556

Rev. Sade Pblica, 31 (6): 556-65, 1997

Confiabilidade e vis do informante secundrio na pesquisa epidemiolgica: anlise de questionrio para triagem de transtornos mentais*
Proxy informant reliability and bias in epidemiological research: analysis of a screening questionnaire for mental disorders
Vilma S. Santana, Naomar de Almeida Filho, Cristina O. da Rocha** e Adriana S. Matos**
Instituto de Sade Coletiva da Universidade Federal da Bahia. Salvador, BA - Brasil (V.S.S., N.A.F.)

Resumo Objetivos Avaliar a confiabilidade e vieses na aplicao do Questionrio de Morbidade Psiquitrica de Adultos (QMPA) a informantes secundrios comparando-os com informantes primrios. Foram estimados os ndices Kappa para as questes do QMPA em uma amostra de 69 casais selecionados aleatoriamente em uma rea da Regio Metropolitana de Salvador, Bahia, Brasil. Analisaram-se a magnitude e direo dos vieses com base na variao proporcional da prevalncia. Cada entrevistado foi avaliado como informante primrio, quando respondia sobre seus prprios sintomas, e como informante secundrio, quando respondia sobre o cnjuge. O uso de informantes secundrios leva a estimativas de morbidade enviesadas, cuja magnitude e direo dependem do gnero do informante. Embora ambos, esposo e esposa tendam a subinformar a presena de sintomas do seu cnjuge, as esposas produzem informaes mais confiveis. Frente s limitaes no uso de informante primrios, as esposas ou donas-decasa podem ser recomendadas como informantes secundrias na aplicao do QMPA em estudos da comunidade. Vis [Epidemiologia]. Inquritos de morbidade. Reprodutibilidade de resultados.

Mtodo

Resultados

Concluses

Abstract Obectives To evaluate the reliability, magnitude and direction of the resulting bias in the application of a screening instrument for mental disorders by considering proxy informants in comparison to primary informants.

*Pesquisa subvencionada pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico/CNPq (Processos n 520607/94-5, n 522621/96.1 e PIBIC/UFBa). **Bolsista do Programa de Iniciao Cientfica do CNPq. Correspondncia para/Correspondence to: Vilma S. Santana - Rua Padre Feij, 29 - 4 andar - 40110 - 170 Salvador, Ba - Brasil. E-mail: vilma@compos.com.br Recebido em 6.6.1997. Reapresentado em 22.10.1997. Aprovado em 6.11.1997.

Confiabilidade do informante secundrio Santana, V. S. et al.

Rev. Sade Pblica, 31 (6), 1997

557

Methods

Data are taken from a general morbidity community-based survey carried out in 520 randomly selected households of an industrial area of the Metropolitan Region of Salvador, the capital of Bahia state, Brazil. During the pilot phase, the first 70 families of the total sample were asked to participate in the evaluation of research instruments. The Questionnaire of Adult Psychiatric Morbidity, QAPM, consists of 44 questions about psychiatric symptoms widely used in Brazil. The husbands and wives of the selected families answered QAPM questions regarding themselves and their respective partners. One family refused to participate. The Kappa index was estimated for each QAPM question. To assess the magnitude and direction of bias, the proportional variation of prevalence was estimated from proxy and primary respondents. Each informant was analyzed as a primary informant when answering about his/her own symptoms and as a proxy informant when answering those about his/her partner. Proxy informants as compared to primary informants show weak reliability, as measured by the Kappa Index, particularly when husbands reported on their wives symptoms. An overall underestimation of prevalence estimates was found, which reveals the potential negative bias with the use of proxy informants for psychological symptoms. No bias was found for only two questions (lack of appetite and globus hystericus) when women were taken as proxy informants for their husbands. In addition, departures of proxy informants from primary informant-based estimates were greater among men than to women. Proxy informants underestimate the occurrence of psychological symptoms in this community-based study. When the feasibility of a research project, based on the QAPM depends on the use of proxies, wives may be recommended as better informants than their husbands. Bias [Epidemiology]. Reprodutibility of results. Morbidity surveys.

Results

Conclusions

INTRODUO
Na rea da sade mental, os estudos epidemiolgicos de base populacional adotam, em sua maioria, desenhos de mltiplos estgios para a deteco de casos. Nesses estudos, subgrupos com alteraes psicopatolgicas so identificados mediante a aplicao sucessiva de instrumentos de validade diagnstica, complexidade e custo operacional crescentes14. Nesse contexto, uma estratgia para a reduo de custos de pesquisas de larga escala o uso de informantes secundrios, ou seja, a obteno de dados sobre um indivduo realizada atravs de um informante substituto. Esta tcnica tem sido utilizada especialmente para pessoas com dificuldades de comunicao, problemas ou limitaes cognitivas, ou quando se focaliza aspectos como o consumo inadequado de lcool ou drogas ilegais21. Considerando que informantes substitutos podem produzir vieses em resultados de pesquisa, impe-se o estudo dos erros decorrentes desse tipo de informao. Alm de identificar a presena de vieses, neces-

