GUIA DE ATENCION ESCOLIOSIS

Qu es la escoliosis? La escoliosis es una desviacin de la columna vertebral vista de frente, ocasionando una curva, que se acompaa de rotacin de los cuerpos vertebrales sobre las inmediatas superior e inferior sin causa identificable y de la aparicin de una giba. Si no hay rotacin se habla de actitud escolitica.

La rotacin que acompaa a la inclinacin se dirige siempre con los cuerpos vertebrales mirando a la convexidad, y la apfisis espinosa mira a la concavidad. Esta desviacin de la columna afecta aparentemente a estructuras tales como los hombros, la espalda y la pelvis.

No duele ni afecta inicialmente a la vida de relacin del paciente. Sin embargo, con el paso del tiempo una columna desviada se desgasta ms y aparece una escoliosis dolorosa del adulto.

La curva tiene que ser compensada con curvas secundarias, de manera que el eje de equilibrio se mantenga en el centro. Refirindonos a la curvatura lateral distinguiremos: Una curva primaria, que es la ms grande y la que inicia la escoliosis, y una o ms curvas secundarias que compensan.

Pero puede ocurrir que solo haya dos curvas, entonces puede que ambas sean exactamente iguales y como no se puede saber cual es la primaria y cual la secundaria hablamos de DOBLE CURVA PRIMARIA, que es la mxima evolucin de un a doble curva, pero cuando en la radiografa observamos una curva primaria y por encima o por debajo otra curva con un ngulo de Cobb menor, significa que la curva secundaria todava est evolucionando. . Es importante no confundir la escoliosis, en la que el paciente no puede corregir de forma voluntaria su deformidad, con la actitud escolitica, en la que el paciente
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si puede corregirla, cuando se le solicita.

La curva torcica derecha es uno de los patrones idiopticos ms comunes. La curva se extiende por lo general e incluye D4, D5 D6 en su terminacin superior y Dll, D12 6 Ll en su lmite inferior. Tpicamente, estas curvas son altamente estructurales (no corrigen en la inclinacin lateral). Debido a la severa rotacin vertebral, las costillas en el lado convexo se deforman seriamente dando como resultado un defecto esttico marcado y un serio deterioro de la funcin cardiopulmonar cuando la curva excede de 60. Las curvas torcicas derechas pueden desarrollarse rpidamente y deben tratarse pronto para lograr una mejora esttica y funcional aceptable. Aunque la curva torcica derecha siempre es una curva mayor (es decir, la curva es estructural e importante), generalmente existen curvas ms pequeas en la direccin opuesta encima y debajo de la curva. Estas curvas son secundarias o compensadoras y se suelen relacionar con curvas menores. Una curva compensadora tiende a mantener la cabeza del paciente sobre la pelvis en un esfuerzo del cuerpo por mantener la columna en equilibrio.

La curva toracolumbar es un patrn de curva idioptica bastante comn. La terminacin superior se extiende e incluye D4, D5 6 D6 y la terminacin inferior incluye L2, L3 y L4. Como en las curvas torcicas derechas, suele haber curvas torcicas superiores y lumbares inferiores menores. Tpicamente, la curva toracolumbar es menos deformador estticamente que la curva torcica; sin embargo, puede causar una grave distorsin de la costilla y el flanco como resultado de una rotacin vertebral.

La curva lumbar principal es bastante comn y generalmente va desde la Dll D12 hasta L5, En el 65% de los casos, la curva es hacia la izquierda. La columna dorsal encima de la curva no desarrolla una curva estructural compensadora y permanece flexible. Las curvas lumbares principales no son muy deformantes pero se vuelven rgidas y pueden conducir a una lumbalgia intensa en edades avanzadas y durante el embarazo y el parto.

La doble curva mayor consiste en dos curvas estructurales de prominencia similar. Pueden ser una curva torcica derecha asociada a una lumbar izquierda (es la mas frecuente), o una doble curva torcica (torcica derecha alta y torcica

izquierda baja). Cuando estas curvas son iguales en direcciones opuestas, es extremadamente difcil identificarlas porque existe slo una pequea evidencia esttica de deformidad. No obstante, en las curvas torcicas altas, el contorno de los hombros est generalmente muy distorsionado y la deformidad es de este modo bastante obvia.

