ARTICLE

Clinical Nutrition (2006)

http:/ /intl.elsevierhealth.com/journals/clnu

ESPEN GUIDELINES

ESPEN Directrices sobre Nutricin Enteral: Ciruga, incluyendo el Trasplante de rganos *

A. Weimanna, M. Bragab, L. Harsanyic, A. Lavianod, O. Ljungqviste, P. Soetersf, DGEM:** K.W. Jauch, M. Kemen, J.M. Hiesmayr, T. Horbach, E.R. Kuse, K.H. Vestweber
a b

Klinik f. Allgemein- und Visceralchirurgie, Klinikum St. Georg, Leipzig, Germany Department of Surgery, San Raffaele University, Milan, Italy c 1st Surgical Department, Semmelweis University, Budapest, Hungary d Department of Clinical Medicine, Universita La Sapienza di Roma, Italy ` e Karolinska Institutet, CLINTEC, Division of Surgery, Karolinska University Hospital Huddinge & Centre of Gastrointestinal Disease, Ersta Hospital, Stockholm, Sweden f Department of Surgery, Academic Hospital Maastricht, The Netherlands
Received 20 January 2006; accepted 20 January 2006

KEYWORDS
Guas; Prctica clnica; Nutricin enteral; Sonda de alimentacin; Suplementos nutricionales orales; Ciruga; Nutricin perioperatoria; Nutricin y el trasplante; Desnutricin;

Resumen de la recuperacin mejorada de los pacientes despus de la ciruga ("ERAS") se ha convertido en un foco importante de manejo perioperatorio. Desde un punto metablico y nutricional de vista, los aspectos clave de los cuidados perioperatorios son: evitar largos perodos de ayuno pre-operatorio; restablecimiento de la alimentacin por va oral lo antes posible despus de la ciruga; integracin de la nutricin en el manejo global del paciente; control metablico, por ejemplo, de glucosa en sangre; reduccin de los factores que agravan el estrs relacionados con el catabolismo o la alteracin de la funcin gastrointestinal; movilizacin precoz Nutricin enteral (NE) por medio de suplementos nutricionales orales (SNO) y si es necesario la alimentacin por sonda (TF) ofrece la posibilidad de aumentar o asegurar el consumo de nutrientes en los casos en que la ingesta de alimentos sea insuficiente.

Abreviaturas:NE, nutricin enteral (oral suplementos nutricionales y la alimentacin por sonda), SNO, suplementos nutricionales orales, TF, tubo de alimentacin, comida normal / nutricin normal: dieta normal como los ofrecidos por el sistema de catering de un hospital, incluyendo dietas especiales *Para ms informacin sobre la metodologa de ver Schtz et al. 231 Para ms informacin sobre la definicin de trminos ver los lagos et al. 232 Autor correspondiente. Tel: +49 341 9092200, fax:. +49 341 9092234. E-mail: @ arved.weimann sanktgeorg.de (A. Weimann). ** Los autores de la DGEM (Sociedad Alemana de Medicina Nutricional) directrices sobre la nutricin enteral en la ciruga son reconocidos por su contribucin a este artculo. 0261-5614/$ - see front matter & 2006 European Society for Clinical Nutrition and Metabolism. All rights reserved. doi:10.1016/j.clnu.2006.01.015

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Guidelines on Enteral
Desnutricin, complicaciones

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Estas directrices tienen por objeto dar recomendaciones basadas en evidencia para el uso de la SNO y TF en pacientes quirrgicos. Fueron desarrollados por un grupo interdisciplinario de expertos, de acuerdo con las normas aceptadas oficialmente y se basan en todas las publicaciones relevantes desde 1980. La directriz fue discutida y aceptadas en una conferencia de consenso. La NE est indicado incluso en pacientes sin desnutricin evidente, si se prev que el paciente ser incapaz de comer por ms de 7 das durante el perodo perioperatorio. Tambin est indicado en pacientes que no pueden mantener la ingesta oral por encima del 60% de la ingesta recomendada de ms de 10 das. En estas situaciones, el apoyo nutricional debe iniciarse sin demora. El retraso de la ciruga para el preoperatorio la NE est recomendado para pacientes en riesgo nutricional severo, definida por la presencia de al menos uno de los siguientes criterios: prdida de peso >10-15% en 6 meses, IMC <18,5 kg/m2, Grado C, Evaluacin Global Subjetiva albmina srica <30 g/l (sin evidencia de disfuncin heptica o renal). En conjunto, se recomienda encarecidamente no esperar que la desnutricin severa se desarrolle, para iniciar la terapia NE temprana, tan pronto como un riesgo nutricional se haga evidente. La versin completa de este artculo est disponible en www.espen.org. 2006 Sociedad Europea de Nutricin Clnica y Metabolismo. Reservados todos los derechos.

Resumen de las declaraciones: Ciruga Tema Recomendaciones General Ayuno preoperatorio de la medianoche no es necesario en la mayora de pacientes. Interrupcin de la ingesta nutricional es necesaria despus de la ciruga en la mayora de los pacientes. Indicaciones Perioperatoria Use el soporte nutricional en pacientes con riesgo nutricional grave por 10-14 das antes de una ciruga mayor, incluso si la ciruga tiene que ser retrasada. Riesgo nutricional grave se refiere a por lo menos una: Prdida de peso >10-15% en 6 meses. IMC <18,5 kg/m2. Evaluacin Global Subjetiva de grado C. Albmina srica <30 g / l (sin evidencia de disfuncin heptica o renal) Iniciar el soporte nutricional (por la va enteral, si es posible) sin demora: incluso en pacientes sin desnutricin evidente, si se prev que el paciente ser incapaz de comer por ms de 7 das durante el perodo perioperatorio en pacientes que no pueden mantener la ingesta oral por encima del 60% de la ingesta recomendada de ms de 10 das. Considere la posibilidad de combinar la nutricin parenteral en pacientes en los que hay una indicacin de apoyo nutricional y en los que las necesidades de energa no pueden ser satisfechas (<60% del requerimiento calrico) por va enteral. Prefieren la va enteral con excepcin de las siguientes contraindicaciones: obstruccin intestinal o leo, shock severo, e isquemia intestinal Animar a los pacientes que no responden a sus necesidades de energa con la alimentacion normales de tomar suplementos nutricionales orales durante el perodo preoperatorio Administrar la nutricin preoperatoria enteral (NE), preferentemente antes del ingreso al hospital. Los pacientes sometidos a ciruga que se considera que no tiene ningn riesgo especfico para la aspiracin, puede beber lquidos claros hasta 2 horas antes de la anestesia. Los slidos se permiten hasta 6 horas antes de la anestesia. El uso preoperatorio de carga de carbohidratos (la noche antes y 2 horas antes de la ciruga) en la mayora de los pacientes sometidos a ciruga mayor. Postoperatorio Iniciar ingesta normal de alimentos o la alimentacin enteral temprana despus de la ciruga gastrointestinal. La ingesta oral, incluidos los lquidos claros, se puede iniciar en cuestin de horas despus de la ciruga para la mayora de los pacientes sometidos a resecciones de colon.

