TRANSPLANTE DE FGADO

Artigo de Reviso

Transplante de fgado
S. MIES
Unidade de Fgado Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, So Paulo, SP.

UNITERMOS: Transplante de fgado histrico indicao contra-indicao dados numricos legislao. KEY WORDS: Liver transplantation history indication contra-indication statistics & numerical data legislation.

O transplante de fgado o procedimento mais complexo da cirurgia moderna. Nenhum outro interfere com tantas funes do organismo. Seu sucesso depende de uma completa infra-estrutura hospitalar e de uma equipe multiprofissional altamente treinada no procedimento e no acompanhamento de pacientes gravemente debilitados e j imunodeprimidos pela doena causa do transplante.
ASPECTOS HISTRICOS DO TRANSPLANTE DE FGADO

A primeira tentativa de transplante de fgado em humanos foi realizada nos Estados Unidos, em Denver, Colorado, por Thomas Starzl, em 1963. Este autor tentou o transplante numa criana de trs anos de idade, portadora de atresia de vias biliares. A criana foi operada e, durante a cirurgia, apresentou alteraes da coagulao sangunea e acabou falecendo no intra-operatrio por sangramento. A segunda tentativa foi feita pelo mesmo autor, no mesmo ano, poucos meses depois, em um homem. Este paciente faleceu cerca de 20 dias aps, em decorrncia de tromboembolismo pulmonar. O mesmo aconteceu com a terceira tentativa, no oitavo dia de ps-operatrio, ainda em 1963, tambm por Starzl1. De 1963 at 1967, foram realizadas dezenas de tentativas em diferentes pases por inmeros autores, e apenas neste ano que houve o primeiro resultado favorvel. Tratava-se de uma menina de 2 anos de idade, portadora de um colangiocarcinoma. Esta menina, cujo nome Jlia Rodriguez e descendente de hispnicos, veio a falecer 13 meses depois, em decorrncia de metstases da doena original. Ainda neste ano, Starzl apresentou imprensa de seu pas os quatro primeiros
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sobreviventes, mostrando que o transplante de fgado j era uma realidade. Pretendia obter apoio da populao para a doao de rgos e aumentar o nmero dos beneficiados com este procedimento 1 . O ano de 1967 histrico no desenvolvimento dos transplantes. Neste ano foi realizado o primeiro transplante cardaco, com enorme repercusso na imprensa leiga 2. Desde ento, e at 1972, foram realizadas tentativas de transplantes de fgado em todo o mundo. Mesmo no Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, foram tentados vrios transplantes por duas equipes diferentes 3,4. Como aconteceu nos demais pases, os resultados no foram os esperados e praticamente interromperam-se todos os programas. Apenas quatro servios permaneceram desenvolvendo programas constantes de transplante de fgado at o final da dcada de 80. So os servios de Thomas Starzl, ainda em Denver, nos EUA 5, o de Roy Calne, em Cambridge, na Inglaterra 6, o de Ruud Krom, em Grningen, na Holanda 7, e o de Rudolf Pichlmayr, em Hannover, na Alemanha 8. Os resultados ainda deixavam muito a desejar, com ndice de mortalidade bastante elevado. Em 1978, ocorreu um fato importante para o desenvolvimento dos programas de transplantes que foi o aparecimento de uma nova droga imunossupressora, a ciclosporina. Esta droga foi utilizada, inicialmente, em Cambridge por Calne, em transplante de rim com a ressalva de que era muito nefrotxica9. No entanto, Starzl, agora em Pittsburgh, utilizou a ciclosporina a partir de 1980, em doses menores do que as utilizadas em Cambridge, e obtm resultados satisfatrios que favorecem enormemente o desenvolvimento dos programas de transplantes a partir de ento 10 . Um outro marco no desenvolvimento do transplante de fgado aconteceu em 1983. Neste ano, o Ministrio da Sade dos Estados Unidos promoveu uma reunio em Washington, envolvendo especialistas de diversas reas, para definir consensualmente alguns aspectos controversos do transplante de fgado. Esses especialistas tinham como 127

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Fig. 1 Distribuio geogrfica das equipes que realizaram transplante de fgado no Brasil.

