Patologas De Rodilla

Interna Paulina Gonzlez 7 de noviembre 2011

INTRODUCCIN

El ligamento cruzado anterior (LCA), es una estructura intra-articular, con una disposicin psteroanterior. Se origina en el cndilo femoral externo y se inserta a nivel antero-medial en la espina inter-tibial medial. Su funcin principal es limitar la traslacin anterior de la tibia sobre el fmur, pero contribuye, adems, a la estabilizacin en varo o valgo excesivo y limita la hiperextensin (OConnor, Sallis, Wilder, & Patrick, 2004). El mecanismo de lesin ms frecuente, en el LCA, es la rotacin del fmur sobre una tibia fija (pie apoyado) durante un movimiento de valgo excesivo o forzado (pivote). Tambin es comn la hiperextensin de la rodilla, aislada o en combinacin con rotacin interna de la tibia. ltimamente se han observado lesiones del LCA durante una flexin forzada de rodilla, por lo que puede considerarse un tercer mecanismo de lesin. La maniobra exploratoria de Lachman, tiene una sensibilidad del 87 al 98%, considerndose la prueba clnica de eleccin para el diagnstico. Con menor sensibilidad diagnstica disponemos de las maniobras del cajn anterior y del pivote. La sensibilidad y especificidad diagnstica de la RM son del 95% (demostradas en una amplia variedad de estudios), por lo que se considera el mtodo de eleccin para confirmar la lesin (Mackenzie, Palmer, Lomas, & Dixon, 1996). Las lesiones meniscales son una causa frecuente de consulta en la clnica de rodilla. Numerosos aspectos estn involucrados en la toma de decisiones para el tratamiento de una ruptura meniscal.. Los factores para tener en cuenta incluyen localizacin, longitud y patrn de la ruptura, y estabilidad de la misma. Cuando se evala a un paciente con sospecha de ruptura meniscal la historia y el examen fsico ayudan en el diagnstico, pero la localizacin, la categorizacin morfolgica y la determinacin del potencial de reparacin de la lesin no pueden ser establecidas clnicamente.

Anatoma de la Rodilla La rodilla se clasifica como biaxial y condlea, en la cual una superficie cncava se desliza sobre otra convexa alrededor de 2 ejes. Como superficies articulares presenta cndilos del fmur, superficie rotuliana del fmur, carilla articular de la rtula y meniscos femorales (estructuras cartilaginosas que actan como cojinetes, amortiguando el choque entre el fmur y la tibia). La cpsula articular es grande y laxa, y se une a los meniscos. Por otro lado, conviene destacar que otros anatomistas sostienen que la articulacin de la rodilla est compuesta, desde el punto de vista morfolgico, por la yuxtaposicin de dos articulaciones secundarias: la femororrotuliana (que es troclear) y la femorotibial (que es condlea con meniscos interpuestos); la primera de las cuales constituye una articulacin por deslizamiento; protege por delante el conjunto articular y; elevando al mismo tiempo al msculo cuadrceps, permite que las tracciones de este sobre la tibia tengan lugar con un cierto ngulo de inclinacin y no en sentido paralelo, pues as aumenta su poder de traccin. Con respecto a la articulacin femorotibial puede decirse que el menisco articular la divide en 2 cmaras: la proximal o superior, que corresponde a la articulacin femoromeniscal, responsable de los movimientos de flexin y extensin de la pierna; y la distal o inferior, que corresponde a la articulacin meniscotibial y permite los movimientos de rotacin de la pierna. La rodilla humana est construida normalmente con un cierto grado de valguismo, ello significa que estando extendido el miembro inferior, los ejes del fmur y de la tibia no se continan en lnea recta, sino que forman un ngulo obtuso abierto hacia afuera (ngulo femorotibial). Este ngulo de divergencia de los 2 mide, como trmino medio, de 170 a 177. Conviene distinguir desde el punto de vista de construccin de la rodilla humana, el eje anatmico o diafisario del fmur (lnea que une el centro de la escotadura intercondlea con el vrtice del trocnter mayor) del llamado eje mecnico o dinmico de este, que es la lnea que une el centro de la cabeza femoral con el centro anatmico de la rodilla y el centro de la articulacin tibiotarsiana; este ltimo eje representa la lnea de apoyo o gravedad de toda la extremidad inferior. En los individuos normales, el eje mecnico o dinmico pasa por el centro de la articulacin, o bien un poco por dentro (cndilo interno), o un poco por fuera (cndilo externo). No sucede lo mismo en las desviaciones patolgicas conocidas como genus valgoy genus varo. En estos casos, la lnea pasa completamente por fuera (genus valgo) o por dentro de la rodilla (genus varo).Posee un fuerte aparato ligamentoso, cuyos ligamentos son: colateral medial (LCM), colateral lateral (LCL), transverso de la rodilla, meniscofemoral anterior y posterior, as como cruzados anterior y posterior, (LCA- LCP). Mecnica Articular La articulacin de la rodilla puede permanecer estable cuando es sometida rpidamente a cambios de carga durante la actividad, lo cual se conoce como estabilidad dinmica de la rodilla y es el resultado de la integracin de la geometra articular, restricciones de los tejidos blandos y cargas aplicadas a la articulacin a travs de la accin muscular y el punto de apoyo que sostiene el peso. La arquitectura sea de la rodilla suministra una pequea estabilidad a la articulacin, debido a la incongruencia de los cndilos tibiales y femorales; sin embargo, la forma, orientacin y propiedades funcionales de los meniscos mejora la congruencia de la articulacin y puede suministrar alguna estabilidad, que es mnima considerando los grandes pesos trasmitidos a travs de la articulacin. La orientacin y propiedades materiales de los ligamentos, cpsula y tejidos musculotendinosos de la rodilla contribuyen significativa-mente a su estabilidad. Los ligamentos de la rodilla guan los segmentos esquelticos adyacentes durante los movimientos articulares y las restricciones primarias para la traslacin de la rodilla durante la carga pasiva. Las restricciones de fibras de cada ligamento vara en dependencia del ngulo de la articulacin y el plano en el cual la rodilla es cargada. La estabilidad de la rodilla est asegurada por los LCA, LCP, LCM y LCL.

