jeffrey P.Conservative management of masticatory disorders.Proceedings American Equilibration Society, 32nd annual meeting, Chicago 1987.

4. Okeson Jeffrey P.The long-term treatment of disc-interference disorders.J of Prosthetic Dentistry 60:611, 1988. 5. Okeson Jeffrey P, Hayes DL. Long-term results of treatment for temporomandibular disorders: an evaluation by patients.J Am Dental Assoc 112:473, 1986. 6. Okeson Jeffrey P.Comunicacin Personal. 7. Nelson Stanley, Nowlin Thomas.Occlusion. Dental Clinics of North America, Vol 39, N 2, Abril 1995. 8. Dawson Peter.Evaluacin, diagnstico y tratamiento de los problemas oclusales.Salvat, 1991.

9. McNeill Charles. Temporomandibular Disorders. Guidelines for Classification,

Assessment and Management. Quintessence, 2nd Edition, 1993. 10. Bell Welden. Temporomandibular Disorders. 3rd Edition, Mosby , Chicago 1990.