objetivo analisar a situao do transplante de fgado naquele momento. Por esta poca, j haviam sido realizados ao redor de 500 transplantes 11. Quais seriam as suas indicaes? Quais os recursos mnimos necessrios para implementar um programa desse tipo? Quais seriam as necessidades institucionais? Quais seriam os pacientes candidatos a esse procedimento de altssimo custo, com ndices muito altos de mortalidade, na ocasio acima de 50-60%? Chegou-se a um consenso, publicado em janeiro de 1984 12 . Neste consenso, definiram-se as principais indicaes, contra-indicaes, as necessidades institucionais e, mais do que isso, talvez o aspecto mais importante do encontro foi o posicionamento de que o transplante de fgado deixava de ser considerado um procedimento experimental para ser um procedimento teraputico. Esta colocao, aprovada pelo Ministrio da Sade dos EUA , fez com que as empresas de seguro-sade fossem obrigadas a arcar com os custos do transplante. At ento, o transplante experimental era mantido por agncias financiadoras de projetos de pesquisa cientfica. A partir de 1983, passou a ser obrigao dos sistemas de seguro-sade nos Estados Unidos. Essa colocao extrapolou para o mundo todo, principalmente para a Europa. Por esse consenso, o transplante de fgado deveria ser indicado nos portadores de doena heptica crnica progressiva e irreversvel, sem alternativas tradicionais de tratamento, e que no houvesse contraindicaes. As contra-indicaes definidas nesse consenso foram: trombose de veia porta, hipoxemia por shunt pulmonar, sepse extra-heptica, tumores malignos extra-hepticos, tumores primrios com metstase, doena cardiovascular avanada, nefropatia grave, portadores de vrus da he128

patite B replicantes (AgHBs e AgHbe positivos) e idade maior de 55 anos. Alm disso, deveria haver uma perfeita compreenso do procedimento pelos pacientes e familiares. Como veremos adiante, muitas dessas limitaes no foram respeitadas, produzindo aperfeioamentos tcnicos ou teraputicos largamente difundidos na atualidade. Outro evento importante na histria do transplante de fgado ocorreu em Pittsburgh, em setembro de 1987. Nessa poca, realizou-se um simpsio internacional para homenagear Starzl pelos seus 25 anos de dedicao aos transplantes. Nesse simpsio, Folkert Belzer, da Universidade de Wisconsin, apresentou uma nova soluo de preservao de rgos, chamada de soluo de UW Belzer, ulteriormente comercializada sob o nome de Viaspan . Essa soluo permite preservar o fgado por um tempo muito maior que com as solues anteriores. Com um tempo de isquemia a frio de at 24 horas, o transplante de fgado passou a ser realizado de forma semi-eletiva, facilitando enormemente a logstica do procedimento e a programao do centro cirrgico 13. O primeiro transplante de fgado bem sucedido na Amrica Latina foi realizado tambm no Hospital das Clnicas, pela equipe da Unidade de Fgado, no dia 1 o de setembro de 1985. Tratava-se de uma moa de 20 anos, portadora de um tumor primrio de fgado. Essa paciente teve evoluo ps-operatria satisfatria, mas tambm faleceu 13 meses depois em decorrncia de recidiva da doena original. A partir de ento, a Unidade de Fgado passou a realizar, rotineiramente, o procedimento e, at 1989, numa quantidade de 4 a 6 transplantes por ano. Em 1988, o grupo descreveu o primeiro transplante inter vivos de fgado, empregando doador vivo relacionado 14. O segundo grupo a realizar transplante de fgado com sucesso no Pas foi o do Instituto da Criana, em 1989, que tambm pertence ao Hospital das Clnicas. A partir da, diversos outros passaram a se interessar pelo procedimento, inicialmente em So Paulo e, depois, em outros Estados. Existem, atualmente, 19 centros que realizam ou j realizaram transplantes de fgado no Brasil, dos quais dez se localizam na cidade de So Paulo (fig. 1). A Unidade de Fgado vem realizando o procedimento de forma contnua desde o incio do programa, com aumento progressivo do nmero de transplantados a partir de 1991 (fig. 2).
INDICAES

Em 1993, portanto dez anos depois do consenso de Washington, realizou-se um novo consenso, em
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de hepatite fulminante. Evidentemente, em cada uma delas, existe um momento certo para o transplante, de forma a no indic-lo muito precocemente, quando o paciente pode apresentar ainda mais alguns anos de vida produtiva, e tambm no indic-lo muito tardiamente, quando as condies gerais do paciente estaro deterioradas e o resultado do procedimento no ser to satisfatrio 16-18.
INDICAES CONTROVERSAS 19

Fig. 2 Nmero de transplantes realizados pela Unidade de Fgado do Hospital das Clnicas, por ano.

