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Peso ao nascer entre crianas de famlias de baixa renda beneficirias e no beneficirias do Programa Bolsa Famlia da Regio Nordeste (Brasil): pareamento entre Cadnico e Sinasc

Leonor Maria Pacheco Santos (1), Frederico Guanais (2), Denise Lopes Porto (3), Otaliba Libnio de Morais Neto (3), Antony Stevens (3), Juan Jos Cortez Escalante (3), Letcia Bartholo de Oliveira (4), Lucia Modesto (4)

(1) Universidade de Braslia, DF Brasil (2) Banco Interamericano de Desenvolvimento, DF Brasil (3) Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Anlise da Situao de Sade (Dasis), Brasil (4) Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome (MDS), Brasil

Sumrio
13 Peso ao nascer entre crianas de famlias de baixa renda beneficirias e no beneficirias do Programa Bolsa Famlia da Regio Nordeste (Brasil): pareamento entre Cadnico e Sinasc 271
Resumo Introduo Mtodos Resultados Discusso Referncias 273 273 279 281 288 292

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Resumo
Introduo: O Programa Bolsa Famlia (PBF) evoluiu a partir de uma tradio de quase uma dcada de experincias com transferncia de renda no Brasil e foi criado por lei, em 2004. Alm de unificar os procedimentos de gesto e execuo das aes de transferncia direta de renda ento existentes no mbito do Governo Federal, o PBF props-se a quebrar o ciclo intergeracional da pobreza. Objetivo: Avaliar o efeito do PBF no baixo peso ao nascer. Mtodos: Foi realizado estudo transversal analtico. Empregou-se o pareamento entre as bases de dados do Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (Sinasc) e do Cadastro nico dos Programas Sociais do Governo Federal (Cadnico), nos anos de 2006 a 2008, que resultou em uma amostra de 1.345.785 nascidos vivos. Resultados: A prevalncia de BPN nos filhos de mulheres beneficirias do PBF (5,5%) foi menor do que nas no beneficirias (6,5%), no estrato de renda mais baixo (< R$ 70,00). Nos nascidos vivos de famlias com renda per capita mais elevada (R$ 70,00 a R$ 140,00) a diferena no foi estatisticamente significativa. Concluso: O benefcio do PBF pode ter um papel importante na preveno do baixo peso ao nascer. Estudos posteriores, com mtodos analticos e tcnicas estatsticas mais apuradas, podem aprofundar essas anlises permitindo confirmar ou refutar a hiptese apresentada sobre o efeito do PBF na reduo do baixo peso ao nascer nos nascidos vivos brasileiros. Palavras-chave: polticas pblicas, pobreza, peso ao nascer, estudos transversais.

Introduo
O debate atual sobre estratgias voltadas para o enfrentamento da pobreza aponta que o crescimento econmico, apesar de ser um fator fundamental, no suficiente para a superao do problema, particularmente em pases com elevados graus de desigualdade, como o Brasil. Nesse contexto, a promoo de uma sociedade mais justa requer investimentos, tanto em polticas voltadas para o crescimento econmico, quanto em polticas sociais para a reduo da pobreza e da desigualdade social. Programas de Transferncias Condicionadas de Renda (PTCR) tm sido utilizados tanto para promover o desenvolvimento social, como por razes humanitrias1. Na dcada de 2000, esse tipo de programa tornou-se a interveno social de escolha na Amrica Latina, que estabeleceu exemplos a esse respeito para outras regies em desenvolvimento2. O uso de PTCR como um instrumento de poltica social encontra concordncia na opinio predominante entre os brasileiros, de que as pessoas so pobres devido injustia e excluso social. Segundo resultados da Pesquisa Mundial de Valores, do Banco Mundial (1995-97), 76% dos brasileiros acreditavam que os pobres so pobres porque a sociedade injusta e apenas 20% porque eles so preguiosos3.

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Preocupaes sobre justia social esto refletidas na Constituio de 1988, que coloca grande nfase na reduo da pobreza e na criao de uma sociedade mais justa e igualitria. A Constituio estabeleceu os fundamentos legais da assistncia social como garantia de direitos para os necessitados e tambm como uma obrigao do Estado, que deve prover servios de sade e educao, entre outros, cujo acesso estabelecido como um direito bsico de todos os cidados. O Programa Bolsa Famlia (PBF) evoluiu a partir de uma tradio de quase uma dcada de experincias com PTCR no Brasil (1995-2003). O pas foi um dos pioneiros no uso desse tipo de programa na Amrica Latina. As ideias que embasaram esses programas emergiram de duas linhas de debate: a primeira envolvendo o conceito de garantia de uma renda mnima para os cidados. A segunda, propondo que as estratgias de reduo da pobreza devem ir alm de remediar a baixa renda e avanar no combate s causas estruturais subjacentes de pobreza. Assim, em 1995, foram implantados PTCR em alguns municpios; a experincia foi bem sucedida e, em 2001, mais de cem municpios e muitos estados estavam operando PTCR locais, cobrindo cerca de 200.000 famlias no Brasil3. Todos esses programas tiveram trs caractersticas fundamentais em comum: (a) foram direcionados para os pobres atravs de algum tipo de mecanismo de seleo (valores mximos de renda); (b) transferiam o recurso direto para as famlias (geralmente as mulheres); (c) cobravam dos beneficirios algum tipo de contrapartida. Estas contrapartidas, ou condicionalidades, normalmente envolviam a manuteno das crianas em idade escolar na escola com requisitos mnimos de assiduidade escolar, monitorados por registros de frequncia apresentados pelos pais ou pelas prprias escolas. Na verdade, a nfase dos programas municipais foi principalmente sobre o seu papel como instrumento de educao a transferncia de renda servia como incentivo para promover objetivos educacionais3. Somente em 2001, foram, de fato, criados dois programas nacionais de largo alcance4: o Programa Nacional de Renda Mnima vinculada educao Bolsa Escola (PNBE)5, gerido pelo Ministrio da Educao, e o Programa Nacional de Renda Mnima vinculada sade Bolsa Alimentao (PBA)6 no mbito do Ministrio da Sade. O Programa Auxlio Gs (PAG) foi lanado em 2002, como medida compensatria para a eliminao progressiva de subsdios ao gs de cozinha. O programa foi administrado pelo Ministrio de Minas e Energia e usou os cadastros do PNBE e do PBA para selecionar sua populao-alvo beneficiria3. Em 2003, o presidente Lula lanou a estratgia Fome Zero como prioridade de seu governo, englobando mais de 60 aes e programas em muitos ministrios, relacionados com os aspectos multidimensionais da pobreza extrema e da fome. Uma das primeiras medidas foi introduzir mais uma transferncia de renda, o Programa Carto Alimentao (PCA)7, gerido pelo extinto Ministrio Extraordinrio de Segurana Alimentar e Combate Fome (MESA). Os quatro programas operaram de 2001 a 2003, de forma no articulada, utilizando mltiplos critrios de elegibilidade, nveis de benefcios diferentes, no permitindo cruzamentos das bases de dados, com baixa cobertura da populao-

