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INTRODUO A ictercia neonatal o sinal mais freqente na prtica clnica diria em Neonatologia, pois 80% dos recm-nascidos (RN) podem apresentar algum grau de ictercia4. Embora, na maioria destes, ela seja classificada como fisiolgica ou "prpria" desta fase da vida, algumas delas podem-se apresentar como sintoma de uma doena, alm disso, o RN , em particular, susceptvel aos efeitos txicos da hiperbilirrubinemia.

PARTICULARIDADES DO METABOLISMO DA BILIRRUBINA NO RECMNASCIDO A bilirrubina o produto final de degradao das protenas que contm o radical heme, integrantes de hemoglobina, mioglobina e enzimas respiratrias. O heme catalizado pela enzima hemeoxigenase originando Fe, que reutilizado, CO, eliminado pelos pulmes e biliverdina, posteriormente transformada em bilirrubina desconjugada ou indireta (BI), pela biliverdina redutase. A maior frao desta bilirrubina se liga albumina plasmtica e, apenas 1% circula sob a forma livre. Uma vez no plasma, a bilirrubina atinge o fgado, onde captada e conjugada pela enzima glucoroniltransferase, transformando-se em bilirrubina conjugada ou direta, que excretada para a luz intestinal e, sofrendo ao de enzimas bacterianas, transforma-se em uro e/ou estercobilinognio, eliminados atravs de urina e fezes. ICTERCIA FISIOLGICA

Algumas particularidades do metabolismo da bilirrubina ocorrem no perodo neonatal, justificando a ocorrncia da ictercia fisiolgica, entre elas: 1. Maior produo de bilirrubina: por apresentar menor vida mdia das hemceas; maior volume eritrocitrio por kg de peso; aumento da bilirrubina de pico precoce, por eritropoese ineficaz e proveniente tambm, do catabolismo de outras enzimas. 2. "Imaturidade" heptica: com menor capacidade de captao, conjugao e excreo de bilirrubina. 3. Maior reabsoro intestinal: devido ausncia de flora bacteriana nos primeiros dias de vida e, pela presena de altas concentraes da enzima glicuronidase, que desconjuga a bilirrubina direta na luz intestinal, formando-se assim, grande quantidade de bilirrubina indireta, podendo ser novamente absorvida para a corrente sangnea, criando-se ento, a circulao enteroheptica da bilirrubina. Outras causas de ictercia no perodo neonatal(segundo critrio etiopatognico) I - Aumento de produo

1 - Doena hemoltica por incompatibilidade sangnea materno-fetal (Rh, ABO e outras). 2 - Defeitos metablicos genticos dos eritrcitos: a) Esferocitose hereditria. b) Defeitos metablicos das enzimas da gliclise e do metabolismo do lutation: deficincia de glicose-6-fosfato-desidrogenase, de piruvatoquinase, de triosefosfatoisomerase e de outras enzimas. c) Hemoglobinopatias: a talassemia minor pode acompanhar-se de hiperbilirrubinemia. 3 - Hemlise txica: hiperdosagem de vitamina K sinttica. 4 - Hemlise dependente de alteraes eritrocitrias desconhecidas: picnocitose eritrocitria neonatal. 5 - Colees sangneas confinadas: hematomas, cefalohematomas e outras hemorragias, como por exemplo, sufuses hemorrgicas, patquias e as intracranianas. 6 - Policitemia: transfuso materno-fetal, feto-fetal ou clampeamento tardio do cordo umbilical. II - Deficincia de captao pelo hepatcito Sndrome de Gilbert III - Deficincia de conjugao 1 - Ictercia familiar no hemoltica: sndrome de Crigler-Najjar; 2 - Hipotireoidismo congnito; 3 - Cromossomopatias: sndrome de Down e trissomia; 4 - Ictercia do filho de me diabtica; 5 - Estenose hipertrfica do piloro; 6 - Hiperbilirrubinemia neonatal familiar transitria: sndrome de Lucery-Driscoll; 7 - Ictercia iatrognica por inibio da conjugao, por exemplo, pelo uso de novobiocina e pregnanediol. IV - Deficincia de excreo heptica: 1 - Atresia de vias biliares extra-hepticas; 2 - Atresia de vias biliares intra-hepticas; 3 - Cisto do coldoco e outras anomalias; 4 - Obstruo biliar extrnseca: tumores, pncreas anular e bridas fibrticas;