El LCA tiene la funcin de evitar el desplazamiento hacia delante de la tibia respecto al fmur. El LCP evita el desplazamiento hacia detrs de la tibia en relacin con el fmur, que a 90 de flexin se verticaliza y tensa y por ello es el responsable del deslizamiento hacia atrs de los cndilos femorales sobre los platillos tibiales en el momento de la flexin, lo cual proporciona estabilidad en los movimientos de extensin y flexin. Los ligamentos laterales brindan una estabilidad adicional a la rodilla; as, el LCL, situado en el exterior de la rodilla, impide que esta se desve hacia adentro, mientras que el LCM se sita en el interior de la articulacin, de forma que impide la desviacin hacia afuera, y su estabilidad depende prcticamente de los ligamentos y los msculos asociados. Consecuentemente, en la mayora de los casos hay muchos ligamentos que contribuyen sinergsticamente a la estabilidad dinmica de la rodilla; mientras que los esfuerzos combinados de ligamentos y otros tejidos blandos suministran a la rodilla buena estabilidad en condiciones cuando las cargas aplicadas a la articulacin son moderadas, la tensin aplicada a estos tejidos durante alguna actividad agresiva (detener o cambiar con rapidez la direccin en ciertos deportes) suele exceder a su fuerza. Por esta razn se requieren fuerzas estabilizadoras adicionales para mantener la rodilla en una posicin donde la tensin en los ligamentos permanezca dentro de un rango seguro. Las fuerzas compresivas de la rodilla, resultantes del soporte del peso del cuerpo y las cargas aplicadas a los segmentos articulares por actividad muscular, suministran estas fuerzas estabilizadoras. La articulacin de la rodilla realiza fundamentalmente movimientos en 2 planos perpendiculares entre s: flexoextensin en el plano sagital (eje frontal) y rotacin interna y externa en el plano frontal (eje vertical). Para los movimientos debe tenerse en cuenta que el espesor y volumen de un ligamento son directamente proporcionales a su resistencia e inversamente proporcionales a sus posibilidades de distensin. 1. Movimientos de flexin y extensin: Se realizan alrededor de un eje frontal, bicondleo, que pasa los epicndilos femorales. La cara posterior de la pierna se aproxima a la cara posterior del muslo en el curso de la flexin, pero sucede lo contrario durante el movimiento de extensin. A partir de la posicin 0 (posicin de reposo: cuando el muslo y la pierna se prolongan entre s en lnea recta, formando un ngulo de 180), la flexin de la pierna alcanza por trmino medio 130; pero el lmite mximo de la amplitud de ese movimiento no es este, pues tomando el pie con una mano puede ampliarse. La flexoextensin de la rodilla resulta de la suma de 2 movi. mientos parciales que ejecutan los cndilos femorales: un movimiento de rodado, similar al que realizan las ruedas de un vehculo sobre el suelo y un movimiento de deslizamiento de aquellos sobre las cavidades glenoideas; este ltimo de mayor amplitud que el primero. El movimiento de rotacin o rodado tiene lugar en la cmara femoromeniscal; y la fase de deslizamiento, en la meniscotibial. En los movimientos de flexinextensin, la rtula se desplaza en un plano sagital. A partir de su posicin de extensin, retrocede y se desplaza a lo largo de un arco de circunferencia, cuyo centro est situado a nivel de la tuberosidad anterior de la tibia y cuyo radio es igual a la longitud del ligamento rotulando. Al mismo tiempo, se inclina alrededor de 35 sobre s misma, de tal manera que su cara posterior, que miraba hacia atrs, en la flexin mxima est orientada hacia atrs y abajo; por tanto, experimenta un movimiento de traslacin circunferencial con respecto a la tibia. Limitantes de la flexin: a) Distensin de los msculos extensores (cudriceps crural); b) por la masa de los msculos flexores en el hueco poplteo; y c) El segmento posterior de los meniscos. Limitantes de la extensin: a) Distensin de los msculos flexores; b) el segmento anterior de ambos meniscos; c) la distensin de la parte posterior del manguito capsuloligamentoso; d) los 2 ligamentos laterales, que al estar situados por detrs del eje de movimientos, se ponen cada vez ms tensos a medida que el movimiento de extensin progresa. En la fase de postura, la flexin de la rodilla funciona como un amortiguador para ayudar en la aceptacin del peso. La funcin de los ligamentos cruzados en la limitacin de los movimientos angulares de la rodilla vara, segn la opinin de los diferentes autores.