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-alvo, entre outros problemas. Houve uma pesquisa de avaliao da implementao de trs desses programas (PNBE, PBA e PCA)4, 8. Logo aps o lanamento do Carto Alimentao, o governo brasileiro comeou a considerar a possibilidade de consolidar as quatro transferncias de renda em um nico programa. Embora cada uma dessas iniciativas apresentasse suas prioridades (incentivo escolaridade, cuidados de sade, subsdios ao preo do gs ou segurana alimentar) todos eles eram transferncias de renda destinadas ao mesmo grupo-alvo: famlias de baixa renda. Contudo, estruturas administrativas e procedimentos separados criavam ineficincias, resultando em lacunas e duplicaes na cobertura, e, por outro lado, perdendo sinergias importantes no conjunto3. O Programa Bolsa Famlia, lanado em outubro de 2003, teve como meta alcanar um quarto da populao brasileira, considerada como pobre e extremamente pobre. O programa foi criado pela Lei n 10.836, de 9 de janeiro de 20049, e regulamentado pelo Decreto n 5.209, de 17 de setembro de 200410. Alm de unificar os procedimentos de gesto e execuo das aes de transferncia direta de renda ento existentes no mbito do Governo Federal, o PBF props-se a contribuir para a promoo do acesso rede de servios pblicos e, em especial, de sade, educao e assistncia social; combater a pobreza, a fome e promover a segurana alimentar e nutricional;estimular a emancipao sustentada das famlias que vivem em situao de pobreza e extrema pobreza;e promover a intersetorialidade, a complementaridade e a sinergia das aes sociais do Poder Pblico no territrio. O processo de implementao do Programa ocorreu de forma acelerada; na poca do seu lanamento, o Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (IPEA) elaborou estimativas municipais de pobreza, utilizando informaes do Censo 2000 e da PNAD 2001, chegando ao nmero de 11,2 milhes de famlias em todo o pas. Dessa forma, no lanamento do Programa foram divulgadas as metas anuais abaixo descritas, posteriormente registradas no Plano Plurianual (PPA), aprovado pelo Congresso Nacional por meio da Lei n 10.933, 11 de agosto de 2004. Ao longo de cada ano, o Programa Bolsa Famlia cumpriu a respectiva meta fsica. Em 2003, 32% da meta fsica do Programa, atendendo 3,6 milhes de famlias; em 2004, 58% da meta fsica do Programa, atendendo 6,5 milhes de famlias; em 2005, 77% da meta fsica do Programa, atendendo 8,7 milhes de famlias; em 2006, 100% da meta fsica do Programa, atendendo 11,1 milhes de famlias, elevando-se para 13,1 bilhes de reais e 12,9 milhes de famlias em 201011. No primeiro ano do Programa Bolsa Famlia, o foco se deu na transio das famlias que eram atendidas pelos programas anteriores de transferncia de renda e durante esse processo foram priorizadas as famlias no semirido brasileiro e nos grandes centros urbanos. O resultado foi a incluso de mais de seis milhes de famlias no Programa. Logo em seguida seguiram-se os critrios de cobertura de todas as famlias com renda per capita abaixo de R$ 50,00 e com maior nmero de filhos, respeitando as estimativas por municpio9. importante destacar que famlias caracterizadas como de grupos es-

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pecficos indgenas e quilombolas e, ainda, crianas em situao de trabalho infantil so includas, independentemente de cotas definidas a partir das estimativas de pobreza. Em 2006, quando se atingiu o teto de cobertura do PBF, foi sendo criado um estoque de famlias que atendiam aos critrios de elegibilidade do programa. A existncia desse dficit de atendimento foi constatada por meio do exame do nmero de famlias habilitadas no Cadastro nico dos Programas Sociais do Governo Federal (Cadnico) e dos dados da PNAD 200611. Estas famlias, embora no perfil de renda para concesso do Bolsa Famlia, aguardam a reviso das estimativas e a correo monetria da linha de entrada definida para o Programa em 200311. Em 2008, foi autorizada a atualizao do valor de referncia para caracterizao da condio de pobreza que foi reajustado R$ 140,00, a partir de um fator de correo inflacionria, baseado no ndice Nacional de Preos ao Consumidor (INPC). No tocante s famlias extremamente pobres, o valor, corrigido pelo mesmo parmetro, foi reajustado para R$ 70,00 e, ainda, a atualizao das estimativas por municpio agregando um coeficiente de ajuste que considera a instabilidade, ou a volatilidade, dos rendimentos auferidos pela populao mais pobre11. A PNAD investiga a renda em determinado momento do ano (o ms de setembro), no captando, pois, a movimentao de entrada e sada da condio de pobreza. Depois que o benefcio concedido, a famlia deve cumprir certas condies de sade e educao para permanecer no programa: (i) a frequncia escolar mnima mensal de 85% para crianas de sete a 17 anos, (ii) agenda de sade e nutrio para as famlias beneficirias com gestantes, nutrizes ou crianas menores de sete anos de idade (pr-natal, vacinao, sade e vigilncia nutricional)10. O Cadastro nico, utilizado para a seleo dos beneficirios do Bolsa Famlia e tambm de outros programas governamentais, constitui-se em uma robusta ferramenta de integrao de aes voltadas para a populao de baixa renda. Est presente nos 5.565 municpios, contm 20 milhes de famlias cadastradas e tem a obrigatoriedade de que as famlias atualizem suas informaes no mnimo a cada dois anos. por meio das informaes contidas no Cadastro que se processa a concesso dos benefcios segundo as caractersticas das famlias, bem como se faz o acompanhamento das condicionalidades na rea de educao e sade. O Cadastro nico prope-se no s a ser uma base de dados utilizada para a seleo de beneficirios de programas de transferncia condicionada de renda, mas por todos aqueles voltados ao atendimento das famlias de baixa renda, potencializando-se assim as aes direcionadas a esse pblico. O critrio estabelecido para ingresso no Bolsa Famlia a renda mensal per capita da famlia, que consta das informaes coletadas pelo Cadastro nico. Considera-se renda familiar mensal per capita a mdia aritmtica simples obtida pela diviso da renda familiar mensal pelo nmero total de membros da famlia. A renda familiar mensal consiste na soma dos rendimentos brutos recebidos, mensalmente, pela totalidade dos membros da famlia, excluindo-se do clculo os rendimentos concedidos por programas oficiais de transferncia direta de renda. As famlias com renda per capita