srio tambm estimar a sua magnitude, grau de concordncia entre as respostas dos diferentes informantes, primrio e secundrio, e a sua direo, se para a superestimao ou subestimao. Medidas de confiabilidade, embora no sejam costumeiramente relacionadas com vieses, mantm relaes estreitas com a validade21. Por introduzirem erro de classificao, podem produzir vieses tanto de medidas proporcionais, tais como a prevalncia ou o risco, quanto de medidas de efeito ou associao, ou ainda inabilitando a identificao de modificadores de efeito e at mesmo o ajuste adequado para variveis de confuso22. Estudos sobre a validade e confiabilidade de informantes secundrios tm se avolumado na literatura epidemiolgica nas duas ltimas dcadas21. Seus resultados mostram que dados de informantes secundrios tm excelente grau de concordncia com as informaes dos sujeitos-ndice, embora, no geral, sejam subestimadas21. H evidncias tambm de que as esposas so melhores informantes secundrios do que os seus esposos, e que existe uma associao positiva entre o grau de concordncia e a escolaridade16, 21.

558

Rev. Sade Pblica, 31 (6), 1997

Confiabilidade do informante secundrio Santana, V. S. et al.

Menos comuns so estudos onde o informante secundrio utilizado para a obteno de dados sobre ocorrncia de sintomas, notadamente psicolgicos. Todavia, a coleta de informaes mediante a entrevista com familiares prtica comum na psiquiatria ou psicologia14. Devido subjetividade e diversidade das concepes culturais sobre as enfermidades mentais 19, os padres de reconhecimento e verbalizao de sintomas psicolgicos mentais diferem de acordo com o cenrio sociocultural da populao do estudo, a idade ou o gnero do informante. Por exemplo, so mulheres que predominam na clientela de servios de sade, e a maioria dos estudos epidemiolgicos revela serem estas as que concentram maiores estimativas de morbidade mental15. Todavia, este excesso de casos entre as pessoas do sexo feminino se deveria principalmente a maior facilidade de identificao, comunicao ou expresso de aspectos da subjetividade como a sintomatologia psicolgica, em relao aos homens15. No Brasil, o QMPA (Questionrio de Morbidade Psiquitrica de Adultos) o instrumento de triagem para estudos multifsicos de transtornos mentais na comunidade mais comumente empregado 1, 2, 17, 26 . Desde a sua origem, vem sendo aplicado a informantes secundrios em inquritos domiciliares, considerando especialmente o contexto da investigao epidemiolgica em populaes de baixo poder aquisitivo e escolaridade. Embora existam alguns estudos sobre sua validade 1, 2, 26 e estrutura fatorial 4, ainda no se dispe de dados sobre o grau de concordncia das respostas dadas a esse instrumento, por diferentes membros da famlia. O objetivo do presente estudo avaliar a confiabilidade e a ocorrncia de vieses em estimativas de morbidade geradas pela aplicao do QMPA a informantes secundrios, em comparao com informantes primrios, em uma amostra de cnjuges de famlias nucleares. Analisa-se a direo e a magnitude dos vieses devido a erros de classificao, o que poder permitir uma melhor interpretao dos dados obtidos com informantes secundrios.

METODOLOGIA
Os dados do presente estudo provm de um inqurito de morbidade geral realizado na rea urbana de Camaari, Municpio da Regio Metropolitana de Salvador. Um dos subprojetos buscava estimar a prevalncia de enfermidades mentais e fatores associados, empregando um desenho de dois estgios: 1) aplicao de um instrumento de triagem, o QMPA a informantes de cada uma das famlias selecionadas para a identificao de suspeitos de transtor-

nos mentais, que se baseava no nmero de respostas positivas (escores); 2) todos os indivduos selecionados, na etapa anterior, eram examinados por um psiquiatra para avaliao e classificao diagnstica. De modo a se evitar tendenciosidades, a este grupo, inclua-se uma subamostra de no suspeitos, selecionada aleatoriamente. A populao total do estudo original foi uma amostra aleatria por conglomerados de 510 famlias residentes na rea urbana de um dos municpios da Regio Metropolitana de Salvador, Camaari. Todos os domiclios identificados foram visitados por entrevistadores treinados, em sua maioria estudantes de medicina. Aps a apresentao e consentimento em participar da pesquisa, identificava-se um membro da famlia, geralmente a dona de casa, como informante qualificado. Nesta entrevista registravam-se dados relativos composio familiar, caractersticas sociodemogrficas individuais e, com base nessas informaes, selecionavam-se os indivduos elegveis para os diversos subestudos. Para a avaliao de alguns procedimentos metodolgicos e a viabilidade geral das estratgias dos mltiplos subestudos, realizou-se um estudo piloto com as primeiras 70 famlias selecionadas, nmero definido de acordo com critrios operacionais da investigao. O estudo de confiabilidade parte dessa etapa da pesquisa, quando se avaliou especificamente o desempenho de um informante secundrio, a dona de casa, em relao aos demais membros da famlia. Maiores detalhes da metodologia encontram-se em publicaes anteriores2,23. Para avaliar o grau de confiabilidade do informante secundrio, alm das donas de casa, os seus esposos ou companheiros foram convidados a responder ao QMPA sobre seu prprio estado mental e, respectivamente, da sua esposa ou companheira. Trata-se, portanto, de um estudo de desenho emparelhado, onde cada par (casal) se constitui na unidade de observao para as anlises de concordncia. Cada entrevista era realizada separadamente pelo mesmo entrevistador, seguindo os procedimentos padronizados da coleta de dados 2. A aplicao dos questionrios aos informantes primrio e secundrio foi realizada no mesmo dia em 60% dos casais, com uma semana de diferena em 25,7%, e com mais de uma semana em 14,3%. O QMPA foi desenvolvido em formato apropriado para aplicao por pessoal no mdico treinado. Compe-se de 44 questes elaboradas com termos populares sobre a ocorrncia dos sinais e sintomas mais comuns de enfermidades mentais. As respostas so dicotmicas (sim=1, no=0), cujo somatrio representa escores finais que podem ser utilizados, mediante um adequado ponto de corte, para seleo de indivduos a serem submetidos a procedimentos confirmatrios como a entrevista psiquitrica26. No presente estudo analisam-se apenas 17 das questes que abrangem sintomas relativos a transtornos psiconeurticos. Para avaliao da confiabilidade entre informantes primrios e secundrios, as respostas a itens especficos do QMPA foram comparadas de modo a se estimar a magnitude da concordncia e a direo do vis correspondente cada questo. A definio de acordo corresponde a respostas iguais, sejam positivas ou negativas. Para a an-