5 - Perfurao espontnea de vias biliares; 6 - Colestase intra-heptica ou "sndrome da bile espessa": a) decorrente de hiper-hemlise intra-uterina ou nos primeiros dias de vida; b) exacerbada por hipxia, desidratao, prematuridade e traumas cirrgicos; c) doena fibrocstica do pncreas; d) deficincia de alfa-1-antitripsina; e) hepatite neonatal por vrus da hepatite B ou por infeces congnitas; f) ictercia que acompanha infeces extra-hepticas, principalmente as do trato urinrio; g) colestase relacionada ao emprego da nutrio parenteral prolongada. V - Reabsoro intestinal exagerada 1 - Retardo na eliminao de mecnio: prematuridade extrema, jejum prolongado, estenose hipertrfica do piloro, leo paraltico e obstruo intestinal; 2 - Sangue deglutido; 3 - Ingesto de determinados componentes, presentes no leito materno. Alguns fatores associam-se hiperbilirrubinemia e devem ser

pesquisados frente ao RN ictrico, a saber: origem tnica, pois a ictricia mais acentuada nos orientais e menos freqente na raa negra; presena de doenas maternas, como o diabetes; o uso de certas drogas pela me; histria pregressa de ictercia neonatal; a amamentao e sua rotina; prematuridade; infeces e hematomas; deficincia calrica nos primeiros dias de vida e retardo na eliminao de mecnio. CRITRIOS PARA SE AFASTAR UMA ICTERCIA FISIOLGICA A definio da ictercia "fisiolgica" baseia-se na histria natural dos nveis sricos de bilirrubina nas primeiras semanas de vida. Assim, esta definio levou ao estabelecimento de critrios que facilitam o diagnstico de outras possveis causas para a ictercia neonatal. Apesar da falta de rigor cientfico adequado, estes critrios alertam para a possibilidade de algum processo patolgico, responsvel pela gnese da ictercia.

Estes critrios incluem: - presena da ictercia visvel nas primeiras 24 horas de vida; - elevao da concentrao de bilirrubina plasmtica superior a 5 mg/dl em 24 horas; - ictercia que se prolonga por mais do que uma semana no RN de termo e mais de duas semanas no RN pr-termo. importante considerar a forma de alimentao recebida pelo RN, uma vez que esta pode-se associar hiperbilirrubinemia mais intensa e prolongada, bem como, condies que levem ao jejum prolongado e retardo na eliminao de mecnio, situao esta, freqente em RN pr- termo, especialmente nos de muito baixo peso. CONDUTA FRENTE AO RECM-NASCIDO ICTRICO Recomendaes para a investigao diagnstica e o tratamento da hiperbilirrubinemia no RN de termo, saudvel, sem evidncias de hemlise, tem-se tornado menos agressivas, considerando-se nveis mais elevados de bilirrubinas razoavelmente seguros, tanto em RN amamentados como naqueles que recebem frmulas lcteas. Estas mudanas levaram a um menor empenho na investigao laboratorial do acompanhamento de um processo fisiolgico, tornando-se uma grande preocupao, pois estas recomendaes podem imbutir um risco mais elevado do que o previamente esperado. ALTERAES DO EXAME FSICO A SEREM OBSERVADAS NO RECMNASCIDO ICTRICO O exame fsico detalhado do RN ictrico muito importante para o diagnstico correto de sua etiologia, bem como, para a orientao teraputica. A descrio da intensidade e do zoneamento, como tambm, a verificao da presena de outras alteraes, como: palidez, hepatoesplenomegalia,

petquias, micro ou macrocefalia, edema, anasarca, catarata congnita e corioretinite podem direcionar a pesquisa etiolgica e o tratamento.

