1.

GLOMERULONEFRITIS CRONICA
1.1 DEFINICION

La glomerulonefritis es una enfermedad renal que involucra el dao de los glomrulos. Los glomrulos son las diminutas estructuras dentro del rin que filtran la sangre. Los riones son rganos en forma de frijol que se localizan en la parte de atrs justo debajo de la caja torcica. El tamao de cada rin aproximadamente es el de un puo. Ambos riones filtran la sangre, capturan las sustancias necesarias y las vuelven a poner en circulacin, y desechan los desperdicios a travs de la orina. Si los riones no filtran de manera adecuada, los desperdicios se acumulan en la sangre. Existen dos tipos de glomerunolefritis:

Glomerulonefritis aguda de comienzo repentino Glomerulonefritis crnica que se desarrolla gradualmente en el transcurso de varios aos

Figura No 1

microfotografa de una biopsia de un paciente con glomerulonefritis

En algunos casos, la glomerulonefritis conlleva a insuficiencia renal. La insuficiencia renal es una enfermedad renal severa que debe tratarse con dilisis o con un trasplante de rin . En esta categora se agrupan diferentes tipos de enfermedad de los riones. La presencia de protena (proteinuria), sangre (hematuria) o ambas sustancias en la orina suelen ser los primeros signos de esas enfermedades. Pueden destruir lentamente la funcin renal. Es importante controlar la tensin arterial y para ello se pueden emplear diferentes tratamientos para los distintos tipos de glomerulonefritis. Los cuales mencionaran en los prximos apartados
Figura No 2 anatoma del sistema renal normal

1.2 CUADRO CLINICO Los sntomas comunes de glomerulonefritis son:

Sangre en la orina (orina oscura, de color rojizo o caf) Orina espumosa Hinchazn (edema) de la cara, los ojos, los tobillos, los pies, las piernas o el abdomen

Los sntomas que tambin pueden aparecer incluyen los siguientes:

Dolor abdominal Tos Diarrea Sensacin de malestar general Fiebre Dolores articulares Dolores musculares Inapetencia Dificultad para respirar Adormecimiento, somnolencia, letargo. Confusin, delirio. Coma. Dolor de cabeza Hipo frecuente Necesidad de orinar en la noche Calambres musculares Convulsiones Aumento en la pigmentacin de la piel.

Los sntomas de insuficiencia renal crnica pueden desarrollarse gradualmente. Otros sntomas que pueden ocurrir con esta enfermedad:

Miccin excesiva Sangrado nasal Sangre en el vmito o en las heces

1.3 FISIOPATOLOGIA 1.3.1 ETIOLOGIA La glomerulonefritis puede ser causada por problemas especficos con el sistema inmunitario del cuerpo, pero a menudo se desconoce la causa exacta. El dao a los glomrulos provoca la prdida de sangre y protena en la orina. Algunos trastornos especficos asociados con la glomerulonefritis son:

Glomeruloesclerosis focal y segmentaria: Es tejido cicatricial que se forma en partes del rin llamadas glomrulos, "focal" significa que algunos de los El trmino resultan glomrulos

cicatrizados, mientras que otros permanecen normales. El trmino "segmentaria" significa que slo parte de un glomrulo individual resulta daado. Sndrome de Goodpasture: El sndrome de Goodpasture es una rara enfermedad que puede involucrar insuficiencia renal Sin rpidamente progresiva junto con enfermedad pulmonar. pulmn o al rin y no a ambos.

embargo, algunas formas de la enfermedad comprometen slo al

Glomerulonefritis membranoproliferativa I: Es un trastorno renal que implica inflamacin y cambios en la estructura microscpica de las clulas renales. Dicho trastorno lleva a la alteracin del funcionamiento del rin.

Glomerulonefritis membranoproliferativa II.

Glomerulonefritis

posestreptoccica:

Lesin

posterior

una

infeccin de la piel o faringe por estreptococo hemoltico del grupo A, debida al desarrollo de complejos antgeno - anticuerpo en la pared del capilar glomerular, que activan el sistema del complemento e inician una respuesta proliferativa e inflamatoria a nivel glomerular.

Glomerulonefritis rpidamente progresiva: las afecciones son desarrolladas rpidamente, con prdida de la funcin renal que ocurre durante semanas o meses.

