INTRODUCCIN.

La luxacin rotuliana es un problema ortopdico frecuente en la articulacin de la rodilla del perro. Normalmente se pueden clasificar en dos tipos, traumticas y congnitas, siendo estas ltimas muy frecuentes en los animales de razas miniatura. En la luxacin congnita, se diferencian dos tipos, la medial (frecuente en razas pequeas) y lateral (ms tpica de razas grandes). La articulacin de la rodilla es una diartrosis compleja que permite el movimiento axial, as como el de flexin y extensin. Los componentes de la rodilla son: Articulacin femorotibial: Esta articulacin se establece entre los cndilos del fmur y de la tibia, entre los cuales se interponen los meniscos articulares lateral y medial, para evitar el roce de las superficies. Articulacin femororrotuliana: Est formada por las superficies articulares de la trclea femoral y de la rtula. La nica conexin que existe entre el fmur y la rtula es el ligamento rotuliano, bajo el cual hay una pequea bolsa sinovial infrarrotuliana distal. Los ligamentos femororrotulianos son finas condensaciones de la fascia profunda y conectan el extremo proximal de la rtula con los correspondientes huesos sesamoideos del msculo gastronemio. Proporciona la eficacia mecnica necesaria para la flexin y extensin de la articulacin femorotibial. A la palpacin, podemos identificar la rtula, los labios de la trclea y cndilos del fmur, los huesos sesamoideos del gastronemio, el ligamento rotuliano y la tuberosidad y surco extensor de la tibia. La parte principal de la articulacin son los cndilos del fmur y las mesetas tibiales aplastadas.

Ligamentos: Los ligamentos que proporcionan la estabilidad durante el movimiento son cuatro: Ligamento cruzado anterior y cruzado posterior, proporcionan estabilidad antero posterior y de rotacin. Ligamento colaterales lateral y medial, asociados con la cpsula articular, proporcionan la estabilidad varo valga y de rotacin.

MSCULOS ASOCIADOS A LA RODILLA: Msculos extensores: msculo extensor menor de la rodilla. msculo extensor digital largo (originado en el cndilo femoral lateral, es un importante punto de referencia, se debe evitar cuando se realiza un abordaje quirrgico lateral y pararrotuliano). msculos vasto lateral, medial e intermedio y el recto femoral, constituyen el msculo cuadrceps, se insertan en la tuberosidad tibial, a travs del tendn del cuadrceps, que incluye la rtula (tendn rotuliano recto). Este tendn es extraarticular y recibe su riego sanguneo proximal, de las ramas musculares de la arteria femoral profunda, y distal, de la porcin grasa infrarrotuliana de la tibia. Este tendn se ayuda de la fascia lata y de la fascia del bceps crural en la parte lateral y de la fascia del sartorio en la parte medial, lo cual ayuda a su sujecin. En la parte profunda de este plano se encuentra la cpsula articular fibrosa (retinculo) que es una capa dura de tejido conectivo que rodea la articulacin en la que estn los ligamentos colaterales lateral y medial, los ligamentos femororrotulianos y los femorofabelares y en la parte caudal, el tendn del msculo poplteo.

Msculos flexores: msculo gastronemio , se inserta en el fmur distal a travs de los sesamoideos y se utilizan como un punto de referencia en intervenciones de reconstruccin. msculo semimembranoso, se inserta en la tibia proximal medial y se tiene que incidir parcialmente para exponer la cpsula articular posterior. Los flexores estn menos asociados a la rodilla que los extensores y rotadores. Msculos rotadores: msculo poplteo . Cpsula articular: La cpsula articular fibrosa soporta la capa sinovioctica, que es la verdadera membrana sinovial. Tiene un grosor normal de una a tres clulas y est en el espacio articular formando vellosidades. Los dos tipos celulares presentes en la membrana sinovial proporcionan una funcin fagoctica (tipo A) y una funcin secretora (tipo B). La sinovia producida por las clulas tipo B contiene una gran proporcin de glucoprotenas, que cubren el cartlago para lubricar las superficies articulares. El cido hialurnico sirve de tejido lubricante debajo de la superficie articular.La reduccin progresiva de la cantidad y eficacia de la funcin de las clulas tipo B, conduce a cambios osteoartrticos debido a la escasa nutricin y lubricacin de las clulas del cartlago articular. FUNCION BIOMECNICA. Los movimientos bsicos de la rodilla son: flexin extensin anulacin hacia dentro anulacin hacia fuera movimiento antero posterior rotacin axial Estos movimientos estn controlados mediante la restriccin primaria y secundaria. Durante la flexin y extensin de la articulacin, se produce un rodamiento y deslizamiento de los cndilos femorales en relacin a la meseta tibial. La restriccin primaria de estos movimientos la constituyen, por una parte, el ligamento cruzado anterior, cuya funcin es evitar el desplazamiento hacia delante de la tibia en relacin al fmur (movimiento cajn anterior), por otro lado, est el ligamento cruzado posterior, cuya funcin es evitar el movimiento hacia atrs de la tibia en relacin al fmur (cajn posterior). La lesin de estos ligamentos conduce a un movimiento anmalo de la rodilla durante la flexin y extensin.

