ENFERMEDAD, CULTURA Y SOCIEDAD Un ensayo sobre las relaciones entre la Antropologa Social y la Medicina Josep Maria Comelles Angel

Martnez Hernez

Captulo 5 De la Antropologa en la Medicina a la Antropologa de la Medicina En la dcada de los sesenta el desarrollo de la Antropologa aplicada a temas de salud haba permitido la inclusin de antroplogos en programas interdisciplinares. La praxis se haba visto beneficiada, pero al precio de un pragmatismo de escasa repercusin terica que se reflejaba en una excesiva supeditacin a las necesidades y problemticas del modelo mdico. Maheney, por ejemplo, discutiendo sobre las relaciones entre Antropologa y Salud pblica apuntaba algunas contribuciones posibles: 1. El estudio de los conceptos de salud y enfermedad de la poblacin. 2. Sugerir enfoques particulares que puedan ayudar con tales grupos. 3. Ayudar al personal de salud pblica para entender sus propias actitudes y cmo estas actitudes afectan a su trabajo. 4. Promover la comprensin de los programas de salud pblica entre las comunidades. 5. Contribuir directamente al conocimiento de la terapia, enfermedad y patrones de enfermedad (Mahonev 1960 cit. en Scotch 1963:34). Todas sus propuestas traducan un enfoque altamente pragmtico en donde brillaban por su ausencia las consideraciones al respecto de las relaciones sociales que envolvan los procesos de enfermedad, el papel aculturador de salubristas y antroplogos, o el posible anlisis de la enfermedad v las concepciones y prcticas mdicas desde un punto de vista estrictamente antropolgico. El objetivo de Mahoney era el de reforzar la presencia del trabajo antropolgico aplicado pero sin cuestionar su estatus de subalternidad en relacin al modelo mdico. Adems, como la asesora que solicitaba el sector sanitario no iba ms all de un conocimiento particular de como tal variable sociocultural tena un impacto en una enfermedad especfica o en la viabilidad de un programa, el holismo antropolgico clsico, mostraba, sus propias limitaciones, al contraponerse con el individualismo y pragmatismo biomdico. En este impasse se defina una prctica eclctica, microsocial, diseccin de variables y nfasis en lo sociocultural que no slo era asumido por los antroplogos sino tambin por otros colectivos del sector Sanitario que basaban sus anlisis en un frreo empirismo. La falta de teora y el intrusismo biomdico comenzaban a ser un lastre y hacan necesario el desarrollo de alternativas encaminadas a la consolidacin y legitimacin de un campo antropolgico especfico. Este es el objetivo que impregna la revisin de Scotch (1963)1 que, significativamente, habla desde la
En ella se habla por primera vez de Antropologa de la medicina que es el ttulo del artculo. Ese mismo ao tambin se haba utilizado este trmino para definir el campo creciente de investigacin sobre temas de salud (Sapir et al., 1963).
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docencia en una escuela de salud pblica. ...la investigacin mdica que ha tratado variables socioculturales no ha sido siempre particularmente sofisticada. Los mdicos tienden a usar tales variables de forma cruda y asistemtica. (Scotch 1963:31). Pese a estas advertencias la literatura de los sesenta continu siendo un cajn de sastre, aunque se perfilen en ella nuevas tcnicas, objetos y enfoques que pasan por asumir, ms implcita que explcitamente, la enfermedad como un ncleo analtico duro, complejo y con mltiples dimensiones. Este panorama permite la aplicacin por primera vez de tcnicas epidemiolgicas al anlisis de enfermedades folk o sndromes delimitados culturalmente (o de filiacin cultural, culture-bound syndroms. Rubel y otros 1984) y de la revisin del impacto de determinados factores socioculturales en trastornos como la esquizofrenia o la hipertensin (Mishler y Scotch 1963; Scotch 1963a). El discurso antropolgico se cierne sobre la enfermedad pero la combinacin de tcnicas epidemiolgicas y etnogrficas no resuelve el problema terico sobre la misma ni sobre la sistematizacin de la documentacin sobre los diferentes sistemas de atencin y gestin de la salud.

