MGA Profa.

Rosngela Milagres

DEPRESSO: BREVE INTRODUO E ABORDAGEM NA PRTICA CLNICA GENERALISTA

Pedro M. Jardim

DEFINIO E EPIDEMIOLOGIA
A palavra depresso pode indicar tanto uma experincia emocional comum e no patolgica de tristeza como tambm um transtorno psiquitrico classificado como Transtorno de Humor. Os transtornos do humor (TH) englobam um grande grupo de transtornos em que o humor patolgico e perturbaes associadas dominam o quadro clnico. O humor um estado emocional persistente, e no meramente expresses externas (afetivas) de um estado emocional transitrio. O estado de humor pode apresentar-se normal, elevado ou deprimido. Depresso um TH vitalcio que caracteriza uma sndrome com sinais e sintomas especficos, os quais persistem por semanas ou meses e tm grande chance de recorrer (aproximadamente 50%), podendo apresentar alguns sintomas residuais crnicos entre episdios de depresso maior (em 20-25% dos pacientes). Estima-se que 5 a 20% dos pacientes que vm a apresentar depresso tm, na verdade, um Transtorno Bipolar (TB) no diagnosticado. Este , portanto, um importante diagnstico diferencial do Transtorno Depressivo Maior (TDM) que exige uma abordagem teraputica diferente. Alm do TDM, outro transtorno depressivo a Distimia, com sintomas menos intensos porm mais duradouros que o TDM.
EPIDEMIOLOGIA
Prevalncia durante a vida Homens:Mulheres Idade de incio Estado marital TDM 10-20% 1:2 20-50 anos (em 50% dos pacientes), mdia de 40 anos de idade Sem relacionamentos interpessoais ntimos, divorciadas ou separadas TB 1-2% 1:1 *Episdios manacos so mais comuns em homens e depressivos em mulheres 5-50 anos, mdia de 30 anos de idade Divorciadas e solteiras*

Fatores socioeconmicos e Classes mais altas; sem concluso do reas rurais culturais ensino mdio* * Essas diferenas talvez se devam menor idade com que o TB se manifesta.

ETIOLOGIA E PATOGNESE
Fatores biolgicos Estes TH esto relacionados a distrbios na neurotransmisso monoaminrgica, envolvendo, principalmente, serotonina e norepinefrina. Sugere-se que haja uma downregulation dos receptores adrenrgicos e papel ainda mais preponderante na precipitao da depresso tem a depleo da serotonina. H evidncias tambm de um papel de menor importncia da dopamina nos TH, sugerindo-se que haja depleo do neurotransmissor nos episdios de depresso e aumento em episdios de mania. Alguns outros fatores implicados na fisiopatologia dos TH, embora ainda no conclusivos, incluem aminocidos neurotransmissores (e.g. GABA, glutamato, glicina), peptdeos (e.g. Vasopressina, opiides endgenos), sistemas de segundos-mensageiros (e.g. Adenil ciclase, fosfatidil-inositol, regulao do clcio). Importante papel na manuteno da depresso atribudo a alteraes neuroendcrinas, em especial do eixo hipotlamo-hipfise-tireide. Outros sistemas hormonais so os eixos das adrenais e do hormnio de crescimento. Sugere-se que as alteraes neuroendcrinas observadas nos pacientes com TH sejam consequentes s alteraes da neurotransmisso das monoaminas no hipotlamo. Distrbios da tireide com hipofuno do eixo esto presentes em aproximadamente 10% dos pacientes que sofrem de depresso. Foram detectadas alteraes como menor sensibilidade ao TRH e presena de ttulos detectveis de anticorpos antitireoidianos. A hiperssecreo de cortisol j bem conhecida na fisiopatologia da depresso e deve-se ao aumento da liberao de CRH pelo hipotlamo. Vrios estudos demonstram que pacientes deprimidos tm

