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SOLUCIONES DE REHIDRATACIN ORAL

(OMS, REQUERIMIENTOS EUROPEOS (ESPGHAN) Y NUEVAS TENDENCIAS EN SRO)

1. TERAPIA DE REHIDRATACIN ORAL

En todo el mundo hay ms de mil millones de personas que sufren uno o ms episodios anuales de diarrea aguda, constituyendo la principal causa de deshidratacin. En trminos de mortalidad, la deshidratacin producida por la diarrea infecciosa aguda provoca ms de cuatro millones de muertes anuales, especialmente entre los nios que habitan en los pases en vas de desarrollo.

1.1. REHIDRATACIN ORAL. LA SOLUCIN La terapia de rehidratacin es el mtodo de eleccin para reemplazar las prdidas de lquidos y electrolitos de cualquier etiologa. Esta terapia puede ser utilizada en todas las edades, independientemente del patgeno causante y, en principio, de los valores iniciales de Na+ en sangre. El empleo de las soluciones de rehidratacin oral (SRO) ha conseguido hacer descender a menos de la mitad el nmero de muertes de nios menores de cinco aos por diarrea, e incluso se considera que el 95% de estas muertes se hubieran podido evitar con una adecuada poltica de suministro de rehidratacin oral a las zonas geogrficas ms deprimidas. Probablemente la terapia de rehidratacin oral sea uno de los mayores avances mdicos del siglo XX.

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1.2. OBJETIVO Las SRO estn enfocadas a revertir la deshidratacin y a conseguir la reposicin electroltica, circunstancias ambas que representan la principal urgencia en los trastornos diarreicos agudos de cualquier etiologa. Sin embargo, las SRO no detienen por s mismas la diarrea, ya que no estn destinadas a eliminar el agente etiolgico que la produce. No obstante, al reponer las sales y rehidratar, permiten al organismo recuperarse, haciendo que la diarrea cese por s misma. La rehidratacin por va oral suele ser suficiente en la mayora de los pacientes que tienen manifestaciones de deshidratacin leve o moderada, siendo preferible a la va intravenosa por ser menos agresiva, ms barata, presentar menos complicaciones y facilitar la alimentacin precoz. La va IV ser necesaria si el cuadro se prolonga, hay deshidratacin grave o se prev que el cuadro infeccioso ser ms severo (Vibrium cholerae, Clostridium difficile...). 1.3. FUNDAMENTO DE LAS SRO En los aos sesenta, Curran descubri el mecanismo de absorcin intestinal de sodio ligado a la glucosa y Philips realiz ensayos clnicos comprobndolo en pacientes con clera. La base fisiolgica radica en que el cotransportador glucosa/Na+ es activo tanto en las criptas como en la ms vulnerable zona apical del epitelio intestinal. Esta circunstancia conduce a que la lesin y habitual destruccin de los microvilli apicales epiteliales producido por las infecciones intestinales no logren impedir el cotransporte en las criptas indemnes. En definitiva, el cotransportador glucosa/Na+ suele permanecer inalterado en los procesos diarreicos, siendo la base fisiolgica de la rehidratacin oral. Excepcionalmente, la destruccin del sistema que transporta la glucosa puede llevar a una intolerancia transitoria a sta y ocasionar un aumento en la evacuacin de deposiciones con una mayor deshidratacin. sta es una de las pocas indicaciones para un tratamiento con soluciones intravenosas en la deshidratacin por diarrea. El descubrimiento de los procesos moleculares de transporte y absorcin de iones desde el tubo digestivo permiti avanzar en el diseo de soluciones salinas con concentraciones adecuadas de iones y la osmolaridad requerida.