Confiabilidade do informante secundrio Santana, V. S. et al.

Rev. Sade Pblica, 31 (6), 1997

559

lise, cada entrevistado foi considerado, alternadamente, como informante primrio, quando respondia sobre seus prprios sintomas, e como informante secundrio quando respondia sobre o seu cnjuge. Devido raridade de alguns sintomas, especialmente aqueles de natureza psictica e deficincias cognitivas graves, restringiu-se a anlise a 17 perguntas que compunham as dimenses ansiedadesomatizao e depresso-irritabilidade, identificadas atravs de anlise fatorial 4. A preparao da base de dados foi realizada com o Epi Info 6 7 e a anlise foi conduzida com o SAS Windows V.6.1227. O grau de concordncia entre as respostas dadas ao QMPA foi inicialmente estimado atravs do percentual bruto de acordos. Para a anlise da confiabilidade, com medidas ajustadas para concordncia aleatria, utilizouse o ndice Kappa (IK) 8. Este indicador varia de 0 a 1,0, com o valor mximo representando a concordncia perfeita. Para facilidade de interpretao, os nveis do ndice Kappa podem ser considerados como: fracos para valores abaixo de 0,4; bons de 0,41 a 0,75, e excelente quando acima de 0,75 8. Para identificar a presena, magnitude e direo de vieses de mensurao, especificamente de classificao, em comparao com os informantes primrios, um indicador de Vis Proporcional (VP) foi calculado para cada item, atravs da seguinte frmula:

No se realizou testes para diferenas estatsticas relativas s estimativas de vieses desde que se trata de um problema de desempenho do instrumento e no de inferncia estatstica. Vale notar que este um estudo exploratrio realizado com uma populao definida em bases de convenincia operacional (estudo-piloto). Outras diferenas de propores foram testadas empregando-se o Teste de X2, adotando-se um alfa de 0,05.

RESULTADOS
Da populao do estudo-piloto, composta por 70 famlias, houve recusa de participao em apenas um domiclio. Portanto, 138 pessoas compem a populao do presente estudo, que corresponde a 69 casais de famlias nucleares. Na Tabela 1 mostram-se os dados que caracterizam os pares componentes da populao do estudo. Verifica-se que as esposas so mais jovens do que os maridos, diferenas estatisticamente significantes (p<0,05). No se observam diferenas em relao ao grau de escolaridade e experincia de migrao recente. Propores de acordos entre as respostas do informante secundrio e primrio para cada uma das perguntas so apresentadas na Tabela 2. Na maioria das estimativas observa-se uma alta concordncia, destacando-se, com percentual de 93,0%, a questo relativa a isolamento (fechado no quarto sem querer ver ningum), seguida pelas respostas sobre irritabilidade e choro freqente com 80,0% de acordos. As perguntas referentes a experincias subjetivas encontram-se na faixa mais baixa de acordos, entre 60,0 e 70,0%, exceo para fica agressivo, explode com facilidade? que apresentou um percentual de 62,0%.

VP= (Ppx - Ppr) / Ppr

onde Ppx a proporo de respostas positivas dadas pelos informantes primrios e Ppr a proporo de respostas positivas de acordo com os informantes secundrios, para as situaes onde Ppx maior do que Ppr, ou seja, vis negativo. Para mais rpida compreenso os resultados so apresentados em percentuais com o sinal da direo do vis. Trata-se, portanto, de uma medida relativa da magnitude do vis, onde valores negativos representam subestimao, e os positivos, superestimao das respostas dos informantes secundrios em comparao s do informante primrio.

Tabela 1 - Caractersticas da populao do estudo. Table 1 - Characteristics of the study population. Variveis Idade 14 - 25 26 - 35 > 35 Escolaridade analfabeto at cinco anos mais que cinco anos Migrante recente sim no N 22 20 27 10 43 16 52 17 Esposo (N=69) (%) 31,9 29,0 39,1 14,5 62,3 23,2 75,4 24,6 N 36 12 17 9 42 18 49 20 Esposa (N=69) (%) 55,4 18,5 26,1 13,0 60,9 26,1 71,0 29,0 x2 (Valor p) (0,02)

(0,91)

(0,56)

Migrante recente - pessoas que passaram a viver no local h pelo menos dois anos. N - nmero de indivduos.

