Criterios Preliminares de Diagnóstico Del Colegio Americano de Reumatología para La Fibromialgia y La Medición de La Gravedad de Sus Síntomas 2010

CriteriospreliminaresdediagnsticodelColegioAmericanode ReumatologaparalaFibromialgiayparalamedicindela gravedaddesussntomas.
ARTCULOORIGINAL:ArthritisCare&Research.Vol.62,No.5,May2010,pp600610DOI 10.1002/acr.201402010,AmericanCollegeofRheumatology TraducidoporCathyvanRielparaPlataformaparalaFibromialgia,SndromedeFatigaCrnica y SSQM, Reivindicacin de Derechos. Revisado cientficamente por el Dr. Ferran J. Garca en mayode2010.
The American College of Rheumatology Preliminary Diagnostic Criteria for Fibromyalgia and Measurement of 1 2 3 4 Symptom Severity FREDERICK WOLFE, DANIEL J. CLAUW, MARYANN FITZCHARLES, DON L. GOLDENBERG, 5 6 7 8 9 ROBERTS.KATZ, PHILIPMEASE, ANTHONYS.RUSSELL, I.JONRUSSELL, JOHNB.WINFIELD, ANDMUHAMMAD 10 B.YUNUS ArthritisCare&ResearchVol.62,No.5,May2010,pp600610DOI10.1002/acr.201402010, AmericanCollegeofRheumatology
ARTCULOORIGINAL Estos criterios han sido aprobados por la Junta Directiva del Colegio Americano de Reumatologa (ACR) como Provisionales. Esto significa que han sido validados cuantitativamente en base a datos de pacientes, pero no han sido sometidos a validacin en baseadatosexternos.SesuponequetodosloscriteriosaprobadosporelACRseansometidos a actualizaciones peridicas. As queda aclarado en el manuscrito, estos criterios fueron desarrollados con el apoyo del patrocinador del estudio, Lilly Research Laboratories. El patrocinadordelestudionoimpusorestricciones,niofrecisugerencias,niguasrespectoala conduccindelestudio,niparticipeneldiseodelestudio,niviolosresultadosdelestudio,ni revis el manuscrito o someti resmenes antes del envo del documento. Recibi la beca la Arthritis Research Center Foundation, Inc. Los autores no han recibido compensacin. El ACR opinqueestoscriteriossonmetodolgicamenterigurososyquetienensentidoclnico.ElACR es una sociedad independiente profesional, mdica y cientfica que no garantiza, justifica o endosa ningn producto o servicio comercial. El ACR no ha recibido compensacin por su aprobacindeestoscriterios. Objetivo. Desarrollar criterios simples y prcticos para el diagnstico clnico de la fibromialgia, aptos para su uso en la atencin primaria y en la especializada, que no requierenunexamendepuntossensibles,yqueproporcionanunaescaladegravedadpara lossntomascaractersticosdelafibromialgia. Mtodos.Hicimosunestudiomulticntricode829pacientesdiagnosticadospreviamentede fibromialgiaycontrolesmedianteexmenesfsicosyentrevistaporunmdico,incluyendo
TraducidoporCathyvanRielparaPlataformaparalaFibromialgia,SndromedeFatigaCrnicaySSQM,Reivindicacinde Derechos.RevisadocientficamenteporelDr.FerranJ.Garcaenmayode2010.
un ndice del dolor generalizado (WPI) y una medicin de la cantidad de zonas corporales dolorosas. Se utilizaron anlisis aleatorios forest y recursive partitioning para guiar el desarrollodeunadefinicindelcasodelafibromialgia,paradesarrollarunoscriteriosypara construirunaescaladegravedaddesntomas(symptomseverityscale=SS). Resultados. Aproximadamente el 25% de los pacientes con fibromialgia no satisfacan los criterios de clasificacin de 1990 del Colegio Americano de Reumatologa (ACR) en el momentodelestudio.LasvariablesdiagnsticasmsimportanteseranelWPIylasescalas de categora para los sntomas cognitivos, el sueo no reparador, la fatiga y unos cuantos sntomas somticos. Se sumaron las escalas categricas para crear una escala SS. Combinamos la escala SS y el WPI para recomendar una nueva definicin de caso de la fibromialgia:(WPI>7ANDSS>5)o(WPI36ANDSS>9). Conclusiones.Estasimpledefinicindelcasoclnicodefibromialgiaclasificacorrectamente el88.1%deloscasosclasificadosporloscriteriosdeclasificacindelACR,ynorequiereun examenfsicoodepuntossensibles.LaescalaSSpermitelavaloracindelagravedaddelos sntomasdelafibromialgiaenpersonasconfibromialgiaactualoprevia,yenlaspersonasen losqueloscriteriostodavanohansidoaplicados.Serespecialmentetilenlaevaluacin longitudinaldepacientesconunamarcadavariabilidadsintomtica. INTRODUCCIN ConlaintroduccindeloscriteriosdeclasificacindelafibromialgiadelColegioAmericanode Reumatologa (ACR) hace 20 aos empez la era del aumento del reconocimiento del sndrome (1). Los criterios requeran para el diagnstico sensibilidad a la presin (puntos sensibles) en al menos 11 de 18 sitios especificados y la presencia de dolor generalizado. Se definadolorgeneralizadocomodoloraxial,enelladoizquierdoyderecho,yenelsegmento superioreinferior. Coneltiemposehandesarrolladounaseriedeobjecionescontraloscriteriosdeclasificacin delACR,algunosmsprcticosyotrosmsfilosficos. Primero,sehizocadavezmsclaroqueelrecuentodelospuntossensibles(tenderpoints)se haca raras veces en atencin primaria donde se daban la mayora de diagnsticos de fibromialgia, y cuando se efectuaba, se haca de forma incorrecta (2). Muchos mdicos no saban cmo hacer el examen de los puntos sensibles y algunos simplemente se negaban a hacerlo (3). En consecuencia, el diagnstico de fibromialgia en la consulta, era a menudo un diagnsticobasadoenlossntomas. Segundo, la importancia de los sntomas que no haba sido considerada por el Comit MulticntricodelosCriteriosdelACR(ACRMulticenterCriteriaCommittee)seconocacada vez ms y se apreciaba como caractersticas claves de la fibromialgia: por ejemplo, fatiga, sntomas cognitivos y la extensin de los sntomas somticos (4 7). Adems de esto, unos cuantos expertos en fibromialgia crean que los puntos sensibles oscurecan importantes
consideraciones y vinculaban errneamente la patologa con una afectacin de los msculos perifricos(8). Finalmente, algunos mdicos consideraban que la fibromialgia es un trastorno de amplio espectroynoestababiendefinidaconcriteriosdeformatodicotmico(9). Anhabaotroproblemaimportanteconeldiagnsticodelafibromialgia.Lospacientesque mejorabanocuyossntomasypuntossensiblesdisminuan,podannocumplirladefinicinde clasificacin de 1990 del ACR. No estaba claro cmo catalogar o valorar a estos pacientes. Adems de esto, los criterios de clasificacin del ACR ponan un listn tan alto para el diagnstico, que haba poca variacin sintomtica entre los pacientes con fibromialgia. De estasdosconsideracionessurgalanecesidaddeunaescaladegravedadmsamplia,capazde diferenciarentrelospacientessegnelniveldelossntomasdelafibromialgia. Con todas estas consideraciones en mente, condujimos un estudio multicentro de pacientes con un diagnstico de fibromialgia y un grupo control de pacientes con enfermedades reumticas con patologas noinflamatorias para abordar los aspectos del diagnstico de la fibromialgiaylagravedaddelossntomas. Losobjetivosdeesteestudiofueron: 1)identificarcriteriosdiagnsticossinpuntossensiblesparalafibromialgia;estoscriteriosno tienenlaintencindereemplazarloscriteriosdeclasificacindelACR,sinodeconsistirenun mtodoalternativodediagnstico; 2) integrar sntomas basados en una escala de gravedad en estos nuevos criterios clnicos, construidosconlascaractersticastpicasdelafibromialgia;estoscriteriosdeberanseraptos parasuusoenatencinprimariaytilesparaelseguimientolongitudinaldelospacientes;y 3)desarrollarunaescaladegravedaddesntomasdefibromialgia(SS). Paraconseguirestosobjetivos,empleamosundiseode2fases. En la primera fase reunimos un extenso grupo de pacientes y de variables mdicas que consista de 514 pacientes y controles e inclua un ndice del nivel del dolor (ndice de dolor generalizado[WPI])ysntomascaractersticosdelafibromialgia.Delosdatosresultantesse desarrollaron modelos para los nuevos criterios de clasificacin, criterios diagnsticos y una escaladegravedad. Enlasegundafaselosmdicosvalorarona315pacientesadicionalesycontrolesconunjuego devariablesmsreducido,enformatodecuestionariorealizadoporunmdico,quesepudo reduciraunasolapgina,aptaparasuusoenatencinprimaria.Elobjetivodelestudioenfase 2eraversiuncuestionariomscortoyprcticoejecutadoporunmdicovaldratambinpara clasificarlafibromialgiacomohacanlasvaloracionesmslargasymsdetalladasdelafase1.
Paraestoreportamosprimariamentelosdatosdelafase1,exceptoparalascomparacionesde losratiosdeclasificacinylasvariablesdegravedad.Loscriteriosdelaencuesta,basadosenla informacinautorreportadaporlospacientes,sernobjetodeuninformeaparte.

