Sociedad Iberoamericana de Informacin Cientfica

Revisan las Intervenciones para Mejorar la Adhesin de los Pacientes a la Medicacin

Resumen objetivo elaborado por el Comit de Redaccin Cientfica de SIIC en base al artculo

Intervenciones para Mejorar la Adherencia a la Medicacin

de los autores

Haynes RB, Ackloo E, Yao X y colaboradores

integrantes de la

McMaster University, Hamilton, Canad

El artculo original fue editado por

Biblioteca Cochrane Plus

(4), 2008

Los autores realizaron un metanlisis para determinar qu intervenciones pueden mejorar la adhesin a las prescripciones mdicas.

Introduccin La adhesin teraputica puede definirse como la magnitud con la que los pacientes siguen las instrucciones que los profesionales les proporcionan para los tratamientos que prescriben. Adhesin no es lo mismo que concordancia, que incluye un acuerdo de consenso establecido entre el paciente y el mdico acerca del tratamiento administrado. Existen muchas razones para la falta de adhesin a los regmenes mdicos, entre las que se incluyen pero no se limitan exclusivamente a ellas problemas con el esquema (como los efectos adversos), instrucciones deficientes, mala relacin entre el mdico y el paciente, falta de memoria, desacuerdo del paciente con respecto a la necesidad del tratamiento o imposibilidad de asumir su costo. El bajo cumplimiento con las prescripciones de los medicamentos es muy frecuente. Las tasas caractersticas de cumplimiento para los frmacos prescritos son de aproximadamente el 50%. La falta de adhesin disminuye los beneficios del tratamiento y puede sesgar la evaluacin de su eficacia. En revisiones anteriores se ha estudiado la precisin de las medidas clnicas que cuantifican la falta de adhesin, las intervenciones destinadas a mejorar la asistencia a las citas con los servicios mdicos y aquellas para mejorar la adhesin a la medicacin. El presente artculo actualiza la versin de la revisin Haynes 2005, que incluy 57 ensayos, con 21 estudios nuevos. Los estndares ticos para la investigacin sobre la adhesin especifican que los intentos para incrementarla deben ser evaluados de acuerdo con sus beneficios clnicos y no slo por sus efectos sobre las tasas de cumplimiento. En consecuencia, solamente se incluyeron aquellos estudios que midieran tanto el cumplimiento como los efectos del tratamiento. En este trabajo, los expertos intentaron resumir todos los ensayos clnicos controlados y aleatorizados, sin factores de confusin, sobre las intervenciones dirigidas a cambiar la adhesin a las medidas teraputicas prescritas que medan tanto el cumplimiento como los efectos del tratamiento. Materiales y mtodos Los autores rastrearon ensayos clnicos controlados y aleatorizados, libres de factores de confusin, que evaluaran intervenciones que se esperaba que afectaran el cumplimiento de los tratamientos, indicados en las siguientes bases de datos: Cochrane Library, Medline, CINAHL, Embase, International Pharmaceutical Abstracts, PsycINFO (todos va OVID) y Sociological Abstracts (va CSA). Las bsquedas se completaron el 1 de febrero de 2007, lo que actualiz la revisin anterior. Los participantes fueron sujetos a los que se les prescribi una medicacin para tratar algn trastorno clnico (incluidos trastornos psiquitricos), pero no para adicciones. Se evaluaron las

