TEMA 2. EXAMENUL NEURO-MOTOR N PRIMUL AN DE VIA PLAN: 1.

2. 3.

General pediatric. Examenul craniului. Examenul ocular. Examinarea tonusului pasiv al musculalurii membrelor. Examinarea tonusului pasiv al axului corpului

4. Examenul posturilor i al activitii motorii spontane.

5. 6.

General pediatric. Anamneza trebuie s ne informeze asupra naterii. a eventualelor dificulti, nota APGAR. Ne vom interesa asupra: - ritmului veghe/somn i a calitii somnului: - calitii suptului i deglutiiei; - calitii plnsului (ascuit, discontinuu, geamt, cu cianoz); - eventualitii unor convulsii (generalizate sau localizate). Examenul craniului privete perimetrul cranian, mrimea i caracterul tensionat sau deprimat al fontanelei anterioare. Limea de 45 mm a suturilor, sagital i parieto-oceipital nu au semnificaie patologic n primele sptmni. Din contra, o dimensiune de 2 3 mm a suturii parieto-temporale poate fi semnul urnei hipertonii intracraniene. nchiderea precoce a fontanelei antenoaie i a suturii parieto-temporale pot sugera pericolul unei atrofii cerebrale. Examenul ocular poate consemna: - hipertonia ridictorilor pleoapei superioare; - privirea in apus de soare, n care irisul este parial acoperit de pleoapa inferioar:
1

- strabismul convergent sau divergent (devierea constant peste 5 necesit examen de specialitate) i/sau nistagmusu, care permanent fiind semnific o patologie de origine cerebral. Din punetul de vedere al dezvoltrii senzoriale se va nota modul n care sugarul urmrete o surs de lumin i producerea reflexului cohleo-palpebral (nchiderea brusc a pleoapelor la zgomotul lovirii palmeior, la o distan de 30 cm de urechea copilului). Examenul posturilor i al activitii motorii spontane. Se va ine cont de caracterul permanent, ocazional sau preferenial al unor posturi. Vom observa: a) RTEA spontan, sau postural; b) Hipertonia anormal a extensorilor gtului, eventual opistotonus, antrennd ntreaga musculatur extensoare a rahisului. c) Pumnii permanent nchii se ntlnesc la nou-nscui n stare de veghe, dar n somn se deschid. Dup 2 luni, minile sunt cel mai adesea deschise. Meninerea pumnilor nchii permanent, cu policele n palm are prognostic nefavorabil; e) Paralizia facial, evident mai ales n timpul plnsului: f) Motilitatea spontan, viteza, intensitatea i cantitatea micrilor copilului. n mod patologic, aceasta poate fi: srac, excesiv sau asimetric. Se va nota existena unor stereotipii (micri ale membrelor care se reper ntr-un mod identic) De asemenea, se pot constata micri anormale: tremor continuu, salve de micri clonice, tresriri frecvente, micri permanente de masticaie sau supt; g) Rigiditatea labil se poate observa mai ales prin hiperextensia gambei i piciorului i/sau pronaia antebraului. Examinarea tonusului pasiv al musculalurii membrelor va fi redat dup Claudine Amiel-Tison i Albert Grenier (69). Se cerceteaz extensibilitatea diverselor segmente. n stare de veghe, apreciind-o ca reflex al funciilor motorii i nu ca analiz articular. a) Unghiul adductorilor n decubit dorsal se face extensia i abducia membrelor inferioare, notndu-se unghiul realizat, eventual asimetria.
2

b) Proba Clci-ureche. n decubit dorsal, prin flectarea oldurilor se ncearc ducerea clcielor la ureche (vezi Fig. 52). Bazinul nu trebuie s se ridice de pe planul mesei. La dou luni unghiul de flexie este de 1000, la 9 luni este de 150. Se va nota tensiunea ischiogambierilor. Flexia fixat a oldurilor este un semn anormal din primele sptmni. c) Unghiul popliteu n aceeai poziie se face flexia coapselor de o parte i alta a abdomenului i extinzndu-se genunehii se va evalua bilateral unghiul dinire coeps i gamb. La dou luni unghnil este de cirea I00c. la 9 luni de 160". O asimetrie de 10-20 este semnificativ. d) Unghiul de dorsiftexie al piciorului. Se execut flexia dorsal a piciorului prin presiune cu policele pe planta copilului. Manevra se execut cu genunehiul extins. Se msoar unghiul dintre faa dorsal a piciorului i gamb. Dac micarea rapid genereaz un unghi mai mare cu peste 100, exist indicaia unui reflex miotatic exagerat. (Fig. 52). e) Manevra fularului. n decubit dorsal, se susine copilul ntr-o poziie seminclinat, cotul examinatorului sprijinindu-se pe mas. Cu cealalt mn se prinde mna sugarului, trgnd-o spre umrul opus. Exist trei posibiliti: - cotul copilului nu atinge linia median (=1). - cotul depete linia median (=2). - micarea este ampl, nu ntmpin rezistent, braul nconjoar gtul (=3). f) Balansarea picioarelor. Se scutur simultan ambele picioare, priza fiind la nivelul gleznelor. Se observ dac amplitudinea micrilor nu este identic de ambele pri. g) Flexia minii pe antebra. Se msoar unghiul format de palm cu faa anterioar a antebraului. Se noteaz numai eventuala asimetrie. h) Balansarea minilor. Se procedeaz ca la balansarea picioarelor. i) Rotaia capului. Se ntoarce capul spre fiecare umr. Se noteaz numai existena unei asimetrii. Examinarea tonusului pasiv al axului corpului
3

a) Flexia repetat a capului. n cazuri patologice se relev o hipertonie a extensorilor gtului, pn la blocarea micrii. b) Flexia ventral a trunehiului. Copilul are genunehii flectai, este prins de coapse, astfel nct trunehiul s se curbeze, genunehii avnd tendina de a se apropia de brbie. Dac genunehii ating brbia, aceast flexic pasiv este exagerat, iar dac flexia nu se poate realize, trunehiul se ridic drept, ca o plan. c) Extensia trunehiului. n decubit lateral, se menine coloana lombar cu o mn, iar cu cealalt se execut o traciune pe membrele inferioare, n mod normal, curbura coloanei verlebrale nu se modific. - O flexie i o extensie exagerat sugereaz o hipotonie global. - Flexia limitat i exagerarea extensiei semnific o relativ hipertonie a muchilor extensori al rahisului. d) Flexia lateral a trunehiului se face din decubit dorsal, o mn a examinatorului fixnd flancul, iar cealat, prinznd gambele, face o traciune blnd de o parte, apoi n partea cealalt. Se va nota dac flexia lateral a corpului - controlateral - este exagerat sau se produce n mod asimetric.

TEMA 3 EXAMENUL NEURO-MOTOR N PRIMUL AN DE VIA PLAN:

1.

Evaluarea tonusului activ.