Apoyado por Lilly Research Laboratories. 1 Frederick Wolfe, MD: National Data Bank for Rheumatic Diseases and UniversityofKansasSchoolofMedicine,Wichita; 2DanielJ.Clauw,MD:UniversityofMichiganMedicalSchool,Ann Arbor; 3MaryAnn Fitzcharles, MB, ChB: Montreal General Hospital and McGill University, Montreal, Quebec, Canada; 4Don L. Goldenberg, MD: Newton Wellesley Hospital, Tufts University School of Medicine, Boston, Massachusetts; 5Robert S. Katz, MD: Rush University Medical Center, Chicago, Illinois; 6Philip Mease, MD: Seattle RheumatologyAssociatesandSwedishMedicalCenter,Seattle,Washington; 7AnthonyS.Russell,MD:Universityof Alberta, Edmonton, Alberta, Canada; 8I. Jon Russell, MD, PhD: University of Texas Health Sciences Center, San Antonio; 9John B. Winfield, MD: University of North Carolina, Chapel Hill; 10Muhammad B. Yunus, MD: The UniversityofIllinoisCollegeofMedicine,Peoria.
SUJETOSYMTODOS Sujetosdelestudioymdicos. Reclutamosmdicosparaelestudioseleccionndolosdemaneraaleatoriadeunalistade113 reumatlogos,miembrosdelACRquehabanafirmadotenerintersenparticiparenelestudio despusdesolicitarloporemail.Tambinincluimosa5mdicosconunaconocidaexperiencia enfibromialgia,seleccionadosporlosautores(FW,DJC,MAF,DLG,ASK,PM,ASR,IJR,JBW). Losmdicosparticipantestenanqueestarsegurosdevera10pacientesconfibromialgiay10 controles noinflamatorios en un periodo de 4 meses. Tenan que tener experiencia con pacientesconfibromialgiayconelexamendelospuntossensiblesdelafibromialgia.Todoslos mdicos completaron un corto cuestionario de instruccin por Internet y completaron satisfactoriamente un breve examen sobre los requerimientos y mtodos del estudio. Requerimos que el mdico y no un asistente, completara los formularios de valoracin del mdico,yquelosformulariosdelospacientessolopodansercompletadosporlospacientes. Requerimos que los pacientes del estudio de fibromialgia tuvieran un diagnstico previo de fibromialgia. Fueron reclutados al pasar por la clnica para su seguimiento usual (no por ser llamados)ysinconsiderarundiagnsticoactual,gravedaduotrascaractersticas.Lossujetos con fibromialgia tenan que haber sido diagnosticados de fibromialgia por el mismo reumatlogo examinador anterior a la fecha de valoracin para el estudio. Los pacientes diagnosticados con fibromialgia podan haber sido diagnosticados con una base clnica o con loscriteriosdeclasificacindelACR (10).Noerarequerimientodediagnsticohabersatisfecho loscriteriosdeclasificacindelACR.Delos30mdicosquecontribuanconpacientesvlidosa la fase 1 del estudio, 6 utilizaron solo diagnstico clnico, 9 solo emplearon los criterios de clasificacin del ACR, y 15 diagnosticaron algunos pacientes con mtodos clnicos y algunos con el mtodo del ACR. De los mdicos expertos, 4 utilizaron el diagnstico clnico, 4 el diagnsticoconloscriteriosdeclasificacindelACRy2ambosmtodos. Lossujetoscontroleranpacientescontrastornosdolorososnoinflamatorios,comosndromes degenerativosdecuelloyespaldaopatologaregional,osteoartritis,tendinitisosimilares,que no haban sido diagnosticados previamente teniendo fibromialgia y que eran del mismo
gneroynoeranmsde10aosmsjvenesomsviejosqueelcasoconfibromialgia.Como enlospacientesconfibromialgia,lossujetoscontroltenanquetenerundiagnsticocontrol anterior. Los pacientes con cualquier trastorno reumtico inflamatorio (por ej. artritis reumatoide), cncer activo, fracturas, causas neuropticas definidas de dolor, u otras causas noreumticasdedoloreranexcluidosdeesteestudio. Enlafase1reclutamosa610pacientesde32mdicosderivadosentreel2deDiciembre2008 y el 30 de Abril 2009. Excluimos a 96 pacientes (15.7%) por una o ms violaciones del protocolo. Dos mdicos enrolaron menos de 10 pacientes, 1 y 5 pacientes cada uno, y sus pacientes fueron excluidos por insuficientes enrolamientos del sitio. Tambin excluimos sujetospordiagnsticocontrolinvlido(n=12)ypornocumplirlaexigenciadecoincidirlos pacientesconfibromialgiaconloscontrolesdelmismosexodentrodelos10aosdeedadpor sexo(n=96)enelmomentodecierredelestudio.Despusdelasexclusionesquedaban514 sujetos(mediade17ymediade20porcentro).Delgrupodemdicosparticipanteshaba10 expertosdefinidosporhaberpublicadosobrefibromialgiaenlaliteraturamdica. Variablesdelestudio:fase1. Instruimoslossitiosdelestudioenelsentidodeprocurarquelospacientescompletaransus formularios antes de ver al mdico. Los mdicos recibieron la instruccin de no mirar los formulariosdelospacientes.Sepidialpersonaldelmdicoquecomprobasecadaformulario de los pacientes por si estaba completado y para requerir completar temas olvidados antes queelpacientesaliesedelaclnica. Variablesdepacientes:fase1. Sepidialospacientesqueindicasenencuantasde19reascorporaleshabantenidodolor durantelaltimasemana.EstasreaseranlaspreviamentedescritascomopartedelaEscala de Dolor Regional (renombrada aqu como WPI) (11). Tambin analizamos el WPI como una variabledecategora,siendolascategoras0,1,2y3paralosvaloresde0,13,46y=7del WPI,respectivamente.Lascategorasfuerondeterminadasporanlisisdelestudio(verabajo). Lospacientescompletaron7escalasdecategorassintomticassobrelasemanaanteriorque fueronpuntuadascomo:0=noproblema;1=problemaslevesosuaves,generalmenteleveso intermitentes; 2 = problemas moderados o considerables, a menudo presentes y/o a nivel moderado;y3=problemasseverosodominantes,continuos,quealteranlavida. Se valoraron los sntomas con las siguientes palabras: dolor, fatiga, problemas para dormir, problemasdeansiedadodepresin,problemasporsueonoreparadorygravedadglobalde suproblemadeartritisofibromialgia. Ademsdeesto,lospacientescompletaron4escalasvisualesanlogaspuntuadasde010.Las preguntasyvaloresdelasescalaseran1)gravedaddeldolordurantelasemanaanterior,con marcas entre no dolor a dolor grave; 2) cunto problema le ha supuesto la fatiga o el cansancio durante la semana anterior?, con valores desde fatiga no ha sido un problema hastalafatigahasidounproblemaimportante;3)Cuntoproblemahasidoelsueo(i.e. dormirporlanoche)paraVd.durantelasemanapasada?,convaloresdesdedormirnoesun problemahastadormirhasidounproblemaimportante;y4)Cuntoproblemahasidoel sueonoreparadorparaVd.lapasadasemana?,convaloresdesdedespertarnorefrescado noesproblemahastadespertarnorefrescadoesunproblemaimportante. Los pacientes tambin completaron la escala de incapacidad funcional del Cuestionario II de ValoracindelaSalud(HealthAssessmentQuestionnaireIIfunctionaldisabilityscale) (12).Los
pacientesindicaronlacantidaddemedicamentosqueemplearonelltimomesparaayudara controlareldolor,einformabandeladuracindelarigidezmatutina. Tambin pedimos a los pacientes que indicasen cuales de los siguientes sntomas haban experimentado durante los ltimos 3 meses: visin borrosa o problemas para enfocar; ojos secos; silbidos en los odos; dificultades para or; llagas en la boca; boca seca; prdida de o cambioenelsabor;dolordecabeza;mareos;fiebre;dolordepecho;faltadeaire;sibilancias (asma); prdida de apetito; nausea; acidez de estmago; indigestin o hinchazn de barriga; doloromalestarenabdomensuperior(estmago);problemasdehgado;dolorocalambresen abdomen bajo (colon); diarrea (frecuentes y explosivas, acuosas, movimientos del colon, espasmosgraves);estreimiento;hecesnegrasocomoalquitranado(noporhierro);vmitos; dolores articulares; hinchazn articular; dolor lumbar; dolor muscular; dolor de cuello; debilidadmuscular;cansancio(fatiga);depresin;insomnio;nerviosismo(ansiedad);ataques mioclnicos o convulsiones; problemas para pensar o recordar; fciles equimosis; urticaria o ronchas; picores; erupciones; prdida de pelo; cambios de piel a rojo, blanco y azul en los dedosconlaexposicinafroocontrastornoemocional;sensibilidadalsol(reaccininusual delapiel,noquemadurasolar);pieloojosamarrillos);ampollas,entumecimiento/hormigueo /ardor;hinchazndemanos,piernas,piesotobillos(nodebidoaartritis);sndromedeColon irritable;debilidad;orinarfrecuentemente;doloralorinar;dolor,plenitudomalestarenzona vejiga; sensibilidad a las luces brillantes, ruidos u olores; fatiga suficientemente importante como para limitar la actividad diaria; ndulos linfticos sensibles; o frecuentes dolores de garganta. Sumamos las respuestas positivas para crear una cuenta de 056 de la escala de sntomassomticos.
ElDr.Clauwharecibidohonorariosdeconsultante,honorariosdeponente,y/ohonorarios(menosde$10,000cada uno) de Pfizer, Lilly, Forest, Cypress Biosciences, Pierre Fabre, UCB y AstraZeneca. El Dr. Fitzcharles ha recibido honorarios de consultor, honorarios de ponente, y/o honorarios (menos de $10,000 cada uno) de Pfizer, Lilly, y Boehringer Ingelheim, y ha aportado testimonio como experto para varias firmas medicolegales y legales y ha recibidounhonorarioporello.ElDr.Goldenbergharecibidohonorariosdeconsultante,honorariosdeorador,y/o honorarios(menosde$10,000cadauno)deForest,PfizeryLilly.ElDr.AnthonyS.Russellharecibidohonorariosde consultor, honorarios de ponente, y/o honorarios (menos de $10,000 cada uno) de Amgen/ Wyeth, Schering Plough,UCByAbbottCanada,yhonorariosdeponente(menosde$10,000cadauno)deRocheyBMS.ElDr.I.Jon Russellharecibidohonorariosdeconsultor,honorariosdeponente,y/ohonorarios(menosde$10,000cadauno) de Johnson & Johnson y UCB, y (ms de $10,000 cada uno) de Pfizer, Lilly y Jazz. El Dr. Winfield ha recibido honorariosdeconsultor,honorariosdeponente,y/ohonorarios(msde$10,000cadauno)deLilly,Pfizer,Foresty Jazz,yhaaportadotestimoniocomoexpertoparaempresasmdicolegalesyvariasempresaslegalesyharecibido unhonorarioporello.ElDr.Yunusharecibidohonorariosdeconsultor,honorariosdeponente,y/ohonorarios(ms de$10,000cadauno)deForestLaboratories. LadireccindecorrespondenciaparaFrederickWolfe,MD,eselNationalDataBankforRheumaticDiseases,1035 NorthEmporia,Suite288,Wichita,KS67214.Email:fwolfe@arthritisresearch.org.Enviadoparasupublicacinel 24deAgosto2009;aceptadoenformarevisadael10deFebrero2010.
Variablesdemdicos:fase1. Se pidi a los mdicos que no mirasen los formularios completados por los pacientes. Los mdicosindicaronsucertezadeldiagnsticoanteriorenunaescala010(0=muyincierto,10 =muycierto).EfectuaronelrecuentodepuntossensiblesdelACR(018) (1)ycompletaronla misma escala de regiones corporales dolorosas que sus pacientes. Completaron escalas de categorasdedolor,fatiga,alteracindelsueo,sntomascognitivos,despertarrecuperadoy
gravedadglobalconlamismapuntuacincategricaquelospacientes.Losmdicostambin indicaron si sus pacientes tenan los siguientes sntomas: dolor muscular, sndrome de colon irritable, fatiga, problemas cognitivos, debilidad muscular, dolor de cabeza, dolor/calambres enabdomen,parestesias,mareos,problemasparadormir,depresin,estreimiento,diarrea, cistitisintersticial,ansiedadysensibilidadmuscular. Luegoproporcionamosalosmdicosunalistadesntomasafinesdereferenciaylespedimos que catalogasen a los pacientes segn tuviesen pocos o ningn sntoma somtico, una cantidadmoderadadesntomas,omuchossntomas.Lalistadereferenciaconsistaen:dolor muscular, sndrome de colon irritable, fatiga/cansancio, problemas para pensar o recordar, debilidad muscular, dolor de cabeza, dolor/calambres en el abdomen, entumecimiento/hormigueo, mareos, insomnio, depresin, estreimiento, dolor en el abdomensuperior,nausea,nerviosismo,dolordepecho,visinborrosa,fiebre,diarrea,boca seca, picores, sibilancias, fenmeno de Raynaud, urticaria/ronchas, zumbidos en odos, vmitos,acidezdeestmago,lcerasorales,prdidade/cambiodelsabor,ataques,ojossecos, falta de aire, prdida de apetito, erupciones, sensibilidad solar, dificultades para or, fciles equimosis,prdidadepelo,orinarfrecuente,orinardolorosoyespasmosdevejiga. Basadoenlosresultadosdelestudiodescritosabajo,hemoscreadounaescalaSSalsumarlas puntuaciones 03 de los sntomas somticos, el despertar no refrescado, la cognicin y la fatigaenunaescala012. Estudiofase2yvariables. Losmtodosylasreglasparaelreclutamientodemdicosypacienteseranlosmismosparala segunda fase, excepto que los autores sin experiencia en fibromialgia no fueron reclutados. Adems,lospacientesnocompletabanloscuestionarios.Enelmomentodelcierredelestudio, haban sido reclutados 315 pacientes vlidos. El formulario de la fase 2 fue simplificado y completadosolamenteporelmdico.Contenalossiguientestems:unWPIconcategorasy unapreguntasobreeldolorgeneralizado.Losmdicosrecibieronunalistadelasregionesdel dolor generalizado (puntuadas como 03, 46, 710, o = 11), pero no podan puntuar las regiones individuales. Los mdicos efectuaron y grabaron un examen de puntos sensibles; indicaron la presencia o ausencia del dolor muscular, debilidad muscular y el sndrome del Colon irritable; y proporcionaban una puntuacin de la extensin de los sntomas somticos (ningunoopocossntomas,unacantidadmoderadadesntomas,omuchossntomas).Parasu referenciaseentregunalistade41sntomassobreelcuestionario. Finalmentehemosincluidolaescaladedecategorasporlasalteracionesdelsueo,elsueo noreparador,losproblemascognitivosylafatiga,conlaspuntuacionescomodescritasarriba. Mtodosestadsticos.
Alcompletarlos,sepasaronporfaxlosformulariosdelestudioalBancoNacionaldeDatosde EnfermedadesReumticas(NationalDataBankforRheumaticDiseasesdeWichita,Kansas, para su procesamiento. Fueron revisados por si faltaban datos y de ser as, se contactaba inmediatamente al mdico examinador por las posibles correcciones. Los datos que faltaban de pacientes y de mdicos y que no se pudieron corregir en una semana, se consideraron comosindato. Era raro que faltasen datos: en la fase 1, el 81.7% de los pacientes tenan todos los datos completos,enel12.8%faltabaundatoyenel1.6%faltabanentre3y8datos. Enelanlisisdelafase1consideramos3gruposdevariablesdelclasificador:unjuegocorto de variables, un juego intermedio y un juego completo. El juego corto inclua el WPI y las escalas de categoras para dolor, fatiga, alteraciones de sueo, nimo, problemas cognitivos, sntomassomticosysueonoreparador.Eljuegointermedioincluatodaslasvariablesdel juegocortomstodoslossntomassomticosindividuales.Eljuegocompletoincluatodaslas variablesdelestudio.Anticipamosque,debidoalanecesidaddesimplicidad,loscriteriosylas escalasdegravedadprobablementevendrandeljuegocorto.Analizamoseljuegointermedio conlaconsideracinquelossntomasindividualestambinpodranserimportantes.Eljuego completo nos permiti comparar los juegos 3 respecto a su valor de clasificacin y para comprenderloquesepodraperderalacortareljuegodevariables. Para las comparaciones entre los grupos se utilizaron los ttests, anlisis de regresin con variablesdummyylostestsdechicuadrado. Para los anlisis de correlacin se utilizaron los coeficientes de Spearman. Los datos fueron analizados con Stata, versin 10.1 (StataCorp), y el paquete estadstico R, versin 2.81. Los anlisisforestaleatoriosseutilizaronparadeterminarlaimportanciadevariablesyratiosde error outofbag (10,11) con el paquete estadstico R. El ratio de error outofbag es una medida robusta de error de mala clasificacin. Se describe la importancia variable como la mediadedisminucindelcriteriodeexactitudoelndiceGini,yrepresentaunapuntuacinde variables en trminos de su importancia predictiva. Se piensa que la disminucin media de exactitudesunamejormedida:...elndiceGinireflejalaprecisindeajuste,mientrasquela exactitud predictiva depende de lo bien que el modelo realmente predice. Los dos estn relacionados, pero miden cosas diferentes. Breiman argumenta que la disminucin de la exactitud predictiva es el indicador ms directo, estable y con sentido significativo de la importanciavariable(comunicacinpersonal) (13).Elanlisisdelrboldeclasificacinutiliz losprogramasdeanlisisrpartrecursivepartitioningRparadeterminarlospuntosdecorte preliminares para las variables de los criterios (14). La figura 1 describe la distribucin de las variablesdelestudioconlafuncindelaprobabilidaddedensidad.Ellectorpuedeimaginarla funcindelaprobabilidaddedensidadcomolaversinsuavedeunhistograma.
ControlFManteriorFMactual Figura1.Distribucindelasvariablesclavedelafibromialgiaclave(FM)enloscontrolesyenlospacientesconFM actualoanterior(fase1).VAS=escalavisualanalgica.
Conflictodeinteresesyticos. CadaunodelosmdicosexaminadoresfuecompensadoconUSD2.000porsutrabajodelas entrevistas, los exmenes y completar los formularios del estudio de 10 pacientes y 10 controles.Losautoresdelestudionorecibieroncompensacin.Elestudiofueaprobadoporel ComitticoViaChristiInstitutionalReviewBoard. RESULTADOS Demografa. Los mdicos reclutaron a 258 pacientes vlidos en la fase 1 cuyo diagnstico clnico era fibromialgia y 256 que eran sujetos control. Los sujetos con fibromialgia eran ligeramente mayoresqueloscontroles(mediaedadSD54.612.9versus52.312.2aos;P=0.035),pero nodiferanenporcentajedehombres(8.2%versus9.0%;P=0.732),porcentajedeblancosno Hispanos (86.8% versus 85.9%; P= 0.770), o nivel de educacin (media SD 14.2 2.1 versus 14.32.2aos;P=0.517).
Tabla1.Seleccindecaractersticasclnicosdepacientesconfibromialgiaactualyanteriorycontrolesenfase1* Fibromialgia Fibromialgiaanterior Controles Variable actual Nm.depacientes(%) ndicededolorgeneralizado(019) 196(38.1) 11.44.4 67(13.0) 8.25.0 251(48.1) 3.83.2