atenuada a liberao de GH induzida pelo sono. Outras alteraes observadas em pacientes com TH incluem desregulao do sono, anormalidades na regulao dos ciclos circadianos, possvel ocorrncia de kindling (repetidos estmulos neuronais subliminares que acabam por gerar um potencial de ao) nos lobos temporais, desregulao do sistema imunitrio. Foram relatadas tambm alteraes em exames de neuroimagem de pacientes mas os resultados so inconclusivos e no replicveis. H, porm, evidncias de que os TH envolvem patologia do sistema lmbico, dos ncleos da base e do hipotlamo. Fatores Genticos O mais forte fator etiolgico a herana e o seu padro complexo e ainda no est esclarecido. Apesar disso, impossvel descartar fatores psicossociais e fatores no-genticos entre as causas dos TH. Fatores psicossociais Eventos estressantes na vida podem desencadear o primeiro episdio de TH e, curiosamente, os episdios recorrentes no so necessariamente precedidos de outros traumas. Sugere-se que aps um primeiro evento estressante seguido de um episdio altere circuitos neuronais, sinapses e respostas a neurotransmissores permanentemente, o que predispe o paciente a outros episdios. Os eventos estressantes mais observados so a perda de um dos pais antes dos 11 anos e a perda do cnjuge. Outro fator de risco o desemprego. Acontecimentos estressantes recentes so os preditores mais fortes para o incio de um episdio depressivo e, ao que parece, os estressores que tem maior repercusso negativa na auto-estima do paciente tm maior probabilidade de predispor-lhe depresso. Depresso secundria Outras condies mdicas podem causar uma sndrome depressiva secundria, como o hipotireoidismo, especialmente, e algumas drogas que afetam a neurotransmisso monoaminrgica central. Algumas drogas tambm podem induzir depresso secundria em intoxicao ou abstinncia, notadamente o lcool, a cocana e estimulantes.

QUADRO CLNICO
Depresso maior Embora a maior incidncia de TDM ocorra na quarta dcada de vida, o primeiro episdio pode ocorrer em qualquer fase da vida, at mesmo na infncia. O quadro clnico inicial varia para cada paciente e ao longo do ciclo vital, mas algumas caractersticas so bsicas para qualquer episdio. Tais caractersticas esto descritas nos critrios diagnsticos da CID-10 e do DSM-IV-TR, sendo que a classificao adotada pelas Diretrizes da Associao Mdica Brasileira para o tratamento da depresso (DAMBTD), a CID-10.
CRITRIO DIAGNSTICO DE EPISDIO DEPRESSIVO SEGUNDO A CID-10* Sintomas fundamentais Sintomas acessrios 1) concentrao e ateno reduzidas 2) auto-estima e auto-confiana reduzidas 1) Humor deprimido 3) idias de culpa e inutilidade 2) Perda de interesse 4) vises desoladas e pessimistas do futuro 3) Fatigabilidade 5) idias ou atos autolesivos ou suicdio 6) sono perturbado 7) apetite diminudo *Episdio leve: 2 fundamentais + 2 sintomas acessrios Episdio moderado: 2 fundamentais + 3 a 4 sintomas acessrios Episdio grave: 3 sintomas fundamentais + >4 acessrios

CRITRIOS DO DSM-IV-TR PARA EPISDIO DEPRESSIVO MAIOR A. Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo perodo de 2 semanas e representam uma alterao a partir do funcionamento anterior; pelo menos um dos sintomas (1) humor deprimido ou (2) perda do interesse ou prazer. Nota: No incluir sintomas nitidamente devidos a uma condio mdica geral ou alucinaes ou delrios incongruentes com o humor. (1) humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, indicado por relato subjetivo (por ex., sente-se triste ou vazio) ou observao feita por outros (por ex., chora muito). Nota: Em crianas e adolescentes, pode ser humor irritvel (2) interesse ou prazer acentuadamente diminudos por todas ou quase todas as atividades. (3) perda ou ganho significativo de peso sem estar em dieta (por ex., mais de 5% do peso corporal em 1 ms), ou diminuio ou aumento do apetite quase todos os dias. Nota: Em crianas, considerar falha em apresentar os ganhos de peso esperados (4) insnia ou hipersonia quase todos os dias (5) agitao ou retardo psicomotor quase todos os dias (observveis por outros, no meramente sensaes subjetivas de inquietao ou de estar mais lento) (6) fadiga ou perda de energia quase todos os dias (7) sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada (que pode ser delirante), quase todos os dias (no meramente auto-recriminao ou culpa por estar doente) (8) capacidade diminuda de pensar ou concentrar-se, ou indeciso, quase todos os dias (por relato subjetivo ou observao feita por outros) (9) pensamentos de morte recorrentes (no apenas medo de morrer), ideao suicida recorrente sem um plano especfico, tentativa de suicdio ou plano especfico para cometer suicdio B. Os sintomas no satisfazem os critrios para um episdio misto. C. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuzos no funcionamento social ou ocupacional ou em outras reas importantes da vida do indivduo. D. Os sintomas do se devem aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (e.g. droga de abuso ou medicamento) ou de uma condio mdica geral (e.g. Hipotireoidismo). E. Os sintomas no so mais bem explicados por luto, ou seja, aps a perda de um ente querido, os sintomas persistem por mais de 2 meses ou so caracterizados por acentuado prejuzo funcional, preocupao mrbida com desvalia, ideao suicida, sintomas psicticos ou retardo psicomotor.