2. Reaciile primitive. 3. Torsiunea axei corpului. 4. Analiza rezultatelor examenului neurologic Evaluarea tonusului activ. Ocup un rol preponderent n evaluare, aceasta fcndu-se prin poziionri passive, la care sugarul trebuie s rspund ntr-un anumit mod. a) Manevra ridicarea n eznd" apreciaz flexorii capului. Din decubit dorsal, copilul este ridicat cu blndee n poziie eznd. La nceput, capul cade pe spate, apoi flexorii capului aduc capul nainte, chiar anterior poziiei verticale. Deplasarea capului este anormal cnd (dup 3 luni): - capul cade balant pe spate, apoi - dup trecerea liniei verticale - cade anterior; - exist un dezechilibru permanent ntre extensori i flexori, de obicei n favoarea extensorilor. n acest caz, nici cnd copilul esle aplecat n fa capul nu cade anterior. b) Manevra invers se face din eznd, aplecat nainte. Examinatorul face proiecia pe spate, innd copilul de la nivelul umerilor. i aici capul poate fi balant (n funeie de gravitaie), sau poate avea o predominant a extensorilor, n cazurile anormale. La copilui normal conlrolul capului apare ntre dou i patru luni, meninerea capului fiind pozitiv, dac capul este inut n axul corpului mininuim 15 sec. Sugarul exercit o traciune asupra policelor examinatorului, pe care acesta le aeaz n palmele copilului. Aceast micare voluntar a copilului este complet
5

diferit de reflexul de prindere", n care se produce o contracie tonic n toi muchii flexori ai membrului superior. Copilul este aezat pe mas cu membrele inferioare extinse i abduse la 90. S notm, c uneori aceast poziie nu poate fi luat din cauza spasmului adductorilor i ischiogambierilor. Aceti copii - cu leziune piramidal - ed de obicei cu membrele inferioare n tripl flexie (turcete). Copilul normal trebuie s se menin cteva secunde cu sprijin pe mim. n caz de nereuit, copilul cade n fa sau pe spate. Peste vrsta de 5 luni, copilul trebuie s se menin singur peste 30 sec. Reaciile primitive (arhaice), reflectivitatea osteo-tendinoas i reflexele posturale fac parte din examinarea nou-nscutului. Ele constituie elemente preioase de diagnostic, cu ajutorul lor stabilind i vrsta de dezvoltare motorie a copilului. Pentru Le Metayer (90, 91, 92), n afar de motricitatea primar, descris de Andre Thomas i colab. i pe care o consider ontogenetic, consider c exist aptitudini motrice nnscute, definitiv programate, care se pot observa din primele luni de via i n ntreaga evoluie motric a individului. ntre acestea din urm se noteaz micrile globale ale membrelor superioare - copilul fiind n decubit dorsal -, cu timpul din ce n ce mai variate i de amplitudini mai mari. Autorul descrie la nou-nscut - n decubit ventral - micri de pseudo-reptaie (programare definitiv), chiar cu posibiliti de deplasare. n jurul vrstei de 3 luni se constat flexii ample ale genunehilor. n poziie eznd, copilul este ridicat prin modul descris mai sus. Autorul noteaz ca fapt patologic prehensiunea cu toate degetele, policele fiind addus, mna n flexie, antebraul n pronaie i nclinare cubital. Dac, n aceast poziie, minile copilului vor fi dirijate n jos i n pronaie, pn cnd umerii vor cobor, se va observa un rspuns de meninere a capului, ctre vrsta de trei luni. Pentru poziia eznd - sprijinit chiar - Le Metayer noteaz urmtoarele aspecte patologice:
6

- predominen a extensiei axei corpului (cderea pe spate a capului), retroversie a bazinului cu atitudine lombar cifotic; - sprijin inegal la nivelul feselor, n care caz i strngerea policelui examinatorului nu se face n mod egal; - hiperlaxitate articular, cu postura de batracian"; - unul sau ambele membre inferioare au picioarele n inversie, poziie care se aceentueaz n momentul nclinrii copilului spre spate (Fig. 53). Rspunsul in bulansoar" pleac din postura eznd, sugarul fiind meninut de la nivelul antebraelor. Se imprim o nclinare lateral, nsoit de o pivotare pe fesa de sprijin. Membrul inferior opus nclinrii se va ridica de pe planul mesei, cu att mai repede i cu o amplitudine cu att mai mare, cu ct viteza cu care nclinm copilul este mai mare. Genunehiul se extinde progresiv, cu vrsta. La 8-12 luni extensia gcnunehiului este complet. Rspunsuri patologice: - membrul inferior nu se ridic activ, sau este n adducic, sau n tripl flexie; - piciorul se afl n inversie exagerat (Fig. 54). Desigur am reinut din observaiile pertinente alc lui M. Lc Mctaycr fostul kinetoterapeut ef al lui Tardieu - ceca ce ni s-a prut deosebit i original. Contribuia sa este ns mai important n examinarea reaciilor sugarului la suspensia copilului pe minile examinatorului: - n primele ase sptmni, capul se afl sub planul orizontal, trunehiul i membrele ncep s se extind. - De la 2 la 4 luni capul se afl n axa trunehiului. - De la 4 la 8 luni, capul se ridic peste nivelul orizonlalei, cele patru membre ncep s aib micri individualizate. - Dup 12 luni extensia este complet. n acest timp, copilul poate apuca diverse obicete ce i se ofer cu minile. Intervine reflexul Landau spunem noi (vczi Fig. 55). Rspunsuri anormale: discordan ntre hipotonia axial i spasticitatea membrelor inferioare; asimetria rspunsului global; rigiditatea membrelor
7

inferioare; sugarul mai mare de 10 luni nu apuc obiectele ce i se ofer sau ine pumnii nchii. n suspensie dorsal, pe palmele examinatorului, cu bazinul orizontal, membrele inferioare se flecteaz i se ridic simetric. Rspunsuri anormale: asimetria reaciei membrelor inferioare, reacii de extensie, cu sau fr neruciarea lor. n suspensia lateral se va observa abducia coapsei aflat n planul superior. Reacia se interpreteaz numai dup 4-8 sptmni, cnd exist un control sufieient al capului. - Dup dou luni, capul este bine meninut, coapsa se abduce net. - Dup 6 luni, trunehiul se verticalizeaz, membrele infcrioare se extind, minilc prind obiectele ce i se ofer (Fig. 56). - La 10-12 luni, abducia este att de mare, nct membrul din planul inferior se verticalizeaz i poate lua contact cu masa. Rspunsuri anormale: Capul poate cdea sub nivelul axei corpului; asimetric a rspunsului membrului inferior; extensie brusc a membrelor superioarc; lipsa abducici coapsei din planul superior; adducia coapselor i chiar neruciarea lor; tripla flexie a membrului inferior din plan superior. n suspensie verlical (subaxilar) copilul trebuie s se susin singur i simetric din prima sptmn, minimum 5-10 sec. Este efectul reaciei primitive de ortostatism. Rspunsuri anormale: membrele superioare se menin lipite de torace: asimetric la nivelul centurilor scapulare; extensia i neruciarea membrelor inferioare (Fig. 57). n ortostatism, cu priz la nivelul trunehiului, sprijinit cu spatele de abdomenul examinatorului, copilul va reaciona la nclinrile fcute nainte, n spate sau lateral prm redresarea corpului ctre vertical i opunerea la aceste micri cu membrele inferioare. Aceste reacii apar la 6-8 sptmni. Rspunsurile anormale constau n lipsa acestor reacii de redresare.
8

n posturii ghemuit, susinut de torace, copilul se menine ferm n poziie simetric, reacionnd la nclinrile diferite n mod sineron. n nclinrile laterale sunt vizibile orientrile picioarelorn evecrsie sau inversie. Degetele picioarelor se flecteaz la deplasarea spre nainte i se extind la cea spre napoi (programare definitiv), ca i la meninerea n ortostatism. Rspunsuri anormale: membrele inferioare nu rspund simetric, nici proporional cu nclinrile cfectuate. Reacia degetelor de la picioare este absent sau asimetric. Torsiunea axei corpului. n poziie eznd, se ntoarce ncet capul copilului cu cirea 90. Lund sprijin pe fesa de acecai parte. trunehiul se.va rota printr-o micarc hclicoidal, membrele inferioare urmnd micarea. cu gcnunehii flectai, piciorul de partea fcei n supinaic (inversie), cel de partea cefei n pronaie (eversie). Rspunsuri anormale: trunehiul i membrele inferioare nu urmeaz micarea; dimpotriv, membrele inferioare se extind la rotaia activ sau pasiv a capului. Rostogolirea din decubit dorsal prin stimulare la nivelul membrelor inferioare. Copilul fiind n decubit dorsal, examinatorul flecteaz un membru inferior i l extinde pe cellalt, imprimnd o micare de rotaie a trunehiului de partea membrului inferior extins. - Capul se va ntoarce i se va desprinde de pe planul mesei printr-o redresare a umrului. - Redresarea va continua la nivelul cotului, iar cellalt membru superior va lua sprijin pe mn i antebra. - Odat copilul ajuns n decubit ventral, rspunsul global se termin cu extensia trunehiului i a gtului (la minimum 3 luni). Rspunsuri anormale: rspuns nsuficient sau lipsa rotrii corpului; membrul inferior se ntinde n loc s rmn flectat, avnd tendin la adducie i chiar la forfecare; redresare insuficient a capului.
9

