Farmacologia

Guia de Auto - Estudo

Aula 07
Psicofarmacologia da Ansiedade e Insnia:
Ansiolticos e Hipnticos - sedativos
Prof. Daniela Rodrigues de Oliveira
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1- Desenvolver habilidades para a resoluo de problemas prticos (casos clnicos) em
sua atividade profssional, com base na compreenso dos efeitos dos frmacos sobre
os distrbios da ansiedade.
2- Relacionar as Fases da Farmacoterapia com a teraputica do paciente em cada caso
atravs do estudo do mecanismo de ao, reaes adversas, farmacocintica, interaes
medicamentosas, dentre outras.
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O profssional Fisioterapeuta trabalha constantemente com pacientes que apresentam
algum distrbio da ansiedade e fazem uso de medicao, sendo essencial uma boa
aplicao dos conceitos bsicos da farmacodinmica e da farmacocintica, para a
resoluo de problemas prticos envolvendo a rea clnica.
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A ansiedade consiste em um estado que pode ser considerado normal ou patolgico,
sendo muitas vezes difcil estabelecer um limite preciso entre a normalidade e a
anormalidade.
Geralmente, fundamentamos em algumas manifestaes da ansiedade para melhor
avaliao do paciente, por exemplo, a informao de que se encontra ansioso, a agitao,
a inquietao, distrbios do sono e/ou gastrintestinais, a taquicardia e a sudorese.
A ansiedade pode ser originada de temor e/ou de fonte imprecisa, levando a um estado
de apreenso ou tenso, denominado estado de ansiedade, podendo ocorrer com
ou sem sintomas fsicos. O distrbio do pnico corresponde ao estado de ansiedade
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em que ocorre episdio de medo insuportvel associado a sintomas somticos mais
intensos, como o tremor, a dor torcica e a sudorese, inclusive interferindo nas atividades
produtivas.
Enquanto nos episdios de ansiedade moderada comuns na vida moderna, muitas vezes,
no existe a necessidade do uso de frmacos quando ocorrem sintomas de ansiedade
grave e crnica, inclusive debilitante, sem melhora com aconselhamento mdico e/ou
terapias de comportamento, torna-se necessrio o tratamento farmacolgico.
O aumento do tnus muscular constitui uma caracterstica comum dos estados de
ansiedade, o que contribui para a ocorrncia de dores musculares ou no, incluindo a
cefalia que frequentemente acometem os pacientes ansiosos. Embora existam muitos
estudos sobre os estados ansiosos, qualquer que seja o fator responsvel e a etiologia,
a ansiedade provocada pelo desequilbrio entre os mediadores estimulantes e
depressores centrais.
Os frmacos psicotrpicos, tambm chamados de psicofrmacos, psicoativos ou
psicoterpicos, so os modifcadores seletivos do sistema nervoso central usados no
tratamento de distrbios psquicos que podem deprimir ou estimular seletivamente a
atividade mental, exercendo a ao no hipotlamo, no tronco cerebral e, provavelmente,
em outras partes subcorticais do crebro compreendidas na coordenao do
comportamento emocional.
Os psicofrmacos mais usados pertencem s seguintes classes: Ansiolticos e hipnticos
antipsicticos (tambm chamados neurolpticos) antidepressivos frmacos para a
sintomatologia neurovegetativa.
Os frmacos ansiolticos e hipnticos so tambm conhecidos como sedativos-
hipnticos (alguns autores chamam de tensiolticos ou ansiolticos ou tranquilizantes
menores), pois, o mesmo frmaco pode exercer ambas as funes (sedativo e hipntico)
dependendo do mtodo de uso e da dose empregada. Em doses elevadas so utilizados
tambm para induzir a anestesia cirrgica.