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Para ello es imprescindible: La presencia de glucosa para la adecuada absorcin de Na+ y agua desde la luz intestinal. Actualmente se est ensayando el uso de alternativas en las fuentes de hidratos de carbono, como la harina de arroz, que disminuyen la osmolaridad y aumentan el valor energtico. Una concentracin de sodio adecuada. En estudios animales y humanos se ha demostrado que la mxima absorcin de agua y electrolitos tiene lugar cuando el cociente glucosa/Na se aproxima a la unidad (la Academia Norteamericana de Pediatra recomienda una proporcin carbohidratos-sodio menor que 2:1, mientras que la OMS recomienda una proporcin menor que 1,4:1). Deben contener K+, Cl y bicarbonato. El K+ porque se pierde en cantidades importantes en las heces diarreicas, en general se acepta como aporte adecuado 20 mEq/l. La presencia de Cl es necesaria para el ptimo cotransporte Na+/glucosa, por lo que su concentracin depender del contenido en Na+. El bicarbonato se incluye para corregir la acidosis y favorecer tambin la absorcin de Na+ y agua. En algunos preparados, este ltimo ha sido reemplazado por citrato para obtener mayor estabilidad en las soluciones.

2. SRO DE LA ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD

En los aos setenta la OMS formul su conocida solucin de rehidratacin oral, cuya concentracin de solutos por litro de agua es:
Glucosa anhidra 20 g Cloruro sdico 3,5 g Cloruro potsico 1,5 g Bicarbonato sdico 2,5 g (o citrato trisdico 2,9 g) 110 mEq/l de glucosa 90 mEq/l de Na+ 20 mEq/l de K+ 80 mEq/l de Cl 30 mEq/l de bicarbonato

Equivalente a:

que proporciona una osmolaridad total de 330 mM/l

Esta solucin ha representado un xito incuestionable en la reduccin de la morbi-mortalidad por diarreas agudas en pases subdesarrollados. A pesar de los aos transcurridos, su vigencia es incuestionable y representa el referente obligado en materia de rehidratacin oral. Sin embargo, puestos a discrepar, hay autores que indican que la SRO de la OMS fue diseada para combatir las temibles diarreas pro-

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ducidas por el clera, en las que existe una prdida excesiva de sodio. En este sentido justifican la conveniencia de realizar nuevas formulaciones adaptadas a aquellas zonas geogrficas donde las diarreas agudas originan menos prdidas fecales y/o se elimina menos cantidad de sodio. Efectivamente, aunque la SRO de la OMS y otras similares, que contengan 90 mEq/l de Na+, son seguras y eficaces para el tratamiento de la deshidratacin por diarrea aguda, un exceso en su consumo podra dar lugar a una hipernatremia, por lo que se aconseja administrar agua entre las tomas.

3. RECOMENDACIONES DE LA ESPGHAN
La ESPGHAN (European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition), a travs del Grupo de Trabajo sobre Gastroenteritis Aguda, estableci en 1992 unas pautas de comportamiento alternativas, adaptadas a Europa, para el tratamiento de la gastroenteritis aguda y la deshidratacin de leve a moderada. Se trata de una variante respecto a la solucin de rehidratacin de la OMS y tambin se ha convertido en un referente obligado en las terapias de rehidratacin oral, especialmente en los pases desarrollados. El fundamento de la SRO de la ESPGHAN reside en considerar que la SRO propuesta por la OMS (90 mEq/l de Na+ y osmolaridad de 330 mM/l) puede dar lugar a hipernatremia en nios con diarrea no debida al clera, generalmente residentes en pases desarrollados. Efectivamente, en nuestro entorno la mayora de los nios con diarrea no presentan signos de deshidratacin; adems, al tener stas un origen mayoritariamente viral (diarrea osmtica y secretora) habr menos prdida de Na+ que en la diarreas puramente secretoras. En consecuencia, la ESPGHAN propone una SRO hipoosmolar, conteniendo 60 mEq/l de Na+ (vase tabla I). Adicionalmente, la ESPGHAN desarroll en 1997 el protocolo completo de tratamiento de la deshidratacin leve a moderada para nios en Europa: Utilizacin de una SRO hiposdica-hipoosmolar (60 mEq/l de Na+, glucosa 74-111 mEq/l). Realizar la rehidratacin durante tres o cuatro horas y continuar suministrando SRO para controlar las prdidas adicionales de agua y electrolitos. Reintroducir la alimentacin normal lo antes posible (incluidos los slidos).