2. Movimientos de rotacin de la rodilla: Consisten en la libre rotacin de la pierna, o sea, en que tanto la tibia como el peron giran alrededor del eje longitudinal o vertical de la primera, en sentido externo o interno. La rodilla puede realizar solamente estos movimientos de rotacin cuando se encuentra en posicin de semiflexin, pues se producen en la cmara distal de la articulacin y consisten en un movimiento rotatorio de las tuberosidades de la tibia, por debajo del conjunto meniscos-cndilos femorales. En la extensin completa de la articulacin, los movimientos de rotacin no pueden realizarse porque lo impide la gran tensin que adquieren los ligamentos laterales y cruzados. La mxima movilidad rotatoria activa de la pierna se consigue con la rodilla en semiflexin de 90. La rotacin externa es siempre ms amplia que la interna (4 veces mayor, aproximadamente). En la rotacin interna, el fmur gira en rotacin externa con respecto a la tibia y arrastra la rtula hacia afuera: el ligamento rotuliano se hace oblicuo hacia abajo y adentro. En la rotacin externa sucede lo contrario: el fmur lleva la rtula hacia adentro, de manera que el ligamento rotuliano queda oblicuo hacia abajo y afuera, pero ms oblicuo hacia fuera que en posicin de rotacin indiferente. La capacidad de rotacin de la articulacin de la rodilla confiere a la marcha humana mayor poder de adaptacin a las desigualdades del terreno y, por consiguiente, mayor seguridad. Los movimientos de rotacin desempean tambin una funcin importante en la flexin de las rodillas, cuando se pasa de la posicin de pie a la de cuclillas. La capacidad de rotacin de la rodilla permite otros muchos movimientos, por ejemplo: cambiar la direccin de la marcha, girar sobre s mismo, trepar por el tronco de un rbol y tomar objetos entre las plantas de los pies. Por ltimo, existe una rotacin axial llamada "automtica", porque va unida a los movimientos de flexoextensin de manera involuntaria e inevitable. Cuando la rodilla se extiende, el pie se mueve en rotacin externa; a la inversa, al flexionar la rodilla, la pierna gira en rotacin interna. En los movimientos de rotacin axial, los desplazamientos de la rtula en relacin con la tibia tienen lugar en un plano frontal; en posicin de rotacin indiferente, la direccin del ligamento rotuliano es ligeramente oblicua hacia abajo y afuera. Los 2 ligamentos cruzados limitan el movimiento de rotacin interna, que aumentan su cruzamiento, y deshacen este ltimo cuando la pierna rota internamente, por lo que no pueden restringir este movimiento de manera alguna. El movimiento de rotacin externa es limitado por el LCL, que se tuerce sobre s mismo, y por el tono del msculo poplteo. Al igual que sucede en los movimientos de flexoextensin, los meniscos tambin se desplazan en el curso de los movimientos rotatorios de la pierna; desplazamientos en los cuales reside la causa de su gran vulnerabilidad. Las lesiones meniscales solamente se pueden producir, segn esto, en el curso de los movimientos articulares, y no cuando la rodilla se encuentra bloqueada en extensin. Combinaciones incoordinadas de los movimientos de rotacin (sobre todo la interna), que hunden el menisco en el ngulo condilotibial, punzndole, con los de flexin y extensin, son causantes de tales lesiones meniscales. Hay autores que describen otras 2 clases de movimientos en la rodilla: 3. Movimientos de abduccin y adduccin: Son ms conocidos en semiologa con el nombre de movimientos de inclinacin lateral y corresponden realmente ms a un juego mecnico de conjunto, que a una funcin que posea una utilidad definida. En la posicin de extensin, y fuera de todo proceso patolgico, son prcticamente inexistentes. Su amplitud es del orden de 2 a 3 y obedecen a uno de los caracteres del cartlago articular, que es el de ser compresible y elstico. 4. Movimientos de la rtula: Generalmente se considera que los movimientos de la rtula no influyen en los de la rodilla. La patela sufre un ascenso en la extensin y desciende en la flexin. Desplazamientos en la articulacin femororrotuliana El movimiento normal de la rtula sobre el fmur durante la flexin es una traslacin vertical a lo largo de la garganta de la trclea y hasta la escotadura intercondlea. El desplazamiento de la rtula equivale al doble de su longitud (8 cm) y lo efecta mientras gira en torno a un eje transversal; en efecto, su cara posterior, dirigida directamente hacia atrs en posicin de extensin, se orienta hacia arriba cuando la rtula, al final de su recorrido, se aplica en la flexin extrema, debajo de los cndilos, por lo cual se trata de una traslacin circunferencial.