Grado A A

Numero 1 3

4.1 4.1

C C C

4 4 4

Contraindicaciones Aplicacin Preoperatoria

4.1

C A

4.1 1

B A A

2 4.2.1 3

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Clinical Nutrition (2006)

La ingesta oral debe, sin embargo, debe adaptarse a la tolerancia individual y el tipo de ciruga realizada. Aplicar la alimentacin por sonda en pacientes en los que la nutricin oral precoz no se puede iniciar con especial atencin a los sometidos a ciruga grandes de cabeza y cuello o para el cncer gastrointestinal con trauma grave con la desnutricin evidente en el momento de la ciruga en los que la ingesta oral no ser suficiente (> 60%) de ms de 10 das Iniciar la alimentacin por sonda en pacientes que lo necesitan dentro de 24 h despus de la ciruga. Iniciar la alimentacin por sonda, con un caudal bajo (eg10-max. 20 ml / h) debido a la tolerancia intestinal limitada Puede tomar de 5 a 7 das para llegar a la ingesta y adems, no se considera nocivo. Reevaluar peridicamente el estado nutricional durante la estancia en el hospital y, si es necesario, continuar el apoyo nutricional despus del alta hospitalaria, en pacientes que han recibido apoyo nutricional durante el perodo perioperatorio. Tipo de alimentacin por sonda La colocacin de un catter de yeyunostoma aguja o sonda naso-yeyunal se recomienda para todos los candidatos a TF sometidos a ciruga abdominal mayor. Cuando han realizado las anastomosis del tubo digestivo proximal la NE se da a travs de un tubo que se coloca distal a la anastomosis. Considere la posibilidad de colocacin de una sonda endoscpica percutnea (PEG, por ejemplo) si la alimentacin largo plazo por tubo es necesaria (> 4 semanas), por ejemplo, en el traumatismo craneoenceflico grave. En la mayora de los pacientes una frmula estndar de protenas totales apropiada. Use NE preferiblemente con sustratos inmunomoduladores (arginina, -3 los cidos grasos y nucletidos) durante el perodo perioperatorio independiente de la situacin de riesgo nutricional para los pacientes sometidos a ciruga para los principales cncer de cuello (laringectoma, faringectoma). sometidos a ciruga mayor de cncer abdominal (esofagectoma, gastrectoma, y pancreatoduodenectoma). despus deun traumna severo

3 4.2.2

A A A C A C C C

4.2.2 4.2.2 4.2.2 4.2.2 4.2.1, 4.2.4 4.2.4 4.2.4 5

A B C

4.2.4 4.2.1 4.2.4

Tipos de formula

C A

4.2.3 4.2.3

Siempre que sea posible iniciar estos 5-7 das antes de la ciruga frmulas despus de un trauma severo. y continuar despus de la operacin de 5 a 7 das despus de la ciruga sin complicaciones Grado: Grado de recomendacin: Nmero: se refiere al nmero de extracto en el texto

C C

4.2.3 4.2.3

Resumen de las declaraciones: trasplante de rganos Tema Recomendaciones Indicacin Antes del La desnutricin es un factor importante que influye en los resultados despus del trasplante trasplante optimizar el estado nutricional es importante. En la desnutricin, el uso ONS adicionales o incluso TF. Evaluar el estado nutricional con regularidad, la monitorizacin de pacientes mientras que se encuentra en lista de espera antes del trasplante. Recomendaciones para el donante vivo y el receptor no son diferentes de las de los pacientes sometidos a ciruga abdominal mayor. despus del Iniciar la alimentacin normal o temprana con NE conforme el corazn, pulmn, hgado, trasplante pncreas y el trasplante de rin Incluso despus de un trasplante del intestino delgado, el apoyo nutricional puede ser iniciado prematuro, pero debe incrementarse con mucho cuidado. La vigilancia nutricional a largo plazo, y consejos se recomienda para todos los trasplantes Grado: Grado de recomendacin: Nmero: se refiere al nmero de extracto en el texto.

Grado C C C C C C C

Numero 6 6 6 6 7 7 7

Observaciones preliminares. Para hacer planes adecuados para el apoyo nutricional de los pacientes sometidos a ciruga, es esencial

comprender los cambios fundamentales en el metabolismo del cuerpo que se producen como consecuencia de una lesin. Adems, estudios recientes