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TABLA I Comparacin de Soluciones de Rehidratacin Oral
ORALSUERO SUERORAL HIPOSDICO SUERORAL MILTINA CITORSAL GES 45 BEBESALES DDRICA ORALESPER

MMOL/L

OMS

ESPGHAN

Sodio 38 20 14 80 2 2 2 2 2 4 2 212 232 311 230 420 111 111 89 10 10 10 20 20 20 20 10 278 41 80 50 30 20 10

60-90

60

60

50

90

60

50

49 25 25 23 9 109 58

80 72 40 48 9 333

63 54 2

42 17 8

Cloro

50-80

25-50

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Potasio

15-25

Bicarbonato

Citrato

8-12

Glucosa

60-111

74-110

152

167

Sacarosa

Dextrina

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Lactato

5 29 2 2 5 298 625

12

30 7 1 4 1 284 276

Hidrgeno

Sulfato

Magnesio

Fosfato

Calcio

Osmolaridad 193-318 200-250

 En caso de alimentacin con leche materna, continuar suministrando el pecho. No est justificada la administracin de alimentos sin lactosa (excepto intolerancia diagnosticada a la misma). Existe un consenso tan generalizado, que normalmente es innecesario cualquier otro tratamiento farmacolgico. En el Anexo I se presenta el documento de la ESPGHAN referido a las recomendaciones respecto a la composicin de soluciones de rehidratacin oral para los nios de Europa.

4. PAUTA DE DOSIFICACIN DE LAS SRO

La dosificacin de las SRO depender de la gravedad de la deshidratacin: En casos de diarreas leves, la SRO puede no ser necesaria, requiriendo nicamente una alimentacin adecuada y aumentar la ingesta de lquidos. En lactantes y nios pequeos no deshidratados, pero con diarrea aguda, se puede administrar 10 ml/kg despus de cada deposicin. En casos de deshidratacin leve (prdida de peso entre 3-5%) o intermedia (6-9%) se aconseja el empleo de 50-100 ml/kg, ms las prdidas fecales (10 ml/kg por deposicin). Esta cantidad debe ser administrada durante 4-6 horas en el caso de deshidrataciones iso-hiponatrmicas (las ms frecuentes) y hasta 12 horas si es hipernatrmica. (En los lactantes que toman ms de 150 ml/kg en 24 horas deben beber agua normal para evitar hipernatremias y calmar la sed.) En adultos se suelen administrar 200-400 ml despus de cada deposicin. En diarreas graves (prdida de peso > 10%), con vmitos persistentes, est indicado el ingreso hospitalario para rehidratacin I.V. En general la utilizacin de remedios caseros, como zumos de fruta, t, bebidas de cola, puede ser til como aporte de lquidos en caso de diarreas leves. Sin embargo, no est justificado su empleo en caso de deshidratacin, ya que presentan una concentracin de carbohidratos y electrolitos inadecuada para una absorcin apropiada.

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La tcnica de administracin de las SRO recomienda la ingestin de pequeas cantidades (sorbos o cucharaditas de <5 ml) frecuentemente (cada 5-10 minutos), para favorecer la alternancia de absorcin y reposo intestinal. El exceso de aporte inicial podra favorecer un incremento del peristaltismo intestinal y los vmitos. La incorporacin de la alimentacin ha de hacerse precozmente, para evitar la desnutricin y favorecer as la regeneracin de la mucosa intestinal. Durante mucho tiempo se ha tenido la creencia que era conveniente mantener una dieta estricta durante el perodo de diarrea y deshidratacin. La tendencia actual es diametralmente opuesta al haberse comprobado cientficamente los claros beneficios de la incorporacin precoz de la alimentacin.