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mensal de at R$ 70,00 so elegveis independentemente de sua composio. Por sua vez, as famlias com renda per capita mensal entre R$ 70,00 e R$ 140,00 podem ingressar no programa, desde que apresentem em sua composio crianas e adolescentes at 17 anos11. Os benefcios esto subdivididos em trs tipos: bsico ou fixo, varivel e varivel jovem, de acordo com a composio familiar. Cada famlia do Programa recebe entre R$ 32,00 e R$ 200,00 por ms, dependendo da sua situao socioeconmica e do nmero de crianas e adolescentes entre zero e 17 anos11. O Programa define a mulher como a responsvel preferencial pelo recebimento do benefcio, dado seu papel central na organizao dos recursos disponveis para o atendimento das necessidades do ncleo familiar. O recurso distribudo de forma automtica por meio de transferncias bancrias (carto bancrio) e atendia, em julho de 2011, o total de 12,952 milhes de famlias com transferncia mensal de 1,4 bilhes de reais11. Diversos estudos foram publicados a respeito dos impactos do Programa Bolsa Famlia na distribuio da renda, no acesso alimentao adequada, na nutrio e sade. O ndice de Gini, um indicador da distribuio de renda, manteve-se estvel no Brasil por muitas dcadas, mas vem caindo de forma acentuada e consistente desde o ano 2001. No perodo de 2001 a 2006, reduziu-se de 0,5961 para 0,5427 (9% de queda). Anlises detalhadas que tentaram explicar esse declnio atriburam quase um quarto da queda ao PBF12. A anlise de escore de propenso utilizada na linha de base do estudo de impacto do Bolsa Famlia, mostrou gastos domiciliares maiores com alimentos entre as famlias beneficirias do que no grupo de comparao (R$ 388,00 a mais por ano)13. Em outro estudo economtrico, realizado em rea rural, famlias beneficiadas gastavam R$ 240,00 a mais em alimentos por ano do que o grupo de comparao14. Um estudo baseado em amostra nacional representativa das famlias inscritas no PBF mostrou um aumento de 79% na quantidade de alimentos adquiridos por aquelas famlias que estavam sofrendo de insegurana alimentar grave no incio do estudo, em comparao com um aumento de 60% entre as famlias que relataram segurana alimentar15. Mais evidncias foram obtidas pela anlise de dados sobre segurana alimentar da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios, PNAD 2004. Os dados mostraram que o valor mdio de R$ 67,00 transferidos pelo PBF foi associado a um aumento de 52% na segurana alimentar entre as famlias16. Outro estudo nacional indicou que as famlias beneficiadas pelo PBF aspiram consumir alimentos mais saudveis, como frutas e verduras17. No entanto, os fabricantes de alimentos com baixo valor nutricional j se reposicionaram no mercado e esto direcionando os investimentos para a classe emergente de novos consumidores18, pondo em risco uma mudana saudvel nos padres de consumo alimentar entre as famlias inscritas no PBF. O mesmo estudo de linha de base para analisar o impacto do PBF, mostrou escores de propenso indicando menores taxas de evaso escolar e menos engajamento no mercado de trabalho entre crianas de famlias cadastradas no PBF; no entanto essas crianas tiveram uma evoluo escolar mais lenta. No foram encontradas diferenas significativas entre as crianas das famlias no PBF e outras famlias em termos de cobertura vacinal13.

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Isso era previsvel, porque a cobertura vacinal tem sido extremamente alta no Brasil por vrias dcadas. Uma publicao recente empregando dados antropomtricos de uma amostra de 22.375 crianas menores de cinco anos de idade de baixa renda examinou a situao nutricional entre os que recebiam o Bolsa Famlia19. Crianas de famlias expostas ao PBF tiveram 26% mais probabilidade de ter altura normal para a idade do que as de famlias no-expostas; essa diferena tambm se aplicou ao peso para a idade. No foi encontrada diferena estatisticamente significativa no peso para a altura. A estratificao por faixa etria evidenciou 19% e 41% maior probabilidade de ter altura normal para a idade na faixa de 12-35 meses e 36-59 meses de idade, respectivamente, em crianas que recebem o Bolsa Famlia; no houve diferena dos zero aos 11 meses de idade. Os autores concluram que o PBF pode levar a melhores resultados nutricionais em crianas de 12 a 59 meses de idade19. No Brasil, o PBF procura usar incentivos financeiros para mudar certas atitudes e comportamento entre as famlias pobres. Destina-se, especificamente, a: (i) evitar que as crianas menores de 14 anos entrem no mercado de trabalho (proibido por lei); (ii) incentivar as famlias a manter os seus filhos na escola at o ensino secundrio completo; (iii) motiv-los a usar servios de sade, especialmente as mulheres grvidas e as crianas menores de sete anos de idade, ao mesmo tempo em que procura mobilizar a rede prestadora de servios, para que priorize a oferta de ateno, sade, educao e assistncia, ao pblico do PBF, na medida em que essas redes trabalham com polticas universais e a populao mais pobre est exposta a inmeras barreiras para acessar os servios. No longo prazo, o objetivo quebrar o ciclo intergeracional da pobreza. O efeito do PBF sobre a incluso econmica o mais tardio de todos por causa da complexidade da questo e as dificuldades de implementao de polticas especficas. Um programa de grande alcance conhecido como Prximo Passo foi lanado em 2008-2009. O programa, que envolve trs ministrios e o setor privado, tem como objetivo fornecer formao tcnica para adultos de famlias no PBF e garantir empregos na construo civil de obras governamentais. Inicialmente o programa previa a oferta de 173 mil vagas de qualificao para os beneficirios do PBF, 147 mil vagas para construo civil e 26 mil em atividades de turismo. Dessas, 155 mil tiveram inscries, das quais 65 mil beneficirios se formaram (e 20 mil ainda se encontram em treinamento). Um total de 229 municpios j est executando o programa. O presente estudo tem como objetivo realizar uma avaliao do efeito do PBF na melhoria da sade das crianas de famlias de baixa renda com nfase nos diferenciais de baixo peso ao nascer entre estratos de renda per capita, a partir do linkage entre o Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (Sinasc) do Ministrio da Sade e a base de dados do Cadastro nico (Cadnico) e Folha de Pagamento do programa Bolsa Famlia do Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome. O projeto fruto da articulao entre os dois ministrios.

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Mtodos
Foi realizado estudo transversal analtico, com pareamento de dados do Sinasc e do Cadnico, nos anos de 2006 a 2008. O perodo a ser estudado deveria corresponder maturidade do Programa Bolsa Famlia, que ocorreu a partir de 2005 e garantir, no mnimo, um ano de exposio das gestantes interveno (2006). Optou-se por analisar, neste estudo, apenas os registros de mes residentes na Regio Nordeste. Essa deciso baseou-se em diversos fatos: (a) as bases de dados so razoavelmente grandes (com milhes de registros); (b) o pareamento de registros e manuseio bsico dos dados constituem uma tarefa morosa; (c) os programas sociais que utilizam o Cadnico possuem participantes em sua maioria oriundos de famlias pobres da regio nordestina20; (d) cerca de 60% dos cadastrados e dos recursos esto concentrados nessa regio21. Para esse trabalho, foram considerados os nascidos vivos de 2006 a 2008 registrados no Sinasc de todas as Unidades da Federao da Regio Nordeste. Foram agregadas variveis da base de dados do Cadnico e da Folha de Pagamento do PBF. Foi realizado o pareamento probabilstico dos bancos de dados do Cadnico e Sinasc com o objetivo de identificar nascidos vivos registrados no Sinasc e de baixa renda. Para que uma famlia esteja registrada no Cadnico, ela deve ser considerada de baixa renda segundo o critrio do MDS, ou seja, renda familiar per capita mensal menor do que meio salrio mnimo ou renda total familiar mensal de at trs salrios mnimos. O relacionamento dos bancos de dados Cadnico e Sinasc foi realizado utilizando-se uma metodologia recente com aplicao de filtros de Bloom e preservao de privacidade22. Isso , o relacionamento dos bancos de dados foi realizado com os dados criptografados, de modo a garantir o sigilo das bases de dados nominais. Foram utilizados os computadores do Centro Colaborador de Doenas Crnicas e No-Transmissveis (CESUP), da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), para esse relacionamento, em razo de existir um projeto de parceria do MS com a UFRGS. A metodologia usada e que est implementada no CESUP consegue comparar dois milhes de registros por segundo. O pareamento dos dados possivelmente um dos maiores j realizados no Brasil, comparando um banco de dados com 77 milhes de registros (Cadnico), com outro de 27 milhes de registros (Sinasc). Como critrio para definio dos pares verdadeiros, empregou-se o nome da me, para definir que um determinado nascido vivo cujo nome da me constava na DN era o filho da mesma mulher presente no Cadnico. Como era impossvel checar cada par encontrado manualmente, utilizou-se de um escore para medir a probabilidade de que o par identificado seja verdadeiro. No presente estudo utilizou-se como o ponto de corte do escore o valor de 8.930 numa escala onde o valor mximo 10.000. A partir desse valor de corte os pares foram considerados verdadeiros e as mulheres identificadas como as mes dos Nascidos Vivos em determinado ano. O arquivo resultante do pareamento usado neste trabalho apresentava nascidos vivos de baixa renda da Regio Nordeste cujos nascimentos ocorreram entre os anos de 2006