PATOMECNICA LADO CONCAVO La vrtebra desciende LADO CONVEXO La vrtebra asciende

Disminuye la altura del hemicuerpo Aumenta la altura del hemicuerpo vertebral vertebral Reducida epifisario o ausencia de cartlago Proliferacin elevada del cartlago de crecimiento epifisario

Disminucin intervertebral

de

la

altura

disco Aumento de intervertebral

la

altura

del

disco

Compresin de las carillas articulares Descompresin con formacin de osteofitos y sinstosis articulares Canal vertebral estrechado

de

las

carillas

Aumento del canal vertebral

Las costillas se juntas y se desplazan Las costillas se separan y se desplazan anterolateralmente en sentido posterior (giba) Retraccin o fibrosis de los msculos Elongacin de los msculos

Carencias nutricionales con trastornos Trastornos nutricionales ocasionados isqumicos en hemidiscos y cartlagos por distraccin de los tejidos Las vrtebras giran y dirigen las El cuerpo vertebral se dirige hacia la apfisis espinosas y los pedculos hacia convexidad el lado cncavo Acuamiento de la vrtebra apex de la curva con base en la convexidad Causas de escoliosis Tipos de Escoliosis

La columna est formada por 31 huesos vertebrales, entre cada una de estas vrtebras se encuentran los discos intervertebrales que actan absorbiendo los impactos, estos discos a su vez estn formados por un ncleo blando y un anillo fibroso externo que contiene a dicho ncleo. Ambos componentes, vertebra y disco, forman una estructura en forma de "conducto o canal" que albergan y protegen a la mdula espinal.

Normalmente se observan tres curvas principales en la columna vertebral vista de perfil, una lordosis o curva hacia adelante en las regiones cervical y lumbar y una cifosis o curva hacia atrs en la regin dorsal. En el frente se observa una alineacin perfecta. La escoliosis es la alteracin de esta configuracin "normal".

La escoliosis puede ser de cuatro tipos: CLASIFICACION Las escoliosis se pueden clasificar desde diferentes puntos de vista.

Etiolgico

Escoliosis idioptica: es la escoliosis propiamente tal, sin una causa conocida: 70%.

Congnita: existe una malformacin congnita en las vrtebras que condiciona la desviacin lateral (hemivrtebra, barras vertebrales, etc.).

Neuromusculares: la causa ms conocida es la poliomielitis, que actualmente est en franca disminucin despus de la aplicacin de la vacuna antipolio.

Escoliosis de la neurofibromatosis.

Segn grado de rigidez y estructuracin de las curvas Escoliosis funcionales En este caso las alteraciones estructurales de partes blandas (ligamentos) y seas de la columna estn ausentes, conservando la anatoma y la funcin normal. La ms frecuente de este tipo es la que se produce por diferencia de longitud de los miembros enfermos. Especialmente la elasticidad de las partes blandas est conservada, lo que se traduce en que las curvas pueden ser corregidas en forma voluntaria por el paciente, con un esfuerzo muscular de inclinacin lateral, hacia la convexidad en forma transitoria o definitiva, corrigiendo la causa que la produce (asimetra de extremidades inferiores, posicin antilgica, hernia del ncleo pulposo, histeria, etc.). Estas desviaciones laterales en rigor no son escoliosis. Escoliosis estructurales