Desplazamientos de la rtula sobre la tibia Es posible imaginarse la rtula incorporada a la tibia para formar un olecranon como en el codo; disposicin que al impedir todo movimiento de la rtula en relacin con la tibia, limitara de modo notable su movilidad e inhibira incluso cualquier movimiento de rotacin axial. La rtula efecta 2 clases de movimientos con respecto a la tibia, segn se considere la flexin-extensin o la rotacin axial. Las fuerzas que actan sobre la rodilla durante la marcha son: el peso del cuerpo, equilibrado con la fuerza de reaccin del suelo y las contracciones de los grupos musculares, que originan un movimiento entre los elementos articulares mediante el desplazamiento de las superficies articulares entre s, producido por el par de fuerzas generado por el peso del cuerpo y las contracciones musculares. La fuerza resultante que cierra y equilibra al sistema que acta sobre la articulacin, sin producir movimiento, es la fuerza de reaccin articular que comprime las superficies articulares entre s. Durante las actividades del miembro inferior se generan fuerzas en la rodilla: una de ellas en la articulacin femororrotuliana y otra en la femorotibial, que a su vez puede descomponerse en un componente en el compartimento medial y otro en el lateral. Dichas fuerzas son las causantes del dao progresivo de las superficies articulares, al ir lesionando la estructura del cartlago con sus componentes de compresin, fundamentalmente, y de cizallamiento; este ltimo se desprecia en los estudios biomecnicos, por ser prcticamente inexistente, debido al bajsimo coeficiente de friccin cartlago-cartlago que obedece, por un lado, a las propiedades viscoelsticas de este y, por otro, a la lubricacin proporcionada por el lquido sinovial. La articulacin femorotibial (FT) posee un movimiento tridimensional y, por tanto, 3 componentes de giro: angulacin varovalgo (plano frontal, eje anteroposterior), rotacin (plano transversal, eje vertical) y flexoextensin (plano sagital, eje transversal). Tambin tiene 3 componentes de desplazamiento: mediolateral, anteroposterior y compresin-separacin, de los cuales solo es trascendente el segundo en un mecanismo combinado con el rodamiento de los cndilos femorales sobre la tibia, guiado por el ligamento cruzado posterior, que predomina en los primeros grados de flexin y el desplazamiento al final de esta. El desplazamiento mediolateral resulta mnimo, atribuible a la congruencia articular proporciona- da por los meniscos y las partes blandas (ligamentos y contraccin muscular). El movimiento de rotacin suele ser generalmente automtico e involuntario y de un orden de magnitud poco importante (nulo en extensin completa, con mximo de 10 a 90 de flexin); as pues, el movimiento principal es el de flexoextensin. Conviene sealar que el grado de flexin de la rodilla en un ciclo de marcha, vara a lo largo de dicho ciclo, pero nunca lograr estar completamente extendida. Este movimiento de flexoextensin funciona como un helicoide y no como una bisagra simple, pues existe una combinacin de flexoextensin con rotaciones, debida a la mayor dimensin proximodistal del cndilo medial respecto al lateral. Asimismo, para el movimiento de flexin, el deslizamiento anteroposterior femorotibial aumenta la potencia del aparato extensor hasta en 30 %, al obtener un momento mecnico ms favorable. Por el mecanismo de rotacin automtica descrito anteriormente sucede el fenmeno conocido como autoatornillamiento, que produce el bloqueo femorotibial en extensin completa y aumenta la estabilidad articular, entre otras situaciones, en el instante del apoyo del taln en la marcha. Dicho mecanismo tiene lugar mediante la rotacin externa progresiva, con la extensin de la rodilla en fase de balanceo, y provoca el bloqueo progresivo en los ltimos 15 de extensin. El centro instantneo de rotacin de la articulacin FT para la flexoextensin se encuentra, en condiciones normales, en el fmur, aproximadamente en la insercin de los ligamentos colaterales en la perpendicular al punto de contacto y va desplazndose dorsalmente con la flexin, en una lnea curva suave de concavidad craneal; tal desplazamiento es explicable, entre otros factores, por el deslizamiento femoral sobre la tibia durante la flexin. A causa de esta variacin, los diferentes grupos musculares van variando su momento en un sentido que favorece su funcionalismo. Ahora que ya hemos descrito y poseemos ya una nocin de la anatoma y biomecnica de esta articulacin hablaremos de 2 lesiones frecuentes a este nivel, las cuales son la lesin de ligamento cruzado anterior (LCA) y la lesin de meniscos, la cual nos enfocaremos netamente en el tratamiento kinsico y su rehabilitacin post injuria.