Fig. 3 Sobrevida ( SV ) de pacientes e de enxertos de transplantes de fgado realizados na Europa, em dois perodos (antes de 1988 e entre 1988 e 1992).

Paris, agora patrocinado pelo Ministrio da Sade da Frana 15 . Por essa ocasio, j haviam sido realizados ao redor de 20.000 transplantes, a metade na Europa. Um dos fatores que motivou essa reunio foi a observao de melhora significativa dos resultados a partir de 1988 (fig. 3). Essa reunio teve como objetivos definir a situao atual da indicao, das contra-indicaes de natureza heptica, das contra-indicaes de natureza sistmica, as indicaes controvertidas e o papel do transplante de fgado inter vivos. Com pequenas variaes, as concluses advindas desse consenso so respeitadas pela maior parte dos centros transplantadores. Quanto indicao, o transplante destina-se para o paciente portador de doena heptica aguda ou crnica em fase terminal. Existem algumas doenas nas quais as indicaes so tranqilas e aceitas de forma unnime. So aquelas que apresentam uma evoluo conhecida, definida, e que tm pequena probabilidade de recidivar no fgado transplantado. As principais doenas com esse tipo de indicao so a cirrose biliar primria, a colangite esclerosante primria, a atresia de vias biliares, a hepatite crnica auto-imune e a insuficincia heptica aguda grave, tambm chamada
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Existem algumas outras doenas, bastante comuns, que so de indicao chamada de controversa, ou que, pelo menos, existem centros que defendem um tipo de posio em relao indicao e, outros, posies diferentes. Isto diz respeito, principalmente, s doenas hepticas crnicas de natureza viral (vrus da hepatite B, vrus da hepatite C e outros vrus hepatotrficos) e cirrose por lcool. Deve-se enfatizar que, dessas indicaes, a mais controvertida a do paciente portador de cirrose pelo vrus da hepatite B. Esse vrus, freqentemente, reinfecta o fgado transplantado e, muitas vezes, produz evoluo mais grave do que aquela que produziu no fgado original 20. Todavia, existem diversas drogas antivirais surgindo no mercado que esto permitindo um controle da recidiva nesses pacientes. Trata-se da gamaglobulina hiper-imune, do lamivudine, do ganciclovir e famciclovir, entre outras. A cirrose pelo vrus C de indicao mais tranqila. A maior parte dos centros indica o transplante nesses pacientes 21 . importante assinalar que, freqentemente, o vrus volta a agredir o novo fgado, aparentemente de forma mais lenta que o vrus B, permitindo uma qualidade de vida bastante satisfatria, com funo heptica normal e quase sempre com alteraes enzimticas discretas. Tambm aqui se pode recorrer a drogas antivirais (ribavirina) para controlar essas alteraes, de modo geral com bom resultado. Outra indicao controvertida citada na cirrose pelo alcoolismo crnico 22 . Primeiramente, importante confirmar que o paciente que vai se submeter a esse tipo de procedimento esteja abstinente e que a equipe tenha razovel segurana de que no vai retornar ao lcool aps o transplante. Para isso, fundamental que se d um suporte psicolgico e psiquitrico de forma a reassegur-lo no seu objetivo de interromper o hbito. De qualquer forma, nossa opinio que no compete ao mdico excluir o paciente dessa possibilidade teraputica pelo fato de ter desenvolvido a doena heptica pelo lcool. Se por acaso algo nesse sentido deve ser feito, cabe s autoridades de sade 129

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pblica do Pas e no pelo mdico. Este tem o dever de tratar o paciente, independentemente da natureza da doena que o levou insuficincia heptica terminal. Outra situao, infelizmente bastante comum, a do paciente que tem carcinoma hepatocelular desenvolvido como complicao da doena heptica crnica. Como se sabe, diversas doenas acabam levando, na sua fase terminal, ao desenvolvimento de um tumor primrio do fgado o hepatocarcinoma. freqente com o vrus C, acontece com o vrus B, com a colangite esclerosante, entre outras. importante que o tumor esteja numa fase inicial e seja pequeno. A maior parte dos grupos classifica o hepatocarcinoma como pequeno o tumor que tem menos que 3 a 5cm de dimetro. O paciente, cujo transplante realizado nessas condies, apresenta evoluo psoperatria no muito diferente daquela dos que so operados sem tumor. Para aqueles com tumores maiores, cada vez mais est se vendo que a recidiva acaba ocorrendo, e levando a ndices de sobrevida, a longo prazo, que vo progressivamente decrescendo medida que o tamanho do tumor maior 23. Por isso, importante acompanhar os portadores de doena heptica crnica de perto, por meio de marcadores tumorais, como a alfafetoprotena, e com mtodos de imagem, como o ultra-som, visando deteco precoce dos tumores quando so menores que 3cm. O transplante, nesta situao, tem indicao de prioridade, uma vez que, se demorarmos muito para realiz-lo, o tumor vai se desenvolver e atingir tamanho que torna o transplante proibitivo.
CONTRA-INDICAES 23