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a 2008 e o banco de dados do Cadnico dos anos de 2006 a 2008. O processo de linkage apresentou resultados satisfatrios com 71% de registros (quase um milho de pares) atingindo o escore mximo de 10.000. Foram excludos os nascidos vivos oriundos de partos gemelares da anlise, uma vez que a principal varivel de interesse do estudo, peso ao nascer, tem uma associao direta com a gemelaridade. Aps o linkage entre o Sinasc e Cadnico e definio dos pares verdadeiros, foram identificados os beneficirios do PBF e o benefcio que cada famlia recebe a partir da base de dados da folha de pagamento dos benefcios do PBF. O processo resultou em uma amostra de 1.345.785 nascidos vivos. Para esse trabalho os nascidos vivos de baixa renda foram categorizados de acordo com a renda per capita mensal familiar e o recebimento ou no do benefcio do programa Bolsa Famlia. Segundo a legislao do programa Bolsa Famlia poca (2006-2008) todas as famlias com renda per capita abaixo R$ 140,00 poderiam estar recebendo o benefcio, se houvessem cotas municipais suficientes para tal. As famlias com renda per capita entre R$ 70,00 e R$ 140,00 eram consideradas pobres e recebiam benefcios variveis por cada filho em idade escolar at o limite estabelecido. J as famlias com renda per capita mensal abaixo de R$ 70,00 eram consideradas muito pobres e recebiam, alm dos benefcios variveis associados presena de filhos, um benefcio adicional como complementao de renda. A varivel resposta, ou varivel dependente do estudo, o peso ao nascer, considerado baixo quando menor que 2.500 gramas. Para estudar o possvel impacto do PBF sobre o desfecho, foram comparadas as frequncias de baixo peso ao nascer entre crianas de famlias elegveis e que recebiam ou no o benefcio, segundo as seguintes variveis de interesse: idade da me (19 anos ou menos, 20 a 29 anos, 30 a 39 anos), escolaridade da me (nenhuma, 1 a 3 anos, 4 a 8 anos, 8 a 11 anos, 12 e mais anos de estudo), estado civil da me (solteira, casada/unida, viva, separada judicialmente/divorciada), cor ou raa (branca, negra preta/parda, amarela, indgena), nmero de consultas de pr-natal (nenhuma, 1-3, 4-6, 7 e mais), durao da gestao (< 37 semanas, 37 semanas), tipo de parto (vaginal ou cesreo). O Cadnico considerado praticamente um Censo das famlias de baixa renda e o Sinasc apresenta cobertura de nascidos vivos superior a 90% na Regio Nordeste, segundo recente pesquisa do Ministrio da Sade em parceria com a Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz)23. Nesse captulo, sero apresentados os intervalos de confiana de 95% das frequncias de baixo peso ao nascer calculados como se a amostra fosse aleatria simples. A interpretao desses intervalos deve ser cautelosa e levar em considerao a possvel existncia de vieses no mensurveis. O manuseio dos bancos de dados resultantes do pareamento Cadnico e Sinasc e todas as tabulaes foram realizadas por meio do pacote de anlises estatsticas SPSS verso 18 para Microsoft Windows. O estudo atende ao disposto nas Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisas Envolvendo Seres Humanos, Resoluo 196/96, do Conselho Nacional de Sade. Trata-se

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de estudo com dados secundrios que foram criptografados no momento do pareamento e anlise, garantindo dessa forma o sigilo das informaes.

Resultados
Como mostra a Tabela 1, entre as famlias pareadas nas bases de dados do Sinasc e do Cadnico na Regio Nordeste, a grande maioria, (78,6%) recebiam os benefcios do PBF e eram consideradas muito pobres. No entanto, entre os dados da base pareada, havia 10,6% de famlias muito pobres que no recebiam o benefcio. De forma similar, 8,7% do total de famlias integrantes da base de dados eram pobres e recebiam o benefcio, enquanto outras 2,1% de famlias eram pobres e no recebiam o benefcio.
Tabela 1 Distribuio da amostra de nascidos vivos de famlias includas no Cadastro nico e no Sinasc, segundo a renda per capita mensal e o recebimento de benefcios do Programa Bolsa Famlia. Brasil, Nordeste 2006-2008
Categoria familiar (renda per capita em R$) Recebe benefcio e renda < 70 No recebe benefcio e renda < 70 Recebe benefcio e renda 70 140 No recebe benefcio e renda 70 140 Total Nmero e proporo de famlias na amostra N 1.058.179 142.446 117.037 28.123 1.345.785 % 78,6 10,6 8,7 2,1 100,0

Comparao entre os grupos segundo variveis independentes Os resultados do estudo sero apresentados inicialmente por meio de duas tabelas que descrevem a distribuio dos nascidos vivos de famlias por variveis do Sinasc. As famlias foram categorizadas segundo a renda familiar per capita menor que R$ 70 (Tabela 2) e entre R$ 70 e R$ 140 (Tabela 3) e segundo o status de beneficirio ou no do Programa Bolsa Famlia. A Tabela 2 mostra a proporo de nascidos vivos segundo as variveis relacionadas me, ao recm-nascido e ao parto para as famlias de renda per capita menor que 70 reais, exibindo as diferenas entre os beneficirios ou no do PBF. Com relao idade da me, observa-se maior proporo de mes menores de 19 anos em famlias que no recebem a bolsa famlia e uma maior proporo de mes acima de 20 anos para as famlias beneficirias do PBF. Para a escolaridade da me, h uma maior proporo de mes com menos de trs anos de estudo nas famlias beneficirias do PBF e maior proporo com maior escolaridade (acima de oito anos de estudo) entre as que no recebem o benefcio. Para as variveis raa/cor e nmero de consultas de pr-natal, de modo geral, mais de 80% dos nascidos vivos so de mes de cor negra (somatrio dos nascidos vivos de raa/cor preta e par-