Hacia una Antropologa de la medicina En los setenta y bajo la influencia de aportaciones en Antropologa biolgica y ecolgica (Alland 1970) Fabrega, un mdico con formacin antropolgica que haba realizado trabajo de campo entre los indgenas del Sureste mexicano, elabora una primera propuesta terica. Define la Antropologa de la medicina en trminos de lo que es o debera ser su contenido y no en relacin a criterios conceptuales, metodolgicos o de principios. Esta: (a) elicita los factores, mecanismos y procesos que juegan un papel en o influencian la forma en que individuos v grupos estn afectados por responden a la iones y disease; y (b) examina stos problemas con un nfasis en patrones de conducta. El nfasis principal debe darse en estudios que son conducidos en grupos no-occidentales y que descansan en el concepto de cultura (1972:167). La definicin guarda la ambigedad necesaria para congeniar las investigaciones sociomdicas provenientes de la biomedicina -de ah el nfasis en el contenido y no en el mtodo- y la perspectiva culturalista ms conductual. Conserva, adems, la escisin entre el espacio antropolgico y el biomdico con una demarcacin clara del primero al universo indgena y con una distincin entre dos dimensiones de la enfermedad: disease y illness2. La primera categora:

Utilizamos aqu la terminologa anglosajona por dos cuestiones. Por su uso a nivel internacional y, fundamentalmente, por la dificultad de traducir estos trminos disease, illness y sickness- al castellano. Los tres son sinnimos de enfermedad pero con matices muy diferentes. Vase glosario.

Designa estados corporales alterados o procesos de desviacin de las normas establecidas en la ciencia biomdica occidental. Se presume que este estado tiene una extensin temporal. Este estado puede o no puede coincidir con un estado de illness (1972:213). La segunda: Designa que alguien est enfermo, pero los criterios son sociales y psicolgicos y lgicamente separados por aquellos empleados por la medicina occidental (...) Se asume que los distintos tipos de illness producirn la organizacin de actividades mdicas (...) Que en una extensin indeterminada las unidades socioculturales proveern modelos para tales illness. Bastante a menudo el etngrafo puede utilizar el trmino folk para calificar una illness particular. Estrictamente, sin embargo, todas las illness son folk en el sentido de que las categoras nativas siempre estructuran la forma, contenido e interpretacin dada a una illness (1972:213). Esta disociacin es una puerta abierta a algo que el modelo biomdico no ha dejado de manejar implcitamente, como lo prueba la existencia de una larga tradicin filosfica y retrica al respecto. En el fondo, la propuesta de Fabrega es un intento de usar implcitamente el paradigma biomdico como punto de referencia para organizar trminos, metodologas y propuestas tericas que se mueven entre los lmites de lo orgnico y lo sociocultural, pero en el que la disease tiene un papel hegemnico. Su modelo conceptual enlaza con la vieja identificacin de lo folk. con la Antropologa y de las dimensiones orgnicas con el discurso biomdico. Esto no permite el anlisis del carcter biolgico y orgnico que pueden presentar otras prcticas no occidentales ni la consideracin de la biomedicina como objeto de estudio antropolgico. El sesgo se amplifica al identificar illness con la dimensin emic y disease con la etic. El conocimiento biomdico sera entonces el nico, que podra establecer proposiciones etic en el campo de la salud y enfermedad y esto evidentemente supone adoptar una posicin mdico-cntrico. Fabrega recoge tangencialmente el notable desarrollo que estaban adquiriendo, en los Estados Unidos, los estudios sociolgicos sobre la medicina occidental y que se articulaban en torno a las nociones de sick role, de Parsons, (1951); de lav referal system (Freidson 1970), o de illness behavior (Mechanic 1960, Schuman 1963), o a enfoques novedosos sobre las relaciones entre los sntomas de la enfermedad y la cultura (Zoal 1966). Fabrega se hizo eco de estas tendencias: de ah su intento de construir un modelo operativo de illness behavior directamente emparentado con esa tradicin, con el concepto de carrera moral de Goffman (1961), pero tambin con las teoras psicolgicas acerca de los procesos de toma de decisiones polticas o econmicas. La produccin inicial de Fabrega (1972, 1974), al igual que la de otros autores de la poca (Colson Y Sefby 1974), estaba capturada en el esquema del modelo mdico, pero al proponer la enfermedad y sus dimensiones como el objeto de estudio de la Antropologa de la medicina abra las puertas a una delimitacin precisa del campo. Esto permita crear un cierto orden en el cajn de sastre y asumir un punto de anclaje ms coherente para el desarrollo de la investigacin emprica y el discurso terico que, a partir de este momento, se va a situar en torno a dos cuestiones que no son independientes pero