O quadro inicialmente pode apresentar-se com sintomas como insnia, nervosismo, dor somtica ou alterao da memria, sendo que, algumas vezes, o humor deprimido no o sintoma mais proeminente. A depresso acompanha-se frequentemente de ansiedade e pode complicar-se por sintomas notveis de psicose, alucinaes auditivas e delrios de runa ou de culpa. Os episdios depressivos podem ocorrer com ou sem fatores de estresse evidentes e os fatores de estresse relatados so com frequncia consequncias da depresso incipiente e no a sua causa.
Em crianas, a depresso pode manifestar-se com sintomas de apego excessivo aos pais e fobia escolar. Em adolescentes, os sintomas podem ser mal desempenho escolar, abuso de drogas, comportamento antissocial, promiscuidade sexual, ociosidade e fuga de casa. J em idosos, nota-se uma maior prevalncia de depresso, e est associada a baixas condies socioeconmicas, morte do cnjuge, doena fsica comrbida e isolamento social, e a depresso apresenta-se com maior frequncia de queixas somticas.

Transtorno misto de ansiedade e depresso Quando associada a ansiedade, pode configurar o trastorno misto de ansiedade e depresso, que inclui pacientes com sintomas de ansiedade e depresso sem que nenhum dos dois conjuntos de sintomas considerados separadamente seja suficientemente intenso que justifique um diagnstico. Nesse transtorno, alguns sintomas autonmicos (tremor, palpitao, boca seca, dor de estmago) podem estar presentes, mesmo que de forma intermitente. Distimia e outros transtorno depressivos sem outra especificao Alm do TDM, outros transtornos depressivos so identificados, como a Distimia e outros transtornos depressivos sem outra especificao, relacionados no quadro a seguir. A distimia um transtorno depressivo crnico com menor intensidade de sintomas, presente por pelo menos dois anos com perodos ocasionais e curtos de bem-estar. Alm do humor depressivo, devem estar presentes at trs dos seguintes sintomas: reduo de energia; insnia; diminuio da auto-confiana; dificuldade de concentrao; choro;

diminuio do interesse sexual e em outras atividades prazerosas; sentimento de desesperana e desamparo; inabilidade de lidar com responsabilidades do dia-a-dia; pessimismo em relao ao futuro; retraimento social; reduo de energia e diminuio do discurso.
CRITRIOS DIAGNSTICOS DO DSM-IV-TR PARA TRANSTORNO DEPRESSIVO SEM OUTRA ESPECIFICAO 1. Transtorno disfrico pr-menstrual: na maioria dos ciclos menstruais durante o ano anterior, sintomas (e.g., humor acentuadamente deprimido, ansiedade acentuada, acentuada instabilidade afetiva, interesse diminudo por atividades) ocorreram regularmente durante a ltima semana da fase ltea (e apresentaram remisso alguns dias aps o incio da menstruao). Estes sintomas devem ser suficientemente graves a ponto de interferir acentuadamente no trabalho, na escola ou em atividades habituais e devem estar inteiramente ausentes por pelo menos uma semana aps a menstruao. 2. Transtorno depressivo menor: episdios com pelo menos duas semanas de sintomas depressivos, porm com menos do que os cinco itens exigidos para transtorno depressivo maior. 3. Transtorno depressivo breve recorrente: episdios depressivos com durao de dois dias a duas semanas, ocorrendo pelo menos uma vez por ms, durante 12 meses (no associados com o ciclo menstrual). 4. Transtorno depressivo ps-psictico da esquizofrenia: um episdio depressivo maior que ocorre durante a fase residual da esquizofrenia. 5. Um episdio depressivo maior sobreposto a transtorno delirante, transtorno psictico sem outra especificao ou fase ativa da esquizofrenia. 6. Situaes nas quais se conclui que um transtorno depressivo est presente, mas impossvel determinar se ele primrio, devido a uma condio mdica geral ou induzido por uma substncia.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