Rostogolirea din deeubit dorsal, stimulat de la nivelui capului. Din decubit dorsal, examinatorul ntoarce ncet capul cam cu 90, exercitnd simultan o presiune pe spatele umrului de partea cefei. Trunehiul i membrele inferioare se vor rota; membrul inferior de deasupra se va flecta i va lua contact cu masa. Apoi, copilul se sprijin pe cotul membrului superior din planul superior, n timp ce membrul inferior se extinde (programarc definitiv). Ultimul momcnt al rostogolirii, n decubtl ventral, const din extensia trunehiului i a capului, cu att mai complet, cu ct vrsta copilului este mai mare (vezi Mctoda Bobath). ANALIZA REZULTATELOR EXAMENULUI NEUROLOGIC Dup cum am vzut exist criterii suficiente pentru a pune n eviden prezena unei leziuni cerebrale i totui, interpretarea rezultatelor nu este totdeauna uoar, dificultatea rezidnd i n variaiile individuale apreciabile n dezvoltarea i exprimarea tonusului muscular. n primul trimestru de via, anomaliile moderate - cele mai frecvente - se pot grupa n dou aspecte: hiperexcitabilitatea i hipotonia jumtii superioare a corpului, cu flexori insuficieni ai capului i relaxare excesiv a membrelor superioare, pentru c la aceast vrst limitarea extensiei lor este fireasc. Numai probe dinamice complementare pot decela nainte de 3 luni o asimetrie n reacii, care ar ridica suspiciunea unei hemiplegii spastice. n cazul unei leziuni cerebrale mai grave semnele clinice sunt de la nceput alarmante: posibiliti reduse de contact cu copilul, tulburri de deglutiie, eventual convulsii, mobilitate redus, hipertonie. n cursul trimestrului II i III de via, n cazul leziunilor SNC vom ntlni: persistena reflexelor primare (lucru deosebit de important, pe care l-am mai subliniat), lipsa de relaxare a tonusului pasiv al membrelor inferioare, dezechilibrul tonusului axial cu hipotonia extensorilor trunchiului. Copilul i menine capul trziu, nu ade i nu are reacii de echilibru n eznd. Spasmul adductorilor coapselor, cu forfecare (semnul Vojta), reflexul tricipital exagerat, cu clonus eventual, ne poate conduce la diagnosticul unei diplegii spastice (vezi Fig. 57).
10

Invers, un unghi deschis al adductorilor i oarecare hipotonie pot sugera elemente tranzitorii. n luna a 7 - 8-a va aprea astazia, i numai dup 8-11 luni se va instala oarecare hipertonie, definind diagnosticul unei diplegii ataxice. Hemiplegia spastic, pe care am suspicionat-o la 3 luni, devine manifest ctre 5-6 luni, iar la 8 luni o putem certifica cu toate manifestrile asimetrice din manevrele lui Le Metayer). Examinarea neurologic a nou-nscutului, ca i a sugarului n primele luni de via, este o problem dificil, care ine de cunotinele neuro-fiziologice, dar i de o anumit experien n aprecierea reaciilor normale ale copilului, a tonusului muscular, a unor aspecte particulare, unele tranzitorii, dar altele ncreate de o grav semnificaie patologic. Vom ncheia prin enumerarea ctorva examene paraclinice, devenite astzi preioase informaii asupra viitorului copilului.

EVALUAREA BOLNAVULUI NEUROLOGIC n majoritatea cazurilor examenul neurologic se orientez pe: examenui motilitii care poate fi voluntar i involuntar; examenul tonusului muscular; examenul reflexelor; examenul coordonrii; examenul tulburrilor de limbaj, comunicare; examenul funciilor nervoase superioare; evaluarea funciilor de autongrijire ADL (activities of daily living); examenul funciilor sfincteriene; examenul deglutiiei.

11

TEMA 4. EXAMENUL MOTILITTII PLAN: 1. 2. 3. Motilitatea voluntar. Tulburarea motilitii voluntare. Motilitatea involuntar.

MOTILITATEA VOLUNTAR Efectuarea micrii necesit doi neuroni: motoneuronul central (celula Betz din scoara cerebrar) i motoneuronul periferic (cornul anterior medular) i organul efector (muchiul). Activitatea celor 2 neuroni este modulat pentru ca micarea s fie continu i reglat prin mecanisme de control sau de feedback, exercitate de mai multe formaiuni nervoase ale sistemului nervos: cerebelul; formaiuni ale sensibilitii profunde contiente; formaiuni vestibulare; formaiuni vizuale; formaia reticular. Un loc aparte l ocup sistemul extrapiramidal (nucleii triai) avnd un rol important n: micarea automat; tonusul muscular; inhibarea micrilor involuntare care pot parazita micarea voluntar. TULBURAREA MOTILITII VOLUNTARE
12

Paralizia este o tulburare a micrii voluntare care poate s survin sub aspect cantitativ prin reducerea parametrilor micrii (for, amplitudine, vtez). Se elimin nti factorul durere, redoarea, anchiloza, nainte de a diagnostica paralizia. n examinarea forei musculare ne folosim de scala 0-5. Bolnavul este pus s execute diferite micri. Dac fora este sczut total = plegie, iar parial = parez. Probe de parez: La membrul superior: - Proba braelor ntinse (n fa la 90 de grade). De partea paraliziei cade mai repede braul, mna sau numai degetele. La membrul inferior: - Proba Mingazzini: bolnavul n decubit dorsal (d.d.) ine membrele inferioare ridicate cu gambele flectate n unghi drept. Membrul paretic cade mai repede. n funcie de distribuia paraliziei la nivelul membrelor se ntlnesc urmtorii termeni: monoplegie - un singur membru; hemiplegie - 2 membre de aceeai parte; paraplegie - la nivelul membrelor inferioare; tetraplegie - toate cele 4 membre. MOTILITATEA INVOLUNTAR 1. Tremurturi (tremor) Tremurturile pot fi fiziologice sau patologice. Sunt micri involuntare ce deplaseaz segmentul afectat n jurul axului de echiiibru. Clinic cunoatem: a) tremor fiziologic - cauzat de oboseal, emoii, frig ete, dispare odat cu dispariia cauzei; b) tremor extrapiramidal - (boala Parkinson) - apare n repaus, dispare n micrile voluntare, este lent 4-5 cicli/sec. i este exagerat de emoii, oboseal, ete. Iniial apare la police i degetele minii, este ritmic i se manifest astfel:
13

 la mn - "numratul banilor"; la picior - micare de pedalare; la cap micri de afirmaie-negaie. c) tremorul cerebelos este intenional, apare in tipul micrii voluntare i se evideniaz prin probele "indice-nas", "clci-genunchi". Freevena este de 4-5 oscilaii/sec; d) remorul esenial - se motenete ereditar; e) tremorul din intoxicaii - alcool, cofein, tabagism, avnd freevena 8-12 cicli/sec: 2. Micri coreice Sunt micri involuntare nsoite de hipotonie care apar spontan, sunt ample, neregulate, dezordonate, localizate la fa, trunchi i membre. Sunt accentuate de micri voluntare, de emoii de stri de concentrare i dispar n somn. Apar n leziunile de neostriat. Micrile mpiedic mbrcarea, scrisul, alimentarea ete. Exemple de boli unde apar sunt: coreea acut Sydenham la copii, coreea gravidic, encefalopatiile infantile etc. 3. Micri atetozice Sunt micri lente, neregulate, aritmice de amplitudine mic predominnd la membrele superioare, distal (degete) cu aspect tentacular, bizare. Sunt exagerate de emoii, diminu n repaus, dispar n somn i uneori pot fi oprite voluntar. Exemple de boli n care apar: encefalopatia infantil, leziuni ale sistemului extrapiramidal, n aceidentele vasculare cerebrale (AVC) ete. 4. Miocloniile Sunt conracii musculare brute involuntare care schieaz cu sau fr deplasarea egmentului la membre i fa. Persist i n somn. Exemple de boli. Apar n encefalite, tumori, demielinizri. 5. Fasciculaiile
14