560

Rev. Sade Pblica, 31 (6), 1997

Confiabilidade do informante secundrio Santana, V. S. et al.

Tabela 2 - Acordos para as respostas sobre questes selecionadas do QMPA na populao do estudo (N=138). Table 2 - Agreement for answers to selected questions of the QAPM in the study population (N=138). Questes selecionadas do QMPA 1. Fraqueza nas pernas, dores nos nervos? 2. Dificuldade para dormir? 3. Zumbidos nos ouvidos, agonia na cabea? 4. Dores ou pontadas freqentes na cabea? 5 Palpitao ou aperto no corao? 6. Bolo na garganta/empachamento no estmago? 7. Tremores ou frieza nas mos? 8. Dificuldade de aprender, lembrar ou entender? 9. Falta de apetite? 10. Nervoso, sempre intranqilo? 11. Crises de irritao com freqncia? 12. Agressivo, explode com facilidade? 13. J esteve descontrolado fora de si ? 14. Perodos triste, com desnimo? 15. Fechado no quarto sem ver ningum? 16. s vezes fica parado, chorando muito? 17. J pensou em dar fim na vida?
QMPA: Questionrio de Morbidade Psiquitrica de Adultos.

Percentual de acordos 65,0 74,6 67,0 62,0 65,0 64,0 73,0 67,0 73,2 73,9 80,0 62,0 76,0 70,0 93,0 80,0 78,0

Na Tabela 3 so mostradas as estimativas dos ndices Kappa e respectivos erros-padro para cada uma das questes selecionadas, de acordo com o gnero do informante secundrio (esposos e esposas). A maioria das estimativas apresentam-se na faixa abaixo de 0,4 considerada como de fraca concordncia alm daquela devida chance. Para o total da populao, verifica-se que todos os ndices Kappa estimados expressam fraca concordncia, exceo para a pergunta crises de irritao com freqncia que apresenta valores de 0,42 denotando, portanto, concordncia moderada. Ainda nessa Tabela, verifica-se que todas as estimativas do ndice Kappa entre os maridos representam fracas concordncias, enquanto que entre as esposas cinco das 17 questes em anlise revelam-se com nveis de concordncia moderada. Vale notar o valor negativo estimado para esse indicador (IK= -0,03, Erro-padro=0,21) quando so os esposos que informam sobre as suas mulheres para a pergunta fica fechada no quarto sem querer ver ningum?. Ainda para o desempenho dos esposos como informantes secundrios, observamse valores muito baixos de ndice Kappa (0,03, Erropadro=0,11), para as perguntas j esteve descontrolada, fora de si? e sente bolo na garganta ou empaixamento no estmago?.

Tabela 3 - ndice Kappa de acordo com o informante e estimativas do vis para o total da populao do estudo (N = 138). Table 3 - Kappa index according to the informant and bias estimates for the total study population (N=138). Questes selecionadas do QMPA 1. Fraqueza nas pernas, dores nos nervos? 2. Dificuldade para dormir? 3. Zumbidos nos ouvidos, agonia na cabea? 4. Dores ou pontadas freqentes na cabea? 5. Palpitao ou aperto no corao? 6. Bolo na garganta/empachamento no estmago? 7. Tremores ou frieza nas mos? 8. Dificuldade de aprender, lembrar ou entender? 9. Falta de apetite? 10. Nervoso, sempre intranqilo? 11. Crises de irritao com freqncia? 12. Agressivo, explode com facilidade? 13. J esteve descontrolado, fora de si? 14. Perodos triste, com desnimo? 15. Fechado no quarto sem ver ningum? 16. s vezes fica parado, chorando muito? 17. J pensou em dar fim na vida? Esposo Kappa 0,24 0,14 0,19 0,14 0,13 0,03 0,16 0,26 0,20 0,19 0,38 0,12 0,03 0,25 -0,03 0,11 0,14 EP (0,10) (0,13) (0,09) (0,11) (0,10) (0,11) (0,10) (0,11) (0,13) (0,11) (0,13) (0,12) (0,11) (0,09) (0,21) (0,09) (0,12) Informante secundrio Esposa Kappa 0,34 0,41 0,09 0,14 0,30 0,23 0,15 0,27 0,35 0,60 0,46 0,22 0,15 0,50 0,55 0,36 0,13 EP (0,11) (0,13)* (0,13) (0,12) (0,12) (0,13) (0,14) (0,12) (0,13) (0,11)* (0,13)* (0,12) (0,14) (0,12)* (0,23)* (0,15) (0,15) Todos Kappa 0,26 0,26 0,13 0,14 0,18 0,12 0,13 0,25 0,27 0,37 0,42 0,17 0,06 0,34 0,28 0,21 0,12 EP (0,08) (0,10) (0,08) (0,08) (0,09) (0,09) (0,09) (0,09) (0,09) (0,09) (0,09)* (0,09) (0,09) (0,08) (0,17) (0,09) (0,10)

EP - Erro-padro. * Concordncias moderadas, entre 0,40 e 0,60; ausncia de * - fracas concordncias, abaixo de 0,40. QMPA - Questionrio de Morbidade Psiquitrica de Adultos.