ndicedemdicosdedolorgeneralizado(019) 11.44.1 7.23.9 3.32.5 Dolorgeneralizado,%pacientes 92.9 56.7 31.1
Dolorgeneralizado,%demdicos
93.9
59.7
24.3
RecuentodePuntossensibles(018)
15.92.3
7.94.1
2.53.0
%depacientespositivosporcriteriosclasificacin ACR1990
92.9
0.0
0.0
%depacientespositivosporcriteriosde clasificacinACR1990positivos,segncriterio mdico
93.9
0.0
0.0
PositivosporcriteriosdeclasificacinACR1990, %pacientesomdicos
100.0
0.0
0.0
Gravedadglobalmdicos,categoras(03)
2.1
1.5
1.1
Gravedadglobalpacientes,categoras(03)
2.4
1.8
1.4
Recuentodesntomasporpaciente(048)
22.98.8
18.28.4
9.78.4
Sntomassomticospormdicos(03)
2.30.7
1.90.7
1.20.5
PuntuacinHAQII(03)
1.30.6
1.00.7
0.70.6
VASpacientessueonoreparador(010) VASpacientessueo(010) VASpacientesdolor(010) VASpacientesfatiga(010) Escaladegravedadsntomas(012) Nm.demedicamentosparadolor
7.32.7 6.52.8 6.52.3 7.02.4 8.02.6 3.32.3
5.23.4 4.43.2 4.92.7 5.03.1 6.02.6 2.51.4
3.13.0 3.33.0 4.12.8 3.32.9 3.32.2 1.91.9