Sunt contracii scurte aritmice limitate la un fascicul de muchi, nu deplaseaz segmentul, se vd pe sub piele. Apar n leziunea, iritarea neuronului motor periferic din cornul anterior medular. Exemple de boli n care apar: poliomielita anterioar cronic, polinevrite, scleroz lateral amiotrofic, compresii medulare ete. 6. Ticurile Sunt micri contiente, stereotype ce imit unele gesturi obinuite au caracter intenional sau pot fi ntrziate voluntar. Se produc intermitent, dispar n somn. Apar la persoane cu stare psihic particular - fobii, oboseal, dezechilibru psihic. Au localizare variabil. Un exemplu este "boala ticurilor" (Gilles de la Tourette) la copii. 7. Convulsiile Sunt contracii brute, intermitente, involuntare ce duc la deplasri ale segmentelor sau imobilizarea acestora. Sunt de dou tipuri: tonice, cu imobilizarea segmentelor ca n tetanos, tetanie, epilepsie; clonice, rapide i ritmice, care scad n intensitate i frecven pn la dispariie. Apar n epilepsie, spasmofilie, intoxicaii cu alcool, strinin, plumb. 8. Sinkneziile sau micrile asociate Sunt micri involuntare asociate cu micri voluntare. Patologic apar n leziunile cii piramidale sub form de micri involuntare, la membrele paralizate concomitent cu alte micri. Sunt globale, de imitaie i de coordonare (vezi sindromul de neuron motor central).

15

TEMA 5. EXAMENULTONUSULUI MUSCULAR PLAN: 1. Tonusul muscular. 2. Tulburri de tonus. Tonusul muscular este o stare de contracie involuntar permanent a muchiului n repaus, avnd la baz reflexul miotatic dependent de neuronul motor periferic, controlat la rndul su de scoara cerebral, cerebel, nucleii bazali i sistemul vestibular. 1.Tonusul de repaus se examineaz prin aprecierea consistenei muchiului, a extensibilitii i a rezistenei la micri pasive. Pentru consisten se palpeaz comparativ aceleai grupe musculare, simetric, pe ambele pri. Extensibilitatea este cea mai mare lungime atins de muchi prin ntindere comparativ de o parte i de cealalt. Rezistena la micri pasive se testeaz mobiliznd de mai multe ori i cu viteze variabile, un segment de membru n raport cu segmentul adiacent meninut fix (de exemplu bra-antebra). 2. Tonusul postural este declanat de nevoia meninerii unei anumite posturi (ex. musculatura antigravitaional n ortostatism). Tonusul postural se studiaz prin cercetarea unor reflexe cum ar fi: reflexele tonice cervicale: extensia capului provoac extensia membrelor superioare i flexa membrelor inferioare i invers, iar rotaia capului provoac extensia membrelor spre care se dirijeaz mentonul i flexia celer de partea opus. Aceste reflexe sunt vizibile n special la copii n primii ani de via i la cei aduli cu leziuni cerebrale; reaciile de adaptare postural care se examineaz clinic prin mai multe probe: - subiect n ortostatism, se mpinge n piept n direcia dinainte - napoi i normal apare o tensiune la nivelul tendonului gambierului anterior;
16

- proba poziiei ghemuite (n genoflexiune): n mod normal cele dou plante decoleaz de pe sol trase de tricepsul sural; reflexul de postur reprezint contracia ce survine ntr-un muchi dup oprirea unei micri pasive a acestuia. Tendina de revenire n poziia iniial produce o contracie ce nu determin micare ci numai creterea tonusului muscular. TULBURRILE DE TONUS Acestea se pot clasifica n hipotonii (scderea tonusului) i hipertonii (creterea tonusului). HIPOTONIILE apar prin: 1. Lezarea arcului reflex fie pe componenta aferent sau pe cea eferent sau a efectorului ( muchiul); a) leziunea componentei aferente: polinevrite, poliradiculonevrite, tabes eto; b) leziunea componentei eferente: leziuni ale rdcinii trunehiului, plexurilor, nervilor (sindrom de neuron motor periferic ete); c) leziunea muchiului striat - distrofii musculare, paralizii n hipokaliemi ete; 2. Leziuni ale cerebelului i a neostriatului ete; 3. Leziuni acute ale neuronului motor central ca de exemplu ocul cerebral sau diaschizis dup aceidente vasculare cerebrale (AVC) i ocul medular dup traumatismele medulare. HIPERTONIILE: 1. Contractura piramidal sau spasticitatea apare n leziunile cii piramidale. Mobiliznd pasiv o articulaie cu o anumit vitez se constat o rezisten pe arcul micrii (fenomenui lamei de briceag) care cedeaz la continuarea micrii. Spasticitatea este distribuit pe anumii muchi la un membru (de exemplu la hemiplegici pe flexori, membru superior i pe extensori la membrul inferior). Spasticitatea diminueaz n somn i sub anestezie general i este exagerat de micri voluntare, la stimuli cutanai i viscerali, la emoii, infecii etc.
17

2. Rigiditatea care apare n sindromul extrapiramidal. Rigiditatea este dispus uniform pe flexori i extensori. La mobilizarea pasiv rigiditatea cedeaz sacadat (fenomenul "rotii dinate") sau apare plasticitatea (fenomenul "evii de plumb"). n proba lui Noica, pacientul n decubit dorsal ridic membrul inferior concomitent cu mobilizarea pasiv a pumnului de aceeai parte, acesta blocnduse la un moment dat, semn care evideniaz rigiditatea, ca de exemplu n boala Parkinson. 3. Alte tipuri de hipertonii snt torticolisul adic contractura sterno-cleidomastoidianului cu rotaia capului i spasmul de torsiune al musculaturii lombare cu rsucirea trunchiului.

