O que a ELETROCARDIOGRAMA?

Todos os livros de medicina e artigos do assunto comeam com essa pergunta esperta e todas falham em explicar EXATAMENTE o que significa uma eletrocardiograma, no final, o estudante acabando entender nada. Da, a grande, a ENORME PROPORO de mdicos que ficam alucinados com um traado eletrico sado do tal aparelho, seja no pronto-socorro, seja no consultrio, seja nas provas. Os termos "chique" no servem pra nada. A "linguagem" do ECG uma alfabetizao para qualquer mdico. Saber ler e fundamental. Saber ler uma eletrocardiograma e vital. Salva vidas mesmo. Um socorrista que falha em perceber um infarte claro no ECG pode desperdiar chances boas de recuperar um caso grave. Na maioria dos casos o corao assinala pra nos que esta em apuros. Basta entender. No dificil, o dicionario deste idioma lgico e o lxico nem to grande. Ento, para comear, vamos responder pergunta acima: O

ELETROCARDIOGRAMA? procurando a mais leiga, a mais vulgar definio.

que a

SANCTA SIMPLICITAS!
Um principio interessante deste mundo e que, a maioria dos fenmenos tem como base fundamental um movimento que est repetido em ciclo. Ou seja,uma oscilao. A terra gira em volta do sol, ela faz uma oscilao e o resultado o ciclo dia/noite. Um passaro que voa bate as asas, o movimento surgindo em volta da articulao das mesmas, ou seja, uma oscilao. Um peixe que nada faz movimentos oscilatorios para poder avanar dentro do liquido. A respirao, a peristalse, a fala, at o ato sexual em si uma oscilao. E, claro, os batimentos cardacos esto baseados no mesmo princpio das oscilaes. Somos um mundo oscilatrio. O problema que nem sempre podemos PERCEBER as oscilaoes. Seja por causa da rapidez, seja por causa da modalidade de efetuar a oscilao as vzes, precisamos de tradutores. No tento redescobrir o ovo do Colmbus. A inteno tentar uma definio mais leiga e mais explicita do que realmente o ciclo (oscilao) cardaca e como ele pode ser visto. Percebemos, ento de fora, os batimentos do corao que respeitam o mesmo princpio de oscilao. Avanando, num torax aberto percebemos os movimentos oscilatorios do corao, as contraes. O que no pdemos ver nem se abriremos o corao so os fenmenos eletricos intrnsecos. Porque, se possuimos j tradutores "ancestrais" para ouvir os batimentos, ou para ver os movimentos, a natureza no deixou nada para nos "perceber" a atividade eletrica. Nem do corao nem da outra coisa. Veremos um raio atraves da sua luz e perceberemos o trovo, contudo, provavelmente que poucas pessoas chegaro a "perceber" a eletricidade do mesmo (a no ser que fosse para a primeira e a ultima vz). Ou seja, o primeiro termo-chave da definio da eletrocardiograma "TRADUTIVIDADE".

Agora vamos analisar a UTILIDADE deste assunto. Com certeza, todos sabemos que a atividade cardiaca gera acustica. a acustica suficiente para avaliar a atividade do corao? O batimento, acustico, ainda esta presente em caso de infarte, contudo, o paciente esta morrendo. suficiente VER os movimentos do corao? O corao tem um movimento de fasciculao parietal durante a fibrilao ventricular, contudo essa situao a maior ameaa de vida. Ento se o som e a imagem no servem para grande coisa, precisaremos de coisas mais objetivas. Os fenmenos eletricos do corao, a origem de todos os bens e dos males so o proximo degrau que podemos utilizar, objetivamente, sem utilizar nossos sentidos que podem enganar, assim como foi j explicado. O segundo termo chave da definio da eletrocardiograma "OBJETIVIDADE". Enfim, no podemos esquecer que o corao no um desenho do tratado da anatomia. Ou seja, ele um orgo tridimensional e a eletricidade respeita essa matriz, assim como os imagens e os sons. Auscultando um corao em varios pontos do torax percebemos sempre outra coisa, e mesmo que poderiamos ver o corao em atividade, o angulo que a gente usar para examinar esse ciclo de imagens mostra sequncias diferentes. Ou seja, a avaliao tem que respeitar as tres dimenses do espao: acima/abaixo; na frente/ atrs e direita/esquerda. Isso vale, ento, tanto para "ouvir" quanto para "ver" e "perceber", no ultimo caso referendo-se atividade eletrica mesmo. O que traz o terceiro termo-chave da eletrocardiograma: "TRIDIMENSIONALIDADE". Correlacionando esses tres termos obtiveremos amelhor definio da eletrocardiograma: "Uma traduo objetiva e tridimensional dos fenmenos eletricos do corao"

