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DIAGNSTICO DIFERENCIAL DAS PRINCIPAIS

As raas predispostas so: Shar Pei, West Highland White Terriers, Terrier Escocs, Lhasa Apso, Fox Terrier de plo duro, Dlmata, Pug, Setter Irlandes, Golden Retriever, Cocker Spaniel, Buldogue Ingls, Boxer, Setter Ingls, Akita e Schnauzer miniatura20,21. O surgimento dos sintomas pode ocorrer de 4 meses a 7 anos, porm em mais de 70% dos animais atpicos os sintomas aparecem de 1 a 3 anos. 2. Patogenia O primeiro rgo alvo da dermatite atpica a pele onde o IgE e o IgGd fixam-se aos mastcitos teciduais20. Normalmente os antgenos que induzem o IgE so absorvidos pela membrana da pele ou mucosas20,21. Os antgenos absorvidos por via per-

1. Introduo A dermatite atpica uma doena geneticamente programada em ces, onde os pacientes tornam-se sensibilizados a antgenos ambientais (cros de poeira domstica, esporos de fungos, plen de vegetais, poeira domstica, escamas de animais e humanos, alm de restos de insetos). A atopia foi definida como uma doena alrgica mediada por anticorpos IgE e IgG alrgeno-especfico20,21. Os ces geneticamente predispostos absorvem por via percutnea, inalam e possivelmente ingerem diversos alergenos que provocam a produo de IgE ou IgG especfica13,20,21,23. Animais nascidos nas pocas de polinizao desenvolvem mais frequentemente a doena. Estes achados sugerem que os ces podem ser particularmente suscetveis sensibilizao primria durante os quatro primeiros meses de vida. Alm disso, as doenas parasitrias podem aumentar a produo de IgE11,20,21. A exata incidncia desta doena na populao canina desconhecida, mas as estimativas variam de 3 a 15 % de todos os ces nascidos16,20,21.

PARTE II - ATOPIA: DIAGNSTICO E ESTRATGIAS TERAPUTICAS.

cutnea encontram-se com IgE nas clulas de Langerhans, os quais so capturados, processados e apresentados aos linfcitos T alrgeno-especificos. H uma conseqente expanso preferencial de clulas T helper 2 culminando em produo aumentada de IgE pelos linfcitos B20. A IgE interage com mastcitos e basfilos atravs dos receptores especficos. A exposio subseqente ao alergenos forma ligaes cruzadas com duas molculas de IgE induzindo degranulao e liberao ou produo de mediadores que produzem reaes alrgicas-histamina, leucotrienos e citocinas21. Os mecanismos da dermatite atpica, ainda no so totalmente definidos, porm, sabe-se que a patogenia da Atopia envolve: Um defeito na barreira epidrmica, que pode provocar maior contato entre o SIC (sistema imunolgico cutneo) e antgenos ambientais; Sensibilizao maior das clulas de Langerhans; maior ativao de linfcitos T; Reao mastcitos IgE e liberao de mediadores como a Histamina e diferentes interleucinas. Esta complexa interao resulta em sintomas como inflamao e conges-

to resultando em eritema e prurido, levando a escoriaes e maior exposio a microorganismos oportunistas como bactrias e leveduras, finalmente oferecendo processos secundrios de disqueratinizao, malasseziose e foliculites bacterianas, levando a um controle difcil da sintomatologia. Todo este quadro gera processos crnicos e diminuem em muito a qualidade de vida dos animais e preocupam seus donos16. 3. Diagnstico A localizao anatmica das leses podem no definir o diagnstico preciso, sendo assim o processo utilizado para o diagnstico continua sendo a excluso das demais dermatopatias alrgicas, como abordado no nmero anterior desta revista. Segundo SCOTT et al. 21 (2001) ...deve ser enfatizado que os testes laboratoriais nunca devem substituir uma anamnese cautelosa, um meticuloso exame fsico e a completa eliminao dos demais diagnsticos. Devido a pouca especificidade dos testes in vitro, eles no devem ser utilizados para o diagnstico da Atopia... Por se tratar de doena incurvel, alguns autores tentam propor mtodos para que o diagnstico clnico seja obtido, mas deve ser ressaltado que tais mtodos somente devem ser aplicados aps a erradicao dos parasitas e da realizao de maneira precisa da dieta de eliminao, ou seja aps o afastamento dos diagnsticos de dermatite alrgica picadas de ectoparasitas e de alergia alimentar. Em 1998 Prelud (quadro 1) props