1. Tristeza normal e choro, muitas vezes descritos como depresso, so uma experincia humana
universal. Entretanto, algumas experincias, como doena ou perda, podem precipitar um episdio depressivo maior em alguns pacientes. A diferena definidora na depresso maior a durao do humor baixo, a preocupao com culpa/desvalor, o comprometimento do funcionamento, a presena de sintomas fsicos (alteraes no apetite, sono, energia), e pensamentos recorrentes de querer morrer. Em vez de tentar avaliar a adequao da resposta experincia (e.g., normal um paciente com cncer estar triste?), o mdico deve procurar esses sintomas centrais que definem o TDM e trata-los. Distrbio de ajuste com humor deprimido semelhante, pelo fato de que tambm pode apresentar-se com humor deprimido. Contudo, um distrbio de ajuste sempre est relacionado com um estressor precedente, no acarreta o mesmo risco de suicdio, no atinge a mesma gravidade de comprometimento, e os sintomas tipicamente desaparecem com a resoluo do estressor, com durao menor que 2 semanas. Estar experimentando um estressor vital no exclui a depresso maior. Os mdicos so guiados pela avaliao dos sintomas definidores independentemente do estressor. Distrbio distmico semelhante, porque tambm envolve humor baixo. diferente, porque os pacientes no atingem a gravidade da depresso maior, e a perturbao do humor tende a ser mais crnica nos pacientes distmicos (ou seja, nmero de anos). A fase depressiva do Transtorno Bipolar semelhante, porque os episdios depressivos parecem idnticos. diferente, porque os pacientes bipolares experimentaram pelo menos um episdio manaco, e o tratamento da depresso no distrbio bipolar pode precipitar um episdio manaco. Distrbio bipolar acaba manifestando-se em at 10% dos pacientes com diagnstico prvio de depresso grave (unipolar). Demncia e depresso grave podem manifestar-se com proeminentes sintomas cognitivos em pacientes idosos. O funcionamento pr-mrbido em um paciente deprimido no-demenciado tipicamente normal, com um declnio abrupto que associado temporalmente com a depresso e no com o declnio gradual relacionado a demncia. Perda (luto) uma reao normal morte de um ente querido, com importante superposio de sintomas com os da depresso. No luto, o curso usual da resoluo de dois meses. A depresso grave somente diagnosticada se os sintomas persistirem alm de dois meses, se o paciente tornar-se

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preocupado com culpa e baixa auto-estima, ou se o paciente tornar-se ativamente suicida. 7. Desregulao endcrina incluindo hipotireoidismo e hipertireoidismo (especialmente no idoso). Outras condies mdicas podem ser Sndrome de Addison ou de Cushing, cncer pancretico, AIDS, tuberculose, esclerose mltipla, AVC, doena de Alzheimer ou Parkinson e diabetes mellitus 8. Distrbios neurolgicos incluem esclerose mltipla, doena de Parkinson, demncia e doena Vascular cerebral. 9. Substncias, incluindo B-bloqueadores, corticosterides, anticoncepcionais, cimetidina, abstinncia de cocana e de lcool.