LESION LCA
Los ligamentos cruzados de la rodilla son los encargados de regular la cinemtica articular y los rganos sensores que informan de la musculatura periarticular influyendo sobre la posicin de las superficies articulares, la direccin y la magnitud de las fuerzas y, tambin, de forma indirecta, sobre la distribucin de las tensiones articulares. Sin embargo, la primera obligacin del LCA es impedir el desplazamiento anterior de la tibia con relacin al fmur y, en menor medida, controlar en carga la laxitud en varo, en valgo y la rotacin; de hecho es una estructura estabilizadora en la rodilla de animales con poca inestabilidad rotacional. La rotura del LCA, aislada o combinada con lesiones meniscales o de los ligamentos colaterales, producen cambios radiogrficos degenerativos entre el 60 y el 90% de los pacientes despus de la lesin y, aunque la falta del LCA no siempre produce una prdida funcional importante, est indicada su reparacin.

Exploracin fsica Tras una rpida inspeccin en la que se puedan apreciar heridas, hematomas, deformidades y tumefaccin o derrame articular, se evaluar el rango de movimiento de la rodilla, y realizaremos la palpacin de los puntos dolorosos. La estabilidad ligamentosa se objetivar con maniobras en valgo y varo a 0 y 30 de flexin, as como los tests de Cajn Posterior y de Rotacin Externa para evaluar el LCP y el Complejo Posteroexterno. Las pruebas especficas ms utilizadas para evaluar el LCA son las siguientes: Test de Lachman: En decbito supino exploramos el desplazamiento anterior de la tibia con respecto al fmur con la rodilla en flexin aproximada de 30. Un desplazamiento de 2-3 mm no es patolgico. El test es positivo cuando existe un desplazamiento de ms de 5 mm. Graduaremos el desplazamiento con +/+++, ++/+++ o +++/+++, y describiremos si el final del recorrido presenta un tope duro o blando. Existen modificaciones tiles del test clsico, como el Lachman en decbito prono o el Lachman estable (con la rodilla del explorador sujetando la rodilla del paciente). Cajn Anterior: Consiste en aplicar una fuerza en direccin anterior en la tibia, con la rodilla flexionada a unos 90 y el pie apoyado en la camilla. Es importante realizar el test tambin en la rodilla contralateral. Si existe rotura del LCP y no se hace una exploracin completa, puede existir un falso Cajn Anterior debido a que la tibia est subluxada posteriormente. La exploracin tambin debe realizarse con la pierna en rotacin interna (positivo si existe inestabilidad anteroexterna) y en rotacin externa (positivo si hay inestabilidad anterointerna).

Test de Pivot Shift. Es difcil de realizar si el paciente tiene mucho dolor o no sabe relajar la musculatura. Es positivo si se aprecia el resalte que hace la tibia subluxada anteriormente cuando se reduce a su posicin anatmica cuando pasa de la posicin inicial (extensin, rotacin interna de la tibia y valgo) a la final (flexin de unos 30).