que vamos a distinguir aqu por razones meramente heursticas: el locus de la biomedicina dentro de los sistemas mdicos y las diferentes dimensiones de la enfermedad.

Un nuevo lugar para la biomedicina La propuesta de Fabrega constituye un intento de sntesis terica desde la profesin mdica que se produce en un contexto de crisis relativa del propio modelo mdico que comenzaba a evidenciar casos notorios: el incremento de la iatrogeneidad y de los procesos por malprctica, el fracaso de los programas de lucha contra el hambre en el Tercer Mundo, el empeoramiento de algunos indicadores de salud globales para la poblacin en los pases ricos, y, sobre todo, la ola de insatisfaccin de la poblacin ante una medicina que haba resuelto bastante bien el problema de las enfermedades agudas pero era incapaz de responder correctamente al incremento imparable de la morbilidad crnica (Menndez 19781). El modelo antropolgico clsico confera un aura de relativismo particularmente atractivo en un contexto de desconfianza en relacin al modelo mdico a la hegemona en l de las teraputicas biolgicas y farmacolgicas. Pero el desarrollo terico continuaba pendiente de asumir una visin amplia que englobara en sus construcciones tericas a todos los sistemas mdicos incluidos el occidental o mantener la delimitacin que implcitamente ya sostena Fabrega al identificar disease con biomedicina y escindir esta ltima del resto de los sistemas. En este contexto Foster present su tipologa de los sistemas mdicos no-occidentales en la que distingua dos tipos en relacin a las diferentes concepciones etiolgicas sobre la enfermedad: los personalistas y los naturalistas. Describe los primeros cmo aquellos sistemas de concepciones caractersticos de las sociedades indgenas en donde las causas de la enfermedad son interpretadas en trminos de agentes activos relacionados con personas y acciones morales. La envidia puede traducirse, por ejemplo, en mal de ojo y este causar enfermedades. Adems, y siempre segn Foster (1976:781), en los sistemas personalistas la responsabilidad no se centraliza de forma exclusiva en el paciente sino que se atribuye a instancias ms perifricas. La religin y la magia aparecen profundamente imbricadas con las concepciones sobre la enfermedad y sta es puesta en un mismo plano con las desgracias generales de la vida cotidiana. Contrariamente, los sistemas naturalistas seran aquellos en donde la enfermedad se atribuye a una falta de equilibrio y su emergencia no es relacionada con otras desgracias ni los procesos mgicos y religiosos aparecen estrechamente vinculados a la enfermedad. Asimismo, la responsabilidad tiende a ser centralizada en el paciente y las causas no son difusas sino unitarias (Foster y Anderson 1978:51-80). Los comentarios al modelo de Foster no se hicieron esperar. Kleinman, un psiquiatra con formacin antropolgica y uno de los autores ms prolficos en la Antropologa de la medicina, formula una dura crtica a este respecto (1978, 1980). Desde su perspectiva, la tipologa de Foster es resultado de una vieja tradicin de la Antropologa de la medicina de efectuar generalizaciones comparativas poco fundamentadas, indiferentes a las prcticas teraputicas y de escasa aplicacin en contextos concretos. Aboga por una