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4 han demostrado que no slo la ciruga en s influyen en la respuesta al soporte nutricional, pero muchas de las rutinas perioperatoria tambin tienen un impacto importante en lo bien que diferentes tratamientos nutricionales son toleradas por el paciente postoperatorio. La ciruga, al igual que cualquier lesin en el cuerpo provoca una serie de reacciones, incluyendo la liberacin de hormonas del estrs y los mediadores inflamatorios, citocinas, es decir. Esta liberacin de mediadores a la circulacin tiene un impacto importante en el metabolismo del cuerpo. Que causa el catabolismo del glucgeno, grasas y protenas con la liberacin de glucosa, cidos grasos y aminocidos en la circulacin, de modo que los sustratos son desviados de sus propsitos normales, por ejemplo, la actividad fsica, la tarea de curacin y de la respuesta inmune. Para la rehabilitacin ptima y la cicatrizacin de heridas, el cuerpo necesita estar en un estado anablico. Estudios recientes han demostrado que las medidas para reducir el estrs de la ciruga pueden reducir al mnimo el catabolismo y el anabolismo de apoyo durante todo el tratamiento quirrgico y permiten que los pacientes se recuperen mucho mejor y ms rpidos, incluso despus de las principales operaciones quirrgicas. Este tipo de programas para la recuperacin mejorada despus de la ciruga (ERAS) implican una serie de componentes que se combinan para reducir al mnimo el estrs y facilitar la recuperacin de la funcin: cuenta con la preparacin preoperatoria la medicacin y el equilibrio de lquidos, anestesia y la analgesia postoperatoria, la nutricin pre y postoperatorio, y movilizacin. La desnutricin severa ha sido durante mucho tiempo conocida por ser perjudicial para el resultado: tambin se ha demostrado que incluso 12h de ayuno preoperatorio se ha asociado con una recuperacin prolongada despus de la ciruga sin complicaciones. Adems, para mejorar la tolerancia de los pacientes la alimento normal y hasta cierto punto de la alimentacin enteral, una combinacin de tratamientos son necesarios para facilitar el regreso ms rpido de la funcin gastrointestinal. La insulina, uno de los factores clave que regulan el metabolismo despus de la ciruga, fue recientemente demostrada ser mucho ms importante en el perodo postoperatorio de lo que se reconoce. Un ensayo aleatorizado de gran tamao, en el postoperatorio de pacientes en cuidados intensivos, mostr que cuando la hiperglucemia postoperatoria fue controlada por la infusin de insulina para mantener la normoglucemia, la morbilidad y la mortalidad se redujo casi a la mitad, mostrando que la regulacin del metabolismo es una de las principales medidas para reducir las complicaciones despus de ciruga grandes. Esto tiene implicaciones para el manejo de la nutricin ya que los pacientes con resistencia a la insulina marcada no pueden tolerar la alimentacin sin hiperglucemia en desarrollo, que requiere el uso de insulina para mantener los niveles de glucosa dentro de lmites normales. Cierto grado de resistencia a la insulina se desarrolla A. Weimann despus de todos los tipos de ciruga, pero su gravedad se relaciona con el tamao de la operacin y cualquier complicacin, por ejemplo, sepsis. Su duracin es de aproximadamente 2-3 semanas, incluso despus de la ciruga moderada sin complicaciones, y su desarrollo es independiente del estado preoperatorio del paciente. En un estudio de las tres principales variables que influyen en la longitud de la estancia fueron: el tipo de operacin, prdida de sangre perioperatoria y el grado de resistencia a la insulina post-operatoria. Varias medidas, con efectos aditivos, pueden contribuir a una reduccin de la resistencia a la insulina, incluyendo el alivio del dolor, la analgesia epidural continua con anestsicos locales, y la preparacin del paciente preoperatorio con hidratos de carbono (12 y 2-4 h antes de la operacin) en lugar de ayunar durante la noche. El uso de este mtodo de la carga de carbohidratos preoperatoria y analgesia epidural continua, en pacientes sometidos a ciruga colorrectal, la resistencia a la insulina post-operatoria y las prdidas de nitrgeno se han reducido. Otro factor que afecta directamente a la tolerancia de los alimentos normales o NE es el leo postoperatorio, que puede ser exacerbado y prolongado de los opiceos y los errores en el manejo de fluidos. Los resultados experimentales demuestran el impacto de la manipulacin intraoperatoria y la inflamacin posterior panenterica como la causa de la alteracin de la motilidad. Esto pone de relieve las ventajas de la tcnica quirrgica mnima invasiva y suave. Tradicionalmente, muchos pacientes sometidos a resecciones mayores gastrointestinales recibir grandes volmenes de cristaloides por va intravenosa durante y despus de la ciruga. La administracin de exceso de lquido se traducira en varios kilos en el aumento de peso e incluso edema. Esto fue recientemente demostrado ser una importante causa de leo postoperatorio y el vaciamiento gstrico. Cuando los lquidos se limitan a la cantidad necesaria para mantener el equilibrio de sal y agua, el vaciamiento gstrico regresado antes y los pacientes fueron capaces de tolerar la ingesta oral y tena movimientos intestinales varios das antes que las de saldo positivo. El efecto de los opioides, que se utiliza para aliviar el dolor, puede ser evitado o minimizado considerablemente por el uso de la analgesia epidural en lugar. En conclusin: Mejora de la recuperacin de los pacientes despus de la ciruga (ERAS) se ha convertido en un foco importante de manejo perioperatorio. Despus de la ciruga colorrectal en particular, el llamado "fast track" los programas han tenido xito en promover la recuperacin rpida y acorta la longitud de la estancia hospitalaria. Desde un punto vista metablico y nutricional de por lo tanto, los aspectos clave de los cuidados perioperatorios son: evitar largos perodos de ayuno preoperatorio. restablecimiento de la alimentacin por va oral lo antes posible despus de la ciruga.

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Guidelines on Enteral integracin de la nutricin en el manejo global del paciente. control metablico, por ejemplo, de la glucosa en la sangre. reduccin de los factores que agravan el catabolismo relacionados con el estrs o la alteracin de la funcin gastrointestinal. movilizacin precoz. 1. Es el ayuno preoperatorio es necesario? 5 para mejorar el bienestar preoperatoria (Ib). Dos estudios han investigado el efecto de una bebida de carbohidratos preoperatoria (CHO), las nuseas y vmitos postoperatorios (NVPO) en pacientes sometidos a colecistectoma laparoscpica. Uno de ellos mostr una reduccin de NVPO con CHO en comparacin con el ayuno, mientras que ninguno mostr una clara diferencia entre CHO y placebo (Ib). Despus de una ciruga mayor gastrointestinal superior, sin efecto de este tratamiento se encontr en la tasa de complicaciones y la duracin de la estancia hospitalaria: se necesitan ms estudios en este grupo de pacientes (Ib). 3. Es la interrupcin de la ingesta nutricional postoperatorio por va oral suele ser necesario despus de la ciruga?

El ayuno preoperatorio de la medianoche no es necesario en la mayora de los pacientes. Los pacientes sometidos a ciruga, que se considera que no tiene ningn riesgo especfico de aspiracin, puede beber lquidos claros hasta 2 horas antes de la anestesia. Slidos se permiten hasta 6 horas antes de la anestesia (A). Comentario: No hay evidencia de que los pacientes que recibieron fluidos 2-3 h antes de la operacin se encuentran en un riesgo mayor de aspiracin/ regurgitacin que los que ayunaron por el tradicional de 12 h (o incluso ms en algunos casos), ya que el lquido limpia el estmago rpidamente en la mayora de los pacientes (Ia). Muchas sociedades nacionales de anestesia han cambiado sus pautas de ayuno (III) y ahora recomiendan que los pacientes puedan beber lquidos claros hasta 2 horas antes de la anestesia para la ciruga electiva. Las excepciones a esta recomendacin son los pacientes "en riesgo especial", sometidos a ciruga de emergencia, y aquellos con vaciamiento gstrico retardado conocida por cualquier motivo (Ia). Desde la implementacin de estas directrices, no ha habido ningn informe de un aumento dramtico en la incidencia de aspiracin, regurgitacin o morbilidad o la mortalidad. 2. La preparacin metablica de hidratos de carbono preoperatoria del paciente con el tratamiento electivo es til?

En general, la interrupcin de la ingesta de nutrientes no es necesaria despus de la ciruga (A). La ingesta oral debe, sin embargo, adaptarse a la tolerancia individual y el tipo de ciruga realizada (C). La ingesta oral, incluidos los lquidos claros, se puede iniciar en cuestin de horas despus de la ciruga en la mayora de los pacientes sometidos a resecciones de colon (A). Comentario: La nutricin oral (normal de alimentos y / o SNO) se puede iniciar, en la mayora de los casos, inmediatamente despus de la ciruga, ya que ni descompresin Esfago-gstrica ni la ingesta oral de retraso, despus de la colecistectoma o la reseccin colorrectal han demostrado ser beneficiosas (Ib), especialmente en el uso de protocolo ERAS para la ciruga colorrectal. Sin embargo, la situacin con respecto a la ciruga mayor del tracto gastrointestinal superior es menos clara. Los primeros alimentos normales o NE, incluyendo lquidos claros en el primer da del postoperatorio o el segundo, no produjo alteracin de la cicatrizacin de las anastomosis del colon o del recto (Ib), (Ia). En comparacin con la ciruga abierta convencional, la ingesta oral temprana es mejor tolerada despus de la reseccin colnica laparoscpica, debido a la aparicin temprana de la peristalsis y la evacuacin intestinal con esta tcnica (Ib), (IIa). Sin embargo, no se encontraron diferencias entre laparoscpica y la convencional ciruga abierta de colon cuando el protocolo completo ERAS fue empleado (Ib). La cantidad de la ingesta oral inicial debe adaptarse al estado de la funcin gastrointestinal y de la tolerancia individual (Ia), (Ib), (IIa), (IIb). 4. Cuando se indica perioperatorio? un apoyo nutricional