En qu situaciones se puede indicar un tratamiento NO quirrgico? Edad (Avanzada) y nivel de actividad fsica del paciente (bajo) Grado de inestabilidad de la rodilla: si globalmente parece buena y el nivel de actividad bajo. Si no hay lesiones asociadas: rotura de meniscos, ligamentos, cartlago. El tratamiento No quirrgico implica: Capacidad del lesionado para cumplir con un programa de rehabilitacin prolongado: reforzamiento muscular (cudriceps, isquiotibiales) A menudo se precisa una rodillera estabilizadora para realizar determinadas actividades deportivas (especialmente en las que existe un stress rotacional de la rodilla) o simplemente para caminar.

Sntomas Sntomas tempranos: Un sonido "crujiente" al momento de la lesin Dolor severo Inflamacin de la rodilla dentro de las 6 horas posteriores a la lesin Sntomas tardos: Inestabilidad de la articulacin de la rodilla Artritis. Seleccin de un programa de rehabilitacin Paralelamente a la decisin sobre el tratamiento, conservador o quirrgico de la lesin, debe seleccionarse el programa de rehabilitacin. Este debe planificarse de forma individualizada en funcin de los siguientes factores: tipo de tratamiento (conservador o quirrgico), tcnica quirrgica utilizada, objetivos despus del tratamiento y posibilidades o recursos de rehabilitacin.

En cualquier caso las estrategias y el objetivo comn de la rehabilitacin pre y/o post quirrgicas es buscar el mejor nivel funcional para el paciente evitando el riesgo de una nueva lesin. Ambos se consiguen eliminando la inestabilidad, restaurando la movilidad, recuperando la fuerza y alcanzando e incluso mejorando las capacidades fsicas previas a la lesin.

TRATAMIENTO KINSICO PRIMERA SEMANA Reposo absoluto Fro local durante 15 min cada hora Electroestimulacin muscular del cuadriceps Elevacin de la pierna con extensin de la rodilla Ejercicios activos de extensin de la rodilla (contraccin del cuadrceps isometra) Movimientos pasivos de la rodilla (0-90) Desplazamiento mnimo (siempre con muletas) ENTRE 1-2 SEMANAS Desplazamiento con muletas (carga parcial) Estimular el soporte del peso corporal si se tolera Ejercicios activos de flexin de la rodilla (hasta 90) Retirada de los puntos ENTRE 2-3 SEMANAS Movilizacin de la rtula Reeducacin de la marcha Marcha sin muletas Ejercicios activos de flexin de la rodilla hasta limitacin por dolor Bicicleta esttica (cuando la flexin de rodilla sea de 100) Ejercicios en piscina Estimulacin elctrica muscular ENTRE 3-5 SEMANAS Flexin pasiva de la rodilla Entrenamiento propioceptivo y de equilibrio Ejercicios en cadena cintica cerrada para cudriceps e isquiotibiales (p.ej. sentadilla, prensa de piernas.) Entrenamiento isocintico Estimulacin elctrica muscular

ENTRE 5-6 SEMANAS Trotar, carrera muy suave Inicio de ejercicios de agilidad

ENTRE 7-10 SEMANAS Intensificar todo lo anterior Correr recto sobre superficie uniforme A PARTIR DE 10 SEMANAS Aumento de la agilidad Ejercicios especficos de la actividad deportiva (muy baja intensidad) A PARTIR DE 3 MESES Intensificar todo lo anterior Trotar y correr sobre cualquier superficie Correr con giros de 90, 180 y 360 Quiebros con cambios de direccin de 45 Carrera con aceleraciones y deceleraciones ENTRE 4-6 MESES Vuelta a la prctica deportiva habitual

LESIONES MENISCALES

En cada rodilla hay dos lminas fibrocartilaginosas curvilneas situadas sobre los platillos tibiales: el interno o medio en forma de C es ms amplio, y el externo o lateral en forma de O ms pequeo, triangulares al corte, constituyendo el lado perifrico o capsular la parte gruesa y el ngulo que conforman los lados superior e inferior de la curvatura media de los meniscos. Los meniscos tienen por funcin: AMORTIGUAR el roce entre los cndilos femorales y los platillos tibiales. ESTABILIZAR ampliando la congruencia y acomodacin de las superficies articulares DISTRIBUCIN de fuerzas y lquido sinovial.