18

TEMA 6. EXAMENUL SENSIBILITII PLAN 1. Sensibilitatea. 2. Tulburrile obiective ale sensibilitii. 3. Modificri ale sensibilitii. Sensibilitatea poate fi subiectiv i obiectiv. Sensibilitatea subiectiv este cea pe care o descrie bolnavul: parestezi (furnicturi, amoreli, nepturi), durerea. Paresteziile apar nespeciflc n multe situaii patologice cum ar fi: la debutul sclerozei multiple, herniile de disc, compresiuni ale nervilor periferici, tulburri de circulaie periferic, nevroze ete. Durerea apare sub mai multe aspecte, astfel:
1. Nevralgia este durere violent n zona unor neuroni periferici, frecvent

intercostali, favorizat de expunerea la frig, poziii vicioase i de diferite manevre. Formele clinice mai cunoscute sunt: nevralgia trigeminal; nevralgia cervico-brahial; nevralgia de sciatic; nevralgia de femurocutan ete. Cauzele mai frecvente sunt: traumatismele, spondilozele, herniile de disc, poliradiculonevrite ete. 2. Cauzalgia reprezint durerea cu senzaie de arsur, difuz, exagerat de zgomote, lovituri, emoii. Apare dupa leziunea nervului periferic. Este ameliorat de extirparea ganglionilor simpatico i este rebel la medicaia antialgic. 3. Durerea talamic (hiperpatia) Este prototipul durerii centrale nevraxiale.
19

Poate cuprinde jumtatea corpului sau numai un membru contralateral leziunii cerebrale. Apare spontan sau provocat de mobilizri pasive, la atingeri uoare, frig, emoii, excitaii senzoriale i care persist i dup ntreruperea excitantului. Este rezistent la tratamentul medicamentos. Originea ei este n talamus i apare frecvent n accidentele vasculare cerebrale . TULBURRILE OBIECTIVE ALE SENSIBILITII Formele de sensibilitate care se testeaz sunt: exteroceptiv, proprioceptiv i epicritic. Sensibilitatea exteroceptiv este : dureroas; tactil; termic. a) dureroas - cu un ac se neap simetric bolnavul dezbrcat, dup care ei trebuie s identifice locul neprii cu ochii nchii; b) tactil - se folosete aceeai tactic mai sus amintit, dar se folosete un tampon de vat; c) termic - se examineaz folosind dou eprubete, una flind cald i cealalt rece. Aceast sensibilitate se testeaz fie pe dermatoame (cnd leziunea este la nivelul mduvei spinrii sau rdcinilor nervoase) sau pe teritoriile nervilor periferici cnd sunt afectai acestea, acetia pentru c cele dou zone de pe tegumente nu corespund, ci numai se pot intersecta. Alegerea tipului zonei de testat se face n funcie de contextul bolii. Sensibilitatea proprioceptiv ( profund) Receptorii sunt la niveiul tendoanelor, muchiior, articulaiilor ete. Se mparte n : a) Kinestezic : bolnvului cu ochii nchii i se imprim micri n diferite articulaii i el spune ce simte, adic poziia n spaiu a segmentului mobilizat.
20

b) Vibratorie - un diapazon este pus pe eminenele osoase, tibie, maleole, clavicule etc pacientul afirmnd dac simte vibraiile, Sensibilitatea epicritic (sintetic, difereniat) Simul discriminrii tactile i durereroase - reprezint capacitatea de a diferenia dou excitaii tactile i dureroase la diferite distane. Normal diferena la degete este de 2-4 mm, la palm 1 cm i dorsal trunchi 3-4 cm. Simul localizrii tactile i dureroase (topognozie) - cu ochii nchii bolnavul arat locul unde a avut loc excitaia tactil sau dureroas. Absena acestui sim se numete atopognozie. Simul dermolexic - const n recunoaterea unei cifre sau litere scrise n palm. Simul stereognozic - const n recunoaterea cu ochii nchii a unui obiect pus n mn dup forma, mrimea, consistena, natura materialului, greutatea sa. Absena se numete astereognozie. MODIFICRI ALE SENSIBILITII Hiperestezia este perceperea exagerat a excitaiilor exteroceptive. Hipoestezia este perceperea diminuat a excitaiilor exteroceptive Anestezia este lipsa perceperii. Exist dou tipuri de disociaii senzitive ntlnite n diferite entiti patologice: a) disociaia de tip siringomielic care apare tipic n siringomielie (cavitate n mduva spinrii) caracterizat prin: pstrarea sensibiliti profunde; abolirea sensibilitii termice i dureroase (termo-algezic). b) disoaaia de tip tabetic ( sifilis stadiul III) n care este: abolit sensibilitatea profund; pstrat sensibilitatea exteroceptiv (superficial).

21

TEMA 7. EXAMENUL REFLEXELOR PLAN: 1. Reflexele superficiale (cutanate); 2. Reflexele osteotendinoase (ROT); 3. Reflexele de postur; 4. Reflexele patologice. Reflexul reprezint o form de activitate nnscut a organismului care se realizeaz prin intermediul sistemului nervos i const ntr-un rspuns motor sau secretor la un stimul adecvat. Substratul fiziologic const din arcul reflex care este format din minimum doi neuroni (reflexe monosinaptice): unul senzitiv i unul motor. De exemplu reflexul miotatic este monosinaptic. Unele arcuri reflexe au neuroni intercalai ntre neuronul senzitiv i neuronul motor (reflexe polisinaptice). Reflexele pot fi: superficiale (cutanate); osteotendinoase (ROT); de postur; patologice. REFLEXELE SUPERFICIALE a) reflexele cutanate abdominale Excitarea tegumentelor sau mucoaselor se traduce printr-o contractle muscular. reflexul cornean (V; VIII); reflexul velopalatin (IX; X); reflexul faringean (IX; X); reflexul cutanat abdominal. superior D 6, D7 se obine excitnd tegumentul sub rebordul costal;
22

 mijlociu D 8, D 9 - excitarea tegumentelor la nivelul ombilicului; inferior D 10, D 12 - excitaia deasupra plicii inghinale. Se excit tegumentele dinspre lateral, spre median, iar reacia de rspuns const ntr-o contracie a musculaturii abdominale corespunztoare

reflexul cutanat plantar (S 1, S2) - se stimuleaz cu un ac marginea ' extern

a plantei de la clci spre degete i reacia const ntr-o flexie plantar a degeteior; reflexele cremasteriene (L1, L 2) - excitarea tegumentului la nivelul feei supero-interne a coapsei, va declana ridicarea testiculului homolateral;
reflexul anal extern (S3) - excitaia cu vat a tegumentelor din apropierea

anusului, are ca rspuns o contracie a sfincterului anal. REFLEXELE OSTEO-TENDINOASE reflexul bicipital - se execut percutnd tendonul bicepsului la nivelul plicii cotului, bolnavul avnd antebraul uor flectat pe bra, reacia fiind flexia antebraului pe bra; reflexul tricipital (C6, C7) - percuia tendonului tricepsului deasupra olecranului determin extensia antebraului pe bra; reflexul stilo-radial (C5 - C6) - percuia apofizei stiloide a radiusului este urmat de flexia antebraului pe bra; reflexul cubito-pronator (C7 - Cs) - percuia apofizei stiloide a cubitusului urmat de pronaia antebraului; reflexul rotulian (L2 - L4) - percuia tendonului rotulian declaneaz extensia gambei pe coaps; reflexul achilian (S1 - S2) - percuia tendonului ahilian duce la flexia plantar a piciorului; reflexul medio-plantar (S1 - S2) - percuia regiunii mijlocii a plantei d ca reacie flexia plantar a piciorului. Not: Simbolurile din paranteze reprezint nivelele medulare sau ale rdcinilor arcului reflex respectiv. Lezarea acestora duce la modificarea reflexelor care pot fi:
23

a) exagerarea sau hiper-reflectivitatea n: leziunile cilor piramidale n care apare i o form particular, clonusul rotulei sau a piciorului care este o succesiune de micri trepidante. Hiper-reflectivitatea mai apare n: nevroze, hipocalcemie, hipertiroidism, copii pn la vrstade 1-2 ani etc; b) diminuarea sau abolirea ROT, apare n leziuni ce afecteaz neuronul motor periferic cum ar fi n cornul anterior medular (poliomielit), rdcinile (hernia de disc), plexurile nervoase (compresia lor) i nervi (traumatisme, compresii). REFLEXELE DE POSTUR Sunt generale, bolnavul n ortostatism fiind mpins napoi provoac contracia musculaturii extensoare a membrelor inferioare i a muchilor abdominali, iar mpingerea nainte, contracia flexorilor membrelor inferioare. Exagerarea reflexelor de postur apare n leziunea sistemului extrapiramidal. REFLEXELE PATOLOGICE Apar n condiii paiologice cum ar fi leziunile cii piramidle: La membrul superior (MS) se evideniaz prin semnul Hoffman, pensarea mediusului duce la flexia palmar a policelui; La membrul inferior (Ml) semnul Babinski evideniat prin excitarea cu un obiect ascuit a marginii externe a plantei de la clci la degete, duce la extensia halucelui, asociat uneori cu "rsfirarea" celorlalte degete; Clonusul piciorului i rotulei reprezint expresia exagerrii patologice a reflexului de ntindere i const ntr-un rspuns multiplu, n secuse clonice, la extinderea brusc a tendonului achilian (clonusul plantar) prin dorsiflexia piciorului, respectiv prin micarea pasiv, brusc, de coborrea rotulei i meninerea acesteia n aceast poziie aprnd astfel o serie de contracii ale cvadricepsului (clonusul rotulian) Reflexul palmo-mentonier care apare n leziunile superioare ale cii piramidale, n leziunjle asociate piramido-extrapiramidale, ateroscleroza cerebrl la vrstnici. Se zgrie cu un ac regiunea tenar i se observ contracii ale mentonului.
24

