Ecco le indicazioni delle nuove Linee Guida SIEOG

Gravidanza: no a troppi esami, anche se innocui

Importante sensibilizzare le pazienti sui limiti dell`ecografia e degli altri esami diagnostici
Non e necessario eIIettuare innumerevoli ecograIie in gravidanza: ne bastano tre, con obiettivi
speciIici. Questo e il messaggio delle nuove Linee Guida SIEOG 2006, in accordo con quanto
previsto dal decreto ministeriale sulle prescrizioni in gravidanza Guzzanti-Bindi. I destinatari delle
nuove raccomandazioni sono ovviamente in primis gli specialisti ginecologi, ma anche i medici di
Iamiglia, che devono essere di sostegno ai genitori spiegando loro il valore predittivo dei test
consigliati, gli avvocati e i magistrati. Ma le nuove Linee Guida SIEOG si rivolgono anche alle
Iuture madri, con le loro preoccupazioni e le loro aspettative.
In particolare, le Linee Guida SIEOG 2006 prevedono:
- l`ecograIia del primo trimestre (Iino a 13 settimane e 6 giorni): serve a datare la gravidanza sulla
base della lunghezza del Ieto, a conIermarne la vitalita e l`unicita o gemellarita, a segnalare
eventuali anomalie uterine o annessiali;
- l`ecograIia del secondo trimestre (tra 19 e 21 settimane): serve a valutare l`anatomia Ietale, la
quantita di liquido amniotico e la posizione della placenta;
- l`ecograIia del terzo trimestre (a 30-34 settimane): serve a valutare l`accrescimento Ietale, la
quantita di liquido amniotico e la posizione della placenta.
L`ecograIia del secondo trimestre consente di riconoscere o escludere le patologie malIormative
maggiori: per questo e oggetto di estrema attenzione da parte delle gestanti oltre che degli operatori.
InIatti, la paura che nasca un Iiglio con una malIormazione e Iorse la principale Ionte di ansia per le
donne in gravidanza. Le nuove Linee Guida Ianno chiarezza proprio su questo punto: cosa e lecito
attendersi? con che attendibilita e possibile diagnosticare una malIormazione?
A questo proposito e importante sottolineare come la sensibilita dell`indagine sia pero limitata e
varia in relazione all`apparato esaminato e alle condizioni d`esame, non riuscendo mai a
raggiungere il 100 di diagnosi. Si ha, per esempio, una maggiore capacita di individuare le
malIormazioni Ietali del sistema nervoso centrale rispetto a quelle cardiache, per le quali, in tutto il
mondo, la percentuale di casi diagnosticati in utero non raggiunge il 50. Proprio per cercare di
incrementare il tasso di diagnosi prenatali delle malIormazioni cardiache, le Linee Guida 2006
indicano un nuovo standard diagnostico rispetto a quelle precedenti del 2002. Se prima si giudicava
suIIiciente l`esame delle quattro camere cardiache, per cui un maggior numero di malIormazioni
potevano non essere viste, le nuove raccomandazioni suggeriscono di esaminare gli assi lunghi, con
l'emergenza delle arterie aorta e polmonare, e di eIIettuare la scansione degli eIIlussi. In questo
modo potrebbero sIuggire meno casi patologici anche se, data la diIIicolta tecnica di questo aspetto
della procedura, e determinante la preparazione degli operatori. Questo rappresenta un signiIicativo
sIorzo, eIIettuato dalla SIEOG e dalla comunita dei ginecologi che eseguono ecograIie in
gravidanza, per cercare di innalzare il numero di malIormazioni congenite cardiache sospettate e
diagnosticate in utero in Italia.
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Una volta che la presenza di una malIormazione cardiaca viene sospettata all`ecograIia di screening
del secondo trimestre, dovra essere eseguita l`ecocardiograIia Ietale, cioe lo studio dell`anatomia
del cuore Ietale. Si tratta di un esame specialistico di secondo livello, eIIettuato da operatori e/o
centri esperti, che serve a caratterizzare e deIinire la malIormazione presente.
Va tuttavia segnalato che e indicato ricorrervi solo in caso di sospetto di cardiopatia congenita
all`esame di screening, ovvero per la presenza di Iamiliarita o altri Iattori di rischio per cardiopatie
congenite (nelle Linee Guida SIEOG e presente una tabella che indica tali Iattori di rischio).
L`ecocardiograIia non va comunque eseguita, a meno di casi particolari, prima dell`epoca per lo
screening delle anomalie congenite (19-21 settimane).
Un altro importante obiettivo delle Linee Guida della SIEOG e quello di innalzare lo standard
qualitativo dell`ecografia ostetrica anche per quanto riguarda la reIertazione scritta, per la quale
stabiliscono una traccia di compilazione.
