Brinquedos em uma brinquedoteca: um perigo real?

Toys in a playroom: a real danger?

Ana Paula Carrasco Borges Freitas1; Michelle Cristina Ferreira da Silva1; Tatiane Cruz de Carvalho1; Maria Auxiliadora Mancilha Pedigone2 & Carlos Henrique Gomes Martins1
RESUMO - A hospitalizao de uma criana desencadeia uma ruptura inevitvel em sua vida cotidiana; assim, a brinquedoteca surge como um espao estruturado que visa oferecer experincias positivas durante a internao, porm os brinquedos podem ser fonte de contaminao pela presena de microrganismos nestes objetos. Os objetivos dessa pesquisa foram avaliar a presena de bactrias nos brinquedos utilizados por crianas hospitalizadas, bem como, analisar o perfil de resistncia s drogas dos isolados bacterianos de interesse mdico. As amostras coletadas foram semeadas em meios de cultura enriquecidos e seletivos e aps o crescimento foram repicadas a fim de se obter colnias isoladas, para posterior identificao. Os resultados obtidos mostraram um grande nmero de bactrias pertencentes microbiota do ambiente e humana, como as do gnero Bacillus sp, Acinetobacter sp, Enterobacter sp e Staphylococcus sp. Com exceo do gnero Bacillus sp, as bactrias isoladas so potencialmente patognicas, principalmente para crianas hospitalizadas. Os resultados do teste de susceptibilidade s drogas mostraram que 90% das bactrias so resistentes a uma ou mais drogas testadas. Conclui-se ento que os brinquedos apresentam contaminao por bactrias potencialmente patognicas e podem causar infeco cruzada. A maioria das bactrias so sensveis s drogas testadas. PALAVRAS-CHAVE - brinquedos, infeco hospitalar, contaminao bacteriana, contaminao de superfcie, brinquedoteca.

SUMMARY - The hospitalization of a child leads to an inevitable change in her daily life. So a play room is a structured area whose
aim is to offer positive experience during the period of hospitalization. However, the toys in a playroom may be a way of contamination due to the presence of microorganisms on them. The aims of this study were to evaluate the presence of bacteria in the toys that are used by children and also to analyze the resistant patterns to drugs from the isolated bacterias that are important. The samples were inoculated in enriched and selective agar plates and after the growth they were transferred in order to obtain isolated colonies, for posterior identification. The outcomes showed a high number of environmental and normal human flora bacterias such as the genus Bacillus sp, Acinetobacter sp, Enterobacter sp and Staphylococcus sp. With the exception of the genus Bacillus sp, the isolated bacterias can be potentially pathogenic, especially for hospitalized children. The susceptibility test showed that 90% of the bacterias are resistant to one or more drugs tested. In conclusion, toys are contaminated with potentially pathogenic bacterial and can be a potential source of cross-infection. Most of the bacterias are sensible to the drugs tested. KEYWORDS - toys, nosocomial infection, bacterial contamination, surface contamination, playroom.

INTRODUO

infeco hospitalar surgiu no perodo medieval, quando foram criadas instituies para alojar pessoas doentes, peregrinos, pobres e invlidos, facilitando assim a transmisso de doenas contagiosas nesse ambiente confinado9. De acordo com o Ministrio da Sade (Portaria n 2.616, de 12 de maio de 1998), infeco hospitalar a infeco adquirida aps a admisso do paciente e cuja manifestao ocorreu durante a internao ou aps a alta podendo ser relacionada com a internao ou procedimentos hospitalares10. Segundo SAVITEER et al.20, o paciente tem maior chance de desenvolver infeco hospitalar durante a internao. A ocorrncia de infeco hospitalar determina um aumento no tempo e nos custos de internao e nos ndices de mortalidade11. O meio ambiente hospitalar, incluindo o ar, a gua e as superfcies inanimadas que cercam o paciente, tambm guarda ntima relao com as infeces hospitalares, podendo proporcionar focos de contato e de transmisso. De uma maneira geral, a remoo de sujidade tem por finalidade primordial impedir a disseminao de microrganismos que colonizam as superfcies horizontais dos mobilirios, como Staphylococcus aureus, Clostridium difficile, Pseudomonas sp, Proteus sp, Serratia marcescens, Candida sp e outros18. Objetos inanimados so considerados um dos principais transmissores de patgenos5. Organismos patognicos como vrus, bactrias e protozorios podem ser excretados em grande nmero nos fluidos biolgicos como sangue, muco, saliva, fezes e urina12. Alguns microrganismos so