Su funcin protectora y estabilizadora se percibe en la inestabilidad que producen muchas veces las meniscectomas y los procesos degenerativos de la superficies articulares subsecuentes. Existen factores que predisponen la frecuencia de lesiones meniscales y son: a) Anormalidades del eje articular: genus varo, valgo, flexus, etc. b) Inestabilidad articular por atrofia muscular y lesiones capsulo ligamentosas. c) Anomalas congnitas: menisco discoide, atrfico, en aro, etc. MECANISMO DE LESION MENISCAL. El menisco se lesiona esencialmente por un mecanismo ROTACIONAL, estando la rodilla del miembro apoyado en semiflexin. Esto explicara por qu el menisco medial se compromete con ms frecuencia, 5 a 7 veces ms segn estadstica. Estando la rodilla en semiflexin y con apoyo al producirse la rotacin, el reborde del cndilo femoral apoya directamente sobre el permetro medial del menisco y lo hiende sometindolo asi dicho menisco a dos fuerzas de direccin contraria, la periferia capsular traccionada por su adherencia en la cpsula mas completa en el menisco medial y libre en el menisco externo que acompaa algo la fuerza direccional de su cndilo ms pequeo. Tanto la hiperextensin como la flexin extrema pueden lesionar sobre todo las astas anteriores o posteriores de los meniscos, asi mismo las bruscas posiciones en varo o valgo de la rodilla son causantes de desgarros meniscales, al que se puede agregar si es que el trauma es intenso en valgo, la ruptura de los colaterales tibiales y el compromiso de del platillo tibial externo TRIADA MALDITA

SINTOMAS Por frecuencia se ve mas en persona jvenes que practican alguna actividad fsica intensa o deportes de alto impacto por lo que se debe buscar lesiones asociadas a otras estructuras, sino hay traumatismo especfico conviene agruparlo en dos grupos: a) Los que presentan bloqueo, estos casi no dejan duda de ruptura

b) Los que no presentan bloqueo son difciles de diagnosticar y suelen referir:

1. Dolor en la interlinea articular correspondiente 2. Sensacin de falseo, aflojamiento, chasquido, crujido o resalto en la rodilla afecta. 3. Hipotrofia muscular (cudriceps o bceps femoral) 4. Sensacin de que la rodilla cede o se subluxa y hay que acomodarla para seguir en marcha

Clsicamente, los desgarros meniscales se dividen en dos tipos: verticales y horizontales. Las lesiones verticales en su mayora son de origen traumtico y las horizontales se relacionan ms a menudo con cambios degenerativos. Las rupturas meniscales verticales a su vez se subdividen en radiales (perpendiculares al eje largo del menisco), y longitudinales (paralelas al eje largo del menisco).

Radial SIGNOS

Longitudinal

Oblicua

Horizontal

A parte de la hipotrofia muscular se debe investigar: Los clic chasquido o crujido que pueden reproducirse al examen. Signo de Rocher, dolor a la hiperextensin pasiva rpida de la rodilla Signo de Bado: cuclillas con pies en rotacin externa o interna varias veces. Mc Murray (1 prueba de eleccin) paciente en supino + flexin de cadera y rodilla a 90, luego tomamos con una mano la rodilla y palpamos la lnea articular, con la otra mano tomamos el pie y realizamos primero una rotacin interna/externa, despus una compresin de las articulaciones y por ultimo un movimiento circular (amasar). Rotacion tibial externa = menisco interno; Rotacin tibial interno= menisco externo.

Apley: Paciente en prono + flexin de rodilla en 90, luego debemos comprimir y amasar la articulacin (rotacin interna/externa). Prueba (+) con dolor, crpitos o chasquido. Esta prueba es inespecfica y adems podemos generar ms dao.

Moragas (para menisco externo) pcte en supino, ABD. De cadera + rotacin externa + flexin de rodilla (hacer el 4) + palpacin en lnea articular, luego llevar la pierna a posicin neutra pasivamente y al final en los ltimos rangos de movimiento hacerlo mas rpido. Prueba (+) con dolor mas crpito.