Las limitaciones secundarias son la cpsula articular fibrosa, los meniscos movimiento axial anmalo cuando los primarios estn lesionados, de hecho, se puede producir su lesin. Los limitadores primarios contra la anulacin varo-valgo anmala son los ligamentos colaterales medial y lateral y la cpsula articular fibrosa. La lesin de los limitadores medial y lateral provoca una anulacin interna o externa excesiva. Si el trabajo del mecanismo extensor rtula-tendn rotuliano-cuadriceps es alineado, la rotula tiende a centrarse dentro de la escotadura troclear. Cuando la rodilla est flexionada, el ligamento colateral lateral empieza a relajarse, lo que permite el desplazamiento posterior del cndilo femoral lateral en la meseta tibial, lo cual conduce a una rotacin interna de la tibia en relacin al fmur. Este movimiento axial de la tibia se invierte con la extensin, durante la cual, el ligamento colateral lateral empieza a estirarse, lo que produce un deslizamiento anterior del cndilo femoral lateral en la meseta tibial. Las limitaciones primarias contra la rotacin axial anmala son los ligamentos colaterales lateral y medial y los ligamentos cruzados anterior y posterior. Cuando la articulacin de la rodilla est en extensin, los ligamentos colaterales limitan el movimiento axial anmalo de la tibia. Con la flexin de la articulacin de la rodilla, los ligamentos cruzados limitan a la articulacin del movimiento axial interno anmalo y el ligamento colateral medial limita a la articulacin para el movimiento axial externo anmalo. Los ligamentos cruzados anterior y posterior son capaces de proporcionar una estabilidad axial a causa de su orientacin espacial en la articulacin. Los ligamentos cruzados se torsionan uno con otro cuando la rodilla est en flexin, lo que limita la rotacin axial interna. Con la lesin de uno de los estabilizadores axiales primarios, se observa un excesivo movimiento rotacional de la tibia en relacin el fmur. Los estabilizadores secundarios del movimiento axial anmalo son los meniscos, la cpsula articular fibrosa, las fuerzas musculares dinmicas y la geometra normal de las superficies articulares. Los limitadores secundarios no son capaces de evitar un movimiento axial anmalo cuando los primarios estn lesionados, de hecho, se puede producir su lesin. Los limitadores primarios contra la anulacin varo-valgo anmala son los ligamentos colaterales medial y lateral y la cpsula articular fibrosa. La lesin de los limitadores medial y lateral provoca una anulacin interna o externa excesiva.

Funcin esttica: Si el trabajo del mecanismo extensor rtula-tendn rotuliano-cuadriceps es alineado, la rotula tiende a centrarse dentro de la escotadura troclear. Siendo T1 la fuerza con que tracciona el cudriceps sobre la rtula y T2 a la fuerza con la cual la cresta tiene que trabajar para contrarrestar a T1, definiremos R1 como la resultante esttica que por composicin de fuerzas empuja la rtula hacia el surco y R2 la fuerza que ejerce el surco para contrarestar a R1 y estabilizar el conjunto. Cualquier desviacin del eje cuadriceps-rtula-tendn implicar que la resultante R1 no encuentre una R2 que la neutralice y el conjunto tender a igualar T1 y T2. No existir composicin vectorial R1 y R2, ya que el conjunto se sita en un plano paralelo al plano normal de trabajo y no existe el abanico de R1 posibles que podramos ver en diferentes fases de flexin de la rodilla.