5. NUEVAS TENDENCIAS EN LAS SRO

Las soluciones de rehidratacin oral son formuladas para corregir la deshidratacin y la acidosis, autntica piedra angular del tratamiento. Sin embargo, este tipo de soluciones no promueve la reparacin intestinal, circunstancia sta a la que se le est prestando cada vez mayor atencin. En este sentido los actuales estudios sobre SRO estn evaluando el papel de la nutricin en la promocin de la reparacin intestinal. Para ello se han llevado a la prctica diferentes estudios en los que se han incorporado aminocidos, arroz y otros cereales a las SRO, con el fin de promover complementariamente la reparacin del intestino. Tambin se ha estudiado la incorporacin a las SRO de maltodextrinas, protenas hidrolizadas, soluciones de baja osmolaridad y polmeros cortos de glucosa. Algunos investigadores han encontrado que agregando a las soluciones pequeas molculas transportadoras, como los aminocidos, mejora su eficiencia. Los aminocidos tambin pueden ayudar en la regeneracin de la mucosa intestinal. En estudios recientes se ha indicado que estas soluciones polimricas utilizadas en los nios disminuyen la evacuacin de deposiciones y promueven una mayor absorcin y retencin de agua y electrolitos que una solucin en base a glucosa. Sin embargo, las desventajas de las soluciones de arroz incluyen la necesidad de cocinarlo, la posibilidad de una preparacin incorrecta y una rpida fermentacin. Adems, algunos lactantes no toleran el almidn entero. En algunos nios tambin se pueden producir descensos en los niveles de sodio y potasio en la sangre con las soluciones de arroz.

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6. CUL ES EL NIVEL DE CONOCIMIENTO Y UTILIZACIN DE LAS SRO ENTRE LOS PEDIATRAS DE UN SERVICIO DE URGENCIAS?
Para conocer la respuesta recurrimos al estudio realizado por el Grupo de Trabajo de Urgencias Peditricas de la Sociedad Catalana de Pediatra, en el que analizaron las 159 respuestas contestadas a una encuesta realizada en 12 centros con asistencia peditrica en Catalua, sobre el uso de la rehidratacin oral en urgencias. En este estudio se evalu el nivel de conocimiento terico sobre SRO entre los pediatras de urgencias, las situaciones clnicas en las que se cree indicada la SRO y su uso en la prctica habitual y los principales inconvenientes para la utilizacin de SRO en los servicios de urgencias. Al comparar los conocimientos tericos con la prctica real observaron discordancia entre lo que creen que se debera utilizar y lo que realmente prescriben en la prctica clnica, incluso entre aquellos que refieren tener unos buenos conocimientos sobre SRO:
50,3% 15% >95% 71% 75% 17% 5% 72% 25% 20% 8,5% Utilizan muchas veces la SRO en la deshidratacin secundaria a gastroenteritis aguda en el servicio de urgencias. Manifiestan no haber utilizado la SRO nunca para esa indicacin. Utilizan la SRO en la deshidratacin leve. Utilizan la SRO en la deshidratacin leve asociada a vmitos. Utilizan la va endovenosa en la DH moderada, y sobre todo en presencia de vmitos. Consideran la utilidad de los antiemticos para seguir la SRO. Consideran los vmitos una contraindicacin para la rehidratacin oral. Consideran la posibilidad terica de utilizar sonda nasogstrica para administrar la SRO. Slo utilizan la SRO a partir de los 3 meses de edad. Creen que no se puede utilizar la SRO en la DH hipernatrmica. Consideran el sabor de las SRO como una contraindicacin para su uso.

Los principales inconvenientes encontrados por los encuestados para el uso de la SRO en los servicios de urgencias incluyeron: falta de tiempo, presin asistencial, falta de espacio, desconfianza de la familia hacia el mtodo.

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A pesar que el uso de la rehidratacin oral est cada vez ms extendido en los servicios de urgencia de pediatra como primera eleccin en la deshidratacin leve (3-5%) y moderada (6-9%) y la rehidratacin oral se considera de eleccin frente a la endovenosa por ser ms fisiolgica, segura, econmica e implicar una ms rpida recuperacin y tolerancia a la alimentacin, el Grupo de Trabajo que analiz las encuestas concluye que: 1. El concepto de SRO est ampliamente difundido y aceptado, pero es necesario insistir y mejorar en el conocimiento de sus indicaciones y tcnicas de aplicacin adecuadas. 2. La existencia de vmitos y/o una deshidratacin moderada son los principales aspectos clnicos que inducen al pediatra de forma errnea a renunciar a su utilizacin. 3. La sonda nasogstrica se valora como una opcin interesante para evitar la perfusin endovenosa. 4. Es necesario elaborar y aplicar pautas de utilizacin que incluyan aspectos que permitan disminuir obstculos como la falta de tiempo o la desconfianza de la familia.