Son aquellas en que la columna ha sufrido alteraciones anatmicas en alguno de sus componentes, o en su conjunto, de carcter definitivo o no corregible voluntariamente por el paciente. As, a la inclinacin lateral se agrega rotacin axial de los cuerpos vertebrales, traducindose en gibas costales que pueden ser leves o avanzadas, de acuerdo al grado de rotacin de las vrtebras. Hay acuamiento de los cuerpos vertebrales, retraccin de partes blandas en especial a nivel del pice de la curva, lo que hace que este tipo de curvas sea muy poco corregible voluntariamente por parte del paciente. Otra caracterstica de estas escoliosis estructuradas es que son progresivas y aumentan a gran velocidad durante el perodo de crecimiento, para disminuir, pero sin dejar de progresar, una vez alcanzada la maduracin sea. Son las escoliosis verdaderas. ESCOLIOSIS IDIOPATICA Es la escoliosis propiamente tal, ya que cursa sola, desconocindose la causa que la produce. Es bastante frecuente y mayor que lo conocido, ya que hay muchos casos que no se diagnostican. En EE.UU. se han encontrado cifras de 2,5% a 4% de escoliosis en la poblacin infantil general. De este porcentaje slo un 4% a 5% de los casos precisan tratamiento. En relacin al sexo, esta afeccin es mayor en las mujeres en razn de 6 7 es a 1 con los hombres. Las mujeres son, por lo tanto, las que requieren ms control preventivo y, con mayor frecuencia, tratamiento. La escoliosis idioptica constituye el 70% de todas las escoliosis. La escoliosis idioptica, a su vez, la podemos clasificar en dos grupos:
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Precoz: que puede a su vez ser subdividida en:

Infantil: se inicia entre 0 y 3 aos de edad. Juvenil: entre 3 y 10 aos de edad.

Tarda:

Del adolescente: se inicia despus de los 10 aos de edad.

Caractersticas clnicas de la escoliosis idioptica En la anamnesis, casi nunca existe el sntoma dolor. El motivo de consulta ms habitual es la deformidad del trax y la asimetra del talle. A veces hay historia familiar de escoliosis, en que existe antecedente de madre, hermanas, tas o abuelas con escoliosis. No est comprobado que esta afeccin sea hereditaria, pero s existe un fuerte componente familiar. Examen fsico Este se hace con el paciente desnudo, con el objeto que la observacin sea completa. El examen se hace con el paciente de pie, sentado y acostado. Posicin de pie

Se observa la horizontalidad de los ojos y pabelln de las orejas.

Altura de los hombros: en la escoliosis, habitualmente se observa un hombro ms bajo, pero en forma aislada este signo no es sinnimo de escoliosis.

Escpulas colocadas a diferente altura, con especial nfasis en espinas y ngulo inferior de ellas.

Tringulo del talle: est formado por el perfil del tronco, el perfil de la regin gltea y la extremidad superior. Cuando hay escoliosis ste es asimtrico y traduce el desplazamiento lateral del tronco a nivel lumbar.

Altura de las crestas ilacas: se examina poniendo ambas manos sobre ellas, la diferencia de altura traduce dismetra en las extremidades inferiores real o aparente.

Examen de la columna misma: se hace con el paciente de pie, inclinado hacia adelante, con lo que la prominencia de las apfisis espinosas se hacen ms evidentes y se puede observar con ms seguridad si la columna est recta o curvada (Test de Adams).

Si se encuentra la columna curvada, se sienta al paciente al borde de la camilla y se examina nuevamente la columna para eliminar el factor longitud de las extremidades en la produccin de desviacin de columna.

Con el tronco inclinado hacia adelante, se puede observar tambin mucho mejor la asimetra del tronco, que se traduce en giba costal, la que se mide en centmetros. En la escoliosis idioptica lo usual es la giba costal derecha.

Descompensacin del tronco: es la desviacin lateral del tronco, quedando ste fuera de la lnea media y por lo tanto fuera de la lnea inter-gltea. Esto se comprueba tirando una lnea a plomo desde C7. Se observa que la cuerda pasa lateral a la lnea inter-gltea.

Diagnstico El diagnstico se basa en hechos clnicos y radiolgicos.

Signos clnicos Visin anterior del cuerpo:

Horizontalidad alterados.

de

ojos

pabellones

auriculares

Asimetra del cuello. Altura de los hombros, uno ms alto que otro. Asimetra del tronco. Altura crestas ilacas asimtricas.