Confiabilidade do informante secundrio Santana, V. S. et al.

Rev. Sade Pblica, 31 (6), 1997

561

Tabela 4 - Prevalncia de respostas positivas ao QMPA de acordo com o informante e estimativas de vis para o total da populao do estudo (N=138). Table 4 - Prevalence of positive answers to QAPM according to the informant and bias estimates for the total study population (N=138). Respostas positivas (%) Questes selecionadas do QMPA Primrio 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Fraqueza nas pernas, dores nos nervos? Dificuldade para dormir? Zumbidos nos ouvidos, agonia na cabea? Dores ou pontadas freqentes na cabea? Palpitao ou aperto no corao? Bolo na garganta/empachamento no estmago? Tremores ou frieza nas mos? Dificuldade de aprender, lembrar ou entender? Falta de apetite? Nervoso, sempre intranqilo? Crises de irritao com freqncia? Agressivo, explode com facilidade? J esteve descontrolado, fora de si? Perodos triste, com desnimo? Fechado no quarto sem ver ningum? s vezes fica parado, chorando muito? J pensou em dar fim na vida? 47,1 26,8 29,7 35,5 39,1 31,9 25,4 39,9 24,6 35,5 24,6 37,0 21,0 42,0 6,5 16,7 19,6 Informante (Todos) Secundrio 26,8 17,4 17,4 29,0 20,3 23,9 11,6 26,8 23,9 22,5 18,1 34,8 8,7 22,5 2,9 10,9 10,1 Vis* -43,1** -35,1** -41,4** -18,3 -48,1** -25,1 -54,3*** -32,8** -2,8 -36,6** -26,4 -5,9 -58,6*** -46,4** -55,4*** -34,7** -48,5**

* Diferena proporcional entre a prevalncia estimada com base nos dados do informante primrio e secundrio. ** vis entre 30 e 50,0%; ausncia representa vis abaixo de 30,0%. *** vis acima de 50,0%. QMPA - Questionrio de Morbidade Psiquitrica de Adultos.

Tabela 5 - Prevalncia de respostas positivas ao QMPA de acordo com o informante e estimativa de vis para o grupo de esposos (N=69). Table 5 - Prevalence of positive answers to QAPM according to the informant and bias estimates among husbands (N=69). Respostas positivas (%) Questes selecionadas do QMPA Primrio 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Fraqueza nas pernas, dores nos nervos? Dificuldade para dormir? Zumbidos nos ouvidos, agonia na cabea? Dores ou pontadas freqentes na cabea? Palpitao ou aperto no corao? Bolo na garganta/empachamento no estmago? Tremores ou frieza nas mos? Dificuldade de aprender, lembrar ou entender? Falta de apetite? Nervoso, sempre intranqilo? Crises de irritao com freqncia? Agressivo, explode com facilidade? J esteve descontrolado, fora de si? Perodos triste, com desnimo? Fechado no quarto sem ver ningum? s vezes fica parado, chorando muito? J pensou em dar fim na vida? 53,6 27,5 40,6 44,9 44,9 34,8 30,4 43,5 26,1 40,6 24,6 42,0 24,6 53,6 7,3 29,0 26,1 Informante (Esposos) Secundrio 26,1 17,4 11,4 24,6 15,9 18,8 5,8 26,1 24,6 21,7 15,9 34,8 10,1 20,3 1,6 4,4 8,7 Vis* -51,3*** -36,7** -71,9*** -45,2** -64,6*** -46,0** -80,9*** -0,40** -5,7 -46,5** -35,4** -17,1 -58,9*** -62,1*** -78,1*** -84,8*** -66,7***

* Diferena proporcional entre a prevalncia estimada com base nos dados do informante primrio e secundrio. ** vis entre 30 e 50,0%; ausncia representa vis abaixo de 30,0%. *** vis acima de 50,0%. QMPA - Questionrio de Morbidade Psiquitrica de Adultos.

562

Rev. Sade Pblica, 31 (6), 1997

Confiabilidade do informante secundrio Santana, V. S. et al.

Tabela 6 - Prevalncia de respostas positivas ao QMPA de acordo com o informante e estimativas de vis entre as esposas (N=69). Table 6 - Prevalence of positive answers to QAPM according to the informants and Bias estimates among wives (N=69). Respostas positivas (%) Questes selecionadas do QMPA Primrio 1. Fraqueza nas pernas, dores nos nervos? 2. Dificuldade para dormir? 3. Zumbidos nos ouvidos, agonia na cabea? 4. Dores ou pontadas freqentes na cabea? 5. Palpitao ou aperto no corao? 6. Bolo na garganta/empachamento no estmago? 7. Tremores ou frieza nas mos? 8.Dificuldade de aprender, lembrar ou entender? 9. Falta de apetite? 10. Nervoso, sempre intranqilo? 11. Crises de irritao com freqncia? 12. Agressivo, explode com facilidade? 13. J esteve descontrolado, fora de si? 14. Perodos triste, com desnimo? 15. Fechado no quarto sem ver ningum? 16. s vezes fica parado, chorando muito? 17. J pensou em dar fim na vida? 40,6 26,1 23,2 26,1 33,3 29,0 20,3 36,2 23,2 30,4 24,6 31,9 17,4 30,4 5,8 4,4 13,0 Informante (Esposas) Secundrio 27,5 17,4 18,8 33,1 24,6 29,0 17,4 27,5 23,2 23,2 20,2 34,8 7,3 24,6 4,4 17,4 11,6 Vis* -32,3 -33,3** -19,0 26,8 -26,1 ... -14,3 -24,0 ... -23,7 -17,9 -0,1 -50,0** -19,1 -24,1 -3,0 -10,8

* Diferena proporcional entre a prevalncia estimada com base nos dados do informante primrio e secundrio. ** vis entre 30 e 50,0%; ausncia representa vis abaixo de 30,0%. *** vis acima de 50,0%. QMPA - Questionrio de Morbidade Psiquitrica em Adulto.