Apley

Mc Murray

DIAGNSTICO POR IMAGEN La radiologa convencional no tiene valor para el diagnstico de una rotura meniscal. No obstante debe ser realizada para valorar las estructuras seas articulares y descartar otras lesiones seas concomitantes. La resonancia nuclear magntica es el estudio de eleccin con alta sensibilidad. Permite detectar no slo roturas francas en toda su extensin y caractersticas, sino tambin las lesiones meniscales internas que todava no han dado lugar a una rotura de la superficie del menisco. No en todas las roturas meniscales visibles por RM tiene valor clnico, un porcentaje considerable son hallazgos casuales asintomticos, por ello es imprescindible establecer una correlacin certera entre snto. mas, hallazgos exploratorios y estudios de imagen para el correcto diagnstico. En el momento actual la RM ha restado valor a la artroscopia diagnstica, que slo se emplea en el momento de la intervencin. INDICACIONES TERAPUTICAS No todas la lesiones meniscales requieren tratamiento quirrgico, as, una rotura simple poco extensa localizada en la zona perifrica del menisco, cercana a los vasos sanguneos sinoviales, puede cicatrizar espontneamente. Es de indicacin quirrgica clara una lesin traumtica en un paciente joven que ocasiona episodios de bloqueo articular y derrame, los cuales le impiden realizar una vida activa y deportiva, con una exploracin positiva para lesin meniscal. Cuando la sintomatologa es poco intensa se tomar una actitud expectante con limitacin de la funcin y fisioterapia y se tomar la decisin quirrgica ante la persistencia de los sntomas o el empeoramiento. En pacientes mayores de 40 aos la mayora de las lesiones orientan en un menisco envejecido a veces claramente degenerado; en estos casos se valorar cuidadosamente si existe un proceso artrsico en marcha, y se valorar la lesin meniscal en el contexto del tratamiento de la artrosis de rodilla, aunque sea parcial puede empeorar clnicamente el cuadro artrsico.

Tratamiento fisioteraputico y rehabilitador: Esta indicado en pacientes que presentan dolor con la actividad fsica y deporte que no episodios de bloqueos ni derrame, que en la exploracin fsica las maniobras meniscales son dudosas y, sobre todo, en pacientes de edad quienes presentan, adems de la lesin meniscal, otrasalteraciones degenerativas seas que contribuyen al dolor. En este punto cabe destacar que pacientes con genu varo, lesin meniscal en un menisco medial degenerado y alteraciones seas subcondrales no deben ser nunca considerados candidatos para

el tratamiento artroscpico de la lesin meniscal ya que esta demostrado que su situacin seguramente empeorar despus de la ciruga. La rehabilitacin consiste en potenciar y flexibilizar la musculatura as como aplicar medios fsicos anti inflamatorios.

TRATAMIENTO KINESICO LESION MENISCAL

Objetivos del tratamiento: Disminuir el derrame articular Minimizar el dolor Estabilizar la rodilla a travs de la musculatura Normalizar la movilidad Recuperar la marcha normal Paciente sometido a sutura meniscal La rehabilitacin lleva de 3 a 4 meses. El primer mes se debe trabajar sin descarga de peso pudiendo uno como kinesilogo trabajar hasta los 90 sin descarga, no se recomienda buscar lateralizaciones de rodilla o giros antes de los 3 meses de tratamiento, se realizan trabajos de sobrecarga progresivo en el tiempo. 1 semana: o Puede utilizar muletas segn tolerancia o Protocolo PRICE o Se busca rpidamente la movilidad o Se respeta el lmite del dolor o Fisioterapia antiinflamatoria (laser, crioterapia, electroestimulacin de cudriceps e isquitibiales, etc) o Fortalecimiento isomtrico.

2 semana o Ejercicios en CCC o Propiocepcin con distintos elementos o Trabajo de todos los grupos musculares o Hidroterapia o Bicicleta o Contina con la fisioterapia

3 semana o Ejercicios de CCC y CCA o Propiocepcin o Trabajo de todos los grupos musculares o Trabajo de flexibilidad o Comienza trote suave o FST segn necesidad 4 semana en adelante o Contina con trabajos de fortalecimiento y propiocepcin o Cambios de ritmo, lateralizaciones, giros, saltos o Entrenamiento pliomtrico en caso que el paciente practique algn deporte

REFERENCIAS

Tratamiento de las lesiones meniscales de acuerdo con la categorizacin morfolgica: concordancia entre resonancia magntica y artroscopia. Febrero 23 2007 Traumatismo de partes blandas de rodilla. Dr. Manuel Barrenechea Olivera Rev.int.med.cienc.act.fs.deporte vol. 8 - nmero 29 - marzo 2008 - ISSN: 1577-0354 Lesiones meniscales y ligamentosas de la rodilla MEDISAN 2003;7(2):100-109 Trauma Fund MAPFRE (2008) Vol 19 Supl 1:7-18 Rehabilitacin post quirrgica de rodilla. Licenciado Marcelo Labanda. ETRED Latarjet M, Ruiz L. Anatoma humana. 3 ed. Mxico, DF: Editorial Mdica Panamericana, 1996:t 2:2001-16.