metstase heptica de cncer de clon e reto, cujo tumor primrio j foi ressecado. O transplante no apresenta bom resultado nessa situao, uma vez que, freqentemente, o paciente desenvolve recidiva tumoral em outros locais e, eventualmente, no prprio fgado transplantado. Alguns tipos de metstases, como as dos tumores neuroendcrinos, os chamados apudomas, merecem ateno especial. Alguns desses tumores apresentam metstases hepticas em grande quantidade, so muitas vezes sintomticos e de crescimento muito lento. Existem grupos que defendem a realizao de transplante nesses pacientes, mesmo que no seja um procedimento curativo. Provavelmente, iro desenvolver recidiva tumoral, porm com sobrevida longa e de boa qualidade 24,25. 2) Sistmicas 19 Evidentemente, necessrio que o paciente tenha uma condio sistmica que possa suportar um procedimento do porte do transplante de fgado. Deve ter uma condio cardiocirculatria adequada, com funo cardaca prxima do normal, e funo pulmonar tambm preservada. importante ressalvar os portadores de sndrome hepatopulmonar decorrente da prpria insuficincia heptica. Trata-se de alterao hemodinmica caracterstica do hepatopata, algumas vezes com shunt arteriovenoso importante, levando at cianose perifrica, baqueteamento de dedos, etc. Apesar de recuperao lenta, potencialmente reversvel com o transplante de fgado. De per si, no representa contra-indicao. A contra-indicao pulmonar no paciente que apresenta doena pulmonar crnica avanada e que, evidentemente, no tem nenhuma relao com a doena heptica. Tambm o sistema nervoso central deve estar ntegro, com todas suas capacidades ativas, para que se possa ter uma qualidade de vida satisfatria aps o transplante. Tambm aqui se deve excluir a encefalopatia que surge, freqentemente, na evoluo do hepatopata crnico. Essa complicao , geralmente, reversvel com o transplante. Fazem exceo aqueles que apresentam encefalopatia porto-sistmica com grandes shunts porto-sistmicos, naturais ou cirrgicos, de longa durao. Nessa situao, podem apresentar alteraes graves do sistema nervoso central, eventualmente no reversveis com o transplante. Outra condio sistmica que deve ser observada a insuficincia renal. Sabe-se que o paciente portador de doena heptica crnica em fase terminal sempre apresenta algum grau de comprometimento da funo renal. Essa alterao secundria insuficincia heptica, e chamada de
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1) Hepticas No que se refere contra-indicao de natureza heptica, duas situaes devem ser consideradas. A primeira contra-indicao ocorre nos pacientes que apresentam tumor primrio de grande tamanho ou mltiplo. Nessa situao, a expectativa de sobrevida pequena e no atinge 20%. Por isso, de modo geral, no se realiza o transplante nessas condies. Ainda no que se refere aos tumores primrios do fgado, deve-se fazer alguns comentrios ao colangiocarcinoma de grandes dutos biliares. Especialmente nessa situao, a recidiva a regra, com a disseminao da doena no psoperatrio. o tipo de tumor mais freqente na colangite esclerosante e nas doenas fibrocsticas do fgado. A segunda contra-indicao heptica refere-se ao tumor metasttico com doena exclusiva no fgado. Essa situao encontrada com alguma freqncia, por exemplo, em portadores de 130

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Fig. 4 Episdios de rejeio celular aguda no perodo de agosto de 1985 a fevereiro de 1995 na Unidade de Fgado do Hospital das Clnicas.