infecciosos em pequenas quantidades e podem sobreviver por horas ou at semanas em uma superfcies14. No ambiente hospitalar, os brinquedos compartilhados por crianas nas brinquedotecas tambm podem ser transmissores de patgenos. As crianas so susceptveis a infeces cruzadas porque elas compartilham os brinquedos presentes neste ambiente onde esto internadas, tambm pode ocorrer de as crianas levarem seus prprios brinquedos para o hospital e compartilha-los com outras crianas8. Algumas publicaes tm alertado o perigo de infeces cruzadas envolvendo brinquedos no ambiente hospitalar, destacando a importncia da limpeza e desinfeco dos mesmos2-4-15-16-19-21-22. Uma rotina institucional deve ser elaborada, especificando a periodicidade da limpeza e desinfeco dos brinquedos. Deve existir uma poltica clara sobre o manejo dos brinquedos utilizados por crianas em precaues especficas nos hospitais, pois em alguns casos os pacientes so proibidos de freqentar a brinquedoteca, mas podem realizar as atividades recreativas dentro do prprio quarto. Porm, ao trmino da brincadeira ou na sua alta, os brinquedos devero ser limpos e desinfetados antes de retornarem a brinquedoteca6. Segundo CARDOSO et al.6, o trabalho integrado entre a equipe multidisciplinar da unidade peditrica, a equipe da brinquedoteca e o servio de controle de infeco hospitalar constituem a base para a adeso s prticas de preveno e controle das infeces veiculadas pelos brinquedos. Face ao exposto, necessrio que a brinquedoteca realize periodicamente a avaliao da presena de microrganismos nos brinquedos e estabelea medidas profilticas para o controle de infeces hospitalares.

Recebido em 24/11/2006 Aprovado em 16/10/2007 Laboratrio de Pesquisa em Microbiologia Aplicada LaPeMA, Universidade de Franca, Franca/SP; 2 Hospital Santa Casa de Franca Comisso de Controle de Infeco Hospitalar, Franca/SP