uma lista de sinais e sintomas para o diagnstico de dermatite atpica, considerando um co atpico com no mnimo 3 caractersticas principais ou maiores e trs caractersticas secundrias ou menores. 3.1 Diagnstico diferencial Deve-se excluir uma ampla variedade de doenas antes de condenar um animal atopia. Essas doenas so dermatite alrgica a picada de ectoparasitas (DAPE), hipersensibilidade alimentar (HA), piodermatite superficial, sarna sarcptica, dermatite por malassezia, demodicidose, hipersensibilidade a parasitas intestinais, hipersensibilidade hormonal, hipersensibilidade bacteriana21. 3.2 Doenas paralelas A otite externa e a conjuntivite atpica podem estar presente em cerca de 50% dos ces. A dermatite piotraumtica ou dermatite das extremidades por lambedura podem estar presente em at 68% dos ces atpicos alm da seborria que pode ser verificada em 12 % destes ces. Outro fator a ser avaliado que doenas consideradas no diagnstico diferencial, tambm podem acompanhar um quadro de atopia, ou seja, o animal apresenta a enfermidade e concomitantemente outras dermatopatias que podem complicar o quadro, como: DAPE (aproximadamente 75% dos ces atpicos pioram com ectoparasitas), HA, malasseziose e foliculite bacteriana. O clnico veterinrio deve estar atento a estes quadros quando propuser uma estratgia de terapia no controle da doena20,21.

4. Controle da dermatite atpica A dermatite atpica doena incurvel mas pode ser controlada na maioria dos casos. Os proprietrios devem ser instrudos sobre os fatores que podem agravar ou gerar crises de prurido e todos devem ser considerados pelo mdico veterinrio na proposta de tratamento do paciente5,11,12. O tratamento da dermatite atpica multifatorial e consiste na combinao das aes incluindo: 1. Reduzir a exposio antignica. 2. Prevenir estimulao do sistema imune (controle de parasitas). 3. Reforar a barreira epidrmica. 4. Controlar infeces secundrias (S.intermedius e M. pachydermatis). 5. Higienizar e hidratar a pele. 6. Reduzir inflamao. 7. Modificar a resposta imunitria. 4.1 Reduzir a exposio antignica Teoricamente a proposta ideal, mas depende exclusivamente da dedicao e aceitao do proprietrio em entender o que agrava cada paciente atpico. Devese destacar que entre as possibilidades de alergenos que levam ao quadro, nem todos os animais reagem aos mesmos antgenos. Conseqentemente expor menos os animais aos vegetais, e regies mais empoeiradas da casa, alm de eliminar almofadas, colches, cobertores e outros componentes que podem acumular caros, pode ser uma manobra til no controle da doena. Aspiradores com filtros anti-caros, desumidificadores em locais de estocagem e aplicao de desinfetantes parasiticidas podem colaborar na reduo da presso alergnica5,8,10. 4.2 Prevenir estimulao do sistema imune (controle de parasitas) O controle parasitrio deve ser muito mais rigoroso no animal atpico, pois este co no pode sequer receber a picada do parasita, portanto parasiticidas que evitem as picadas devem ser preferidos e a freqncia de aplicao deve ser maior do que a indicada pelo fabricante na opinio do autor. deve-se destacar que o co atpico toma mais banhos levando a retirada precoce destes produtos5,8,10. 4.3 Reforar a barreira epidrmica Atualmente o conceito Skin Barrier

QUADRO 1: Sintomas maiores e menores no paciente atpico, segundo Prelud, 199810.