 Reflexele de automatism medular apar n leziuni severe ale mduvei dup perioada de oc medular. Acestea sunt: - reflexul de tripl flexie: const n retragerea MI prin flectarea n cele trei articulaii, glezn, genunchi, old n urma unei excitaii nociceptive. Acest reflex mai poate ajuta la determinarea limitei inferioarea unei leziuni medulare i anume dermatomul superior care_prin excitare nociceptiv (ciupire cutanat) produce acest reflex. Limita superior a leziunii este apreciat dup nivelul primului dermatom proximal care are tulburare de sensibilitate obiectiv . Aceste limite pot reprezenta mrimea unei tumori medulare, siringomielie, ete. - reflexul de extensie ncruciat: apare la declanarea unui reflex de tripl flexie la membrul inferior (Ml) opus, imitnd uneori seevenele mersului.

25

TEMA 8. EXAMENULCOORDONARII, TULBURRILOR DE LIMBAJ, I A FUNCIILOR NERVOASE SUPERIOARE

PLAN: 1. Examenul coordonrii. 2. Examenul tulburrilor de limbaj. 3. Examenul funciilor nervoase superioare.
1. EXAMENULCOORDONARII

Coordonarea micrii este o combinaie a unor elemente ce const n: gradarea precis a forei i vitezei;
pstrarea directiei; existena unui moment precis de ncepere i terminare a micrii; existena sinergjei ntre contracia diferiilor muchi, care particip la

executarea micrii. Tulburrile de coordonare apar n leziuni ale cilor sensibilitu profunde (proprioceptive) contiente, ale cilor cerebeloase, n leziuni cerebrale n zona frontai, temporal ete. Aceste tulburri de coordonare se numesc ATAXII. Examenul probelor segmentare de ataxie cerebeloas se face dac pacientul nu are deficit motor important. Dintre acestea amintim: 1) Hipermetria care se caracterizeaz printr-o amplitudine exagerat a micrii ce devine mai aparent cnd aciunea este executat mai rapid. Probe de evideniere:

proba indice-nas" - bolnavul depete inta i atinge cu bruschee obrazul; proba prehensiunii" - mna este deschis exagerat cand bolnavul vrea s

prind un obiect.
26

proba clci-genunehi" cu aceeai interpretare ca proba indice-nas. proba mersului" - flexia coapsei este mai ampla de partea sindromului 2) Asimetria - se cere bolnavului s ridice MS i sa le opreasca brusc n

cerebelos i n consecin piciorul este ridicat prea sus i apoi lovit putemic de sol. poziie orizontal; intrarea tardiv n aciune a antagonitilor, face ca de partea sindromului cerebelos mna s se ridice mai sus. 3) Proba Holmes-Steward - la flexia antebraului pacientului contrat de examinator, acesta elibereaz brusc antebraul pacentului, pumnul izbind umrul sau toracele acestuia n cazul unui sindrom cerebelos. 4) Adiadocokinezia - pierderea ndemanarii de a executa rapid micri voluntare succesive cum sunt:
testul marionetelor constnd n alternarea rapida a micrilor de pronaie -

suspinaie ale minilor;

proba nchiderii i deschiderii rapide a pumnului.

5) Asinergia - n ortostatism se evideniaz prin proba aplecrii pe spate. La individul sntos n timpul aplecrii pe spate se flecteaz sinergic genunchii, echilibrul pstrndu-se, iar la cerebelos lipsa acestei sinergii duce la cderea pe spate. 6) Mersul n ataxia cerebeloas se face n zig-zag. 7) Astazia - n ortostatism cerebelosul st cu picioarele deprtate braele n abducie i prezint oscilaii n toate direciile. 8) Tremorul cerebelos. 2. EXAMENUL TULBURRILOR DE LIMBAJ Centrul limbajului este situat pentru dreptaci n hemisterul stng lobul temporal (emisferul dominant). Limbajul este alctuit din patru funcii: vorbirea; nelegerea sau comprehensiunea auditorie; citirea; scrierea.
27

Afectarea limbajului se numete AFAZIE i pentru fiecare dintre funciile componente ia urmtoarele denumiri: alexie - bolnavul nu descifreaz scrisul; agrafie - bolnavul nu poate s scrie; dizartrie - bolnavul nu poate pronuna, articula cuvinte; surditate verbal (incomprehensiune auditorie) - bolnavul nu nelege cuvintele auzite. n esen sunt urmtoarele tipuri de afazie: 1. Afazia senzorial (Wernicke), fluent, caracterizat prin nenelegerea ordinelor, cuvintelor vorbite adic surditatea verbal, agrafie, tulburri de calcul, desen, uitarea noiunilor profesionale dar fr dizartrie; 2. Afazia motorie (Broca, non fluent) const n tulburarea exprimrii orale sau grafice, deci cu dizartrie i agrafie dar cu comprehensiunea auditorie a cuvintelor conservate; 3. Afazie global: conine elemente din cele dou descnse anterior. EXAMENUL FUNCIILOR NERVOASE SUPERIOARE APRAXIA Reprezint o tulburare n executarea unor aciuni sau gesturi la un individ ale crui aparate efectorii ale aciunii sunt intacte i care posed o cunoatere deplin a actului ce trebuie ndepiinit. Spre exemplu: nu pot realiza inelul dublu "n opt" sau dac i cerem boinavului s arate cum i sufl nasul el nu reuete s execute gestul la ordin, dar l poate realiza corect i spontan cnd are guturai (apraxia ideomotorie) Exist i alte tipuri de apraxii: apraxia ideatorie - const n incapacitatea de a stabili planul aciunii pentru gesturile complexe (de exemplu aprinderea unui chibrit); apraxia constructiv - figurile simple geometrice nu pot fi realizate;
28

3.

 apraxia mbrcrii - are intensiti variate, probele mai dificile pun n eviden deficitul practic (de exemplu efectuarea nodului la cravat). Apraxiile apar n leziuni ale lobului parietal, ntlnite la urmtoarele boli: AVC, ateroscleroza cerebral, demena senil. AGNOZIA Reprezint o tulburare de recunoatere senzorial n absena deficitelor senzitivo-senzoriale i a tulburrilor psihice, de tip confuzie demen. Exist mai multe aspecte ale agnoziilor cum ar fi: agnozia tactil sau astereognozia = imposibilitatea de a recunoate i denumi un obiect palpat cu ochii nchii; agnozia vizual - vedere bun dar deficit de recunoatere vizual; agnozia spaial - mai frecvent este indiferen pentru un hemispaiu vizual, de obicei stng i uneori i fa de stimuli auditivi i tactili din aceeai regiune (stng) de exemplu ca la hemiplegici (pe partea hemiplegic); agnozia corporal sau asomatognozia, se manifest ca o tulburare de recunoatere a segmentelor corporale, bolnavii nu-i recunosc membrele, declar c le lipsesc, nu au contiina lor, le atribuie altor persoane, neag realitatea paraliziei au senzaia de modificare a formei sau volumului memoreior ae partea afectat. Agnozia apare frecvent n demene senile, AVC, traumatisme craniocerebrale i apare n leziuni parietale ale emisferului drept. Afazia, apraxia i agnozia reprezint tulburri ale funcillor nervoase superioare tulburri aflate la intersecia neurologico-psihiatric. Examenul funciilor de autongrijire (ADL), deglutiiei, vor fi amintite n cadrul diferitelor boli neurologice.