intervenciones de cualquier tipo, destinadas a afectar el cumplimiento con frmacos recetados y autoadministrados. Se examinaron datos originales sobre el cumplimiento de los tratamientos, con un seguimiento de al menos el 80% de los participantes y con una o ms medidas de cumplimiento y de resultados del tratamiento. En el caso de regmenes a largo plazo, se exigi que los estudios que hubieran tenido resultados positivos en su etapa inicial tuvieran un seguimiento de por lo menos 6 meses desde el momento en que se incluyeron los pacientes en el estudio. El metanlisis tambin abarc ensayos con resultados negativos y perodos de seguimiento ms cortos, ya que se consider que era poco probable que el fracaso inicial fuera seguido de un resultado exitoso. Se extrajeron las tasas de adhesin y sus medidas de varianza para todos los mtodos de medicin del cumplimiento de cada estudio, y las tasas de todas las medidas de resultado y sus medidas de varianza para cada grupo de estudio, as como los niveles de significacin estadstica para las diferencias entre grupos de estudio. En los casos en que fue necesario se analizaron otros artculos sobre el mismo proyecto para obtener los detalles, se estableci contacto con los autores para obtener datos o mtodos que faltaban, incompletos o poco claros, y se comprobaron o corrigieron los anlisis. Sin embargo, la mayora de los estudios describi claramente los anlisis primarios y solamente 2 o 3 tuvieron dificultades estadsticas con los datos. Debido a las diferencias metodolgicas entre los estudios, se realiz un anlisis cualitativo y no cuantitativo. Resultados Se probaron diferentes intervenciones. Ninguna taxonoma de clasificaciones sencillas favorecera las intervenciones probadas, muchas veces complejas, pero los autores de este resumen intentaron agruparlas en los siguientes temas: en primer lugar, ms instruccin para los pacientes, por ejemplo, material verbal, escrito o visual, enseanza programada y sesiones de instruccin formal; en segundo lugar, asesoramiento acerca de la enfermedad principal de los pacientes, importancia del tratamiento y su cumplimiento, posibles efectos secundarios, control por parte del paciente, terapia de pareja para un mayor apoyo social; tercero, asesoramiento y evaluacin automtica del paciente por va telefnica, asistida por un sistema informtico; en cuarto lugar, seguimiento telefnico manual; quinto, intervencin familiar; sexto, diferentes maneras de aumentar la conveniencia de la atencin, por ejemplo, atencin en el lugar de trabajo o el domicilio; sptimo, dosis simplificadas; octavo, involucrar ms a los pacientes en su atencin mediante la autoevaluacin de su presin arterial, las convulsiones o la funcin respiratoria; noveno, recordatorios, por ejemplo, de dispositivos programados y adaptacin del rgimen a los hbitos diarios;

adems, envase especial de comprimidos con recordatorio; tambin, unidades dispensadoras de dosis de frmacos y grficos de la medicacin; asimismo, recordatorios de citas y renovacin de prescripciones; por otro lado, refuerzos o recompensas para la mejora en el cumplimiento y en la respuesta al tratamiento, por ejemplo, reduccin en la frecuencia de las visitas y reembolso parcial del equipo para monitorizar la presin arterial; tambin, formulaciones diferentes de los frmacos, como comprimidos frente a jarabe; intervencin en crisis realizada en los casos que fuera necesario, por ejemplo, para intentos de suicidio y comportamiento agresivo o destructivo; adems, observacin directa de los tratamientos por parte de los trabajadores de la salud o los miembros de la familia; tutora no especializada en salud; incremento de los servicios de farmacia; terapia psicolgica, por ejemplo terapia cognitivo conductual o tratamiento multisistmico; comunicaciones por correo y, por ltimo, reuniones de grupos. Los ensayos evaluados no incluyeron comparaciones directas de las estrategias enumeradas anteriormente y, por lo general, en una intervencin se incluy ms de una estrategia, por lo que esta taxonoma fue simplemente una gua descriptiva y no se utiliz para el anlisis posterior. Menos de la mitad de las intervenciones probadas (41 de 92 intervenciones: 5 para los tratamientos a corto plazo y 36 para los tratamientos a largo plazo) en los 78 estudios se asociaron con aumentos estadsticamente significativos en la adhesin a la medicacin y slo 30 de 92 intervenciones informaron mejoras estadsticamente significativas en los resultados del tratamiento (4 para los tratamientos a corto plazo y 26 para aquellos a largo plazo). Discusin y conclusiones Las intervenciones y los hallazgos de la presente versin de la revisin no alteraron sustancialmente las conclusiones de su versin anterior. De los 21 nuevos estudios agregados al anlisis inicial (que evaluaron 22 intervenciones), 8 estrategias se asociaron con mejoras significativas en al menos una medida de adhesin entre los 6 y los 12 meses. Seis de los estudios demostraron mejoras en al menos una medida de resultado clnico entre los 6 y los 9 meses. Casi todas las intervenciones que resultaron eficaces para la atencin a largo plazo fueron complejas e incluyeron combinaciones de atencin ms conveniente, informacin, recordatorios, autoevaluacin, refuerzo, asesoramiento, terapia familiar, terapia psicolgica, intervencin de crisis, seguimiento telefnico manual y atencin de apoyo. La diversidad, complejidad y los efectos inciertos de las intervenciones dificultaron las generalizaciones con respecto a las intervenciones que funcionan y las que no lo hacen. De hecho, en algunos casos, las intervenciones ms eficaces no condujeron a mejoras sustanciales en el cumplimiento y en los resultados del tratamiento.