*ValoressonlaSDmediaanoserqueseindiquelocontrario.ACR=ColegioAmericanodeReumatologa;HAQII= CuestionariodeValoracindeSaludII;VAS=escalavisualanloga. Suma de sntomas somticos de mdicos, despertar no refrescado segn mdico, cognicin segn mdico y fatigasegnmdico.
Diagnsticoymtodosdiagnsticos. Se utilizaron los criterios de clasificacin del ACR en el 63.6% de los diagnsticos de fibromialgiayeldiagnsticoclnicoenel36.4%delosdiagnsticosdefibromialgia. En el momento del examen para el estudio, 74.5% de los pacientes que haban sido diagnosticadospreviamenteconfibromialgiasatisfacanloscriteriosdeclasificacindelACRy el2.0%deloscontrolessatisfacanloscriteriosdeclasificacindelACR.Enbaseaestosdatos, catalogamoslospacientesen3gruposbasadoseneldiagnsticoanterioryenelestadodelos criteriosdeclasificacindelACR:196pacientes(38.1%)confibromialgiaactual(positivospara loscriteriosdeclasificacindelACR,positivosparaeldiagnsticodefibromialgiapormdico), 67 pacientes (13.0%) con fibromialgia previa (negativos para los criterios de clasificacin del ACR, positivos para el diagnstico mdico de fibromialgia), y 251 pacientes (48.1%) que no eranpacientesconfibromialgia,niactual,nianterior(sujetoscontrol)(Tabla1).Conlacerteza mdica de 010 en la escala diagnstica anterior, la media de certeza era: fibromialgia 9.4, fibromialgiaanterior8.7ydiagnsticocontrol9.1. Lospacientespreviamentediagnosticadosconloscriteriosclnicostenanmsprobabilidadde ser clasificados como fibromialgia anterior (38.3%), comparados con pacientes previamente diagnosticados con los criterios de clasificacin del ACR (18.9%; P=0.001). La proporcin de pacientesqueerancontrolesotenanfibromialgiaanterioroactualnodiferaentreelgrupo de10mdicosexpertosyde20reumatlogosclnicos(P=0.640). Caractersticasdepacientesconestadodefibromialgia. Habaunaclaradiferenciaenloshallazgosclnicosylagravedadsintomticaentrelosgrupos, teniendolospacientesconfibromialgiaactuallamayorgravedadsintomticaylafibromialgia anteriorocupandogeneralmenteelpuntomedioenlaescaladegravedadentrefibromialgiay loscontroles(Tabla1). Sinembargo,paraelrecuentodelossntomassomticosrelatadosporlospacientes,laescala de sntomas somticos valorados por el mdico y la escala SS, los pacientes con fibromialgia anteriortenanpuntuacionesalgomscercanasalospacientesconfibromialgiaactualquelos sujetoscontrol.Lafigura1muestralasdiferenciasentrelosgruposparalasvariablesclave.El recuentodepuntossensibles(Figura1D)demuestraladistincinmsclaraentrelosgrupos, seguidaporelsueonoreparador(Figura1C).Lospacientesconfibromialgiaanterioryactual
tenan similares distribuciones del recuento de los sntomas somticos (Figura 1B), mientras quelosconfibromialgiaanteriortenanelWPIalgosesgadohacalaizquierda(Figura1A). Tomados en su totalidad, estos datos demuestran que aproximadamente el 25% de los pacientesdelosquesusmdicosconsideranquetienenfibromialgia,nosatisfacenloscriterios de clasificacin del ACR para la fibromialgia y parecen tener una estratificacin de gravedad intermediaentrelospacientesconfibromialgiaylossujetoscontrol,exceptoparalossntomas somticos. Ratiosdeclasificacinerrneayratiosclasificadoresdefibromialgia. Para determinar las variables que mejor identifican la fibromialgia y para examinar el poder predictivo de las variables del estudio sin utilizar los puntos sensibles, hemos dividido a los sujetosencasospositivos(todoslospacientessatisfacenloscriteriosdeclasificacindelACR) y casos negativos por criterios de clasificacin del ACR (todos los controles satisfacen los criteriosdeclasificacindelACR),despusdeexcluirlospacientesdesignadosporlosmdicos como teniendo fibromialgia, pero que no satisfacan los criterios de clasificacin del ACR. Luegoutilizamoslosanlisisaleatoriosforestparapuntuarlospredictoresdelosmdicosde lafibromialgiaporsuimportanciayparaobtenerlosratiosdemalaclasificacin.Examinamos elWPIcomovariablecontinua(019)ytambindespusdesepararloencategorasde0,13, 46y7.Enestosanlisisexaminamoseljuegocompletodevariables,unjuegointermedioy unjuegocorto(Tabla2).