Factores Pre disponentes En estas especies la rtula aparece muy elevada en relacin a la trclea femoral y los labios de sta (sobre todo el medial) son poco prominentes, esto resta stabilidad y favorece las luxaciones a causa de traumatismos. Las luxaciones mediales son muy frecuentes, sobre todo en las razas caninas pequeas, adems suelen estar asociadas a deformaciones genticas del tercio distal del fmur o proximal de la tibia (rodillas arqueadas: genu varo), el cuadriceps ejerce una traccin medial de la rtula desplazndola medialmente. El mecanismo extensor de la articulacin de la rodilla se compone del grupo muscular del cuadrceps, rtula, surco troclear, ligamento rotuliano recto y tuberosidad tibial. Es necesaria una alineacin recta de fuerza para la estabilidad anterior y la eficacia del mecanismo extensor. Los msculos vasto medio y vasto lateral se fijan a la rtula mediante los fibrocartlagos pararrotulianos lateral y medial. stos montan en las crestasde la trclea femoral y ayudan a la estabilidad rotuliana. La rtula es esencial en el funcionamiento del aparato extensor ya que mantiene la tensin cuando la rodilla est en extensin y acta como un brazo de apoyo, lo que favorece al cudriceps. El ligamento rotuliano recto y la cresta tibial son importantes para la estabilidad anterior y para la eficacia del movimiento extensor. La rtula se desplaza hacia arriba y hacia atrs gracias al cudriceps, que cuenta con el empuje hacia abajo y hacia atrs del ligamento rotuliano. Las fuerzas resultantes del msculo y el ligamento actan en la rtula como brazos de palanca.

DIAGNSTICO.

Grado I: raras veces aparece cojera, es muy frecuente. La rotacin tibial es menor a 30. Grado II: la cojera que aparece vara desde un salto ocasional, cuando la rtula se luxa, hasta una cojera continua con el apoyo del peso. El paciente muestra las extremidades ligeramente arqueadas. Hay un pequeo grado de rotacin tibial y pueden presentarse deformidades torsionales y angulares. Cuando palpamos, la rtula se puede luxar en la flexin y extensin. Normalmente, se repone de forma espontnea o bien de forma manual con mucha facilidad. Grado III: la cojera que se presenta puede variar desde una ligera cojera con apoyo del peso, hasta una cojera aguda sin apoyo del peso. El paciente tendr las extremidades arqueadas de forma moderada o grave. Hay un grado de rotacin tibial de 30 a 60, y las deformaciones de torsin y angulares son ms manifiestas. En ocasiones, se puede observar un desplazamiento medial del cudriceps a la palpacin. La rtula se puede reponer de forma manual, pero despus de reponerla, esta manipulacin conduce a una nueva luxacin. Grado IV: el paciente muestra cojera y una anomala de conformacin. Se puede presentar con una cojera sin apoyo del peso y, si es bilateral, el paciente andar con un balanceo de las extremidades anteriores. El paciente soporta el peso con las extremidades pero no puede extender la articulacin de la rodilla. La rtula est luxada de forma permanente y no se puede reducir, es hipoplsica y se articula con el cndilo medial del fmur.

Las deformaciones de torsin y angulares son muy marcadas. El grado de rotacin tibial puede llegar a ser de 90.