EXAMES A SEREM COLHIDOS FRENTE A UM RECM-NASCIDO ICTRICO

Quando a ictercia se tornar mais acentuada ou preencher os critrios j referidos ou ainda, uma histria pregressa sugerindo alguma patologia, deve-se coletar exames laboratoriais, que orientem o diagnstico e estabeleam o tratamento a ser realizado. Os exames iniciais so: dosagens dos nveis sricos de bilirrubinas, total e fraes; hemograma com reticulcitos so hemcias imaturas no-nucleadas que permanecem no sangue perifrico durante 24 a 48 horas enquanto maturam., prestando-se ateno morfologia das hemcias; tipagens sangneas, da me e do RN; realizao do teste de Coombs, indireto na me e direto no RN. A seguir, quando a causa da hiperbilirrubinemia ainda no estiver esclarecida, pesquisa-se a presena de outras doenas hemolticas, realizando-se, entre outras: determinao da atividade da enzima glicose-6-fosfatodesidrogenase e prova de resistncia globular. Causas metablicas, infecciosas ou hereditrias tambm devem ser exploradas. Convm salientar, que muitas vezes, em particular no RN em aleitamento materno exclusivo, a causa da hiperbilirrubinemia ainda pode permanecer obscura. TRATAMENTO DA HIPERBILIRRUBINEMIA Atualmente, existem na literatura inmeras publicaes experimentais, sugerindo que a bilirrubina possa ter um efeito protetor sobre as clulas, principalmente em relao ao oxidante dos radicais livres, porm, a hiperbilirrubinemia indireta ainda temida pelo seu efeito lesivo sobre o sistema nervoso central (SNC), promovendo a encefalopatia bilirrubnica (EB). As medidas especficas para se combater a hiperbilirrubinemia indireta consistem em: remoo mecnica, pela exsangneo-transfuso (EXT) ou aumento de sua excreo, atravs da fototerapia.

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O tratamento da ictercia ainda repousa nos nveis de bilirrubina indireta, com uma tendncia a sermos mais agressivos na fototerapia, ou seja, indic-la com nveis menores de bilirrubina total, utilizando-se uma irradincia maior e no se usando doses homeopticas de irradincia para se tratar uma ictercia de qualquer intensidade. J no que concerne EXT, os nveis de sua indicao em RN de termo e saudvel foram elevados, porm em RN com hemlise acentuada ou prematuros, ainda somos mais conservadores, indicando a EXT na vigncia de menores nveis. Porm, como existem estudos sugerindo que nveis no exagerados de BI podem levar a deficincias do desenvolvimento neuropsicomotor e da audio, mesmo na ausncia de um quadro de EB9, recomenda-se cautela para mudanas radicais na abordagem do RN ictrico, ressaltando-se que nunca se deve subestimar uma ictercia importante, mesmo em RN de termo saudveis. Nos RN pr-termo, como estes so considerados como de maior risco para a EB, principalmente por apresentarem, em concomitncia, situaes que poderiam alterar a permeabilidade da barreira hemato-enceflica, como por exemplo: asfixia, infeces, distrbios metablicos, hipoalbuminemia, somadas prpria prematuridade, que por si poderia apresentar maior permeabilidade de tal barreira, ainda indicamos a EXT com nveis de Bl maiores ou iguais a 1% do peso de nascimento, at o peso de 1800g, permanecendo o nvel de 18 mg/dl para os prematuros maiores. Ainda tendemos a diminuir mais estes nveis, em vigncia de fatores de risco, porm existe uma grande dificuldade para se avaliar, interpretar e mensurar tais fatores. EXASANGNEO-TRANSFUSO Este mtodo um dos mais eficazes para o tratamento da hiperbilirrubinemia indireta neonatal. Ele fcil de ser realizado, desde que feito por profissional habilitado, que domine a tcnica e com os devidos cuidados. Deve ser lembrado ainda, que ele no totalmente isento de riscos, porm suas complicaes so infreqentes. Apesar de existirem trs tipos de EXT, dependendo do fluido utilizado, atualmente, a que usa sangue total reconstitudo a mais indicada e deve ser

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realizada preferencialmente pela veia umbilical. A artria umbilical ou outras veias de grande calibre tambm podem ser utilizadas. O volume trocado de duas volemias (uma volemia em RN de termo, 80ml/kg e em RN pr- termo, 100ml/kg) e, com isto, troca-se 85% do sangue, o que suficiente para se obter umaboa eficcia no processo.