aproximacin cultural centrada en la salud, la enfermedad y las prcticas que desafe el paradigma biomdico con un grupo alternativo de conceptos y un foco analtico diferenciado. Kleinman asume la dualidad Disease/Illnesss que haba desarrollado Fabrega pero su aproximacin, basada en la apropiacin del concepto de sistema cultura) desarrollado por Geertz, permite el anlisis de la biomedicina como cualquier sistema mdico. En una de sus ms conocidas obras (1980) profundiza en esta direccin formulando un modelo terico no slo para el anlisis de los sistemas mdicos sino tambin para el de las diferentes transacciones y funciones -core clinical functions- que se desarrollan en un contexto determinado. Utiliza para ello e1 concepto de health care system que englobara al conjunto de sistemas de atencin y gestin de la salud existentes en un marco cultura especifico, ya sean sistemas folk o altamente profesionalizados e institucionalizados como el biomdico. La medicina aloptica, cosmopolita, occidental -o biomedicina (Worsley 1982:315)) es, entonces, un sistema cultural y por tanto una etnomedicina aunque fisiolgicamente orientada: Su configuracin como objeto de estudio implica, adems, nuevas orientaciones tericas para la Antropologa: La biomedicina y los otros: sistemas socioculturales reconstruyen de forma continua la naturaleza incluyendo la naturaleza humana; pero la naturaleza constrie recprocamente qu se puede hacer de ella. La biomedicina es as el producto de una dialctica entre la cultura y la naturaleza. Haciendo de esta dialctica un foco central la Antropologa de la medicina confronta la teora antropolgica general con una problemtica vital y ofrece un objeto para su exploracin (Hahn y Kleinman 1983:306). La dialctica naturaleza-cultura de vieja discusin antropolgica adopta aqu una posicin estratgica junto a otras dicotomas como mente-cuerpo o individuo-sociedad. La segunda, como veremos, va a ser un ncleo de discusin terica y metodolgica importante en la especialidad y se articula a partir de los debates sobre las dimensiones de la enfermedad. La primera ya haba sido desvelada por ciertas aproximaciones desde la Psiquiatra (Eisenberg 1977) y la Antropologa (Good 1977) que ponan en evidencia las limitaciones de la dualidad cartesiana sobre la cual se haba erigido la prctica y teora, aunque pocas veces explicitada, de la biomedicina. Hahn y Kleinman (1983:311) apuntan nuevos temas a analizar en el marco de la medicina occidental como su sistema ideolgico, divisin del trabajo en especialidades y jerarquas, normas de prctica e interaccin, sistema de rol/estatus y procesos de socializacin de los profesionales y de construccin y reconstruccin del conocimiento. Estas propuestas se adaptan muy bien a los nuevos vientos tericos de las Ciencias Sociales que en un tono crtico argumentan la naturaleza ideolgica de la biomedicina. Mishier, por ejemplo, seala tres caractersticas bsicas de este sistema mdico: la doctrina de la etiologa especfica inherente a su praxis y que haba ya sido analizada por Dubos (1961:108)'; la tendencia a tratar las clasificaciones nosolgicas como realidades en s mismas; y la ideologa de neutralidad que elimina cualquier atisbo crtico con respecto a su carcter de instrumento de control social (1981:1-?3). La biomedicina es para Mishler, como para Hahh y Kleinman; una subcultura con sus propias reglas del juego, valores, prcticas y creencias institucionalizadas que configuran su papel en el

contexto social general. Esta es la posicin que asumen posteriormente Amarasingham (1990:159) o Fabrega veinte aos despus de su Medical Anthropology que defiende ahora la constitucin d una ms amplia etnomedicina (Fbrega 1990:129). En este contexto, la Antropologa de la medicina empieza a ser entendida como el estudio de 1os diferentes sistemas mdicos, pero tambin de los procesos de salud y enfermedad en diferentes sociedades. Ambos objetos de estudio estn ntimamente relacionados y se ofrecen respectivamente su sentido.