CARACTERISTCAS

PRINCIPAIS (caractersticas maiores)

- Eritema bilateral interdigital dos membros torcicos. - Surgimento do quadro entre 6 meses e 3 anos de idade. - Eritema de face interna de orelha ou perilabial. - Eritema perianal. - Dermatites recorrentes por mais de 2 anos. - Grande resposta aos corticides. - Histrico familiar de dermatopatia alrgica. - Piora ao contactar vegetais. - Rinite. - Crises de urticria ou angioedema. - Lambedura de extremidades. - Hiperidrose. - Lignificao da prega tibio-trsica, ou da regio cranial do carpo.

CARACTERISTCAS SECUNDRIAS (Caractersticas menores)

tem sido utilizado em empresas de rao, na tentativa de minimizar a perda transepidermica de gua e conseqente ressecamento e quebra da barreira cutnea. Este conceito est ligado a dietas que contm ingredientes que aumentam a proteo da pele, como: cido pantotnico, inositol, nicotinamida, colina, histadina, alm de nveis diferenciados de megas 3 e 6 e ervas como a curcumina e aloe vera. O clnico deve entender que no ser possvel eliminar os sintomas da atopia apenas com o uso de dietas apropriadas, sendo estas, mais uma arma no controle da doena5,8,10. 4.4 Controlar infeces secundrias (S. intermedius e M. pachydermatis) Animais atpicos freqentemente se apresentam com quadros de infeces secundrias. Nesta condio o exame citolgico definir a importncia destas proliferaes bacteriana e fngica. Atualmente os superantgenos (antgenos que provocam grande resposta imune) decorrentes da proliferao de S. intermedius e M. pachydermatis tm sido estudados e responsabilizados pelo agravamento de quadros de atopia. Assim, o clnico dever tratar estas infeces todas as vezes que estiverem presentes em pacientes atpicos5,10. 4.5 Higienizar e hidratar a pele A pele do co com atopia deve ser hidratada e pouco agredida, portanto a preferncia deve ser por xampus que tenham esta propriedade e que no alterem o microclima e pH cutneo, alm disso devem ser emolientes e umectantes. Os xampus com aveia coloidal, glicerina, aloe vera, alantona podem ser utilizados com grande freqncia (duas vezes por semana), os xampus ditos fisiolgicos ricos em ceramidas e megas e que no alteram as caracterstica da pele, podem ser utilizados com igual propsito. Na opinio do autor devem ser evitados xampus com perxido de benzola, melaleuca e clorexidine (em concentraes maiores que 3%) para uso freqente. Estes princpios podem ser utilizados em animais quando as infeces secundrias estiverem presentes. Xampus com corticides podem ser utilizados com cautela e se o paciente no estiver utilizando outro tipo de corticide (tpico ou sistmico)5,10.

Figura 1: Cadela, Shih Tzu, de 5 anos de idade com hiperpigmentao e lignificao em quadro de Atopia, com malasseziose secundria.

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4.6 Reduzir inflamao Quando a preveno de alergenos no possvel ou quando no eficaz na reduo dos sintomas da doena, utilizamse drogas antiinflamatrias. A meta dos veterinrios, entretanto, utilizar drogas ou combinao de medicamentos, com mxima eficcia e mnimo custo e efeitos colaterais.11,12 Conseqentemente no h um protocolo rgido de terapia sistmica, o clnico dever personalizar o tratamento e monitorar os pacientes na tentativa e evitar efeitos colaterais muito graves. Os tratamentos mais comuns para controle dos sintomas da dermatite atpica so os glicocorticides, que so eficazes, mas causam inmeras reaes adversas como poliria, polifagia, polidipsia, alopecia, obesidade, pancreatite, lceras gastrointestinais, diabetes e hiperadrenocorticismo, alm de predispor infeces. Os mdicos veterinrios esto cientes dos efeitos secundrios destas molculas, embora continuem a utiliz-la de maneira indiscriminada. No se recomenda o uso de corticides injetveis de efeito prolongado ou de depsito, devido ao grande risco dos efeitos colaterais, o clnico deve se dar conta que os clientes que solicitam aquela injeo para evitar a coceira j esto desaparecendo e conhecendo os verdadeiros riscos de seu uso. Sendo assim as molculas menos potentes e com menor efeito mineralocorticide, como a prednisona e a prednisolona devem ser utilizadas por via oral e em doses decrescentes. O tratamento pode ser iniciado com doses de 0,5-1mg/ kg/dia at que os sintomas estejam controlados (geralmente de 10 a 20 dias), depois a mesma dose deve ser reduzida a administraes a cada 48 horas. Posteriormente o clnico dever a cada 15 dias aumentar o intervalo de administraes at que obtenha o maior intervalo possvel. Atualmente considera-se que 0,5 mg/ kg a cada 72 horas seja uma dose segura para o paciente. Muitos pacientes necessitaro de tratamento ad eternum, e estes devem ser acompanhados por exames laboratoriais (hemograma, urinlise, funo heptica e renal, glicemia, triglicrides e colesterol) a cada 3 meses para avaliar alteraes precoces e descontinuar a terapia em caso de mudanas importantes. Vale lembrar que o cliente deve ser orien-