Fig. 5 Imunossupresso em transplantes.

insuficincia renal funcional, ou insuficincia renal heptica ou, s vezes, de sndrome hepatorrenal. Tambm aqui se trata de condio funcional, no orgnica, que totalmente reversvel com o transplante de fgado. Alis, importante comentar que, nessas condies, pode-se ter algumas dificuldades em relao funo renal durante alguns dias ou semanas de ps-operatrio. Ulteriormente, evoluem com funo renal normal. Sabe-se, ainda, que existem doenas que comprometem o fgado e o rim, ou o fgado e o corao. possvel realizar um transplante duplo que envolva o fgado e o rim, ou o fgado e o corao, de forma a resolver, num s tempo cirrgico, ambos os problemas.
IMUNOSSUPRESSO E TRANSPLANTE DE FGADO

primeira vista, a principal dificuldade do transplante de fgado tcnico: a doena compromete gravemente todos os sistemas orgnicos, h problemas srios de coagulao sangunea, h grande quantidade de vasos colaterais nas reas de disseco, que so frgeis e sangram facilmente, h a insuficincia heptica que produz metabolismo alterado de drogas empregadas durante a
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anestesia, h, enfim, um sem nmero de alteraes que tornam o procedimento operatrio bastante complexo. Todavia, atualmente, o transplante de fgado bem padronizado, tanto no que se refere tcnica operatria quanto anestsica. O transplante de fgado produz, com freqncia, rejeio. Discute-se a existncia da rejeio chamada de superaguda, de natureza humoral. A rejeio chamada de celular aguda verificada em 30% a 70% dos casos, especialmente nas primeiras duas semanas aps o transplante, mas pode ocorrer em qualquer poca aps o procedimento (fig. 4). H, ainda, a chamada rejeio crnica, provavelmente de natureza humoral26. A grande dificuldade manusear adequadamente os diversos esquemas conhecidos de imunossupresso para evitar as rejeies. H padronizaes, porm, que esto longe de acompanhar aquelas do ato operatrio. A imunossupresso medicamentosa obrigatria em todos os casos, mesmo naqueles em que j esto com a imunidade gravemente comprometida pela doena heptica. Aqui reside toda a dificuldade. A imunossupresso medicamentosa no pode ser excessiva a ponto de produzir infeces, nem ser leve o suficiente para permitir rejeies que, por sua vez, obriguem utilizao de drogas mais potentes. Esse equilbrio difcil de ser encontrado, pois so diferentes os pacientes, a idade, a condio clnica, a doena heptica, etc. Alm disso, as drogas utilizadas so altamente txicas e produzem efeitos indesejveis de monta em praticamente todos os casos. Atualmente, o arsenal disponvel para o controle da imunossupresso dos transplantados inclui muitas drogas, algumas empregadas h vrias dcadas (corticosterides, azatioprina e globulinas antilinfocticas). Outras tm pouco mais de 10 anos (ciclosporina, globulinas antitimocticas e anticorpos monoclonais antilinfcitos CD 3). Outras, ainda, so de introduo mais recente, como o caso do tacrolimus ( FK 506 Prograf ), do micofenolato mofetil ( RS 61443 Cellcept ) e de diferentes preparaes biolgicas que atuam em diferentes etapas da resposta imune. H diversas outras que so ainda experimentais cuja aplicao clnica est apenas comeando. o caso da rapamicina, do brequinar, da desoxispergualina, da mizoribina, entre tantas outras 27 (fig. 5). A maior parte dos centros que realizam transplante de fgado utiliza o chamado esquema trplice de imunossupresso, baseado em corticosterides, ciclosporina e azatioprina. Como a ciclosporina droga de absoro imprevisvel, e que sofre alteraes considerveis em diversas situaes clnicas, alm de interferir e sofrer interfe131

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Tabela Esquema de imunossupresso utilizado pela Unidade de Fgado do Hospital das Clnicas Prednisona ou prednisolona Intra-operatrio Ps-operatrio at 1 ms 1g EV aps a revascularizao reciclagem (mg/dia) A- 200-160-120 80-40-20 C- 100-80-60 40-20-10 A- 20 a 15mg/d C>20kg - 7,5mg/d C<20kg - 5,0mg/d A- 10 a 15mg/d C>20kg - 5,0mg/d C<20kg - 2,5mg/d A- 10 a 15mg/d C- 2,5 a 5,0mg/d A- 5mg/d C- 2,5 a 5,0mg/d 10mg/kg VO 12/12h (nvel*: 300/350ng/mL) 1mg/kg VO Ciclosporina Azatioprina

1o ao 3o ms

VO 12/12h nvel: 250/300ng/mL VO 12/12h nvel: 200/250ng/mL VO 12/12h nvel: 150/200ng/mL VO 12/12h nvel: 100/200ng/mL