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da) e mais de 85% tiveram acesso a quatro ou mais consultas de pr-natal. Nessas duas variveis no se observaram diferenas importantes entre as famlias beneficirias e no beneficirias do PBF. As propores de nascidos vivos prematuros e de parto cesariano so maiores nos no beneficirios do PBF (Tabela 2).
Tabela 2 Distribuio dos nascidos vivos de famlias includas no Cadastro nico, com renda per capita mensal menor que R$ 70 segundo variveis de caractersticas familiares, da gestao e do parto e de acordo com o recebimento de benefcios do Programa Bolsa Famlia. Brasil, Nordeste 2006-2008
Caractersticas Idade da me 19 anos ou menos 20 a 29 anos 30 a 39 anos 40 anos e mais Escolaridade da me Nenhuma 1 a 3 anos 4 a 8 anos 8 a 11 anos 12 e mais anos Estado Civil da me Solteira Casada/Unida Viva Separada judicialmente/divorciada Raa/cor Branca Negra (preta/parda) Amarela Indgena Nmero de consultas de pr-natal Nenhuma 1a3 4a6 7 e mais Durao da Gestao < 37 semanas >= 37 semanas Tipo de parto Vaginal Cesreo 753.832 302.964 71,3% 28,7% 98.333 45.024 68,6% 31,4% 40.361 1.012.553 3,8% 96,2% 6.218 136.717 4,4% 95,6% 22.784 126.297 516.823 376.904 2,2% 12,1% 49,6% 36,1% 2.749 16.406 69.723 52.621 1,9% 11,6% 49,3% 37,2% 170.803 816.106 2.972 3.255 17,2% 82,2% ,3% ,3% 24.098 109.022 355 238 18,0% 81,5% ,3% ,2% 770.092 261.107 1.865 2.071 74,4% 25,2% ,2% ,2% 108.888 30.976 172 212 77,6% 22,1% ,1% ,2% 45.816 184.593 443.984 298.236 51.401 4,5% 18,0% 43,4% 29,1% 5,0% 3.335 18.177 58.311 48.923 9.417 2,4% 13,2% 42,2% 35,4% 6,8% 245.854 606.538 185.021 207.66 23,2% 57,3% 17,5% 2,0% 55.040 74.049 13.357 1.111 38,3% 51,6% 9,3% ,8% Beneficirio do PBF N % No Beneficirio do PBF N %

A Tabela 3 faz a mesma comparao entre os nascidos vivos de famlias com e sem o recebimento de benefcios do Bolsa Familia, mas com renda per capita mensal entre R$ 70,00 e R$ 140,00 segundo as mesmas variveis. Observou-se maior proporo de mes

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com menos de 19 anos de idade e menor proporo de mes com escolaridade inferior a trs anos de estudo no grupo no beneficirio. Novamente, se verifica que a distribuio da maioria das variveis de interesse no difere consideravelmente entre os dois grupos, exceto para idade materna igual ou menor de 19 anos.
Tabela 3 Distribuio dos nascidos vivos de famlias includas no Cadastro nico, com renda per capita mensal entre R$ 70 e R$ 140 segundo variveis de caractersticas familiares, da gestao e do parto, de acordo com o recebimento de benefcios do Programa Bolsa Famlia. Brasil, Nordeste 2006-2008
Caracterstica Idade da me 19 anos ou menos 20 a 29 anos 30 a 39 anos 40 anos e mais Escolaridade da me Nenhuma 1 a 3 anos 4 a 7 anos 8 a 11 anos 12 e mais anos Estado Civil da me Solteira Casada/Unida Viva Separada judicialmente/divorciada Raa/cor Branca Negra (preta/parda) Amarela Indgena Nmero de consultas de pr-natal Nenhuma 1a3 4a6 7 e mais Durao da Gestao < 37 semanas >= 37 semanas Tipo de parto Vaginal Cesreo 73.025 43.883 62,5% 37,5% 17.150 10.920 61,1% 38,9% 5.368 111.119 4,6% 95,4% 1.199 26.802 4,3% 95,7% 1.836 9.908 53.554 50.060 1,6% 8,6% 46,4% 43,4% 334 2.137 12.544 12.712 1,2% 7,7% 45,2% 45,8% 18.115 88.456 213 152 16,9% 82,7% ,2% ,1% 4.764 21.191 46 28 18,3% 81,4% ,2% ,1% 79.507 34.648 479 313 69,2% 30,1% ,4% ,3% 18.360 9.015 104 75 66,6% 32,7% ,4% ,3% 2.421 12.585 40.434 48.736 10.017 2,1% 11,0% 35,4% 42,7% 8,8% 413 2.489 8.761 12.453 3.125 1,5% 9,1% 32,2% 45,7% 11,5% 23.897 64.699 25.977 2.464 20,4% 55,3% 22,2% 2,1% 7.140 15.159 5.371 453 25,4% 53,9% 19,1% 1,6% Beneficirio do PBF N % No Beneficirio do PBF N %

Com relao renda mdia familiar per capita entre os dois estratos de renda (Tabela 4) observou-se que a menor renda mdia entre o grupo de beneficirio do PBF na categoria de renda per capita menor que R$ 70 reais, que foi de R$ 31,70 e a maior renda foi a

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dos no beneficirios do PBF do grupo de renda familiar per capita entre R$ 70 e R$ 140, que foi de R$ 102,50. No geral, a renda dos beneficirios do PBF de cada estrato de renda foi um pouco inferior dos no beneficirios. Logicamente, tais dados foram calculados com base na renda familiar mdia sem que seja computado o valor do benefcio, ou seja, trata-se da renda familiar pr-Bolsa Famlia. Na faixa de renda menor do que R$ 70,00 as mdias diferem em R$ 2,04 entre os grupos com e sem Bolsa Famlia, enquanto que na renda mais elevada o diferencial de R$ 3,78 entre os dois grupos. Portanto, os dados da Tabela 4 reforam a comparabilidade entre os grupos de beneficirios e no beneficirios.
Tabela 4 Caractersticas da renda mdia familiar per capita nas famlias includas no Cadastro nico, de acordo com a faixa de renda e o recebimento de benefcios do Programa Bolsa Famlia. Brasil, Nordeste 2006-2008
Categoria familiar (renda per capita em R$) Recebe benefcio e renda < 70 No recebe benefcio e renda < 70 Recebe benefcio e renda 70 140 No recebe benefcio e renda 70 140 Renda per capita Renda mdia (R$) 31,7 33,7 98,7 102,5 IC 95% 31,7 31,7 33,6 33,8 98,6 98,8 102,2 -102,7

Caracterizao da varivel dependente: Baixo Peso ao Nascer, segundo o recebimento do Programa Bolsa Famlia Na segunda parte dos resultados, o foco da anlise foi a avaliao das diferenas de baixo peso ao nascer BPN dos nascidos vivos de famlias beneficirias e no beneficirias do PBF. Com relao prevalncia de baixo peso ao nascer segundo o recebimento de benefcio do Programa Bolsa Famlia e a faixa de renda familiar mensal per capita, observou-se que a prevalncia de BPN nos filhos de mulheres beneficirias do PBF menor do que nas no beneficirias no estrato de renda menor R$ 70,00. O valor registrado foi de 6,3% nas no beneficirias, contra 5,5% nas beneficirias do PBF e os intervalos de confiana indicam que a diferena foi significativa. Nos nascidos vivos de famlias com renda per capita mais elevada (R$ 70,00 a R$ 140,00) a diferena no foi estatisticamente significativa (Tabela 5).