ABORDAGEM DIAGNSTICA
Considere a depresso no apenas em pacientes que apresentem humor deprimido como tambm naqueles que se queixam basicamente de insnia, ansiedade, diminuio da energia, dor crnica ou alteraes cognitivas. O diagnstico estabelecido nica e exclusivamente com base na histria e na observao de sinais e sintomas consistentes com os critrios diagnsticos. Esto disponveis excelentes instrumentos de avaliao autoadministrados, como os inventrios de depresso de Zung, de Beck e PHQ-9 (anexos). H tambm uma lista de perguntas recomendadas pelas DAMBTD que so citadas no quadro adiante. As informaes de membros da famlia ou de pessoas ntimas do paciente so muito valiosas para substanciar o diagnstico nos casos em que o incio dos sintomas foi insidioso. A avaliao diagnstica deve incluir a enumerao da frequncia e da escala temporal dos episdios anteriores e uma explorao quanto a episdios anteriores de humor elevado. Essas informaes so necessrias para o planejamento posterior do tratamento, incluindo decises quanto durao do tratamento. Toda avaliao deve incluir indagaes a respeito do risco de suicdio. A maneira mais simples de comear essa indagao perguntar: Voc pensou em morrer ou se ferir de algum modo? Pensamentos sobre morte e suicdio so extremamente comuns na depresso. Mais frequentemente eles permanecem no nvel do pensamento e podem ser controlados em regime ambulatorial. Em uma significativa minoria dos pacientes, porm, os pensamentos se acompanham de inteno ou de planos de suicdio especficos, o que torna necessria interconsulta ou hospitalizao psiquitrica rpida. Histria de uma tentativa de suicdio e presena de psicose, uso de drogas ou um isolamento significativo aumentam o risco de suicdio.
PERGUNTAS PARA O RASTREAMENTO DE DEPRESSO (Segundo citado pelas DAMBTD) Teste de 2 questes 1) Durante o ltimo ms voc se sentiu incomodado por estar para baixo, deprimido ou sem esperana? 2) Durante o ltimo ms voc se sentiu incomodado por ter pouco interesse ou prazer para fazer as coisas? Sim para as 2 questes: Sensibilidade= 96%. Especificidade=57% Escala de Goldberg para deteco de depresso 1) Voc vem tendo pouca energia? 2) Voc vem tendo perda de interesses? 3) Voc vem tendo perda de confiana em voc mesmo? 4) Voc tem sentido sem esperana? (Se sim para qualquer uma, continue...) 5) Voc vem tendo dificuldade para concentrar-se? 6) Voc vem tendo perda de peso (devido a pouco apetite)? 7) Voc tem acordado cedo? 8) Voc vem se sentindo mais devagar? 9) Voc tende a se sentir pior de manh? Sim para 3 ou mais: Sensibilidade: 85%. Especificidade:90%

CONDUTA E TERAPUTICA
Trs questes so centrais aps o diagnstico de depresso, pois tero importncia decisiva no prognstico e na escolha do tratamento. So elas: 1) se h risco de suicdio (em casos de psicose; abuso de substncias, desesperana significativa, impulsividade ou plano suicida; situaes em que a medicao em regime ambulatorial se tona insegura; impossibilidade de o paciente seguir tratamento ambulatorial); 2) avaliao de histria prvia de episdio manaco ou hipomanaco; e 3) possibilidade de o episdio depressivo ser um sintoma de uma doena mdica associada ou um efeito colateral de medicamento.

O princpio mais importante no tratamento da depresso consider-la um transtorno vitalcio, que apresenta recorrncia em pelo menos 50% dos pacientes aps um episdio nico; e essa frequncia tende a aumentar a cada episdio subsequente, assim como os sintomas residuais crnicos entre os episdios de depresso maior O planejamento do tratamento deve levar em conta a instruo do paciente e a durao do tratamento. O segundo princpio mais importante que, embora todas as drogas antidepressivas tenham eficcia semelhante, h uma variabilidade importante entre os pacientes em termos de resposta e de tolerncia. Muitos pacientes tentam mais de um antidepressivo, s vezes de classes diferentes, mas s vezes da mesma classe, antes de encontrar um que funcione para eles. O objetivo do tratamento deve ser a remisso completa dos sintomas, e no apenas uma melhora. Isso diminui a probabilidade de reincidncia. O planejamento de um tratamento antidepressivo deve levar em conta a gravidade da depresso (envolve a fase aguda, de continuao e de manuteno, cada uma com objetivos especficos. Fase aguda: inclui os dois e trs primeiros meses e tem como objetivo a diminuio dos sintomas depressivos (resposta) ou, idealmente, o esbatimento completo com o retorno do nvel de funcionamento pr-mrbido (remisso). Fase de continuao: corresponde ao quarto e sexto meses que seguem ao tratamento agudo e tem como objetivo manter a melhoria obtida, evitando as recadas dentro de um mesmo episdio depressivo. Ao final da fase de continuao, o paciente que permanece com a melhora inicial considerado recuperado do episdio ndex. Fase de manuteno: o objetivo da fase de manuteno evitar que novos episdios ocorram (recorrncia). , portanto, recomendada naqueles pacientes com probabilidade de recorrncia. A durao deve ser de, no mnimo, 1 ano, mas alguns estudos sugerem at 5 anos ou mais.
CRITRIOS A SEREM CONSIDERADOS PARA INDICAR TRATAMENTO DE MANUTENO Critrios Fora de indicao 1. Trs ou mais episdios de depresso Muito forte 2. Dois episdios de depresso 2.a. Historia familiar de transtorno bipolar Forte 2.b. Recorrncia dentro de um ano aps suspenso de medicao eficaz Forte 2.c. Histria familiar de depresso recorrente Forte 2.d. Primeiro episdio precoce (antes dos 20 anos) Forte 2.e. Episdios graves, abruptos ou com risco de suicdio nos ltimos trs anos Forte