En lugar de ayunar durante la noche, la carga de carbohidratos preoperatoria (la noche antes y 2 horas antes de la ciruga) se recomienda en la mayora de los pacientes sometidos a ciruga mayor (B). Comentario: La ingesta prequirrgica de una bebida de carbohidratos (CHO) con 800 ml de la noche anterior y 400 ml antes de la ciruga no aumenta el riesgo de aspiracin. En pacientes con cncer colorrectal, y aquellos con prtesis de cadera la ingesta de una bebida de carbohidratos ricos hipoosmolar 12,5% se ha demostrado reducir la resistencia a la insulina postoperatoria (Ib) y preservar la masa muscular esqueltica (Ib). La fuerza muscular se mejora hasta en un mes despus de la ciruga (Ib). Hidratos de carbono orales tambin se han reportado

Una ingesta oral inadecuada de ms de 14 das se

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6 asocia a una mortalidad ms alta (Ib). La NE est indicada incluso en pacientes sin desnutricin evidente, si se prev que el paciente ser incapaz de comer por ms de 7 das durante el perodo perioperatorio. Tambin est indicado en pacientes que no pueden mantener la ingesta oral por encima del 60% de la ingesta recomendada de ms de 10 das. En estas situaciones, el apoyo nutricional (por la va enteral, si es posible) se debe iniciar sin demora (C). La va enteral siempre es preferible a excepcin de las siguientes contraindicaciones: obstruccin intestinal o leo. shock grave isquemia intestinal. La combinacin con la nutricin parenteral debe ser considerada en pacientes en los que hay una indicacin de apoyo nutricional y en los que las necesidades de energa no pueden ser satisfechas (<60% de las necesidades de caloras) por va enteral, por ejemplo, en fstulas GI superior (C). Comentario: La influencia del estado nutricional sobre morbilidad y mortalidad postoperatoria ha sido bien documentada tanto en estudios retrospectivos y prospectivos. Una ingesta oral inadecuada de ms de 14 das se asocia a una mortalidad ms alta (Ib). Dos anlisis multivariado han demostrado, en pacientes hospitalizados en general y para los sometidos a ciruga para el cncer, en particular, que la desnutricin es un factor de riesgo independiente para la incidencia de complicaciones, as como aumento de la mortalidad, la duracin de la estancia hospitalaria y costes. La desnutricin es frecuente en asociacin con la enfermedad subyacente (por ejemplo, cncer) o con insuficiencia orgnica crnica, (vanse las orientaciones respectivas). En un reciente estudio multicntrico prospectivo y observacional de la pacientes con cncer gstrico disfagia y el sndrome de la salida gstrica por estenosis se ha demostrado que los factores independientes por el riesgo de dehiscencia de la anastomosis despus de la gastrectoma total. Tambin influye en los resultados despus del trasplante, as como el aumento de la morbilidad y la mortalidad de los pacientes geritricos sometidos a ciruga. Las indicaciones generales para el soporte nutricional en ciruga en la prevencin y el tratamiento de la desnutricin, es decir, la correccin de la desnutricin antes de la ciruga y el mantenimiento del estado nutricional despus de la ciruga, cuando los periodos de ayuno prolongados y/o catabolismo severo se espera. La morbilidad, la duracin de la estancia hospitalaria y la mortalidad se consideran parmetros principales resultados en la evaluacin de los beneficios del apoyo nutricional. Despus de la paliacin del alta hospitalaria o cuando es el principal objetivo de la ayuda alimenticia, mejora del estado nutricional y la calidad de vida son los A. Weimann principales criterios de evaluacin. La Sociedad Americana para la actual Gua de Nutricin Parenteral y Enteral (ESPEN) recomienda el apoyo nutricional postoperatorio para los pacientes que no pueden satisfacer sus necesidades calricas en 7-10 das. El efecto de la norma en el resultado despus de la ciruga no ha sido evaluado de una manera consistente (Ib) (ver Tabla 1). El grupo de trabajo examin ESPEN actuales ensayos controlados aleatorios prospectivos, centrndose en criterios de valoracin de los resultados, incluidos los pacientes y despus de la ciruga gastrointestinal (sin trasplante), los traumatismos y fractura de cadera. La NE se define como el uso de la SNO y TF. La NE principios se compar con La administracin de alimento normal, de cristaloides y nutricin parenteral total (NP). Veinticuatro de estos 35 ensayos informaron ventajas significativas de la La NE, prestando especial atencin a la reduccin de las complicaciones infecciosas, la duracin de la estancia hospitalaria y los costos (Ib). En ocho de estos 35 estudios no se observaron beneficios (Ib). Algunos autores han sealado las posibles desventajas de la norma, que no han sido observados por otros. Estos son una mayor duracin de la estancia (Ib), funcin pulmonar reducida despus de la reseccin esofgica o pancretica a travs de distensin abdominal (Ib) o retraso del vaciamiento gstrico a una mayor duracin de la estancia despus de la ciruga pancretica (IIa). Estos problemas pueden haber estado relacionados con la administracin demasiado rpida de la alimentacin en las primeras etapas. En pacientes con intolerancia a un traumatismo grave de la ingesta enteral tiene que ser cuidadosamente monitoreados (Ib) (vanse las directrices "cuidados intensivos"). En comparacin con el TPN, a principios la NE disminucin de la tasa de infeccin postoperatoria en pacientes desnutridos cncer gastrointestinal, pero no en aquellos que estaban bien nutridos (Ib). En siete de los 11 ensayos controlados aleatorios (Tabla 2) slo medidas de sustitucin de los resultados se utilizaron, por ejemplo, efectos positivos de la norma en el balance de nitrgeno y la tolerancia del sustrato. En cuatro de los 11 estudios no se demostraron diferencias significativas entre los primeros la NE y el hospital la prctica habitual de la alimentacin (Ib). Dos metaanlisis de los estudios, en el que se compar con la NE y PN, tanto en ciruga y medicina interna, mostraron una tasa significativamente menor de infecciones (Ia) y una longitud ms corta de la estancia hospitalaria (Ia) en los pacientes con alimentacin enteral. Se aleg por los autores del meta-anlisis de este ltimo demostr una influencia significativa en la mortalidad.