La enfermedad y sus dimensiones Si la biomedicina constitua un sistema sociocultural con una ideologa y prctica susceptible de anlisis desde un punto de vista antropolgico, sus categoras podan ser tambin relativizadas en tanto que elementos de un sistema cultural. Haba aqu una ruptura ms o menos tenue con la antigua idea hegemnica en la biomedicina y en la tradicin del conocimiento occidental de que las palabras vienen unidas a las cosas que designan (Foucault 1966). Podemos evidentemente decir que la dimensin orgnica de la enfermedad disease es el campo por excelencia de la prctica de investigacin biomdica en tanto que delimita su rea prioritaria de inters, pero esto no indica que debamos reducir el orden del discurso al orden de la realidad emprica. Autores como Kleinman (1980), Young (1982) y otros asumen implcitamente este anti-reduccionismo cuando dicen que: DISEASE refiere a anormalidades en la estructura y/o funciones de los rganos y los sistemas de rganos; estados patolgicos que son o no culturalmente reconocidos (Young 1982: 264 y 270). Pero salvo excepciones -como en la cita de Hahn y Kleinman incluida ms arriba- no la argumentan de forma explcita. Asumir mnimamente esta idea supone adems un replanteamiento de la concepcin clsica de la Antropologa sobre lo folk en trminos de un menor etno y mdicocentrismo. Esto no siempre se produce, entre otras razones por la inercia de la investigacin, la supeditacin del campo al modelo mdico y por la prevalencia de un empirismo a-crtico. Pero, no obstante, en los ltimos aos ha ido mostrando su trascendencia en argumentaciones sobre la necesidad de que trastornos como la anorexia o los desrdenes de la alimentacin, ms tpicos de las sociedades industrializadas, sean considerados tan folk como el amok; el susto o el windigo, ya que la hegemona de las categoras diagnsticas biomdicas no justifica su clasificacin diferenciada. Si la distincin entre disease y biomedicina es el punto de partida de una Antropologa de la medicina independiente del modelo mdico, puesto que permite el desarrollo de una teora propia, no existe el mismo consenso en relacin a los otros dos conceptos que se manejan: illness y sickness. Young sugiere la existencia de una Antropologa de la Illness y otra de la Sickness (1987:257). La primera identifica a los autores que, desde una perspectiva culturalista y generalmente, interpretavista, se han dedicado al anlisis de las dimensiones individuales de la enfermedad en tanto que experiencias que

muestran una traduccin semntica y semiolgica que puede ser explorada hermenuticamente. La segunda no constituye inicialmente un bloque homogneo aunque entronque posteriormente con tendencias ms consolidadas como la Critical Medical Anthropology- pero se articula en relacin a una misma cuestin: la crtica al individualismo de la Antropologa de la Illness y su orientacin ms sociolgica y centrada en las prcticas y en los contextos sociales. Young llam a la primera Antropologa de la Illness (dimensiones culturales de la enfermedad), y a la segunda de la Sickness (dimensiones sociales de la enfermedad).