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Figura 2: mesma cadela da figura 1, aps 9 meses de controle do quadro, utilizando doses baixas de corticide (0,5mg de prednisolona a cada 6 dias), banhos freqentes, controle parasitrio e reduo da exposio antignica.

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tado dos riscos e da necessidade de acompanhamento5,8,10,20,21. Outra possibilidade o uso dos antihistaminicos que bloqueiam os receptores de histamina H1, inibindo manifestaes de prurido e vasodilatao. Geralmente um paciente atpico no fica estabilizado apenas com o uso destes frmacos, porm o grande interesse reside na sua propriedade de permitir o uso de menores doses de corticides. Outra vantagem que este grupo de medicamentos no provoca graves efeitos colaterais, oferece em muitos casos efeito sedativo que interessante num animal com prurido intenso. O grau de sucesso da ordem de 30% que poder aumentar quando da associao de cidos graxos essenciais. Os mais utilizados em caninos so a clemastina (0,05 mg/kg a cada 12 horas) e a hidroxizina (1-2 mg/kg a cada 8 horas), ambos podem ser utilizados por perodos muito prolongados, no causando efeitos colaterais, este tipo de tratamento dever ser evitado apenas em animais com glaucoma ou com motilidade intestinal reduzida5,10. Frente baixa eficcia dos anti-histamnicos ou ao grande nmero de complicaes dos corticides, freqentemente novas drogas so propostas para o tratamento da atopia, como a ciclosporina que apresenta propriedades imunomoduladoras sendo efetiva no tratamento de dermatite atpica na dose inicial de 5mg/kg/ dia. A ciclosporina inibe da ativao de linfcitos T, produz supresso da produo de citocinas pr-inflamatrias como a IL-1, IL-2, IL-4, IL-13 e a IL-5, alm do TNF, produz reduo da liberao de

histamina pelos basfilos, reduz a atividade de macrfago e neutrfilos e provoca poucos efeitos colaterais1,4,7,17. Ultimamente a ciclosporina tem sido utilizada com bons resultados, na dosagem de 5 mg/kg/dia, assim que houverem melhorias, pode-se passar a uma dose de manunteno, quer pela reduo da dose diria, quer pelo aumento do intervalo de administrao at se conseguir a melhor eficcia com mnimo de medicamento1,2,3,6,7,9,13,14,15,16,17,18,19,22. Em contraste com os glicocorticides, a ciclosporina no causa efeitos metablicos como gliconeognese ou catabolismo protico, pode ser usada por longos perodos sem causar efeitos como sndrome de Cushing e diabetes. Os efeitos colaterais so, sobretudo, de ordem digestiva (mese, diarria), porm alguns animais podem apresentar: perda de peso; hiperplasia gengival; papilomatose oral e hirsutismo. H ainda a preocupao com leses renais decorrentes de hipertenso (observada em humanos, mas no observada em ces), portanto sugere-se acompanhamento da funo renal e mensurao da presso periodicamente. O maior problema da ciclosporina ainda o seu custo elevado, alguns autores acreditam que usurios crnicos de corticides passaro a usurios crnicos de ciclosporina em intervalo curto de tempo, assim que o custo do frmaco permitir5,10. Novos protocolos tpicos ou sistmicos esto surgindo na tentativa de controlar os sintomas do paciente atpico, como: o tracolimus (tpico a 0,1%) indicado para leses localizadas; a pentoxifilina (10mg/kg a cada 12 horas), alm de