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Tabela 5

Prevalncia de baixo peso ao nascer nas crianas de famlias includas no Cadastro nico, segundo o recebimento de benefcios do Programa Bolsa Famlia e a renda per capita mensal familiar. Brasil, Nordeste, 2006-2008
Categoria familiar (renda per capita em R$) Prevalncia de baixo peso ao nascer Prevalncia (%) 5,5 6,3 5,9 5,6 IC 95% 5,4 5,5 6,1 6,4 5,7 6,0 5,3 5,9

Recebe benefcio e renda < 70 No recebe benefcio e renda < 70 Recebe benefcio e renda 70 140 No recebe benefcio e renda 70 140

Deve-se notar que, ao trabalhar com grandes amostras, o erro padro geralmente pequeno, o que pode levar a resultados estatisticamente significativos, mesmo quando se observam pequenas diferenas absolutas. No entanto, o trabalho com grande nmero de observaes est associado preciso, mas no maior magnitude das estimativas, ou seja, os resultados no so inflados pelo tamanho da amostra. Caracterizao da varivel dependente: Baixo Peso ao Nascer segundo variveis da Declarao de Nascidos Vivos A seguir apresentam-se os resultados da prevalncia do baixo peso ao nascer segundo as variveis relacionadas me, ao parto e aos nascidos vivos nos dois estratos de renda familiar per capita para beneficirios e no beneficirios do PBF: Renda familiar per capita menor que R$ 70 A Tabela 6 mostra os resultados para o estrato de renda familiar per capita menor que R$ 70. Para a varivel idade da me, a prevalncia de baixo peso ao nascer foi menor nos nascidos vivos beneficirios de mes entre 20-29 anos quando comparado aos nascidos vivos de mes que no recebem o Bolsa Famlia. Para a escolaridade da me, os beneficirios apresentaram menor prevalncia de baixo peso em todas as categorias de instruo, sendo que os diferenciais aumentam medida que a escolaridade diminui; a diferena atingiu 1,4 pontos percentuais entre mes sem qualquer escolaridade. Com relao ao estado civil das mes, as menores prevalncias de baixo peso ocorreram nas famlias beneficirias do PBF, sendo a menor prevalncia nas mulheres casadas/unidas. O maior diferencial a favor do PBF, de 1,3 pontos percentuais, ocorreu entre as mulheres vivas (Tabela 6). Para a varivel raa/cor as prevalncias de BPN foram sempre menores nos beneficirios do PBF. A menor prevalncia de BPN foi entre os nascidos vivos beneficirios de raa/cor amarela (3,4%), enquanto que maior prevalncia ocorreu nas crianas de raa/ cor negra e no beneficirias: 6,4% (Tabela 6).

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O comparecimento ao pr-natal uma das condicionalidades do PBF. Observou-se que medida que aumenta o nmero de consultas de pr-natal reduz-se o baixo peso ao nascer. A menor prevalncia ocorreu na categoria de beneficirias com sete e mais consultas que foi de 3,9% de BPN. Para a durao da gestao, observou-se que a prevalncia de baixo peso foi menor nas beneficirias com durao da gestao de 37 semanas ou mais, com valor de 3,7%. Chama ateno a elevada prevalncia de baixo peso acima de 48% em nascidos vivos pr-termos (< 37 semanas de gestao). Com relao ao tipo de parto, observou-se menor prevalncia de baixo peso nos beneficirios nascidos por parto vaginal, com valor de 5,3%, enquanto que nos no beneficirios esse valor de 6,4%, diferena estatisticamente significativa (Tabela 6).
Tabela 6 Prevalncia de baixo peso ao nascer nas crianas de famlias includas no Cadastro nico segundo caractersticas da me, do RN e do Parto em famlias com renda per capita mensal inferior a R$ 70, segundo categoria de recebimento de benefcios do Programa Bolsa Famlia. Brasil, Nordeste, 2006-2008
Caracterstica Idade da me 19 anos ou menos 20 a 29 anos 30 a 39 anos 40 anos e mais Escolaridade da me Nenhuma 1 a 3 anos 4 a 7 anos 8 a 11 anos 12 e mais anos Estado Civil da me Solteira Casada/Unida Viva Separada judicialmente/divorciada Raa/cor Branca Negra (preta/parda) Amarela Indgena Nmero de consultas de pr-natal Nenhuma 1a3 4a6 7 e mais Durao da Gestao < 37 semanas >= 37 semanas Tipo de parto Vaginal Cesreo 5,3 5,8 5,3 5,4 5,7 5,9 6,4 6,1 6,2 6,5 5,9 6,3 48,5 3,7 48,1 49,0 3,7 3,8 49,6 4,3 48,4 50,8 4,2 4,4 10,1 8,5 5,6 3,9 9,7 10,5 8,4 8,7 5,6 5,7 3,8 4,0 11,3 10,0 6,4 4,6 10,1 12,5 9,5 10,5 6,3 6,6 4,4 4,7 4,3 5,6 3,4 4,2 4,2 4,4 5,5 5,6 2,8 4,1 3,5 4,9 5,3 6,4 4,8 4,7 5,0 5,5 6,2 6,5 3,0 7,6 2,6 8,2 5,7 4,8 5,7 6,5 5,7 5,8 4,7 4,8 4,7 6,8 5,5 7,7 6,5 5,5 7,0 6,6 6,3 6,6 5,3 5,8 4,0 11,9 3,9 10,8 5,8 5,3 5,3 5,7 4,9 5,6 6,1 5,2 5,4 5,3 5,4 5,7 5,8 4,7 5,0 7,2 6,4 6,2 6,3 5,6 6,3 8,1 6,1 6,8 6,0 6,4 6,0 6,5 5,1 6,1 6,8 4,8 5,6 8,2 6,7 6,9 4,7 4,8 5,5 5,7 7,9 8,6 6,9 5,7 6,6 9,0 6,7 7,2 5,5 5,8 6,2 7,0 7,5 10,9 Beneficirio do PBF % IC95% No Beneficirio do PBF % IC95%

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Renda familiar per capita entre R$ 70 e R$ 140 Em relao varivel idade da me, no foram observadas diferenas estatisticamente significativas entre os beneficirios e no beneficirios do PBF. Com relao escolaridade da me, a menor prevalncia de baixo peso foi observada tambm nos beneficirios de mes com 12 e mais anos de estudo (Tabela 7).
Tabela 7 Prevalncia de baixo peso ao nascer nas crianas de famlias includas no Cadastro nico segundo caractersticas da me, do RN e do Parto em famlias com renda per capita mensal entre R$ 70 e R$ 140, segundo categoria de recebimento de benefcios do Programa Bolsa Famlia. Brasil, Nordeste, 2006-2008
Caracterstica Idade da me 19 anos ou menos 20 a 29 anos 30 a 39 anos 40 anos e mais Escolaridade da me Nenhuma 1 a 3 anos 4 a 7 anos 8 a 11 anos 12 e mais anos Estado Civil da me Solteira Casada/Unida Viva Separada judicialmente/divorciada Raa/cor Branca Negra (preta/parda) Amarela Indgena Nmero de consultas de pr-natal Nenhuma 1a3 4a6 7 e mais Durao da Gestao < 37 semanas >= 37 semanas Tipo de parto Vaginal Cesreo 5,9 5,9 5,7 6,0 5,7 6,2 5,7 5,5 5,3 6,0 5,1 5,9 55,0 3,5 53,7 56,3 3,4 3,6 54,9 3,4 52,1 57,7 3,2 3,6 13,2 11,3 6,3 4,0 11,7 14,8 10,7 12,0 6,1 6,5 3,9 4,2 10,2 12,0 6,1 3,7 7,4 14,0 10,7 13,5 5,7 6,6 3,4 4,1 4,3 6,1 5,2 4,7 4,0 4,6 5,9 6,2 2,9 9,1 2,3 9,6 3,9 5,9 4,3 3,6 3,4 4,5 5,6 6,3 1,1 15,8 0,5 21,4 6,3 5,0 5,0 5,8 6,1 6,5 4,8 5,3 3,4 7,4 3,7 9,0 6,2 4,5 5,8 5,3 5,8 6,5 4,1 5,0 2,6 12,3 2,0 13,4 7,2 5,8 5,7 6,2 4,9 6,3 8,3 5,4 6,2 5,4 6,0 6,0 6,4 4,5 5,4 6,1 5,7 5,8 5,4 5,7 4,2 8,9 4,8 6,7 5,4 6,3 5,0 5,8 4,9 6,6 7,5 5,1 6,0 8,8 7,1 7,8 5,0 5,3 5,7 6,3 7,7 10,0 6,7 4,6 6,7 7,6 6,2 7,3 4,3 5,0 6,1 7,4 5,4 10,4 Beneficirio do PBF % IC95% No Beneficirio do PBF % IC95%