29

Tema 9. SINDROMUL DE NEURON MOTOR CENTRAL, SINDROMUL DE NEURON MOTOR PERIFERIC PLAN: 1. Sindromul de neuron motor central 2. Sindromul de neuron motor periferic 3. Tipuri de sindrom motor periferic

1. SINDROMUL DE NEURON MOTOR CENTRAL,

Acest sindrom mai poart denumirea de sindrom piramidal deoarece apare n leziunea cii piramidale. Rolul caii piramidale const n motilitatea voluntar i de finee. Neuronul motor central (celula Betz) se afl n stratul 5 al scoarei cerebrale, predominant n circumvoluia frontal ascendent ariile 4, 6 Brodman. Axonul lui are un traiect descendent contactnd la diferite nivele neuronii motori periferici, ai nervilor cranieni n trunchiul cerebral i motoneuronii alfa din coarnele anterioare medulare. Aceasta este calea piramidal, denumit aa datorit ncrucirii a 75% din fibre la nivelul piramidelor bulbare. Restul de 25% din fibre nu se ncrucieaz i nu au importan fiziologic. Fibrele ncruciate coboar n cordoanele laterale ale mduvei. Aceast ncruciare (decusaie) explic de ce o leziune a cii piramidale la nivel cerebral duce la o hemiplegie pe partea opus a corpului. Sindromul const:
1)

Paralizie, care este sub form de hemiplegie dac leziunea intereseaz

encefalul, tetraplegie sau paraplegie dac leziunea este medular depinznd de nivel.
2)

Tonusul muscular este n general crescut, hipertonie piramidal

numit i spasticitate. Excepie face atunci cnd leziunea se instaleaz n mod acut ca n traumatisme cerebrale i medulare, accidente vasculare cerebrale, mielite etc, cnd n faza incipient exist hipotonie muscular (flasciditate), denumit diaschizis. Aceast faz de oc cu flasciditate poate dura de la cteva ore la 12-16
30

sptmni; dup care se instaleaz spasticitatea. n leziunile cervicale spasticitatea intereseaz mai ales muchii flexori la membrele superioare (MS) i muchii extensori la membrele inferioare (Ml). 3) Reflexele osteotendinoase (ROT) sunt exagerate, vii n faza spastica. 4) Reflexele patologice Babinski, Hoffman etc, sunt prezente fiind primele semne care apar chiar n faza de oc. Clonusul plantar sau rotulian poate fi prezent. 5) Reflexele cutanate abdominal i cremasteriene sunt abolite. 6) n leziunile medulare apar reflexele de automatism medular:

reflexul de tripl flexie: un excitant nociceptiv declaneaz o tripl retracie reflexul de extensie ncruciat - acelai stimul declaneaz o extensie a Ml 7) Sinkineziile - micri care nu se fac voluntar dar apar la nivelul

a Ml;

opus celui cu tripl flexie i uneori adducia coapselor. musculturii paralizate concomitent cu unele micri voluntare ale musculaturii intacte. Pot fi: globale, de imitie i de cbordonare: a) globale cnd tuete, strnut, casc sau orice efort determin micarea musculaturii paralizate; b) de imitaie - micare de partea sntoas determin micare de partea bolnav simetric; c) de coordonare - contracia unor muchi de partea paralizat determin contracia altor muchi sinergici ca de exemplu ridicarea MS determin extensia degetelor i a pumnului. Sindromul piramidal (snmc) apare n urmtoarele boli care afecteaz encefalul i mduva (SNC): accidente vasculare cerebrale (AVC); tumori, abcese; traumatisme; procese inflamatorii: encefalite i mielite (infiamaia mduvei), scleroza lateral amiotrofic, scleroza n plci (scleroza multipl); encelofalopatii anoxice la natere: paralizia infantil cerebrai.
31

2. SINDROMUL DE NEURON MOTOR PERIFERIC (snmp) Apare n leziuni a cii motorii periferice care ncepe cu pericarionul motoneuronului din coarnele anterioare i celulele nucleilor motori ai nervilor cranieni. Axonii acestor celule formeaz nervii rahidieni i cranieni avnd, rol n transmiterea impulsurilor motorii la muchi. Aceti neuroni sunt contactai de axonii cii piramidale. La ieirea din mduv calea ia denumiri anatomice diferite: rdcin, trunchi, plex, nerv. Leziunea lor d snmp, ce const n:
1)

Paralizie care cuprinde un teritoriu muscular limitat la nervul, rdcina sau segmentul medular lezat. Hipotonia muscular care intereseaz grupele musculare paralizate Atrofia muscular a musculaturii paralizate. ROT sunt diminuate sau abolite deoarece este ntrerupt calea eferent Fasciculaiile musculare care sunt frecvent ntlnite n scleroza lateral Modificri electromiografice ale vitezei de conducere nervoase. 3. TIPURI DE SINDROM MOTOR PERIFERIC

2)

(paralizie flasc). 3) 4)

a arcului reflex.
5)

amiotrofic.
6)

Sindromul de neuron motor penferic apare n urmtoarele condiii: 1. Leziunea pericarionului care se ntlnete n suferine de corn anterior. Exemple de boli: poliomielita anterioar acut sau cronic, scleroz lateral amiotrofic (SLA), siringomielie (cavitate n mduv) etc. Sindromul poate fi simetric sau asimetric. 2. Leziunea rdcinilor anterioare: a) la MS ntlnim 3 tipuri: tip superior C5-C6 sau Duchenne Erb n care este interesat musculatura: flexori antebra, deltoid, dorsalul mare, pectoralul mare;
32

 tip mediu C7 sau Remack care intereseaz muchii: triceps, extensorii minii i degetelor, tip inferior C8 - T11 Aran Duchenne sau Klumpke care intereseaz muschii: interosoi, flexori degete 4,5, flexori pumn (mna de tip cubital). Uneori este prezent sindromul Claude-Bernard-Horner ce const n mioz, enoftalmie, ngustarea fantei palpebrale omolateral, prin iritarea ganglionilor simpatici paravertebrali. b) la Ml ntlnim sindromul "cozii de cal" care apare posttraumatic, hernii de disc lombare, tumori ete. Paralizia este de tip paraplegie flasc cu tulburri de evacuare vezical, erecie, constipaie i anestezie pelvin n form de a. 3. Leziunea plexurilor Cel mai frecvent este afectat plexul brahial n luxaiile umrului, putnd fi patru tipuri: superior, mijlociu. inferior i total. Aceste tipuri se suprapun d.p.d.v. clinic peste sindroamele radiculare descrise mai sus n leziunea plexurilor exist asocierea la snmp a tulburnlor de sensibilitate. 4. Leziunile nervilor periferici pot apare post-traumatic, inflamator (polinevrite), toxic, carene de vitamina B1 ete. Se pot asocia i tulburri de sensibilitate. Mai frecvent ntlnite sunt: Paralizia nervului radial: apare mna czut n "gt de lebd" i n pronaie. Dac leziunea este sub treimea medie a braului este posibil extensia cotuiui, dac este la cot poate face i suspinaia, dac este la capul radiusului poate face i extensia minii dar fr extensia degetelor. Teritoriul senzitiv afectat este zona "tabacherei anatomice". Apare frecvent n intoxicaiile cu plumb i n compresiile prelungite pe faa dorsal a braului. Paralizia de nerv median: apare "mna simian" datorit atrofiei eminenei tenare i paralizia muchilor flexori al pumnului i ai degetelor. Este conservat flexia ultimelor dou falange ale degetelor inelar i mic (inervate de n. cubital). Zona senzitiv afectat este faa palmar a primelor trei degete i o jumtate lateral a degetului inelar. Apare n traumatisme, plgi, inflamaii locale, cel mai frecvent la nivelul canalului carpian.
33