InIine e da notare come, nel caso in cui la gravidanza sia a basso rischio e non vi siano indicazioni
speciIiche, la SIEOG assegni all`ecograIia del terzo trimestre un livello di raccomandazione C (il
piu basso, in quanto basato solo sull`opinione di esperti e non su trial). InIatti, anche se trent'anni di
pratica hanno conIermato l`innocuita degli ultrasuoni sulla salute del Ieto, si ritiene piu opportuno
seguire il principio generale noto con l`acronimo ALARA (as low as reasonably achievable),
secondo il quale e comunque bene utilizzare gli esami a minor emissione di energia per il tempo
minimo necessario a ottenere le immagini diagnostiche. Resta quindi come esame cardine della
gravidanza quello delle 19-21 settimane per lo screening delle malIormazioni congenite,
considerando pero che vi sono delle malIormazioni a esordio cosiddetto tardivo, che possono
comparire o slatentizzarsi successivamente.
Un`altra importante inIormazione contenuta nelle Linee Guida SIEOG 2006 riguarda l`utilizzo della
velocimetria Doppler delle arterie uterine. Tale indagine e da considerarsi, al pari
dell`ecocardiograIia Ietale, una metodica di secondo livello, riservata cioe ai casi di gestosi materna
o ipoaccrescimento di un Ieto in una gravidanza precedente. Il ruolo della velocimetria e quello di
valutare la possibilita che tali complicanze si possano ripetere nella gravidanza in corso, riuscendo a
rassicurare una gran parte delle donne che avevano avuto precedenti esperienze negative per gestosi
grave.
InIine, vale la pena di accennare a un Irequente Iraintendimento cui vanno incontro le Iuture
mamme. Molte di loro, specie durante le visite private, sono sottoposte a un'ecograIia che non e in
alcun modo un esame completo. La cosiddetta 'oIIice ecograIia, o ecograIia di supporto, e in realta
solo un complemento della visita che ha lo scopo di rilevare il battito cardiaco Ietale, valutare la
presentazione Ietale e la quantita di liquido amniotico. A questa indagine non si deve quindi dare il
valore di uno screening.
Timore Down
L`argomento 'sindrome di Down resta quello che piu preoccupa i Iuturi genitori. Le Linee Guida
SIEOG dedicano proprio per questo un intero capitolo al signiIicato da dare agli indizi ecograIici
precoci, primo Ira tutti la translucenza nucale (accumulo di liquido nella regione posteriore del
collo Ietale). Poich nella maggioranza dei Ieti aIIetti da sindrome di Down vi e un aumentato
spessore della nuca, tale reperto puo essere utilizzato da solo o in associazione al Bi-test (dosaggio
ematico di due proteine prodotte dalla placenta nel primo trimestre) per calcolare il rischio di
sindrome di Down. E` inoltre possibile Iare ricorso ai test biochimici del secondo trimestre (tra la
15` e la 17` settimana) come il Triplo test o il Quadruplo test, o ancora integrare i risultati dei test
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del primo trimestre (translucenza nucale e test biochimico) con quelli del secondo trimestre (Test
integrato). La valutazione del rischio ottenuta con questi esami da indicazioni sull`opportunita o
meno di ricorrere alla villocentesi o all`amniocentesi, che rappresentano le sole metodiche
(insieme alla cordocentesi) in grado di diagnosticare con certezza la trisomia 21 o sindrome di
Down .
Per ulteriori inIormazioni:
Giuseppe Canzone, Dir. U. O. di Ostetricia e Ginecologia, Ospedale Termini Imerese (PA) - Cell.
333/841.88.19 - E-mail: g.canzonesieog.it.
Dario Paladini, ProI. Associato di Ginecologia e Ostetricia e Resp. dell`Unita di Cardiologia Fetale del
Dipartimento di Ginecologia ed Ostetricia, Universita Federico II di Napoli - Cell. 339/246.16.88 - E-mail:
paladiniunina.it.
Clara Sacchini, Resp. EcograIia Ostetrica, Arcispedale S. Maria Nuova, Reggio Emilia - Cell. 335/6621798
E-mail: c.sacchinisieog.it.
Fabrizio Taddei, Resp. EcograIia Ostetrica Azienda Spedali Civili, Universita di Brescia - Cell.
335/527.73.18 - E-mail: taddei.Iabriziotiscali.it.
Tullia Todros, Direttore Unita di Medicina Materno-Fetale Universita di Torino, via Ventimiglia 3, 10126
Torino Tel. 011-313.57.78 Cell. 335/619.15.84 - E-mail: presidentesieog.it.
Paolo Volpe, Resp. U. O. Diagnosi Prenatale e Medicina Fetale, Ospedale Di Venere, Bari Tel.
080/501.50.27 - Cell 338/9820676 E-mail: paolo-volpelibero.it .
Elisa Buson Cell. 339/854.73.74 E-mail: busonzadig.it.
Sito Internet SIEOG: www.sieog.it.
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