1mg/kg VO 1mg/kg VO

4o ao 6o ms

7o ao 12 o ms Aps 1 ano

1mg/kg VO 1mh/kgVO

A = adultos; C = crianas; * nvel sanguneo da droga avaliado por imunofluorescncia monoclonal.

polarizada (TDX )

rncia com muitas drogas, seus nveis sricos devem ser monitorizados freqentemente. A Unidade de Fgado utiliza o esquema apresentado na tabela acima. O equilbrio no uso dessas drogas fundamental. Deve ser feito com bastante cuidado para evitar tanto a rejeio quanto a infeco, que podem ser extremamente graves, especialmente na fase ps-operatria imediata. Apesar desses cuidados, temos que nos defrontar com as complicaes inerentes a esses medicamentos. No caso dos corticosterides, observam-se reteno hdrica e salina, ganho de peso, fcies de lua cheia (e as demais alteraes verificadas na sndrome de Cushing: acne, estrias, atrofia de pele, hirsutismo, etc.), dificuldades no controle de glicemia, da presso arterial, alteraes oculares, especialmente no uso muito prolongado de doses altas (catarata e glaucoma). Deve-se assinalar, ainda, a osteoporose e complicaes gstricas 26. A azatioprina tambm produz efeitos adversos, embora, geralmente, menos evidentes. Ressaltam-se a depresso da medula ssea, com a conseqente reduo dos elementos figurados no sangue perifrico. So observados, geralmente, aps duas ou mais semanas de uso e so agravados pela associao de drogas que tambm interferem com a produo desses elementos medulares, como o trimetoprimasulfametoxazol e o ganciclovir. Outros efeitos mais raros da azatioprina nas doses empregadas incluem alopcia transitria, estomatites e altera132

es da mucosa intestinal, produzindo desconforto, clicas e diarria. Excepcionalmente (menos de 3% dos casos), podem-se observar alteraes nas provas de funo heptica, principalmente aumento dos nveis sricos das enzimas canaliculares (fosfatase alcalina e gamaglutamiltransferase) 27. A ciclosporina foi a droga responsabilizada pela revoluo dos transplantes de rgos slidos e de medula ssea na dcada de 80. Age inibindo a proliferao e diferenciao dos linfcitos T, responsveis pela rejeio celular aguda. Assim, no interfere com a produo dos demais elementos figurados do sangue (hemcias, plaquetas e srie mieloctica). Sua absoro imprevisvel e influenciada por uma srie de condies comuns na prtica mdica: diarria, vmitos, contedo de gorduras da dieta, relao com alimentao, presena de drenagem da bile, etc. metabolizada pelo fgado e inmeras drogas interferem em seus nveis sricos. Assim, as que estimulam o sistema enzimtico P-450 produzem metabolismo mais rpido da ciclosporina e diminuem seus nveis sanguneos: barbitricos, fenitona, rifampicina, isoniazida, carbamazepina, norfloxacina, entre outras. Por outro lado, as drogas que so metabolizadas por esse sistema enzimtico ou que o inibem produzem aumento dos nveis sanguneos de ciclosporina e, conseqentemente, sua toxicidade. o caso do diltiazem, eritromicina, verapamil, antiinflamatrios no-hormonais, anticoncepcionais, e compostos imidazlicos (cetoconazol,
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Fig. 6 Sobrevida atuarial dos pacientes submetidos a transplante na Unidade de Fgado do Hospital das Clnicas, em diferentes perodos.

especialidades (clnicos, cirurgies, intensivistas, patologistas, anestesistas, infectologistas), todos dedicados ao tratamento to complexo de hepatopatas terminais num servio pblico, onde as deficincias e carncias so exaltadas diariamente. Apesar disso, cerca de 40% dos pacientes indicados para transplante morrem antes que consigam um rgo. A falta de doadores fato bastante conhecido e a equipe trabalha com capacidade ociosa. Com a mesma equipe atualmente disponvel seria possvel realizar pelo menos o dobro de procedimentos. Alm disso, a alocao de rgos no obedece a uma seqncia lgica de prioridades.
ASPECTOS LEGAIS DA DOAO DE RGOS NO BRASIL

fluconazol, etc.) 26 . Como j se disse, a ciclosporina droga txica cujo uso deve ser cuidadosamente monitorizado com dosagem de seus nveis sanguneos. A principal toxicidade renal. Produz oligria, uremia, hiperpotassemia, acidose tubular renal e hipertenso arterial. Essas alteraes so constantes e, em maior ou menor grau, afetam praticamente todos os que a recebem. Outros efeitos adversos incluem hiperplasia gengival, hirsutismo, diabetes, aumento dos nveis de cido rico e de colesterol no sangue. As reaes neurolgicas tambm so comuns: tremores de extremidades, cefalia, sensao de calor nas extremidades, rubor facial e, muito raramente, convulses 26.
RESULTADO DO TRANSPLANTE DE FGADO