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OBJETIVOS Os objetivos desta pesquisa foram avaliar a presena de bactrias em brinquedos utilizados por crianas hospitalizadas e o perfil de resistncia s drogas dos isolados bacterianos de interesse mdico. MATERIAIS E MTODOS Local e amostragem Foram coletadas 30 amostras de 10 brinquedos diferentes (triplicata), de plstico duro, durante seis semanas na brinquedoteca de um hospital filantrpico do interior do estado de So Paulo. As amostras foram coletadas semanalmente no perodo da manh, pois o fluxo de crianas na brinquedoteca era mais intenso neste horrio. Esta pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade de Franca (Processo n. 071/06). Ensaio bacteriolgico As amostras foram coletadas com swabs esterilizados umedecidos em soluo de cloreto de sdio a 0,9% esterilizada. Em seguida, foram semeadas na superfcie de meios de cultura enriquecidos, seletivos e diferenciais com posterior incubao em estufa bacteriolgica a 35C por 24 horas. Os meios utilizados foram: gar Sangue, gar MacConkey, gar Manitol e gar Cetrimide (Difco, Sparks, MD, USA). Aps o crescimento das colnias, as bactrias foram repicadas para outro meio a fim de se obter colnias isoladas para a identificao. O teste de susceptibilidade as drogas foi realizado de acordo com o NCCLS17. As drogas antimicrobianas utilizadas para o teste de susceptibilidade para bacilos Gram-negativos foram: Tobramicina (TOB), Ticarcilina (TIC), Cefotaxima (CTX), Ampicilina+Sulbactam (AMP), Amicacina (AMI), Ceftazidima (CAZ), Aztreonam (ATM), Nitrofurantona (NIT), Tetraciclina (TET), Gentamicina (GEN) e Imipenem (IPM); para Staphylococcus sp foram utilizados: Vancomicina (VAN), Tetraciclina (TET), Gentamicina (GEN), Penicilina (PEN), Clindamicina (CLI), Norfloxacina (NOR), Oxacilina (OXA), Eritromicina (ERI) e Nitrofurantona (NIT)3. Os discos de antimicrobianos utilizados para este teste foram adquiridos da Cecon (Cecon, So Paulo, SP, Brasil). Identificao bacteriana As colnias isoladas a partir dos meios de cultura foram submetidas colorao de Gram e em seguida identificadas utilizando testes bioqumicos convencionais e sistemas comerciais: BBL Crystal Identification Systems Gram-Positive ID Kit e BBL Crystal Identification Systems Enteric/Nonfermenters ID Kit (Becton & Dickinson, Sparks, MD, USA). As caractersticas morfotintoriais, morfologia da colnia, tempo e temperatura de crescimento apresentadas pela bactria isolada direcionaram a identificao bioqumica3. RESULTADOS E DISCUSO Crianas frequentemente necessitam de internao hospitalar para cuidar de suas condies clinicas. Porm a infeco adquirida em ambiente hospitalar assume grande importncia nesse grupo etrio devido alta taxa de mortalidade, por isso, medidas profilticas devem ser adotadas para evitar que infeces hospitalares ocorram neste ambiente, sendo uma delas, a lavagem e desinfeco dos brinquedos utilizados por crianas em brinquedotecas de hospitais. Na avaliao da contaminao bacteriana nos 10 brinquedos pesquisados, foram recuperadas seis gneros e 22 espcies. O nmero de bactrias e o percentual de isolamento esto representados na Tabela 1. Dentre esses gneros, os mais encontradas foram bactrias do gnero Bacillus (48,0% - 58/121), porm, sem importncia mdica. Dentre
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as espcies do gnero Staphylococcus, a prevalente foi Staphylococcus warneri (17,4% - 21/121), seguido por S. haemolyticus (10,0% - 12/121) e S. xylosus (6,0% - 7/121). Foram encontradas tambm duas espcies de bacilos Gram-negativos Enterobacter cloacae (4,1% - 5/121) e E. sakazakii (1,6% - 2/121), estes so normalmente encontrados no intestino humano evidenciando que pode estar ocorrendo contaminao dos brinquedos pelas mos dos pacientes. Somente uma espcie de Acinetobacter foi encontrada (Acinetobacter lwoffi), correspondendo a 4,1% (5/121) do total de isolados. Os estafilococos S. warneri, S. haemolyticus e S. xylosus foram encontrados nas trs coletas. S. haemolyticus e S. xylosus mantiveram seu nmero nas trs coletas, porm S. warneri apresentou um decrscimo em seu isolamento. Na pesquisa realizada por VILA AGUERO2 para avaliar se os brinquedos j estavam contaminados quando entravam no hospital ou se eram contaminados neste ambiente, o gnero Bacillus tambm foi encontrado (19,5% 33/169), porm, houve a prevalncia de Staphylococcus coagulase negativa (45,5% - 77/169). Neste trabalho foi encontrado tambm Enterobacter cloacae (0,6% - 1/169). Em nossa pesquisa tambm isolamos estes microrganismos, porm em menores percentuais de Staphylococcus coagulase negativa (38,8%) e Enterobacter cloacae (4,1%), e um percentual maior do gnero Bacillus (48,0%). A metodologia utilizada em nossa pesquisa para a coleta do material foi igual a usada por VILA AGUERO2 em sua pesquisa. Os resultados deste pesquisador demonstraram que quando os brinquedos entravam no hospital j eram considerados fontes de contaminao, pois a primeira cultura dos