Uma conseqncia de concordncias imperfeitas a ocorrncia de vieses em estimativas epidemiolgicas. As Tabelas 4 a 6 mostram para o total da populao, e especificamente para cada um dos gneros, valores estimados das prevalncias baseados em ambos, o informante primrio e secundrio, bem como as respectivas diferenas relativas entre essas medidas. Na populao geral do estudo (Tabela 4), todas as estimativas obtidas com o informante secundrio foram subestimadas. As questes que apresentaram subestimao acima de 50,0% foram fica fechado no quarto sem querer ver ningum?, j esteve descontrolado, fora de si? e sente tremores ou frieza nas mos?. Quando os maridos so tomados como informantes secundrios das suas esposas (Tabela 5), verifica-se uma substancial presena de vieses, sempre com tendncia subestimao, em sua maioria para valores acima de 50,0%. Especificamente, encontram-se nesta faixa, todas as perguntas relativas sintomatologia depressiva (de nmero 14 a 17), alm da fraqueza nas pernas, dores nos nervos?, zumbido nos ouvidos, agonia na cabea?, palpitao ou aperto no corao?, tremores ou frieza nas mos, e j esteve descontrolada fora de si?. Para o desempenho das mulheres como informante secundria dos seus esposos (Tabela 6) verifica-se tam-

bm que a maioria das prevalncias foram subestimadas, embora em menor intensidade. Observa-se que no existe vis para duas questes: sente bolo na garganta, empachamento no estmago?e falta de apetite?. Enquanto que no ocorre nenhum vis acima de 50,0%, sendo apenas trs perguntas que apresentam subestimao na faixa entre 30,0 e 50,0%: fraqueza nas pernas, dores nos nervos?, dificuldade para dormir?, e j esteve descontrolado, fora de si?. Em resumo, verifica-se que o uso de informante secundrio, especificamente entre esposos, leva subestimao de informaes e que as mulheres so melhores informantes secundrias do que seus esposos. Aparentemente, a pergunta que representa o pior desempenho, tanto para esposos como esposas, aquela referente ao descontrole, fora de si, que necessitaria uma reviso da sua formulao. As questes referentes a fraqueza nas pernas, dores nos nervos e distrbios do sono expressam vieses, para ambos os cnjuges, na faixa de 30,0 a 50,0%.

DISCUSSO
Os dados do presente estudo so sugestivos de que o uso de informantes secundrios pode levar a estimativas de indicadores populacionais de morbi-

Confiabilidade do informante secundrio Santana, V. S. et al.

Rev. Sade Pblica, 31 (6), 1997

563

dade enviesados, sempre na direo da subestimao, e que a magnitude desses vieses depende da posio conjugal e, nesse caso especfico, do gnero. A ocorrncia de nveis fracos de concordncia, medida pelo ndice Kappa, para a maioria das respostas dessas perguntas do QMPA, confirma tambm a baixa repetibilidade, em geral, das informaes prestadas pelo esposo sobre a sua esposa em inquritos epidemiolgicos de sade mental. Por outro lado, o desempenho das esposas como informante secundria evidenciou-se como bastante superior ao dos esposos, alcanando concordncia aceitvel para um instrumento de triagem como o QMPA. Alm disso, enquanto as esposas obtiveram ndice moderado de concordncia para vrias questes, entre os homens no houve nenhuma pergunta que atingisse esse patamar de desempenho. No mbito da sade mental, a obteno de informaes confiveis de informantes substitutos vai mais alm da questo da repetibilidade de respostas per se, de natureza to somente baseada na disponibilidade da informao. Esto envolvidos sentimentos, valores, especialmente aqueles relacionados a auto-imagem e auto-estima, que demarcam o que pode ser reconhecido e expresso verbalmente, tanto para o companheiro ou companheira, como para o entrevistador da pesquisa. A melhor qualidade da informao produzida em pesquisas de campo por mulheres, principalmente as donas-de-casa, vem sendo compreendida como uma decorrncia das caractersticas de gnero e da sua posio e tipo de relao com os demais membros da famlia, o que as colocaria em uma posio privilegiada nas redes de comunicao familiar 6. Estes resultados so consistentes com a maioria dos estudos21, 22, especialmente sobre a subestimao de informantes secundrios. Todavia, o presente estudo se distingue dos encontrados na literatura por tratar de sintomatologia psquica e no de fatores de risco potenciais. Sob esta considerao, dados publicados sobre o melhor desempenho da esposa como informante secundria so menos consistentes e parecem variar principalmente com a informao de interesse. Nesse caso, estudos sobre o efeito do informante secundrio em relao a padres de dieta 11,18, hbitos pessoais 13, caractersticas sociodemogrficas 10, alcoolismo 9 e problemas mentais5 indicam menor confiabilidade para os esposos do que as esposas. Ao contrrio, pesquisas sobre a confiabilidade do hbito de fumar 21, causas de bito 25 e problemas neurolgicos 16, 24 e dados quantitativos sobre consumo de bebidas alcolicas, ou gasto energtico em atividades fsicas 22 sugerem o oposto.