La bibliografa acerca de estrategias destinadas a mejorar el cumplimiento de las indicaciones mdicas sigue siendo sorprendentemente reducida. Adems, muchas de las intervenciones de cumplimiento con frmacos indicados a largo plazo son excesivamente complicadas y laboriosas. Es difcil imaginarse cmo podran ser llevadas a cabo en mbitos diferentes a los de la investigacin, particularmente bajo la amenaza actual de reduccin de costos y de personal de la salud. Los autores destacan que la revisin se centr en las intervenciones destinadas a aumentar el cumplimiento con la medicacin, en tanto que excluy los estudios que informaron slo la reduccin de las tasas de abandono y de las citas mdicas perdidas. Otra limitacin posible de este anlisis fue el seguimiento relativamente a corto plazo de las enfermedades crnicas, ya que el perodo ms prolongado fue de 24 meses. Por otra parte, a pesar de haber realizado bsquedas extensas, es muy posible que se hayan pasado por alto algunos ensayos que cumplan los criterios de inclusin. En sntesis, los expertos aseguran que, para los tratamientos a corto plazo, algunas intervenciones mejoran la adhesin, por ejemplo, informar a los pacientes en forma sencilla que toda la medicacin prescrita debe ser consumida. No obstante, estos hallazgos no fueron consistentes entre los estudios, ya que pocos ensayos informaron beneficios para la adhesin y los resultados clnicos con la implementacin de esta estrategia. Sin embargo, estos estudios fueron pequeos y pueden haber ocultado beneficios reales. Para los tratamientos a largo plazo, la revisin indica simplificar el rgimen de dosis y algunas estrategias complejas que incluyen combinaciones de instrucciones y asesoramientos ms detallados dirigidos al paciente, recordatorios, seguimiento cuidadoso, autoevaluacin supervisada, recompensas para el xito, terapia familiar, terapia psicolgica, intervencin en crisis y seguimiento telefnico manual, que pueden mejorar la adhesin y los resultados del tratamiento. Sin embargo, el uso de estas estrategias complejas para mejorar el cumplimiento de las prescripciones a frmacos a largo plazo no es muy eficaz, a pesar de la cantidad de esfuerzos y recursos que consumen. Los estudios futuros sobre la mejora en la adhesin a la medicacin prescrita deben incorporar medidas ms objetivas, a fin de proporcionar un criterio ms exacto del efecto de la intervencin. Si las estrategias complejas muestran efectos positivos deben probarse sus componentes en estudios factoriales. Debido a que el bajo cumplimiento afecta todos los tratamientos autoadministrados, y como el nmero de tratamientos eficaces de autoadministracin va en aumento, la inversin para investigar el cumplimiento fundamental y aplicado posiblemente generar beneficios importantes dentro del rea de la salud.
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