Tabla 1 nutricin enteral en el paciente quirrgico: revisin de la literatura sobre ensayos controlados aleatorios prospectivos con puntos finales de los resultados.
Author Sagar et al.93 Ryan et al. Bastow et al.95
94

Year 1979 1981 1983

N 30 14 122

Surgery Abdominal Abdominal Moderately and severely undernourished women with fracture of the femoral neck Abdominal and orolaryngeal Abdominal Abdominal Trauma Abdominal Trauma Hip fracture (age 460 yr)

Nutritional regimen TF vs. crystalloids+dextrose TF vs. crystalloids TF vs. normal food

Start

Results

Rating

Guidelines on Enteral

Shukla et al.96 Smith et al.97 Muggia-Sullam et al. Adams et al.99 Bower et al.100 Moore et al.101 Delmi et al.102
98

1984 1985 1985 1986 1986 1989 1990

110 50 19 46 20 59 59

Preop TF vs. normal food TF vs. crystalloids TF vs. TPN TF vs. TPN TF vs. TPN TF vs. TPN ONS vs. normal food

Schroeder et al.103 Kudsk et al. Von Meyenfeldt et al.105

104

1991 1992 1992

32 98 101

Abdominal Trauma Abdominal

TF vs. crystalloids+dextrose TF vs. TPN Preop TF or ONS vs. TPN

Iovinelli et al.106 Dunham et al.107 Beier-Holgersen and Boesby108 Baigrie et al.109 Carr et al.110

1993 1994 1996 1996 1996

48 37 30 97 30

Laryngectomy Severe trauma (ISS 415) Abdominal Abdominal Abdominal

TF vs. TPN TF vs. TPN vs. PN/TF TF vs. placebo TF vs. TPN TF vs. crystalloids

POD 1, nasojejunal, 25 ml/h l Less weight loss, reduced neg. N balance, shortened LOS POD 1, NCJ, 50 ml/h Less weight loss Within 5 days, nasogastric In particular in severe MN: shorter rehabilitation, reduced LOS, improvement of anthropometric parameters and serum protein Less complications, reduced mortality, reduced Preop. hypercaloric for 10 LOS days POD 3, NCJ No difference in nutritional parameters, increased LOS POD 110, NCJ No difference POD 114, jejunostomy No difference in rate of complications and N balance POD 17, NCJ Reduced cost 12 h, NCJ Less severe infections, no difference in N balance After randomisation, for Significantly less complications and mortality in mean 32 days, 1 daily hospital and after 6 months, significantly reduced 254 kcal LOS Improved wound healing, no other difference Day of surgery, nasojejunal, 50 ml/h POD 1, NCJ Significantly less infections Lower rate of intraabdominal abscess in At least 10 days in case of undernourished patients compared to undernutrition, nasogastric or oral, 150% BEE after Harris undernourished controls Benedict After 24 h, PEG, energy: No difference in weight, triceps skin folds, midHarris Benedict+40% arm circumference, Alb, TFN, reduced LOS ca. 24 h No difference in mortality, higher mortality in intestinal dysfunction Day of surgery, nasoduodenal Less infections POD 3, NCJ Day of surgery, NCJ Trend towards less infections. Significantly improved N-balance on day 1, no difference in intestinal permeability in the intervention group, but increase in control group, less complications Supplemented group: inpatient period: less weight loss, maintenance of hand grip strength, less fatigue, less complications outpatient period: no significant difference

+ + +

+ 7 + + + +

ARTICLE

+ + +

+ 7Safe + Safe

Keele et al.111

1997

100

Abdominal

Normal food+ONS (in- and outpatients)

ONS (1.5 kcal/ml) ad lib start with oral nutrition

Watters et al.112 Reynolds et al.

113

1997 1997

28 67

Oesophageal+pancreatic resection Abdominal

TF vs. crystalloids TF vs. TPN

Day of surgery, NCJ POD 1, NCJ

Reduced, resp. function, less mobility No difference in complications 7

Table 1 (continued ) Author Sand et al.114 Shirabe et al.115 116 Singh et al. Sullivan et al.117 Beattie et al.118 MacFie et al.119 Year 1997 1997 1998 1998 2000 2000 N 29 26 43 17 101 100 Surgery Gastrectomy Liver resection Perforation-peritonitis Fracture of femoral neck Abdominal Abdominal Nutritional regimen TF vs. TPN TF vs. TPN TF vs. crystalloids Nocturnal TF vs. normal food Start POD 1, NCJ POD 2, nasojejunal NCJ, 12 h postop. Not consistent Results Rating + 7 + + + No routine7

Espaulella et al.120

2000

171

Fracture of femoral neck

Pacelli et al.126 Bozzetti et al.127 Braga et al.121

2001 2001 2001

241 317 257

Undernutritionabdominal Undernutritionabdominal Abdominalupper GI cancer

Malhotra et al.122

2004

200

Peritonitis following gut perforation

Smedley et al.123

2004

179

Abdominallower gastrointestinal

Mack et al.124

2004

36

Pancreatoduodenectomy

Sullivan et al.125

2004

57

Geriatric patients with hip fracture

Less expensive No significant difference in outcome Less complications No significant difference in in-hospital Outcome, but in 6-months mortality Normal food+ONS In parallel to start of oral Improved nutritional status, QOL, reduced nutrition mortality Approx. 2 weeks preop., from No difference in outcome Normal food +ONS (periop; preop; postop) vs. normal POD 1 for a minimum of 7 food alone days No advantages in regard to rehabilitation and Normal food+ONS vs. normal Within 48 h for 60 days: ONS:150 kcal/d, 20 g protein, mortality, significantly less complications over 6 food+placebo Ca, Vit D, along with other months minerals and vitamins Placebo; 155 kcal/d; mainly carbohydrates No difference in rate of complications and TF vs. PN POD 1, NCJ or nasojejunal, mortality 30 ml/h TF vs. PN POD 1, NCJ or nasojejunal, EN: significantly less complications and reduced isocaloric LOS EN: significantly less (four-fold) expensive TF vs. PN 6 h postop., NCJ or nasojejunal, nutritional goal tendency to less infections and shorter length of 25 kcal/kg/d, EN and TPN hospital stay were isocaloric and continued until adequate oral intake of 800 kcal/d TF vs. PN (dextrose only) POD 2, nasogastric, TF: TF: safe, significantly less weight loss, tendency 50 ml/h, 600 kcal/d to less complications and shorter LOS in ICU and plus in hospital, tendency to higher rate of vomiting, 300 kcal i.v.versus PN: diarrhoea, abdominal distension 600 kcal/d i.v. Periop ONS vs. no ONS vs. Minimum 7 days preop, up to Periop. ONS.: postop. significantly less weight preop only vs. postop only 4 weeks after discharge, loss, fewer minor complications, cost-effective 1.5 kcal/ml ad libitum resulting in mean additional intakes of 300540 kcal/d POD 1 or 2, start with 20 TF: significantly less gastro-paresis, significantly TF via doubleml/ gastrojejunostomy tube vs. shorter LOS and hospital charges h, increase with 20 ml/h each standard care day as tolerated, goal rate: 25 kcal/kg/d TF/ONS vs. standard care Test group: up to 1.375 kcal TF: greater total daily nutrient intake during the via nasoenteral TF overnight first week, high rate of intolerance to -TF, no difference in the rate of postoperative lifethreatening complications or mortality within 6 months

No routine7

No benefits7 + +

ARTICLE

+ safe

A. Weimann

Abbreviations: (T)EN enteral nutrition; TF tube feeding; ONS oral nutritional supplements; (T)PN total parenteral nutrition; NCJ needle catheter jejunostomy; LOS length of stay; QOL quality of life; NK cell natural killer cells; N nitrogen; POD postoperative day.