Visin posterior del cuerpo:

Presencia de giba costal. Asimetra del tronco. Altura escpulas asimtrica. Tringulo del talle asimtrico. Descompensacin del tronco. Altura crestas ilacas asimtrica. Lnea de apfisis espinosas que forman curvas laterales.

Signos radiolgicos El examen radiolgico es fundamental. Basndose en l, se puede confirmar el diagnstico clnico y averiguar qu tipo de escoliosis es, desde el punto de vista etiolgico, la gravedad y tipo de curvas, la ubicacin anatmica y la flexibilidad de la curva, entre otros. Para confirmar el diagnstico, bastan las proyecciones frontal y lateral, que se toman de pie y sin calzado, comprendiendo la columna desde C3 a sacro. Con estas proyecciones se puede hacer diagnstico en cualquier lugar.
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Existen otras proyecciones que apuntan hacia el tratamiento; ellas son:

Acostado AP y lateral, que elimina el factor gravedad en la magnitud de la curva.

Sentado AP, que elimina la influencia de la dismetra de extremidades inferiores en las curvas vertebrales.

Inclinacin lateral derecha e izquierda, que nos dan informacin sobre la flexibilidad de las curvas.

Estas ltimas radiografas se toman en proyeccin anteroposterior, con el paciente inclinndose en el sentido contrario a la curva, para ver el porcentaje de correccin voluntario que logra el paciente por s mismo, sin ayuda externa. Resumiendo, las proyecciones radiolgicas son:

Anteroposterior de pie. Sentado AP. Acostado AP. Inclinacin lateral derecha. Inclinacin lateral izquierda. Lateral de pie.

Este estudio radiolgico permite:

Establecer patrn de curva Medir las curvas en grados por el mtodo de Cobb. Evaluar la flexibilidad de curva medido en porcentaje. Evaluar rotacin de los cuerpos vertebrales. Saber maduracin sea a travs del Signo de Risser.

Este signo de maduracin sea llamado de Risser consiste en la osificacin de la apfisis de la cresta ilaca, que se inicia de adelante hacia atrs, es decir, de espina ilaca anterosuperior a la espina ilaca posterosuperior.

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Se divide la apfisis de cresta ilaca en cuatro cuartos y se habla de Risser 1 si la osificacin de la apfisis es del cuarto anterior, Risser 2 si es del segundo cuarto, Risser 3 si es del tercer cuarto, Risser 4 si es del cuarto posterior, Risser 5 la fusin de la apfisis con el ala ilaca y Risser cero cuando no haya ningn signo de osificacin de la apfisis de la cresta ilaca. Tratamiento de la escoliosis idioptica El tratamiento de la escoliosis idioptica es ortopdico o quirrgico. Tratamiento ortopdico Se inicia con la observacin, ya que hay un importante nmero de casos que slo hay que controlar y no requieren nunca tratamiento ortopdico. En general, a estos pacientes se les agrega ejercicios kinsicos para mantener la columna flexible y mejorar la potencia muscular, abdominal y paravertebral. Estos pacientes generalmente tienen curvas flexibles con menos de 15 de inclinacin, el control es clnico y radiogrfico (cada 4 a 6 meses). El siguiente grado en el tratamiento es el uso de cors (el ms empleado es el cors de Milwaukee). Este tratamiento es privativo de los pacientes en crecimiento, menores de 15 aos, con curvas menores de 45 y flexibles a lo menos 40% con signo de Risser 2 3 como mximo. Curvas mayores de 60, rgidas, Risser 4, estn fuera de la posibilidad ortopdica de tratamiento. El objetivo del tratamiento con cors es detener el progreso de la curva. Se puede lograr tambin corregir algo las curvas laterales y la giba costal, pero este no es el objetivo principal.