7. CONTRAINDICACIONES DE LAS SRO

Entre las contraindicaciones y precauciones de la rehidratacin oral se incluyen: leo paraltico. Clicos abdominales. Deshidratacin grave con inestabilidad hemodinmica. Prdida superior a 10 ml/kg/hora. Vmitos fuertes. Oliguria o anuria prolongada. Nios prematuros y menores de un mes. Insuficiencia renal. Si la diarrea no cesa o incluso empeora debe cancelarse su administracin y enviar al mdico.

El efecto adverso ms importante de la SRO es la sobrehidratacin en caso de dosificacin excesiva. Alguno de los sntomas ms caractersticos son: calambres musculares, hinchazn de pies y prpados, cansancio y debilidad, taquicardia, hipertensin, irritabilidad y convulsiones. En caso que esto suceda debe suspenderse el tratamiento y enviar al hospital.

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En ocasiones la rehidratacin oral puede provocar hipernatremia, cuando se realiza la correccin demasiado rpida. En estas situaciones, adems de ajustar la frecuencia de administracin de SRO, es de utilidad la utilizacin de preparados hiposdicos. En el caso de rehidratacin parenteral, el principal riesgo es la sobrehidratacin, que puede cursar con convulsiones. 7.1. RIESGO DE PREPARACIN ERRNEA DE LAS SRO En la tabla II se muestran las SRO comercializadas en Espaa y la forma de preparacin de cada una de ellas.
TABLA II Soluciones de Rehidratacin Oral
NombreNOMBRE Sueroral Sueroral hiposdico Isotonar GES 45 Bebesales Citorsal Didrica Oral Rehidr Sal Farmasur Oralesper Miltina electrolit Oralsuero LABORATORIO Laboratorio Casen Fleet Casen Fleet Novartis Milupa Pharmacia Spain Ern Pensa Farmasur Pharmacia Spain Milte-Milk Casen Fleet PRESENTACIN Preparacin PREPARACIN Presentacin Sobres Sobres Sobres Sobres Sobres Bolsas Sobres Solucin Lquido Lquido Lquido Un sobre en 1 l de agua Un sobre en 1 l de agua Un sobre en 250 ml de agua Un sobre en 200 ml de agua Dos sobres en 1 l de agua Una bolsa en 500 ml de agua Un sobre en 250 ml de agua Un envase en 1 l de agua De 100, 200 y 500 ml Brik de 500 ml Brik de 1 l

Como puede comprobarse, los distintos preparados comerciales requieren diluciones diferentes. Hay que extremar el cuidado en la preparacin correcta de la SRO, ya que un error en las diluciones puede conducir a soluciones hiper o hipotnicas, con el consiguiente riesgo para la salud. En este sentido, los preparados que ya se presentan en forma de lquido completo, listos para su ingestin, representan una ventaja evidente. La propia opinin del grupo de expertos de la ESPGHAN concluye que las soluciones de rehidratacin oral ya preparadas se consideran de mayor garanta tanto para el uso hospitalario como en el domicilio, al objeto de evitar los errores de preparacin.

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Preparacin de la Vida suero oral Previo lavado de manos. Se vaca todo el contenido de un sobre en un litro de agua limpia (de preferencia hervida) a la temperatura ambiente. Se mezcla bien el polvo hasta disolverlo perfectamente y que la solucin quede transparente. Una vez preparada la solucin, se coloca en un recipiente limpio, el cual debe mantenerse cubierto. El suero oral se usar slo dentro de las siguientes 24 horas; pasado ese tiempo, se desechar el sobrante y se preparar un nuevo litro, para evitar su contaminacin. No dar el suero oral caliente ni fro porque se incrementan los vmitos.

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