ARTICLE
Guidelines on Enteral En un ensayo de alimentacin nasogstrica durante la noche (Ib), en el que los pacientes fueron estratificados por primera situacin nutricional antes de la aleatorizacin, se observ una reduccin significativa en el tiempo de rehabilitacin y la estancia postoperatoria en los grupos de desnutridos. En otro estudio de la TF, no hubo influencia en el resultado del hospital, a pesar de los 6 meses se redujo la mortalidad (Ib). En el estudio realizado por Delmi et al. (Ib) SNO una vez al da mejor significativamente los resultados a los 6 meses con una menor tasa de complicaciones y mortalidad. No hay datos controlados con respecto a la combinacin de NE y NP despus de la ciruga electiva. Para pacientes en estado crtico, una revisin sistemtica recientemente publicada (Ib) incluye cinco ensayos controlados no mostraron ventajas de la combinacin de NE y NP en la mortalidad o las infecciones, o permanecer en el tiempo de hospitalizacin. Sin embargo, la calidad de los datos no es suficiente para sacar conclusiones ms para los pacientes despus de la ciruga electiva.. 4.1. Cuando se indicad la NE preoperatoria? Los pacientes con riesgo nutricional grave se benefician del soporte nutricional durante 10-14 das antes de la ciruga mayor, incluso si la ciruga tiene que ser retrasada (A). Siempre que sea posible, la va enteral es preferible (A). En los pacientes con cncer sometidos a ciruga mayor preoperatorio superior abdominal la NE preferiblemente sustratos con inmuno modulacin (-3 arginina, cidos grasos y nucletidos) es recomendada por 5-7 das, independientemente de su situacin de riesgo nutricional (A). Muchos pacientes no responden a sus necesidades de energa con los alimentos normales y por lo tanto deben ser alentados a tomar SNO durante el perodo preoperatorio (C). La NE preoperatoria debe administrarse preferiblemente antes del ingreso al hospital (C). Comentario: Para los pacientes quirrgicos los beneficios del apoyo nutricional se muestran en los casos de desnutricin grave (Ib), (Ia), particularmente con respecto a la tasa de complicaciones (Ib). Estos pacientes fueron alimentados antes de la operacin por lo menos 10 das. La ''Grave''de riesgo nutricional se define por el grupo de trabajo ESPEN como la presencia de al menos uno de los siguientes criterios:: prdida de peso del >10-15% en 6 meses. IMC <18,5 kg/m2. Evaluacin Global Subjetiva (SGA) de grado C. Albumina en suero 30 g / l (sin evidencia de disfuncin heptica o renal). Estos parmetros reflejan la desnutricin, as como el 233 catabolismo de la enfermedad asociada. Los SNO preoperatorias, haciendo uso de una frmula estndar de la protena entera, se ha estudiado, en general, en pacientes quirrgicos en dos RCTs (Ib). Aunque un estudio mostr ningn efecto significativo sobre el resultado, Smedley et al. encontr una reduccin significativa de las complicaciones menores. Adems, los SNO preoperatoria seguido despus de la operacin, minimizar la prdida de peso postoperatorio. La ingesta prequirrgica de SNO (3 x 250 ml), enriquecido con la modulacin inmune sustratos (-3 arginina, cidos grasos y nucletidos) durante 5-7 das reduce la morbilidad postoperatoria y la duracin de la estancia despus de una ciruga mayor por cncer abdominal (Ib). Los pacientes desnutridos, en particular, parecen beneficiarse (Ib). El estudio prospectivo controlado por Gianotti et al. (Ib) asign al azar 305 pacientes con cncer gastrointestinal sin desnutricin grave para recibir pre o perioperatoria frmulas de modulacin inmune. Una reduccin en las complicaciones infecciosas y la duracin de la estancia hospitalaria se observ en ambos grupos. Estos autores tambin demostraron la relacin costo-eficacia de las frmulas de modulacin inmune preoperatoria en este grupo de pacientes (IIb). Sin embargo, este estudio no incluy un grupo con la frmula estndar. Por lo tanto, se puede argumentar que los efectos observados habran sido tambin obtenidos con las frmulas estndar . 4.2. NE Posoperativa 4.2.1. La ingesta temprana de alimentos normales o la NE (<24 h) despus de la ciruga gastrointestinal es beneficiosa? El inicio temprano de la ingesta normal de alimentos o la alimentacin enteral se recomienda despus de la ciruga gastrointestinal (A). Cuando las anastomosis del tubo digestivo proximal se han realizado, la NE se pueden entregar a travs de un tubo cuyo extremo se coloca distal a la anastomosis (B). Comentario: En varios estudios prospectivos, los efectos beneficiosos de los alimentos normales o temprano la NE mostraron con respecto a la tasa de complicaciones infecciosas y la duracin de la estancia hospitalaria, (Ia), (Ib), (IIa). Los primeros TF no era un factor de riesgo de intolerancia gstrica y neumona (Ib). Hay datos limitados en relacin con la nutricin oral inmediata en pacientes con anastomosis proximal en el tracto gastrointestinal, por ejemplo, tras gastrectoma, pancreatoduodenectoma o reseccin esofgica. Muchos estudios han demostrado los beneficios y la viabilidad de la alimentacin a travs de un tubo insertado o distal de la anastomosis, por ejemplo, yeyunostoma, o se inserta a travs de la nariz con la punta distal pasado en el momento de la operacin, por ejemplo, Tuve nasoyeyunal (IIb).

Tabla 2 nutricin enteral en el paciente quirrgico: revisin de la literatura sobre ensayos controlados aleatorios prospectivos con puntos finales sustitutos. Author Lim et al.
129

Year 1981 1986 1986 1989 1989 1991 1995

N 19 20 (no strict randomisation) 28 22 20 24 34

Surgery Oesophagus Cystectomy Aortic replacement Abdominal Colorectal Bile duct Neurosurgery

Nutritional regimene TF (gastrostomy) vs. TPN for 4 wks TF (jejunal) vs. TPN or normal food TF vs. PN vs. cristalloids TF vs. TPN TF with glucose only vs. glucose i.v. TF (nasoduodenal) vs. crystalloids TF vs. TPN

Results TPN: quicker pos. N-balance a. weight loss Improvement of intestinal function No difference in N-balance No difference in NK-cell-function Improvement of glucose tolerance Improved N-balance Improvement of visc. protein synthesis, of nutr. index, tolerance of substrates and of intestinal function Decrease of fat oxidation and catabolism, improvement of Nbalance No impact on cell-mediated immunity No impact on intestinal permeability EN: earlier reaching positive Nbalance, lower loss of body weight, postop. no change in intestinal permeability (significant in TPN)

Rating + + 7 7 +

McArdle et al.130 Fletcher and Little131 Nissila et al.132 Magnusson et al.133 Hwang et al.134 Suchner et al.135

ARTICLE

+ +

Hochwald et al.136

1997

29

Abdominal

TF vs. crystalloids

Beier-Holgersen and Brandstrup137 Brooks et al.138 Hu and Zheng139

1999 1999 2003

60 19 135

Abdominal Abdominal Abdominal-impaired liver function

TF vs. placebo TF vs. crystalloids TF vs. TPN vs. control

7 7 +

Abbreviations: (T)EN enteral nutrition; TF tube feeding; ONS oral nutritional supplements; (T)PN total parenteral nutrition; NCJ needle catheter jejunostomy; LOS length of stay; QOL quality of life; NK cell natural killer cells; N nitrogen , POD postoperative day.