En cerca de una cuarta parte de las personas con glomerulonefritis crnica no hay antecedentes previos de enfermedad renal y el trastorno aparece primero como insuficiencia renal crnica. Lo siguiente incrementa el riesgo de desarrollar esta afeccin:

Antecedentes de cncer Trastornos de la sangre o el sistema linftico Exposicin a disolventes de hidrocarburos Infecciones como infecciones por estreptococos, virus, infecciones del corazn o abscesos Diabetes

Se sabe de muchas afecciones que causan o incrementan el riesgo de glomerulonefritis, incluyendo: 1.3.2 CAUSAS: Las causas de la glomerulonefritis incluyen:

Infeccin estreptoccica de la garganta ( faringitis estreptoccica ) o piel ( imptigo ) Enfermedades hereditarias

Enfermedades inmunes, como lupus Diabetes Tipo 1 y Diabetes Tipo 2 Presin arterial alta Vasculitis (inflamacin del los vasos sanguneos) Virus - virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) , virus de la hepatitis B y el virus de la hepatitis C Endocarditis (infeccin de las vlvulas del corazn) 1.4 DIAGNOSTICO

Debido a que los sntomas se desarrollan gradualmente, el trastorno se puede descubrir cuando hay un anlisis de orina anormal durante un examen fsico de rutina o una exploracin de trastornos sin relacin aparente. La glomerulonefritis puede causar hipertensin arterial y se puede descubrir nicamente como una causa de la hipertensin que es difcil de controlar. Los exmenes de laboratorio pueden revelar anemia o mostrar signos de disminucin del funcionamiento renal. Una biopsia del rin confirma el diagnstico. Posteriormente, se pueden observar signos de insuficiencia renal crnica como hinchazn ( edema), polineuropata y signos de hipervolemia, incluyendo ruidos anormales del corazn y de los pulmones.

Figura No 3 pruebas y exmenes incluidos en el diagnostico

Las pruebas pueden incluir: Anlisis de orina - prueba en la orina que busca la presencia de sangre, protenas, bacterias u otras evidencias de dao renal Pruebas de sangre - una prueba que revisa qu tan bien estn funcionando los riones y busca condiciones mdicas que podran estar causando la glomerulonefritis Ultrasonido - una prueba que utiliza ondas sonoras para crear imgenes de los riones Escan abdominal - un tipo de prueba con radiografas que utiliza una computadora para crear imgenes detalladas de las estructuras internas del abdomen, incluyendo los riones Biopsia renal - remocin de una muestra de tejido renal con una aguja para hacer una prueba para la glomerulonefritis Los exmenes imagenolgicos que se pueden llevar a cabo abarcan:

Tomografa computarizada del abdomen Ecografa abdominal Radiografa del trax

El anlisis de orina y otros exmenes de sangre abarcan:

Anlisis de orina bajo el microscopio Depuracin de creatinina Protena total cido rico en la orina Prueba de concentracin de orina Creatinina en orina Protena en orina Glbulos rojos en orina Gravedad especfica de la orina

Esta enfermedad tambin puede afectar los resultados de los siguientes exmenes de sangre:

Albmina. Anticuerpos antimembrana basal glomerular. BUN. (Corresponde a nitrgeno ureico en sangre. El nitrgeno ureico es lo que se forma cuando la protena se descompone. El examen de nitrgeno ureico en sangre (BUN) con frecuencia se hace para evaluar la funcin renal

Componente 3 del complemento (C3). Complemento. Capacidad de eliminacin de la creatinina. Protena total. cido rico en la orina. Prueba de concentracin de orina. Creatinina en orina. Protena en orina. Glbulos rojos en orina. Gravedad especfica de la orina.

Figura No

toma de muestra de sangre para el anlisis sanguneo

1.5 TRATAMIENTO El tratamiento vara dependiendo de la causa de la enfermedad y del tipo y gravedad de los sntomas. La hipertensin arterial puede ser difcil de controlar y usualmente es el aspecto ms importante del tratamiento. Los medicamentos que se pueden recetar abarcan:

Medicamentos para la presin arterial con el fin de controlar la hipertensin. Los inhibidores de la enzima convertidor de angiotensina o los bloqueadores de los receptores de angiotensina son los que se recetan con mayor frecuencia.

Los corticosteroides pueden aliviar los sntomas en algunos casos Se pueden prescribir medicamentos que inhiban el sistema inmunitario, dependiendo de la causa de la afeccin. Otra clase de medicamentos son aquellos que evitan la formacin de trombosis, actualmente se utiliza la heparina, la cual ayuda a

bajar la inflamacin y ayuda a los riones a cumplir con sus funciones, as como evita las manifestaciones de alergias.