Alm da superioridade da esposa como informante secundria em inquritos psiquitricos, que est a merecer a devida importncia para o aperfeioamento da metodologia de estudos de campo, devese buscar compreender esta questo no contexto de uma teoria geral do erro (confiabilidade e vis) na pesquisa epidemiolgica. Nesta perspectiva considera-se trs elementos do processo de produo de dados como fonte potencial de erro: o informante, o investigador e o instrumento de coleta 3, 12. Magaziner16 desenvolveu um modelo terico geral que incorporava o informante secundrio indicando como determinantes de concordncia e vis: a questo da investigao, as caractersticas do informante secundrio e as caractersticas do referente. Buscando uma interpretao mais apropriada para esta problemtica, prope-se condensar os elementos de ambos os modelos, identificando agora quatro determinantes essenciais do erro: o investigador, o informante (incorporando aqui a questo dos informantes substitutos), o instrumento e o caso. Especificamente sobre este ltimo, e referindo-se questo em estudo, caberia considerar a dimenso psicopatolgica per se. Ou seja, necessrio situar a questo da validade e da confiabilidade no mbito emprico mais restrito das prprias queixas e sintomas que compem as questes do QMPA (ou qualquer instrumento de pesquisa com objetivos similares). Nesse sentido, e de acordo com os achados do estudo, a tendncia geral baixa concordncia entre informantes concentra-se principalmente em queixas que, de algum modo, poderiam ser consideradas mais subjetivas na medida em que se referem a impresses e sensaes (zumbidos nos ouvidos, agonia na cabea?, e bolo na garganta/empachamento no estmago) ou comportamentos socialmente no aceitveis (j esteve descontrolado, fora de si?). A extrema discrepncia entre o desempenho dos homens e mulheres frente questo fechado no quarto sem querer ver ningum? merece reparo por revelar um padro peculiar, possivelmente, vinculado menor presena dos maridos em casa, ou a diferenas no limiar de percepo desse comportamento como fora da normalidade. As interfaces entre os conceitos de validade e confiabilidade reveladas destacam-se no presente estudo. Embora a confiabilidade no seja identificada como um problema de validade, mas sim de consistncia de medidas, ou repetibilidade, a sua ocorrncia pode levar a vieses de estimativas, sejam de morbidade ou de associao. Nesta anlise, pode-se argumentar que a informao dada pelo prprio indivduo em causa, seria o seu prprio padro desde

564

Rev. Sade Pblica, 31 (6), 1997

Confiabilidade do informante secundrio Santana, V. S. et al.

que so raros os mtodos disponveis para mensurao objetiva e externa de fenmenos de natureza subjetiva, como muitos dos sintomas de que trata o QMPA. Reconhece-se que a sintomatologia psquica guarda singularidades no seu percurso at os nveis da conscincia e da verbalizao, principalmente em um contexto de investigao distante da intimidade do enquadre teraputico. Exemplo disso a limitao das informaes sobre o consumo inadequado de bebidas alcolicas pelo prprio indivduo, seja do sexo masculino ou feminino. Finalmente, preciso assinalar que nenhum desses determinantes de variao e vis atua isoladamente. Assim, necessrio compreender o vis como resultado de um maior grau de dificuldade na apreenso de uma realidade emprica dada ou, inversamente, como fruto de desvios sistemticos ou no produzidos pelos investigadores ou informantes que