UM PASSO MAIS!
Falando em fenmeno eletrico, ou seja em correntes eletricos que circulam no corao conforme a "oscilao" programada, subentende-se que existe, falando completamente vulgar, um ponto de origem e um ponto de chegada do corrente eletrico. Ou seja, dois pontos, dois polos. Dois polos, ou seja um dipolo. Falando de maneira savante podemos explicar que um sistema formado de duas cargas eltricas de valores absolutos iguais e de sinais opostos (+q e -q), separadas por uma distncia d, geram um dipolo eltrico. Essa distribuio de cargas muito simples, tem muita importncia no eletromagnetismo porque pode ser usada como modelo para vrias situaes de interesse, como por exemplo, o estudo das bases fsicas do eletrocardiograma. O dipolo pode ser representado por um vetor que apresenta:

um tamanho infinitamente pequeno, uma direo (linha que une os dois plos), uma origem (corresponde ao ponto localizado a meia distncia das duas cargas eltricas) um sentido (seta ou farpa), que indicado a a partir da origem em direo carga positiva

Porque a partir da origem em direo carga positiva ?

No nenhuma convenincia. Simplesmente, o que se movimenta e forma o corrente eletrico so os eltrons que so cargas negativas. Como a natureza geralmente tende ao equilibrio, essas cargas eletronicas tendem, ento, a "migrar" das regies com muita carga negativa no sentido das regies com menos cargas negativas (ou seja, regies "mais positivas"). Simplesmente, concluimos que a "seta" do movimento sempre do negativo at o menos negativo (positivo). lgico? Qual a estrutura cardaca que mais parece um dipolo? A clula cardaca em repouso (polarizada) rica em potssio, e apresenta-se negativa em relao ao meio externo que positivo e rico em sdio. Ou seja, a membrana da celula em repouso j forma um dipolo. O interior das clulas miocrdicas, que em geral, est carregado negativamente, se toma carregado positivo quando se estimulam as clulas a contrair-se . Entende-se por isso que, fora do dipolo de repouso existe um dipolo que se forma no momento da excitao quando a polaridade inverte-se. Quando ocorre a ativao de uma clula miocrdica caraterstica (atrial ou ventricular), ocorrem trocas inicas e inverte-se a polaridade da clula, que mantida nesta polaridade, originando na superfcie da clula uma regio despolarizada e outra ainda em repouso, gerando uma frente de onda de despolarizao/repouso, resultando portanto em um dipolo equivalente. medida que se propaga a ativao, h uma tendncia progressiva da parte intracelular da membrana ficar positiva, enquanto que a parte extracelular ficar gradativamente negativa. Desta forma um dipolo (- +) ser formado com intensidades diferentes e se propagar, formando um limite mvel entre a parte estimulada e a parte ainda em repouso. O aparelho de eletrocardiografia tem a finalidade de captar, orientar e traduzir/reproduzir estes movimentos inicos no corao. Para o registro do ECG necessrio que se feche o circuito eltrico entre o corao e o eletrocardigrafo. O que v, realmente, o aparelho? Ele veja de fato, o smulo dos movimentos dos eltrons no corao inteiro, cada movimento sendo definido pelo sentido do vetor. Se o microeletrodo de um galvanmetro for implantado no interior da clula miocrdica e o outro plo for implantado no meio extracelular, evidencia-seuma diferena de voltagem, uma vez que o interior da clula menos positivo que o exterior. Essa diferena entre ados da membrana celular denominada potencial de repouso transmembrana, cujo valor aproximadamente -90mV (milivolts). Essa diferena secundria s diferentes permeabilidades da membrana e concentraes inicas.