inibidores de leucotrienos ainda pouco utilizados. Na opinio do autor estes frmacos so de pouca valia no tratamento desta enfermidade em ces5. 4.7 Modificar a resposta imunitria imunoterapia Se o alergeno ou alergenos forem identificados (este o real papel dos testes alrgicos in vitro ou intradrmicos) com preciso e se o proprietrio estiver interessado em tentar este tratamento, a imunoterapia ou dessensibilizao pode ser uma boa opo. A imunoterapia especfica consiste na administrao de doses crescentes de extratos de alergenos aos quais o animal revelou sensibilidade (revelados pelos testes e passveis de erros), o mecanismo de dessensibilizao est ligado ao desenvolvimento de IgG bloqueadoras ou desvio da reao Th2. Vrios autores obtiveram 50%-60% de resposta boa excelente. A dessensibilizao geralmente aceita como um tratamento seguro na maioria dos ces, no entanto a imunoterapia requer tempo, ou seja, a previso de aproximadamente nove meses ou mais de injees antes da diminuio dos sinais e sintomas clnicos. Alm disso, destaca-se que aproximadamente 50% dos animais no respondem terapia e outros podem ter como resultado final a possibilidade de diminuio do uso dos frmacos j utilizados, consequentemente o proprietrio deve estar convicto de sua tentativa e seus gastos antes de iniciar este protocolo5,10. Como resumo apresenta-se o quadro 2 de possibilidades teraputicas no tratamento da atopia.

Quadro 2: Diferentes possibilidades no tratamento de ces atpicos, segundo o frmaco, vantagens e desvantagens5,10. Terapia Ciclosporina Vantagens Alta eficcia. Baixa incidncia de efeitos colaterais. Ocasionalmente promovem a cura. Baixa incidncia de efeitos colaterais. Baixa incidncia de efeitos colaterais. Rpida ao. Alta eficcia. Desvantagens Vmitos e diarria. Dose 5 mg/kg/dia, ajustando a freqncia gradualmente conforme a resposta clnica. Uma ou mais injees semanais durante um longo perodo de tempo. Comentrios Custo alto, considerar o tamanho do animal e a freqncia de administrao. Protocolos com altas variaes. Necessrio experincia e um monitoramento mais detalhado. Alto custo e requer compromisso do proprietrio. Pode diminuir a dose de glicocorticides. Necessidade de exames peridicos de acompanhamento.

Imunoterapia alergenos especifica

Pode no funcionar. So necessrias inmeras aplicaes. Ao lenta. Medida preventiva no age na eliminao dos sintomas . Baixa eficcia na maioria dos casos. Muitos e freqentes efeitos colaterais. Durante o passar do tempo eficcia diminui. Proprietrios resistentes a terapia com glicocorticides.

Anti-histaminicos Glicocorticides

Depende da droga especifica. 0,5-1 mg/kg de prednisona e prednisolona.

O principal objetivo do clnico veterinrio dar conforto ao paciente atpico, e orientar o cliente que a palavra de ordem o controle do quadro e infelizmente no h cura definitiva. Alm do uso de medicamentos outras manobras podero ajudar o paciente (itens 4.1, 4.2, 4.3, 4.5 e 4.7). Na opinio do autor a terapia do co atpico deve ter trs princpios bsicos: a utilizao do menor nmero de frmacos possvel; obtendo o melhor ndice de melhora clnica possvel; oferecendo poucos efeitos colaterais. Ronaldo Lucas
MV, Prof. Doutor, Prof. Adjunto da Disiciplina de Clnica Mdica da FMVZ/ Anhembi Morumbi www.dermatoclinica.com.br

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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Karina Cantagallo
Mdica Veterinria Residente do Hospital Veterinrio da Universidade Anhembi Morumbi karinacantagallo@globo.com

Daniela Beviani
Mdica Veterinria Responsvel Tcnica da Dermatoclnica danielabeviani@hotmail.com