brinquedos (quando o paciente entrava no hospital) apresentou maior nmero de bactrias. SUVISTE22 em seu estudo na ala peditrica de um hospital no Reino Unido para investigar se os brinquedos so fontes de infeco cruzada, demonstrou que no houve crescimento de microrganismos patognicos. Houve crescimento de Staphylococcus albus, que normalmente encontrado na microbiota nasal de pessoas saudveis, e de Bacillus sp, como em nossa pesquisa. O autor justifica que no foi encontrada nenhuma bactria patognica porque os brinquedos foram selecionados de maneira aleatria, se uma seleo diferente fosse feita os resultados seriam diferentes, especialmente se fossem usados brinquedos de crianas com alguma doena infecciosa. Apesar de no ter sido encontrado nenhuma bactria patognica, recomendaes foram feitas aps este estudo para que os brinquedos fossem limpos frequentemente e lavados com gua e detergente quando estivessem sujos. BUTTERY et al.4 realizaram o primeiro estudo com brinquedos de banho em ambiente hospitalar. Este estudo foi realizado em uma unidade oncolgica peditrica e demonstrou uma associao significativa entre a infeco por Pseudomonas aeruginosa multiresistente e o uso de brinquedos de banho, pois as cepas isoladas nos pacientes e nos brinquedos de banho apresentaram padres idnticos quando analisadas por tcnica de biologia molecular. Nesta pesquisa no foi encontrado nenhuma bactria do gnero Pseudomonas sp. DAVIS et al.7, verificando a contaminao bacteriana em piscina de bolinhas de restaurantes, encontrou bactrias do gnero Streptococcus sp. A metodologia utilizada para coleta do material foi mesma usada em nossa pesquisa. e os resultados demonstraram que 47,2% de Streptococcus sp foi encontrado. Neste trabalho encontramos Streptococcus sanguis (0,8% - 1/121). Esta bactria encontrada em grande numero nos dentes e podem entrar na corrente sangnea atravs de ferimentos nas gengivas causados por placas bacterianas, podendo provocar formao de cogulos que podem levar a ataques cardacos e derrames1.
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No estudo de DAVIS et al.7, foi encontrado tambm um grande nmero de Acinetobacter lwoffi (30,7%), fato coincidente com este estudo, embora em menor percentagem (4,1%). Esta bactria esta associada a um grande nmero de infeces humanas como pneumonia, endocardites, meningites, infeces de garganta, de pele e do trato urinrio. Nesta pesquisa foi encontrado tambm um grande percentual de Staphylococcus epidermidis (73,0%), diferentemente desta pesquisa onde obtivemos apenas um isolado (0,8% 1/121). Apesar de ser considerada bactria da microbiota normal, em condies favorveis pode causar srias infeces como as infeces de pele benignas25. Na avaliao da contaminao por bacterias de brinquedos hospitalares foram recuperadas algumas bacterias que no se encontrou nesta pesquisa. Dentre estas, podemos citar Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Serratia macerans, Stenotrophomonas sp, Pseudomonas sp, Enterococcus faecalis e Klebsiella pneumoniae2-7. Aps levantamento bibliogrfico, no encontrou-se referncia sobre o isolamento da bactria Leclercia adenocarboxylata encontrada neste trabalho (2,4% - 3/121). Esta bactria pertence microbiota do ambiente3. As bactrias do gnero Staphlylococcus sp isoladas nesta pesquisa apresentaram resistncia penicilina G e oxacilina. O perfil de resistncia das cepas isoladas est representado na tabela 2. Dentre os bacilos Gram-negativos encontrados (Enterobacter cloacae e Enterobacter sakazakii), todos se apresentaram sensveis amicacina e ao imipenem. Algumas espcies apresentaram resistncia ao antimicrobiano ceftazidima e cefuroxima. A maioria dos casos de infeco por E. sakazakii relatada na literatura cientfica tem descrito recmnascidos com sepsis, meningite, ou enterocolite necrozante como conseqncia da infeco e a taxa de casos fatais entre os infectados de 33%13. Essa bactria tem sido tambm uma rara causa de bacteremia e osteomielite em adultos. A literatura sugere que crianas prematuras e aquelas com algum problema de sade podem ter maiores risco de infeco por E. sakazakii. Vrios surtos tm ocorrido em unidades de cuidado neonatal intensivo em todo o mundo24. Segundo DAVIS et al.7, o Acinetobacter lwoffi apresenta resistncia a antimicrobianos como penicilina G e aztreonam e so sensveis tetraciclina. Nesta pesquisa este microrganismo tambm foi resistente aos mesmos antibiticos. TABELA I Percentual de isolamento bacteriano e numero de bactrias dos 10 brinquedos avaliados (30 amostras).
Microrganismos Coleta 1 N 21 15 5 2 3 0 3 0 2 1 1 0 1 53 % 17,3% 12 ,3 % 4,1% 1,6 % 2,4% 0,0% 2,4% 0,0% 1,6% 0,8% 0,8 % 0,0 % 0,8 % 44,1% Coleta 2 % 17,3% 2,4% 2,4% 1,6% 1,6% 1,6% 0,0% 2, 4% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0, 0% 29,3% Coleta 3 % 13,6% 3,3% 3,3% 2,4% 0,0% 2,4% 0,0% 0,0% 0,0% 0,8% 0,0% 0,8% 0,0% TOTAL N % 58 48, 0% 21 17,4% 12 10,0% 7 5 5 3 3 2 2 1 1 1 6,0% 4,1% 4,1% 2,4% 2,4% 1,6% 1,6% 0,8% 0,8% 0,8% 10 0%