A. Weimann

ARTICLE
Guidelines on Enteral Un estudio reciente en pacientes sometidos a laringectoma total con el cierre de la faringe primaria mostr que el inicio de la alimentacin oral en el primer da del postoperatorio era seguro (Ib). 4.2.2. Qu pacientes se benefician de TF postoperatorio inmediato? Los principios de TF (dentro de las 24 h) est indicada en pacientes en quienes la nutricin oral precoz no se puede iniciar (ver Tabla 1), en el caso de los pacientes: sometidos a grandes o ciruga de cabeza y cuello gastrointestinal para el cncer (A). con trauma grave (A). con la desnutricin evidente en el momento de la ciruga (A). en los que la ingesta oral no ser suficiente (>60%) por ms de 10 das (C). Comentario: Los pacientes sometidos a ciruga mayor de cabeza y cuello y cncer abdominal (laringe, faringe o la reseccin esofgica, gstrica, duodenopancreatectoma parcial) presentan a menudo el agotamiento nutricional antes de la ciruga (vanse las directrices''Oncologa'') y corren un mayor riesgo de desarrollar complicaciones spticas. Despus de la operacin, la ingesta oral a menudo se retrasa debido a la inflamacin, obstruccin o alteracin del vaciado gstrico, o con el fin de evitar el esfuerzo de la anastomosis, por lo que es difcil satisfacer las necesidades nutricionales. El soporte nutricional reduce la morbilidad, con un efecto creciente de proteccin de la NP y EN y las frmulas inmunomodulador (IIb). Los pacientes con trauma con estado nutricional normal tienen un riesgo elevado de desarrollar complicaciones spticas y falla orgnica mltiple. Los primeros la NE ha sido reclamado para reducir las complicaciones spticas (Ia), (Ib), y se ha sugerido para reducir la tasa de falla orgnica mltiple cuando se inicia el plazo de 24 h162 (Ib). 4.2.3. Qu frmulas se debe utilizar? 235 Comentario: Se dispone de datos de varios ensayos controlados aleatorios sobre el uso de la frmulas SNO con inmune modulacin y TF, incluyendo arginina, -3 cidos grasos y ribonucletidos, con o sin glutamina (Ib). En algunos de estos ensayos no hay distincin clara entre los pacientes quirrgicos crticamente enfermos y sometidos a ciruga mayor electiva (consulte las pautas de cuidados intensivos). Cuatro metanlisis de ensayos, en general, los pacientes quirrgicos y con trauma sugieren que las frmulas de inmuno modulacin nutricionales han contribuido a una disminucin de la tasa de complicaciones postoperatorias y, en consecuencia, una disminucin del tiempo de estancia en el hospital (Ia). Tres ensayos controlados aleatorios mostraron que las frmulas postoperatorio inmunomoduladores son eficaces tanto en pacientes con cncer desnutridos y bien nutridos gastrointestinal (Ib). En los pacientes sometidos a gastrectoma por cncer gstrico, a principios de la NE con la frmula de modulacin inmune se asoci significativamente con menos problemas de cicatrizacin de heridas, fallo de sutura, e infecciosas, as como las complicaciones globales (Ib). Una base de datos nacional de Estados Unidos y la evaluacin tambin apoy el costo-efectividad de las frmulas nutricionales inmunomoduladoras. Con el fin de reducir el consumo de recursos y el costo total, una tasa de infeccin del punto de equilibrio tambin se calcul para los bien nutridos, as como los pacientes quirrgicos desnutridos (IIb). La cumbre de expertos de EE.UU. emiti recomendaciones de consenso sobre los pacientes desnutridos. Sus indicaciones para el soporte nutricional son: Los pacientes sometidos a ciruga gastrointestinal electiva Moderada o grave los pacientes desnutridos (albmina srica o <35 g / l) sometidos a ciruga electiva procedimientos del tracto gastrointestinal superior. Pacientes con desnutricin severa (albmina <28 g/l (vase la nota y)) sometidos a ciruga gastrointestinal inferior. Aunque los beneficios de la las frmulas enterales enriquecidas con glutamina solo se han encontrado en varios ensayos controlados aleatorios en pacientes crticamente enfermos, sobre todo aquellos que sufren de un trauma severo o quemaduras (Ib), no hay datos fuertes para los pacientes despus de cuello o ciruga abdominal por cncer estn disponibles. Para las frmulas que contienen simbiticos con fibra y Lactobacillus, una incidencia significativamente menor de infecciones fue mostrado despus de la ciruga abdominal mayor, sobre todo que la participacin de resecciones gstricas y pancreticas. No se observaron diferencias entre los efectos de vivir o de calor mat a lactobacillus (Ib).

En la mayora de los pacientes una frmula estndar de toda la protena es el adecuado (C). Con especial atencin a los pacientes con evidente riesgo nutricional grave, los sometidos a ciruga de cncer principales del cuello (laringectoma, faringectoma) y del abdomen (esofagectoma, gastrectoma, y pancreatoduodenectoma) as como los beneficios despus de un trauma severo de la utilizacin de frmulas de modulacin inmunolgica (enriquecida con arginina, cidos grasos omega-3 los cidos grasos y nucletidos) (A). Siempre que sea posible la administracin de estas frmulas complementadas debe iniciarse antes de la ciruga (A) y continu despus de la operacin durante 5-7 das despus de la ciruga sin complicaciones (C).

ARTICLE
236 5. Un estudio reciente en pacientes con lesiones cerebrales mostraron significativas ventajas de la una frmula que contiene glutamina y los probiticos con respecto a la tasa de infeccin y duracin de la estancia en la unidad de cuidados intensivos (Ib) 4.2.4. Cmo deben ser los pacientes alimentados con sonda despus de la ciruga? A. Weimann Qu pacientes se beneficiarn de la NE, despus de salir del hospital?