manufaturam um certo estudo. De fato, o que se estabelece em tal processo uma interao dinmica de altssima complexidade entre todos os elementos componentes, fazendo efetivamente interpenetrar expectativas do investigador, reaes do informante, mediaes do instrumento e condies do caso. Nessa perspectiva, no se pode conceber a mensurao como idealmente isenta de vis e problemas de repetibilidade. De fato, aponta-se para o reconhecimento da inevitabilidade do vis como um desafio maior para todos os campos de prtica cientfica. Dessa maneira, ser possvel construir, com algum nvel provisrio porm pragmtico de objetividade, um conhecimento sobre o processo de produo cientfica de cada campo particular. Outro no foi o objetivo do presente estudo, dentro dos limites desta temtica cientfica relevante e atual que a investigao epidemiolgica em sade mental.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. AGUIAR, W. M. Condies de trabalho feminino e transtornos mentais - um estudo de prevalncia. Salvador, 1988. [Dissertao de Mestrado - Departamento de Medicina Preventiva, Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia]. 2. ALMEIDA FILHO, N.; SANTANA, V. S.; AGUIAR, W. M.; COUTINHO, D. M.; ANTONISSEN, D. Prevalncia de transtornos mentais em uma rea industrial de Salvadoraspectos metodolgicos e achados preliminares. Universitas, 32:59-72,1983. 3. ALMEIDA FILHO, N. Epidemiologia sem nmeros: uma introduo crtica cincia epidemiolgica. Rio de Janeiro, Campos Ed.,1989. 4. ANDREOLI, S. B.; MARI, J. J.; BLAY, S. L.; ALMEIDA FILHO, N.; COUTINHO, E.; FRANA, J.; FERNANDES, J. G.; BUSNELLO, E.dA. Estrutura fatorial do questionrio de morbidade psiquitrica de adultos aplicado em amostras populacionais de cidades brasileiras. Rev. Sade Pblica, 28:249-59, 1994. 5. BASSET, S. S.; MAGAZINER, J.; HEBEL, J. R. Reliability of proxy response on mental health indices for aged, community - dwelling women. Psychol. Aging, 5:127-32, 1990. 6. BOH, K.; SGRITTA, G.; SUSSMAN, M. B. Cross-cultural perspectives on families, work, and change. New York, The Haworth Press, 1990. 7. DEAN, A. G.; DEAN, R. C.; SULLIVAN, K.; FAGAN, R. F.; AMER, T. G. Epi Info, Version 6.0. Atlanta, Centers of Disease Control and Prevention, 1994. 8. FLEISS, J. L. Statistical methods for rates and proportions. New York, John Wiley & Sons, 1981. 9. GRAHAM, P. & JACKSON, R. Primary versus proxy respondents: comparability of questionnaire data on alcohol comsumption. Am. J. Epidemiol., 138:443-52, 1993. 10. HATCH, M. C.; MISRA, D.; KABAT, G. C.; KARTXMER, S. Proxy respondents in reproductive research: a comparison of self-and partner-reported data. Am. J. Epidemiol., 133:826-31, 1991. 11. HUMBLE, C. G.; SAMET, J. M.; SKIPPER, B. E. Comparison of self-and surrogate-reported dietary information. Am. J. Epidemiol., 119:86-98, 1984. 12. KENDELL, R.E. The role of diagnosis in psychiatry. Oxford, Blackwell Scientific Publications, 1975. 13. KOLONEL, L. N.; HIROHATA, T.; NOMURA, A. M. Y. Adequacy of survey data collected from substitute respondents. Am. J. Epidemiol., 106:476-84, 1977. 14. LEIGH, D.; PARE, C. M. B.; MARKS, J. A concise enciclopaedia of psychiatry. Lancaster, MTP Press Ltd, 1982. 15. LENNON, M. C. Sex differences in distress: the impact of gender and work roles. J. Health Soc. Behav., 28:290-305, 1987. 16. MAGAZINER, J.; BASSETT, S. S.; HEBEL, J. R.; GRUBER-BALDINI, A. Use of proxies to measure health and functional status in epidemiologic studies of community-dwelling women aged 65 years and older. Am. J. Epidemiol., 143:283-92, 1996. 17. MARI, J. J.; ALMEIDA FILHO, N.; COUTINHO, E.; ANDREOLI, S.; MIRANDA, C.; STREINER, D.The epidemiology of psychotropic use in the City of So Paulo. Psychol. Med., 23:467-74, 1993.

Confiabilidade do informante secundrio Santana, V. S. et al.

Rev. Sade Pblica, 31 (6), 1997

565

18. MARSHALL, J. I. & GRAHAM, S. Use of dual responses to increase validity of case-control studies. Chronic Dis., 37:125-36, 1984. 19. MARSELLA, A. & WHITE, G. M. eds. Cultural conceptions of mental health and therapy. Boston, D. Riedel, 1989. 20. MCLAUGHLIN, J. K.; DIETZ, M. S.; MEHL, E. S.; BLOT, W. J. Reliability of surrogate information on cigarrette smoking by type of informant. Am. J. Epidemiol., 126:144-6, 1987. 21. NELSON, L. M.; LONGSTRETH JR., W. T.; KOEPSELL, T. D.; VAN BELLE, G. Proxy respondents in epidemiologic research. Epidemiol. Rev., 12:71-86,1990. 22. NELSON, L. M.; LONGSTRETH Jr., W. T.; KOEPSELL, T. D.; CHECKOWAY, H,; VAN BELLE, G. Completeness and accuracy of interview data from proxy respondents: demographic, medical, and life-style factors. Epidemiology, 5:204-17, 1994.

23. NORONHA, C. V. & CARVALHO, F. M. Camaari: migrao e investimentos em sade sob a gide do capital monopolista. Rev. baiana Sade Pblica, 12:29-37, 1985. 24. ROCCA, W. A.; FRATIGIONI, L.; BRACCO, L. The use of surrogate respondents to obtain questionnaire data in casecontrol studies of neurologic diseases. J. Chron. Dis., 39:907-12, 1986. 25. ROGOT, E. & REID, D. D. The validity of data from nextof-kin in studies of mortality among migrants. Int. J. Epidemiol., 4:51-4, 1975. 26. SANTANA, V. S. Estudo epidemiolgica das doenas mentais em um bairro de Salvador. Salvador, 1978. [Dissertao de Mestrado-Departamento de Medicina Preventiva, Faculdade de Medicina da Universidade da Bahia]. 27. SAS/STAT-Software release 6.12. Cary, NC, SAS Institute Inc., 1996.