Tabla 2. Ratios aleatorios de mala clasificacin para los grupos de variables de mdico y de pacientes en la fibromialgia positiva por los criterios de clasificacin del ACR fase I (Random forest outofbag misclassification rates for physician and patient variable groups in the diagnosis of ACR 1990 classification criteriapositivefibromyalgia(phase1)*
Grupode variables Ratiodeerrores (WPIcontinuo) Ratiodeerrores (WPIpor categoras) Ratiodeerrores (noWPI,no variables musculares) Ratiodeerrores (noWPI,no sensibilidad muscular) Ratiodeerrores (noWPI)
EvaluadorMdico% Completo Intermedio Corto 6.2 6.4 8.9 6.4 7.3 10.3 NA 16.1 18.4 NA 14.0 NA NA 10.3 NA
Evaluadorpaciente% Completo Intermedio Corto 12.7 14.1 13.9 NA NA NA
*Seexcluyendelanlisiscasosdefibromialgiaanterior.ACR=ColegioAmericanodeReumatologa;WPI=ndicede dolor generalizado; grupo completo = todas las variables del estudio; NA = no aplicable; grupo intermedio = variablesdelgrupocortomstodoslossntomassomticosindividuales;grupocorto=WPIyescalasdecategoras deldolor,fatiga,alteracindelsueo,nimo,problemascognitivos,sntomassomticosysueonoreparados.
Dependiendodelacantidaddevariablesenelmodelo(grupovariable)ycuandoseutilizel WPIcomovariablecontinuaocategrica,lasvariablesdelestudiodemdicosclasificaronmal loscasosdefibromialgiayloscontrolesconratiosde6.210.3%(Tabla2).Lafigura2Anuestra queelWPIylasensibilidadmusculareranlasvariablesmsimportantesenlaclasificacinde loscasosydelosnocasos.Estosdatosproporcionanunaestimacindelosratiosmsbajosde lamalaclasificacindeloscriteriossustitutosobteniblesbajocondicionesptimasdesondeo dedatos. Luegoefectuamosanlisisparadeterminarlosratiosdemalaclasificacincuandosesacaron delosmodeloslasvariablesmusculares(dolormuscular,sensibilidadmuscular)yelWPI. Eliminar todas las variables musculares y el WPI tuvo como consecuencia un ratio de mala clasificacin del 16.1% (Tabla 2). El uso del mismo modelo intermedio, pero manteniendo el dolormuscularredujoelratiodeerroral14.0%,mientrasqueeliminarelWPIydejandotodas las variables del dolor muscular y de la sensibilidad muscular result en un ratio de mala
clasificacin del 10.3%. Con el uso de la lista corta de variables (que jams contiene dolor o debilidadmuscular),elratiodemalaclasificacineradel18.4%. Estos datos muestran que los ratios de la mala clasificacin obtenibles bajo condiciones ptimas que no contienen variables relacionadas con los criterios de la clasificacin del ACR estnentreel16.1%yel18.4%(14.0%sisepermiteeldolormuscular). BasadoenlainformacinenlaTabla2,seleccionamoslasvariablescontenidasenelmodelo intermedio categrico del WPI (7.3% ratio de errores) para estudiarlas ms porque este modelo representaba el modelo prctico mejor que contena los datos del WPI y de los msculos(Tabla2)ytenanelmsbajoratiodemalaclasificacin.Elanlisisaleatorioforest proporciona informacin sobre la importancia de las variables y de los ratios de la mala clasificacin, pero no proporciona informacin sobre los puntos de corte ptimos para las variablesdelestudio.Luegoaplicamoslaparticinrecursivaalosdatosydeterminamosque los valores del WPI = 7 identificaron mejor los casos de fibromialgia y los valores = 6 identificaronmejorloscasoscontrolsegnsuestadodecriteriosdeclasificacindelACR. Adems, en la comparacin de los casos positivos para los criterios de clasificacin del ACR versus los negativos para los criterios de clasificacin del ACR (excluyendo fibromialgia anterior),losratiosdeclasificacincorrectosparalafase1estabanentreel89.0%yel92.6%, obteniendoratiosmsaltosenlosanlisisdelafase2. Cuando se consideraban todos los pacientes, el WPI=7 lo hizo casi tan bien (83.6%) como el diagnsticodelmdico(84.1%)enlaclasificacindelafibromialgiaenlafase1,otravezcon mejora con los datos en la fase 2. Se obtena cierta mejora incluyendo informacin sobre el dolor muscular o la sensibilidad muscular. Globalmente, estos datos muestran que los pacientesquesatisfacenloscriteriosdeclasificacindelACRpuedenseridentificadosconun aceptable ratio de error mediante el uso del WPI solo, y con resultados muy ligeramente mejoressisevaloralasensibilidadmuscularoeldolormuscular. LaescalaSSyloscriteriosdiagnsticosdelafibromialgia. Paraconstruireidentificarunadefinicinalternativadelafibromialgiayparacrearunaescala SS, volvimos al modelo categrico intermedio que exclua las variables del WPI y de los msculos (Tabla 2 y Figura 2B). De la Figura 2B identificamos 6 variables categricas de la escala de puntuaciones que tenan altos niveles de alta importancia (sntomas somticos, despertarnorefrescado,cognicin,fatiga,problemasdesueoenimo).Comosemuestraen la Tabla 3, estas variables estn fuertemente correlacionadas con el recuento de puntos sensibles y con el WPI. Para compararlo, la intensidad del dolor, con coeficientes de correlacin de 0.346 y 0.437, respectivamente, correlacionaba menos fuerte. Hemos creado una escala SS al sumar las puntuaciones 03 de los sntomas somticos, despertar no refrescado,cognicinyfatigaenunaescala012.
Cuando se aplic a los pacientes del estudio, utilizando la definicin de los criterios de la clasificacin del ACR para la fibromialgia, la puntuacin media SD de la escala SS para fibromialgiaera8.02.6,paralafibromialgiaanteriorera6.02.6,yparaloscontrolesera3.3 2.2(Tabla1).LaescalaSScorrelacionabafuertementeconelWPI(0.733)yconelrecuento delospuntossensibles(0.680),yeraloquesecorrelacionabamsfuerteconelWPIdespus delrecuentodelospuntossensibles,elcualcorrelacionabaconelWPIen0.773(Tabla3). Como se muestra en la Figura 3, la escala SS sigue adecuadamente las definiciones de fibromialgia positiva segn criterios de clasificacin del ACR, fibromialgia anterior y nofibromialgia, lo que sugiere que es capaz de catalogarlagravedadde los sntomas de la fibromialgia.
WPI(C) Sensibilidadmuscular Dolormuscular Sntomassomticos(C) Cognicin(C) SCI Sueonoreparador(C) nimo(C) Sntomascognitivos Dolorabdominal Dolordecabeza Fatiga(C) Mareos Dolor(C)

Sntomasdevejiga Problemasparadormir(C) Depresin Parestesias Diarrea Estreimiento Problemaparadormir Debilidadmuscular Ansiedad
Figura2.A,Laimportanciadelasvariables(variablesdemdicos)paradistinguirlafibromialgiadelos controlesenlaevaluacindemdicosdedetallesintermediosporanlisisaleatorioforestenlafase1, incluyendo el ndice del dolor generalizado (WPI) y los sntomas musculares. B, La importancia de variables (variables de mdicos) para distinguir la fibromialgia de los controles en la evaluacin de mdicosdedetallesintermediosporanlisisaleatorioforestenlafase1,excluyendolaEscaladeDolor Regional(WPI)ylossntomasmusculares.Otrasvariablesestnpresentes/ausentes.Laimportanciade lasvariablesesdescritaporladisminucinmediaenelcriteriodeexactitudoelndiceGini,yrepresenta un ranking de variables en trminos de su importancia como predictores. El ndice Gini refleja la precisinglobal,mientrasquelaexactitudpredictivadependedelobienprediceelmodeloenrealidad. Losdosestnrelacionados,peromidendiferentescosas (13).Sepiensaqueladisminucinmediaenla exactitudesunamejormedida.C=escaladecategoras;IBS=sndromedecolonirritable. TABLA3.CoeficientesdecorrelacindeSpearmanparatodoslossujetosdelestudio(fase1)
Variable RecuentodePuntossensibles ndicededolorgeneralizado Escaladegravedaddesntomas Escaladegravedaddesntomas* Sntomassomticos Despertarnorefrescado Cognicin Fatiga RecuentodePuntossensibles 1.000 0.773 0.680 0.672 0.631 0.622 0.575 0.548 ndicededolorgeneralizado 0.773 1.000 0.733 0.713 0.683 0.656 0.592 0.604