No incio do tratamento, visitas semanais ao mdico aumenta a adeso ao tratamento e os resultados a curto prazo. A necessidade de se monitorar a resposta, efeitos colaterais, adeso ao tratamento e risco de suicdio tambm reforam a importncia da frequncia semanal na primeira fase do tratamento. Um ponto interessante aqui que em depresses leves, o placebo tem efeitos similares aos da medicao na resposta ao tratamento. O tratamento medicamentoso inicial comea por um membro da classe de inibidores seletivos da recaptao de serotonina (ISRS), que inclui fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram e escitalopram. Se houver uma histria pessoal ou familiar de resposta preferencial a um antidepressivo especfico de qualquer das classes, ele deve ser ento a primeira opo; outra, seria a bupropiona. Apesar de alguns estudos mostrarem maior aderncia aos ISRS, um membro genrico da classe mais antiga de antidepressivos tricclicos uma escolha igualmente boa se o custo for uma questo. De 60% a 70% dos pacientes tm uma resposta no mnimo parcial escolha inicial. Existem algoritmos apoiados em evidncias para orientar o tratamento quando for necessrio ir alm dessa etapa . A sequncia habitual consiste em (1) aumentar a dose a cada uma a duas semanas quando tolerado; (2) adicionar ltio ou tri-iodotiromna (25 a 50 mcg) como droga intensificadora; (3) passar para um membro diferente da mesma classe ou para um membro de uma classe diferente (bupropiona, venlafaxina, duloxetina, mirtazapina, inibidores da monoaminoxidase); (4) combinar antidepressivos (ISRS + bupropiona ou tricclico; venlafaxina mirtazapina); e (5) considerar a eletroconvulsoterapia, que tem a mais alta frequncia de resposta entre todos os tratamentos somticos para depresso. A recentemente aprovada estimulao nervosa vagal, que usa um dispositivo implantvel para administrar uma estimulao cerebral profunda por meio do nervo vago, pode induzir a remisso em at 30% dos indivduos que se mostrem totalmente refratrios a todas as outras formas de tratamento. A psicoterapia tem eficcia igual depresso na depresso leve a moderada, porm no na depresso grave. Demonstrou-se que as psicoterapias destinadas especificamente depresso, mais especificamente a terapia cognitivo comportamental e a psicoterapia interpessoal apresentam a maior eficcia. Uma

combinao de psicoterapia e medicao proporciona a melhor cobertura.

importante no manejo da depresso pelo mdico generalista saber quando encaminhar e quando hospitalizar:
CONDIES DE TRATAMENTO E ENCAMINHAMENTO Tratamento pelo mdico geral Encaminhamento ao psiquiatra Hospitalizao Diagnstico inquestionvel de Quadro clnico complicado com Tentativa ou risco de suicdio depresso sintomas de vrios transtornos Estupor profundo, problemas de Primeiro episdio com sintomas leves psiquitricos alm da depresso alimentao e desidratao ou moderados Primeiro episdio grave com Estado delirante agitado pensamentos suicidas Histria de episdios similares com Necessidade de evitar consequncias remisso sem interveno do Histria de episdios graves que sociais negativas do transtorno psiquiatra exigiram interveno psiquitrica depressivo (mal-entendidos ou Paciente prefere ser tratado pelo seu Paciente deseja ser tratado por relaes interpessoais muito mdico especialista comprometidas) Doenas ou tratamentos concomitantes que podem ser contraindicao ao uso de antidepressivo Depresso em paciente bipolar

BIBLIOGRAFIA
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