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As principais classes destes frmacos correspondem aos benzodiazepnicos,
ciclopirrolonas, imidazopiridnicos, valepotriatos, derivados pirimidilpiperaznico, e
outros frmacos hipnticos no-benzodiazepnicos e no-barbitricos, sendo a mais
importante a classe dos benzodiazepnicos, utilizada no tratamento da ansiedade e da
insnia.
A classe dos barbitricos, que anteriormente pertencia ao grupo dos frmacos ansiolticos
e hipnticos, atualmente encontra-se includa entre os frmacos que so utilizados no
tratamento da epilepsia, como o fenobarbital (Gardenal), e utilizados na anestesia, como
o tiopental (Thionembutal) (Thiopental). Os barbitricos no so mais recomendados
como ansioltico ou hipntico devido induzirem a elevado grau de dependncia e
tolerncia, com graves sintomas de abstinncia, risco de superdosagem perigosa e
inibirem de modo acentuado as enzimas hepticas necessrias metabolizao de
frmacos. A sndrome de abstinncia de barbitricos muito mais grave do que a de
opiceos, provocando tremores, fraqueza, ansiedade, inquietao, nuseas e vmitos,
convulses, delrio e parada cardaca que pode ser fatal.
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Embora todos os frmacos benzodiazepnicos apresentem efeitos sedativos ou
calmantes, ainda no existindo frmaco ansioltico no sedativo, nem todos estes
frmacos so teis como agentes hipnticos. Os benzodiazepnicos possuem a estrutura
qumica bsica em um anel incomum de sete tomos unido a um anel aromtico,
com quatro grupos principais substitudos que podem ser modifcados sem a perda
da atividade, so lipossolveis, sendo rpida e completamente absorvidos aps a
administrao oral.
Ainda no se encontra bem esclarecido o mecanismo de ao dos benzodiazepnicos,
mas acredita-se que intensifquem ou facilitem a ao neurotransmissora nos receptores
do cido gama-aminobutrico (GABA), que consiste no principal transmissor inibitrio no
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crebro, possuindo uma distribuio bastante uniforme em todo o crebro, ocorrendo
em quantidade muito pequena nos tecidos perifricos. Os benzodiazepnicos, portanto,
potencializam o efeito inibitrio do GABA, tanto pr como ps-sinptica em todas as
regies do SNC.
O GABA formado a partir do glutamato pela ao da GAD (cido glutmico
descarboxilase), que uma enzima encontrada somente em neurnios que sintetizam
GABA no crebro. Possivelmente, cerca de 30% de todas as sinapses no SNC tem como
transmissor o GABA.
Os efeitos mais importantes dos benzodiazepnicos ocorrem sobre o sistema nervoso
central e consistem em: diminuio da ansiedade e da agresso sedao e induo do
sono diminuio da coordenao e do tnus muscular efeito anticonvulsivante.
Estes frmacos no possuem efeitos antidepressivos nem atividade antipsictica e
constituem os sedativos-hipnticos de escolha devido efccia e segurana.
Os principais benzodiazepnicos podem ser classifcados em dois grupos, um grupo
com ao predominante ansioltica, outro com ao predominante hipntica.
Benzodiazepnicos com ao predominante ansioltica:
Clordiazepxido (Psicosedin) - diazepam (Dienpax) (Valium) (Kiatrium) clonazepam
(Rivotril) bromazepam (Lexotan) (Somalium) alprazolam (Frontal) (Tranquinal)
clobazam (Frisium) (Urbanil) cloxazolam (Olcadil) - lorazepam (Lorax) (Lorium)
(MaxPax) clorazepato dipotssico (Tranxilene).
Benzodiazepnicos com ao predominante hipntica:
Flurazepam (Dalmadorm) funitrazepam (Rohypnol) estazolam (Noctal)
midazolam (Dormonid) nitrazepam (Sonebon) (Nitrazepol) (Sonotrat).
O clordiazepxido, usado por via oral, possui ao prolongada (um a trs dias),
tambm usado como medicao pr-anestsica e no tratamento agudo da sndrome
de abstinncia do lcool.

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O diazepam, utilizado por via oral e parenteral, tambm com ao prolongada,
alm de tambm usado como medicao pr-anestsica e no tratamento agudo
da sndrome de abstinncia do lcool, constitui o frmaco de escolha para a
interrupo das convulses da epilepsia.
O uso prolongado do diazepam pode provocar a ginecomastia e tem ocorrido a
trombose venosa e febite no local da administrao endovenosa, devendo ser
administrada em veias calibrosas, principalmente em casos de interrupo das
convulses, EV bolus, que signifca administrao rpida em um minuto. Por via
intramuscular, a administrao de diazepam atravs do msculo deltide leva
absoro mais rpida do que quando administrada no quadrceps ou nos glteos,
pois o diazepam considerado um frmaco que tem a absoro imprevisvel e
lenta pela via intramuscular.
O clonazepam (com a meia-vida de 32 a 38 horas) til no tratamento das crises
de ausncia e no tratamento crnico da epilepsia, usado por via oral.
O bromazepam, utilizado por via oral, possui meia-vida em mdia de 20 horas.
O alprazolam (com meia-vida de 11,1 horas em jovens e 19 horas em idosos) til
tambm no tratamento do distrbio do pnico, utilizado por via oral.
O clobazam apresenta a meia-vida de cerca de 20 horas, utilizado por via oral.
O lorazepam, utilizado por via oral, possui a meia-vida varivel entre 8 a 25 horas,
podendo ser tambm utilizado no tratamento de convulses associadas com a
abstinncia de lcool.
Em alguns pacientes tem sido relatada a ocorrncia de depresso, a maioria dos
usurios no consegue conciliar o sono com a suspenso do frmaco, conseguindo
somente depois de alguns dias aps a suspenso. O lorazepam causa sintomas de
abstinncia mais graves e com maior frequncia.