Problemasdesueo nimo Dolor 0.524 0.504 0.346 0.546 0.534 0.437
*Escaladegravedaddesntomasdecincocomponentes(incluyeelnimo). Componentedeescaladegravedaddesntomasde4componentes.
DefinicindelcasodeFibromialgia:criteriosdiagnsticos. Utilizamos la escala SS y el WPI para recomendar una nueva definicin del caso de fibromialgia:(WPI7ANDSS5)OR(WPI36ANDSS9)(Tabla4).Estadefinicinreconoce que la fibromialgia es ms que simplemente una alta escala WPI al requerir una alta puntuacindelaescalaSS5,yreconocequeunaltonivel(SS9)desntomasdeberaser suficiente para el diagnstico, suponiendo que haya bastante dolor corporal. Utilizando esta definicin, el 9.1% de los controles debera ser diagnosticado como teniendo fibromialgia, el 53.1% de los pacientes con fibromialgia anterior deberan ser diagnosticados como teniendo fibromialgia, y el 14.1% de los casos positivos segn los criterios de clasificacin del ACR no serandiagnosticadoscomoteniendofibromialgia.Globalmente,lapuntuacindefibromialgia entre todos los sujetos del estudio incrementara de 38.1% a 45.5% utilizando la definicin recomendada.ComomostramosenlaTabla5,utilizandoloscriteriosdeclasificacindelACR como estndar de oro, los criterios diagnsticos diagnostican correctamente el 82.6% de los casos en comparacin con el correcto ratio de diagnstico de mdicos que es del 84.1%. Tambin utilizamos la escala SS para ayudarnos en el diagnstico de la fibromialgia clnica, porquelaFigura3sugierequeloscriteriosdelaescaladegravedadpodranseraplicables.Una puntuacindegravedad7clasificacorrectamenteel92.3%deloscasosidentificadosporla nuevadefinicindeloscriteriosdiagnsticos:(WPI7ySS5)o(WPI36ySS9).Cuando seaplicanloscriteriosdeclasificacindelACR,laclasificacincorrectabajaal79.2%.

Figura3.DistribucindelaspuntuacionesdegravedadutilizandoloscriteriosdeclasificacindelColegioAmericano deReumatologa(ACR)del1990deladefinicindelafibromialgia(FM)porcategorasdediagnsticodelaFMen lasfases1y2.Unapuntuacinde6enlaescaladegravedaddelossntomasidentificaalospacientesquecumplen losnuevoscriteriosdiagnsticosenel92,3%deloscasos. Tabla4.Criteriosdiagnsticosdefibromialgia Criterios Unpacientesatisfaceloscriteriosdiagnsticosparalafibromialgiasicumplelas3condicionessiguientes: 1) ndice de dolor generalizado (WPI) 7 y puntuacin de escala de gravedad de sntomas (SS) 5 o WPI 36 y puntuacindeescalaSS9. 2)Lossntomashanestadopresentesaunnivelsimilardurantealmenos3meses. 3)Elpacientenotieneunapatologaquepuedaexplicareldolor. Comprobacin 1) WPI: notar la cantidad de reas en las queel paciente ha tenido dolor durante la ltima semana.En cuntas reaselpacientehatenidodolor?Lapuntuacinestarentre0y19.
CinturaEscapular CinturaEscapular caderaIzquierda(nalga,trocnter) caderaderecha(nalga,trocnter) PiernaSuperiorIzquierda PiernaSuperiorIzquierda PiernaInferiorIzquierdo PiernaInferiorDerecha MandbulaIzquierda Mandbuladerecha EspaldaSuperiorIzquierda EspaldaInferiorDerecha
BrazoSuperiorIzquierdo BrazoSuperiorDerecho BrazoInferiorIzquierdo BrazoInferiorDerecho
2)PuntuacinescalaSS:
Fatiga Despertarnorefrescado Sntomascognitivos
Paracadaunodelos3sntomasantesmencionados,indiqueelniveldegravedaddurantelasemanapasadausando lasiguienteescala: 0=sinproblema 1=conproblemaslevesoleves,generalmentelevesointermitentes 2=problemasmoderadosyconsiderables,presentesamenudoy/oconnivelmoderado 3=problemasgraves,penetrantes,continuosquealteranlavida Teniendoencuentalossntomassomticosengeneral,indiquesielpacientepresenta: 0=Sinsntomas


1=pocossntomas 2=unnmeromoderadodesntomas 3=grancantidaddesntomas LacalificacindelaescalaSSeslasumadelagravedaddelos3sntomas(fatiga,despertardescansado,sntomas cognitivos), as como la extensin (intensidad) de los sntomas somticos en general. La puntuacin final se encuentraentre0y12. ________________________________________________________________________________________ * Los sntomas somticos que pueden ser considerados: dolor muscular, sndrome del intestino irritable, fatiga/cansancio, problemas para pensar o recordar, debilidad muscular, dolor de cabeza, dolor/calambres en abdomen,entumecimientouhormigueo,mareos,insomnio,depresin,estreimiento,dolorenabdomensuperior, nuseas, nerviosismo, dolor de pecho, visin borrosa, fiebre, diarrea, sequedad de boca, prurito, sibilancias, fenmeno de Raynaud, urticaria/ronchas, zumbidos en odos, vmitos, acidez estomacal, lceras orales, prdida de/cambio en el sabor, convulsiones, sequedad de ojos, dificultad para respirar, prdida del apetito, erupcin cutnea,sensibilidadalsol,dificultadesparaor,fcilaparicindemoratones,prdidadecabello,frecuenteorinar, doloralorinar,yespasmosdevejiga.
Esta atenuacin era de esperar, porque la definicin de la fibromialgia ha cambiado a la definicindelosnuevoscriterios.Utilizandolanuevadefinicinconcategoraspropuestapara la fibromialgia, la puntuacin media SD para la fibromialgia era de 8,5 2,0, y para la no fibromialgia de 2,9 1.6. Usando la puntuacin de corte de la escala de las SS de 7, las puntuacionesmediasSDrespectivaseran8,61,8y2,81.4.
Tabla5.PorcentajedepacientesclasificadoscorrectamentesegnelestadodelaclasificacindelACRde1990y criteriosdediagnstico* Comparacin Fase1 Fase2
Todoslospacientes
FMAnteriorexcluidaTodoslospacientesFMAnteriorexcluida
PacientesconFMpositivosencriterios declasificacindelACR 74.0 75.6
Clasificanlospacientessegnelestadodelos criteriosdeclasificacindelACRde1990 ACR1990criteriosvs.diagnsticopormdico ACR1990criteriosvs.WPI7 ACR1990criteriosvs.WPI7plus dolormuscular 89.9 84.6 95.2 90.5 89.0 84.1 83.6 92.3 87.9
ACR1990criteriosvs.WPI7plus