O transplante de fgado procedimento realizado com o objetivo de restabelecer as condies de sade extremamente depauperadas do hepatopata crnico. Isso obtido na maior parte dos casos e, algumas vezes, de forma surpreendente. A melhora do estado geral, o ganho de protena muscular, o aumento de peso (muitas vezes exagerado) fazem com que depois de alguns meses os pacientes se tornem praticamente irreconhecveis. Evidentemente, no incio da formao da experincia da Unidade de Fgado, os resultados no eram to bons. medida que o tempo foi passando e a casustica aumentando, o procedimento tornou-se rotineiro e os resultados foram melhorando progressivamente, atingindo, hoje, valores semelhantes aos referidos por centros de referncia no exterior (fig. 6). Esses resultados so possveis graas dedicao de uma equipe multidisciplinar de profissionais que incluem enfermeiros, fisioterapeutas, psiclogos, biologistas, nutricionistas e mdicos de diferentes
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A lei de doao de rgos, sancionada pelo Presidente Itamar Franco, em 1993, era muito favorvel. Desde ento, obrigatria a notificao de um paciente com morte enceflica. Por ela, qualquer servio, pblico ou privado, que apresenta um paciente que esteja nessas condies deve notificar o fato secretaria de sade do seu Estado. A partir da, devem ser tomadas providncias, pela secretaria de sade, para que esse paciente seja eventualmente aproveitado como doador de rgos. Alm disso, para que se pudesse utilizar um rgo para transplante, era necessrio que o doador tivesse manifestado esse desejo em vida ou, ento, que um familiar concordasse com a doao. No entanto, uma nova lei foi recentemente aprovada no Congresso e sancionada pelo presidente Fernando Henrique Cardoso, que a da chamada doao presumida. Segundo essa lei, toda pessoa que morre tem seus rgos passveis de serem retirados para transplante, a menos que o doente tenha declarado em vida que no deseja ser doador. Um aspecto favorvel que todo cidado pode declarar se quer ser doador de rgos por ocasio da obteno da carteira de motorista ou de identidade. Aqueles que no fizerem essa declarao so presumidamente doadores de rgos. Somos, em princpio, contrrios a essa doao presumida por duas razes: a primeira que a principal dificuldade para a obteno de rgos para transplante no a recusa familiar. O ndice de recusa dos familiares para doao de rgos situa-se ao redor de 20% a 25%, semelhantes aos observados na Europa e nos Estados Unidos. A segunda razo, e certamente a mais importante para obteno de rgos para transplante, diz respeito ao atendimento bsico de sade, que, como sabemos, bastante precrio em todo o Pas. Naturalmente, se o paciente 133

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que apresenta politraumatismo, ferimento por arma de fogo, ou coisas desse tipo, no receber um atendimento bsico adequado, e no for mantido de forma satisfatria, sua recuperao ser difcil. Tambm dificilmente ser um bom doador, pois suas condies gerais vo se deteriorar rapidamente. a regra. Alm disso, a doao presumida pode ferir crenas religiosas ou grupos sociais que so contra a doao de rgos em determinadas circunstncias. Em nenhum pas com doao presumida o critrio aceito pelos mdicos. Sempre solicitam a aprovao dos familiares. A nosso ver, o principal problema relacionado com a doao de rgos diz respeito ao pssimo atendimento bsico de sade. Um aspecto importante da nova lei que, na sua regulamentao, se prev a alocao dos rgos por uma lista nica de candidatos por Estado da Federao. Essa lista nica tem a grande vantagem de evitar que rgos sejam desviados para pacientes com mais recursos econmicos ou por influncias de outras naturezas. Os critrios para alocao passam a ser exclusivamente tcnicos: emergncia, compatibilidade imunolgica, de tamanho e ordem de entrada na lista.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Kss R, Bourget P. El hgado, el pncreas y el intestino. In Kss R, Bourget P (eds). Una historia ilustrada del trasplante de rganos. Rueil-Malmaison, Sandoz, 1992; 76-90. 2. Kss R, Bourget, P. El corazn. In Kss R, Bourget P (eds). Una historia ilustrada del trasplante de rganos. RueilMalmaison, Sandoz, 1992; 105-33. 3. Raia S, Pinto I, Lopes JD et al. Transplante de fgado. (Monografia apresentada Academia Nacional de Medicina.) Rio de Janeiro, 1969. 4. Gonalves EL, Machado MCC, Bevilacqua RG et al. Transplante de fgado. Estudo clnico-experimental. 21o Congresso Brasileiro de Gastroenterologia, Recife, 1969. 5. Starzl T, Iwatsuki S, Shaw Jr BW et al. Analysis of liver transplantation. Hepatology 1984; 4(suppl): 47-9. 6. Rolles K, Williams R, Neuberger J, Calne R. The Cambridge and Kings College Hospital experience of liver transplantation, 1968-1983. Hepatology 1984; 4(suppl): 50-5. 7. Krom RAF, Gis CH, Houthoff HJ et al. Orthotopic liver transplantation in Groningen, the Netherlands (1979-1983). Hepatology 1984; 4(suppl): 61-5. 8. Pichlmayr R, Brlsch CH, Wonigeit K et al. Experiences with