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O clorazepato dipotssico possui a meia-vida prolongada (40 horas, usado por via
oral, seus metablitos permanecem no sangue aps dias ou at semanas), sendo
til tambm no tratamento agudo da sndrome de abstinncia do lcool e no
tratamento das crises epilpticas.
O furazepam possui a ao prolongada (um a trs dias ou cerca de 85 horas),
utilizado por via oral unicamente para o tratamento da insnia, aumentando a
durao do sono, reduz tanto o tempo de induo do sono como o nmero de
despertares noturnos. Tambm melhora o sono mesmo aps a interrupo do
uso do frmaco.
O funitrazepam (com meia-vida em mdia de 19 horas) utilizado por via oral no
tratamento da insnia, por via parenteral como pr-medicao em anestesiologia
(intramuscular) e na induo ou manuteno da anestesia (endovenosa).
O estazolam possui ao intermediria (meia-vida de 10 a 20 horas) sendo utilizado
por via oral no tratamento da insnia leve a moderada.
O midazolam, utilizado por via oral e parenteral, possui meia-vida ultracurta
(menos de 6 horas), sendo utilizado tambm como anestsico endovenoso e por
via intramuscular para a sedao pr-anestsica.
O nitrazepam possui a meia-vida de 25 horas, utilizado por via oral no tratamento
da insnia.
Os principais efeitos adversos dos benzodiazepnicos constituem a sonolncia e
a confuso, mas podem ocorrer amnsia e comprometimento da coordenao,
podendo comprometer o desempenho do trabalho e a capacidade de dirigir
veculos no dia seguinte ao uso do frmaco.
Como todos os benzodiazepnicos, pode ocorrer a tolerncia, ou seja, a necessidade
do aumento gradual da dose necessria para produzir o efeito desejado.
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A interrupo do tratamento deve ser gradual ou substituindo por outro
benzodiazepnico de ao mais curta, pois a interrupo do tratamento, depois de
vrias semanas ou meses, provoca o aumento dos sintomas de ansiedade, cefalia,
agitao, irritabilidade, depresso, inclusive tremor e vertigem; com a abstinncia
dos benzodiazepnicos podem ocorrer convulses devido dependncia.
Em relao s intervenes de enfermagem:
Os pacientes devem ser avisados para no utilizar bebidas alcolicas, pois o
lcool utilizado simultaneamente com benzodiazepnico pode ser fatal porque
potencializa o efeito depressor sobre o SNC, principalmente provocando a
depresso respiratria grave. Portanto, os benzodiazepnicos no devem ser
administrados a pacientes que usam bebidas alcolicas.
Deve ser registrada a ocorrncia de ressaca ou a persistncia da sedao no
dia seguinte ao da administrao da medicao hipntica, o paciente deve ser
orientado para no sair da cama sem ajuda aps o uso de sedativos-hipnticos,
podendo ser usadas grades nas camas para evitar acidentes. Deve-se tambm
orientar para no dirigir automvel aps o uso destes frmacos. Em caso de
doena heptica devem ser medicados com maior cuidado.
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Os frmacos ansiolticos hipnticos correspondentes ao grupo das ciclopirrolonas,
modulam os efeitos do GABA, sendo utilizados como alternativa aos pacientes que
no toleram os efeitos residuais dos hipnticos de durao mais longa. No Brasil,
at o momento, comercializado apenas a zopiclona (Imovane) (Neurolil), usado
por via oral no tratamento da insnia. Tem sido recomendado que o uso no deve
ultrapassar a 28 dias, devido possibilidade de vrios efeitos adversos como:
hipotonia muscular, irritabilidade, agressividade, alteraes do comportamento,
alucinaes auditivas e visuais.