Paralizia de nerv cubital: realizeaz grifa (gheara) cubital, adic extensia primei falange i flexia celorlalte doli l ultimele patru degete. Este mai aceentuat la degetele inelar i mic. Nu poate face abducia degetelor i adducia policelui. Dispare flexia ultimelor dou degete. Teritoriul senzitiv afectat este faa palmar a jumtii mediale a indexului i a degetului mic i treimea _ medial a minii. Aparej frecvent n traumatisme la nivelul cotului. Paralizia nervului sciatic: cel mai frecvent apare n urma unor compresiuni pe traiectul lui. Are dou component: sciaticul popliteu extern (SPE) i sciaticul popliteu intern (SPI), care se despart la nivelul genunchiului (fosa poplitee). Paralizia SPE se manifest prin mers stepat datorit paraliziei muchiului tibial anterior i extensorilor degetelor. Apare cel mai fervent n traumatisme cornpresii la nivelul capului peroneului ca i n hernia de disc L4-L5, ce comprim rdcina L5 componenta major a SPE. Paralizia SPI duce la deficit de flexie plantar cu picior n valg, "degete n ciocan", mers talonat datorit paraliziei tricepsului sural i tibialului postenor. ROT ahilian este abolit. n paralizia de SPE pacientul nu poate s mearg pe clcie, iar n SPI nu poate merge pe vrfuri. Componenta principal a SPI este rdcina S1, astfel ca acest tablou clinic se ntlnete cel mai frecvent n herniile de disc L5-S1. Paralizi riervului femural (crural) se manifest clinic prin imposibilitatea extensiei genunehiului cu "nlctarea" lui n mers (derobare) i uneori cu flexia coapsei datorate paraliziei muchilor cvadriceps, respectiv a iliopsoasului iar ROT rotulian este abolit. Apare frecvent n diabet, compresii date de hernii de disc la rdcinile L3 i L4 din componena nervului crural.

34

TEMA 10. SINDROMUL EXTRAPIRAMIDAL, COREEA I SINDROMUL CEREBELOS PLAN: 1. Sindromul extrapiramidal, 2. Coreea 3. Sindromul cerebelos SINDROMUL EXTRAPIRAMIDAL Sistemul extrapiramidal nu este un sistem unitar, ci un grup de subsisteme rspndite la diferite nivele ale SNC. Conexiunile extrapiramidale se fac cu cortexul i mduva spinrii. Dintre structurile extrapiramidale care intervin n motilitate, nucleul caudat este sediul origine al activitii motorii automate i pstreaz la om funcia de "demaror" a micrii voluntare. n execuia unei micri active se combin trei parametrii:
1)

Stabilirea micrii este conferit de raportul existent "n tmpul

micrii ntre tonusul muchilor agoniti i antagoniti ce intervin n micarea respectiv.

2)

Viteza de execuie care este imprimat de raportul existent la

nceputul i la sfritul micrii ntre tensiunea fibrelor musculare i a fusurilor musculare.

3)

Direcia i precizia traiectoriei balistice a actului moor.

Primii doi parametrii sunt imprimai de structurile extrapiramidale dar la rndul lor sunt sub control executat de cerebel. Acesta poate fi asemnat cu un microprocesor pus n derivaie pe calea motorie acionnd continuu asupra tonusului i vitezei (cei doi parametri) asigurnd n acest mod direcia i precizia optim a micrii active avnd rol de modelator al micrii active, Sistemul piramidal intervine n iniierea i oprirea micrii, el avnd un control voluntar asupra actului motor, integrarea celor trei sisteme: piramidal, extrapiramidal i cerebelos, fcndu-se la nivelul cortexului frontal motor.
35

Biochimic la baza activitii structurilor extrapiramidale stau o serie de substane cu rol de mediatori chimici: dopamina, acetilcolina, serotonina. Raportul fiziologic ntre secreia de acetilcolin i dopamin este direct proporional. n cazuri patologice acest raport devine invers proporional rezultnd dou sindroame:
1.

Sindrom hiperton - hipokinetic n care secreia de dopamin este

sczut i crete secreia de acetilcolin, aa cum se ntmpl de exemplu n boala Parkinson;

2.

Sindrom hipoton - hiperkinetic cu creterea secreiei de dopamm i

scderea secreiei de acetilcolin, aa cum se ntmpl n coree. COREEA Are la baz un sindrom hipoton - hiperkinetic. Exist form acut Sydenham, frecvent ntre 5-15 ani n special la fetie dup infecii streptococice i exist forma cronic cu debut treptat, evoluie lent, care are asociat la hiperkinezie un sindrom psihic cu depresiune care ajunge la demen. Hipotonia muscular predomin la muchii axiali i membre ducnd la o instabilitate a posturii. Micrile coreice sunt aritmice, brute, ilogice i uneori groteti. Sunt facilitate de calculul mental, predomm la fa i la rdcina membrelor. Etiologia este variabil, congenital ca la paralizia cerebral, genetic. infecioas metabolic, neoplazic, toxica (anticoncepionale orale), vascular (infarct cerebral, hemoragie cerebral) i traumatic (arsuri la copii). SINDROMUL CEREBELOS Funcia cerebelului se refer n special la relaiile cu echilibrul, tonusul muscular i controlul micrilor voluntare. Componentele principale ale sindromului cerebelos sunt: ataxia, tulburrile de vorbire, nistagmusul, dismetria i asinergia cerebeloas.
36

1. Dismetria. Se pune n eviden prin proba de prehensiune, rugnd bolnavul s prind un pahar cu ap, se observ c deschide degetele prea larg, i nainte de a prinde paharul face micri de tatonare alturi sau deasupra obiectului, ezit, tremur. 2. Ataxia cerebeloas. Tulburrile de mers sunt o form de ataxie, acestea fiind evocatoare: baz de sustinere lrgit, piciorul este ridicat ezitnd, apoi este plasat mult nainte i este sprijinit brusc pe sol. Traseul este n zig-zag, semn cu mersul unui om n stare de ebrietate. Probele indice-nas i clci-genunchi sunt discontinui, ntrerupte de tremurturi la nceputul i sfritul micrii. 3. Tulburri de vorbire. Vorbirea este ncetinit, scandat, monoton. nazonat. 4. Nistagmusul. Sunt secuse ale globilor oculari care n sindromul cerebelos au o direcie orizontal sau orizonto-rotatorie. 5. Disdiadocokinezia. Se pune n eviden prin proba marionetelor (vezi examenul coordonrii). 6. Asinergia cerebeloas. Este simptomul prin care se demonstreaz un defect de sinergie ntre grupele musculare din diferite pri ale corpului. Probe: a) proba aplecrii pe spate - gambele rmn n poziia iniial i exist riscul cderii pe spate daca bolnavul nu este susinut;
b) proba

mersuiui - se observ c ridic destul de bine gambele dar trunchiul ridicrii din poziia culcat n poziia eznd - bolnavul cu minile

rmne napoi;
c) proba

ncruciate pe piept nu se poate ridica n eznd ridicnd gambele n sus i lateral n loc s ridice trunchiul; d) semnul lui Stewart-Holmes (vezi examenul coordonrii).

37