La teora de las dimensiones culturales de la enfermedad Esta corriente enlaza con los postulados de la etnociencia y la etnosemntica que ya haban sido utilizados por Frake (1961), pero no para asimilarlos sino para contradecirlos en cuestiones centrales. As, Good (1977) al estudiar la semntica de la enfermedad en el noroeste de Irn, basndose en proposiciones de la filosofa hermenutica europea y en la Antropologa simblica de Victor Turner -del cual es discpulo-, propone una aproximacin polisemntica que se opone al tono taxonmico, de ordenacin jerrquica y de independencia del significado de su contexto de uso, implcitos a la teora etnocientfica. Parte, en primer lugar, de que una enfermedad no constituye exclusivamente una entidad natural sino una realidad socio-histrica cuyo: significado (...) no puede ser entendido simplemente como un conjunto de sntomas definidos. Es ms un sndrome de experiencias usuales, un conjunto de palabras, experiencias y emociones que tpicamente van unidas para los miembros de una sociedad (1977: 27). Este sndrome de experiencias adquiere su relevancia en el nivel subjetivo y es condensado en un universo de smbolos e imgenes que pueden ser analizados semnticamente. Aplica para ello la idea de smbolos rituales dominantes de Victor Turner (1967:33), y los planteamientos similares de trminos centrales de Fox y de palabras foco de Izutsu (Good 1977; 38) que en el caso de la enfermedad (illness) permiten analizarla como smbolo central a partir del cual se desenvuelve en forma de una red semntica un universo de valores, creencias, emociones y experiencias. Estas redes o campos semnticos illness semantic networks- proporcionan instrumentos hermeneticos alternativos a la lectura empirista biomdica de la enfermedad y los sntomas. El trabajo de Good es muy sugerente en la medida en que plantea lneas innovadoras de investigacin en donde la enfermedad aparece no slo como una realidad significativa per se sino tambin contextualizada en el marco sociohistrico que la determina por medio de la accin del cuerpo de concepciones inherentes a los sistemas mdicos. Pero en los trabajos posteriores esta contextualizacin va a dejar de ser introducida con la misma intensidad. En un artculo posterior (Good y DelVecchio Good, 1981) adopta un tono sincrnico, invidualizado y ms pragmtico que es un reflejo de la orientacin ms aplicada que adquiere su quehacer. Esboza en esta ocasin un modelo cultural y

hermenutico para la prctica clnica que se contrapone al emprico-biomdico en la asuncin de la interpretacin (Verstehen) frente a la explicacin diagnstica (Erklren) y de la vinculacin del sntoma (texto) con su red semntica (contexto) frente a la dialctica aloptica entre sntoma y distincin orgnica. Las argumentaciones de ambos se vinculan con las de Arthur Kleinman que desde los aos setenta plantea una aproximacin similar a partir de los Explanatory Models (EMs) o modelos explicativos (1980). Los EMs son: ...las nociones acerca de un episodio de enfermedad y su tratamiento que son empleadas por todos aquellos envueltos en el proceso clnico. La interaccin entre los EMs de los pacientes y de los profesionales es un componente central de los procesos de atencin sobre la salud. El estudio de los EMs de los profesionales nos habla acerca de cmo ellos entienden y tratan la enfermedad. El estudio de los EMs del paciente y de la familia nos habla de cmo ellos construyen el sentido de un episodio de enfermedad, y cmo ellos eligen y evalan tratamientos particulares. El estudio de la interaccin entre los EMs de los profesionales y de los pacientes ofrece el ms preciso anlisis de los problemas existentes en la comunicacin clnica [...] Estructuralmente, podemos distinguir cinco cuestiones principales que el EM puede explicar acerca de un episodio de enfermedad (illness). Estos son: (l) etiologa; (2) emergencia y modo de aparicin de los sntomas; (3) patofisiologa; (4) curso de a enfermedad (...) y (5) tratamiento (1980:105). Los EMs son parte fundamental de las funciones clnicas centrales o core clinical functions y por tanto se inscriben en el contexto de un health care system o sistema de atencin de la salud en el que pueden cohabitar diferentes sistemas mdicos y por tanto diferentes profesionales de la salud. Pero contrariamente a lo que se podra esperar de este modelo general, el tratamiento que hace Kleinman de los EMs es fundamentalmente clnico aunque, eso s, orientado hacia el interpretativismo. En los EMs segn Young (1982) se atisban reminiscencias de la idea de Geertz de que la cultura provee simultneamente formas de pensar que son modelos de y para la realidad, pero en este caso el modelo de Kleinman adquiere capacidad pragmtica al poder ser aplicado al anlisis de la comunicacin clnica. Orientacin bastante alejada de la de las tendencias interpretativas y postmodernas de la Antropologa cultural actual. Como se puede observar los EMs se asemejan a las redes semnticas de Good: interpretativismo, subjetivismo, culturalismo, aplicacin clnica e individualizada, adems de la utilizacin de la asociacin libre y de otras tcnicas hermenuticas que ambos modelos propugnan. Ambos autores entienden adems que tanto las redes semnticas como los EMs -fundamentalmente de los pacientes- son cambiantes en el tiempo y en cierta manera inespecficos y polisemnticos. Esta coincidencia de modelos es resultado no tanto de una inspiracin independiente a partir de idnticos postulados tericos como de la interaccin intelectual entre estos dos autores y de la orientacin pragmtica que ambos sugieren.