O ECG

O traado acima de uma paciente cuja atividade cardaca era normal na hora do registro. Cada ciclo cardaco representado pelo ciclo PQRST, cada letra sendo uma onda. Assim como pode ser visto, se escolher como referncia algumas das ondas so orientadas pra cima e algumas pra baixo. Vamos aumentar uma onda.

Ondas do ECG Normal e seus Significados

Onda P: traduz a despolarizao dos trios, enquanto evento eltrico e sstole destas cmaras, enquanto evento mecnico. Intervalo P-R: no significado eltrico, referente-se ao tempo em que o impulso cardaco leva para despolarizar os trios, percorrer as vias de conduo internodais, o ndulo AV, o feixe de His e ramos at alcanar os ventrculos. J no significado mecnico, traduz o perodo de sstole dos trios em consonncia

pausa fisiolgica que ocorre no N trio-ventricular. O tempo desse intervalo limita-se entre 0,12 segundos a 0,20 segundos. Complexo QRS: refere-se despolarizao dos ventrculos e sstole dessas cmaras. O tempo mdio desse complexo situa-se entre 0,08 at 0,12 segundos. Segmento ST: a fase inicial da repolarizao ventricular dos ventrculos, portanto determina a distole ventricular. Este segmento, eletrocardiograficamente normal, deve ser isoeltrico, ou seja, reto; no formando nem uma onda positiva ou negativa.

Onda T: onda que representa a repolarizao dos ventrculos e o momento final da distole dos mesmos.

O traado eltrico a consequncia dos correntes eletricos que se movimentam dentro do corao, e, na medida que esse corrente se aproxima ou se afasta do eletrodo que esta medindo, a deflexo do cursor que marca o ECG pra cima (positivo) ou pra baixo (negativo). Quando a onda de estimulao (despolarizao) avana em direo ao eletrdio positivo (eletrdio cutneo), produz-se uma deflexo positiva (para cima) no ECG. A despolarizao a progresso da uma onda de carga positiva dentro das clulas. Assim, a onda de carga positiva que avana, durante a despolarizao, gera uma deflexo positiva no ECG, quando esta onda se move em direo a um detector cutneo positivo. Extrapolando para o ciclo acima: - o P se aproxima do eletrodo (sendo positivo); - o Q se afasta porque e negativo, tambem o S; - as ondas R, T e U se aproximam do eletrodo, sendo positivas At agora, est tudo claro. Mas vamos olhar os traados abaixo:

Porque, ento, em alguns lugares a mesma onda do ciclo e positiva e em alguns e negativa, ou ainda mais, porque em alguns lugares a mesma onda, mesmo sendo positiva, aparece maior ou menor?

Para responder essa pergunta precisamos nos lembrar do principio de TRIDIMENSIONALIDADE da eletrocardiograma. Agora esta mais explicado ainda. lgico que no suficiente explorar o corao somente atravs de uma incidencia, utilizando, vamos dizer um eletrodo na frente do corao que me mostre os correntes eletricos que circulam no parede anterior. Se existir algum disturbio posteriormente, posso ser enganado, achando que esta tudo OK, e, em vez disso, o paciente esta infartando. Dependendo como utilizamos o trtadutor, em que angulo utilizamos ele para "ver" o corao e o que acontece com ele. Ou seja, preciso "fotografar" o corao de varios angulos, realizando uma avaliao tridimensional. Isto eu consigo fazer utilizando as derivaes.

DERIVAES
O ECG standard (padro) se compe de 12 derivaes separadas:

DI, DII, DIII (derivaes perifericas bipolares) aVR, aVL e aVF (derivaes perifericas unipolares) V1, V2, V3, V4, V5, V6 (derivaes precordiais)

Para obteno das derivaes dos membros (perifricas), colocam-se os eletrdios sobre os braos direito e esquerdo e sobre a perna esquerda, o que vai formar um tringulo (de Einthoven).