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Los porcentajes de correccin son variables, logrndose en algunos casos disminuir las curvas en 20% al finalizar el tratamiento. Lo ms frecuente es que slo se detenga la progresin de las curvas. Los ejercicios tienden a fortalecer la musculatura, a flexibilizar y desrotar la columna, y a mejorar la funcin respiratoria. Tratamiento quirrgico Est destinado a aquellos pacientes que estn fuera del alcance ortopdico. Es decir pacientes con curvas sobre 45, rgidas, mayores de 14 aos, Risser 4, o que las curvas hayan aumentado dentro del cors. Tambin requieren tratamiento quirrgico para su correccin, aquellos pacientes que alcanzaron su maduracin sea y presentan curvas sobre 45. El objetivo del tratamiento quirrgico es estabilizar la columna ya que, de lo contrario, las curvas seguiran progresando y hacindose cada vez ms rgidas. En esta situacin se produce deformidad del tronco, lo que produce alteraciones estticas graves y dejan a los rganos intratorcicos, como el pulmn y el corazn, en posicin anormal, provocando alteraciones pulmonares restrictivas. El tratamiento quirrgico pretende bsicamente disminuir la magnitud de las curvas y mejorar las deformaciones estticas. Esto se logra a travs de la fusin de la zona de columna comprometida, luego de la correccin de las curvas con instrumental de distraccin y derrotacin de los cuerpos vertebrales (instrumental de Harrington, Cotrel Dubousset, Luque, Lea Plaza, etc.). A la correccin de las curvas se agrega la artrodesis de ella, con injertos obtenidos del propio paciente desde la cresta ilaca posterosuperior. La artrodesis, en su gran mayora, se realiza por va posterior y, ocasionalmente, se emplea tambin la liberacin y artrodesis anterior cuando las curvas son muy rgidas, o hay un componente xiftico importante.
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Tambin se usa el abordaje anterior en curvas nicas lumbares, para evitar la artrodesis lumbo-sacra, aqu se usa el instrumental de Dwyer. Cuando los adultos presentan curvas mayores de 60 asociadas a xifosis en la regin torcica, se produce distorsin de los rganos torcicos, lo que facilita la produccin de alteraciones cardiorrespiratorias, cuadros infecciosos bronquiales, etc. Estos pacientes pueden presentar disminucin de su capacidad ventiladora y tienen tambin menos capacidad laboral. Tienen menor expectativa de vida, de ah la necesidad de tratamiento; pero hay que considerar que el operar pacientes adultos con escoliosis y xifosis torcica conlleva un riesgo importante, ya que sta es una ciruga mayor, especialmente si las curvas torcicas sobrepasan los 90 y la rigidez es importante. Es en estos casos en los que la complicacin parapljica es ms frecuente. Todas estas dificultades del tratamiento quirrgico hacen imperioso el diagnstico precoz de la escoliosis idioptica, para que sea posible evitar la ciruga y tratar esta afeccin oportunamente.

1 - Idioptica: su causa es desconocida, se la divide a su vez en escoliosis infantil (desde el nacimiento hasta los 3 aos), escoliosis juvenil (desde los 3 aos hasta los 9 aos), escoliosis adolescente (desde los 10 hasta los 18 aos). De las tres, esta ltima es la mas frecuente, es decir la "escoliosis ideoptica del adolescente" es la que se presenta en ese rango de edad y es de causa desconocida.

2 - Congnita: es la que se presenta al momento del nacimiento y generalmente est asociada a la mala formacin de alguna vrtebra.

3 - Degenerativa o del Adulto: es la escoliosis que pasa inadvertida en la juventud y que debido a lesiones propias de la edad adulta como ser,

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osteoporosis, degeneracin discal, fracturas por compresin, etc., desarrollan la escoliosis en la adult.

4 - Neuromuscular: es la escoliosis que se desarrolla acompaada de alguna alteracin neurolgica como ser parlisis cerebral o distrofia muscular. Actualmente los tratamientos para la escoliosis han evolucionado y son mucho mas tolerados por los pacientes. Los mismos deben ser indicados por mdicos especialistas en la patologa ya que estan protocolizados (osa para cada grado y cada tipo de escoliosis, hay un tratamiento determinado) por las distintas Sociedades Mundiales que se ocupan de la enfermedad.