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Para o estado civil das mes, raa/cor, nmero de consultas de pr-natal, durao da gestao e tipo de parto no houve diferenas apreciveis na prevalncia de BPN entre beneficirios e no beneficirios (Tabela 7). De modo similar s famlias com renda familiar per capita inferior a R$ 70,00, registrou-se elevada prevalncia de baixo peso nos nascidos vivos pr-termos (< 37 semanas de gestao).

Discusso
Os procedimentos de linkage ou pareamento entre bases de dados secundrias oriundas dos sistemas de informaes do Ministrio da Sade (MS) vem sendo amplamente utilizados em anlises de busca ativa de bitos com causas mal definidas, estudos sobre fatores de risco para a mortalidade infantil, identificao de sub-registros de notificaes de Tuberculose no Sistema Nacional de Agravos de Notificao (Sinan), qualificao das informaes sobre mortalidade por acidentes de trnsito, anlise de comparao entre o perfil de mortalidade da populao geral e de segurados em planos de previdncia privados, entre outras aplicaes. A anlise de bancos de dados pareados potencializa a capacidade de anlise epidemiolgica, uma vez que agrega variveis inexistentes nos bancos quando isolados. O Sinasc um sistema de informaes sobre nascidos vivos do MS, implantado em 1992 em nvel nacional e que rapidamente apresentou uma ampliao de cobertura, que atualmente maior que 90% em todo o territrio nacional. O Sinasc apresenta informaes sobre o pr-natal, a gestao, caractersticas das mes e dos nascidos vivos. um dos sistemas mais utilizados para anlise da assistncia de sade no ciclo gravdico-puerperal e para anlise de fatores associados a mortalidade infantil. No caso do pareamento entre o Sinasc e o Cadnico, ocorreu a incorporao de variveis como as caractersticas da me, do recm-nascido e do parto que ampliam as possibilidades de anlise entre diferentes grupos de populao de baixa renda, que tiveram mulheres gestantes com nascidos vivos no perodo do estudo. Uma das limitaes desse estudo foi basear-se num pareamento probabilstico; no entanto essa limitao foi minimizada pelo fato de mais de 70% dos pares oriundos do procedimento de linkage serem 100% idnticos e os demais com escores muito elevados e com alta probabilidade de serem pares verdadeiros. Outro problema foi trabalhar com bancos de dados que no representam necessariamente as populaes de nascidos vivos e as de baixa renda. No entanto o Cadnico pode ser considerado praticamente um censo das famlias de baixa renda e o Sinasc apresenta cobertura de nascidos vivos superior a 90% na Regio Nordeste23. Outras limitaes a ser destacadas so: no terem sido calculadas as medidas de efeito; o fato de no ter sido levado em considerao o tempo de recebimento do benefcio; no ter sido possvel estudar outros determinantes de baixo peso como o hbito de fumar e a qualidade do pr-natal; alm de no ter sido realizada anlise multivarivel. O peso ao nascer um dos principais fatores de risco relacionados a mortalidade infantil e a sobrevivncia das crianas24, 25. Vrios fatores so responsveis pelo aumento do baixo

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peso ao nascer em uma populao. Condies socioeconmicas ruins, baixa estatura das mes, hbito de fumar, mes de baixa escolaridade, mes adolescentes e solteiras, bem como patologias da gestao tais como hemorragias, infeces urinrias, doena hipertensiva da gestao. Em sntese, todos esses fatores levam a dois processos que fazem com que uma criana nasa com baixo peso ao nascer: o encurtamento da gestao a prematuridade e o crescimento intrauterino retardado ou desnutrio intra-uterina24. O estudo de Monteiro et al 2000 mostra uma estabilidade da evoluo do peso mdio ao nascer e do percentual de nascidos vivos com peso inferior a 2.500 gramas no perodo de 1993 a 1998 no municpio de So Paulo, porm com tendncias diferentes para a populao de menores condies socioeconmicas que apresentaram tendncia declinante do baixo peso devido a melhoria das condies nutricionais e de vida; e uma tendncia de elevao do baixo peso nos grupos de melhor nvel socioeconmico devido ao aumento da prematuridade. Para o Brasil, o captulo dessa publicao sobre como nascem os brasileiros, mostra uma elevao da proporo de baixo peso ao nascer para o Brasil no perodo entre 2000 e 2009, com valores de 7,7% e 8,4% nesses dois anos respectivamente. Os maiores percentuais ocorrem nas regies Sul e Sudeste do pas26. Para os nascidos vivos na Regio Nordeste do pas, o percentual de baixo peso ao nascer aumentou de 6,8%, em 2000 para 7,7% em 2009 utilizando dados do Sinasc sem correo para sub-registro. Segundo Silva e colaboradores27, a tendncia do baixo peso ao nascer no Brasil no perodo de 1995 a 2007 mostrou trs tendncias diferentes, porm sem significncia estatstica: houve uma reduo anual de 0,47% entre 1995 e 2000; uma elevao de 2,23% entre 2000 e 2003; e uma reduo anual de 0,28% entre 2003 e 2007. As regies apresentaram tendncias diferenciadas: as regies Sudeste e Nordeste apresentaram tendncia no linear e no significativa. Houve aumento do baixo peso na Regio Norte, entre 1999 e 2003, e na Regio Sul, entre 1995 e 2007, de 1% ao ano e de 0,6% ao ano, na Regio Centro-Oeste. O autor conclui o estudo relatando que os fatores que mais contribuem para a elevao do baixo peso ao nascer so o maior acesso e disponibilidade aos servios e intervenes de ateno perinatal (ex. cesarianas) nas regies onde observa um aumento da prevalncia e menos devido s condies socioeconmicas da populao. A prevalncia de BPN entre as crianas com menos de 37 semanas de gestao encontrada neste estudo, da ordem de 50%, corrobora a forte associao entre baixo peso ao nascer e prematuridade25. O presente estudo indito na anlise de baixo peso ao nascer de crianas, com peso mensurado na maternidade, para a avaliao dos diferenciais de baixo peso ao nascer em grupos populacionais de baixa renda, beneficirios ou no de programas de transferncia condicionada de renda como o PBF. A anlise s foi possvel devido ao pareamento entre a base de dados do Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (Sinasc) com a base do Cadastro nico, que contm a maior parcela da populao brasileira de baixa renda e cujo cadastro requisito para o acesso aos benefcios do PBF.