1) DERIVAES PERIFERICAS BIPOLARES

A DERIVAO D (I)
Polo positivo: brao esquerdo Polo negativo: brao direito Ou seja, a referncia vai ser o brao esquerdo. O que se aproxima deste polo vai sair positivo, o que se afastar, vai sair negativo no papel.

A DERIVAO D (II)
Polo positivo: perna esquerda Polo negativo: brao direito Ou seja, a referncia vai ser a perna esquerda. O que se aproxima deste polo vai sair positivo, o que se afastar, vai sair negativo no papel.

A DERIVAO D (III)
Polo positivo: perna esquerda Polo negativo: brao esquerdo Ou seja, a referncia vai ser tambm a perna esquerda. O que se aproxima deste polo vai sair positivo, o que se afastar, vai sair negativo no papel.

2) DERIVAES PERIFERICAS UNIPOLARES

DERIVAES aVR, aVL e aVF

Outra derivao a derivao AVR. A derivao AVR utiliza o brao direito como positivo e todos os outros eletrdios dos membros como um fio terra comum (negativo).

Um homem chamado Frank Wilson descobriu que para se registrar uma derivao dessa maneira, deveseamplificar (aumentar) a voltagem no eletrocardigrafo para se obter um traado da mesma magnitude das derivaes I, II e III. Ele chamou de derivao A (aumentada) V (voltagem) R (brao direito) e criou, tmbm, mais duas derivaes usando a mesma tcnica.

Wilson introduziu o chamado terminal central (T) cujo potencial considerado zero. O potencial de cada ponto VL, VR e VF medido com referncia ao terminal. O terminal de Wilson obtido unindo-se os vrtices do triangulo de Einthoven a um terminal central atravs de resistncias iguais de 5000 W, como ilustra a figura ao lado.

Este sistema com o terminal central fornece registros de potenciais com amplitudes muito baixas, razo pela qual foi substitudo na prtica eletrocardiogrfica pelas derivaes aumentadas de Goldberger.

Com o intuito de amplificar o sinal registrado, Goldberger modificou o terminal de Wilson ligando apenas dois vrtices do tringulo de Einthoven atravs de resistncias iguais e desconectando o vrtice correspondente ao membro cujo potencial seria medido. No caso do registro de aVL, por exemplo, o eletrodo positivo deve estar ligado a L e o eletrodo negativo ao cabo que une R e F como ilustra a figura ao lado. Com estas modificaes, Goldberger conseguiu ampliar em 50% os registros em relao aos obtidos por Wilson. As duas outras derivaes dos membros, AVL e AVF, se obtm de modo semelhante.

A derivao aVL usa o brao esquerdo como positivo os outros exploradores dos membros em aVL so ento conectados a um fio terra, sendo considerados negativos. O explorador positivo em AVF est no p esquerdo.

3) DERIVAES PRECORDIAIS
Para obter as seis derivaes torcicas (precordiais), coloca-se um eletrdio positivo em seis diferentes posies em redor do trax. Este eletrdio uma ventosa que se desloca para uma posio diferente, sobre o trax, para cada derivao precordial.) As derivaes precordiais numeradas de V 1 a V 6 se movem, sucessivamente, do lado direito para o lado esquerdo do paciente. As derivaes precordiais cobrem o corao na sua posio anatmica dentro do trax. A onda de despolarizao movendo-se na direo do explorador descreve uma deflexo POSlTlVA ou para cima no traado, porque o eletrdio explorador para as derivaes precordiais sempre POSITIVO. So obtidas unindo-se o terminal de Wilson (T) onde o eletrodo negativo colocado. O eletrodo explorador, positivo, colocado sucessivamente sobre as seis posies da superfcie torcica

a) Quarto espao intercostal, direita do esterno (V1) b) Quarto espao intercostal, esquerda do esterno (V2) c) A meio caminho entre os pontos V2 e V4 (V3) d) Quinto espao intercostal esquerdo, na linha clavicular mdia (V4) e) Quinto espao intercostal esquerdo, na linha axilar anterior (V5) f) Quinto espao intercostal esquerdo, na linha axilar mdia (V6) As derivaes precordiais se projetam do Ndulo AV em direo ao dorso do paciente que o polo negativo de cada derivao torcica.