9.

10.

11.

12.

13.

14. 15. 16.

17. 18.

19. 20.

21.

22. 23.

24.

25.

26.

27.

liver transplantation in Hannover. Hepatology 1984; 4(suppl): 56-60. Calne RY, Thiru S, McMaster P. Cyclosporin A in patients receiving renal allografts from cadaver donors. Lancet 1978; 2: 1.323-7. Starzl TE, Klintmalm GBG, Porter KA, Iwatsuki S, Schroter GP. Liver transplantation with use of cyclosporin-A and prednisone. N Engl J Med 1981; 305: 266-9. Scharschmidt BF. Human liver transplantation: analysis of data on 540 patients from four centers. Hepatology 1984; 4(suppl):95-101. National Institute of Health Consensus Development Conference Statement: liver transplantation - June 20-23, 1983. Hepatology 1984; 4(suppl):107-10. Jamieson NV, Sundber G R, Lindell S et al. Successful 24-hour liver preservation: a preliminary report. Proceedings of the International Organ Transplant Forum, Pittsburgh, EUA, 1987; 74. Raia S, Nery JR, Mies S. Liver transplantation from living donors. Lancet 1989; 2: 497. Bismuth H. The need for a consensus agreement on indications of liver transplantation. Hepatology 1994; 20(suppl): 1-2. Williams R, Wendow J. Indications for orthotopic liver transplantation in fulminant liver failure. Hepatology 1994; 20 (suppl): 5-10. Benhamou J-P. Indications for liver transplantadion in primary biliary cirrhosis. Hepatology 1994; 20(suppl): 11-3. Harrison J, McMaster P. The role of orthotopic liver transplantation in the management of sclerosing cholangitis. Hepatology 1994; 20(suppl): 14-9. Calne R. Contraindications to liver transplantation. Hepatology 1994; 20(suppl): 3-4. Van Thiel DH, Wright HI, Fagiuoli S. Liver transplantation for hepatitis B virus-associated cirrhosis: a progress report. Hepatology 1994; 20(suppl): 20-3. Ascher NL, Lake JR, Emond J, Roberts J. Liver transplantation for hepatitis C virus-related cirrhosis. Hepatology 1994; 20(suppl): 24-7. Krom RAF. Liver transplantation and alcohol: who should get transplants? Hepatology 1994; 20(suppl): 2.832. Pichilmayr R, Weimann A, Ringe B. Indications for liver transplantation in hepatobiliary malignancy. Hepatology 1994; 20(suppl): 33-40. Lang H, Oldhafer K.J, Weimann A et al. Liver transplantation for metastatic neuroendocrine tumors. Ann Surg 1997; 225: 347-54. Le Treut YP, Delpero JR, Dousset B et al. Results of liver transplantion in the treatment of metastatic neuroendocrine tumors. Ann Surg 1997; 225: 355-64. Klintmalm G. Induction and maintenance of immunosuppression. In Busuttil R, Klintmalm G. (eds). Transplantation of the liver. Philadelphia, Saunders, 1996; 741-53. Husberg BS. Treatment of acute and chronic rejection. In Busuttil R, Klintmalm G. (eds). Transplantation of the liver. Philadelphia, Saunders, 1996; 754-9.

134

Rev Ass Med Brasil 1998; 44(2): 127-34