Es importante el aporte de hormonas al inicio de la patologa

Se

puede

emplear

un

procedimiento

llamado

plasmafresis(La

plasmafresis es un mtodo mediante el cual se extrae completamente la sangre del cuerpo y se procesa de forma que los glbulos blancos y rojos se separen del plasma. Las clulas de la sangre se devuelven luego al paciente sin el plasma, el cual el organismo sustituye rpidamente. ) Para algunos casos de glomerulonefritis debido a causas relacionadas con el sistema inmunitario. La parte lquida de la sangre que contiene anticuerpos se extrae y se reemplaza con lquidos intravenosos o plasma donado (sin anticuerpos). La extraccin de los anticuerpos puede reducir la inflamacin en los tejidos del rin. 1.5.1Tratamiento de la hipertensin arterial La hipertensin arterial es importante como factor de riesgo

cardiovascular y de progresin de la enfermedad. Los frmacos de eleccin, especialmente si existe proteinuria, son los inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II). El objetivo de control debe ser de 130/80 mmHg si existe insuficiencia renal, y 125/75 mmHg en caso de proteinuria superior a 1 g/24 h. Si es preciso se deben aadir otros frmacos antihipertensivos para alcanzar el objetivo. 1.5.2 Control de la proteinuria-inhibicin del sistema reninaangiotensina (SRA) El objetivo del uso de IECA/ARA II es la reduccin de la proteinuria adems del control de la presin arterial. Se inicia el tratamiento con

dosis bajas que se incrementan progresivamente hasta la dosis mxima tolerada o hasta haber alcanzado el objetivo ideal (<0,5 g/da). En numerosos estudios se ha demostrado su efecto renoprotector, que va estrechamente asociado al descenso de la proteinuria. El efecto antiproteinrico es variable segn la entidad 1.5.3 Tratamiento de la hiperlipidemia La hiperlipidemia es un trastorno frecuente en las glomerulonefritis que cursan con sndrome nefrtico como resultado de un incremento en la sntesis heptica de lpidos y apolipoprotenas. En caso de hiperlipidemia transitoria (lesiones mnimas), el tratamiento diettico sera la nica medida justificable, a no ser que sea muy marcada. En el resto, el tratamiento mdico de eleccin son los inhibidores de la hidroximetilglutaril-coenzima A reductasa (HMG-CoA) (estatinas), ya que la hipercolesterolemia es la anomala ms frecuente.

1.5.4 Tratamiento del edema En el sndrome nefrtico con edema importante se pueden utilizar diurticos de asa de inicio en dosis ms altas (furosemida o torasemida). En caso de anasarca o cifras de albmina inferiores a 2 g/dl puede ser til la infusin combinada de albmina y furosemida intravenosa. Si la respuesta de los diurticos de asa es escasa se puede asociar tiazidas o antialdosternicos.

1.5.5 Complicaciones tromboemblicas La trombosis de la vena renal y en general los fenmenos

tromboemblicos constituyen una de las complicaciones ms graves del sndrome nefrtico. Afectan a un 5-60% de los pacientes. El riesgo

aumenta en caso de hipoalbuminemias graves (<2 g/dl). A veces es preciso profilaxis antitrombtica (heparinas de bajo peso molecular), especialmente en pacientes que precisen reposo. Ante cualquier episodio trombtico se debe iniciar tratamiento anticoagulante. 1.5.6 Tratamiento de la hematuria macroscpica Los brotes de hematuria macroscpica son autolimitados y no precisan tratamiento. No hay tampoco un tratamiento especfico para la hematuria aislada. Se pueden recomendar restricciones en:

el consumo de sal, lquidos, protenas y otras sustancias. Restringir el consumo de potasio, fsforo y magnesio Reducir las protenas en su dieta Mantener un peso saludable con dieta y con ejercicio Tomar suplementos de calcio

Las personas con esta afeccin deben ser vigiladas cuidadosamente en busca de signos de desarrollo de insuficiencia renal. Finalmente puede ser necesario la dilisis o un trasplante de rin. Si los riones son incapaces de remover suficientes desperdicios de la sangre, se puede requerir de dilisis. La dilisis temporal puede ser suficiente para la glomerulonefritis aguda. Si esto conlleva a una insuficiencia renal permanente, la glomerulonefritis crnica requerir de dilisis a largo plazo o de un trasplante de rin. Por el contrario muchos pacientes pueden permanecer largos perodos

relativamente estables, sin sanar, pero sin empeorar ni llegar a la insuficiencia renal terminal

1.6 INCIDENCIA EN GUATEMALA

REFERENCIAS

Nachman PH, Jennette JC, Falk RJ. Primary glomerular disease. In: Brenner BM, ed. Brenner and Rector's The Kidney. 8th ed. Philadelphia, Pa:Saunders Elsevier;2007:chap 30. Haymart MR, Atta MG. Glomerular disease. In: Nilsson KR Jr., Piccini JP. The Osler Medical Handbook. 2nd ed. Philadelphia Pa: Saunders Elsevier;2006:chap 65. DAgati V. Pathologic classification of focal segmental glomerulosclerosis. Semin Nephrol 2003;23:117-34. Falk RJ, Jennette C, Nachman PH. Primary glomerular disease. In: Brenner and Rectors The Kidney. Philadelphia: Elsevier; 2005. p. 1293380.