TABELA II Perfil de resistncia dos isolados bacterianos de interesse mdico frente aos antimicrobianos testados.
Antibitico Staphylococcus coagulase -neg ativa N % * * * * * * * 8 19 3 4 2 21 41 14 * * * * * * 17,0% 40,4% 6,3% 8,5% 4,2% 4,6% 87,2% 29,7% * Enterobacter cloacae N % 1 20,0% 5 0 3 1 3 * * 0 0 0 * * 2 * 10 0% 0,0% 60,0% 20 ,0 % 60,0% * * 0,0% 0,0 % 0,0% * * 40,0% * * Enterobacter sakazakii N % * * 2 1 1 * * * * 0 0 0 * * 1 10 0% 50 ,0 % 50,0% * * * * 0,0% 0,0 % 0,0 % * * 50,0% * * * 0 * * * * 0,0 % Acinetobacter lwo ffi N % * * 5 * 2 * * * * 0 10 0% * 40,0% * * * * 0,0 % * *

Ac . Nalidxico Azteonam Cefalotina Ceftazidima Ceftriaxona Cefuroxima Clindamicina Eritromicina Gentamicina Nitrofurantona Norfloxacina Oxacilina Penicilina G Tetraciclina Tobramicina

1 20 ,0 %

*antimicrobianos no avaliados.

CONCLUSES A maioria das bactrias encontradas pertencem microbiota ambiental e humana, no trazendo nenhum risco potencial para pessoas hgidas, porm podem ser potencialmente patognicas para crianas hospitalizadas que geralmente se encontram imunocomprometidas. O teste de susceptibilidade s drogas demonstrou que a maioria das bactrias de interesse mdico so sensveis aos antimicrobianos testados e que 90% das bacterias so resistentes apenas a um ou dois antimicrobianos. Baseado nos resultados obtidos, o risco de os brinquedos causarem infeco cruzada evidente, por isso os autores sugerem que medidas preventivas devam ser tomadas, como a limpeza e desinfeco dos brinquedos diariamente ou frequentemente, para prevenir que infeces hospitalares ocorram. REFERNCIAS
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Gnero Bacillus* Staphylococcus warneri Staphylococcus haemolyticus Staphylococcus xylosus Enterobacter cloacae Acinetobacter lwoffi Staphylococcus urealyticum Leclercia adenocarboxylata Staphylococcus hominis Enterobacter sakazakii Staphylococcus epidermidis Staphylococcus intermedius Streptococcus sanguis TOTAL

N 21 3

N 16 4

3 2 2 2 0 3 0 0 0 0 0 36

4 3 0 3 0 0 0 1 0 1 0 32

26 ,6 % 121

*Bacillus subtilis, B. coagulans, B. cereus, B. thuringiensis, B. stearothermophilus, B. thermodenitrificans, B. circulans, B. firnus, Paenibacillus validus, P. macerans.

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_________________________________________ ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA:

Carlos Henrique Gomes Martins Universidade de Franca Laboratrio de Pesquisa em Microbiologia Aplicada Av: Dr. Armando Salles Oliveira, 201 Parque Universitrio CEP. 14404-600 Franca - SP E-mail: martinsc@unifran.br

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