Para a seleo do sangue a ser trocado, seguimos a seguinte orientao:

1. Hiperbilirrubinemia no imune: hemceas e plasma compatveis com o RN; 2. Incompatibilidade Rh:

a) sangue preparado antes do nascimento: tipo O Rh negativo compatvel com o plasma materno; b) sangue preparado aps o nascimento: hemceas compatveis com as do RN, Rh negativo e plasma compatvel com o materno; 3. Incompatibilidade ABO: sangue O Rh negativo ou Rh compatvel com a me e o RN, com baixos ttulos de Anti-A e/ou Anti-B (hemceas O podem ser utilizadas com plasma AB, para se ter segurana quanto ausncia de Anti-A e Anti-B). 4. Outras doenas hemolticas aloimunes: sangue desprovido do antgeno sensibilizante, compatvel com o materno. Em relao ao anticoagulante, o sangue tratado com cido-fosfato-dextrose (CPD) o de eleio para o perodo neonatal. Ressaltamos tambm, que o sangue deve ser o mais fresco possvel, de preferncia com idade inferior a 48 horas. Tcnica do procedimento: - inici-lo retirando sangue do RN e utiliz-lo para as determinaes laboratoriais; - retirar e injetar alquotas pequenas, de 1 a 5ml, lentamente; - complet-lo injetando sangue e, a seguir colher nova bateria de exames do RN (marco zero do procedimento);

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- manter o catter umbilical com infuso de soro glicosado, por no mximo 12 horas; - manter o RN em fototerapia aps o procedimento; - coletar sangue para determinao de bilirrubinas, hematcrito, hemoglobina, clcio e gasometria, 6 e 12 horas aps o procedimento; - monitorizao da glicemia sangnea com 3, 6 e 12 horas aps o procedimento. Dentre as principais complicaes, destacamos: embolias; tromboses; arritmias por sobrecarga de volume, podendo inclusive ocorrer parada cardaca; distrbios acido-bsicos, hidroeletrolticos e metablicos; trombocitopenia, levando a sangramentos; infeces e hipotermia. A realizao da EXT em ambiente assptico e com tcnica correta diminui bastante as chances de complicaes. Em relao trombocitopenia, decorrente da prpria patologia do RN, ou devido troca por um sangue com concentrao reduzida de plaquetas, levou-nos a preconizar a transfuso de concentrado de plaquetas aps a realizao do procedimento, evitando-se assim, sangramentos, principalmente a nvel do SNC. Nas primeiras 24 h de vida, a indicao da EXT mais precisa, levando-se em conta o quadro clnico, exames laboratoriais e o aumento da Bl; portanto, indicamos este procedimento nas seguintes condies: FOTOTERAPIA Outra maneira de tratamento da hiperbilirrubinemia indireta consiste na colocao do RN sob efeito de uma fonte de luz que emita energia na faixa de 400-450nm, correspondente faixa azul. A energia luminosa transforma a molcula da BI em formas hidrossolveis, facilitando sua excreo. Podem ocorrer trs reaes qumicas: a foto-oxidao e as isomerizaes, configuracional e estrutural. Este ltimo ismero, a lumirrubina, o principal fotoproduto, sendo excretado pelo fgado e rins.

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A eficcia da fototerapia depende do comprimento da onda de luz utilizada e, uma maior intensidade desta, leva fomao mais rpida dos fotoderivados. Esta intensidade mensurada pela irradincia, que a quantidade de luz emitida sobre uma superfcie e medida em watts/cm2/nm. Vrios tipos de lmpadas so utilizadas para este procedimento, a saber: luz branca, azul e as halognicas1. A fototerapia convencional usa seis a oito lmpadas fluorescentes brancas e/ou azuis, dispostas 40 a 50 cm acima do RN. A irradincia que se objetiva atingir de 12uw/cm2/nm. Eventualmente, para se conseguir tal irradincia, necessria a utilizao de mais de um aparelho de fototerapia. Nesta modalidade, o RN recebe a luz igualmente distribuda nas diferentes partes do corpo. A fototerapia com fonte de luz halognica utiliza lmpadas que emitem uma irradincia bem maior, atingindo 50uw/cm2/nm. O campo central iluminado pela luz halgena recebe irradincia maior que a periferia e o RN no recebe a luz de forma igual nas diversas partes do corpo. Existem tambm outras modalidades de fototerapia, como por exemplo,com cobertores de fibra tica e atravs do bilibero, que ainda no se mostram superiores fototerapia com lmpada halognica. Dentre os efeitos colaterais causados pela utilizao da fototerapia podemos citar: aumento da perda hdrica insensvel, exantema mculo-papular e aumento do nmero de evacuaes, com fezes amolecidas. Algumas complicaes podero surgir com o uso da fototerapia: genotoxicidade, efeitos sobre a retina, desidratao, hipertermia e sndrome do beb bronze5. Para se evit-las, preconizamos a proteo ocular e dos genitais, a elevao da oferta hdrica e um cuidado maior na vigncia de ictercia que se acompanhe de elevao dos nveis de bilirrubina direta. A fototerapia ou banho de luz a primeira opo, na maioria dos casos. Deve ser realizada no hospital, de preferncia no alojamento conjunto. A indicao depender dos nveis sricos de bilirrubina, do tipo de ictercia (hemoltica ou no) e das caractersticas do RN (idade gestacional, peso de nascimento e fatores de risco para K ernicterus). Este tratamento consiste na utilizao de energia luminosa na