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MANEJO DE PATOLOGIA ESCOLIOSIS

Se inicia con interrogatorio de inicio del dolor o molestia, intensidad, frecuencia del mismo, localizacin, posiciones o movimientos que lo exacerban o irradian, lo irritante que puede ser, las posibles causas, y los antecedentes familiares y personales. En la primera sesin se realiza evaluacin fisioteraputica, la cual est compuesta por evaluacin de la postura, limitacin de la amplitud del movimiento, fuerza muscular, intolerancia a algn movimiento, sensibilidad, desviaciones en columna o deformidades, el examen muscular, test AMA, permetros y medidas de longitud

objetivos

Actividad Inicialmente se maneja el dolor utilizando para ello frio (10 minutos) en una etapa aguda (3 a 4 das desde que apareci el dolor), en una etapa crnica, es decir despus del tercer da en adelante se usa contrastes por 15 minutos (frio y calor), estimulacin elctrica, ultrasonido, TENS y masaje sedativo. Masaje con digitopresin si hay presencia de espasmos musculares Estiramiento de los musculos espinales: Posicin supina (boca-arriba) con rodillas dobladas, se llevan las piernas al pecho sostenindolas por 10-20 segundos, se repite 5 veces. Estiramiento de msculos isquiotibiales: Posicin supina, piernas flejadas, se levanta la pierna a 90 grados de flexin de cadera sostenida por las manos a nivel del muslo, se extiende la rodilla lo ms que se pueda y se sostiene 10-20 segundos, se repite 5 veces Estiramiento de abductores y aductores de cadera
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Disminuir dolor

Estirar msculos de la regin lumbar de la columna vertebral y cadera

Empezar con la pierna estirada hacia un lado, unos centmetros ms all de la altura del hombro y el pie mirando hacia delante. Doblar la rodilla derecha ligeramente y mover la cadera izquierda hacia abajo en direccin a la rodilla derecha. En esta posicin se sentir un estiramiento en la parte interna del muslo (ingle izquierda). Mantener de 10 a 15 segundos y repetir con el muslo derecho.

Juntar las piernas de los pies y rodear los dedos con las manos. Inclinarse hacia delante suavemente, doblando el cuerpo a la altura de las caderas hasta sentir un estiramiento en la ingle. Algunas personas sentirn un estiramiento en la espalda. Mantener durante 20 segundos. No debe realizarse el movimiento inicial de este estiramiento con la cabeza y los hombros, siempre ha de doblarse el cuerpo a la altura de las caderas. Intentar colocar los codos por fuera de las piernas para conseguir un mejor equilibrio. Contraer moderadamente los msculos abdominales mientras se lleva el tronco hacia delante, si se quiere aumentar la flexibilidad Rotacin plvica: Paciente posicin supina con flexin de rodillas, contrae simultneamente los abdominales y glteos tratando de empujar su espalda contra la camilla, se repite 10 veces sostenindolo 5 segundos cada vez. Fortalecimiento de abdominales laterales: Posicin supina con rodillas flexionadas,
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Fortalecer msculos de la regin lumbar de la columna vertebral y el abdomen

manos detrs de la nuca, haciendo fuerza en abdomen, levantar la cabeza y los hombros rotando el tronco hacia la derecha y la izquierda alternadamente, se sostiene por 15 segundos y se repite 5 veces. El fortalecimiento de abdominales y espinales debe iniciarse con ejercicios isomtricos y luego progresar a isotnicos. Fortalecimiento de msculos abdominales: Posicin supina, manos detrs de la nuca, contrayendo el abdomen se levanta cabeza y hombros de la camilla evitando hacer mayor esfuerzo en cuello, se sostiene 15 segundos, se repite 5 veces. Fortalecimiento de espinales bajos: Posicin prona (boca-abajo), brazos al lado del tronco, se levanta el cuerpo haciendo fuerza en los msculos espinales, se sostiene 15 segundos, se repite 5 veces. Se pueden colocar los brazos en diferentes posiciones de acuerdo al grado de dificultad que se quiera. se ensean tcnicas especficas tales como: klapp Se le ensea al paciente el manejo adecuado de la postura, higiene postural

Correccin de la curvatura Manejo de postura

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