sensibilidadmuscular CriteriosdiagnsticosdeFM ACR1990criteriosdeclasificacinvs.criterios diagnsticos((WPI7ANDSS5)ORSS9) 88.1 ACR1990criteriosdeclasificacinvs.escala SSdecategoras(SS7) 84.3 79.2 88.8 84.5 82.6 95.2 90.8 92.6 87.4 95.2 90.5
Criteriosdiagnsticos((WPI7ANDSS5)ORSS9) vs.escalaSSdecategoras(SS7) 92.3 89.2
*ACR=ColegioAmericanodeReumatologa;FM=fibromialgia;WPI=ndicededolorgeneralizado;SS=gravedad desntomas.
Fase2devalidacin. Los criterios de clasificacin del ACR se utilizaron en el 74,6% de los diagnsticos de fibromialgia.Entrelospacientesdiagnosticadosdefibromialgia,el76,0%cumplaloscriterios de clasificacin del ACR, en comparacin con 74,5% en la primera fase del estudio. Clasificamos los 315 pacientes en 3 grupos basados en un diagnstico previo y en el estado actual de los criterios de clasificacin del ACR: el 42,2% con fibromialgia actual, 13,3% con fibromialgiaanterioryel44,4%noeranpacientesconfibromialgiaactuales,nianteriores.La muestradevalidacineraligeramente diferenteen las2fases(Figura3),yloscriteriospara identificarloscasosdeloscriteriosdeclasificacindelACRfuncionabanligeramentemejoren lafase2. DISCUSIN Somosconscientesdelosproblemasinherentesdeldiagnsticodesndromessomticosque carecen de objetivas caractersticas fsicas o de laboratorio o de hallazgos patolgicos bien caracterizados. La utilidad de tales criterios diagnsticos depende en gran medida del mbito clnico. Los criterios iniciales de clasificacin de la fibromialgia del ACR exigan que el dolor crnico generalizado estuviese presente desde haca un mnimo de 3 meses y se entiende que el examinador consideraba que no era otra enfermedad la responsable de dicho dolor crnico generalizado. Estos criterios de clasificacin del ACR se aplicaban bien en clnicas especializadas y fueron muy tiles para proporcionar cierta homogeneidad de los pacientes
para ensayos clnicos. Sin embargo, no han sido ampliamente utilizados en la atencin primaria. Loscriteriosdiagnsticosqueaqusesugieren(Tabla4)nopretendensustituirloscriteriosde clasificacin del ACR. En vez de ello, fueron diseados para abordar ciertas realidades. En primerlugar,eldiagnsticoclnicoenatencinprimarianosueleimplicarunrecuentodelos puntossensiblesounaadecuadaejecucindelrecuentocuandoserealiza.Ensegundolugar, la definicin del caso de la fibromialgia ha cambiado ligeramente con el aumento del reconocimiento de la importancia de los problemas cognitivos y de los sntomas somticos, factoresquenisiquieraseconsideranenloscriteriosdeclasificacindelACRdel1990. Para desarrollar los nuevos criterios de diagnstico, identificamos 2 variables que mejor definenlafibromialgiaysuespectrodesntomas:elWPIyellaescalacompuestadelaSS.El WPI,quefuertementecorrelacionaconelrecuentodelospuntossensiblesylaescaladelaSS, identificaron mejor a los pacientes diagnosticados con los criterios de clasificacin del ACR. Tambin seleccionamos la escala SS, una variable compuesta integrada por problemas cognitivos valorados por mdicos, el sueo no reparador, la fatiga y los sntomas somticos quecuentanparamedirlagravedaddelossntomasdelafibromialgia. Nosotros utilizamos el WPI y la escala SS juntos para definir los criterios diagnsticos de la fibromialgia:(WPI7ySS5)o(WPI36ySS9).TambinutilizamoslaescalaSSsolapara proporcionar una medicin de la gravedad de los sntomas de fibromialgia. En muchos aspectos,estoscriteriossonsimilares enconcepto alospropuestosporYunusetal en1981 (15) . Estos autores permitan menos puntos sensibles en presencia de muchos sntomas, y destacaronlaimportanciadelossntomas. Uno de los hallazgos importantes de este estudio fue que aproximadamente el 25% de los pacientesdiagnosticadosdefibromialgiaenambasfasesdelestudionocumplaloscriteriosde clasificacindelACR,aunquesusmdicosconsideranquetienenfibromialgia.Niloscriterios declasificacindelACR,niloscriteriosdiagnsticossugeridosaquproporcionanunasolucin paraestedilemadeclasificacin.Sedebeaqueeldiagnsticodelafibromialgiasebasaenlas evaluaciones de la gravedad. La prdida de un punto sensible o de una regin dolorosa por cualquiermotivo,inclusopormejora,puederesultarenqueyanosecumplenloscriteriosde clasificacinodediagnstico. En la prctica, el enigma implica a pacientes que padecen de fibromialgia, pero que no cumplen los criterios versus pacientes que no sufren fibromialgia, porque no cumplen los criterios.Conrespetoaestolafibromialgiasediferenciadelaartritisreumatoideodellupus eritematososistmico,enfermedades quenoimplicanundiagnsticobasadoenlagravedad delossntomasydondelospacientessiguenteniendosucondicininclusoaunquemstarde no cumplan los criterios diagnsticos. Sugerimos el uso de la escala SS para cuantificar la gravedaddelossntomasdelafibromialgiacomosolucinviableaesteproblema. Comosemuestraenlafigura3,ladistribucindelaspuntuacionesdelaescalaSSdefinelas3 categorasdediagnsticoyofrecelamedicindelagravedaddelossntomasalospacientes
con fibromialgia que si y no cumplen actualmente los criterios del ACR de la fibromialgia. Prcticamente, los pacientes que hayan cumplido la clasificacin del ACR o los criterios de diagnsticoenuntiempopuedenserseguidosconlaescaladesntomas,conloquesevincula suestadoactualaldiagnsticoprevio. ParacrearlaescalaSSoptamospornousarelvariabledelestadodenimo,apesardeque tuvoimportanciaenlasFiguras2AyB.Decidimosnoincluirelestadodenimodebidoaque consideramosqueesdifcildeevaluaryporquepodraserunacaractersticaresultante,ms que una caracterstica primaria de la enfermedad. Aunque omitimos el estado de nimo, estaba correlacionado con la escala SS a 0,725 y con los componentes de la escala SS como sigue: cognicin 0,625, sntomas somticos 0,621, despertar sin haber descansado 0,619 y fatiga0,612.Adems,comosedemuestraenelcuadro3,unaescalaSSde5componentesque incluaelestadodenimonofunciontanbiencomolaescalade4componentes. El dormir sin haber descansado era una medida mejor que las alteraciones del sueo y recomendamossuusoenlaescalaSS.Sinembargo,enlosanlisisdesensibilidad,evidenci marginalmentesermejorparadiferenciarlafuerza;sugerimosquesepuedeutilizarcualquier escala, aunque el sueo son reparador es mejor. De las variables binarias, el sndrome del intestino irritable, dolor abdominal y el dolor de cabeza tuvieron importancia variable. Sin embargo, no aadieron ningn poder para corregir la clasificacin y no los incluimos en los criteriosdiagnsticos. Adems,alahoradedesarrollarloscriteriosparaeldiagnsticoclnico,ramosconscientesde lanecesidaddehacerloslosuficientementesimplesyfcilesparapoderusarlosenlaprctica clnica. A tal fin, utilizamos escalas categricas simples para la escala de sntomas y comprimimoselWPIaunasimilarescalacategrica.Nadadeestogarantizaquelasescalasse utilizarn apropiadamente, pero es bastante fcil utilizarlos de manera adecuada, y el conocimiento de que son factores clave aumentar el reconocimiento de sntomas tan importantes. Cuando diseamos este estudio, nos preocupaba que un simple cuestionario perdiera demasiada informacin. Por lo tanto, utilizamos una compleja serie de preguntas y de evaluacinenlafase1.Conbaseenlosresultadosdelatabla2,quemostraronpocaganancia con los conjuntos de datos completos, se unieron las escalas categricas del cuestionario y cambiamoselformatoaunformularioquepodaserutilizadoenlaclnica.Losresultadosdela fase2enlatabla5indicanqueloscriteriosfuncionaransatisfactoriamenteenelformatofinal queseincluyeenlaTabla4. Los lectores podran preguntarse: por qu es tan difcil hacer nuevos criterios para la fibromialgia? El problema central en los criterios de la fibromialgia es la ausencia de un estndardeorooladefinicindelcaso. LoscriteriosdeclasificacindelACR,justamentecriticadosporsucircularidad(16),crearonuna definicin del caso mediante la imposicin de 11 puntos sensibles encima de una definicin cruda de dolor generalizado (17). Estudios posteriores, as como los datos de este estudio
mostraron la importancia de mediciones cuantitativas (mejoradas) del dolor corporal (1822), y delasvariablesclavequecomponenlaescalaSSenlacaracterizacindelafibromialgia. Elcambioenlaconceptualizacindelafibromialgiaqueseprodujoenestudiosclnicosydela investigacin, sin embargo, no proporcionaron una clara definicin del caso. En el actual estudioobtuvimosunadefinicindecasoempricadelanlisisdeimportanciadelasvariables. Los criterios de diagnstico y escala SS que hemos propuesto desplazan ligeramente la definicin de la fibromialgia hacia los sntomas importantes: en primer lugar, los criterios puedensersatisfechosenbaseaunaltoniveldesntomassilapuntuacindelWPInoeslo suficientemente alta; en segundo lugar, se concede a los sntomas de fibromialgia la importanciaadecuadaporladisposicindelaescalaSS. Los criterios de diagnstico sugeridos crean una pequea discordancia entre la anterior definicin de caso de los criterios de clasificacin del ACR y la definicin actual que hemos propuesto. Sin embargo, es evidente que los criterios de la clasificacin del ACR no son capaces de proporcionarunaclasificacintilparael25%deloscasosdefibromialgiaqueidentificamos como fibromialgia previa, algo que puede ser mejorado ligeramente mediante el uso de la escalaSS.Adems,hayquerecordarqueeldiagnsticomdicosloclasificcorrectamenteel 84,1%deloscasos,mientrasqueloscriteriosdiagnsticospropuestos,inclusoconelcambio dedefinicin,identificaroncorrectamenteal82,6%depacientes(Tabla5). Tenemos la visin de la utilizacin de los criterios de diagnstico de las siguientes formas: a razdeundiagnsticodefibromialgiaporlaclasificacindelACRoloscriteriosdiagnsticos, losresultadosdelaescalaSSpuedendocumentarlagravedaddelalneabasedelossntomas. En caso que posteriormente el paciente no cumpliera la clasificacin ACR o los criterios diagnsticos,sepuedeutilizarlaescalaSSparamedirelactualestadodegravedadsintomtico y el cambio de estado sin la contradiccin de tener un diagnstico de fibromialgia, pero sin cumpliralmismotiempoloscriteriosdefibromialgia.Porsupuestotambinsepuedeutilizar en cualquier momento la escala SS sin importar el estado diagnstico. La escala SS sola proporcionaalgunainformacindiagnstica,peronoincluyeelWPI.Proporcionainformacin encuantoagravedaddelossntomasypermiteconsiderarlafibromialgiacomopartedeun continuum como algunos han sugerido. Los criterios y la escala de gravedad tambin proporcionan un espacio para los que se sienten incmodos con el concepto de la fibromialgia,yaquepuedenreportarsolamenteelWPIylaescalaSS. LosmdicosqueestnacostumbradosaloscriteriosdeclasificacindelACRpuedensentirse incmodos con la ausencia de un criterio de un examen fsico en los nuevos criterios diagnsticos. Sin embargo, el 98,7% de los pacientes del estudio que satisfacan los criterios diagnsticostenanalmenosun1puntodolorosoyel96,3%tenan3omspuntossensibles. A pesar de que los nuevos criterios no incluyen el criterio del examen fsico, todos los pacientes que son diagnosticados deberan ser sometidos a un examen fsico, que puede incluirlaevaluacindelossitiosdelospuntossensibles.
NosgustarasealarqueenloscriteriosdeclasificacindelACRdel1990estabaimplcitoel requisitodequeelexamenclnicoyeljuicioclnicoexcluyeranotrascausasdedolorcrnico generalizado, y semejante exclusin tambin est implcita en los criterios diagnsticos propuestos. Es importante que los mdicos realicen una evaluacin clnica adecuada para excluirotrosdiagnsticosy/oidentifiquenpotencialesenfermedadesreumticascoexistentes quepuedenrequerirtratamientoporsmismas. Aunque no era requisito para enrolar en el estudio, todos los pacientes con fibromialgia diagnosticadospormdicoshabantenidosntomasdurantealmenos3meses.Sinembargo, el margen de tiempo para la evaluacin mdica del WPI y de la escala SS era de 1 semana. Utilizamosestemarcodetiempoparadeterminarconmayorprecisinelniveldelossntomas. Losnuevoscriteriosdiagnsticosrequierenquelospacientesdiagnosticadosconfibromialgia hayan tenido un nivel similar de sntomas durante al menos 3 meses, de acuerdo con los criteriosdeclasificacindelACR. Aunquerecogimoslosdatosdirectamentedelospacientesydelosmdicos,losdatosdelos pacientesnofuncionabantanbienparalacorrectaclasificacincomolosdatosmdicos(Tabla 2). Elmejorratiodeclasificacinerrneaobtenibleconlosdatosdelospacientesfuede12,7%en comparacinconel6,2%conlosdatosmdicos.Estadiferenciaestrelacionadaconelhecho dequeeselmdicoynoelpacientequienhaceeldiagnstico. Esteestudiotieneunascuantaslimitaciones.Aunquenuestroobjetivoeradesarrollarcriterios sencillos y prcticos para el diagnstico clnico de la fibromialgia que son adecuados para su usoenatencinprimariayenespecializada,noestudiamoslosresultadosdeestoscriteriosen atencinprimaria.Recomendamosquesehagaunestudiodeseguimientoenelmbitodela atencin primaria. Tampoco probamos los criterios en los que tienen otras enfermedades reumticas,yrecomendamosqueestotambinsehagaenelfuturo.Lapoblacindepacientes debera incluir a los que tienen diagnsticos diferenciales relevantes (es decir, otras enfermedades reumticas) para determinar la tasa de errores de clasificacin que pueda ocurrir.Si,comoesperamos,loscriteriosdediagnsticodesempeanbien,pareceposibleque sepuedanretirarloscriteriosdeclasificacindelACR. En resumen, hemos desarrollado una definicin de caso y criterios de diagnstico para la fibromialgia:(WPI7ySS5)o(WPI36ySS9).Estasencilladefinicindecasoclnicodela fibromialgia clasifica correctamente al 88,1% de los casos clasificados por los criterios de clasificacin del ACR, y no requieren un examen fsico o de puntos dolorosos. La escala SS permite evaluar la gravedad de los sntomas de la fibromialgia en personas con fibromialgia actual o anterior, y en aquellos en los que los criterios no se hayan aplicado. Ser especialmente til para la evaluacin longitudinal de los pacientes con una marcada variabilidadsintomtica.
AGRADECIMIENTOS Los autores agradecen a Kimberly Harp del Banco Nacional de Datos para Enfermedades Reumticas por su excelente trabajo con los mdicos de estudio y sus presentaciones en forma de cuestionario que aseguraron la calidad del estudio. Los siguientes mdicos participaronenelestudioreclutandopacientesyrealizandoevaluaciones:MichaAbeles,MD, Fu Flora Bai, MD, Jane H. Box, MD, Robert G. Carpenter, MD, Kimberly Carter Cerveny, MD, John J. Condemi, MD, Kathryn H. Dao, MD, Kathleen P. Flint, MD, Neil J. Gonter, MD, Sivalingam Kanagasegar, MD, Wendy W. Lee, MD, Robert W. Levin, MD, Michael W. Lindamood, MD, MPH, Ndudi Oparaeche, MD, Elizabeth Reinitz, MD, Russell R. Rothenberg, MD, Amjad Roumany, MD, Stuart L. Silverman, MD, FACP, FACR, Ekaterina V. Soforo, MD, TerenceW.Starz,MD,RolandStaud,MD,NicholasR.Straniero,Jr.,MD,DavidH.Trock,MD, SudhakarTumuluri,MD,PeterD.Utsinger,MD,CoreyW.Walker,MD,JohnB.Winfield,MD, Ibrahim S. Alghafeer, MD, Jeff A. Alloway, MD, Philip A. Baer, MD, FRCPC, Lan X. Chen, MD, PhD,AraH.Dikranian,MD,StevenJ.Golombek,MD,AndrewM.Jasek,MD,AlanJ.Kivitz,MD, CPI,SriL.Koneru,MD,TheresaA.LawrenceFord,MD,FrancesY.Leung,MD,FRCPC,RobertJ. Meador,Jr.,MD,SherifA.Nasef,MD,RakeshC.Patel,DO,LynneS.Peterson,MD,KarinaD. Torralba,MD,AnthonyM.Turkiewicz,MD,BrianT.Walitt,MD,MPH,WilliamS.Wilke,MD,y KarenE.Zagar,MD. CONTRIBUCIONESDEAUTORES Todos los autores fueron implicados en el borrador del artculo o en la revisin crtica de su importante contenido intelectual, y todos los autores aprobaron la versin final para su publicacin. El Dr. Wolfe tena acceso completo a todos los datos del estudio y asume la responsabilidaddelaintegridaddelosdatosydelaexactituddelosanlisisdelosdatos. Concepto y diseo del estudio. Wolfe, Clauw, Fitzcharles, Goldenberg, Katz, Anthony S. Russell,I.JonRussell,Winfield,Yunus. Adquisicin de los datos. Wolfe, Clauw, Fitzcharles, Goldenberg, Katz, Mease, Anthony S. Russell. Anlisiseinterpretacindelosdatos.Wolfe,Clauw,Goldenberg,Mease,AnthonyS.Russell,I. JonRussell,Winfield,Yunus.
ELPAPELDELPATROCINADORDELESTUDIO LillyResearchLaboratoriesnohaparticipadoeneldiseodelestudio,noviolosresultadosdel estudio,nireviselmanuscritoolosresmenesenviadosparapublicacin. REFERENCIAS