Las primeras teoras de las dimensiones sociales de la enfermedad Simultneamente al desarrollo de la teora culturalista en la Antropologa de la medicina

emergieron propuestas que se articularon en torno a las nociones de carrera moral gotfmaniana o health seeking process, y que se orientaron hacia el anlisis de los contextos sociales ms amplios que envuelven los procesos de salud y enfermedad (Chrisman 1977, Twaddle 1981). Adoptaron un enfoque de tipo holstico en donde se descubren influencias de la antropologa social britnica en su versin estructuralfuncionalistas -fundamentalmente las nociones de anlisis situacional, proceso y red social-, la sociologa parsoniana, y la Sociologa de la medicina. Su planteamiento central fue el de que la disolucin de la dicotoma cartesiana mente/cuerpo que propugnaban los culturalistas slo se ejerca a partir de otra dualidad disease/illness- en donde las dimensiones sociales quedan inexplicadas y atrapadas en un enfoque individualista o didctico. Desde esta Perspectiva se propusieron introducir un nuevo plano de anlisis que pudiera dar cuenta de las prcticas, roles y comportamientos sociales y de como factores como las relaciones sociales, las estructuras de rol/status y las diferencias tnicas y de clase conforman y distribuyen la enfermedad. Esto es la dimensin social de la enfermedad: Sickness refiere a las dimensiones sociales () es el resultado de ser definido por otros como no saludable. Esto generalmente resulta de la propia incapacidad para enfrentarse a las obligaciones sociales... (Twaddle,1981:l12). Y tambin: Sickness no es un trmino general en referencia a Disease (dimensiones biolgicas de la enfermedad) e Illness (dimensiones culturales de la enfermedad). Sickness es definida como el proceso por el cual a conductas preocupantes y a signos biolgicos, particularmente aquellos originados en Disease, se les es dado un significado reconocido socialmente. (...) Es un proceso para socializar Disease y Illness (Young 1982:270). Desde este punto de vista la Antropologa debera ser fundamentalmente un discurso sobre las dimensiones sociales de la enfermedad ms que de las individuales (Frankenberg 1980; Young 1982). Pero esta solucin no va, aparentemente, ms all de un nuevo reduccionismo en donde nociones como la de carrera moral gotfmaniana reconvertidas en trminos de procesos de bsqueda de salud (Twaddle 1981) vienen a ser una especie de versin etic de los EMs de Kleinman o de las redes semnticas de Good. Es la consecuencia del empirismo aterico anglosajn -ya presente en la antropologa social britnica- y de los lmites de lo que se ha venido en llamar socioculturalismo (Onoge 1975, Morsy 1990). Situacin que slo vendr a ser contrarrestada con el posterior desarrollo de opciones que entiendan las dimensiones sociales de la enfermedad no slo como un universo microsocial y situacional que se define poco ms all de las redes personales y de un sistema de estatus, sino a partir del conjunto de condiciones econmico-polticas, histricas e ideolgicas que definen en gran medida la praxis de profesionales y pacientes. Existen en este sentido dos antropologas de la sickness, una que descubre lo social en la situacin especfica y que acabamos de analizar, v otra -que analizaremos en el siguiente captulo- que sin sustraerse a esa situacionalidad la amplifica para describir sus estructuras.