Reevaluacin peridica del estado nutricional durante la estancia en el hospital y, si es necesario, la continuidad del apoyo nutricional despus del alta, se aconseja a los pacientes que recibieron soporte nutricional durante el perodo perioperatorio (C). Comentario: En seis ensayos controlados aleatorios la administracin hospitalaria y despus de la SNO se han investigado (Ib). Los datos disponibles no indican con certeza que la administracin de rutina mejora el resultado, pero s muestran un beneficio en trminos del estado nutricional, la tasa de complicaciones menores y el bienestar en los pacientes que no pueden satisfacer sus necesidades nutricionales en el pas con la comida normal. Esto se aplica principalmente a la ciruga gastrointestinal importante, por ejemplo, resecciones colorrectales, la gastrectoma y de los pacientes geritricos con fracturas. Entre los pacientes geritricos, el cumplimiento de la ingesta de nutrientes fue bajo, independientemente de su estado nutricional. Sin embargo, el consumo total de energa fue an significativamente mayor en el tratamiento en comparacin con el grupo control (IIa) El trasplante de rganos Cuando es necesario la NE antes de trasplante de rganos slidos? La desnutricin es un factor importante que influye en los resultados despus del trasplante, por lo que la optimizacin del estado nutricional es importante (C). En la desnutricin, con SON adicionales o incluso TF se recomienda (C). Evaluacin peridica del estado de nutricin es necesaria, mientras que la monitorizacin de pacientes en lista de espera antes del trasplante (C). Recomendaciones para el donante vivo y el receptor no son diferentes de las de los pacientes sometidos a ciruga abdominal mayor (C) Comentario: La desnutricin es probable que conduzca a una progresin ms rpida de la enfermedad subyacente, especialmente en la insuficiencia cardiaca y respiratoria, y conduce al estado de deterioro funcional (vanse las orientaciones respectivas). Cuestiones particulares relativas a la influencia de la norma en el curso / progresin de la enfermedad heptica se discuten en la seccin de hepatologa. Los parmetros nutricionales han demostrado correlacionarse con los resultados despus del trasplante (IIa + b). Durante a menudo larga espera preoperatorio, no hay tiempo para tratar a los pacientes repleta de nutricin. Cuatro estudios de intervencin (dos ensayos) de la nutricin preoperatoria en pacientes que esperan un trasplante de rganos se han realizado (Ib), (IIa). Mejora en los parmetros del estado nutricional se muestra en los 6.

La colocacin de un catter de yeyunostoma aguja o sonda naso-yeyunal se recomienda para todos los candidatos a TF sometidos a ciruga mayor abdominal (A). La TF debe iniciarse dentro de 24 horas despus de la ciruga (A). La TF debe comenzar con un caudal bajo (por ejemplo, 10-max. 20 ml/h) debido a la poca tolerancia intestinal (C). Se puede tomar de 5-7 das para llegar a la entrada y adems, no es considerado peligroso (C). Si a largo plazo la TF (44 semanas) es necesaria, por ejemplo, lesiones graves en la cabeza, la colocacin percutnea de un tubo (por ejemplo endoscpica percutnea gastrosto-mi-PEG) deben ser considerados (C). Comentario: En varias RCTs la viabilidad de la aguja de yeyunostoma con catter de la NE despus de la ciruga abdominal mayor ha sido bien documentado. La colocacin abierta o laparoscpica, incluso de la yeyunostoma con catter de aguja de acuerdo con tcnicas estandarizadas se asocia con un riesgo bajo (IIb, III), (IIa). La insercin de un doble - tubo de gastroyeyunostoma en pancreatoduodenectoma tambin se ha demostrado que es segura (Ib). En los informes anecdticos de una administracin demasiado rpida de los alimentos puede conducir al desarrollo de la isquemia del intestino delgado. La tolerancia de la TF tiene que ser monitoreado de cerca en pacientes con alteracin de la funcin gastrointestinal (Ib). Por lo tanto, puede tomar 5-7 das antes de los requerimientos nutricionales se puede lograr por la va enteral. La gastrostoma endoscpica percutnea se debe considerar que hay una indicacin a largo plazo de la alimentacin enteral en la ciruga abdominal no se indica, por ejemplo, despus de una lesin grave en la cabeza o neurociruga. Para los pacientes con estenosis del tracto gastrointestinal superior, debido al cncer del esfago y la ciruga programada despus de la quimioterapia neoadyuvante de radio, un PEG preoperatorio debe ser colocada de acuerdo con el criterio del cirujano. Las directrices para la colocacin de la GEP recomendar la intervencin de la alimentacin enteral de la ms de 2-3 semanas de duracin. Sin embargo, los recientes resultados de la prueba de ALIMENTOS disfgicos en los pacientes con ictus no son compatibles con la alimentacin PEG principios.

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Guidelines on Enteral cuatro estudios. No hubo diferencias en la mortalidad de los pacientes con suplementos nutricionales en la lista de espera y los pacientes despus del trasplante (Ib). Este fue sin embargo, slo se investig en un estudio. En el caso de la intervencin nutricional no se encontr asociacin entre la mortalidad y el estado nutricional (IIb). En un estudio aleatorio de los parmetros de la mejora del estado nutricional antes del trasplante no afect los resultados y la mortalidad (Ib). Los primeros resultados sobre los beneficios de las frmulas de modulacin inmune durante el perodo de espera y 5 das despus del trasplante de hgado muestran un impacto favorable a largo plazo en la protena total del cuerpo y una posible reduccin de las complicaciones infecciosas (IIa). En la actualidad, no hay datos disponibles con respecto al metabolismo pre-acondicionamiento del donante (vivo) y el receptor. Resultados experimentales que muestran el impacto del estado nutricional sobre la lesin heptica de preservacin tambin favorecen el concepto de preparacin del metabolismo de hidratos de carbono por la bebida preoperatoria. 7. Cuando la NE es indicado despus de trasplante de rganos? Despus de un trasplante de corazn, pulmn, hgado, pncreas y rin, la comida normal o la NE temprana debe iniciarse (C). Incluso despus de un trasplante del intestino delgado, el apoyo nutricional puede ser iniciado temprano, pero debe incrementarse con mucho cuidado (C). No hay recomendaciones que pueden dar en relacin con el uso de frmulas de inmune modulacin. A largo plazo de seguimiento nutricional y 237 asesoramiento se recomienda para todos los trasplantes (C). Comentario: En general se acepta que la comida normal o la NE temprana deben administrarse en pacientes trasplantados. En los casos de desnutricin se debe combinar con el NP. Los niveles de absorcin y la sangre de tacrolimus no se ven afectados por la norma (IIb). La NE es al menos igual a la PN en los pacientes tras el trasplante heptico (Ib) y se ha demostrado para reducir la incidencia de las infecciones virales (Ib). En comparacin con frmulas estndar, junto con la descontaminacin selectiva del intestino delgado, el uso de una frmula rica en fibra con bacterias probiticas (Lactobacillus plantarum) ha demostrado reducir significativamente la tasa de infeccin (Ib). En los primeros con NE enriquecida con una mezcla de bacterias probiticas y fibra redujo significativamente la tasa de infeccin bacteriana en comparacin con un suplemento que contiene fibra nica (Ib). La insercin de un catter de yeyunostoma aguja es factible en pacientes con trasplante heptico (IIb). La NE es posible a pesar de aumento de la secrecin intestinal en el trasplante de intestino delgado y se puede realizar a un bajo nivel en la primera semana. La experiencia con el uso de frmulas de inmune modulacin es todava pequea. Los primeros datos controlados sobre el uso de frmulas de modulacin inmune tras el trasplante heptico sugieren que los efectos desfavorables de la inmunosupresin son improbable (IIa).

Trad. Edison Lucio