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O estudo possibilitou estabelecer quatro perfis de nascidos vivos de baixa renda categorizados segundo a renda familiar per capita e o recebimento do Bolsa Famlia: No extremo de mais baixa renda est o grupo dos nascidos vivos de renda mdia familiar per capita mais baixa (R$ 31,70) e beneficirios do PBF. So oriundos em sua maioria de mes com mais de 20 anos de idade, com baixa instruo e casadas, ou unidas. No segundo estrato encontram-se os nascidos vivos que apresentam a segunda menor renda mdia per capita familiar (R$ 33,70) e no beneficirios do PBF. So oriundos de mes mais jovens que o anterior, com escolaridade mais elevada que o anterior, maior percentual de mes solteiras e maior percentual de partos cesreos. No terceiro estrato esto os nascidos vivos de renda mdia familiar per capita de R$ 98,70 e beneficirios do PBF. So filhos de mes com idade maior, com menor escolaridade, com maior percentual de mes solteiras, com menor nmero de consultas de pr-natal que o grupo seguinte. No extremo de renda mais elevada esto os nascidos vivos de famlias com renda mdia per capita de R$102,50 e no beneficirios do PBF. So oriundos de mes mais jovens que o grupo anterior, com maior escolaridade, solteiras, com maior percentual de 7 e mais consultas de pr-natal e cujo percentual de nascimentos por parto cesreo foi mais elevado. A menor prevalncia de baixo peso ao nascer foi observada no primeiro grupo: nascidos vivos de mais baixa renda e beneficirios do PBF. um grupo exposto a dois fatores de risco importantes que so baixa renda e baixa instruo das mes, mas ao mesmo tempo apresenta a mais baixa prevalncia de baixo peso ao nascer, o que sugere que o benefcio do PBF pode ter um papel importante na preveno do baixo peso ao nascer nesse grupo. Contudo, so necessrios mais estudos para confirmar essa hiptese. Por outro lado, a maior prevalncia de BPN foi encontrada no segundo grupo: segunda mais baixa renda familiar per capita e no beneficirio do PBF. O BPN pode estar associado baixa renda, ao no acesso ao benefcio do PBF e maior proporo de mulheres mais jovens e solteiras. Prevalncias intermedirias de baixo peso so observadas nos dois grupos de renda mais elevada nos quais no so observadas diferenas significativas entre os beneficirios e no beneficirios do PBF. Nesses grupos de prevalncias intermedirias apresentam maior renda e escolaridade das mes e maior acesso a ateno e procedimentos perinatais que podem ser medidos por maiores percentuais de consultas de pr-natal e de cesreas. Provavelmente, devido a essas caractersticas, o peso do benefcio do PBF no foi suficiente para mostrar diferenas entre beneficirios e no beneficirios do PBF. Alm disso, esses resultados so coerentes com os do estudo de Silva e colaboradores27 que mostrou tendncia de maior prevalncia de baixo peso ao nascer em populaes de regies com melhores condies socioeconmicas, devido, em grande parte, ao maior acesso aos servios e intervenes perinatais.

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Estudo que analisou a contribuio das transferncias de renda na garantia segurana alimentar e nutricional concluiu que, comparados a outras intervenes, os PTCR favorecem a autonomia das famlias no uso dos recursos, na escolha dos alimentos e, portanto, na adequao sua realidade e cultura. A mesma autora avaliou que a relao direta do beneficirio com os recursos, por meio do carto magntico para saque, contribui para diminuir intermediaes que podem dar margem ao clientelismo28. Os resultados sugerem que o acesso ao benefcio do PBF para as mes de mais baixa renda pode fazer com que que elas utilizem o recurso para aquisio de alimentos e melhorem o seu perfil nutricional, fazendo com que apresentem menor proporo de crianas com baixo peso ao nascer em decorrncia de desnutrio intra-tero. Alm disso, as condicionalidades do PBF induzem as mes a realizar as consultas de pr-natal melhorando o cuidado com a gestao e reduzindo as intercorrncias da gestao relacionadas ao baixo peso decorrente da prematuridade. So escassas as pesquisas que avaliaram os possveis impactos de PTCR sobre o peso ao nascer. Um estudo de efetividade do Programa Oportunidades no Mxico coletou dados retrospectivos de peso ao nascer de filhos de 840 mulheres residentes em reas rurais do Mxico, sendo 666 beneficirias e 174 controles. Os autores relatam um impacto positivo do programa, resultando num peso mdio ao nascer 127g superior entre as beneficirias e uma prevalncia baixo peso ao nascer 4,6 pontos percentuais menor neste grupo. No entanto, os prprios autores reconhecem as limitaes do estudo: (a) baseou-se em peso ao nascer referido pela me; (b) no existem estudos nessas populaes sobre a confiabilidade do peso ao nascer referido; (c) havia diferena na idade mediana das crianas nos dois grupos (magnitude no informada na publicao) sendo que o intervalo de tempo influencia a memria materna (recall bias). Alm disso, os autores atribuem parte do efeito observado suplementao alimentar com protena e micronutrientes, que faz parte do Programa Oportunidades (tanto para gestantes, como para nutrizes e crianas de zero a cinco anos)29. Deste modo, limitada a comparabilidade direta entre o estudo mexicano e o brasileiro aqui apresentado, que analisou uma amostra muito maior e obteve o peso ao nascer aferido na maternidade. Alm disso, o PBF no distribui suplemento alimentar. Portanto, a magnitude das diferenas aqui encontradas: de 6,3% para 5,5% na prevalncia de BPN entre as no beneficirias e beneficirias, respectivamente, parece indicar um efeito benfico do programa sobre esse importante fator de risco para o bito infantil. Alguns autores reconhecem a existncia de mudanas na forma do Estado brasileiro operar as polticas sociais de combate pobreza e promoo do acesso dos mais pobres ao mundo dos direitos4. A trajetria das intervenes pblicas neste campo esteve marcada at muito recentemente por programas assistenciais, descontinuidades e ausncias. Muitos programas tendiam a conformar arenas em mbito municipal em que a m-gesto da coisa pblica, a cobertura deficiente dos programas, os problemas de focalizao e a ausncia de monitoramento e avaliao, entre outros problemas, facilitavam o uso clientelista dos recursos e acarretavam a ineficcia da interveno4.

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Peso ao nascer entre crianas de famlias de baixa renda beneficirias e no beneficirias do Programa Bolsa Famlia da Regio Nordeste (Brasil): pareamento entre Cadnico e Sinasc

Como considerao final, os resultados do presente estudo sugerem que o PBF pode ter um papel relevante na reduo da prevalncia de baixo peso ao nascer nas crianas de famlias com renda per capita muito baixa, mesmo filhos de mes com baixa escolaridade, que um dos mais importantes fatores de risco para o baixo peso ao nascer. Estudos posteriores, com mtodos analticos e tcnicas estatsticas de regresso multivarivel, podem aprofundar essas anlises para todo o pas permitindo confirmar ou refutar a hiptese apresentada sobre o efeito do Programa Bolsa Famlia na reduo do baixo peso ao nascer nos nascidos vivos de famlias brasileiras de baixa renda.

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