La referencia para el ngulo en la posicin normal de la rodilla es de 130. La anteversin (desplazamiento adelantado de una estructura con respecto a otra de referencia) contribuye a la luxacin interna ya que hay rotacin interna del surco; en la retroversin sucede lo contrario. En el caso de cabeza femoral con respecto al fmur, es ste el que en su masa toma una posicin ms anterior. Retroversin sera el mismo principio pero para un posicionamiento posterior. Anomalas estructurales: El 95% de los pacientes muestran alguna anomala estructural. Las anomalas msculo esquelticas que se asocian a la luxacin rotuliana lateral son: Coxa valga Torsin lateral del fmur distal Desplazamiento lateral del grupo muscular del cuadriceps Arqueo medial del tercio distal del fmur Displasia de la epfisis femoral Inestabilidad rotacional de la articulacin de la rodilla Enfermedad articular degenerativa LA GRAVEDAD DEL CAMBIO EST RELACIONADA CON LA EDAD Y CON LA DURACIN DE LA LUXACIN: La edad es importante porque las anomalas de torsin y angulares se presentan secundariamente a las fuerzas anmalas dirigidas contra la fisis abierta. Segn la duracin de la luxacin, se permitir que las fuerzas anmalas acten durante ms tiempo sobre la fisis y las deformidades de torsin y angulares son mayores. Por tanto, es evidente que el grado ms grave ser el grado IV. Si la fuerza aumenta en una fisis activa aparece un retraso en el crecimiento y viceversa. Si sta se dirige de forma perpendicular a una fisis activa, la fisis crece lejos de la fuerza deformante, lo que conduce a una deformacin torsional.

El cartlago articular funciona como la lmina de crecimiento de la epfisis femoral y reacciona de forma similar ante las presiones. La patogenia de las anomalas del desarrollo angular y torsin de la epfisis, se pueden apreciar cuando se desplaza la fuerza del msculo cuadriceps de forma medial. Este desplazamiento provoca un aumento de presin en la cara medial de la fisis femoral distal y la epfisis femoral medial y disminuye la presin en la fisis femoral distal lateral y en la epfisis femoral lateral, lo que conduce a un arqueamiento lateral del fmur y a una displasia condlea femoral. Adems, tambin se produce un estrechamiento del surco troclear. Sintomatologa y diagnstico:

El sntoma principal es una cojera de aparicin paroxstica. No hay dolor al luxar la rtula, pero puede existir dolor a la exploracin de la articulacin si hay lesiones en ligamentos, meniscos, o cambios de tipo artrtico y artrsico. Los movimientos en la marcha son tipo "conejo", "pisando huevos" y en la estacin posturas de defecar, foca, tortuga, etc... Estas posiciones generan una sobrecarga lumbar por mal posicionamiento con dolor a la palpacin aunque no se aprecia en todos los casos. Es ms frecuente en grados III-IV. Los propietarios describen dolores al levantar el animal por las extremidades anteriores y molestias al subir o bajar de lugares altos. Con estos sntomas cabra la posibilidad de lesin del ligamento cruzado craneal que est en tensin en grados avanzados de luxacin. En los casos congnitos se pueden apreciar a veces osteodistrofias en la trclea o cndilos con falta de profundidad en el surco, rotacin interna o externa de la tibia con respecto al fmur, insercin ms medial o lateral de la cresta tibial, etc. En stos, es la falta de presin de la rtula sobre el surco la que genera la agenesia del mismo, as como la desviacin de la cresta que se ha visto forzada durante el perodo de crecimiento. La exploracin diagnstica ms clara y rpida es la manual que la realizaremos en completa extensin de la rodilla. Tambin es aconsejable en ocasiones proceder igual bajo anestesia. El diagnstico radiogrfico nos ayudar a ver los problemas seos asociados a la luxacin, aunque en ocasiones podra llegar a ser negativo en grados I y II. negativo en grados I y II. negativo en grados I y II.

TRATAMIENTO. Las principales opciones en el tratamiento de la luxacin rotuliana son: Tratamiento conservador: Suplementacion con coindriotina No suelen dar buenos resultados. Inmovilizacin prolongada. Inyecciones de substancias revulsivas. Tratamiento quirrgico: Pueden asociarse varias tcnicas para obtener un resultado mejor dependiendo del caso. Transposicin de la tuberosidad tibial. Refuerzo del retinculo lateral. Liberacin medial. Refuerzo de la cpsula articular lateral. Osteotoma en cua del fmur o de la tibia. Profundizacin del surco troclear. Trocleoplastia. Condroplastia. Resecin en cua troclear.

BIBLIOGRAFIA

Texto de ciruga de los pequeos animales. De D. H. Slatter. La Diseccion del Perro Evans y de LaHunta MAcGROWN HILLs 2001 QUINTA EDICION CIRUGIA VETERINARIA Welch Fossum Theresa MAcGROWN HILLs MANUAL DE CIRUGIA ORTHOPEDICA EN PEQUENOS ANIMALES