La Antropologa aplicada a la clnica Las perspectivas socioculturalistas, tanto en su vertiente interpretativa como estructuralfuncionalista, han permitido el desarrollo del trabajo aplicado en el medio clnico configurando una corriente emineniemente prctica que ha venido en llamarse Clinically Applied Anthropology (CAA). Este trmino ha sido utilizado para definir no slo aquellos trabajos que se enmarcan en Instituciones biomdicas, sino tambin a los que tratan de explorar en el campo etnogrfico temas de aplicacin a la salud pblica o a la formacin de profesionales. Un ejemplo representativo a este respecto es la descripcin que hacen Chrisman y Johnson de su actividad dentro de este campo: Utilizamos el mismo conjunto de ideas en conferencias a clnicos, para estructurar clases o para, organizar nuestras ideas cuando colaboramos en casos clnicos. (...) Por ejemplo, enseamos a enfermeras/os, mdicos durante su formacin acadmica, en la residencia o como fellows; y otros profesionales de la salud como trabajadores sociales, terapeutas ocupacionales; y trabajamos con epidemilogos y bioestadsticos en centros de salud pblica. (...) Usamos el health-seeking process proceso de bsqueda de salud, ver glosario como medio para introducir una amplia perspectiva del episodio de enfermedad (Illness). La idea de un EM y como elicitarlo e introducirlo como parte de la percepcin del paciente de su problema de atencin y como es observado como parte de la definicin de sntomas en el proceso de bsqueda de salud (1990:111-112). La CAA utiliza modelos y conceptos como los de EM, redes semnticas, procesos de bsqueda de salud, patrones de recurso, toma de decisiones sobre atencin en salud, distincin Disease/Illness o rol del enfermo (Sick Role) (Chrisman y Maretzki 1982). Se orienta hacia la consolidacin del rol del antroplogo en el mercado de trabajo, y se basa en variables micro como la relacin mdico-paciente o en contribuciones sobre estrategias de docencia en centros de formacin biomdicos. En la investigacin su tendencia a asumir planteamientos interpretativos, emic y culturalistas es prcticamente generalizada salvo excepciones en las que se adoptan frmulas de anlisis etic como la nocin de proceso de bsqueda de salud (Chrisman 1977) o se apuntan de forma marginal variables socio-econmicas. Esta ambigedad con respecto a los diferentes modelos tericos que pueden tener cabida en la CAA es consecuencia de que la variante clnica no se configura a partir de la adherencia a una teora especfica, sino que se define en trminos de dnde y para quin se aplica y se conduce la investigacin. En la CAA est el esfuerzo por una integracin de la Antropologa en la medicina, que si bien no ha implicado un incremento de su influencia en el modelo mdico, si ha tendido en cambio a familiarizar al sanitario con un modelo de prctica, que al estar amparado por un desarrollo bastante riguroso de su etnografa, ha podido aportarle una manera distinta de ver las cosas servida en un lenguaje no muy alejado de ciertas tradiciones clnicas o psiquitricas -especialmente las de la fenomenologa. A cambio, la CAA permanece atrapada en las mismas contradicciones que hemos sealado para el trabajo aplicado en la antropologa norteamericana: es decir su excesivo pragmatismo, su anclaje

en un modelo de sanidad genuinamente americano pero que poco tiene que ver con la realidad sanitaria de los pases europeos o los del Tercer mundo, y una consciente subordinacin poco crtica a los temas de inters delimitados por la prioridades de la biomedicina. Por otro lado, y mientras que esto ha permitido conformar el papel del antroplogo en el medio sanitario como intrprete de los EMs de profesionales y usuarios o de las diferencias culturales, tnicas y de clase de pacientes y familiares, no siempre el enfoque antropolgico ha podido permanecer intacto ni trascender su carcter sof frente a las opciones duras del modelo mdico.