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Criterios Preliminares de Diagnóstico Del Colegio Americano de Reumatología para La Fibromialgia y La Medición de La Gravedad de Sus Síntomas 2010

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CriteriospreliminaresdediagnsticodelColegioAmericanode ReumatologaparalaFibromialgiayparalamedicindela gravedaddesussntomas.

Paraestoreportamosprimariamentelosdatosdelafase1,exceptoparalascomparacionesde losratiosdeclasificacinylasvariablesdegravedad.Loscriteriosdelaencuesta,basadosenla informacinautorreportadaporlospacientes,sernobjetodeuninformeaparte.

ControlFManteriorFMactual Figura1.Distribucindelasvariablesclavedelafibromialgiaclave(FM)enloscontrolesyenlospacientesconFM actualoanterior(fase1).VAS=escalavisualanalgica.

%depacientespositivosporcriteriosde clasificacinACR1990positivos,segncriterio mdico

VASpacientessueonoreparador(010) VASpacientessueo(010) VASpacientesdolor(010) VASpacientesfatiga(010) Escaladegravedadsntomas(012) Nm.demedicamentosparadolor

7.32.7 6.52.8 6.52.3 7.02.4 8.02.6 3.32.3

5.23.4 4.43.2 4.92.7 5.03.1 6.02.6 2.51.4

3.13.0 3.33.0 4.12.8 3.32.9 3.32.2 1.91.9

Evaluadorpaciente% Completo Intermedio Corto 12.7 14.1 13.9 NA NA NA

BrazoSuperiorIzquierdo BrazoSuperiorDerecho BrazoInferiorIzquierdo BrazoInferiorDerecho

PacientesconFMpositivosencriterios declasificacindelACR 74.0 75.6

Criteriosdiagnsticos((WPI7ANDSS5)ORSS9) vs.escalaSSdecategoras(SS7) 92.3 89.2

ELPAPELDELPATROCINADORDELESTUDIO LillyResearchLaboratoriesnohaparticipadoeneldiseodelestudio,noviolosresultadosdel estudio,nireviselmanuscritoolosresmenesenviadosparapublicacin. REFERENCIAS

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