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Dos frmacos do grupo dos imidazopiridnicos, comercializado no Brasil, at
o momento, o zolpidem (Lioram) (Stilnox), administrado por via oral, sendo que
tambm utilizado somente no tratamento por prazo curto de insnia, no
devendo ultrapassar 28 dias de uso; ainda no seguro para pacientes com idade
inferior a 18 anos, devido possibilidade de efeitos adversos como: Depresso
mental, ataxia, irritabilidade, pesadelos e alucinaes. Este frmaco no tem
propriedades miorrelaxantes nem anticonvulsivantes.
Os frmacos do grupo dos valepotriatos, correspondem aos princpios ativos
isolados da raiz da planta Valeriana wallichii, sendo utilizada a associao destes
princpios (diidrovaltrato + valtrato + acevaltrato). Tambm comercializado com
o nome Valmane, utilizando o extrato seco de Valeriana ofcinalis (Valeriane),
ambos usados por via oral.
Estes frmacos tm apenas efeito sedativo, podendo ser utilizado no tratamento
da insnia e distrbios do sono; acredita-se que tenha efeito estabilizante sobre
os centros vegetativos e emocionais. Os principais efeitos adversos incluem a
dispepsia, azia, reaes alrgicas e diarreia. Em alguns pacientes tambm pode
provocar taquicardia e insnia.
Entre os derivados pirimidilpiperaznico, comercializado no Brasil, at o
momento, somente a buspirona (Buspar) (Buspanil) (Ansitec), que embora
no tenha qualquer afnidade pelos receptores dos benzodiazepnicos, sua
ao ansioltica se deve ligao com o receptor da serotonina. Por via oral
usada no tratamento sintomtico de distrbios generalizados da ansiedade,
apresentando menor interferncia nas funes motoras em idosos do que os
benzodiazepnicos. Possui tambm as vantagens de ser mnima a insnia rebote,
no provoca dependncia e o uso prolongado apresenta mnima possibilidade
ou no apresenta tolerncia.
A buspirona no apresenta atividades anticonvulsivantes nem miorrelaxantes,
provoca somente ligeira sedao.
Os efeitos adversos da buspirona (que so menos incmodos do que os dos
benzodiazepnicos) so: Nuseas, cefaleia, inquietao e vertigens.

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Outros frmacos hipnticos no-benzodiazepnicos e no-barbitricos so:
Hidrato de cloral, Paraldedo e Brometos.
Tm sido menos utilizados e esto praticamente em desuso devido aos efeitos
adversos.
O Hidrato de cloral e o paraldedo provocam frequentemente irritao gstrica,
alm de odor desagradvel. O hidrato de cloral contra-indicado em pacientes
com doena cardaca devido possibilidade de provocar depresso miocrdica.
O paraldedo pouco utilizado, pois, sua melhor indicao seria para pacientes
hospitalizados alcolatras ou no tratamento de estados convulsivos, mas o
diazepam tem sido mais recomendado nestes casos.
Os brometos encontram-se em desuso devido aos efeitos adversos como a
irritao gastrintestinal e leses no SNC e na pele, devido ao acmulo provocado
pelo frmaco no organismo.
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Certamente, agora voc j tem um panorama introdutrio dos Frmacos Ansiolticos
e Hipnticos-Sedativos. Resolva os seguintes casos clnicos farmacolgicos.
1 caso:
Srta. Porcincula, 33 anos, universitria, procedente de So Paulo. Procurou um
ambulatrio mdico queixando-se de irritabilidade, cansao, tenso muscular,
difculdade de concentrao e fobia social, a qual estava impossibilitando-a de
frequentar a universidade. O mdico, ao analisar o que a paciente havia relatado,
prescreveu diazepam (Valium). Alguns meses aps o incio do tratamento, os
familiares da Srta. Porcincula perceberam que a mesma estava apresentando
sinais de amnsia. Fato que fez com que a Srta. Porcincula retornasse ao mdico.
Pergunta-se:
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1. Descreva o mecanismo de ao do diazepam.
2. Qual dos sinais descritos elucida sintomas de ansiedade.
3. Descreva por que os bezodiazepnicos induzem amnsia antergrada.
4. Que medida podemos sugerir no caso?
2 Caso:
Paciente do sexo masculino, 50 anos de idade. Chegou clnica de fsioterapia para
realizar um trabalho de reabilitao muscular aps um acidente de carro, alm de
um histrico clnico de transtorno obsessivo-compulsivo. A terapia medicamentosa
do paciente baseava-se em: (i) Rivotril; (ii) Prozac. O fsioterapeuta observou
que o paciente apresentava uma reduo do tnus muscular e da coordenao.
Pergunta-se:
1. Descreva o mecanismo de ao do Rivotril.
2. Por que o paciente apresentou reduo do tnus muscular e da coordenao,
se no havia nenhum dado clnico que indicasse alguma leso no SNC?
3. Durante o trabalho de reabilitao, quais cuidados devem ser tomados com
este paciente.
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STAHL, A.M. Psicofarmacologia Base Neurocientfca e Aplicaes Prticas. 2.
ed. Rio de janeiro : MEDSI,2002.

RANG, HD; DALE, MM. Farmacologia. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2003
SILVA, Penildon. Farmacologia. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.
GOODMAN & GILMAN, Goodman & Gilman. As bases farmacolgicas da
teraputica. 11. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.