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transformao da bilirrubina em produtos mais hidrossolveis, atravs da fotoisomerizao e fotooxidao. A fotoisomerizao a mais importante, causando a transformao de bilirrubina em lumirrubina, sendo esta solvel em gua, rapidamente excretada pela bile e urina sem necessidade de conjugao. A molcula de bilirrubina absorve energia luminosa emitida no comprimento de onda entre 425-475 m. A eficcia da fototerapia depender da sua irradincia (a mnima considerada eficaz de 4w/cm/nm. Existem alguns tipos de aparelhos de fototerapia, podendo ser citados a fototerapia comum (aparelho com 6 a 7 lmpadas fluorescentes brancas na maioria dos servios, sendo que o ideal de 7 a 8 lmpadas), fototerapia com lmpadas azuis (irradincia 2 a 3 vezes maior que as lmpadas brancas), fototerapia de fibra ptica-Biliblanket (consiste num colcho de 13x10cm, no qual a luz trafega em um cabo de fibra ptica se espalhando atravs do mesmo), fototerapia halgena-Bilispot (constitui-se de um foco de 20cm de dimetro com uma lmpada de halognio-tungstnio e filtro para ultra-violeta e infravermelho) e bili-bero (bero de acrlico com 5 lmpadas fluorescentes brancas no fundo). Para realizao deste tipo de tratamento, devem-se ter os devidos cuidados com o RN: Estar totalmente despido; Usar protetor ocular; Aumentar a ingesta, se possvel, oral; Temperatura dever ser medida de 4/4h.

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA O tratamento medicamentoso da hiperbilirrubinemia indireta pode ser dividido de acordo com a etapa do metabolismo em que atue. Desta forma, dispomos de substncias, ainda em carter experimental, atuando na inibio da produo da bilirrubina, as porfirinas metlicas. Tambm podemos utilizar o fenobarbital, que estimula a conjugao e a excreo heptica da bilirrubina e,

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finalmente, drogas que impeam ou diminuam sua reabsoro intestinal, como por exemplo, o gar e a colestiramina. Estas substncias tm papel menor na diminuio dos nveis sricos e, no se mostraram melhores do que a fototerapia ou a EXT. Novas perspectivas devero surgir com o emprego das porfirinas sintticas nas ictercias hemolticas, bem como a biologia molecular nas doenas hereditrias. Finalizando, toda ictercia colesttica deve ser investigada, uma vez que so sempre patolgicas. A definio de possveis fatores genticos importante para se tentar determinar os riscos em gestaes futuras e, na atresia biliar extraheptica, a criana pode se beneficiar com a correo cirrgica precoce. Quando e Quais exames laboratoriais devem ser colhidos para investigao da Ictercia Neonatal? Devemos colher exames para investigao da ictercia toda vez que suspeitarmos de ictercia patolgica, ou seja, ictercia de aparecimento antes de 24 horas de vida, aumento da bilirrubina acima de 5 mg/dL/dia, durao da ictercia acima de 10 dias no RN termo e 21 dias no prematuro, bilirrubina total acima de 13mg/dL no RN termo e 10 mg/dL no prematuro. Os exames laboratoriais a serem colhidos na investigao da ictercia patolgica compreendem: dosagem de bilirrubina total e fraes, tipagem sangunea da me e recm- nascido, coombs direto do RN, coombs indireto da me se Rh negativo, pesquisas de anti-A e anti-B se me O e RN A ou B, hematcrito e hemoglobina, hematoscopia, reticulcitos e esfercitos, dosagem de glicose-6fosfato desidrogenase.

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CONCLUSO Atravs da explanao do presente trabalho, conclui-se que o mesmo de grande valia para o conhecimento dessa patologia bem como as medidas a serem tomadas quanto ao tratamento.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

http://pt.scribd.com/doc/3209418/ictericia. site acessado em 15 de Novembro de 2011.